Agentes de transmisión fecal-oral

(1)

Agentes de transmisión

fecal-oral

Andrés Soto S. Servicio de Infectología, Hospital Militar Unidad de Infectología, Hospital del Salvador Comité de Antimicrobianos, SOCHINF

(2)

1. Introducción: aspectos generales e impacto sobre

enfermedades transmitidas por alimentos (ETA)

2. Norovirus

3. Síndrome hemolítico urémico (SHU) asociado a E. coli

productora de toxina Shiga (STEC)

4. Cólera

(3)

1. Introducción: aspectos generales e impacto sobre

enfermedades transmitidas por alimentos (ETA)

2. Norovirus

3. Síndrome hemolítico urémico (SHU) asociado a E. coli

productora de toxina Shiga (STEC)

4. Cólera

(4)

• Síndromes diarreicos: 2ª causa de muerte por infección en el

mundo (datos OMS 2012)

• Alto impacto en morbimortalidad

• Gastos económicos: ausentismo laboral, turismo, negocios, FFAA

• Presentación en brotes de enfermedad transmitida por alimentos

(ETA)

Introducción

Impacto en salud pública

(5)

• Consulta frecuente a servicios de urgencias

• Causa frecuente de hospitalización  en globo, más por causa

bacteriana en adultos

Introducción

Impacto en salud pública

Fuente: FoodNET, CDC Jansen A et al. BMC Infect Dis 2008; 8 (43): 1-7

(6)

• En USA y Europa,

por lejos  1ª

causa es norovirus

Introducción

Brotes de ETA

Fuente: FoodNET MMWR 2011, CDC

(7)

 Sólo 27% con diagnóstico etiológico

 Subnotificación

(8)

• Virus y bacterias: pueden causar SDA todo el año, pero…

 Etiología viral (NoV, ADV, RoV): predominancia en invierno

 Bacterias (Salmonella spp, Campylobacter spp): primavera-verano

Introducción

Relación época del año

Fuente: FoodNET, CDC

(9)

• Total: 232 casos, Mayo/2009

• 03/05/09: caso índice, con diarrea, dolor abdominal y fiebre  en los 6 días

siguientes se presentaron más casos en las 3 compañías de la unidad

• Tasas de ataque: hasta 83,5%

• Clínica: CEG 100%, diarrea 94%, dolor abdominal 84%, nauseas y vómitos 52%, fiebre 45%, deshidratación 12% y

disentería 0,6%

Presentado en Congreso Chileno de Infectología, 2011

(10)

• 37 coprocultivos, 65% (+) S. sonnei sensible a ciprofloxacino

• Se hospitalizaron 27 (11%)

pacientes. Todos se trataton con ciprofloxacino

• Estudio de campo

– Problemas en evacuación de aguas

servidas, depósito de basuras y organización de la cocina

– Distintos alimentos fueron

consumidos 3 a 5 días previos, sin contar con estudio microbiológico

– No se precisó un alimento en común _{Presentado en}

(11)

1. Introducción: aspectos generales e impacto sobre

enfermedades transmitidas por alimentos (ETA)

2. Norovirus

3. Síndrome hemolítico urémico (SHU) asociado a E. coli

productora de toxina Shiga (STEC)

4. Cólera

(12)



Virus RNA, 1 sola hebra



Familia Calciviridae

 2 géneros afectan al humano: norovirus y sapovirus

 6 genogrupos (I al VI)

 I, II, y IV afectan al hombre  II: más relevante

 35 genotipos

 Cientos de cepas diferentes

Norovirus

(“Norwalk-like virus”)

(13)

Epidemiología

Carga de enfermedad USA

• NoV: agente de ETA más frecuente en la actualidad

Bresee J et al. J Infect Dis 2012;205:1374–81 DuPont H. et al. N Engl J Med 2014;370:1532-40

(14)

Epidemiología

Incidencia

FoodNet - CDC, 2013 Informe ETA MINSAL, 2015 Payne D. et al N Engl J Med 2013;368:1121-30 Responsable del 50-60% brotes de ETA

(15)

Epidemiología

Brote norovirus en Antofagasta, 2010

Díaz J et al. Rev Chil Infect 2012; 29 (1): 19-25

• Entre el 8 de marzo de 2010 y el 28 de abril de 2010, en la

Región de Antofagasta se reportaron 31.036 casos de

gastroenteritis aguda (54 x 100.000 hab.)

• No hubo fallecidos

(16)

• Notificación brote

Epidemiología

(17)

• Muestras clínicas (sólo algunas)

– 68/196 positivas a calcivirus/NoV

– 70/196 positivas a ECET

– 32/196 coinfección a NoV y ECET

– Encuestas domiciliarias: determinaron como factor de riesgo

común el abastecimiento de verduras y platos preparados en

mercados y ferias

• Muestras ambientales

– Presencia de NoV y RoV en agua de la PTAS

– Efluente PTAS con NoV  déficit cloro  riego de hortalizas 

consumo humano  dispersión 2a

Epidemiología

(18)

• 03/09/15: se notifica aumento de casos de diarrea, vómitos y dolor abdominal en consulta de urgencias

• Dg local en emergencias: GECA con deshidratación. Fueron hidratados y recibieron analgesia y antiespasmódicos . Se tomaron 12 coprocultivos

• 12 de septiembre: 3983 casos y 4 hospitalizaciones por deshidratación • Tasa de ataque 3498 por 100 mil habitantes

18

Epidemiología

Brote norovirus en Ovalle, 2013

Comuna de Ovalle Población proyección INE 2013 113.851 habs. Superficie 3.835 km2 17 47 100 788833 430 356 272 274 340 253 212 139 94 84 87 75 63 90 86 61 15 _{41 88} 692731 378 314 239 241299222 186 122 83 74 76 66 55 79 76 54 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 01 -0 9 -2 0 13 02 -0 9 -2 0 13 03 -0 9 -2 0 13 04 -0 9 -2 0 13 05 -0 9 -2 0 13 06 -0 9 -2 0 13 07 -0 9 -2 0 13 08 -0 9 -2 0 13 09 -0 9 -2 0 13 10 -0 9 -2 0 13 11 -0 9 -2 0 13 12 -0 9 -2 0 13 13 -0 9 -2 0 13 14 -0 9 -2 0 13 15 -0 9 -2 0 13 16 -0 9 -2 0 13 17 -0 9 -2 0 13 18 -0 9 -2 0 13 19 -0 9 -2 0 13 20 -0 9 -2 0 13 21 -0 9 -2 0 13

Nº casos y tasas de incidencia por cien mil habs. Brote por norovirus. Ovalle, 01 al 21 Sept. 2013

Nº Casos Tasas Retorno a clases Muestras agua bajo la norma

(19)

Distribución

de casos

(Georreferenciación)

• Predominio de NoV: confirmado por ISP

• Muestras ambientales también han resultado positivas a NoV: aguas

contaminadas, del río Limarí

(20)

(21)

 Persona a persona

 Directa: fecal- oral

 Ingesta de vómito aerolizado

 Indirecta: fomites

 Comidas

 Contaminada, por manipuladores infectados

 Frecuentemente: verduras, mariscos

 Recreacionales y asociada a aguas

 Contaminación de posas, piscinas , ríos

 Problemas con cloración

 Asociada atención en salud: equipos contaminados o personal infectado

Epidemiología

Transmisión

(22)

Epidemiología

Ciclo de transmisión

(23)

 Mayor concentración viral en deposiciones  también en vómitos

 Eliminación: hasta 2 a 3 semanas post mejoría

clínica

 Peak excreción: 4 días post exposición

 1010_{copias virales/gramo de deposición}

 Mayoría persiste después de resolver síntomas

 Dosis infectante: 18 a 1,000 partículas virales  1 gota de vómito  tiene suficientes partículas

virales para infectar hasta 10.000 personas

 NoV puede sobrevivir 12 horas en superficies

 61 días en el agua

Epidemiología

Excreción viral

Fuente: CDC Lopman B. et al. Curr Opin Virol 2012; 2: 96–102

(24)

 Período de incubación: 12 a 48 horas  Cuadro agudo de vómitos y/o diarrea

 Acuosa, no sanguinolenta

 Dolor abdominal tipo cólico

 Nauseas

 Fiebre: si es que la hay es de bajo grado

 La mayoría: evolución favorable

 Recuperación en 12-72 horas

 10-12% consulta; algunos requieren hospitalización para hidratación

 Enfermedad severa y muerte: adultos mayores, niños <2 años,

inmunocomprometidos

 30% de las infecciones son asintomáticas

Clínica y Evolución

(25)

 Sospecha clínica: siempre

 Sobre todo en caso de brotes

 Tome muestras de deposiciones

 Coprocultivo (descartar coinfección bacteriana)

 Estudio molecular: para NoV por RT-PCR en ISP

 Medidas generales  Hidratación oral

 En paciente con hipovolemia severa o “de riesgo”: hospitalizar, hidratación IV

 Precauciones estándar + de contacto

 No es una ENO, pero corresponde notificar a SEREMI  por presentarse como brotes de ETA

(26)

(27)

1. Introducción: aspectos generales e impacto sobre

enfermedades transmitidas por alimentos (ETA)

2. Norovirus

3. Síndrome hemolítico urémico (SHU) asociado a E. coli

productora de toxina Shiga (STEC)

4. Cólera

(28)

Síndrome hemolítico urémico por

STEC

• Síndrome clínico potencialmente mortal, caracterizado por

• Falla renal aguda

• Anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos) • Trombocitopenia

• Asociado clásicamente a la infección intestinal por

 E. coli productora de toxina Shiga (STEC) (ex EHEC)

• Afecta predominantemente a niños, pero no exclusivo de ellos

• 10-15% de los pacientes infectados por esta bacteria pueden

evolucionar a SHU

 Mortalidad puede llegar al 5%

Thorpe C.CID 2004; 38:1298–303 Kamioka I. et al. Pediatr Int 2007; 49: 196–201

(29)

Microbiología

• STEC asociada a SHU

 Cepa que se encuentra frecuentemente en el intestino de algunos animales (principalmente bovinos y porcinos)

 Por tanto  infección zoonótica (única)  O157: H7, el más frecuente

 Hay múltiples serotipos (al menos 150)

 Menos frecuentes (no O157), aunque en aumento: O24, O103, O111,

(30)

Patogenia SHU y relación con STEC

• SHU es la causa más frecuente de falla renal aguda en niños

 En algunos casos (ancianos e inmunocomprometidos), la puede ser mortal

• Receptores de toxina shiga

 En diversos órganos: principalmente riñón

• Desencadena una respuesta inflamatoria con activación de células del

sistema inmune y activación de la cascada del complemento

 Daño renal 2° a glomerulonefritis

(31)

Epidemiología

• Incidencia estimada STEC en Chile

STEC

 0,1-0,6 casos/100.000 habitantes (aislamientos ISP, 2003-2012)

 Subestimada, no conocemos datos

reales

 ¿Tendencia al aumento, incidencia SHU?

 Aumento de serogrupos no O157

• Mayor número cepas es de la RM

oriente

 Poca sospecha clínica

 No se estudia, no se notifica brotes

(32)

Epidemiología

• Similar a USA, en descenso O157 (2010): 0,9 casos/100.000 hab.

• En ascenso: Campylobacter spp., Vibrio spp.

• Argentina: mayor incidencia SHU en el mundo

(33)

Epidemiología

• Los casos de diarrea por STEC se presentan

 Forma esporádica  Brotes

• Transmisión

 Puede causar enfermedad grave (ETA)

 Principalmente por consumo de alimentos contaminados

1. Carne cruda o poco cocida, leche sin hervir, agua contaminada, verduras, frutas

2. Contacto directo con animales o con personas infectadas

 Dosis infectante: 10-100 bacterias

(34)

Epidemiología: brote Alemania 2011

”¿Brotes produciendo brotes?”

• Se inició en mayo en Alemania y afectó a varios países, principalmente europeos

• Mayor brote descrito de SHU/STEC en el

mundo

• Agente causal: STEC serotipo O104: H4

 Serotipo “nuevo”, no identificado antes (aunque serogrupo ya descrito)

 Cepa de alta virulencia y resistencia a ATB  Homología con EAggEC

 Fuente de infección aparente: brotes y

semillas de soya, alfalfa y lentejas contaminados

(35)

Antecedentes Generales

Brote Alemania 2011

• Características particulares

1. Geográficamente extenso: varios estados del norte de Alemania 2. Gran n° de casos graves y

complicaciones 2°

3. Grupo etario no habitual: 18 años y

más

4. Afecta principalmente al género femenino (68%)

• >4000 casos, con alta evolución a

SHU, 50 muertes

• Se trató de un

fenómeno emergente

Fuente: RKI, WHO Europe Frank C. et al. N Engl J Med 2011

(36)

Curva epidemiológica del brote

(37)

Antecedentes Generales

Brote Alemania 2011

• Fin del brote: 05/ julio/2011

• Pero… aparecieron casos post fin de brote

• 2/3 fueron contactos de casos previos de STEC/SHU • Por lo tanto… siempre se debe estar alerta!

(38)

Clínica y evolución

• Período de incubación

 3-4 días promedio post exposición (rango entre 2 a 10 días)

• Cuadro clínico

 Dolor abdominal cólico

 Diarrea acuosa, que puede volverse ser sanguinolenta (no siempre)  Puede haber vómitos y fiebre (raro)

 Decaimiento, confusión

 Hipovolemia/deshidratación en grado variable

• Evolución

 La mayoría de los pacientes se recuperan en no más de 7-10 días  10-15% presentará SHU

 Compromiso multiorgánico (SNC, cardíaco)

 Peor pronóstico: debut grave y compromiso SNC

(39)

Clínica y evolución

• Evolución habitual cuadro clínico • 10-15% llega a SHU

• Complicaciones a largo plazo

Neurológicas (convulsiones, ACV y coma): 25% de los casos

Secuelas renales crónicas: generalmente leves, aprox. un 50%

(40)

Enfoque y tratamiento STEC

• Sospecha clínica oportuna y rápida

identificación de STEC como agente etiológico

• Solicitar estudio (coprocultivo)

 Diarrea con sangre, con dolor abdominal

importante, SHU

 Informar al laboratorio de sospecha

• No es ENO, notificar brotes!

• Placas con cepas sospechosas: derivación a ISP

 Vigilancia de laboratorio (DS 158/2004)

• Medidas generales

• Rehidratación y correcciones electrolíticas • Reconsulta precoz y seguimiento: pesquisa

(41)

Manejo SHU

• Ante sospecha SHU

: consultar inmediatamente y estudiar

(deposiciones, hemograma, función renal, ELP, etc.)

• Hospitalización

• Prevención de contacto

• Terapia de soporte general

 Casos graves: pueden requerir apoyo intensivo y dialítico agudo

• No se deben usar antibióticos ni antiespasmódicos

 Pueden agravar evolución y facilitar el desarrollo de SHU

 Recomendación nivel de evidencia IB (trabajos “buenos” que lo demuestran, pocos)

 “Prevención SHU”

Panos G. et al. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24, 731–742 Interventions for haemolytic uraemic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura Cochrane Library 2009

(42)

(43)

1. Introducción: aspectos generales e impacto sobre

enfermedades transmitidas por alimentos (ETA)

2. Norovirus

3. Síndrome hemolítico urémico (SHU) asociado a E. coli

productora de toxina Shiga (STEC)

4. Cólera

(44)

• Bacilo gramnegativo curvo

• Prolifera en agua dulce y saladas

• Familia: Vibrionaceae

• 139 serotipos diferentes

– Algunos serotipos de V. cholerae producen diarrea

• Casos severos y grandes brotes:

serogrupos O1 y

O139 toxigénicos

• V. cholerae O1: 2 biotipos, Clásico y El Tor

– Cada uno de ellos tiene 2 serotipos: Inaba, Ogawa

Microbiología

Vibrio cholerae

Kaper J et a. Clin Microb Rev 1995, 48 -86 Chin C et al. N Engl J Med 2011;364:33-42

(45)

• Se estima 3 a 5 millones de casos por año y 100 a 120 mil

defunciones

• En 50 países circulando activamente

Epidemiología

Brotes cólera en el mundo

(46)

• Se inicia 10 meses después del terremoto

• Un siglo sin casos

• Alrededor del 6% de haitianos han enfermado

– 744.698 casos, 426.894 hospitalizados

– Aprox. 9.000 muertes a diciembre/2015 (aprox. 15%)

• Cepa introducida: O1 serotipo Ogawa biotipo El Tor

• Diseminación de la enfermedad a República Dominicana,

Cuba y México

• Exportación por viajeros

Barzilay E. et al. N Engl J Med 2013;368:599 Rerporte PAHO, agosto 2015

Epidemiología

(47)

Barzilay E. et al. N Engl J Med 2013;368:599

Epidemiología

(48)

• Chile se mantiene libre de cólera por las estrategias de prevención y control, desde el brote de cólera de 1991. Los últimos casos autóctonos, correspondieron al brote en región de Antofagasta (San Pedro de Atacama), a fines de 1997 y comienzos de 1998

• Desde 1999 a 2010 no hay casos notificados, sin embargo, durante los años 2011 (n=1), 2013 (n=2) y 2014 (n=1) se notificaron casos importados aislados en viajeros provenientes de República Dominicana y Cuba, sin presentar casos secundarios en el país

• No se confirmaron casos durante 2015, ni a la fecha en 2016

Cólera casos notificados. Chile, años 1990 a 2015 (*)

Epidemiología

Situación nacional, 1990- 2016

(49)

• V. cholerae

– Hábitat: aguas costeras de climas templados y ríos

– Infección ocurre por ingesta de agua o alimentos contaminados – Excreción por deposiciones durante 7 a 14 días después de la

infección

– Vuelve a contaminar el medio ambiente, continuando el ciclo de infección a otras personas

Epidemiología

Infección y excreción

(50)

• Periodo de incubación: 2 horas hasta 5 días

• Asintomáticos o pueden presentar una gastroenteritis leve

– Aproximadamente el 80% de las personas infectadas con V. cholerae

• Forma grave

– Aprox. 20%

– Diarrea aguda acuosa, profusa, de alta frecuencia (“agua de arroz”) – Deshidratación grave

– Sin tratamiento, éste cuadro puede ser fatal

Clínica y Evolución

(51)

• Sospecha clínica: viajeros

• Es una ENO inmediata: notifique la sospecha

• Tomar muestras: coprocultivo “corriente” + coprocultivo Vibrio

spp.  avisar a Microbiología la sospecha

• Hidratación, hidratación e hidratación

• Correcciones electrolíticas

• Terapia ATM

– Sólo en casos más graves, acorta síntomas y favorece erradicación microbiológica (tetraclinas, quinolonas)

Manejo

(52)

• Anamnesis: pregunte

– Actividad laboral: FFAA, agricultura, PS

– Comidas ingeridas: carnes crudas, vegetales, mariscos, pescados, etc.

– Viajes recientes: Chile, extranjero – Contacto con personas/familiares

enfermos

– Asistencia reciente a hoteles, congresos, matrimonios y cruceros

– Inmunizaciones recientes – Síntomas: fiebre, vómitos,

diarrea, sangre, CEG, cefalea, mialgias, dolor abdominal, síntomas respiratorios, etc.

• Examen físico

– Estado hidratación – Fiebre – Taquicardia – Hipotensión – Compromiso de conciencia – Oliguria – Dolor abdominal

Por lo tanto… haga lo que siempre hay que hacer!

Evaluación inicial de pacientes con

SDA/ETA

(53)

• Sospeche brotes: varios casos, con idem sintomatología y tiempo-lugar común

• Notifique el brote de ETA a la SEREMI: por la vía más expedita (teléfono,

mail, fax)

– Si sospecha cólera: notifique aunque sea 1 sólo caso!

• Pacientes hospitalizados:

– Precauciones standard

– Precauciones de contacto: pechera desechable, guantes

• Si hospitaliza un número importante:

– Cohorte

– Precauciones standard: lavado de manos con agua y jabón (arrastre) – Precauciones de contacto: pechera desechable, guantes