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Efectos de intervenciones analítico comportamentales sobre los comportamientos problema relacionados con la condición clínica de obesidad mórbida

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EFECTOS DE INTERVENCIONES ANALITICO COMPORTAMENTALES SOBRE LOS COMPORTAMIENTOS PROBLEMA RELACIONADOS CON LA CONDICIÓN

CLÍNICA DE OBESIDAD MÓRBIDA

DIANA PAOLA PULIDO CASTELBLANCO Bajo la dirección y en coautoría con

AMANDA MILENA MUÑOZ-MARTÍNEZ1, Esp, Msc.

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE PSICOLOGÍA

Bogotá, D.C. Julio de 2011

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TABLA DE CONTENIDO

Introducción Justificación Obesidad mórbida Definiciones

Definiciones desde la medicina

Definiciones desde la psicología Etiología

Intervenciones

Intervenciones farmacológicas Intervenciones quirúrgicas Intervenciones psicológicas

Una aproximación desde el análisis funcional de la conducta Pregunta de investigación

Objetivos General Específicos 2 4 8 8 8 9 9 11 11 11 12 14 20 20 20 20 Método Diseño

Definición de variables Participantes

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Resultados

Caso 1 (AC)

Caso 2 (CC)

Caso 3 (MC)

Caso 4 (SR) Discusión

Referencias

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LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Clases funcionales a las que pertenecían las instancias de conducta descritas en el Apéndice B.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Proporción semanal con la que el caso 1 presentó el patrón de comportamiento de búsqueda de atención.

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Figura 2. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a comportamientos de manejo de respuestas emocionales, del caso 1.

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Figura 3. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara) con la que el caso 1 presentó el patrón de comportamiento de búsqueda de atención.

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Figura 4. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 1 presentó conductas de manejo de respuestas emocionales.

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Figura 5. Duración en minutos por semana en que el caso 1 realizó actividad física.

Figura 6. Frecuencia semanal con la que el caso 1 rompió la dieta

Figura 7. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a patrón de comportamiento evitativo, del caso 2.

Figura 8. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a patrón de comportamiento de consumo de alimentos hipercalóricos, del caso 2.

Figura 9. Proporción semanal (relación entre la frecuencia de la conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara) con la que el caso 2 presentó el patrón de comportamiento evitativo y de escape.

Figura 10. Frecuencia semanal en que el caso 2 presentó un patrón de alimentación hipercalorico.

Figura 11. Duración en minutos por semana en que el caso 2 realizó actividad

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38 45

46

48

48

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comportamiento evitativo, del caso 3.

Figura 13. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a conductas de manejo de respuestas emocionales, del caso 3.

Figura 14. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 3 presentó comportamientos evitativos.

Figura 15. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 3 presentó conductas de manejo de respuestas emocionales problemáticas

Figura 16. Frecuencia semanal en que el caso 3 rompió la dieta.

Figura 17. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a un patrón de comportamiento evitativo, del caso 4.

Figura 18. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a un estilo de comportamiento de búsqueda de aprobación, del caso 4.

Figura 19. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 4 incumplió con la terapia.

Figura 20. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 4 evitó tener contacto con personas que le pudieran hacer reclamos o críticas.

Figura 21. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 4 escapó de situaciones en que le pudieran hacer reclamos o críticas.

Figura 22. Frecuencia semanal en que el caso 4 rompió la dieta.

Figura 23. Duración en minutos por semana en que SR realizó actividad física.

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55

56 60

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64

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LISTA DE APÉNDICES

Apéndice A

Formato de consentimiento informado.

Apéndice B

Comportamientos problema de cada una de las consultantes.

Apéndice C

Procedimiento realizado en cada caso.

Apéndice D

Formulación Clínica Caso 1 (AC).

Apéndice E

Formulación Clínica Caso 2 (CC).

Apéndice F

Formulación Clínica Caso 3 (MC).

Apéndice G

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EFECTOS DE INTERVENCIONES ANALÍTICO COMPORTAMENTALES SOBRE LOS COMPORTAMIENTOS PROBLEMA RELACIONADOS CON LA CONDICIÓN

CLÍNICA DE OBESIDAD MÓRBIDA

Diana Paola Pulido C.

Amanda Milena Muñoz-Martínez

Resumen

La obesidad es considerada en la actualidad un problema de salud pública al representar altos índices de morbi-mortalidad. Las intervenciones psicológicas que se han desarrollado respecto de dicha problemática giran en torno a modelos de intervención grupales que dejan de lado aspectos particulares de los casos, y que han mostrado ser poco efectivos a largo plazo. El objetivo del presente estudio fue determinar el efecto de intervenciones conductuales derivadas del análisis funcional del comportamiento en cuatro personas diagnosticadas con obesidad mórbida, por medio de un diseño experimental de caso único. Se realizaron cuatro estudios de caso único intra-series, que se analizaron a través de un análisis visual de datos de los participantes. Los resultados de la investigación mostraron que el análisis funcional permitió predecir el comportamiento problemático de los participantes en relación con las variables del contexto, trascendiendo los análisis topográficos para derivar de ello intervenciones coherentes con dichos factores.

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Evaluación e intervención conductual en obesidad 2

EFECTOS DE INTERVENCIONES ANALITICO COMPORTAMENTALES SOBRE LOS COMPORTAMIENTOS PROBLEMA RELACIONADOS CON LA CONDICION

CLÍNICA DE OBESIDAD MÓRBIDA

La obesidad mórbida se ha comenzado a considerar un problema de salud pública al estar altamente relacionada con múltiples comorbilidades como hipertensión, diabetes, artrosis, dificultades respiratorias y enfermedades cardiovasculares; además se relaciona con un deterioro funcional de las personas con esta condición (Bersh, 2006; Faith, Fontaine, Cheskin y Allison, 2000; Font y Martínez, 2003; López y Godoy, 1994; Velandia, Carvajal y Cortés, 2008).

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Partiendo de las limitaciones de dichos modelos de intervención, se propone la presente investigación, desde un modelo analítico comportamental. Se plantea como objetivo de este trabajo identificar el efecto de una intervención conductual, derivada del análisis funcional del comportamiento, sobre los comportamientos problemáticos relacionados con la condición clínica de obesidad mórbida en cuatro participantes con índice de masa corporal (IMC), mayor a 30, con el fin de subsanar las dificultades de intervenciones previas.

Para ello se utilizó una metodología de investigación de caso único, y se realizaron análisis visuales de los gráficos de series de tiempo o también llamado diseño intra-serie, con el cual se puede observar el cambio en los niveles, tendencia y variabilidad en la unidad de medida de un elemento en particular, en relación con una variable independiente (Hayes, Barlow, y Nelson-Gray, 1999)

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Evaluación e intervención conductual en obesidad 4

Justificación

Las investigaciones acerca de obesidad mórbida muestran que ésta se relaciona con el deterioro en la funcionalidad del individuo y de su calidad de vida, y que genera limitaciones a nivel físico y motor (dificultad para movilizarse y desplazarse) que se asocian con problemas para llevar a cabo diferentes tareas de la vida cotidiana. También incrementa el riesgo de experimentar dolores en las articulaciones, dificultades respiratorias y enfermedades cardiovasculares, coronarias, hipertensión, diabetes mellitus y cáncer (Bersh, 2006; Crespo y Ruiz, 2006; Velandia y cols., 2008).

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Según la encuesta nacional de la situación nutricional -ENSIN- (Instituto Colombiano de Bienestar Familiar -ICBF-, 2005) hasta 2005 el 46% de los adultos presentaban sobrepeso, de los cuales los hombres corresponden al 39.9% y en las mujeres al 49.6%. Los resultados señalaban que tanto la obesidad como el sobrepeso tenían mayor prevalencia en mujeres, ya que el 33% de las mujeres presentaban sobrepeso y el 16.6% presentaban obesidad, mientras que el 31.1% de los hombres tenían sobrepeso y el 8.8% obesidad. Estos datos son similares a los presentados por la OMS.

Por otra parte, los datos reportados por la ENSIN (ICBF, 2005) señalan que la mayor proporción de la población con sobrepeso en Colombia, hasta 2005, se encontraba en Orinoquia y Amazonia, con un 53.2%, específicamente en Cali, Boyacá, Cundinamarca, Meta y Valle; así mismo, reportaron que los departamentos con las mayores prevalencias de exceso de peso en adultos correspondían a San Andrés (59.3%), Amazonas (56.6%), Vichada (56.5%), Putumayo (54.6%), Guaviare (54.4%), Tolima (54.3%), Arauca (53.6%), Guainía (52.6%) y Cundinamarca (52.3%).

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Evaluación e intervención conductual en obesidad 6

Faith y cols., (2000) Garner y Wooley, (1991) Ibáñez, (1994) Lillis y Hayes, (2007) y Vera y Fernández, (1989) afirman que existe evidencia del hecho que a algunas personas con sobrepeso se les niegan oportunidades educativas, laborales y de crecimiento en comparación con los que no tienen este problema. Además del alto impacto económico en términos de los costos que los tratamientos para la obesidad y sus problemas adyacentes representan (Crespo y Ruiz, 2006).

Ahora bien, con el fin de disminuir el impacto de esta problemática, entidades y organizaciones, internacionales y nacionales, han propuesto planes de acción que buscan disminuir la prevalencia y el impacto de la obesidad a nivel social, económico e individual. Por ejemplo, la OMS propuso la denominada Estrategia mundial de la OMS sobre régimen

alimentario, actividad física y salud (OMS, 2011), con la cual busca establecer y fortalecer

iniciativas de vigilancia, prevención y tratamiento de las enfermedades no transmisibles, dentro de las cuales clasifican a la obesidad y al sobrepeso. En Colombia, diferentes ministerios se unieron para formular la Política Nacional de Seguridad Alimentaria y Nutricional (consejo Nacional de Política Económica Social, 2008) y uno de los objetivos de esta política es disminuir la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en la población colombiana.

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implementación de la campaña es realizada por equipos interdisciplinares compuestos por profesionales de diferentes áreas como farmacología, psicología, nutrición y/o cirugía, y a pesar de ajustarse con lo propuesto en la literatura, en la que se señala que una acción conjunta de ellos debería mejorar la efectividad de las intervenciones.

A nivel metodológico se considera que el presente estudio puede ser útil ya que, al hacer uso del análisis funcional como una metodología derivada del Análisis del Comportamiento para realizar una aproximación alternativa a los comportamientos problemáticos relacionados con la obesidad mórbida, se validarán en nuevos escenarios -clínicos y de la salud- procedimientos que se basan en principios conductuales; ampliando de esa manera el campo de aplicación experimental del análisis del comportamiento, y nutriendo el conocimiento que se tiene respecto de la obesidad mórbida. Asimismo, al incorporar el análisis funcional como metodología en la práctica clínica, no solo se posiciona el Análisis del Comportamiento como una disciplina que puede dar respuesta a diferentes tipos de desórdenes o problemáticas, sino que además se contribuye al entendimiento de los determinantes de la conducta con miras de identificar tratamientos efectivos (Hanley, Iwata y McCord, 2003; Iwata, y Dozier, 2008).

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EFECTOS DE INTERVENCIONES ANALITICO COMPORTAMENTALES SOBRE LOS COMPORTAMIENTOS PROBLEMA RELACIONADOS CON LA CONDICION

CLÍNICA DE OBESIDAD MÓRBIDA

Obesidad mórbida

Definiciones

Se han dado diferentes definiciones para la obesidad, dado que son dependientes de la disciplina o de la postura teórica de la cual se parte. Esto deja entrever que es un fenómeno complejo y que por tanto, es difícil enmarcar en una sola definición todos los factores que pueden estar involucrados.

Definiciones desde la medicina. Desde el modelo médico se han reportado en la

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A pesar de la diversidad de definiciones, los especialistas médicos en el área han establecido un acuerdo, en el cual se concertó que, para determinar si una persona es obesa o no, se debe evaluar la relación existente entre el peso y la talla (Kg/m2). Esta relación se llama el Índice de Masa Corporal -IMC- (OMS, 2011; Rubio y cols., 2007). Según el consenso SEEDO (Rubio y cols., 2007) se considera que una persona presenta sobrepeso cuando tiene un IMC entre 25 y 29.9, y obesidad cuando su IMC es igual o superior a 30.

Definiciones desde la psicología. La obesidad se ha definido como la ingesta de

alimentos en magnitud, frecuencia y calidad desproporcionadas (Ribes, 1990); como una ingesta excesiva de alimentos relacionada con causas culturales, acontecimientos vitales estresantes, estados emocionales o hábitos alimenticios inadecuados (Vallejo, 1992; citado por Ibáñez, 1994); o como el producto de encontrarse en un marco social que moldea y modela comportamientos que generalmente tienen que ver con el sedentarismo y la alta ingesta de alimentos hipercalóricos (Berrocal y cols, 2003).

Etiología

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Turner; o con enfermedades endocrinas como son algunos casos de hipogonadismo, hipotiroidismo o el síndrome de Cushing (Rubio y cols., 2007).

Asimismo, Rubio y cols. (2007) señalaron que puede haber malformaciones genéticas, que al entrar en contacto con ciertas condiciones ambientales, hacen a la persona vulnerable de volverse obesa; condiciones tales como mayor disponibilidad de alimentos hipercalóricos, así como condiciones que promueven mayor sedentarismo.

Por otra parte, Palou, Serra, Bonet y Pico (2000) proponen que la obesidad puede presentarse como un resultado de cambios genéticos o adquiridos en tres tipos de procesos bioquímicos. El primero de ellos concierne al control de la alimentación, el cual determina la sensación de saciedad y hambre a partir de la interacción entre señales internas y factores ambientales. El segundo corresponde a la eficiencia energética, que hace posible que se disipe energía como calor, en vez de que se acumule como grasa. El tercero hace referencia a la adipogénesis, que es un proceso por el cual las células se especializan en el almacenamiento de la grasa.

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Intervenciones

Para el manejo de la obesidad se han establecido a nivel mundial guías de manejo, tales como la establecida por el consenso SEEDO (Rubio y cols., 2007), en donde se planteó que el objetivo principal es conseguir pequeñas perdidas de peso (entre un 5-10% del peso inicial) que se mantengan a largo plazo, y que puedan contribuir al mejoramiento o a la eliminación de las comorbilidades asociadas a la obesidad. Para ello, señalan que se cuentan con herramientas farmacológicas, nutricionales, psicológicas y, en casos específicos, quirúrgicas.

Intervenciones farmacológicas. El tratamiento farmacológico se utiliza de manera

conjunta con intervenciones dirigidas a modificar la conducta, dieta y ejercicio, nunca se aplica de manera aislada (Rubio y cols., 2007). Según Valdelamar (2007) el objetivo del tratamiento es corregir el desbalance energético mediante la reducción de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto energético. En la actualidad, solo se cuenta con dos tipos de fármacos cuya seguridad y eficacia ha sido demostrada. El primero corresponde a orlistat, el cual reduce la absorción de los triglicéridos, y el segundo es la sibutramina, que es un fármaco que inhibe selectivamente la recaptación de noradrenalina y serotonina, produciendo en humanos una pérdida significativa de peso (Rubio y cols., 2007; Valdelamar, 2007).

Intervenciones quirúrgicas. Las intervenciones quirúrgicas se han convertido en una

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de forma importante, pues con esta intervención los pacientes suelen disminuir entre 25% y 40% del peso preoperatorio (Devlin y cols, 2000; Kendrick, y cols., 2009; Rubio y cols., 2007; Walfish y Ritz, 2010). Sin embargo, a pesar del incremento en las intervenciones quirúrgicas para la obesidad, se ha encontrado que resultan insuficientes para una intervención completa, dado que pasados varios meses las personas tienden a emitir nuevamente los comportamientos que se presentaban antes de la cirugía (Bersh, 2006; Zarate, Basurto y Saucedo, 2001; Velandia y cols, 2008; Vera y Fernández, 1989; Wing, R. 2008). Esto puede estar relacionado con el hecho que la intervención quirúrgica disminuye la capacidad física de absorber alimentos, pero no implica la modificación de los repertorios comportamentales de ingesta a largo plazo, por lo que es probable que las personas retornen a sus hábitos y de esta manera se incrementa la probabilidad de aumentar nuevamente de peso.

Intervenciones psicológicas. El objetivo de intervención para la obesidad desde la

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Dichos tratamientos pueden variar también en cuanto a los objetivos específicos y técnicas utilizadas. Algunos hacen énfasis en el cambio en los hábitos alimenticios por medio de psicoeducación o talleres informativos; otros hacen hincapié en realizar control de estímulos para modificar las variables que controlan las conductas de alimentación; y otros se han centrado en fomentar estilos de vida saludable por encima de bajar de peso, lo cual implica comer saludable y ser más activos, buscando mejorar su salud en general (Faith y Cols., 2000). Todas estas intervenciones tienen en común el uso de técnicas conductuales para disminuir la ingesta y aumentar la actividad física, llevando a la consecuente pérdida de peso, e incluyen un seguimiento interdisciplinar en conjunto con nutrición, medicina del deporte y endocrinología, que busca de mejorar la efectividad del tratamiento. Sin embargo, la literatura ha señalado ampliamente que estos tratamientos son poco efectivos a largo plazo una vez retirado el tratamiento, dado que alrededor del 80% recuperan el peso perdido en uno a tres años después de que la intervención ha terminado (Berrocal y cols, 2003; Crespo y Ruiz, 2006; Faith y cols., 2000; Garner y Wooley, 1991; Perri y cols., 2008).

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tienen otros beneficios como, por ejemplo, facilitar la exposición encubierta por medio de juegos de rol, posibilitar el aprendizaje vicario y permitir el moldeamiento de conductas a partir de la interacción en el grupo.

No obstante, las intervenciones grupales presentan una gran debilidad, ya que los objetivos de cambio son iguales para todos los participantes, lo que lleva a que se apliquen de forma indiferenciada las técnicas y procedimientos. Dado que no se requiere evaluar los factores relacionados con la adquisición y mantenimiento de los patrones conductuales problemáticos, las técnicas utilizadas resultan insuficientes para abordarlos (Vera y Fernández, 1989; Wing, 2008).

A esto se suma que en los protocolos, al ser derivados de la investigación epidemiológica, las estrategias son elegidas a partir de algunos factores encontrados en la población en general y que, como lo señalan Berrocal y cols. (2003) pueden ser equivocados, pues dejan de lado los elementos idiográficos de cada caso. Por ello es importante reevaluar las variables sobre las cuales realmente se podría focalizar la atención, descentrarse de la topografía de la conducta y elegir tratamientos con base en otros elementos que promuevan la eficacia y efectividad de éstos (Virués, 2004).

Una aproximación desde el análisis conductual

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de actividad física, con miras de lograr que la persona baje de peso, estableciendo para ello, principalmente, intervenciones grupales.

Desde una perspectiva análitico-comportamental, el interés no se centra en la topografía de la conducta, sino que busca analizar las relaciones existentes entre los estímulos ambientales y las respuestas del organismo. Cuando se habla de topografía de la conducta se hace referencia a las propiedades físicas y formales de la conducta, mientras que cuando se habla de analizar relaciones, corresponde a analizar la interacción entre el estímulo y la respuesta (Michael, 2004).

Dicha relación involucra tres términos: un estímulo antecedente (circunstancias que ocurren antes de la respuesta y que dan la ocasión para que se dé la conducta), una respuesta (instancia de conducta) en presencia de dicho estímulo, y una consecuencia (lo que sucede como resultado de un evento). La importancia de evaluar esa relación yace en que la conducta del organismo depende tanto de los antecedentes como de las consecuencias (Catania, 2007).

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Evaluación e intervención conductual en obesidad 16

La respuesta hace referencia a la acción del organismo, la cual siempre es diferente, aunque similar; por ejemplo, si una persona toma un objeto en dos ocasiones diferentes, la acción de tomarlo no va a ser igual en ambas, puesto que se van a presentar diferencias sutiles tales como la fuerza con la que realiza la acción, la posición de los dedos, etc. De manera que, cuando se habla de respuesta, es preferible hablar de clases de respuesta que tienen propiedades comunes y no de respuestas individuales (Catania, 2007; Michael, 2004).

Con respecto a las consecuencias éstas hacen referencia al efecto que tiene la respuesta sobre el ambiente, la cual puede ser apetitiva o punitiva, cuando las consecuencias apetitivas se presentan de manera consistente tras la misma respuesta a través del tiempo, se denominan consecuencias reforzantes, pues su efecto hace más probable que la respuesta se vuelva a presentar, mientras que si la consecuencia punitiva se presenta en una forma similar se denomina consecuencia castigadora, en tanto disminuye la probabilidad de que dicha respuesta se presente (Michael, 2004).

Ahora bien, hay eventos que pueden afectar la relación funcional, los cuales se han denominado operaciones de establecimiento o de abolición. Las operaciones de

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A partir de lo anterior se entiende entonces, que una aproximación analítico comportamental hacia el fenómeno de la obesidad mórbida busca analizar las conductas que están relacionadas con la obesidad mórbida, entendiendo que éstas pertenecen a clases de respuesta, o clases funcionales, las cuales están caracterizadas por relacionarse de una manera particular con el contexto individual de cada una de las consultantes.

Como metodología propia del análisis del comportamiento, para poder establecer las relaciones funcionales, se cuenta con el análisis funcional. Según Iwata y Dozier, (2008) el análisis funcional puede ser descriptivo o experimental, el primero corresponde a la observación sistemática de la conducta, durante la cual se buscan las regularidades que caracterizan la interacción entre el ambiente y las instancias de conducta; mientras que la experimental hace referencia a la manipulación de variables con las cuales se puede observar el efecto directo sobre el comportamiento.

En el campo aplicado del análisis del comportamiento, varios autores tales como Iwata y Dozier (2008); Haynes (1998) y Barlow y Hersen (1988) han reportado que dada la dificultad para realizar observación directa, o de tener control directo sobre las variables contextuales que controlan el comportamiento, las metodologías en el campo clínico privilegiadas para realizar el análisis funcional serían de otro tipo como los autorregistros y las entrevistas (Iwata y Dozier, 2008; Haynes, 1998; Haynes y O`Brien, 1999; Sturmey, 1996; Wilson y Murrell, 2002).

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2003; Haynes, y cols., 2009; Haynes y Williams, 2003; Ibáñez y Caro, 1994; Ribes, 1990; Sturmey, 2008; Virués, 2004), por medio de la cual es posible llevar a cabo el análisis funcional de las variables especificas que afectan el comportamiento, permitiendo aumentar la probabilidad de que los cambios se mantengan a largo plazo (Haynes, y cols., 2009; Haynes y Williams, 2003; Ibáñez y Caro, 1994; Ribes, 1990; Sturmey, 2008; Virués, 2004), pues una aproximación idiográfica permite llevar a cabo una evaluación individualizada cuidadosa (Perri y cols., 2008; Sturmey, 2008; Virués, 2004), logrando un mayor control de las variables que puedan intervenir, lo que facilita la identificación de los elementos clave que controlan el comportamiento y así derivar intervenciones más efectivas para los consultantes.

Como señalan Haynes y cols. (2009) y Sturmey (2008), dado que las relaciones funcionales pueden variar a través en el tiempo y persona, los tratamientos son más efectivos si parten de un análisis funcional para el consultante individual, y no de un diagnóstico o de la topografía de la conducta; para ello es útil realizar la formulación del caso, la cual incluye el análisis funcional y todos aquellos factores históricos y contextuales que puedan estar relacionados con el caso, y que pueden dar más elementos respecto de cuáles son las covariaciones entre las variables ambientales y el comportamiento, permitiendo así tener un juicio más claro, preciso y clínicamente útil que puedan llevar a un tratamiento más efectivo (Haynes, y cols., 2009; Sturmey, 2008).

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problemáticos. Esa historia de aprendizaje es la que hace posible que cada persona sea diferente y tenga características únicas, puesto que vive experiencias particulares, que aunque puedan ser semejantes a la que otras personas viven, no tendrán los mismos resultados y por tanto se moldearán comportamientos diferentes, en topografía y/o función. Así pues, la forma en que una persona ha aprendido a comportarse a través de su historia de aprendizaje puede aumentar o disminuir la probabilidad de presentar dificultades de salud (Ribes, 1990)

La formulación de caso puede ser entendida como una metodología de investigación (Hayes & Hass, 1988) idiográfica cuyo fin es comprender los problemas de comportamiento de los consultantes, con el fin de identificar los factores de los cuales es función y así prever alternativas de trabajo que permitan generar cambios favorables en ellos, y de esta manera dar respuesta a sus necesidades; dicha metodología es útil, no solamente para organizar la información que se ha obtenido a partir de la evaluación, sino que además, permite generar hipótesis que den cuenta de las causas, precipitantes y factores de mantenimiento que están relacionados con los problemas de los consultantes; para finamente poder planear un tratamiento particular y oportuno para cada caso (Caycedo, Ballesteros & Novoa-Gómez, 2008; Eells, Kendjelic, y Lucas; 1998; Haynes, Leisen, y Blaine; 1997).

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la probabilidad de tener resultados que se mantengan a largo plazo y sean validos ecológicamente.

En la revisión de literatura se pudo observar que los estudios realizados sobre la obesidad mórbida desde una perspectiva analítico comportamental son escasos, aunque la aplicación de los principios del análisis del comportamiento es amplia en múltiples problemáticas, clínicas y de la salud. En relación con ello, el presente estudio busca responder a la pregunta sobre ¿Cuáles son los efectos de intervenciones conductuales, derivadas del análisis funcional, sobre los comportamientos problemáticos relacionados funcionalmente en cuatro participantes con la condición clínica de obesidad mórbida?

Para ello, se plantea como objetivo general de esta investigación identificar los efectos de una intervención conductual, derivada del análisis funcional, sobre los comportamientos problemáticos relacionados con la condición clínica de obesidad mórbida en cuatro participantes con IMC mayor a 30.

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Método

Diseño

La investigación es de tipo experimental de caso único (A-B-A), el cual privilegia una perspectiva idiográfica desde el análisis del comportamiento. La fase A consiste en el establecimiento de la línea de base, la cual brinda información respecto a los parámetros en los que se presenta la conducta y la tendencia, nivel o amplitud de la misma en los contextos específicos. Se procura tomar la suficiente cantidad de datos que permitieran observar estabilidad en los mismos. La fase B hace referencia a la aplicación del tratamiento, en la cual se registran la serie de datos correspondientes a los parámetros de la conducta durante la intervención. Aunque dicha intervención en cada caso es distinta, se mantienen los mismos parámetros de medida para cada conducta, según lo definido en su respectivo análisis funcional. Finalmente la última fase (A) hace referencia a la retirada de la variable terapéutica, durante la cual se observan y registran los comportamientos, con el fin de determinar si el cambio logrado con el tratamiento se mantiene bajo el control de factores ambientales.

Definición de variables

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Variables dependientes: son las clases funcionales sobre las cuales se realizó el tratamiento, cada una de ellas se diferencian de acuerdo al caso.

Participantes

Se escogieron 4 personas diagnosticadas como pacientes con obesidad mórbida por un grupo de evaluación interdisciplinar (gastroenterología, endocrinología, cirugía bariátrica, medicina del deporte y nutrición), teniendo en cuenta como criterio de clasificación el Índice de Masa Corporal (IMC) igual o superior 30; y se definió que las participantes del estudio no podían sufrir de enfermedades genéticas, metabólicas o neuroendocrinas que pudieran causar la obesidad. Las personas implicadas en la muestra eran candidatas para cirugía bariátrica en el Hospital Cardiovascular del Niño de Cundinamarca (HCC), todas procedentes de Bogotá. Las participantes fueron remitidas inicialmente por alguno de los especialistas del grupo de obesidad del HCC, como parte de la atención interdisciplinar que se brinda a los candidatos para manejo quirúrgico por su condición de obesidad mórbida.

Caso 1 (AC). Mujer de 49 años de edad, con escolaridad de primaria incompleta,

ocupación independiente como propietaria de una miscelánea, estado civil soltera, vivía en estrato 3 con su hijo menor. Tenía 3 hijos, las dos hijas mayores en ese momento con edades de 28 y 30, y su hijo de 23 años. Al iniciar el programa tenía un peso de 109kg, talla de 146cm y un IMC de 51,14.

Su motivo de consulta particular era: “Todo me deprime, todo me deprime, si es

bueno me deprime, definitivamente la depresión es lo que me mata a mí, el no quererme a mí misma, no sentir ganas de seguir luchando, cansada de la vida. A veces le pido a Dios

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que no podía salir sola, refería constantemente que tenía “terror” a volver a vivir sola, aunque afirmaba ser consciente de que su hijo “tiene que vivir”. Decía: “a veces me

gustaría decir me gusta ir a un cine, me gusta ir a un parque, pero nada de eso me gusta hacer, no quiero volver a depender de que me estén acompañando para salir, quisiera ser una mujer alegre, querer más la vida y no querer morirme. La gente que me rodea me dice que soy una gran persona, pero yo no me siento así, me dicen que me arregle pero no me

dan anhelos de arreglarme”.

Caso 2 (CC). Mujer de 47 años de edad, con escolaridad de primaria completa,

ocupación ama de casa, vivía en estrato 3 con su esposo y su hijo menor. Tenía 2 hijos, su hija mayor tenía 27 años y su hijo 23. Al iniciar en el programa tenía un peso de 97kg, talla de 144cm y un IMC de 46,78.

Su motivo de consulta era: “mejorar mi autoestima” “sentirme relajada”, “sentir

más libertad”, “no afanarme tanto”, “sentir ganas de salir, no sentirme acomplejada, que no

me dé pereza y mirar otros puntos diferentes”. Afirmaba que se sentía mal como consecuencia del sobrepeso, dado que había sentido rechazo social y también por las limitaciones y malestares físicos secundarios a ésta. Por otra parte, decía que sentía temor

se salir de su casa por su “complejo”, dada su obesidad. Contaba que desde que se casó

dejó de salir y se dedicó al cuidado de sus hijos, y después de sus nietos. Sin embargo, después de que ellos se marcharon del hogar, disminuyeron sus actividades. Decía que por este motivo se dio cuenta que se aisló, y decía estar arrepentida de haber dejado de salir.

Caso 3 (MC). Mujer de 37 años de edad, con escolaridad de bachillerato completo y

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Evaluación e intervención conductual en obesidad 24

2 años de edad). Al iniciar en el programa presentaba un peso de 100kg, talla de 162cm y un IMC de 38,10.

Su motivo de consulta era: “me deprimo demasiado, lloro demasiado, me he vuelto

de muy mal genio y soy muy dura con mis hijas”. Se le preguntó que era para ella

deprimirse, ante lo que respondió “llorar, no quiero hablar con nadie, me da pereza de hacer

cualquier cosa, no quiero hacer nada y lloro por cualquier cosa”. Decía “hay algo ahí que

me tiene deprimida, aburrida”, señalaba en varias ocasiones que quería “salir de tantas

cosas”, “olvidar tantas cosas del pasado”. Por otra parte, señalaba que cada vez que asistía

al médico le encontraban algo malo, así que siempre que llegaba del médico lloraba; así como que el esposo estaba muy preocupado y pendiente de ella, e incluso él le decía que no sabía qué haría sin ella.

Caso 4 (SR). Mujer de 35 años de edad, con escolaridad de bachillerato completo y

estudios de culinaria, desempleada, quien ocasionalmente trabajaba en oficios varios en casa de un hermano, vivía en estrato 3 con el esposo y dos de sus cuatro hijos (19, 18, 13 y 9 años de edad). Al comenzar el programa presentaba un peso de 110kg, talla de 162cm y un IMC de 41,91. Su motivo de consulta era: “a los miedos, como a no sentir temor de ciertas cosas… poner las cosas, enfrentar las cosas”, dice que ella generalmente se “come

todo y no dice” (es decir que no dice las cosas) y señalaba “se siente uno extraño por

muchas situaciones”.

Consideraciones éticas: con el fin de cumplir con lo estipulado en la resolución No.

(32)

los procedimientos e instrumentos a utilizar, los beneficios y posibles riesgos; la garantía de recibir respuesta a cualquier pregunta o aclaración acerca de los procedimientos, riesgos, beneficios y otros asuntos relacionados con la investigación y con el tratamiento; se les hizo explícita la libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento, la seguridad del mantenimiento de la confidencialidad; y finalmente, cada una de ellas firmó un consentimiento informado, otorgando el permiso para realizar la investigación (Apéndice A).

Por otra parte, se les brindó retroalimentación constante respecto del proceso terapéutico y se tomaron las decisiones del caso en común acuerdo con las consultantes, así como se dio retroalimentación de la formulación del caso y del análisis funcional al terminar el proceso de evaluación -con lo cual se buscaba validar con ellas las hipótesis-. También se les ofrecieron las opciones de tratamiento, y se tomó en conjunto la decisión respecto del proceso a seguir. Durante el proceso de tratamiento se les retroalimentó el cambio conductual observado y, al considerar que se habían cumplido los objetivos, también se les informó en este respecto. Finalmente, se tomó en conjunto con la consultante la decisión de iniciar la etapa de seguimiento.

Instrumentos

(33)

Evaluación e intervención conductual en obesidad 26

especialistas, y su concepto en cuanto a cambio en los comportamientos de la paciente según su especialidad.

Como medidas directas se le pidió a cada una de las consultantes que llevara a cabo un autorregistro, principalmente de tipo anecdótico. No se les brindó formatos específicos: ellas manifestaron que les era más fácil realizarlo en un cuaderno pequeño que nadie pudiera encontrar, puesto que no querían que sus familiares tuvieran acceso a esta información. Cada una de ellas realizó un diario en el cual debían incluir sus acciones, lo que pensaban y lo que sentían, haciendo énfasis en las conductas mencionadas en el motivo de consulta y aquellas relacionadas con la dieta y actividad física. También se les solicitó registrar las situaciones en las cuales se presentaban y las personas involucradas.

A partir de estos registros se tomó la información pertinente para establecer las clases funcionales teniendo en cuenta las unidades de medida. Esto con el fin de tener más elementos que permitieran realizar un análisis funcional de las conductas. Asimismo, la información se complementó realizando entrevistas con los familiares y realizando observación en consulta de los comportamientos que pudieran estar relacionados funcionalmente con las conductas blanco.

(34)

Procedimiento

Las participantes fueron seleccionadas desde el programa del grupo de obesidad del HCC, en el cual cada candidato fue valorado por el grupo interdisciplinar, y debía tener seguimiento por nutrición y medicina del deporte de forma regular. Estas especializaciones establecieron, según cada caso, metas terapéuticas respecto de la dieta y la actividad física, y la valoración por psicología estableció los objetivos que se consideraran importantes dentro del proceso. Finalmente, sólo aquellos consultantes que cumplieron con todos los requisitos, incluyendo los tratamientos médicos y exámenes solicitados por las demás especialidades, fueron aprobados para realizarles el procedimiento quirúrgico, y se continuó

con seguimiento postoperatorio hasta un año después de la intervención quirúrgica. Dada la extensión del procedimiento de cada uno de los casos, se presenta a

continuación las fases que se realizaron de manera genérica para cada una de las participantes, y para mayor detalle ver el Apéndice B.

Se llevaron a cabo sesiones semanales de una hora cada una, según la disponibilidad de horario de las participantes, en las instalaciones del HCC. Sin embargo, es de mencionar que en los casos se presentaron ausencias justificadas, e injustificadas en el caso 4. En estas situaciones, era imposible reprogramar la sesión por la poca disponibilidad de consultorios del HCC, por lo que durante esas semanas no se realizó sesión.

(35)

Evaluación e intervención conductual en obesidad 28

de los parámetros del comportamiento de forma precisa. También se recolectó la información histórica que pudiera ser relevante para comprender los comportamientos problema, incluyendo condiciones biológicas y psicológicas que pudieran haber contribuido al desarrollo de ellos, así como los factores familiares, religiosos, éticos, políticos o culturales pertinentes.

Asimismo, se tomaron datos a través de autorregistros que realizaron los consultantes, teniendo en cuenta que cuando alguna de las consultantes no llevó el registro por algún motivo, en la sesión se tomaron los datos a través de su reporte verbal. A partir de la información recolectada se realizó el análisis funcional y la formulación del caso, basados en un modelo conductual radical, a partir de lo cual se planeó el tratamiento.

La fase dos consistió en la aplicación del tratamiento, tomando datos de forma sistemática y continua de las conductas blanco. Como se mencionó previamente, desde el análisis del comportamiento se privilegia el enfoque idiográfico, así que los tratamientos para cada una de las participantes fue distinto: intervinieron distintas clases comportamentales, aunque compartieran topografías y técnicas similares.

(36)

Resultados

En cada uno de los casos se comenzó explorando las conductas reportadas como problemáticas en el motivo de consulta de cada una de las participantes, tales como hábitos alimenticios inadecuados, baja frecuencia de actividad física; así como otras que ellas, o sus familiares, consideraban problemáticas, por sus efectos en sus relaciones en su núcleo familiar o interpersonales, así como en su salud, respuestas emocionales y en el funcionamiento en sus tareas cotidianas (Ver Apéndice B).

(37)

Evaluación e intervención conductual en obesidad 30

Tabla 1

Clases funcionales a las que pertenecían las instancias de conducta descritas en el Apéndice B.

La recolección de la información relacionada con la historia de cada una de las consultantes, posibilitó generar hipótesis respecto a los factores de predisposición y adquisición de las clases funcionales planteadas, así como de la covariación con eventos ambientales a través del tiempo. A partir de esto, se formularon hipótesis explicativas, las cuales resumen y organizan toda la información que es relevante para entender el caso, integrando todas las hipótesis correspondientes a predisposición, adquisición y

Caso Clases funcionales

Caso 1

(AC) (1) Comportamientos de búsqueda de atención que se presentaban en situaciones que interferían con el cumplimiento de sus metas, en aquellas en que no le era posible manipular las variables contextuales o en aquellas en donde se encontraba sola.

(2) Conductas de manejo de respuestas emocionales caracterizado por consumo de alimentos hipercalóricos e hiperactividad, en situaciones donde se aumentaba la espera para tener acceso a eventos o estímulos reforzantes o en las cuales no recibiera el refuerzo social habitual.

Caso 2

(CC) (1) Patrón de comportamiento caracterizado por evitar comentarios despectivos respecto a su apariencia en situaciones que implicaran interacción social, y en las que predecía que pudiera ser criticada como en el pasado; y de escape de situaciones valoradas como aversivas y de estados emocionales valorados como aversivos.

(2) Patrón de comportamiento alimentario caracterizado por consumir alimentos hipercalóricos durante las comidas regulares, y comer alimentos hipercalóricos fuera de los horarios regulares.

Caso 3

(MC) (1) Estilo de comportamiento caracterizado por evitar situaciones en las cuales preveía que pudiera ser valorada como “mala” persona, mamá o mujer, o situaciones en las cuales pudieran darle malas noticias (como por ejemplo respecto de su salud) o situaciones en las cuales preveía que tendría conflicto con el esposo.

(2) Conductas de manejo de respuestas emocionales caracterizadas por consumo de dulces (en el pasado también caracterizado por ideas de suicidio), encerrarse a llorar, gritar y hacer reclamos al esposo, gritar, regañar y en ocasiones pegarles a las hijas o hablar con otras personas de otros temas; en situaciones donde se encontraba limitada económicamente o se encontraba bajo maltrato.

Caso 4

(SR) (1) Patrón comportamental caracterizado por evitar asumir responsabilidades respecto de las consecuencias de su conducta y evitar aceptar que ciertas situaciones conflictivas dependen de su conducta, respecto de su alimentación y autocuidado, su rol materno y rol de esposa. (2) Estilo de comportamiento caracterizado por la búsqueda de aprobación por parte de su familia

(38)

mantenimiento, y aclarando el papel de las distintas variables contextuales (Muñoz-Martínez y Novoa-Gómez, 2010).

El modelo de formulación de caso de Muñoz-Martínez y Novoa-Gómez (2010) se utilizó para organizar toda la información obtenida a través de los autorregistros, los reportes verbales realizados por las consultantes y sus familiares, la historia clínica y la observación en consulta; y fue útil para deducir planes de tratamiento específicos (Ver Apéndices D, E, F y G). Los planes de tratamiento se plantearon con base en los principios del análisis del comportamiento, dirigidos a cumplir objetivos específicos para cada caso según las hipótesis explicativas particulares.

Se consideró pertinente presentar los datos por clases funcionales y no por topografías, partiendo del principio que los cambios en la clase funcional implican una cambio en los parámetros de medida de las instancias que las constituyen. Para el análisis de los datos se utilizó una metodología de series de tiempo o también denominado diseño intra-serie, el cual permite observar los cambios en cuanto a los niveles, tendencia y variabilidad de la unidad de medida de la conducta evaluada, en relación con una variable independiente (Hayes y cols., 1999; Kazdin, 2001).

(39)

Evaluación e intervención conductual en obesidad 32

apartado para los cambios en las instancias de conducta relacionadas con la dieta y con la actividad física en cada caso. Por sus características, la unidad de medida para indicar el cambio en la dieta correspondió a frecuencia, mientras que la unidad de medida para mostrar el cambio en la actividad física fue la duración.

A continuación se presentarán los resultados para cada uno de los casos. Para facilitar la lectura se decidió presentar la hipótesis explicativa de cada uno de los casos por medio de un esquema, discriminando cada uno de los componentes de la hipótesis.

Caso 1 (AC)

(40)

el caso desde una perspectiva analítico comportamental convirtiendo el diseño de este caso particular en un diseño A-B-A-C.

[image:40.612.85.528.292.656.2]

Ahora bien, al replantearse el caso 1 desde la perspectiva conductual, se definieron dos clases funcionales (Ver Tabla 1). La hipótesis explicativa para la primera de ellas, correspondiente a comportamientos de búsqueda de atención, se puede observar en la Figura 1.

Figura 1. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a comportamientos de

(41)

Evaluación e intervención conductual en obesidad 34

Es importante aclarar, que la terapeuta no consideraba problemático que la clase funcional fuera reforzada por atención de sus familiares, lo problemático se encontraba en las instancias de respuesta que pertenecían a la clase, correspondientes a aislamiento, verbalizaciones negativas y solicitud de ayuda o compañía. Éstas afectaban sus diferentes contextos de funcionamiento, como se puede detallar en la formulación del caso (Apéndice D). De manera que, para generar cambio respecto de esta clase funcional, se buscó incrementar la frecuencia de interacción con otros contextos que pudieran ser fuentes de reforzamiento, y que de esta forma se ampliaran las fuentes de refuerzo social, modificando así el valor o la efectividad del reforzador dado por su familia.

(42)
[image:42.612.89.529.69.332.2]

Figura 2. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a comportamientos de

manejo de respuestas emocionales, del caso 1.

(43)

Evaluación e intervención conductual en obesidad 36

observó que se mantuvo la covariación entre las conductas problemáticas y el contexto, y aunque se puede notar que en la semana 19 no se presentaron instancias conductuales correspondientes a la clase funcional de comportamientos de búsqueda de atención, en la siguiente semana se vuelve a presentar la misma covariación.

Es posible que el tratamiento cognitivo haya promovido un intento por disminuir la frecuencia de las conductas problemáticas por parte de la consultante, lo que explicaría el descenso en la curva de la Figura 3 durante la semana 19. Sin embargo, al continuar bajo las mismas condiciones ambientales, al no contar con comportamientos alternativos que fueran reforzados y al presentar una respuesta emocional intensa, dicho cambio no se mantuvo y por el contrario, fue castigado.

(44)

Figura 3. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la

oportunidad u ocasión para que se presentara) con la que el caso 1 presentó el patrón de comportamiento de búsqueda de atención.

Figura 4. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la

[image:44.612.103.530.85.280.2] [image:44.612.102.526.405.596.2]
(45)

Efectos de una intervención analítico conductual en obesidad 38

[image:45.612.93.528.99.289.2]

[image:45.612.94.520.409.598.2]

Figura 6. Frecuencia semanal con la que el caso 1 rompió la dieta

(46)

Como se mencionó, durante el tratamiento conductual se promovió que la consultante se involucrara en nuevas actividades que le permitieron el acceso a nuevas fuentes de reforzamiento; en este caso, la consultante comenzó a trabajar realizando bufetts y también a cuidar niños, actividades con las cuales recibió atención y agradecimiento por parte de más personas, distintas a sus familiares. Esto permitió que las instancias de respuestas problemáticas que pertenecían a la clase funcional de búsqueda de atención disminuyeran su proporción semanal, y que se establecieran nuevas relaciones funcionales con estos nuevos contextos de interacción. En la Figura 3 se puede observar el cambio entre las semanas 46 y 51, caracterizado por la disminución en la presentación de la clase funcional, y desde la semana 52 a la 85 no se volvió a presentar dicha clase.

Es importante mencionar que incluso durante el tratamiento, los hijos se mostraron renuentes respecto del cambio que estaba presentando la consultante 1, e incluso en varias ocasiones le dijeron expresamente que no querían que ella saliera de la casa. Se convocaron a sesión en varias ocasiones, y en aquellas a las que asistieron se les explicó la interacción entre su conducta y la de la participante, y aunque afirmaban estar de acuerdo, no actuaron conforme con los acuerdos establecidos en consulta. Es importante mencionarlo, puesto que aunque ellos trataron de ir en contra del cambio, el refuerzo social brindado en los nuevos contextos de interacción fue lo suficientemente valioso o efectivo para mantener el cambio, sobre el refuerzo que le brindaba la familia.

(47)

Evaluación e intervención conductual en obesidad 40

la frecuencia de la conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara. En la fase de tratamiento cognitivo (Figura 4), se observó que no se presentaron cambios en la relación funcional, y aunquese puede observar una leve disminución de la proporción en la semana 26, no se consideró que fuera un cambio notable.

Al pasar a la segunda fase de línea de base, se observó estabilidad en la proporción semanal con que apareció la clase funcional cuando se presentó la ocasión (Figura 4), al igual que en la anterior clase funcional (Figura 3), por lo que se decidió continuar con la fase de tratamiento. En la primera sesión de la intervención conductual se comenzaron a modelar ejercicios de relajación, como respuesta alternativa que le permitiera regular sus emociones; sin embargo, dado que de las semanas 44 a la 52 se hizo principal énfasis en realizar cambios en la primera clase funcional, se explica que no se hayan observado cambios en esta clase funcional durante ese período de tiempo. En la semana 53 se retomó el moldeamiento y modelamiento de comportamientos saludables de manejo emocional. Aunque de la semana 50 a la 62 no se dio la oportunidad para que apareciera la conducta, la consultante comenzó a realizar los ejercicios de relajación con regularidad, de manera que, cuando volvió a presentar activación fisiológica ante las situaciones ya descritas (Tabla 1), realizó los ejercicios de relajación en lugar de los comportamientos problemáticos que antes presentaba. Este cambio se mantuvo durante las semanas de seguimiento.

(48)

físico y quejarse constantemente de estar enferma- eran incompatibles con que la consultante realizara actividad física. Por este motivo, al cambiar la clase funcional, se hizo más probable que la consultante se involucrara en actividades tales como asistir al gimnasio, caminar u cualquier otra que implicara ejercicio.

Como se puede observar en la Figura 5, durante la fase de línea de base, la consultante no realizaba ningún tipo de actividad física programada. Alrededor de la semana 11, el médico del deporte del grupo de obesidad del HCC le indicó que debía realizar por lo menos 210 minutos semanales de actividad física tipo caminatas o actividad supervisada de rehabilitación cardíaca. Desde la semana 12 a la 26 se observó que la consultante llevó a cabo las recomendaciones del doctor, asistiendo a las terapias de rehabilitación cardíaca indicadas por el especialista, lo cual también coincidió con el tratamiento cognitivo realizado. Sin embargo, desde la semana 26 hasta la 32 se observó una disminución en la duración de actividad física por parte de la consultante, lo cual coincide con que termina el número de sesiones autorizadas por la EPS para realizar rehabilitación cardíaca, y debió implementar en su vida cotidiana caminatas diarias para poder cumplir con las indicaciones del doctor. Sin embargo, aunque lo realizó por cinco semanas, de la semana 33 a la 40 no realizó ningún tipo de actividad física; intervalo que coincidió con el período de vacaciones, durante el cual no se realizaron sesiones terapéuticas, y se volvieron a presentar conductas de búsqueda de atención (Figura 3) –

como, por ejemplo, aislarse-.

(49)

Evaluación e intervención conductual en obesidad 42

fue muy baja (Figura 5). Pero desde la semana 49 se observa un cambio que consistió en una menor proporción semanal de la clase funcional correspondiente al comportamiento de búsqueda de atención (Figura 3), y un aumento en la actividad física (Figura 5). Como se explicó anteriormente, se consideró que esta clase funcional estaba relacionada indirectamente con la baja frecuencia de actividad física, puesto que sus instancias de respuesta eran antagónicas con el realizar ejercicio; de manera que se confirmó la hipótesis que suponía que, al cambiar esa clase funcional, se aumentaría la probabilidad de que la consultante comenzara a realizar ejercicio. El cambio se mantuvo posteriormente a la retirada del tratamiento. De la semana 68 a la 71 estuvo incapacitada, pues se hizo una intervención quirúrgica, lo cual explica que durante esas semanas no realizó actividad física. Sin embargo, al terminar su incapacidad, se observó nuevamente que retomó la actividad física bajo el criterio establecido.

(50)

Con el tratamiento cognitivo se continuó observando (Figura 6) una frecuencia de romper la dieta aproximadamente una vez cada dos semanas, no mostrando ningún cambio favorable. En la segunda fase de línea de base se observó un aumento significativo en la frecuencia del consumo de alimentos hipercalóricos, lo cual estuvo relacionado con la presentación de varias de las situaciones que generaban en ella activación emocional (Tabla 1). Éstas estuvieron específicamente relacionadas con retrasos en el proceso médico necesario para su cirugía bariátrica y comportamientos del hijo con los que ella no estaba de acuerdo; pero también se correlacionó con el periodo de vacaciones durante el cual no se realizaron sesiones psicoterapéuticas. Esto llama la atención, puesto que durante esta fase sólo se recolectó información, pero no se implementó ningún tipo de intervención. Surge entonces como hipótesis que, aunque no se estuvieran realizando intervenciones, si se había establecido una relación terapéutica que probablemente era reforzante al brindarle atención a la consultante lo cual, en su caso, constituyó un reforzador efectivo para controlar su comportamiento.

(51)

Evaluación e intervención conductual en obesidad 44

Caso 2 (CC)

En el caso 2 se realizó seguimiento por un periodo de tiempo de 15 semanas, durante el cual no se había realizado la cirugía bariátrica, aunque había sido aprobada en el comité médico-quirúrgico. En la Figura 7 se representa gráficamente la hipótesis explicativa para el patrón de comportamiento evitativo del caso 2. Esta clase funcional se consideró problemática por sus efectos en los diferentes contextos de funcionamiento, como se puede ver en la formulación de caso (Apéndice E). Llamó la atención especialmente que su comportamiento evitativo tenía como efecto que permanecía la mayor parte del tiempo en el hogar, no asistía a reuniones familiares o sociales y no realizaba ejercicio programado; de manera que las instancias de respuesta pertenecientes a esta clase funcional restringieron el contacto con nuevas fuentes de reforzamiento, limitaron la comunicación afectiva y las expresiones emocionales con sus familiares y contribuyeron al sobrepeso.

(52)

Figura 7. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a patrón de

comportamiento evitativo, del caso 2.

[image:52.612.98.540.70.499.2]
(53)

Evaluación e intervención conductual en obesidad 46

Figura 8. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a patrón de

comportamiento de consumo de alimentos hipercalóricos, del caso 2.

Respecto de esta la clase funcional correspondiente al consumo de alimentos hipercalóricos, se propuso aumentar el contacto con nuevos contextos de interacción y moldear repertorios de expresión y comunicación emocional con sus familiares, para lograr que se reforzaran otras instancias de conducta que le permitieran recibir agradecimiento, y de esta forma se facilitó el cambio en sus hábitos alimenticios.

[image:53.612.100.538.69.326.2]
(54)

frecuencia con la que consumía alimentos hipercalóricos y desde la semana 7 (Figura 11) comenzó a realizar ejercicio, caminando todos los días alrededor de una hora al día. Y los cambios observados en las Figuras 9 y 10 se mantuvieron en el tiempo.

La primera clase funcional, correspondiente al patrón de comportamiento evitativo, fue posible establecerla por los datos reportados durante las primeras 7 semanas de la fase de línea de base, más lo reportado por la consultante sobre su historia. Sin embargo, no se pudo evidenciar que presentara consumo de alimentos hipercalóricos, dado que esto solo fue reportado durante la primera semana. De manera que las hipótesis generadas sobre esta conducta se realizaron a partir de lo que la consultante y la hermana contaron respecto de su historia, pero al no tener datos actuales, no fue posible determinar si este comportamiento realmente pertenecía a una clase funcional más amplia o covariaba con otros eventos.

(55)
[image:55.612.92.520.81.275.2]

Evaluación e intervención conductual en obesidad 48

Figura 10. Frecuencia semanal en que el caso 2 presentó un patrón de alimentación

hipercalorico.

Figura 9. Proporción semanal (relación entre la frecuencia de la conducta y la

[image:55.612.91.521.389.581.2]
(56)

Se considera que esto se puede traducir en que aumentó el contacto con nuevos contextos de interacción, sumado a que se vio obligada a interactuar más frecuentemente con diversos familiares a quienes les pidió el favor de acompañarla. Además, durante esta exposición a nuevos contextos, solamente en una ocasión le realizaron comentarios despectivos, por lo que probablemente se extinguió la relación existente entre situaciones de interacción social con comentarios despectivos.

[image:56.612.100.527.71.257.2]

En cuanto a la actividad física realizada por CC, se puede observar en la Figura 15 que en las primeras semanas ella no realizó ningún tipo de actividad física programada, pero a partir de la semana seis comenzó a seguir las instrucciones del médico del deporte, quien le indicó caminar con una frecuencia de aproximadamente 420 minutos semanales. Sin embargo, en la semana doce, coincidiendo con el inicio del tratamiento comportamental, le inició un dolor constante y muy fuerte en la pierna izquierda, lo que la limitó en gran manera.

(57)

Evaluación e intervención conductual en obesidad 50

De manera simultánea con el tratamiento comportamental, ella comenzó un tratamiento para el dolor de la pierna, con lo que logró progresivamente iniciar nuevamente sus caminatas. No obstante, cuando volvió a aumentar su duración como lo señaló el médico del deporte empeoró el dolor e incluso se irradió a la cadera; por lo que finalmente el especialista en medicina deportiva le estableció una duración semanal de aproximadamente 140 minutos semanales. En este caso es importante resaltar que, dado su patrón comportamental evitativo, ella no asistía a lugares en los que se pudiera presentar alguna probabilidad de comentarios o gestos despectivos por parte de otras personas, como el parque o el gimnasio. Sin embargo, al modificarse el patrón conductual, como se describió previamente, se facilitó que saliera a caminar al parque y asistiera a sesiones de rehabilitación cardiaca según le fuera posible.

Caso 3 (MC)

En el tercer caso se realizó un seguimiento por 10 semanas, y al igual que el segundo caso, al terminar la redacción de este documento todavía no había sido operada. Se plantearon dos clases funcionales en este caso (Tabla 1), la hipótesis explicativa para la primera de ellas, correspondiente a un patrón de comportamiento evitativo, se puede observar en la Figura 12. Los efectos de las instancias de comportamiento problemáticas que pertenecían a esta clase funcional se pueden observar en el Apéndice F: por ejemplo, uno de dichos efectos tenía que ver con descompensaciones metabólicas que se presentaban como resultado de la omisión de comidas.

(58)

situaciones de interacción familiar, que habían sido asociados en su historia con comentarios respecto de que ella era “mala”; y en segundo lugar, para que contara con comportamientos que le permitieran hacer frente a las críticas y los comentarios que

pudieran hacer otras personas respecto de que ella era “mala”.

Figura 12. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a patrón de

comportamiento evitativo, del caso 3.

[image:58.612.99.539.235.498.2]
(59)

Evaluación e intervención conductual en obesidad 52

con sus hijas, al aumentar la probabilidad de conflictos y discusiones intrafamiliares, como se puede ver más detalladamente en la formulación del caso (Apéndice F).

Figura 13. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a conductas de

manejo de respuestas emocionales, del caso 3.

[image:59.612.99.536.181.483.2]
(60)

Durante la fase de línea de base, se observó una covariación alta entre comportamientos evitativos y situaciones en las cuales la consultante preveía que pudiera

ser valorada como “mala” persona, mamá o mujer; situaciones en las cuales pudieran darle

malas noticias (como por ejemplo respecto de su salud) o situaciones en las cuales preveía que tendría conflicto con el esposo. Esto se grafica en la Figura 14, por medio de la proporción semanal, es decir la relación entre la aparición de la conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara.

(61)

Evaluación e intervención conductual en obesidad 54

En la Figura 15 se presenta la proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la oportunidad u ocasión para que se presentara), en la cual la consultante presentó comportamientos de manejo de respuestas emocionales ante situaciones donde se encontraba limitada económicamente o se encontraba bajo maltrato. Sin embargo, se notó en los autorregistros realizados por la consultante y en sus reportes durante las sesiones, que estas situaciones no eran muy frecuentes, lo que implicó que la oportunidad para que se presentara este comportamiento no se presentó en todas las semanas. Es por esto que en la Figura 15 no se presentan datos entre la semana 1 y la 5, ni entre la 10 y la 18.

(62)

Figura 14. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la

oportunidad u ocasión para que se presentara) en que el caso 3 presentó comportamientos evitativos.

Figura 15. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la

[image:62.612.95.522.84.273.2] [image:62.612.93.521.404.595.2]
(63)

Efectos de una intervención analítico conductual en obesidad 56

Por otra parte, aunque dentro de los objetivos del tratamiento conductual se había contemplado moldear instancias de conductas alternativas que le permitieran regular sus emociones, dentro de los reportes realizados por la paciente -verbales y escritos-, se notó que ella comenzó a buscar y poner en práctica por iniciativa propia otras estrategias para regular sus emociones, tales como salir a caminar, tomar un tiempo fuera, entre otros. De manera que, dentro de las sesiones que correspondieron al tratamiento, solamente se dedicó una sesión, en la semana 21, para trabajar sobre este tema. Las demás sesiones dentro de la fase de tratamiento se enfocaron en trabajar sobre los objetivos planteados para cambiar la primera clase funcional mencionada, correspondiente al patrón de comportamiento evitativo (Tabla 1).

[image:63.612.100.529.70.259.2]

Durante la fase de tratamiento, solo se presentaron tres oportunidades para que se presentaran las conductas de manejo de respuestas emocionales (Figura 15). Según lo reportado, ella realizó comportamientos alternativos y no los problemáticos. En las sesiones

Figure

Figura 1. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a comportamientos de
Figura 2. Hipótesis explicativa de la clase funcional correspondiente a comportamientos de
Figura 3. Proporción semanal (relación entre la aparición de la conducta y la
Figura 5. Duración en minutos por semana en que el caso 1 realizó actividad física.
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