Terapia hormonal de rutina en el donador para trasplante cardiaco

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www.amc.org.mx www.elsevier.es/circir

CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

CASO

CLÍNICO

Terapia

hormonal

de

rutina

en

el

donador

para

trasplante

cardiaco

Hugo

Zetina-Tun

a

,

Carlos

Lezama-Urtecho

b

y

Guillermo

Careaga-Reyna

c,∗ aClínicadeTrasplantedeÓrganosTorácicos,UnidadMedicadeAltaEspecialidad,HospitalGeneral

«Dr.GaudencioGonzález Garza»,CentroMédicoNacional«LaRaza»,InstitutoMexicanodelSeguroSocial(IMSS),México,D.F.,México

bDepartamentodeCirugíaCardiotorácicaUnidadMedicadeAltaEspecialidad,HospitalGeneral«Dr.GaudencioGonzálezGarza»,

CentroMédicoNacional«LaRaza»,InstitutoMexicanodelSeguroSocial(IMSS),México,D.F.,México

cDirecciónGeneral,UnidadMedicadeAltaEspecialidad,HospitalGeneral«Dr.GaudencioGonzálezGarza»,CentroMédico

Nacional«LaRaza»,InstitutoMexicanodelSeguroSocial(IMSS).México,D.F.,México

Recibidoel1dejuliode2014;aceptadoel27deenerode2015 DisponibleenInternetel7deagostode2015

PALABRASCLAVE Trasplantecardiaco; Rescatehormonal; Donador; Levotiroxina Resumen

Antecedentes: Eléxitodeuntrasplantecardiacodependeengranpartedelafuncióndel cora-zóndonadoaque,durantelamuertecerebralocurrencambioshormonalesimportantesyestos conducenaldeteriorodelórganodonado;porloqueelConsensoCristalde2002recomienda elusodetripleesquemahormonalparaelrescatedelosórganoscardiacosmarginales. Materialymétodos: Estudioprospectivo,longitudinal.Reunimosapotenciales donadoresde corazónduranteelperiododel1dejuliodel2011al31demayodel2013.Todosrecibieron dobleesquema derescate hormonal,con metilprednisolona15mg/kg porvíaintravenosa y levotiroxina200␮gporvíaenteral.Seesperóunlapsomínimode4hantesdelaprocuración. Seoptimizaronla precargayposcarga.Seevaluaron:mortalidaddelreceptory fracciónde expulsióndelventrículoizquierdo,delinjertoinmediata,mediataytardía.

Resultados: Fueronrealizados30trasplantescardiacosortotópicos,en11mujeresy19varones, conedadpromedio:44.3±12.92(rango19-63a˜nos).Losdonadoresdecorazón,7mujeresy23 hombres,conrangosdeedadde15a45a˜nos(promedio22.5±7.3).Lamortalidadinmediata fuedel3.3%, mediata3.3%y tardía3.3%. Lasobrevida al mesfuedel 90%.Lafracción de expulsióndelventrículo izquierdodelinjertofue45%inmediata,mediata60%ytardía68%. Lascausasdemortalidadfueron:disfunciónprimariadelinjerto(uncaso),unatromboembolia pulmonarmasivayunaneumoníanosocomonial.

Autorparacorrespondencia.DirecciónGeneral,UnidadMédicadeAltaEspecialidad,HospitalGeneral«Dr.GaudencioGonzálezGarza»,

CentroMédico«LaRaza»InstitutoMexicanodelSeguroSocial.CalzadaVallejoyJacarandass/n.Col.LaRaza.DelegaciónAzcapotzalco. C.P.02190.México,D.F.,México.Tel.:+(52-55)57245900,ext.:23301.

Correoelectrónico:gcareaga3@gmail.com(G.Careaga-Reyna).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.01.003

0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolaCC BY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

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Conclusión: Elusodedobleesquemadeterapiaderescatehormonalesútilparalarecuperación ylapreservacióndelcorazónymejoralasobrevidadentrodelosprimeros30díaspostrasplante. ©2015AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolaCCBY-NC-NDlicencia( http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Cardiac transplantation; Hormonalrescue; Donor; Levothyroxine

Routinehormonaltherapyinthehearttransplantdonor

Abstract

Background: Successfulhearttransplantationdependslargelyondonorheartfunction.During braindeathmanyhormonalchangesoccur.Theseeventsleadtothedeteriorationofthedonor hearts. The 2002 Crystal Consensusadvisesthe use ofatriple hormonal scheme torescue marginalcardiacorgans.

Materialandmethods: A prospective, longitudinalstudy was conducted on potential donor heartsduringthe period1July 2011to31May2013. Alldonorheartsreceivedadual hor-monalrescuescheme,withmethylprednisolone15mg/kgIVand200mcglevothyroxinebythe enteralroute.Therewasatleasta4hourwaitpriortotheharvesting.Thepreloadand after-load wasoptimised.The variablesmeasuredwere:leftventricular ejectionfractioncardiac graftrecipient;immediateanddelayedmortality.

Results:A totalof30orthotopic heart transplantswereperformed,11 femaleand19male patients,withagerangebetween19and63years-old(Mean:44.3,SD12.92years).Thedonor heartswere7femaleand23male,withagerangebetween15and45years-old(mean22.5, SD7.3years).Immediatemortalitywas3.3%,3.3%intermediate,anddelayed3.3%,withtotal 30day-mortalityof10%.Monthsurvivalwas90%.Theimmediategraftleftventricularejection fractionwas 45%,60%intermediate,and68%delayed. Thecausesofdeathwere:1primary graftdysfunction,onemassivepulmonaryembolism,andoneduetonosocomialpneumonia. Conclusion: Itwasconcludedthattheuseofdoublerescueschemehormonaltherapyisuseful for therecoveryandpreservationofthedonorhearts.Thisschemeimproves survivalwithin thefirst30daysaftertransplantation.

©2015AcademiaMexicanadeCirug´ıaA.C.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Desdeeliniciodelaeradelostrasplantescardiacosen1967 porelDr.Christian Barnard1,eléxitodeestosrecaeenel

controldelrechazoagudoehiperagudo,asícomola sobre-vidaalargoplazo2.Coneladvenimientodelosinhibidores

delacalcineurinaen1987selogródarunenormepasoen elcontroldelasmismas.

Simultáneamente, se presentó unnuevo reto, delque dependetambiéneléxitoenelresultadodeuntrasplante cardiaco:ladisfunciónprimariadelinjertoylavaloración adecuadaparaobtener uncorazóndonadoóptimo, princi-palmenteenloscorazonesdonadosmarginales.

Alpresentarselamuertecerebral, aconteceuna varie-daddecambioshormonales,metabólicossistémicos,como son: disminución de las hormonas tiroideas circulantes3,

agotamientodelasreservasdevasopresinaalas 6h4,una

respuesta inflamatoria incrementada5 y la bien conocida

«tormentaadrenérgica»6,7. Todosestoscambios

hormona-les,metabólicos,sistémicosprovocaránel deterioroenel funcionamientodelcorazóndeldonador,asícomoel incre-mentodelrechazoagudoposterioraltrasplantecardiaco8.

Porloanterior,ydesdelaaceptaciónenelConsensoCristal del2002,seha llevadolaterapia derescatehormonalen

loscorazonesdonadosmarginales9,conmúltiplesreportes

deincrementosdeórganossólidosrecuperadoscon eluso deesteesquemaoalgoritmo10.

Reportamosnuestraexperienciabasadaenelalgoritmo delConsenso Crystal,conla modificación queconsisteen utilizarlo en todoslos potenciales donadores de corazón, confraccióndeexpulsióndelventrículoizquierdonormal, enformarutinariaynosoloenlosmarginales,derivadode quenuestra principal fuentededonadores esa travésde procuracionesadistancia.Surepercusiónenlasobrevidaen elpostoperatorioinmediato.Utilizandosolodobleesquema hormonalconesteroidesyhormonatiroideaporvíaenteral atravésdelasondanasogástrica.

Material

y

métodos

Realizamosunestudioprospectivo,longitudinal,queinició el1dejuliodel2011hastael31demayodel2013.Se reu-nierontodoslospotencialesdonadoresdecorazón,conedad de15a45a˜nos,deambossexos.Seevaluaroninicialmente: conantropometría,electrocardiograma,ecocardiograma(si habíadisponibilidaddelrecurso),ylaboratorio.Si reunían loscriteriosóptimosdedonacióncardiaca(deacuerdocon nuestroprotocolo)ysedescartabacualquierda˜nocardiaco;

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seiniciólaadministracióndelaterapiahormonalcon metil-prednisolona a 15mg/kg por vía intravenosa (IV)en bolo ylevotiroxina 200␮g por sonda nasogástrica y una nueva dosis, de ser necesario, a las 24 h de la primera. Espe-ramos un mínimo de 2 h (idealmente 6 h), posterior a iniciarlaterapiahormonalderutina.Seintentóreducirla dosisdevasopresores,principalmentedelanoradrenalina, siseestabaadministrando,ylaprocuracióndelcorazónse realizóconuntiempoidealde6hposterioralaterapia hor-monal.Lavaloraciónterciariafuerealizadaporelcirujano atóraxabierto,yestafuelapautaprincipalparaobtener laprocuración.

Lasvariablesque semidieronfueron: tiempode isque-miatotal,tiempodederivacióncardiopulmonar,tiempode pinzamientoaórticodelreceptor,complicaciones postope-ratorias,yprincipalmentelasobrevidadelinjertoprocurado enelpostoperatorioinmediato(primeras24h),mediato(1er al7◦día)ytardío(8◦ al30◦día).

Métodoestadístico:seutilizóestadísticadescriptivapara caracterizarlamuestradeestaseriedepacientes.

Resultados

Se trasplantó a 30 pacientes, 11 mujeres (36.66%) y 19 varones (63.33%); con edad de 44.3±12.92a˜nos (rango 19-63a˜nos), con los siguientes diagnósticos causales de lainsuficiencia cardiacaterminal:dilatadosidiopáticos 15 pacientes(50%),cardiopatíaisquémica13(43.3%), restric-tivo un paciente (3.3%), enfermedad de Ebstein un caso (3.3%).Laclasefuncionaldelasociedadcardiológica neo-yorquina(NYHA),fue:iiienochopacientes(26.6%)yNYHA iven22pacientes(73.3%).

Lostrasplantescardiacosrealizadosfuerondetipo orto-tópicos entodos,con técnica biauricular en 12pacientes (40%)y bicavalen18 pacientes(60%). El tiempo de deri-vacióncardiopulmonarfue125.3±26.34min(rango69-196 min), el tiempo de isquemia total fue de 225.03±61.13 min (119-366 min), el pinzamiento aórtico del receptor «isquemiacaliente»fuede78.56±12.62min(rango55-109 min).Ladiferenciapromedioeneltiempodeisquemiatotal ypinzamientoaórticodelreceptorpromediofuede146.47 min.

Los datos delos donadoresfueron los siguientes: 7de sexo femenino (23.3%), 23 de sexo masculino (76.6%), la edadfuede22.5±7.3a˜nos(rango15-45a˜nos).

La mortalidad inmediata fue del 3.3% (un paciente), mediata 3.3% (un paciente) y tardía 3.3% (un paciente), haciendounatotalidadalos30díasdel10%(3pacientes)y unasobrevidadel90%(27pacientes).

La fracciónde expulsióndel ventrículoizquierdo, pre-vioalaprocuracióndelcorazón,fueenpromediodel55%, obtenidaporecocardiogramaensolo18pacientes(90%).La fraccióndeexpulsióndelventrículoizquierdoenel posto-peratorioinmediatofueenpromediodel45%,mediatodel 60%ytardíodel68%.

Las complicaciones presentadas fueron: insuficiencia renalagudaen40%(12pacientes)deloscuales2 pacien-tes (6.6%) requirieron terapia de reemplazo renal con el hemodiafiltraciónveno-venosacontinua(Prisma®).Lafalla cardiaca derecha del injerto se presentó en 6 pacientes (20%);ladisfuncióndelnodosinusal,en6pacientes(20%);

deliriumen5pacientes(16.6%);hemorragiapostoperatoria en2pacientes(6.6%),einsuficienciahepáticaseobservóen 2pacientes(6.6%).Unpacientepresentóneumonía(3.3%), otrohemorragiacerebral(3.3%)yotrotromboembolia pul-monarmasiva(3.3%).

Lascausasdemortalidadenelperiodoinmediatofuede unpaciente(3.3%)pordisfunciónprimariadelinjerto,uno (3.3%)enelperiodomediatoportromboemboliapulmonar masiva,yuncaso(3.3%)eneltardíoporneumoníaychoque sépticoconcultivospositivosaAcinetobacterbaumannii.En total,lamortalidadenlosprimeros30díasfuedel10%(3 pacientes).

Discusión

Indudablemente,eltrasplantecardiacoesunabuenaopción paralafalla cardiacaterminalyel éxitodeuntrasplante radicaenmúltiplesfactores;unodeelloseslafunción ven-tricular del corazón donado11,12. Con la muerte cerebral

ocurreunaserie dealteracioneshormonales:descenso de los niveles de hormona antidiuréticao vasopresina, nive-les bajos de las hormonas tiroideas, incremento de las interleucinassanguíneas,alteracionesdelcicloaeróbicoen las células4. Así mismo, durante el proceso de la muerte

cerebral acontece la «tormenta adrenérgica», en el cual los niveles séricos de noradrenalina se elevan en forma importante, con consecuencias deletéreas en el corazón potencialmentedonado,comoson:da˜nodelmiocito, incre-mentodelafallacardiacasistólicaydiastólicabiventricular (predominando la derecha), arritmias, hemorragias pete-quialesenelsubendocardioyempeoramientodelafunción endotelialy,pérdidadeltonovasomotor,queinducenauna depresión dela contractilidadmiocárdica potencialmente reversible7,13.

Todoslosacontecimientoshormonalesllevóala realiza-cióndelalgoritmodelConsensoCrystaldelusodehormonas paraelrescatedepotencialescorazonesdonadoslimítrofes, conexcelenteresultados9.Estealgoritmousa

metilpredni-solonaa15mg/kg,triyodotironina4␮gUIV,vasopresina1U IVeinsulina1U/hIV14,15.

Con la aplicación del algoritmo de rescate hormonal del Consenso Crystal,múltiples autores han tenidomejor recuperación de corazones con fracción de expulsión del ventrículoizquierdomarginales,depulmonesyderi˜nones, queademásrequieremenordosisdevasopresoresprevioa laprocuracióndelosórganostorácicos10.

Enestetrabajo,nosotrosmodificamoslaformade admi-nistración yel protocolodelConsensusCrystal;utilizamos 2fármacoshormonales,lametilprednisolonaa15mg/kgIV en bolo y levotiroxina200 ␮g por vía enteral, en vez de 3o4fármacoshormonales,comolasdelprotocolo mencio-nado.Laterapiahormonalsellevóacaboenformarutinaria, independientementedelafraccióndeexpulsióndel ventrí-culo izquierdo encontrada por ecocardiograma durante la primera valoración ynocomo rescatede losinjertos car-diacosmarginalesconfraccióndeexpulsióndelventrículo izquierdomenoresdel40%.Esperamosunmínimode2h(al igualqueenelprotocolodelConsensoCrystal)posteriora la administracióndeldobleesquemahormonalparatener efectosesperadosyunmáximode24h.Ladeterminación finaldeobtenerelinjertocardiacoconfinesdetrasplantese

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decideporlavaloraciónobjetivadelcirujanocardiovascular atóraxabierto.

Rosendaleetal.15ensutrabajoutilizaronlas3hormonas

derescate(esteroides,hormonastiroideasyvasopresina), asícomolacombinaciónvariablede2decadaunay tam-biénenformaindividual.Enesteestudiosedemostróque sololacombinacióndeltripleesquema hormonal (esteroi-des, hormona tiroidea y vasopresina) fue superior que la combinacióndeesteroidesyhormonastiroideas,tanto en lapresentacióndedisfunciónprimariadelinjerto(razónde momiosde 0.45vs. 0.66),mortalidada unmes(razón de momiosde0.47vs.0.67),yalos12meses90%vs.83.3%.Las demáscombinacionesdoblesoindividualesfueroncon resul-tadosinferiores,siendolapeorlacombinacióndeesteroides másvasopresinaIV.

Ennuestrotrabajoutilizamosesteroides (metilpredniso-lona)yhormonatiroidea(levotiroxina)enformarutinariay nuestrosresultadosfueronconunamortalidaddel3.3%en elpostoperatorioinmediato,el3.3%enelmediatoyel3.3% enel tardío,haciendo untotaldel 10%durante elprimer mesdelpostoperatorio.

Lafraccióndeexpulsióndelventrículoizquierdoen nues-troestudioinicialmentefuedel45%yseincrementóal60% enelperiodomediato,ymejoróeneltardíoal65%.Estoes acordeconlostrabajosrealizadosporBermanetal.7enlos

quelarecuperacióndelcorazónsepresentóentreeldía7 yel14,enelcualseasemejaladisfuncióncardiacasufrida durante la muerte cerebral, la hemorragia subaracnoidea yla enfermedad de takotsubo porsu similitud en la des-cargaadrenérgica,lesiones histopatológicas,recuperación ynolesionescoronarias.

La mortalidada 30 días fuedel10%, pero la atribuida a disfunción primaria del injerto procurado fue del 3.3%; lo que es importante porque la disfunción del injerto no se presentóenforma importante entrelos pacientesque recibieron la doble terapia hormonal rutinaria, dando la oportunidadde mejorrecuperacióndelpaciente si recibe losmanejosadecuados.

Delas complicaciones presentadasesimportante men-cionarla fallarenalagudaenunaltoporcentaje(40%)de origen multifactorial, un porcentaje elevado muy similar, comparadoconlabibliografíamédica16,17.Lafallacardiaca

derechasepresentóenel20%peroserecuperóenunlapso de4a7días,acordeconlo mencionadopreviamentecon larecuperaciónde lafracciónde expulsióndelventrículo izquierdo7.

Eltiempodeisquemiatotalde225.03min(dentrodelos rangosdetiemporecomendadosporlasguías internaciona-les,queesdemenosde240min18).Ladiferenciaentreel

tiempodeisquemiatotalylaisquemiafría,oeltiempode pinzamiento aórtico delreceptor que fue de146.47 min, esatribuidoal tiempode trasladodellugar deorigendel injerto cardiaco;el cual fuedesde unlugar diferente del nuestroensumayoría;estofueelmotivodeloqueprolongo eltiempodeisquemiatotal,comoyasehabíamencionado eneltrabajopreviodeCareaga-Reynaetal.19.

Nuestroestudioconstadeunreducidonúmerode pacien-tes y si tomamos en consideración que un hospital que realizade10a25trasplantescardiacosanualeses conside-radodeproducciónmedianaanivelmundial20,consideramos

que es un adecuado númeroy que requiere de un segui-mientoparavalorarlosresultadosa6mesesy1y5a˜nos.

Conclusión

Elrescate hormonalfueelaborado para el manejo de los corazonesdonadosconfraccióndeexpulsióndelventrículo izquierdo limítrofes (≤ 40%). Basados en el algoritmodel Consensus Crystal, nosotros utilizamos la terapia de res-catehormonalentodaslasdonacionesdecorazón,aunque sufracción de expulsión delventrículo izquierdo fuera ≥ 50%.Utilizandoundobleesquemahormonalconesteroides (metilprednisolona15mg/kg/boloIV)yhormonastiroideas (levotiroxina200␮gporvíaenteral),nuestrogrupollegóa lassiguientesconclusiones.

1. Lasposibilidadesdedisfunciónprimariadelinjertoysu asociaciónconlamortalidadseredujoaun3.3%. 2. Lamortalidadenlosprimeros30díasdisminuyóaun10%

deltotal.

3. Se requieren un control y un seguimiento del estudio realizadoamáslargoplazode6,12meses.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Bibliografía

1.Barnard CN.The operation. Ahuman cardiac transplant: An interimreportofasuccessfuloperationperformedatGroote SchuurHospital,CapeTown.SAfrMedJ.1967;41(48):1271---4.

2.LindenfeldJ,MillerGG,ShakarSF,ZoltyR,LowesBD,Wolfel EE,etal.Drugtherapyinthehearttransplantrecipient.Part I:Cardiacrejectionandimmunosuppressivedrugs.Circulation. 2004;110(24):3734---40.

3.Novitzki D, Wicomb WN, Cooper DKC, Rose AG, Fraser RC, Barnard CN. Electrocardiographic, haemodynamic and endo-crinechangesoccurringduringexperimentalbraindeathinthe Chacmababoon.JHeartLungTransplant.1984;4:63---9.

4.NovitzkyD,CooperDKC,RosendaleJD,KauffmanHM. Hormo-naltherapyofthebrain-deathorgandonor:Experimentaland clinicalstudies.Transplantation.2006;82(11):1396---401.

5.NijboerWN,SchuursTA,vanderHoevenJAB,LeuveninkHGD, vanderHeideHJJ,vanGoorH,etal.Effectsofbraindeathon stressandinflammatoryresponseinthehumandonorkidney. TransplantProc.2005;37(1):367---9.

6.ShivalkarB,vanLoonJ,WielandW,Tjandra-MagaTB,BorgersM, PletsC,etal.Variableeffectsofexplosiveorgradualincrease ofintracranialpressureonmyocardialstructureandfunction. Circulation.1993;87(1):230---9.

7.BermanM,AyyazA,AshleyE,FreedD,ClarkeK,TsuiS,etal.Is stresscardiomyopathytheunderlyingcauseofventricular dys-functionassociatedwithbraindeath?JHeartLungTransplant. 2010;29(9):957---65.

8.StoicaS,SatchihanandaDK,WhitePA,SharplesL,Parameshwar J,RedingtonAN,etal.Braindeathleadstoabnormal contrac-tile propertiesofthe humandonorright ventricle.JThorac CardiovascSurg.2006;132(1):116---23.

9.Zaroff JG, Rosengard BR, Armstrong WF, Babcock WD, D’AlessandroA,DecGW,etal.ConsensusConferenceReports. Maximizinguseoforgansrecoveredfromthecadaverdonor: cardiacrecommendations:March28-29,2001,CrystalCity,Va. Circulation.2002;106:836---41.

10.NathDS,Ilias BashaH,LiuMH,Moazami N,EwaldG. Increa-sedrecovery ofthoracic organsafterhormonalresuscitation therapy.JHeartLungTransplant.2010;29(5):594---6.

(5)

11.UbillaM,MastrobuoniS,ArnauM,CorderoA,AlegríaE,Gavira JJ,etal.Trasplantecardiaco.AnSistSanitNavar.2006;29Supl. 2:63---78.

12.AlmenarL,DelgadoJ,CrespoM,SegoviaJ.Situaciónactualdel trasplantecardiacoenEspa˜na.RevEspCardiol.2010;63Supl. 1:132---49.

13.Zetina-TunH,Lezama-UrtechoC,Urías-BáezR,Careaga-Reyna G.Muerteencefálica,fisiopatología,cuidadoóptimoyterapia hormonalparadonacióncardiaca.CirCir.2012;80(6):573---7.

14.Rosendale JD, Kauffman HM, McBride MA, Chabalewsky FL, ZaroffJG,GarrityER,etal. Aggressivepharmacologicdonor managementresultsinmoretransplantedorgans. Transplanta-tion.2003;75(4):482---7.

15.Rosendale JD, Kauffman HM, McBride MA, Chabalewsky FL, ZaroffJG,GarrityER,etal.Hormonalresuscitationyieldsmore transplantedhearts,withimprovedearlyfunction. Transplan-tation.2003;75(8):1336---41.

16.ParolariA,PesceLL,PaciniD,MazzantiV,SalisS,SciacovelliC, etal.Riskfactorsforperioperativeacutekidneyinjuryafter

adultcardiacsurgery:Roleofperioperativemanagement.Ann ThoracSurg.2012;93(2):584---91.

17.MariscalcoG,LorussoR,DominiciC,RenzulliA,SalaA.Acute kidneyinjury:A relevantcomplicationaftercardiac surgery. AnnThoracSurg.2011;92(4):1539---47.

18.Constanzo MR, Dipchand A, Starling R, Anderson A, Chan M, Desai S, et al. The International Society of Heart and Lung Transplantation. Guidelines for the care of heart transplant recipients. Task Force. J Heart Lung Transplant. 2010;29(8):914---56.

19.Careaga-Reyna G, Zetina-Tun H, Villase˜nor-Colín C, Alvarez-SánchezLM,Urías-BáezR,delaCerda-BelmontGA.Procuración a distancia de corazón con fines de trasplante. Cir Cir. 2012;80(5):424---8.

20.Kilic A, Weiss ES, Allen JG, George TJ, Yuh DD, Shah AS, etal.Should orthotopichearttransplantationusingmarginal donorsbelimitedtohighervolumecenters?AnnThoracSurg. 2012;94(3):695---702.

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