Criterios de derivación entre niveles asistenciales de pacientes con patología vascular. Documento de consenso semFYC-SEACV

Atención

Primaria

DOCUMENTO

DE

CONSENSO

Criterios

de

derivación

entre

niveles

asistenciales

de

pacientes

con

patología

vascular.

Documento

de

consenso

semFYC-SEACV

夽

Sergio

Bellmunt

Montoya

_,

_Santiago

_Díaz

_Sánchez

_,

_Ignacio

_Sánchez

_Nevárez

_,

Eva

Fuentes

Camps

,

Fidel

Fernández

Quesada

y

Nuria

Piquer

Farrés

c_{ServiciodeMedicinaFamiliaryComunitaria,CentrodeSaludPintores,Parla,Madrid,Espa˜na}

d_{GrupodeTrabajodeEnfermedadesCardiovasculares,SociedadEspa˜noladeMedicinaFamiliaryComunitaria(semFYC)} e_{ServiciodeAngiologíayCirugíaVascular,HospitalUniversitarioyPolitécnicoLaFe,Valencia,Espa˜na}

f_{ServiciodeMedicinaFamiliaryComunitaria,ABSViladeGràcia,Barcelona,Espa˜na}

g_{GrupodeTrabajodeAngiologíadelaSocietatCatalanadeMedicinaFamiliariComunitària(CAMFIC)} h_{ServiciodeAngiologíayCirugíaVascular,HospitalUniversitarioSanCecilio,Granada,Espa˜na} i_{ServiciodeMedicinaFamiliaryComunitaria,ABSlaSalut,Badalona,Barcelona,Espa˜na}

Recibidoel6defebrerode2012;aceptadoel13defebrerode2012 DisponibleenInternetel10demayode2012

PALABRASCLAVE AtenciónPrimaria; Cirugíavascular; Gestiónsanitaria; Coordinación asistencial

Resumen LaSociedadEspa˜noladeMedicinaFamiliaryComunitaria(semFYC)ylaSociedad Espa˜noladeAngiologíayCirugíaVascular(SEACV)hanelaborado, medianteungrupode tra-bajo conjunto,undocumentodederivaciónentrenivelesasistencialesdelospacientescon lasprincipalespatologíasvasculares:enfermedadarterialperiférica,insuficienciavenosaypie diabético.Sehandefinidolasresponsabilidadesyhabilidadesrequeridasdecadanivel asisten-cialytambiénloscriteriosdederivaciónmutua,asícomolosdepriorización.Laelaboración deestedocumento consensuadopretendeaportarunaherramientaeficientequeasegurela continuidadenlaasistenciasanitaria,respetandosiemprelasparticularidadesynecesidades específicasdecadazonasanitaria.

©2012ElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

KEYWORDS PrimaryCare; VascularSurgery; Healthcare Management; Healthcare Coordination

Criteriaforbetween-care-levelreferralsofpatientswithvasculardisease. semFYC-SEACVconsensusdocument

Abstract TheSpanishSocietyofFamilyandCommunityMedicine(semFYC)andtheSpanish SocietyofAngiologyandVascularSurgery(SEACV),throughaJointWorkingGroup,have pre-paredadocumentonbetweencare-levelreferralsofpatientswiththemainvasculardiseases; peripheral arterialdisease,venous insufficiency, anddiabetic foot.The responsibilities and skillsrequiredateachcarelevelhavebeendefined,aswellasthecriteriaformutualreferral

夽 _{DocumentopublicadosimultáneamenteenAngiología.Angiología.2012.doi:10.1016/j.angio.2012.02.002.} ∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:SBellmunt@santpau.cat(S.BellmuntMontoya).

0212-6567/$–seefrontmatter©2012ElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados. doi:10.1016/j.aprim.2012.03.001

andhow toprioritisethem.Thepreparationofthisconsensusdocumentattempttoprovide anefficienttoolthatmayensurethecontinuityofhealthcare,alwaysrespectingthespecific characteristicsandneedsofeachhealthcarearea.

©2012ElsevierEspaña,S.L.Allrightsreserved.

Introducción

El sistemasanitario público espa˜nol ha alcanzado un alto gradode desarrollo, propiciado fundamentalmentepor la alta cualificación técnica de sus profesionales, tanto en elámbito hospitalariocomo enlaAtenciónPrimaria (AP). Desgraciadamente, este alto nivel profesional no ha ido parejoaldesarrollodeunosmecanismosquepermitieranla correctacoordinaciónentrelosdistintosniveles asistencia-les,loscualeshanvenidoactuandocomocompartimentos estancoscon objetivosnosolodistintos,sinoenocasiones contrapuestos.

El problema de la coordinación nunca ha ocupado un lugarprivilegiadoenlaagendadelosresponsables sanita-rios,aunquecadavezesmásnecesariadebidoalaelevada prevalenciadelas patologíascrónicas, dela comorbilidad ydelapresenciadenuevas tecnologías;en definitiva,de lanecesidaddeasegurarlacontinuidadenlaasistencia,ya quehay queentender lacoordinación entrenivelescomo sinónimodecontinuidadasistencial.

Lafaltadecoordinaciónesevidenteysentidaporambas partes;dehecho,lasemFYCreconocecomounadelas fun-cionesmásimportantesdelaAPladeponeradisposiciónde lospacientestodoslosrecursosdelamedicina,coordinando laatenciónprestadaporelrestodenivelesasistencialesdel sistemasanitario.Noobstante,losresultadosdelos distin-tosprogramasque desde las institucionespúblicas se han puestoen marchadistanmuchodelo deseado, probable-menteporquelasdirectrices raravez hanemanadodelos profesionalesimplicados.Porlogeneral,lacoordinaciónha estadobasadaenelvoluntarismoindividual,muyde agrade-cer,peroinsuficiente.Porelcontrario,parecenecesarioun proyectoreglado,sistemáticoy,lomásimportante, acep-tadoportodoslosprotagonistasimplicados enlaatención sanitaria.

Para incrementarlaeficiencia delsistemasanitario los esfuerzos de coordinación han de dirigirse, fundamental-mente, haciapatologías frecuentes, graves yvulnerables. Eneste sentido,la patologíavascularocupa unlugar muy destacado pero, desgraciadamente, la coordinación entre médicosdeAPyespecialistasenAngiologíayCirugía vascu-lar(ACV)hasidoenEspa˜na,especialmente,pocointensa.

Algunasdelasrazonesdeestafaltadecoordinaciónson comunescon otrasáreas: heterogeneidadenla formación delosprofesionales,masificacióndelasconsultas,faltade estrategias objetivas porparte dela administración, etc. Perootras puede que sean másespecíficas de la relación entremédicosdeAPyACV.Históricamente,larelación ins-titucional entrelas sociedades científicas ha sido escasa, peromásescasasaúnhansidolasrelacionesentrelos profe-sionalesdeambasespecialidadesqueatiendenaunamisma población,locualsetraduceenundesconocimientomutuo. Endefinitiva, los médicos de AP no hemos sentido como «propia»lapatologíavascularylosACVhemosignoradoen granpartelaexistenciayactividadprofesionaldelaAP.

La elaboración de documentos de consenso constituye unaherramientafundamentalparaconseguirunaatención eficiente,siempre quesecumplan unaserie depremisas: dichos documentoshandeser ampliamenteconsensuados por losprofesionales de ambos nivelesy avalados porlas respectivassociedadescientíficasylosgestoressanitarios; sedebedotaralaAPdelamayorcapacidadresolutiva diag-nóstica y terapéutica posible; las derivaciones deben ser priorizadasenfuncióndecriteriosracionalesylarespuesta delsegundonivelhadecumplirplazosrazonables.

Obviamente, en cada patología existen pacientes que debensermanejadosdeformaexclusivaporunnivel deter-minado, pero existe un grupo muy importante en el que laresponsabilidadhadesercompartida.Porlogeneral,se tratadepacientesquegenerandudasdiagnósticasenAPo que,partiendodeunasituaciónestable,sufren descompen-sacionesquerequierenlavaloraciónporpartedelACV.En amboscasosesdondelossistemasdecoordinaciónsonmás necesarios con el fin de articularmecanismos que permi-tanaccionesresolutivasyprecocesporpartedelaatención especializadaenelmenornúmerodevisitas.Esdecir, debe-mos reconocer yprotocolizar las patologías o situaciones clínicasenlasqueelespecialistayelmédicodeAP apor-tan un valor a˜nadido al proceso, evitando derivaciones o revisionesperiódicasinnecesariasy,enmuchasocasiones, duplicadas. El reconocimiento de la variabilidad de cada consultaydecadaprofesionalhacemásnecesarioestetipo de documentos que, encada caso, se deberán adaptar a las características asistenciales propias de la zona donde serealicelaprácticaclínicaycomplementarconcontactos frecuentesyanálisisderesultados.

Endefinitiva,hadedotarsealosmédicosdeAPdelos mediosdiagnósticosylosconocimientosnecesariosparaque puedan asumir un mayor grado de responsabilidad en el manejodelapatologíavascularmásprevalente,ylosACV handecomprometerseadarunarespuestarápidayeficaz alosproblemasqueesemayorcompromisopuedagenerar enlosmédicosdeAP.

Eneste sentido,seha pretendido abordarla patología arterialperiférica,elpiediabéticoylainsuficienciavenosa crónicacon4objetivosfundamentales:

1. Determinarelperfildelpacientecuyoseguimientohade serrealizadodeformaprioritariaencadanivel asisten-cial.

2. Establecerlascompetenciasquedebenasumirelmédico deAPyelACVencadacaso.

3. Fijarloscriteriosdederivaciónenambossentidos. 4. Marcarloscriteriosdepriorizaciónenlasderivaciones.

Estosprotocolosconsensuados nopretendensustituir a lasguíasclínicasdeactuación,sinoquetratandeestablecer lasbasesdelmanejocompartidodelpacienteconpatología vasculardeformaqueseleasegurelacontinuidadenla asis-tenciasanitaria.Consideramosque,aunqueparaconseguir

estosobjetivosesfundamentalquetantolaadministración sanitariacomo las sociedadescientíficas alcancen un con-sensoenladelimitacióndeunmarcoamplioyflexible,que avalelaactuacióndelosmédicosimplicadosenelmanejo delospacientesconpatologíavascular,loverdaderamente eficazseríalaadaptacióndedichomarcoalasnecesidades específicasdecadazonasanitariaporlospropios profesio-nalesqueenelladesarrollansulaborasistencial.

Enfermedad

arterial

periférica

La enfermedad arterial periférica (EAP)constituye, junto a la cardiopatía isquémica (CI) y la enfermedad cere-brovascular (ECBV), una de las manifestaciones clínicas fundamentales de la enfermedad arteriosclerótica. Dicha enfermedad,decarácterdegenerativo,progresivoy multi-focal,secaracterizaporlapresenciadeplacasdeateroma enlas paredesdelasarteriasquedisminuyensuluzy,por tanto, el flujo sanguíneo través de ellas. Esta afectación tiendeaproducirmanifestacionesclínicasconelincremento delasdemandassanguíneasduranteelejercicioyenfases másavanzadas,incluso enreposo oenformadelesiones. Laarteriosclerosis seasocia a la presenciade determina-dosfactoresderiesgocardiovascular(FRCV)bienconocidos y, cuando se manifiesta clínicamente en un sector, suele serindicativo deque laenfermedadestá yaampliamente desarrollada.

Como la mayoría de las manifestaciones clínicas de la arteriosclerosis,la EAPesmásfrecuenteenlosvarones y suprevalenciaseincrementaconlaedad,afectando al 1-2%delosvaronesmenoresde50a˜nos,al5%delapoblación generalentrelos50y70a˜nosyamásdel10%delosmayores de70a˜nos.

Los pacientescon EAPpueden tener síntomaso no.El síntoma más común es la claudicación intermitente, que se caracteriza por la presencia de dolor en la extremi-dad inferior con la deambulación, que desaparece con el reposo(tabla1).LaEAPsintomáticalimitalamovilidaddel

paciente, provocandoun elevado impacto negativo en la

calidaddevidasemejantealdelasenfermedades

oncológi-cas.

InclusoenpacientesasintomáticoslaEAPconstituyeun

marcadordeda˜noarterialsistémicoavanzado,deformaque

losindividuosquelapadecenpresentanunriesgomuy

ele-vadodesufriruneventocardiovascularfatalonofatal,con

unarelacióninversa entreelnivel deíndice tobillo-brazo

(ITB) y el riesgo de morbimortalidad cardiovascular. Este

incrementoderiesgoesindependientedelaedad,delsexo

Tabla1 GradosdeseveridadclínicadeLeriche-Fontaine

Grado Definición

Isquemialeve

I Asintomático

II IIaclaudicacióna>150metros IIbclaudicacióna<150metros Isquemiacrítica

III Dolorenreposo

IV Lesiónisquémica

odelapresenciadeenfermedadcoronariaodiabetes melli-tusasociadas,paragruposdepacientesdelamismaedado sexo.

LospacientesconEAP,enausenciadeCIoECV,tienenel mismoriesgodemuerteporcausaCVquelospacientescon historiadeCIoECBV;porotroladolospacientescon esta-diosavanzadosdeEAP(gradosiiiyivdeFontaine)tienenun elevadoriesgodeamputaciónymuerteporotrascausas.No obstante,existeevidenciadequelaprevenciónsecundaria enlospacientesconEAPserealizadeformamenosagresiva queenlosquepresentanclínicacardiacaoneurológica.

PapeldelmédicodeAtenciónPrimariaenla enfermedadarterialperiférica

LaEAP,porsufrecuenciaygravedad,hadeserconsiderada prioritariaenlaactividaddelmédicodeAP,yaquees sus-ceptibledeprevencióny,unavezestablecida,suadecuado tratamientoprecoztieneimplicacionespronósticas.

Diagnóstico

Enel ámbito dela AP el diagnóstico dela EAP ha deser consideradosendosgruposdepacientes:

Pacientesasintomáticosconfactoresderiesgo cardiovascular

Enestospacienteslaestratificacióndelriesgoconstituyeel elementodiagnósticofundamental,yaquedeelladependen laprofilaxisysusobjetivos.Dichaestratificaciónsebasaen lacuantificacióndetodoslosFRCVyenlabúsquedaactiva dearteriosclerosisasintomática.Enestesentido,la deter-minacióndelITB(razónentrelapresiónarterialsistólicadel tobilloydelbrazomedidasconundoppleryun esfigmoma-nómetro)constituyeunaexploraciónclínicaimprescindible, ya que un ITB<0,9 posee una sensibilidad>95% para la deteccióndepacientesconlesionesarteriográficamente sig-nificativas,conunaespecificidaddel99%.

Pacientesconsospechadeclaudicaciónintermitente

La EAP se ha de incluir en el diagnóstico diferencial de tododolor de losmiembros inferiores,sobre todo si apa-receenpacientesconFRCVsindiagnósticoalternativo.En estoscasosesimprescindible la realizacióndeuna anam-nesisdirigidaydeunaexploración vascularcompleta que incluyalapalpación depulsosdistales,la auscultaciónde soplosarterialesylabúsquedadelesionestróficas.La deter-minación delITB en la mayoría delos casoses suficiente pararesolverdudasdiagnósticas,paraconocerelgradode severidadhemodinámicaycomo datoadicional delriesgo cardiovascular(tabla2).

Tabla2 Significaciónclínicadelíndicetobillo-brazo(ITB)

ValorITB Significaciónclínica

≥1 Normal

<0,9 Patológico

<0,5 Isquemiacrítica

Tabla3 Efectoesperadodelosdistintostratamientosen laEAP

Beneficioso Antiagregantes

Ejercicio Posiblementebeneficioso Cilostazol

Dejardefumar CT:<130mg/dl LDL<100mg/dl LDL<70mg/dlsiEA severaenotrossectores Entreelaumentode

riesgoyelbeneficio

Prostaglandinas Beneficioincierto Pentoxifilina CT:colesteroltotal;EA:enfermedadarterial.

Lapruebasdeimagen(eco-doppler,arteriografía, angio-RM, angio-TC, etc.) solo nos aportarán información sobre latécnicaylatopografíaderevascularización,nosobrela indicaciónderevascularizar,yporellosuindicación corres-ponde a las necesidades del especialista consultado para completarelestudioytomarunadecisiónfinalsobreeltipo detratamiento arealizar.Paraargumentarunaderivación desdeAPalespecialistaserásuficienteconlaanamnesis,la exploraciónfísicayunITB.

Tratamiento

Losobjetivosfundamentalesdeltratamientoenlos pacien-tesconEAPsontres:

1. Disminucióndelamorbimortalidadcardiovascular. 2. Aumentodeladistanciadeclaudicaciónenlospacientes

conproblemasenlamarcha(gradosiiayiibdeFontaine). 3. Reducción del riesgo de pérdida de la extremidad en aquellos pacientes con isquemiacrítica(grados iii yiv) yalgunospacientesconclaudicacióninvalidante(grado iib).

Todoslospacientescondiscapacidadsevera(gradosiib, iiiyiv de Fontaine) yla claudicacióninvalidante de inicio brusco,rápidamenteprogresivaoenpacientesjóveneshan deservaloradosporuncirujanovascular,yaquela indica-cióndelarevascularizaciónyeltratamientoquirúrgicoson responsabilidadexclusivasuya; enestoscasoslalabordel médicodeAPsehadelimitaraestablecerlasospecha diag-nósticayapriorizarladerivación.Elriesgodeamputación enlaEAPesdel1%ala˜no,siendobajalanecesidadde inter-venciónenlaclaudicaciónintermitenteestable,aunqueen situacionesdediscapacidadgrave(gradoiib)lacirugía endo-vascularodederivaciónhadeserconsiderada.

Enlospacientessinindicación quirúrgica,oenlosque éstahasidodescartadaporelcirujano,laresponsabilidad deltratamiento médicoysucontrolha desercompartida entreelcirujanovascularyelmédicodeAP(tabla3).

EltratamientodelospacientesconEAP(ITB<0,9)

asin-tomáticosnodifiere deltratamiento delos pacientescon

arteriosclerosis a otros niveles, y se basa en el control

estrictodetodoslosFRCV:abandonodelconsumodetabaco,

incrementodelaactividadfísica,reduccióndepesoenlos

obesosycontrolfarmacológicodelahipertensiónarterial,la

diabetesmellitusy,sobretodo,lahipercolesterolemia,con

losobjetivosterapéuticosdelospacientesdealtoriesgo.

En los pacientes con EAP que presentan claudicación,

ademásdelcontroldelosFRCV,tambiénhadeservalorado

eltratamientofarmacológico.Elcilostazolyel

naftidrofu-rilo han demostrado aumentar eficazmente la distancia a

laclaudicación.Elcilostazol,además, eselúnicofármaco

que ha demostradomejorar lacalidadde vidaen

pacien-tesclaudicantesadistanciascortas(gradoiib).Lasestatinas

tambiénhandemostradoaumentarladistanciamáximalibre

dedolor delclaudicante enpacientes

hipercolesterolémi-cos.

El control del colesterol tiene como efecto principal

reducirelriesgocardiovascularenestegrupodepacientes,

principalmente mediante el uso de estatinas cuyo

obje-tivo será mantener un colesterol total <130mg/dl, LDL

<100mg/dl y en casos seleccionados con arteriosclerosis

asociadaseveraLDL<70mg/dl.Apesardelaexistenciade

investigaciones afavor delas estatinasenla claudicación

intermitente,noexistenestudioscontroladosque

demues-trensueficaciaengrupodepacientesconLDL<100mg.

Laantiagregaciónyelejerciciohandemostradoun

ver-daderobeneficiotanto enlaevolucióndelaEAPcomoen

lareduccióndelriesgocardiovascular.Eltratamiento

anti-agregante reduce el riesgodeinfarto cardiaco, accidente

cerebrovascular(ACV)ymuertevascular enpacientescon

EAP;ladosisdeácidoacetilsalicílico(AAS)oscilaentre75

y325mg.SeconocequeladeteccióndeEAPmedianteITB

<0,9enlospacientesconunriesgointermedio(10-20%de

evento cardiovascularen10a˜nos) segúnla escalade

Fra-mingham puede trasladar a este grupo poblacional a un

riesgoelevado(>20%),yporlotantoesfundamental

esta-blecer medidas de prevención secundaria. Por otro lado,

eneste grupodepacienteslapresenciadeunITB normal

tambiéndisminuyeelriesgoestimadocardiovascular.

Criteriosdederivaciónalcirujanovascularyprioridades

La definición de los criterios de derivación entre AP y

especializadaconstituyeunpuntofundamentalenla

coor-dinación entrelos nivelesasistenciales. Si bienestos han

de ser claros y objetivos, existen diferencias tanto en

los criterios de actuación como en las facilidades

logís-ticas de las distintas áreas sanitarias, por lo cual este

consenso deberáser unaguía,siendo recomendable

esta-blecerobjetivosconsensuados,flexiblesyreevaluablespara

cada caso. A grandes rasgos, existen diversos conceptos

básicos a tener en cuenta que influirán enlos criterios y

prioridadesdederivación:

1. La revascularización (tanto por cirugía abierta como

endovascular) no se recomienda en la mayoría de los

casosdeclaudicaciónintermitenteamedia-larga

distan-cia.

2. En los pacientes con claudicación invalidante o

sínto-masprogresivosserecomiendaladerivaciónalcirujano

vasculardeformaprogramada.

3. Losgradosiiiyivdebenserreferidosdeformapreferente

parasuestudioytratamiento.

4. Todasospechadeisquemiaagudadebesercomunicada

Tabla4 Resumendeloscriteriosdederivación

Situaciónclínica Prioridaddeladerivación Tiempodedemoraparalaintervención

Isquemiaaguda Emergencia <6horas

Dolorenreposo(iii) Urgente 1-7días

Lesionestróficas(iv),ITB<0,4oriesgo depérdidadeextremidad*

Urgente Segúnlasituaciónhemodinámicay riesgodepérdidadeextremidadse establecerálaprioridadquirúrgica Lesionestróficas(iv),ITB>0,4sinriesgo Preferente

Claudicación(IIb)invalidanteoprogresiva Preferente

ClaudicaciónIIbestablesinincapacidadlaboral Normal Lamayoríanorequiereintervención

Claudicación(IIa)+ITB<0,7 Normal Norequiere

Claudicación(IIa)+ITB>1,3 Normal Norequiere

*_{Afectaciónextensa,planosprofundos,infección,dolorenreposo.}

Laprioridadseestableceráenfuncióndelasposibilidadesdelcentrodereferencia,noobstanteserecomienda:emergencia(derivación inmediata);urgente(enelmismodía);preferente(<15días);normal(<30días).

Enlatabla4seresumenloscriteriosdeprioridaddela

derivaciónencadacaso.

SeguimientoenAtenciónPrimariaymanejo coordinado

El seguimiento del paciente con EAP puede realizarse en

APoespecializada,aunquelosmejoresresultadosse

alcan-zanconactividadesprotocolizadassupervisadasporequipos

multidisciplinariosbienformados.Engeneral,lospacientes

no subsidiarios de cirugía deberían ser seguidos

prefe-rentemente en AP, aunque conviene que los criterios se

establezcanenfuncióndelaexperienciaylaformaciónde

losmédicos decada área desalud. Engeneral, los

médi-cosdeAPseríanresponsablesdeldiagnósticoclínicodela

EAP,delaseleccióndepacientesquerequierenvaloración

quirúrgicaydelmanejoyseguimientodelospacientesno

subsidiariosdetratamiento quirúrgico;porsuparte, sería

responsabilidaddel cirujanovascular laindicación

quirúr-gica,eltratamientoquirúrgicoyelseguimientodeloscasos

máscomplejosodeindicaciónquirúrgicadudosa.

Pie

diabético

Según el Consenso Internacional sobre Pie Diabético se

estimaqueaproximadamente250millonesdepersonasen

elmundotienediabetes,el5,9%delapoblaciónmundial,

lamayoríaenpaísesdesarrollados.Seestimaqueenel2025

sealcanzarálacifrade380millonesdediabéticos,el7,1%

delapoblación,afectandodeformaprogresivaapacientes

cadavezmásjóvenes.

Entrelasposiblescomplicacionesdeladiabetessehalla

laulceracióndelpie,quepuede desembocarenla

ampu-tación de la extremidad. Los factores que predisponen a

laaparicióndeúlceraenelpiediabéticosonlapresencia

deneuropatía,deformidades,traumatismosyEAP,aunque

tambiénsehandescritolaalteracióndelaagudezavisual

y el antecedente de úlcera o amputaciones previas. Se

calcula que alrededor del 50% de las úlceras son de

ori-genpuramenteneuropático,yalrededordel45%tienenun

componenteneuroisquémico.LaEAPraramenteeslacausa

directadelaulceración,peroempeoragravementeel

pro-nóstico,conmayorretrasoenlacuración,mayortendencia

alasobreinfecciónymalarespuestaaltratamiento

antibió-tico.

La valoración del paciente diabético ha de permitir

detectar aquellas situaciones que predisponen a padecer

unacomplicaciónensuspies,asícomovalorarlaprobable

etiologíayposiblesfactoresdemalpronóstico.Lasvariables

adetectarenlahistoriaclínicaserán:tiempodeevolución

deladiabetes,deformidadesenelpie,úlceraso

amputa-cionesprevias,doloroalteracionesdelasensibilidadyEAP

sintomática o revascularizaciones previas. Respecto a los

hallazgosdelaexploraciónpodemosdetectaralteraciones

dermatológicas (lesiones, eritema, aumento de

tempera-tura, úlceras, etc.), músculo-esqueléticas (deformidades,

alteracionesde la movilidad articular, etc.), neurológicas

(posibleneuropatíasensorial,vibratoriaypropioceptiva)y

vasculares(alteracióndelospulsosperiféricos,dela

tem-peraturaydelcolordelapiel).

Lasexploracionescomplementariasbásicasquepodemos

usarenla valoración ambulatoriadeestos pacientesson:

el monofilamento deSemmes-Weinstein para detectar las

neuropatíassensorialesyeldopplercontinuoparacalcular

elITBo,encasodepresentarcalcificaciónarterial,elíndice

dedo/brazo.

Ladefinición deúlceraengeneral es«todaherida con

retrasoo malaevolución ensucuración», paralo cuales

necesario definir la duración a la hora de derivar a los

pacientes;sinembargolospacientesdiabéticosen

numero-sasocasionessonincapacesdeasegurareltiempodeinicio

delalesión,porsusproblemasdesensibilidadodevisión.En

funcióndeesto,elConsensoInternacionaldelPieDiabético

definiólaúlceradel piediabéticocomo «todaherida que

afectealatotalidaddelespesor delapielpordebajodel

tobilloenunpacientediabéticoindependientementedesu

duración».Lanecrosisygangrenadelapieltambiéndeben

incluirsecomoúlcerasalahoradeclasificarlas.Asuvez,el

ConsensoInternacionaldelPieDiabéticodefiniólagangrena

como«todanecrosisdepielconcontinuidadalassiguientes

estructuras:músculo, tendón, articulaciones, hueso». Las

flictenasymicosisdelapiel,portanto,noestánincluidas

enestadefinición.

En la fisiopatología del origen de la úlcera se

entre-mezclan varios factores, enunciándose los 5 principales

medianteelacrónimoPEDIS,propuestocomounnuevo

Tabla5 ClasificacióndeWagnerparalasúlceras

Grado Lesión

0 Sinlesiones.Puedenexistirdeformidades ocelulitis

I Úlcerasuperficial

II Úlceraprofundaafectandotendones ocápsulaarticular

III Úlceraprofundaconabsceso,osteomielitis oartritis

IV Gangrena(necrosisdelostejidos) localizada

V Gangrenadetodoelpie

entreinvestigadoresalahoradepresentarsusestudiospor elGrupodeTrabajoInternacionalsobreelPieDiabético:

P:perfusión

E:extensión/tama˜no

D:depth(profundidad/pérdidadetejido)

I:infección S:sensación

Lapérdidadelasensibilidadprotectoradelpieyla afec-tacióndelaperfusióntisularporlaEAPsondosmecanismos básicos en la generación de dicha úlcera. Ambos afectan directamente almanejo dela úlcera,sinembargo la EAP tiene un mayor impacto sobre su evolución ypronóstico. La infección y la profundidad tienen un rol fundamental enelmanejoyevolución.Laextensiónesparticularmente relevanteparaeltiempodecuración.

Laclasificaciónmásempleadaparadescribirlas caracte-rísticasdelaúlceraesladeWagner(tabla5).

PapeldelmédicodeAtenciónPrimariaenla enfermedadarterialperiférica(piediabético)

Losobjetivos principalesdelaAtención Primariarespecto

alpiediabéticosonbásicamentedetectarelpiederiesgoy

la correctaevaluación y manejo del piecomplicado, con

especial interés en la sospecha de los casos de pie

dia-bético neuroisquémico y neuropático. El detectar el pie

deriesgonoulcerado (neuropatía severa, deformidaddel

pie)permitiráaplicarunaeducación sanitariabásicapara

la prevención de formación de úlceras o su derivación

a unidades especializadas en pie diabético. La correcta

evaluación del pie complicado (infección, úlceras, etc.)

permitirátomar decisiones adecuadas según su patología

predominante(PEDIS)odecidirla derivaciónparala

valo-ración por especialistas o unidades especializadas en pie

diabético.Enelmanejodelpiediabéticoenriesgoesbásico

elmanejoacargodePodologíaencasodedetectarse

defor-midadesymalosapoyos.

Todoelloestaráencaminadoa:

1. Reducir elriesgodemortalidadcomocomplicacióndel

piediabético.

2. Reducirelriesgodeamputaciónmayor(suprao

infracon-dílea)omenor(digital,antepié)comocomplicacióndel

piediabético.

3. Reducirlainvalidezocasionadaporlostrastornosdela

marchayporúlcerasrecurrentesodelargoperíodode

duración.

Diagnóstico

Se debe realizar una exploración cuidadosa del pie para

detectar lacausainicial dela lesión. Las zonas deapoyo

más frecuentemente afectadas son el primer, segundo y

quintometatarsianos en suzona plantar.Las lesiones, en

general,seiniciancomounhematomadebajodeuna

callo-sidadqueseinfectay,posteriormente,semanifiestaenla

pielbien comocelulitis,bien comoabsceso,úlcerao una

gangrenadigital.Otrasprominenciasóseascomolos

maléo-los o talones suelen afectarse en pacientes encamados o

ancianos.Untraumatismofortuito olaintroduccióndeun

objetocorto-punzante (porejemplo accidente alcortarse

las u˜nas,rozaduras poruncalzadoinadecuado) puedeser

causadeunaúlceradiabética.Elmalcuidadodelasu˜nasy

pies(porejemplou˜naincarnata,micosis,productos

quími-cos,heridasporexcesivorecortedeu˜nas)tambiénescausa

frecuente. Además, en estos pacientes, debe hacerse un

reconocimientodelospulsospedioytibialposteriory,en

casodesuausencia,esprecisorealizarunITB,yaseaensu

centrodeprimariasiestá disponibleel aparatajeyexiste

personalentrenado,oderivandoauncentroespecializado

parasurealización.

Tras la valoración clínica general, hemos de definir

la necesidad de pruebas diagnósticas en los pies

dia-béticos complicados con una infección o una úlcera. Si

existeunaúlceraprofunda,elsimplehechodetocarhueso

conunasondametálicatieneunasensibilidaddel80%para

diagnosticarunaosteomielitis.Laradiografíadelpieen

pro-yecciónanteroposterioryoblicuapuedeinformarnossobre

alteraciones articulares y osteomielitis; hay que recordar

queloscambiosradiográficospuedennoobservarsehasta2

semanasdespuésdeiniciadalaosteomielitis.

Elestudiocompletodelpiediabéticocomplicadopuede

requerirelempleodeotraspruebascomplementariaspara

eldiagnósticodecomplicaciones,olavaloraciónquirúrgica

deunaposiblerevascularización,porloquequedarán

res-tringidas al ámbito hospitalario. La resonanciamagnética

puede detectarmásprecozmentelas osteomielitis conun

sensibilidad del 90% y una especificidad del 82,5% siendo

superior que la gammagrafía con 99_{Tc. La eco-doppler}

puede ser de utilidad en caso de edema asociado de la

extremidadparadescartarunatrombosisvenosaprofunda.

Finalmente,laarteriografía,angiorresonanciamagnéticao

angiografíaporTC,soloserealizaencasodequeseprevea

lanecesidaddeunarevascularización.

Tratamiento

Losobjetivosfundamentalesdeltratamientoenlos

pacien-tesconpiediabéticoson:

2. Iniciodetratamientoantibióticoprecozsegúnlasguías

clínicashabituales,tratamientoprevioconantibióticoy

patronesderesistenciaconocidosdelacomunidad.

3. Limpieza diariade las heridas con agua yjabón,

apli-cación de un antiséptico (clorhexidina o betadine) y

coberturaconapósitos.

4. Valorarlanecesidaddedrenajedelabscesoensucentro

dereferencia.

5. Detectarelriesgovitaldelpacienteodepérdidadela

extremidadyderivaciónasucentrodereferencia.

Manejosegúnnivelesasistenciales

Parece claroqueel paciente conunriesgodepadecerun

pie diabético ha de recibir un manejo ambulatorio, con

informaciónquelepermitaevitarcomplicaciones:higiene,

hidratación,protección,calzadoadecuado,evitar

trauma-tismos, inspección periódica, etc. Este manejo correrá a

cargodelmédicodefamilia,EnfermeríadelcentrodeAP

yPodología.

La presencia de úlceras superficiales (Wagner <2) sin

componenteisquémicotambiénpermitiráunmanejo

ambu-latorio.

Lapresenciadeúlcerasprofundas,ocualquierotrotipo

deúlcerasconcomponenteisquémico,esmotivode

valora-ción porun especialistaenACV. Endeterminados centros

existen las denominadas Unidades del Pie Diabético, que

sonequiposmultidisciplinarioshabitualmenteconformados

por especialistas en diabetes, cirugía, podología,

ortope-dia,educadoresendiabetes,técnicosenenyesado,además

de especialistas en cirugía ortopédica, podología, cirugía

vascularydermatología.Estasunidades estáncapacitadas

paratratarlasúlcerascomplicadas,las lesiones

recidivan-tesypiesconelevadoriesgodeulceración,frecuentemente

con neuropatías y deformidades severas. En caso de no

existir estas unidades en su área se deberá remitir al

paciente basándonos ensupatología dominante: si existe

isquemiacrónica se le derivará a cirugíavascular, si

pre-sentaosteomielitis (sinisquemiacrónica)a traumatología

y en el resto de los casos es en el Servicio de

Urgen-cias decada Hospital donde sedecidirán las valoraciones

pertinentes,puestoqueenmuchasocasionesson

multidisci-plinarias(cirugíaplástica,endocrinología,medicinainterna,

etc.).

Criteriosdederivaciónalcirujanovascular yprioridades

La definición de los criterios de derivación entre AP y

especializadaconstituyeunpuntofundamentalenla

coor-dinaciónentrelosnivelesasistenciales.Sibienestoshande

serclarosyobjetivos, existendiferenciastantoenlos

cri-teriosdeactuacióncomoenlasfacilidadeslogísticasdelas

distintasáreassanitarias,porlocualesteconsensodeberá

serunaguía,siendorecomendableestablecerobjetivos

con-sensuados,flexiblesyreevaluablesparacadacaso.Portodo

ello,enumeramos algunasnormas generalesque deberían

regirlasderivaciones:

1. Esprecisaunaderivaciónurgenteasucentrohospitalario

encasode:

a) isquemia,gangrena,oinfartocutáneo;b)sospechade

absceso;yc)úlceraconsospechadeosteomielitis.

2. Encasodedudasacercadelanecesidaddederivacióno

prioridaddelamisma,recomendamosrealizarconsensos

dederivaciónparacadacentroopedirinformaciónasu

centrodereferenciadecirugíavascular.

Elesquemadelasatribucionessegúnelnivelasistencial

quedaríaresumidoenlatabla6.

Insuficiencia

venosa

El concepto de insuficiencia venosa crónica (IVC) hace

referencia a un grupo de expresiones clínicas que

com-parten una base fisiopatológica común, la hipertensión

venosa(HTV)crónicadelasextremidadesinferiores.

Cons-tituyelaenfermedadvascularmásfrecuenteenelconjunto

delapoblaciónysecaracterizaporsercrónica,progresiva

ybenigna.

Los signos y síntomas de la IVC son los

responsa-bles de un elevado número de consultas en AP y en los

serviciosdeACV.

Lascifrasdeprevalenciavaríanenfuncióndelpaísdonde

serealicenlosestudios. EnEspa˜nalaprevalencia de

vari-ces en la población mayor de 16 a˜nos es del 15% (entre

2,5y3millonesdepersonas),el 64%delasmujeres

estu-diadasrefierensintomatologíadeinsuficienciavenosayun

2,5%deestaspresentan,además, edemasenlas

extremi-dadesinferiores.Entrelosvaronesun9%tienealteraciones

Tabla6 Responsabilidadessegúnnivelesasistenciales

Lesión Nivelasistencial Tipodederivación

Pieenriesgo Primaria/Podología No

Pieenriesgo(deformidades,neuropatías)

Derivacióna:

Normal Especialistaspuntuales

UnidaddelPieDiabético

Pieenriesgoconvasculopatía(ITB<0,9o>1,3) Cirugíavascular Normal

Úlcerasleves(WagnerI)sinvasculopatía Primaria No

Úlcerasleves(WagnerI)convasculopatía(ITB<0,9o>1,3) CirugíaVascular Preferente

ÚlcerasWagner>I Hospitalaria Urgente

Laprioridadseestableceráenfuncióndelasposibilidadesdelcentrodereferencia,noobstanteserecomienda:emergencia(derivación inmediata);urgente(enelmismodía);preferente(<15días);normal(<30días).

Tabla7 FactoresderiesgoasociadosalaIVC Nomodificables Modificables

Herencia* _{Hormonales(menarquia,} menopausia)

Edad Obesidad

Sexofemenino(2,5x1) Ortostatismomantenido Raza(nórdicos,

centroeuropeos)

Calor Embarazo

* _{ElriesgodeIVCseduplicasiunprogenitorlapadece.}

cutáneas(dermatitis,atrofiablancay

lipodermatoesclero-sis),estimándose enun1,5%laprevalenciadelas úlceras

cutáneasenlapoblaciónadulta.

Elelementofisiopatológicofundamentalquesubyaceen

toda IVC es la HTV mantenida, siendo el reflujo venoso

secundario a la disfunción valvular la causa más

fre-cuente. Otras causas de HTV crónica son la obstrucción

delsistema venoso profundo y la disfunción de la bomba

muscular.

LaIVC,sobretodolarelacionadaconladisfunción

val-vularidiopática,serelacionaetiológicamenteconunaserie

defactoresderiesgo(tabla7).

El principal signo asociado a la IVC es la variz, que

consiste en la presencia de venas dilatadas y tortuosas

que, en función del calibre del vaso afectado, se

clasifi-canen:telangiectasias(peque˜noscapilaresintradérmicos,

frecuentementedecolorrojizo),varicesreticulares(venas

de peque˜no calibre de la cara externa del muslo, hueco

poplíteoyrodilla,quesuelenserazuladas)yvarices

tron-culares(suelenafectarasafenasysusconfluentes,queson

venasdemayorcalibre,palpablesconelpacienteen

bipe-destación).LosprincipalessíntomasasociadosalaIVCson:

pesadezenlosmiembrosinferiores,calambres,dolor,

pru-rito,hormigueoe hinchazón.Estasintomatologíaempeora

conelortostatismoylosambientescalurososymejoracon

eldecúbitoyelfrío.

LaclasificaciónactualdelaIVCeslaCEAP,queconstituye

unapropuestaparaintegrarenunamismanomenclaturalos

datosclínicos(C),etiológicos(E),anatómicos(A)y

fisiopato-lógicos(P);suaportaciónmássignificativaesladesintetizar

enun algoritmoescuetoymanejable todala información

diagnóstica(tabla8).

Papel

del

médico

en

Atención

Primaria

ElestudiodelaIVCsedebeiniciarconunabuenaanamnesis,

interrogandosobrelapresenciadesíntomas(pesadezenlas

extremidadesinferiores,molestiasalpermaneceren

ortos-tatismo,dolor,edema,picoresy/ocalambres),eltiempode

evoluciónysuprogresión,lo cualorienta sobrelaposible

etiología (primariao secundaria) del síndrome.Los

sínto-masdelaIVCsonmuyinespecíficos,porloquetambiénse

handeinvestigarotrasposiblescausas(patología

osteoarti-cular,neurológicaosistémica).

La exploración física, siempre en bipedestación,

per-mitedeterminarlapresenciadelossignostípicosdelaIVC

(edema, alteracionesdela pigmentación cutánea,

varícu-las,telangiectasias,varices,alteracionescutáneastróficas,

úlceras venosas, etc.), establecer la clasificación clínica

y objetivar la presencia de posible complicaciones:

vari-corragia(sangradoporroturadeunavariz)yvaricoflebitis

(inflamación por trombosis de un segmento del sistema

venososuperficial).

Laeco-doppler venosaaporta informaciónanatómicay

hemodinámicaquepermiteconfirmarylocalizarla

presen-ciadereflujoenelsistemavenososuperficial(safenas),en

las varices, ydeterminar la permeabilidadyla existencia

dereflujosenelsistemavenosoprofundo;peronopermite

cuantificar lahipertensión venosa(posibleenausencia de

reflujos). Ladeterminacióndelahipertensión venosasolo

esposiblemedianteneumopletismografía,técnicasolo

indi-cadaconfinesdeinvestigación.

Porlogeneral,lainsuficienciavenosacrónicanorequiere

confirmación por eco-doppler; dicha técnica solo estará

indicadaencasodedudadiagnósticayenelestudio

prequi-rúrgico delas varices. Esta valoraciónquirúrgica requiere

una«cartografía»venosamuyminuciosaconelobjetivode

detectarquévenasestánimplicadasyquéestrategia

qui-rúrgica es la más adecuada. Se aconseja que el estudio

sea lo máscercanoa la fecha de intervención. Por todos

estos motivos es más adecuado que se indique y realice

traslavaloraciónclínicadelpacienteporpartedelcirujano

vascular.

Tabla8 ClasificacióndelaIVC:CEAP

Clínica(A)a _{Etiología(E) Anatomía(A) Fisiopatología(P)}

C0:ausenciadesignos Ec:congénita As:venasdelsistemasuperficial Pr:reflujo C1:telangiectasia/varicesreticulares Ep:primaria Ad:venasdelsistemaprofundo Po:obstrucción C2:varicestronculares Es:secundaria

(etiologíaconocida)

Ap:venasdelsistemaperforante Pro:reflujoyobstrucción

C3:edemas Pn:sincausaidentificable

C4:cambioscutáneosb C5:úlceracurada C6:úlceraabierta

a_{A:asintomática,S:sintomática.}

Tratamiento

EltratamientodelaIVCesfundamentalmenteconservador,

ysebasaenlarealizacióndemedidasprofiláctico-dietéticas

yenlaterapiadecompresión.Dentrodelasmodificaciones

delestilodevidasonrecomendables:

1. Laprácticaregulardeejerciciofísico.

2. Lasduchasymasajesconaguafría.

3. Laaplicaciónymasajesconcremashidratantesygeles

deefectofrío.

4. Fomentarlacorrectahigienedelapiel.

5. Empleodecalzadoadecuado.

6. Evitarel ortostatismoprolongado,el sobrepeso,el uso

de ropa muy ajustada, la exposición al calor y el

estre˜nimiento.

Respecto a la terapia compresiva está demostrada su

eficacia enel tratamiento sintomático de la insuficiencia

venosa,adaptandolosnivelesdecompresiónalosdiferentes

gradosclínicos:

CEAP2:mediaelástica18-21mmHg.

CEAP3:mediaelástica22-29mmHgovendajenoelástico

22-29mmHg.

CEAP 4: media elástica 30-40mm Hg o vendaje elástico

30-40mmHg.

CEAP 5: media elástica 30-40mm Hg o vendaje elástico

30-40mmHg.

CEAP6:mediaelástica30-40mmHgovendajemulticapas.

Es preciso destacar que existen 3 contraindicaciones

absolutasparalaterapiadecompresiónenlainsuficiencia

venosacrónica:

1. Isquemia de la extremidad objetivada por ITB: a) ITB

>0,8 puede usar cualquier tipo de compresión; b) ITB

0,6-0,8soloserecomiendancompresiones18-21mmHg;

yc)ITB<0,6contraindicaciónabsoluta.

2. Dermatitis.

3. Artritisreumatoideaenfaseaguda.

Encuantoalalongitud,lamediacortadebeserla

reco-mendaciónestándar,yaquelosprincipalessíntomasysignos

ocurrenenlapantorrillayeltobillo,esmásfácilde

colo-carytieneunmenorcostesanitario.Sinembargo,lamedia

largaofreceigualbeneficiosiéstaesdemayorcomodidad

ogustodelpaciente;estohasidoestudiadoenespecialen

elsíndromeposflebítico.

El tratamiento médicocon fármacosvenotónicosnose

hadeindicardemanerageneralizada.Suprincipal

indica-cióneselaliviosintomáticoacortoplazo(periodosde2o

3meses,preferiblementeenépocasdecalor).

Eltratamientoquirúrgicoeselúnicoqueincidesobrela

causafundamentaldelaIVC,laHTV,yhadeservaloradoen

lospacientesconvaricestroncularessintomáticasyenlos

quepresentanúlceras venosaso algunaotra complicación

trófica(tabla9).

Lavaricorragiaylavaricoflebitissonsubsidiarias,enla

mayoríadelas ocasiones,detratamientolocal,porloque

puedensermanejadasenunprimermomentoenelámbito

Tabla9 Efectoesperadodelosdistintostratamientosen IVC

Beneficioso Correccióndelasvarices (cirugía,esclerosis,etc.) Contenciónelástica

Medidashigiénico-posturales Cremashidratantes

Posiblementebeneficioso Flebotónicos Entreelaumentode

riesgoyelbeneficio

-Beneficioincierto Cremasypomadas conheparinoides

dela AP, siendoestos pacientes remitidos al especialista para valorar el tratamiento definitivo de sus varices. La varicorragiaserá tratadamediante elevación dela extre-midadycompresiónlocaldelpuntodesangradohastauna hemostasiatotal.Traslahemostasiaseaplicaráunvendaje compresivoduranteunmínimode2días.Lavaricoflebitis setratafundamentalmenteconAINEyenocasiones hepari-nasdebajopesomolecular(HBPM).Laterapiacompresiva, deambulación precoz y cremas con heparinoides pueden acortanladuracióndelossignosysíntomas.Eltratamiento conAINE durahabitualmenteentre5y10días,yeldelas HPBMdurante 10a 30días. LasHBPM nohandemostrado mayoreficaciaquelosAINE.Enterritorioscercanosal sis-temavenoso profundo,comolaingle oelhuecopoplíteo, existeunpotencialriesgodeenfermedadtromboembólica venosa,porloquedeberíatratarsesegúnelprotocolo habi-tualdesospechadeTVP.

Criteriosdederivaciónalcirujanovascular yprioridades

DadoelbuenpronósticovitaldelaIVC,convienesiempre individualizarloscasossegúnelpacienteysus característi-cas.Todopaciente conposibleindicaciónquirúrgicahade servaloradoporelcirujanovascular.

1. Lospacientesconvarices(>5mmdediámetro) sintomá-ticas (C2) (clasificación CEAP) serán consideradospara serintervenidos.

2. Lospacientesconelevadoriesgoquirúrgicoorechazode laintervenciónpuedensertratadosmediantecontención elástica.Estospacientes,sisondetectadosdesdelaAP, noesnecesarioderivarlosparasuvaloración.

3. Los pacientes en grado clínico C2 asintomáticos ten-dránunmanejopersonalizado,yaquepreferiblemente setratarándeformaconservadoraysolosevalorarásu derivaciónenpacientesconvaricesdegrancalibre,ya complicadas, profesiones de riesgo de complicación o imposibilidaddeuncorrectotratamientomédico. 4. El edema (C3) es generalmentemulticausal (dificultad

para la movilización, insuficiencia cardiaca, hipopro-teinemias, etc.) siendo recomendable la compresión elásticaentodosloscasos.Siseasociaavarices,cambios cutáneos,oúlcerasdeberánserremitidosalespecialista parasuestudioyvaloración.

Tabla10 Resumendeloscriteriosdederivación

Situaciónclínica Prioridaddeladerivación* _Actitud

IVCC0-C1 Noderivación Tratamientoconservador(medidashigiénico-dietéticas, contenciónelástica)

IVCC2nocomplicadas Personalizar Dependiendodeltama˜noylasintomatología:manejarenAP oderivarparavaloración

IVCC3-4 Normal Tratamientoconservador(yadesdeAP);sevalorarála indicaciónquirúrgica

IVC5-6 Preferente Tratamientoconservadorytópico(yadesdeAP);sevalorarála indicaciónquirúrgica

Complicaciones:varicorragia, tromboflebitis

Manejoinicialensucentro deAtenciónPrimaria

Primerepisodio:derivaciónnormalparaestudioporel especialista

Riesgovitalenvaricorragia.Derivaciónurgente Recidivaomalaevolución:derivaciónpreferente Dudadiagnóstica:derivaciónpreferente

SospechadeTVPasociada:derivaciónurgente(considerar anticoagulaciónprecozenpacientesconbajoriesgo dehemorragia)

* _{Laprioridadseestableceráenfuncióndelasposibilidadesdelcentrodereferencia;noobstanteserecomienda:normal(<30días);}

preferente(<15días);urgente(eneldía).

5. Los estadios C4, C5 y C6 en sumayoría, se

beneficia-rándecompresiónelástica;sinembargo,esconveniente

la derivación alespecialista para valorar si se podrían

beneficiardeunaintervenciónquirúrgica.

TodaIVCcomplicada(varicoflebitis,varicorragia,úlcera

venosa) que no responda al tratamiento convencional,

requerirávaloraciónpreferenteourgenteporpartedel

ciru-janovascular.Noobstante,convieneestablecerlosplazos

yelgradode responsabilidaddecadanivel asistencial en

funcióndela formaciónflebológica delos médicosde AP

y de los tiempos de demora en las consultas de cirugía

(tabla10).

SeguimientoenAtenciónprimariaymanejo coordinado

LaIVCesunapatologíade buenpronóstico vital,perode

carácter progresivo y con una elevada morbilidad en los

estadiosfinales.Enellalaprevenciónresultaeficaz;la

tera-pia compresiva precoz puede retrasar su progresión y la

cirugíaenestadiosevolucionadosnosuponelacuración

defi-nitivaniconsiguelacompletaregresióndelcuadroclínico.

Portanto,losobjetivosfundamentalesdelaAPserán:

1. Establecerlasmedidaspreventivasenlospacientes

sus-ceptibles.

2. Realizar diagnósticos precoces para establecer

trata-mientoscompresivos.

3. Seleccionar a lospacientes parala cirugía,que estará

indicadaentodasaquellassituacionesyacomentadas.

Unavezestablecidalaindicaciónquirúrgica

(responsabi-lidaddelcirujanovascular) yrealizadalaintervención, el

seguimientodelpacientedeberáserasumidodenuevopor

AP,teniendoencuentalaposibilidaddenuevasvaloraciones

quirúrgicasfuturassegúnlaevolucióndecadacaso.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses

enelpresentedocumentodeconsenso.

Agradecimientos

Hace aproximadamente un a˜no la junta directiva de la

SociedadEspa˜noladeAngiologíayCirugíaVascular(SEACV),

consciente de todo lo referido, propuso un acuerdo de

colaboración a los responsables de la Sociedad Espa˜nola

deMedicinaFamiliaryComunitaria(semFYC).Lafirmade

unacuerdoentreambasSociedades,yeltrabajoconjunto

duranteestetiempo,estásiendomúltipleytienesuprimera

manifestaciónenlospresentes«Criteriosdederivación»

Tambiéncontamos con la colaboracióndelcomité

eje-cutivo de la semFYC-SEACV integrado por: Josep Basora

Gallisa (Presidente semFYC);José MaríaLobos

(Responsa-bledeláreacardiovasculardelasemFYC);AntoniaSánchez

Hernández (Responsable del proyecto de semFYC);

Fran-cisco S. Lozano Sánchez (Presidente SEACV); José Ramón

MarchGarcía(Coordinador delaSeccióndeMedicina

Vas-cular SEACV); y Sergi Belmunt Montoya (Responsable del

proyectodeSEACV).

Esperamosqueeste consenso seauna herramientaútil

paratodoslosprofesionalesimplicados.

Bibliografía

recomendada

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