Lactato Sérico Arterial Elevado Como Predictor De Mortalidad En Pacientes Politraumatizados Del Hospital Regional Docente De Trujillo

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(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. E. IN. FO R. MA TI. ESCUELA DE MEDICINA. CA. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. MA S. “LACTATO SÉRICO ARTERIAL ELEVADO COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS DEL HOSPITAL. SI S. TE. REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO” TESIS:. PARA OPTAR EL GRADO. IN. A. DE. DE BACHILLER EN MEDICINA. IC. AUTOR. ZARE GAMBOA ANDY GIANFRANCO. :. DR. VÍCTOR EDUARDO LAU TORRES. OF. ASESOR. :. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. CA. DEDICATORIA. A MIS QUERIDOS PADRES por ser el pilar fundamental en todo lo que soy, en toda mi educación, tanto académica, como de la vida, por su incondicional apoyo perfectamente mantenido a través del tiempo.. A mis maestros por su gran apoyo y motivación para la culminación de mis estudios profesionales y por impulsar el desarrollo de mi formación profesional.. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. A DIOS, por darme la oportunidad de vivir y por iluminar cada paso que doy, por fortalecer mi corazón y por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de estudio.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. CA. AGRADECIMIENTOS. FO R. Un agradecimiento especial al asesor del presente trabajo, DR. VÍCTOR LAU TORRES,. IN. por brindarme su tiempo y guiarme para que se. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. realice la presente tesis de la mejor manera.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. CA. TABLA DE CONTENIDOS. MA TI. RESUMEN …………………………………………………………………………...2. FO R. ABSTRACT…………………………………………………………………………..3. IN. INTRODUCCION……………………………………………………………………4. MA S. E. MATERIAL Y METODOS…………………………………………………………15. TE. RESULTADOS……………………………………………………………………...26. SI S. DISCUSION…………………………………………………………………………34. A. DE. CONCLUSIONES…………………………………………………………………..41. OF. IC. IN. RECOMENDACIONES…………………………………………………………….42. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………………………43. ANEXOS……………………………………………………………………………47. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 1. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. RESUMEN. CA. Objetivo: Demostrar que el lactato sérico arterial elevado es predictor de mortalidad. MA TI. en pacientes politraumatizados del Hospital Regional Docente de Trujillo.. Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo analítico, observacional,. FO R. retrospectivo, de cohortes. La población de estudio estuvo constituida por 70 pacientes politraumatizados quienes se dividieron en 2 grupos: lactato sérico arterial. E. IN. elevado y no elevado.. MA S. Resultados: La frecuencia de mortalidad fue de 25% en los pacientes con lactato elevado. La frecuencia de mortalidad fue de 3% en los pacientes con lactato no El riesgo relativo del lactato elevado en relacion a mortalidad fue de 9. TE. elevado.. SI S. (p<0.01). El promedio de lactato arterial fue de 4.53 en los pacientes fallecidos y de. DE. 2.05 en los sobreviviente (p<0.01).. Conclusiones: El lactato arterial elevado es factor predictor de mortalidad en. IN. A. pacientes politraumatizados. El promedio de lactato arterial fue significativamente. OF. IC. mayor en los pacientes fallecidos respecto a los sobrevivientes.. Palabras Clave: lactato arterial, mortalidad, politraumatizados.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 2. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. ABSTRACT. CA. Objective: Demostrate if elevated serum arterial lactate is predictor of mortality in. MA TI. poltraumatizated patients at Trujillo Regional Hospital.. Material and Methods: We made an analytic, observational, retrospective, cohorts. FO R. study. The population were integrated by 70 politraumatizated patients divided into. IN. two groups: serum arterial lactate elevated and no elevated.. E. Results: The frecuency of mortality was of 25% in patients with elevated lactate. The. MA S. frecuency of mortality was of 3% in patients with no elevated lactate. The relative risk of mortality in patients wwith elevated lactate was 9 (p<0.01). The average of. SI S. TE. arterial lactate was 4.53 in death patients and was 2.05 in survuval patients (p<0.01).. Conclusions: Elevated arterial lactate is predictor of mortality in politraumatizated. DE. patients. The average of arterial lactate was significatively major in death patients. IN. A. than survival patients.. OF. IC. Keywords: arterial lactate, mortality, politraumatizated.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 3. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. INTRODUCCION. CA. Planteamiento del problema. MA TI. 1.. FO R. 1.1. Marco teórico:. IN. El trauma es definido como lesión orgánica y psíquica causada por situaciones de alteración del entorno de un individuo. En general, ocurre. MA S. E. cuando hay una disrupción súbita de la relación estable entre ese individuo y su medio; en él intervienen fuerzas violentas de índole física, química o psíquica y. TE. todas estas intervenciones tienen como consecuencia efectos tanto físicos como psíquicos. Aquella persona que sufre dos o más traumatismos, que pueden. SI S. alterar las funciones vitales del organismo y poner en peligro la vida, se. DE. denomina politraumatizado(1).. A. Desde los últimos cincuenta años se está presentado una variación en forma. IN. sustancial de la epidemiología de las causas de muerte a nivel mundial y el. IC. porcentaje de los fallecidos debido a trauma, de ser consecuencia de situaciones. OF. fortuitas o secundarias a grandes catástrofes o guerras por lo que tenían poca frecuencia, en la actualidad cerca del 60% de todos los pacientes politraumatizados corresponden a eventos posteriores a un accidente del tránsito, con una alta tasa de mortalidad, por ello ha desplazado a otras. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 4. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. patologías tales como enfermedades infectocontagiosas, y el trauma ha pasado del noveno lugar hasta un tercer o cuarto lugar entre las causas de muerte en la. CA. estadística global, convirtiéndose realmente en una pandemia mundial(1).. MA TI. En los Estados Unidos es la primera causa de muerte en menores de 45 años y la cuarta en todos los grupos de edad. En América Latina se estima que. FO R. en menores de 20 años la mortalidad ocasionadas por accidentes es de 150 a 200 por 100 000 habitantes y se pronostica ser la tercera causa de muerte e. IN. invalidez mundial en el año 2020. Las tasas de colisiones y de mortalidad por. E. este tipo de accidentes muestran una relación directa con la densidad del tráfico.. MA S. El costo anual generado por las lesiones traumáticas alcanza un promedio de 118.000 millones de dólares, números crecientes de muertes previsibles y de. TE. pacientes inhabilitados. En el mundo muere cerca de 1 millón de personas al. SI S. año en accidentes de tránsito y entre 10 y 15 millones sufren lesiones por esta causa. Estas tasas son 4,2 veces más altas en hombres que en mujeres.. El. DE. grupo de población más afectado se encuentra entre los 15 y los 45 años, con resultados económicos nefastos por la pérdida de años de vida productiva.. IN. A. Además de estas consecuencias ponderables, existen otras de carácter familiar y. IC. social verdaderamente inconmensurables(2,3).. OF. Los eventos fatales de los pacientes politraumatizados se pueden distribuir. en tres tiempos o picos claramente definidos, a esto se le denomina la distribución tri modal de la muerte por accidentes; el inmediato: en el que fallecen el 50% de los pacientes que sufren el evento en forma instantánea por. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 5. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. lesiones muy severas y que eran muy poco probable que hubieran respondido a algún tratamiento; el precoz: en el que fallecen el 30% de todos los pacientes. CA. que sobreviven a la etapa anterior minutos u horas posteriores al evento y. MA TI. pueden deberse a traumatismo encéfalo craneano, lesiones viscerales o traumatismo torácico; y el tardío: en el que fallecen el 20% de los pacientes que llegan a esta etapa luego de presentar infecciones severas, shock séptico o. FO R. disfunciones orgánicas múltiples(4).. IN. Es una entidad con alta mortalidad, por lo que se ha tratado de definir su. E. pronóstico desde el momento en que se produce, se basan en variables. MA S. anatómicas, fisiológicas o ambas combinadas, en ocasiones complementadas por análisis de laboratorio ya sean bioquímicos o hematológicos. Los índices de. TE. gravedad anatómicos son retrospectivos utilizan un puntaje determinado para. SI S. cada lesión de los diferentes órganos, por esto su uso es limitado en la escena del accidente en donde suelen ser de mayor utilidad las escalas de gravedad. DE. fisiológicas, son las que se basan en diversos parámetros como son: la presión arterial, la frecuencia cardiaca, el llene capilar, la calidad de la ventilación y el. IN. A. nivel de conciencia(5).. IC. Aunque ampliamente usados, no existe un índice ideal que prediga si el. OF. paciente va a necesitar o no ser hospitalizado, si es así en qué centro, su pronóstico, la duración estimada de su estancia hospitalaria, la calidad de los tratamientos administrados, análisis de la morbilidad y costes, control de la calidad dentro de un mismo hospital e interhospitalario. No existe ninguno que. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 6. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. claramente supere a los otros en identificar a los pacientes de mayor riesgo. El problema de la fiabilidad interobservador es el principal motivo de error en la. CA. aplicación de esas escalas(5).. MA TI. Reciente evidencia ha demostrado que la hipoperfusión oculta y la falta de entrega de oxígeno a los tejidos que esto implica, va acompañado de un. FO R. incremento precoz de las concentraciones de lactato en pacientes con trauma. Esta hiperlactacidemia se debe a un metabolismo anaerobio de la glucosa a. IN. piruvato conocido como glucólisis; el piruvato no es metabolizado a CO2 y. causando. una. hiperlactacidemia. hipóxica,. con. una. relación. MA S. lactato. E. ATP por ausencia del oxígeno, lo cual condiciona una reducción del piruvato a. lactato/piruvato > 10, además puede ser secundaria a alteraciones metabólicas. TE. en la célula como: glucólisis acelerada con producción de piruvato y lactato. SI S. debido al aumento de la actividad de la bomba Na/K ATP-asa del músculo esquelético, inhibición del complejo piruvato deshidrogenasa; disminución de. DE. la depuración de lactato por el hígado, e incremento de la producción de lactato. A. por células inflamatoria(6,7).. IN. Los marcadores clásicos de la estabilidad hemodinámica son las. IC. características cutáneas, la frecuencia cardiaca, la tensión arterial y la diuresis.. OF. Cuando estos marcadores son normales y por lo tanto existe una situación de normalidad hemodinámica, el ácido láctico puede ser un buen marcador de la hipoperfusión tisular oculta, hipoperfusión que aún no es capaz de alterar los marcadores clásicos de la estabilidad hemodinámica pero que produce un. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 7. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. mayor riesgo de fracaso multiorgánico y de mortalidad. Por este motivo, la elevación del ácido láctico en enfermos politraumatizados se considera un. CA. marcador de la hipo perfusión e hipoxia tisular. La producción de ácido láctico. para estos pacientes metabólicamente lábiles (8,9).. MA TI. durante la hipoxia tisular causa acidosis metabólica con graves consecuencias. FO R. La utilización clínica del ácido láctico como marcador de hipoperfusión oculta y su relación con el fallo multiorgánico y/o mortalidad están sujetas a. IN. debate. Aunque la mayoría de los autores defienden una relación entre el ácido. E. láctico elevado inicialmente y la mortalidad, existen escasos trabajos que. MA S. demuestren la relación entre el ácido láctico elevado inicialmente y la aparición de fallo multiorgánico. Distintos estudios conceden valor pronostico a la. TE. persistencia de un ácido láctico elevado en las primeras 24 h del traumatismo. SI S. para la aparición de fallo multiorgánico y/o mortalidad; otros trabajos niegan esta relación pronostica, sobre todo en cuanto a la aparición del fallo. OF. IC. IN. A. DE. multiorgánico(10,11).. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 8. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. 1.2. Antecedentes:. CA. Claridge en el año 2000 en un grupo de 381 pacientes con trauma quienes. MA TI. requerían manejo en una unidad de cuidados críticos realizaron el dosaje arterial de lactato seriado cada 6 horas con el objeto de valorar su capacidad. FO R. predictora de mortalidad hospitalaria; encontrando que los pacientes con hiperlactacidemia sostenida por más de 12 horas presento alto riesgo de sepsis respecto de aquellos que no presentaron esta elevación siendo esta diferencia de significancia estadística, la. E. (69.8% sobre 40%). IN. desarrollar. MA S. frecuencia de mortalidad en los pacientes que desarrollaron infección fue de 7.99% en el grupo con hiperlactacidemia sobre 1.9% en el grupo con lactato. TE. sérico normal(12).. SI S. Cerovic en el 2003 publico un estudio prospectivo observacional en un grupo de 90 pacientes con injuria traumática severa con una puntuación mayor. DE. de 16 aplicando la escala ISS de severidad en trauma que habían sobrevivido. A. por lo menos más de 12 horas en quienes se había realizado el dosaje de lactato. IN. arterial periódicamente al ingreso durante las primeras 48 horas evaluándose. IC. como evento final la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes en estudio;. OF. observando que los valores de lactato sérico al ingreso no fueron un predictor significativo de mortalidad sin embargo los sobrevivientes expresaron una progresiva disminución de los niveles de lactato en contraposición de los. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 9. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. pacientes fallecidos quienes expresaron una tendencia al incremento progresivo de las concentraciones de lactato sérico en sangre(13).. CA. Kaplan en el 2004 a través de un diseño retrospectivo reclutó pacientes. MA TI. con traumatismo que hubiera provocado injuria vascular en torso o en extremidades y en quienes se realizó el dosaje de lactato sérico arterial al. FO R. ingreso valorando como desenlace final la mortalidad intrahospitalaria de un total de 282 pacientes con estas características; observando al final que los. IN. valores de este parámetro analítico en su primera valoración al ingreso del. E. paciente si ofrecían asociación de significancia estadística con mortalidad al. de 11.1 mmol/l. MA S. encontrar que el promedio de lactato fue de 3.6 mmol/l en los sobrevivientes y en los pacientes que fallecieron; siendo esta diferencia. TE. significativa(14).. SI S. Pal en el 2006 llevo a cabo un estudio retrospectivo en un total de 5995 pacientes que ingresaron por algún tipo de trauma en quienes se realizó el. DE. dosaje de lactato arterial sérico al ingreso con el objeto de definir la capacidad. A. predictora de esta variable respecto a la mortalidad intrahospitalaria de estos. IN. pacientes; observando que los promedios de lactato sérico fueron de 3 mmol/l. IC. en los pacientes sobrevivientes y fueron de 5.2 mmol/l en los pacientes. OF. fallecidos siendo esta diferencia significativamente estadística, la sensibilidad , especificidad y valor predictivo positivo. del lactato como predictor de. mortalidad fue de 86%, 40% y 4% respectivamente y el área bajo la curva para. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 10. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. la exactitud diagnostica de este marcador respecto la aparición de desenlace fatal fue de 0.74(15).. CA. Calaway en el 2009 realizo un estudio retrospectivo en pacientes mayores. MA TI. de 65 años expuestos a trauma cerrado hemodinámicamente estables en un total de 588 pacientes; el objetivo fue determinar la capacidad predictiva del lactato. FO R. sérico venoso dosado en las primeras horas de su ingreso al área de cuidados críticos y el desenlace final evaluado fue la mortalidad intrahospitalaria;. IN. observando que aquellos pacientes con valores de lactato sérico superior a 2,5. E. mmol/l tuvieron un RR 4.2 (2.4-7.5) respecto a mortalidad que aquellos. MA S. pacientes con valores inferiores a este punto de corte; siendo el área bajo la curva de 0.60(16).. TE. Vandromme en el 2010 llevo a cabo un estudio retrospectivo en 2413. SI S. pacientes con pacientes ingresados por traumatismo con valores de presión sistólica entre 90 y 110 mm/hg en quienes se realizó el cálculo de lactato. DE. venoso siendo el objetivo de evaluación la mortalidad intrahospitalaria y la. A. necesidad de transfusión sanguínea; se observa que esta variable fue un mejor. IN. predictor de mortalidad. y necesidad de transfusión que la presión arterial. IC. sistólica teniendo el lactato un área bajo la curva de 0.76 y la presión arterial. OF. 0.61 siendo esta diferencia de significancia(17). Guyette en el 2011 desarrollo un estudio retrospectivo en pacientes con. trauma mayores de 18 años en quienes se tuvo la oportunidad de realizar el. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 11. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. dosaje venoso de lactato prehospitalario. en un total de 1168 pacientes. realizando seguimiento para observar el evento mortalidad intrahospitalaria , se. CA. observó que los valores de lactato prehospitalario fueron de 3.8 mmol/l (IQR,. MA TI. 2.8-6.1) en el grupo de pacientes que fallecieron y fue de 2.3 mmol/l (IQR, 2.86.1) en pacientes que sobrevivieron resultando que la diferencia de estos. FO R. promedios tuvo significancia estadística(18).. IN. 1.3. Justificación:. E. El reconocimiento de la elevación de los niveles de lactato sérico arterial como. MA S. marcador pronóstico en el paciente politraumatizado es creciente. En la actualidad, se dispone de datos experimentales sobre los mecanismos. TE. potenciales y de estudios clínicos observacionales y de intervención que apoyan. SI S. el hecho de que la elevación de la lactatemia es un marcador de gravedad y que la normalización de sus niveles esto es el aclaramiento del mismo obtenido. DE. a través de la instalación de medidas terapéuticas precoces como la. A. fluidoterapia; debería tomarse como criterio u objetivo de referencia dentro de. IN. las primeras horas de abordaje de este tipo de pacientes, con evidente impacto. IC. en la reducción de la morbimortalidad de esta patología. Tomando en cuenta. OF. que la delimitación de esta variable en la práctica clínica habitual es factible en la mayoría de servicios de emergencias de nuestro medio y además sencilla de definir respecto a otras escalas con similares funciones es que nos planteamos la siguiente interrogante.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 12. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. 1.4. Problema: ¿Es el lactato sérico arterial elevado predictor de mortalidad en pacientes. MA TI. CA. politraumatizados en el Hospital Regional Docente de Trujillo?.. FO R. 1.5. Hipótesis:. IN. Hipótesis nula:. E. El lactato sérico arterial elevado no es predictor de mortalidad en pacientes. TE. MA S. politraumatizados en el Hospital Regional Docente de Trujillo.. SI S. Hipótesis alternativa:. El lactato sérico arterial elevado es predictor de mortalidad en pacientes. OF. IC. IN. A. DE. politraumatizados en el Hospital Regional Docente de Trujillo.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 13. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. 1.6. OBJETIVOS:. el lactato sérico arterial elevado es predictor de. mortalidad en pacientes. MA TI. Demostrar que. CA. 1.6.1. OBJETIVO GENERAL. politraumatizados del Hospital Regional. FO R. Docente de Trujillo.. E. IN. 1.6.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS. MA S. o Determinar la frecuencia de mortalidad en. los pacientes. politraumatizados con lactato sérico arterial elevado. los pacientes. TE. o Determinar la frecuencia de mortalidad en. SI S. politraumatizados con lactato sérico arterial no elevado. o Comparar las frecuencias de mortalidad en. los pacientes. DE. politraumatizados con lactato sérico elevado y no elevado.. A. o Calcular los promedios de lactato sérico arterial en los pacientes. IN. politraumatizados fallecidos y sobreviviente.. OF. IC. o Comparar los promedios de lactato sérico arterial en ambos grupos de estudio.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 14. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. MATERIAL Y MÉTODOS. MA TI. CA. 2.1 MATERIAL:. Población diana:. como población diana al total de pacientes. FO R. El presente estudio tendrá. politraumatizados atendidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital. Población de estudio:. MA S. E. IN. Regional Docente de Trujillo durante el periodo Enero 2011 - Diciembre 2012.. TE. Es aquella parte de la población diana que cumplan con los siguientes criterios. DE. SI S. de inclusión y exclusión según los cuales se distribuirán en 2 grupos.. OF. IC. IN. A. Criterios de inclusión (Cohorte expuesta):. Pacientes politraumatizados. Pacientes con niveles de lactato sérico arterial > a 2.5 mmol/l. Pacientes. en. cuyas. historias. clínicas. se. consignen. datos. correspondientes a mortalidad de los pacientes en estudio. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 15. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. Criterios de inclusión (Cohorte no expuesta). CA. Pacientes politraumatizados.. Pacientes. en. cuyas. historias. MA TI. Pacientes con niveles de lactato sérico arterial < o = a 2.5 mmol/l. clínicas. se. consignen. datos. FO R. correspondientes a morbimortalidad de los pacientes en estudio. E. IN. Criterios de exclusión:. MA S. Pacientes quienes durante su estancia tuvieran que ser trasladados a otros nosocomios y a quienes no se le pudieran hacer el seguimiento. TE. correspondiente.. SI S. Pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, cáncer, convulsiones, pancreatitis aguda y. DE. uso de fármacos (biguanidas, isoniazida, nitroprusiato, etanol, salicilatos, lactulosa) condiciones que pueden elevar los niveles de. IN. A. lactato sérico arterial per se.. de los pacientes en estudio.. OF. IC. Pacientes en cuyas historias clínicas no pueda precisarse la mortalidad. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 16. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. CA. 2.2. MUESTRA:. MA TI. Unidad de Análisis:. FO R. Es cada uno de los pacientes politraumatizados atendidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo. TE. Unidad de Muestreo:. MA S. E. IN. Enero 2011 - Diciembre 2012.. SI S. Es la historia clínica de cada una de los pacientes politraumatizados atendidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Regional Docente de Trujillo. DE. durante el periodo Enero 2011 - Diciembre 2012 y que cumplan los criterios de. A. selección respectivos para ser distribuidos en uno de los 2 grupos en. OF. IC. IN. estudio correspondientes.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 17. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. Tamaño muestral:. FO R. MA TI. CA. Tamaño de muestra se obtuvo utilizando la siguiente fórmula estadística(19).. Dónde:. Z. = 0.05. Z = 0.84 Coeficiente de confiabilidad para. = 0.20. MA S. E. IN. = 1.96 Coeficiente de confiabilidad para. 2. p1 = Incidencia de muerte en la cohorte expuesta. = Incidencia de muerte en la cohorte no expuesta.. DE. Dónde:. SI S. TE. p2. IN. A. P1 = 0.86 (15).. OF. IC. P2 = 0.60 (15). R: 1 Reemplazando los valores, se tiene: n = 35. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 18. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. COHORTE EXPUESTA: (Politraumatizados y lactato sérico > 2.5 mmol/l). =. 35 pacientes. CA. COHORTE NO EXPUESTA: (Politraumatizados y lactato sérico < = 2.5 mmol/l). FO R. MA TI. = 35 pacientes.. Diseño específico:. E. cohortes prospectivas.. IN. Este estudio corresponde a un diseño analítico, observacional, de. X1. G2. X1. MA S. NR. A. P:. DE. SI S. TE. P. G1. No randomizacion. OF. IC. IN. NR:. Población. G1:. Politraumatizados y lactato sérico arterial> 2.5 mmol/l. G2:. Politraumatizados y lactato sérico arterial< = 2.5 mmol/l. X1:. Mortalidad.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 19. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. . LACT SER > 2.5. CA. (COH EXP). MA TI. M PRESENTE M AUSENTE. MA S. E. IN. FO R. MUESTR A. LACT SER < = 2.5. SI S. TE. (COH NO EXP). M PRESENT M AUSENTE. OF. IC. IN. A. DE. MUESTR A. M: Mortalidad. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 20. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN:. VARIABLE. CA. 2.3.. TIPO. ESCALA. INDICADORES. Cualitativa. Nominal. H. clínica. FO R. Si-No. IN. Mortalidad. MA TI. DEPENDIENTE:. INDICES. MA S. E. INDEPENDIENTE: Cualitativa. Lactato sérico. H. clínica. SI S. DE. INTERVINIENTE. Cualitativa. Nominal. H. clínica. Si-No. OF. IC. IN. A. Politraumatizado. >2.5 mmol/l < = 2.5 mmol/l. TE. arterial. Nominal. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 21. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. 2.4. DEFINICIONES OPERACIONALES: 2.4.1. Lactato sérico arterial elevado: Concentración de ácido láctico. CA. en sangre arterial expresión de la activación de metabolismo anaeróbico. MA TI. celular por un fenómeno de hipoperfusión tisular. Se considerara los valores registrados durante las primeras 6 horas de la llegada del. FO R. paciente al servicio de emergencias y se tomará en cuenta el punto menor o igual a 2.5 mmol/dl como valor normal y mayor a 2.5 mmol/dl. IN. como valor elevado de lactato sérico arterial (16).. MA S. intrahospitalaria(3).. E. 2.4.2. Mortalidad: Fallecimiento del paciente durante su estancia. 2.4.4. Politraumatizado: Se consideraran en esta categoría a aquellos. TE. pacientes que presenta dos o más lesiones traumáticas que puedan poner. PROCESO DE CAPTACIÓN DE INFORMACIÓN:. A. 2.5. DE. SI S. en peligro su vida (1).. IN. Ingresarán al estudio los pacientes politraumatizados atendidos en el Servicio. IC. de Cirugía General del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el. OF. periodo Enero 2011 - Diciembre 2012 y que cumplan los criterios de inclusión y exclusión. Se identificaran los nombres de los pacientes en el libro de registro de emergencias luego se acudirá al archivo de historias clínicas en donde se seleccionaran a aquellas que cumplan con los criterios de selección.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 22. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. 1.. Se recogerán los datos pertinentes correspondientes a las variables en estudio (Lactato sérico). las cuales se incorporaran en la hoja de. Se intentará definir la condición del paciente respecto a mortalidad durante. MA TI. 2.. CA. recolección de datos.. su estancia hospitalaria. 3.. Se continuará con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta. FO R. completar los tamaños muestrales en ambos grupos de estudio (Ver anexo. 4.. IN. 1).. Se recogerá la información de todas las hojas de recolección de datos con. MA S. E. la finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN:. DE. SI S. 2.6. TE. realizar el análisis respectivo.. El registro de datos que estarán consignados en las correspondientes hojas de. IN. A. recolección serán procesados utilizando el paquete estadístico SPSS 20 los que. OF. IC. luego serán presentados en cuadros y en gráficos de relevancia.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 23. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. Estadística Descriptiva: Se obtendrán datos de distribución de frecuencias para las variables cualitativas. CA. en estudio. Se realizara el cálculo de medidas de tendencia central y de. FO R. MA TI. dispersión para las variables cuantitativas. Estadística analítica:. IN. Se aplicara el test de chi cuadrado para establecer la relación entre la prueba de. E. laboratorio con el punto de corte escogido (niveles de lactato sérico arterial) y. MA S. la morbimortalidad de los pacientes ingresados al estudio; así mismo se empleara la prueba de t de student para la comparación de las promedio de. TE. lactato sérico arterial entre los pacientes fallecidos y no fallecidos.. SI S. Las asociaciones serán consideradas significativas si la posibilidad de. A. DE. equivocarse es menor al 5% (p < 0.05).. IN. Estadígrafo de estudio:. OF. IC. Dado que el estudio evalúa asociación a través de un diseño de cohortes prospectivas, calcularemos entre las variables cualitativas el riesgo relativo (RR) del lactato sérico arterial elevado respecto a la presencia de mortalidad en los pacientes del estudio. Si el riesgo relativo es superior a 1 se procederá al cálculo del intervalo de confianza al 95%.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 24. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. CA. 2.7. ASPECTOS ÉTICOS:. El estudio contara con la autorización del comité de Investigación y Ética del. MA TI. Hospital Regional Docente y de la Universidad Nacional de Trujillo. Por ser un estudio de cohortes históricas en donde solo se recogerán datos clínicos de. FO R. las historias de los pacientes; se tomara en cuenta la declaración de Helsinki II (Numerales: 11, 12, 14, 15, 22 y 23) (20) y la ley general de salud (Titulo. IN. cuarto: artículos 117 y 120) (21), respetando los principios de beneficencia,. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. autonomía, justicia.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 25. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. RESULTADOS. CA. Tabla N° 01. Características de los pacientes incluidos en el estudio en el. FO R. MA TI. Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo 2011 – 2012.. Cohorte expuesta. -. Rango. 42.97. 44.51. (3 – 84). (6-84). TE. MA S. Promedio. E. Edad (Años): -. -. Femenino. 21 (60%). 23 (65%). 14 (40%). 12 (35%). IC. IN. A. DE. Masculino. SI S. Sexo: -. Cohorte no expuesta. IN. Características. 9 ( 25%). 1( 3%). OF. Mortalidad intrahospitalaria. FUENTE: HRDT-Archivo historias clínicas-2013. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 26. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. Tabla Nº 2: Frecuencia de mortalidad en. pacientes politraumatizados con. MA TI. CA. lactato sérico arterial elevado en el Hospital Regional de Trujillo 2011 - 2012:. FO R. Mortalidad Si 9. Total. 26. 35. IN. Lactato elevado. No. MA S. E. FUENTE: HRDT-Archivo de historias clínicas-2013. En los pacientes politraumatizados con lactato sérico arterial elevado la frecuencia de. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. mortalidad intrahospitalaria fue de 25%.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 27. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. Gráfico Nº 1: Frecuencia de mortalidad en. pacientes politraumatizados con. MA TI. CA. lactato sérico arterial elevado en el Hospital Regional de Trujillo 2011 - 2012:. FO R. 30. IN. 25. MA S. E. 20. 15. TE. 10. LACTATO ELEVADO. SI S. 5. 0. SOBREVIVIENTES. OF. IC. IN. A. DE. FALLECIDOS. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 28. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. Tabla Nº 3: Frecuencia de mortalidad en. pacientes politraumatizados con. lactato sérico arterial no elevado en el Hospital Regional de Trujillo 2011 -. FO R. MA TI. CA. 2012:. Mortalidad. No. IN. Si 1. 34. 35. E. Lactato no. Total. MA S. elevado. TE. FUENTE: HRDT-Archivo de historias clínicas-2013. SI S. En los pacientes politraumatizados con lactato sérico arterial no elevado la frecuencia. OF. IC. IN. A. DE. de mortalidad intrahospitalaria fue de 3%.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 29. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. Gráfico Nº 2: Frecuencia de mortalidad en. pacientes politraumatizados con. lactato sérico arterial no elevado en el Hospital Regional de Trujillo 2011 -. FO R. MA TI. CA. 2012:. 40. IN. 35. MA S. E. 30 25. TE. 20. SI S. 15. LACTATO NO ELEVADO. 10. DE. 5 0. SOBREVIVIENTES. OF. IC. IN. A. FALLECIDOS. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 30. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. Tabla Nº 4: Lactato sérico arterial elevado como predictor de mortalidad en pacientes politraumatizados del Hospital Regional Docente de Trujillo 2011 -. FO R. MA TI. CA. 2012.. Mortalidad. 9. No. 1. Total. 10. IN. Si. No. E. Si. MA S. Lactato elevado. Total. 26. 35. 34. 35. 60. 70. SI S. TE. FUENTE: HRDT-Archivo de historias clínicas-2013. Riesgo relativo: 9. . Chi Cuadrado: 18.9. . p<0.01. . Intervalo de confianza al 95%: (2.32; 16.38). OF. IC. IN. A. DE. . DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 31. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. Gráfico Nº 3: Lactato sérico arterial elevado como predictor de mortalidad en pacientes politraumatizados del Hospital Regional Docente de Trujillo 2011 -. MA TI. CA. 2012.. FO R. 40 35. IN. 30. E. 25. MA S. 20 15. SOBREVIVI ENTES. TE. 10. FALLECIDO S. SI S. 5 0. LACTATO NO ELEVADO. OF. IC. IN. A. DE. LACTATO ELEVADO. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 32. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. Tabla N° 05: Comparación de promedios de lactato sérico arterial entre pacientes politraumatizados fallecidos y sobrevivientes en el Hospital Regional. Lactato sérico. FO R. MA TI. CA. Docente de Trujillo 2011 – 2012:. Mortalidad. arterial. D. estándar. 1.65. E. 4.53. student. 2.05. 7.29. 1.23. p<0.01. MA S. Promedio. No. IN. Si. T de. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. FUENTE: HRDT-Archivo de historias clínicas-2013. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 33. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. DISCUSION. CA. En el primer cuadro podemos observar algunos datos representativos de los. MA TI. grupos en estudio respecto a las variables tomadas en cuenta en la presente investigación; cabe resaltar que la totalidad de la población estudiada como. FO R. correspondía a un estudio de cohortes retrospectivas fue dividida en 2 grupos según la exposición a la condición de riesgo esto es 35 poli traumatizados con lactato no. IN. sérico arterial elevado y 35 poli traumatizados con lactato sérico arterial. los cuales resultan de interés en el presente estudio pues su. MA S. y el sexo. E. elevado; se describe el comportamiento de 2 variables intervinientes como la edad. comportamiento en ambos grupos nos permite tener una idea de que tan similares. TE. son los mismos en relación a estas condiciones lo que resulta conveniente cuando se. SI S. pretende realizar un análisis comparativo. Así observamos que en relación a la edad la diferencia de los promedios en. DE. ambas cohortes fue de poco más de 1 año sin embargo esta tendencia no expresa. A. una diferencia no significativa; en relación a la distribución por sexo se encuentra. IN. que en ambos grupos predominó el sexo masculino en un 60% y 65%; estas. IC. valoraciones nos permiten concluir que entre las cohortes evaluadas existió. OF. homogeneidad en relación a estas características poblacionales condición que resulta de mucha utilidad para minimizar sesgos y permitir comparaciones.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 34. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. Posteriormente realizamos la valoración de las frecuencias de mortalidad intrahospitalaria. en ambos grupos de estudio encontrando que de 35 de los. CA. pacientes 35 politraumatizados con lactato sérico arterial elevado, 9 presentaron un. MA TI. desenlace fatal, con una frecuencia de 25%; en tanto que de los 35 politraumatizados con lactato sérico arterial no elevado, solo 1 caso aconteció. FO R. mortalidad intrahospitalaria con una frecuencia de 3%.. En función de los hallazgos anteriores determinamos el riesgo muestral que. IN. conlleva la elevación del lactato sérico arterial en relación a la presencia de. E. desenlace fatal en politraumatizados; el cual se expresa como un riesgo relativo de. MA S. 9; riesgo que al ser expuesto al análisis estadístico a través de la prueba chi cuadrado verifica su presencia en toda la población al encontrar por un lado la. TE. significancia mínima requerida (p<0.01) y por otro lado el intervalo de confianza. SI S. en el cual se observa la tendencia del riesgo relativo a nivel poblacional encontrando que en el 95% de las oportunidades una nueva muestra extraída de la misma. DE. población verificará valores de riesgo relativos superiores a 1; todo lo cual nos permite concluir que la elevación de lactato sérico arterial se asocia de manera. IN. A. significativa con mortalidad en este tipo de pacientes. IC. En relación a los referentes bibliográficos previos podemos mencionar el. OF. estudio de Claridge quien en el 2000 en Norteamérica en 381 pacientes con trauma se realizó el dosaje arterial de lactato seriado cada 6 horas con el objeto de valorar su capacidad predictora de mortalidad hospitalaria; encontrando que los pacientes con hiperlactacidemia sostenida por más de 12 horas presentaron una. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 35. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. frecuencia de mortalidad de 7.99% en el grupo con hiperlactacidemia sobre 1.9% en el grupo con lactato sérico normal (12).. CA. En este caso el estudio de referencia fue desarrollado hace más de una década. MA TI. en un entorno socioeconómico y sanitario distinto al de nuestra población con un tamaño muestral claramente superior al nuestro con similares variables en. FO R. investigación en donde se aprecia que respecto a las frecuencias de mortalidad en ambos grupos de estudio expresan una tendencia similar que la de nuestra. IN. investigación aun cuando la diferencia entre estas fue más discreta pero finalmente. E. en ambos casos fue significativamente distinta.. MA S. Por otro lado tenemos el estudio de Calaway en el 2009 en el Reino Unido quien realizó un estudio retrospectivo en mayores de 65 años expuestos a. TE. trauma cerrado hemodinámicamente estables en 588 pacientes; para determinar la. SI S. capacidad predictiva del lactato sérico venoso medido en las primeras horas de su ingreso al área de cuidados críticos y el desenlace final evaluado fue la mortalidad. DE. intrahospitalaria; observando que los pacientes con valores de lactato sérico superior. A. a 2,5 mmol/l tuvieron un RR 4.2 (IC 95% 2.4-7.5) respecto a mortalidad que. IC. IN. aquellos pacientes con valores inferiores a este punto de corte (16).. OF. En este caso resulta un estudio más contemporáneo al nuestro aun cuando. también se desarrolla en un contexto poblacional bastante diferenciado del nuestro tomando en cuenta que tomo en cuenta específicamente a politraumatizados geriátricos con un tamaño muestral bastante mayor y empleando valores venosos. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 36. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. mas no arteriales del lactato, tomando un punto de corte similar al nuestro para diferencias los grupos de estudio; la tendencia observada expresada a través del. CA. riesgo muestral son coincidentes con nuestros hallazgos.. MA TI. Cabe mencionar las tendencias descritas por Vandromme en el 2010 en Norteamérica quien llevo a cabo un estudio retrospectivo en 2413 pacientes con. FO R. pacientes ingresados por traumatismo con valores de presión sistólica entre 90 y 110 mm/hg en quienes se realizó el cálculo de lactato venoso siendo el objetivo de. IN. evaluación la mortalidad intrahospitalaria y la necesidad de transfusión sanguínea;. E. se observa que esta variable fue un mejor predictor de mortalidad y necesidad de. MA S. transfusión que la presión arterial sistólica siendo esta diferencia de significancia (17).. TE. En este caso destaca lo reciente de la investigación de referencia y hecho de. SI S. emplear el mismo diseño a través de una revisión retrospectiva de historias aun cuando en términos de población y tamaño muestral se aprecian claras diferencias lo. DE. mismo respecto a la procedencia del lactato; se llega finalmente a asignar utilidad. OF. IC. IN. hallazgos.. A. como predictor de mortalidad a este marcador del mismo modo que en nuestros. Respecto al objetivo final este corresponde a la comparación de los promedios. de lactato arterial entre los pacientes fallecidos y los sobrevivientes; a través del test estadístico t de student el cual por medio de los promedios y las desviaciones. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 37. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. estándar verifica si la diferencia observada a nivel muestral puede extrapolarse a toda la población. Al respecto observamos que los promedios de esta marcador en. los. pacientes. según. su. condicion. de. supervivencia. son. CA. analitico. MA TI. significativamente distintas (p<0.01); con tendencia a ser mayores en el grupo con desenlace fatal. Este vendria a contituirse una forma distinta de analizar los datos obtenidos y cuyo objetivo es reforzar la tendencia descrita en el analisis previo tras. FO R. lo cual podemos afirmar que ya sea a traves de un analisis cualitativo o empleando. IN. un analisis cuantitativo queda clara la asociacion entre lactato serico arterial elevado. E. y mortalidad intrahospitalaria en politraumatizados.. MA S. Cabe hacer referencia las conclusiones a las que llegó Kaplan en el 2004 en Reino Unido quien a través de un diseño retrospectivo recluto 282 pacientes con. TE. traumatismo que hubiera provocado injuria vascular en torso o en extremidades y en. SI S. quienes se realizó el dosaje de lactato sérico arterial al ingreso valorando como desenlace final la mortalidad intrahospitalaria; observando que el promedio de. DE. lactato fue de 3.6 mmol/l en los sobrevivientes y de 11.1 mmol/l en los pacientes. A. que fallecieron; siendo esta diferencia significativa(14).. IN. Respecto a esta investigación encontramos que habiendo sido realizado hace. IC. casi una década en una población distinta a la nuestra y con un tamaño muestral. OF. superior; toma en cuenta las mismas variables que en nuestra serie y en la comparación de promedios considerando estado de supervivencia se verifica la misma tendencia en relación de encontrar mayores promedios de este marcador en. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 38. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. el grupo de fallecidos aun cuando esta no se presentó con la misma intensidad que en el estudio de referencia.. CA. En el caso de lo descrito por Pal en el 2006 en Norteamérica quien llevo. MA TI. a cabo un estudio retrospectivo en 5995 pacientes que ingresaron por algún tipo de trauma en quienes se realizó el dosaje de lactato arterial sérico al ingreso para. intrahospitalaria; observando que. FO R. definir la capacidad predictora de esta variable respecto a la mortalidad los promedios de lactato sérico fueron de 3. IN. mmol/l en los pacientes sobrevivientes y fueron de 5.2 mmol/l en los pacientes. E. fallecidos siendo esta diferencia significativamente estadística (15).. MA S. En este caso se aprecia en un estudio más reciente en un contexto distinto al nuestro y con un tamaño notoriamente superior a través de un diseño idéntico al. TE. nuestro y tomando en cuenta las mismas variables; que la diferencia de promedios. SI S. expresa la misma tendencia que nuestros hallazgos siendo la brecha entre estos muy. DE. cercana a la nuestra y expresando del mismo modo significancia estadística. Finalmente es de resaltar lo encontrado por. Guyette en el 2011 en. IN. A. Norteamérica quien desarrollo un estudio retrospectivo en pacientes con trauma. 1168 pacientes realizando seguimiento para observar el evento mortalidad. OF. en. IC. mayores de 18 años en quienes se realizó el dosaje venoso de lactato prehospitalario. intrahospitalaria , se observó que los valores de lactato prehospitalario fueron de 3.8 mmol/l. en el grupo de pacientes que fallecieron y fue de 2.3 mmol/l en. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 39. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. pacientes que sobrevivieron resultando que la diferencia de estos promedios tuvo significancia estadística (18).. CA. En este referente es de particular interés por el hecho de ser el estudio más. MA TI. reciente de los que hemos encontrado y aun cuando corresponde a una población distinta a la nuestra y con un tamaño muestral mucho mayor emplea un diseño. FO R. similar al nuestro y en la comparación de promedios se verifica que la diferencia encontrada entre los mismos es muy similar a la de nuestra serie y sobre todo. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. expresa la significancia estadística necesaria.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 40. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. CONCLUSIONES. CA. 1. La frecuencia de mortalidad intrahospitalaria en pacientes politraumatizados. MA TI. con lactato serico arterial elevado fue de 25%.. 2. La frecuencia de mortalidad intrahospitalaria en pacientes politraumatizados. IN. FO R. con lactato serico arterial no elevado fue de 3%.. 3. La elevacion del lactato serico arterial es un factor predictor de mortalidad. MA S. E. intrahospitalaria en pacientes politraumatizados (p<0.01).. TE. 4. Los promedios de lactato serico arterial en los pacientes fallecidos y. SI S. sobrevivientes fueron de 4.53 y 2.05 respectivamente.. DE. 5. El promedio de lactato serico arterial fue significativamente superior en los. OF. IC. IN. A. pacientes politraumatizados fallecidos respecto de los sobrevivientes (p<0.01).. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 41. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. RECOMENDACIONES. CA. 1. La asociación predictiva identificada debiera ser tomada en cuenta como base. MA TI. para desarrollar estrategias de seguimiento estrecho y conductas de vigilancia. FO R. con la finalidad de intentar alterar la historia natural de esta condición patológica.. 2. Dada la importancia de precisar las asociacion definida en la presente. IN. investigacion; se recomienda la realización de estudios multicéntricos con mayor. E. muestra poblacional prospectivos con la finalidad de obtener una mayor validez. MA S. interna en su determinación y conocer el comportamiento de la tendencia del. TE. riesgo identificado con mayor precision.. SI S. 3. De verificarse la significancia de esta asociación y tomando en cuenta que el nivel de lactato sérico arterial es una condición que puede precisarse en los. DE. laboratorios de nuestros hospitales; este pudiera incorporarse en los protocolos y guías de práctica clínica correspondientes como elemento pronostico durante la. OF. IC. IN. A. valoración clínica inicial en pacientes politraumatizados.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 42. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(46) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. CA. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:. 1.-Rodríguez JC, Navidad R. El Politraumatizado. Principios Generales. En:. MA TI. SAMIUC. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos.. FO R. Disponible en http://tratado.uninet.edu/c110101.html.. 2.-Soto-Tarazona A, Torres E, Caballero J, Azabache-Puente W, Malca-Polo C. IN. E, Gonzáles-Portillo M, Rodríguez- Hurtado D et al. Ensayo clínico Pragmático en trauma: el estudio Crash-2 en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica.. MA S. E. 2008; 25(1): 138-43.. 3.-Dávila GW, Vigo VL, Fernández VR. Prevalencia del trauma en el Hospital. TE. Regional Docente las Mercedes. Revista del Colegio Médico del Perú –Consejo. SI S. regional VIIILambayeque. 2008; 6: 12-4. 4.-Prat F S, Lozano RR, Echeverria T, Gahete A, Sanjuan CA, Marti VJ.. DE. Variabilidad asistencial en la atención a politraumatizados por accidente de. IN. A. tráfico. Un estudio multicéntrico. Emergencias 2005; 17(1):17-23.. IC. 5.-Fonseca-Muñoz JC, Gonzalez JC, Frometa A, Fonseca TA. Factores. OF. Pronósticos de Muerte en Pacientes Politraumatizados. Rev Cub Med Int Emerg. 2011; 10(3): 2199-2209. 6.-Gladden LB. Lactate metabolism: a new paradigm for the third millennium. J Physiol 2004; 558: 5-30.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 43. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(47) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. 7.-Luchette FA, Jenkins A, Friend LA, Su C, Fischer JE, James JH. Hypoxia is not the sole cause of lactate production during shock. J Trauma. 2002;52:415–. CA. 9.. MA TI. 8.-Durham RM, Moran JJ, Mazuski JE, Shapiro MJ, Baue AE, Flint LM. Multiple Organ Failure in trauma patients. JTrauma. 2003;55:608–16.. FO R. 9.-Kamolz LP, Andel H, Schramm W, Meissl G, Herndon DN, Frey N. Lactate: early predictor of morbidity and mortality in patients with severe burns. Burns.. IN. 2005;31:986–90.. al.. Increased. plasma. MA S. E. 10.-Szalay L, Umar F, Khadem A, Jafarmadar M, Fu¨ rst W, O¨ hlinger W, et d-lactate. is. associated. with. the. severity. of. TE. hemorrhagic/traumatic shock in rats. Shock. 2003;20:245–50.. SI S. 11.-Pal JD, Victorino FP, Twomey P, Terrence L, Bullard MK, Harken AH. Admission serum lactate levels do not predict mortality in the acutely injured. DE. patient. J Trauma. 2006;60:583–9.. A. 12.-Claridge JA, Crabtree TD, Pelletier SJ, Butler K, Sawyer RG, Young JS:. IN. Persistent occult hypoperfusion is associated with a significant increase in. IC. infection rate and mortality in major trauma patients. J Trauma 2000, 48(1):8-. OF. 14.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 44. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(48) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. 13.-Cerovic O, Golubovic V, Spec-Marn A, Kremzar B, Vidmar G: Relationship between injury severity and lactate levels in severely injured. CA. patients. Intensive Care Med 2003, 29(8):1300-5.. MA TI. 14.-Kaplan LJ, Kellum JA: Initial pH, base deficit, lactate, anion gap, strong ion difference, and strong ion gap predict outcome from major vascular injury.. FO R. Crit Care Med 2004, 32(5):1120-4.. 15.-Pal JD, Victorino GP, Twomey P, Liu TH, Bullard MK, Harken AH:. MA S. E. patient. J Trauma 2006, 60(3):583-7.. IN. Admission serum lactate levels do not predict mortality in the acutely injured. 16.-Callaway DW, Shapiro NI, Donnino MW, Baker C, Rosen CL: Serum. TE. lactate and base deficit as predictors of mortality in normotensive elderly blunt. SI S. trauma patients. J Trauma 2009, 66(4):1040-4. 17.-Vandromme MJ, Griffin RL, Weinberg JA, Rue LW, Kerby JD: Lactate is a. DE. better predictor than systolic blood pressure for determining blood requirement. A. and mortality: could prehospital measures improve trauma triage? J Am Coll. IN. Surg 2010, 210(5):861-9.. IC. 18.-Guyette F, Suffoletto B, Castillo JL, Quintero J, Callaway C, Puyana JC:. OF. Prehospital serum lactate as a predictor of outcomes in trauma patients: a retrospective observational study. J Trauma 2011, 70(4):782-6.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 45. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(49) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. 19.-Kleinbaun. D. Statistics in the health sciences : Survival analysis. New York: Springer – Verglag publishers; 2006 p. 78.. CA. 20.-Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por la. MA TI. 18 Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada por la 29 Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, la 35. FO R. Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre de 1989.. IN. 21.-Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-98-SA. Peru. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. :20 de julio de 1997.. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 46. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(50) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. ANEXO Nº 01 “Lactato sérico arterial elevado como predictor de mortalidad en pacientes. CA. politraumatizados en el Hospital Regional Docente de Trujillo”. MA TI. PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS. I.. Nº…………………………. FO R. Fecha……………………………………… DATOS GENERALES:. IN. 1.1. Número de historia clínica: _______________. MA S. E. 1.2. Nombres y apellidos: ______________________________________ 1.3. Edad: _______ años. TE. II.- MORTALIDAD:. SI S. Mortalidad. DE. hospitalaria………………………………………………………………. A. III.-EXAMENES AUXILIARES:. IC. IN. Lactato sérico…………………………………………………………….. OF. IV.-DIAGNOSTICO FINAL: ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 47. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(51) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. ANEXO Nº 2. CA. EVALUACIÓN DE LA TESIS. MA TI. El Jurado deberá:. a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los. FO R. siguientes ítems. b. Anotar el calificativo final.. E. IN. c. Firmar los tres miembros del Jurado.. TE. MA S. TESIS:. IN. A. DE. El Título:. SI S. 1. DE LAS GENERALIDADES:. OF. IC. Tipo de Investigación:. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 48. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(52) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. 2. DELPLAN DE INVESTIGACIÓN:. CA.  Antecedentes:. MA TI.  Justificación:  Problema:  Objetivos:. FO R.  Hipótesis:  Diseño de Contrastación:. IN.  Tamaño Muestral:. MA S. DE. 4. DISCUSIÓN:. SI S. TE. 3. RESULTADOS:. E.  Análisis Estadístico:. IC. IN. A. 5. CONCLUSIONES:. OF. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:. 7. RESUMEN:. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 49. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(53) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:. MA TI. CA. 9. ORIGINALIDAD:. 10. SUSTENTACIÓN. FO R. 10.1Formalidad:. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. 10.3 Conocimiento del Tema:. IN. 10.2 Exposición:. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 50. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(54) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. CALIFICACIÓN:. CA. (Promedio de las 03 notas del Jurado). Nombre. Código Docente. FO R. a) Presidente:. MA TI. JURADO:. Grado Académico. MA S. E. IN. Firma. Nombre. Código Docente. SI S. TE. b) Secretario:. Grado Académico. IN. A. DE. Firma. Nombre. Código Docente. OF. IC. c) Miembro:. Firma. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. Grado Académico. 51. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(55) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. ANEXO Nº 3. CA. RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta de las observaciones del jurado a. MA TI. manuscrito en el espacio correspondiente:. FO R. a) Fundamentando su discrepancia.. b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla.. E. IN. c) Firmar.. TE. MA S. TESIS:. DE LAS GENERALIDADES:. SI S. 1.. IN. A. DE. El Título:. OF. IC. Tipo de Investigación:. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 52. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(56) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. FACULTAD DE MEDICINA - UNT. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:. Antecedentes:. . Justificación:. . Problema:. . Objetivos:. . Hipótesis:. . Diseño de Contrastación:. . Tamaño Muestral:. . Análisis Estadístico:. E. IN. FO R. MA TI. CA. . MA S. 2.. RESULTADOS:. 4.. DISCUSIÓN:. 5.. CONCLUSIONES:. IC. IN. A. DE. SI S. TE. 3.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:. OF. 6.. 7.. RESUMEN:. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA. 53. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

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