Análisis de la morbilidad y mortalidad en cirugía por cáncer de colon en el benemérito Hospital General Juan María de Salvatierra

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(1)UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO. DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN SECRETARIA DE SALUD. TÍTULO: ANÁLISIS DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN CIRUGÍA POR CÁNCER DE COLON EN EL BENEMÉRITO HOSPITAL GENERAL JUAN MARÍA DE SALVATIERRA.. TRABAJO DE INVESTIGACIÓN QUE PRESENTA EL: DR. ARY ZÁRATE SORIA. PARA LA TITULACIÓN DE LA ESPECIALIDAD MÉDICA EN CIRUGÍA GENERAL. ASESORES DE TESIS: DR. ROBERTO RODRIGUEZ PULIDO DRA. ANDREA S. ALVAREZ VILLASEÑOR. AÑO 2011 I -1-. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

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(3) DR. GUSTAVO FARIAS NOYOLA JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN. DR. JOSÉ JUAN AGUNDEZ MEZA PROFESOR TITULAR. DR. ROBERTO RODRIGUEZ PULIDO ASESOR DE TESIS. DRA. ANDREA S. ALVAREZ VILLASEÑOR ASESOR DE TESIS. -2-. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(4) CONTENIDO 1. Marco Teórico. 1. 1.1. Epidemiología 1.2. Factores de Riesgo 1.3. Escrutinio 1.4. Presentación Clínica 1.5. Diagnóstico 1.6. Estadio y Pronóstico 1.7 Clasificación Clínica 1.8. Estadiaje 1.9. Sobrevida 1.10 Tratamiento Quirúrgico 1.11. Terapia Adyuvante 1.12. Seguimiento y Manejo 2. Planteamiento del Problema. 1 1 2 3 3 4 4 5 5 6 7 8 10. 3. Pregunta de Investigación. 10. 4. Justificación. 10. 5. Hipótesis. 11. 6. Objetivo General. 14. 7. Objetivos Específicos. 11. 8. Material y Métodos. 12. 8.1. Tipo de Estudio 8.2. Universo, Población y Tamaño de la muestra 8.3. Criterios de Inclusión 8.4. Criterios de Exclusión 8.5. Variables de Estudio a) Variables Independientes b) Variables Dependientes c) Definición de Variables 9. Análisis Estadístico. 12 12 12 12 13 13 14 14 16. 10. Aspectos Éticos. 17. 11. Resultados. 17. 12. Discusión. 22. 13. Conclusión. 24. 14. Bibliografía. 26. 15. Anexo. 29. -1-. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(5) 1. MARCO TEÓRICO. 1.1 Epidemiología El cáncer de colon continúa siendo un problema mayor de salud pública en todo el mundo. Es el tercer tipo de cáncer diagnosticado más frecuentemente en hombres y mujeres y el segundo más fatal después del cáncer de pulmón.. Durante el 2008 se registraron en México 75,637 muertes por tumores malignos.. Durante el 2004 se estimaron 106,000 casos de cáncer de colon y 41,000 casos de cáncer rectal, resultando en 57,000 muertes. 1. En todo el mundo, el riesgo de muerte por cáncer de colon es mayor en países desarrollados y especialmente baja en Asia y África. 2. 1.2 Factores de Riesgo Los factores de riesgo incluyen una historia familiar de cáncer o poliposis adenomatosa, síndromes de cáncer colorrectal familiar, enfermedades intestinales inflamatorias (colitis ulcerativa y enfermedad de Crohn), la dieta y el estilo de vida. 3. El riesgo de cáncer colon en aquellos con un familiar de primer grado es de 2.25 y de 4.25 con más de un familiar de primer grado. 4 El riesgo con familiares de primer grado con poliposis adenomatosa es de 1.78. 5 y el riesgo se incrementa si el diagnóstico de poliposis se realiza antes de los 50 años. 6. El cáncer de colon hereditario no poliposo es el síndrome genético que más comúnmente se asocia con el cáncer colon. -1-. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(6) El riego de desarrollo de cáncer de colon en pacientes con colitis ulcerativa es de 3.7%, el riesgo incrementa a 5.4% en pacientes con pancolitis y sigue en aumento entre más tiempo persista la enfermedad.. 7. La enfermedad de Crohn se asocia. con un riesgo similar. 8. La falta de actividad física y un índice de masa corporal alto se asocia a un incremento del riesgo para desarrollo de cáncer de colon tanto en hombres como mujeres.. 9. Una dieta rica en calorías y grasas y baja en fibra se asocia a índices. altos.. Una dieta con suplemente de calcio confiere una reducción en la incidencia de adenomas colorectales. 10. 1.3 Escrutinio. Un diagnóstico temprano de neoplasias colorectales en pacientes asintomáticos es importante para mejorar la sobrevida. La polipectomía disminuye el desarrollo de cáncer de colon en un 90%. 11. El examen físico no es suficiente para hacer el diagnóstico de cáncer de colon. El escrutinio incluye sangre oculta en heces, enema con doble contraste, sigmoidoscopia flexible y colonoscopia. Siendo la colonoscopia un método seguro y efectivo para el escrutinio en pacientes asintomáticos con factores de riesgo. 12. Las guías para el escrutinio del cáncer de colon recomiendan que inicie a los 50 años de edad en pacientes con factores de riesgo. Sangre oculta en heces en forma anual, sigmoidoscopia flexible cada 5 años, enema baritado con doble contraste cada 5 años, colonoscopia cada 10 años. En pacientes con riesgo elevado el escrutinio debe iniciar 10 años antes de la edad en que se diagnostico el familiar de primer grado. 13 -2-. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(7) Los pacientes con un pólipo previo o cáncer deben realizarse una colonoscopia cada 3 años.. 1.4 Presentación Clínica. Los síntomas más comunes de presentación son la hemorragia transrectal, anemia, cambios en los hábitos intestinales y en las características de las heces. Otros síntomas incluyen fatiga, anorexia, pérdida de peso, nausea y vómito. La localización del tumor dicta la sintomatología. Los tumores del lado derecho se presentan con anemia, mientras que los tumores del lado izquierdo se presentan con obstrucción, hemorragia transrectal evidente y cambios en el calibre de las heces.. 1.5 Diagnóstico. Una historia familiar detallada es importante para determinar la posibilidad de un síndrome hereditario o familiar. A la exploración es importante determinar la presencia de hepatomegalia, adenopatía y masa abdominal. Se debe realizar una colonoscopía completa, de ser posible, antes del tratamiento definitivo para confirmar el diagnóstico histológico y para descartar pólipos o cáncer sincrónico. El tatuaje colonoscópico de la lesión facilita la localización durante la cirugía.. El antígeno carcinoembrionario (ACE) es útil para el pronóstico así como para la sobrevida postoperatoria. Un ACE elevado en el preoperatorio se asocia más a una enfermedad avanzada y es un predictor independiente de evolución tórpida. Las pruebas de función hepática pueden ser un indicador preoperatorio de enfermedad hepática metastásica.. -3-. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(8) La tomografía computada (TC) preoperatoria puede detectar enfermedad metastásica. Aproximadamente el 20% presenta enfermedad metastásica al realizar el diagnóstico lo cual determina el manejo inicial. 1.6 Estadio y pronóstico. Actualmente la clasificación TNM desarrollada por la American Joint Commitee on Cancer (AJCC) y la International Union against Cancer (UICC), es el sistema de estadiaje preferido. Este sistema toma en cuenta la profundidad de la penetración en la pared del intestino (T), la presencia y el número involucrado de ganglios mesentéricos (N), y la presencia de metástasis a distancia (M).14 1.7 Clasificación clínica TNM del Cáncer Colorectal de la AJCC. Tumor primario (T). T0 Sin evidencia de tumor primario Tis Carcinoma-in-situ, intraepitelial o invasión a lamina propia T1 Tumor que invade submucosa T2 Tumor que invade muscularis propia T3 Tumor que invada a través de muscularis propia T4 Tumor que invade otros órganos o que perfora peritoneo visceral. Ganglios linfáticos. N0 Sin metástasis a ganglios linfáticos regionales. regionales (N). N1Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales N2 Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales. Metástasis a. M0 Sin metástasis a distancia. distancia (M). M1 Metástasis a distancia. El sistema de clasificación más ampliamente utilizado anteriormente fue el sistema de Astler-Coller inicialmente introducido en 1950. 15 -4-. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(9) Un estadiaje preciso es importante para determinar el pronóstico y valorar la necesidad de terapia adyuvante.. 1.8 Estadiaje del Cáncer de Colon de la AJCC. Estadio. T. N. M. Estadio 0. Tis. N0. M0. Estadio I. T1, T2. N0. M0. Estadio IIA. T3. N0. M0. Estadio IIB. T4. N0. M0. Estadio IIIA. T1, T2. N1. M0. Estadio IIIB. T3, T4. N1. M0. Estadio IIIC. Cualquier T. N2. M0. Estadio IV. Cualquier T. Cualquier N. M1. 1.9 Sobrevida. La sobrevida se encuentra relacionada con el estadio del tumor. En la edición actual del sistema de estadiaje de la AJCC, el estadio II se subdivide en IIA y IIB, y el estadio III se subdivide en IIIA, IIIB y IIIC. Estos cambios fueron implementados como resultado de los estudios que demuestran diferencia en la sobrevida entre estos grupos. 16. El. antígeno. carcinoembrionario. (ACE). podría. ser. un. factor. pronóstico. independiente que es predictivo de la resecabilidad y la presencia de metástasis a distancia. 17. -5-. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(10) 1.10 Tratamiento Quirúrgico. La cirugía con intensión curativa continúa siendo el objetivo principal para el cáncer de colon. La resección completa con márgenes amplios a lo largo de la pared intestinal, acompañada con linfadenectomía regional, es el cuidado estándar. Un margen mínimo de 5 cm de intestino normal en cada lado del tumor se considera adecuado.. Para tumores del ciego y colon ascendente, debe realizarse una hemicolectomía que incluya la rama derecha de la arteria cólica media en su origen. Para tumores de la flexura hepática, está indicada una colectomía derecha que incluya la totalidad de la arteria cólica media. Para tumores del colon transverso, debe realizarse una colectomía extendida derecha o izquierda o una colectomía transversa. Para tumores de la flexura esplénica, se realiza. hemicolectomía. izquierda, y para tumores de sigmoides, se realiza sigmoidectomía.. El tatuaje endoscópico, proceso en el cual un agente es inyectado en la pared del instestino a nivel de la submucosa sobre o cerca de la lesión, se emplea para facilitar la identificación del tumor en la cirugía, siendo la tinta india el agente más usado. 18. Se recomienda el análisis de 12 ganglios para confirmar la negatividad de ganglios. 19. En el presente la colectomía abierta es el tratamiento más aceptado para el cáncer de colon resecable. La colectomía laparoscópica-asistida confiere solo mínimo beneficio a corto plazo en la calidad de vida comparado con la colectomía abierta. 20. El cáncer de colon obstructivo y perforado se asocia con un peor pronóstico y con una mayor morbilidad quirúrgica. Estos pacientes son manejados con laparotomía de urgencia, aseo, y resección de la lesión primaria para prevenir fugas futuras. -6-. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(11) Frecuentemente se realiza colostomía en bolsa de Hartmann o con fístula mucosa construida distalmente. Pacientes selectos pueden ser manejados con una anastomosis primaria, con o sin colostomía o ileostomía terminal proximal.. El cáncer obstructivo del lado derecho que comprende hasta la flexura esplénica puede ser manejado con resección y anastomosis primaria. En el caso de cáncer del lado izquierdo se realiza colostomía terminal, con o sin resección de la lesión. En muchos de los casos el estoma nunca se retira. Otra opción de tratamiento para el cáncer de colon izquierdo y cáncer rectal es la colocación de stents con el fin de evitar una cirugía de urgencia.. La incidencia del cáncer de colon sincrónico va desde el 3 al 5%, pudiendo ser tan alta como 11%. Pareciendo no haber diferencia en la sobrevida entre cáncer sincrónico y cáncer primario simple. 21 Se encuentran presentes pólipos adenomatosos sincrónicos en un 35% de los pacientes que se someten a tratamiento quirúrgico. Es por esto que la presencia de una lesión sincrónica de lugar a un procedimiento más extenso del que estaba planeado originalmente.. Una opción es realizar resecciones segmentarias múltiples con múltiples anastomosis, en el caso de lesiones sincrónicas, o pólipos sincrónicos no resecables por endoscopia.. 1.11 Terapia Adyuvante. La administración postoperatoria de 5-fluouracilo más leucovorin se ha convertido en el estándar del régimen adyuvante para pacientes con estadio III. 22. Este régimen es aplicado también para pacientes en estadio II en los cuales se han detectado factores de riesgo.. -7-. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(12) Los factores de riesgo incluyen obstrucción intestinal, perforación colónica, invasión linfovascular y la presencia de menos de 12 ganglios en el espécimen resecado. 1.12 Seguimiento y Manejo del Cáncer de Colon Recurrente. El objetivo del seguimiento es detectar cualquier recurrencia o lesiones metacrónicas que son potencialmente curables. La incidencia de una segunda lesión primaria en pacientes con resección estadio II y II es de 1.5% a 5 años.. Entre 40% y 50% de pacientes experimentan recaídas después de una resección potencialmente curativa. El tiempo de recurrencia es crítica, hasta un 80% de recurrencia ocurren entre los primeros 2 años y hasta un 90% entre los primero 4 años.. La medición del ACE ha demostrado ser efectivo para la detección recurrencias asintomáticas. La colonoscopía es utilizada para detectar cáncer y pólipos metacrónicos.. El rastreo con tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis han demostrado ser útiles para la detección de recurrencias. 23. La colonoscopia es usada para la detección de cáncer y pólipos metacrónicos.. Las recomendaciones de la American Society of Colon and Rectal Surgeons son las siguientes: 24. 1. Medición de ACE cada 2 a 3 meses por 2 años, después cada 3 a 6 meses por 3 años, después anualmente.. 2. Examen clínico cada 3 a 6 meses por 3 años, después anualmente. -8-. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(13) 3. Colonoscopia perioperatoria, después cada 3 a 5 años si el paciente continua libre de pólipos y cáncer.. Los estudios de imagen no se recomiendan de rutina, así como otras pruebas sanguíneas.. Los sitios más comunes de metástasis son el hígado y la cavidad peritoneal. Solo un selecto grupo de pacientes con metástasis aisladas peritoneales, hepáticas o pulmonares son candidatos para resección quirúrgica.. La resección de metástasis hepáticas aisladas da lugar a una sobrevida a 5 años por arriba del 30%. El beneficio de la resección de metástasis pulmonares y peritoneales no se ha estudiado suficiente.. La quimioterapia es el estándar para el tratamiento paliativo en pacientes con cáncer de colon y cáncer recurrente irresecable o enfermedad metastásica. Se utiliza la combinación de 5-flouracilo y leucovorin.. Dentro de las complicaciones posquirúrgicas encontramos el ileo postoperatorio el cual se presenta en el 10 a 15% de los casos, la fugas de anastomosis la cuales requerirán de rexploración, desmantelamiento de anastomosis, aseo de cavidad y derivación intestinal.. El mayor índice de recurrencia (80%) se observa dentro de los primeros 2 a 3 años del tratamiento quirúrgico. -9-. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(14) 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Actualmente se desconoce la morbilidad y la mortalidad de los pacientes sometidos a cirugía por cáncer de colon en el estado de BCS los cuales son manejados en el Benemérito Hospital General “Juan María de Salvatierra” en conjunto con el Centro Estatal de Oncología “Dr. Rubén Cardoza Macías”.. 3. PREGUNTA DE INVESTIGACION. ¿Cuál es la morbilidad y mortalidad de pacientes sometidos a cirugía por cáncer de colon en el Hospital General Juan María de Salvatierra? 4. JUSTIFICACIÓN. En La Paz, BCS, el Benemérito Hospital General “Juan María de Salvatierra” en colaboración con el Centro Estatal de Oncología “Dr. Rubén Cardoza Macías” son unidades de segundo nivel especializadas en el manejo multidisciplinario del cáncer, siendo el único centro especializado a nivel estatal.. En los últimos años se ha advertido de manera observacional un aumento en la incidencia de las enfermedades oncológicas que requieren de una intervención quirúrgica en conjunto con la participación de la oncología médica para la administración de terapia adyuvante o neoadyuvante.. El manejo quirúrgico oncológico cuya finalidad es la de la erradicación, limitación o paliación de la patología según sea el caso trae consigo diferentes complicaciones por lo que es necesario su estudio, para que una vez hecho el análisis de datos, se tomen medidas en materia de prevención, diagnóstico oportuno, tratamiento y seguimiento.. - 10 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(15) 5. HIPOTESIS. La morbilidad y mortalidad de los pacientes sometidos a cirugía por cáncer de colon en el estado de BCS es similar a la de otros países. 6. OBJETIVO GENERAL. Identificar la morbilidad y mortalidad de los pacientes sometidos a cirugía por cáncer de colon.. 7. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Identificar las complicaciones en relación a la cirugía por cáncer de colon y su impacto en la sobrevida.. Determinar la sobrevida de los pacientes con cáncer de colon sometidos a cirugía. Determinar si la cirugía fue un procedimiento de urgencia o electivo y su impacto en la morbilidad y mortalidad.. Identificar la comorbilidad en el cáncer de colon y su relación con los resultados posquirúrgicos.. Determinar el estadio de la enfermedad al realizar el diagnóstico histopatológico.. Determinar el valor de la endoscopia preoperatoria para el planteamiento quirúrgico.. Evaluar el antígeno carcinoembrionario (ACE) y las pruebas de función hepática en relación al estadio de la enfermedad y la sobrevida.. - 11 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(16) Evaluar el sexo y la edad como factores de riesgo para cáncer de colon.. Comparar el manejo en este hospital con el dictado por la bibliografía. 8. MATERIAL Y METODOS. 8.1 Tipo de Estudio. De enero del 2006 a diciembre del 2010 se realizó un estudio clínico retrospectivo, descriptivo y abierto en el servicio de Cirugía General del Benemérito Hospital General “Juan María de Salvatierra”, de la Secretaria de Salud. 8.2 Universo, Población y Tamaño de Muestra. Se analizaron del archivo clínico del Centro Estatal de Oncología ”Dr. Rubén Cardoza Macías” los expedientes de pacientes sometidos a cirugía por cáncer de colon en el Benemérito Hospital General “Juan María de Salvatierra” en el periodo comprendido. 8.3 Criterios de Inclusión. Se incluyeron todos los pacientes intervenidos por primera vez a cirugía por cáncer de colon en el Benemérito Hospital General “Juan María de Salvatierra” referidos al Centro Estatal de Oncología “Dr. Rubén Cardoza Macías”.. 8.4 Criterios de Exclusión. Se excluyeron todos los pacientes operados por motivos no oncológicos (reconexión intestinal, plastia de pared), y pacientes operados por motivos oncológicos con topografía diferente a la del colon. - 12 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(17) También fueron excluidos los pacientes con expedientes incompletos, aquellos en quienes se perdió el seguimiento o que fueron intervenidos en otro hospital. 8.5 Variables de Estudio. Las variables fueron registradas mediante una hoja electrónica de recolección de datos. previamente. diseñado.. Se. dividieron. en. factores. preoperatorios,. transoperatorios y posoperatorios.. Los factores relacionados al preoperatorio: edad, sexo, comorbilidad (hipertensia arterial sistémica, diabetes mellitus, cardiopatía, hepatopatía, otras), tiempo de evolución de sintomatología, modo de diagnóstico, estado nutricional (perfil de proteínas incluyendo albúmina y proteínas totales), marcador tumoral (antígeno carcinoembrionario). Factores relacionados al tumor (neoadyuvancia, tipo histológico, localización del tumor y etapa patológica).. Factores relacionados al evento quirúrgico: tipo de cirugía, hemorragia operatoria, tipo de anastomosis, estoma (definitivo o de protección, de colon o de íleon).. Factores relacionados a la evolución postoperatoria: complicaciones quirúrgicas, reintervenciones, complicaciones médicas, días de estancia hospitalaria, periodo libre de enfermedad, recurrencia, supervivencia. a) Independientes (causa). VARIABLE. Naturaleza. Unidad Medición. Técnica. Edad. Cuantitativa. Tiempo. Años vida. Sexo. Cualitativa. Genero. FóM. Nutrición. Cuantitativa. Prot, albumina. Cantidad - 13 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(18) Comorbilidad. Cualitativa. Tipo. si/no. Evolución. Cuantitativa. Meses. Inicio Síntomas. Presentación. Cualitativa. Tipo. Descripción. Neoadayuvancia. Cualitativa. Tratamiento. si/no. Tipo de cirugía. Cualitativa. Característica. Urg/Elect. Diagnóstico. Cualitativo. Tipo de tumor. Biopsia/Histo. Estadio. Cuantitativo. Severidad. TNM. Procedimiento. Cualitativa. Característica. Descripción. Hemorragia. Cualitativa. Cantidad. si/no. Endoscopía Previa. Cualitativa. Colonoscopía. si/no. ACE. Cuantitativo. Laboratorio. Cantidad. Localización. Cualitativo. Topografía. Rx/Cirugía. Complicaciones. Cualitativo. Descripción. si/no. Estancia. Cuantitativa. Tiempo. Días. Reconección. Cualitativa. Confirmación. si/no. Adyuvancia. Cualitativa. Confirmación. si/no. Seguimiento. Cuantitativa. Tiempo. años. Cualitativa. Confirmaciónsi/no. Cualitativa. Confirmaciónsi/no. b) Dependientes (efecto). Mortalidad. Trans. Mortalidad Post. c) Definición de las Variables. PREOPERATORIO 1. Edad: registrada en años. 2. Sexo. - 14 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(19) 3. Comorbilidad: considerando el diagnóstico previo de hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía, hepatopatía, nefropatía u otras.. 4. Estado Nutricional: Definiendo desnutrido al paciente con un IMC menor a 18.5, o albúmina menor a 3.5. 5. Tiempo de evolución: se toma encuentra el tiempo de inicio de sintomatología relacionada con el padecimiento como son pérdida de peso, disminución del calibre de las heces, rectorragia, dolor.. 6. Antígeno. carcinoembrionario:. considerando. como. normal. las. concentraciones por debajo de 5ng/mL.. 7. Estadio: Definiéndolo según la clasificación TNM de la AJCC.. 8. Tipo Histológico: Reportado por patología ya sea por biopsia o por pieza histopatológica. 9. Neoadyuvancia: Terapia que ocurre antes de la cirugía con el fin de disminuir la magnitud del acto quirúrgico necesario.. 10. Localización: Es la relación topográfica en el colon ya sea en colon ascendente, trasverso o descendente, sigmoides. TRANSOPERATORIO 11. Tipo de Cirugía: Ya sea en forma urgente o de manera electiva.. 12. Duración de la Cirugía: Definido como el tiempo que inicia al realizar la incisión y termina al cerrar la herida.. - 15 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(20) 13. Hemorragia Transoperatoria: Considerándola como representativa al cuantificarse en 500mL o más.. 14. Tipo de Anastomósis: Ya sea manual o con engrapadora.. 15. Tipo de Estoma: Pudiendo ser de colon o íleon.. POSTOPERATORIO 16. Complicaciones Quirúrgicas: Es cualquier alteración respecto al curso previsto en la respuesta local y sistémica del paciente quirúrgico. Estas se clasifican en inmediatas: aquellas que se presentan dentro del quirófano y hasta la salida de la sala de recuperación, mediatas: desde la salida de la sala de recuperación hasta su estancia hospitalaria, y tardías: abarcando desde el alta hospitalaria hasta días, meses y/o años después del procedimiento. 17. Estancia Hospitalaria: Número de días en que el paciente permanece hospitalizado, considerado desde el momento de ingreso hasta el de egreso. 18. Recurrencia: Reaparición de los síntomas de una enfermedad tras un periodo de ausencia de los mismo.. 19. Supervivencia: Tiempo de vida después del inicio de los síntomas de la enfermedad.. 9. ANÁLISIS ESTADÍSTICO. Se realizaron tablas comparativas para el análisis de resultados así como para la descripción de la incidencia de resultados.. - 16 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(21) 10. ASPECTOS ÉTICOS. Este estudio se ajusta a las normas de ética institucionales y a la Ley General de Salud. 11. RESULTADOS. Se revisaron 13 expedientes en total de pacientes con diagnóstico de cáncer de colon y se excluyeron 3 que no contaba con los criterios de inclusión, uno de ellos fue intervenido en el medio privado, otro no cumplía criterios quirúrgicos por múltiples metástasis y el tercero presentó bloqueo aurículo-ventricular (AV) de tercer grado. En total fueron 6 hombres y 4 mujeres.. No existió diferencia estadística en el sexo para la presentación de la enfermedad por cáncer de colon (p0.6). Lo que nos habla de una buena distribución de la muestra.. Los rangos de edad fueron de los 46 a los 68 años distribuidos de la siguiente manera.. Rangos de Edad. Número de Casos. 45-55. 5. 56-65. 1. 66-75. 4 Total. 10. El 50% de los pacientes presento alguna comorbilidad siendo la hipertensión arterial sistémica (HAS) la más frecuente, seguida de la Diabétes Mellitus tipo 2 (DM2), así como un paciente con linfoma laríngeo. Se observó que la mayoría de los pacientes con comorbilidades eran del sexo masculino presentándose - 17 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(22) solamente un paciente femenino con HAS. No se observó significancia estadística al comparar las comorbilidades con los resultados posquirúrgicos y en la sobrevida de los pacientes.. El 30% de los pacientes se encontraba malnutrido al momento de la intervención quirúrgica, observando que el 66.6% de estos pacientes presentó fístula enterocutánea como complicación mediata, la cual se resolvió con alimentación enteral posponiéndose el tratamiento adyuvante hasta el cierre de esta.. El tiempo de evolución de los signos y síntomas fue muy variable con rango de 4 días hasta 1 año. Entre estos los más frecuentes fueron el dolor y la hemorragia de tubo digestivo bajo presentándose en un 50% de los pacientes cada uno. El dolor fue de tipo difuso en su mayoría. El resto de la sintomatología se distribuyó en cuadro de obstrucción intestinal, anemia y constipación.. Signos y Síntomas. %. Dolor. 50%. HTDB. 50%. Obstrucción Intestinal. 30%. Anemia. 20%. Constipación. 20%. La presentación clínica fue característica según la topografía de la enfermedad, presentando anemia y pérdida ponderal en los casos de enfermedad en colon ascendente, y cambios en los hábitos intestinales y cuadros de obstrucción intestinal así como hemorragia en los casos de enfermedad en colon descendente.. Se observó que los cuadros de sintomatología para decidir una laparotomía de urgencia con el hallazgo trasoperatorio de cáncer de colon fueron la obstrucción intestinal y la HTDB. - 18 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(23) Operados de Urgencia. 4 (40%). Obstrucción. 75%. HTDB. 50%. Por otra parte también se observo que en los casos de estadios avanzados la sintomatología predominante fue la constipación, pacientes manejados como síndrome de colon irritable.. Se realizo colonoscopia en el preoperatorio en el 70% de los casos, siendo no diagnóstica una de estas, el resto con toma de biopsia coincidiendo con el diagnóstico histopatológico final en el 100% de los casos.. En ninguno de los casos se sometió a los pacientes a neoadyuvancia, considerándola dentro de las variables a evaluar.. La distribución del tipo de intervención quirúrgica fue semejante realizando el 60% de forma electiva contra el 40% en forma urgente.. El estadio, la clasificación TNM, la localización y el diagnóstico histopatológico final se describen en la siguiente tabla. Estadio. TNM. Localización. Diagnóstico Histopatológico. I (1). T2N0M0 (2). Sigmoides (4). ABD (1). IIA (4). T3N0N0 (3). Descendente (1). AMD (6). IIB (1). T3N1M0 (1). Ángulo Esplénico (1). APD (3). IIIB (1). T4N0M0 (1). Ángulo Hepático (1). IV (3). T4N1M1 (2). Ascendente (2). T4N2M1 (1). Ciego (1). Total(10). (10). (10). (10) - 19 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(24) Dentro de los hallazgos preoperatorios se valoro el nivel de antígeno carcinoembrionario preoperatorio el cual se realizó en 7 pacientes, observándose elevado en 2 casos de los cuales uno fue estadio IV y el otro estadio IIA. No se realizo ACE en 3 pacientes en que se realizo laparotomía de urgencia por cuadro de obstructivo. A continuación se muestra la tabla con la relación de los niveles de ACE y el estadio de la enfermedad.. ACE. ESTADIO DE ENFERMEDAD. Menores de 5 (5). IIA (3), IIB (1), I(1). Mayores de 5 (2). IV(1), IIA(1). ACE: Antígeno carcinoembrionario, estadio de enfermedad según la American Joint Committee on Cancer Staging of Colorectal Cancer. Número de casos con ACE (7). NIVEL DE ACE. ESTADIO DE ENFERMEDAD. 0.7. IIA. 0.9. I. 0.9. IIA. 1.46. IIB. 4.8. IIA. 30.8. IV. 31.9. IIA. Para el estadio de la enfermedad no hay diferencia entre los pacientes sin embargo los estadios más frecuentes fueron IV y IIA. - 20 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(25) Los procedimientos más frecuentes fueron las colectomías parciales con anastomósis termino terminales, realizándose colostomía en bolsa de Hartmann tan solo en dos casos por tratarse de cirugía de urgencia sin preparación de intestino. Se utilizo drenaje tipo Penrose en el 80% de los casos y se presento hemorragia importante en tan solo un caso. La distribución fue de la siguiente manera.. Procedimiento. Drenaje. Hemorragia. Colectomía parcial + anastomosis termino terminal (6). Si (8). (1). Colectomía parcial + anastomosis termino lateral (1). No (2). Colectomía parcial + anastomosis latero lateral (1) Colectomía parcial + colostomía en bolsa de Hartman (2). Las complicaciones se dividieron en inmediatas, mediatas y tardías. Se presentaron complicaciones en el 50% de los casos, sin observar ninguna en el periodo inmediato. En el periodo mediato se observo un caso con desarrollo de seroma y otro con infección de sitio quirúrgico, ambos resueltos con curaciones y antibióticos intravenosos. En cuanto a complicaciones mediatas se presento fístula enterocutanea en dos de los casos. Como complicación tardía se observo en un caso una hernia postincisional más eventración que requirió de la realización posterior de colostomía en bolsa de Hartmann, intervenido más tarde para reconección, siendo este el único caso en que se realizó un procedimiento de reconección, ya que en los 2 casos que se realizo colostomía con bolsa de Hartmann se encontraron en estadio IV.. - 21 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(26) Los periodos de estancia hospitalaria fueron en un rango de 6 a 30 días presentando los periodos más prolongados de estancia los pacientes complicados con infección del sitio quirúrgico y con desarrollo de fístula enterocutanea.. Se administro adyuvancia en el 70% de los casos, siendo candidatos todos los pacientes que presentaba un estadio IIA en adelante. Los regímenes más utilizados fueron el de 5-fluoracilo más oxaliplatino o leucovorin.. No se observó recurrencia de la enfermedad durante el seguimiento utilizando los niveles de ACE como factor predictivo de actividad tumoral.. Durante el seguimiento de los últimos 5 años se presento una defunción de paciente masculino de 57 años de edad diabético e hipertenso que fue intervenido de urgencia por cuadro de obstrucción intestinal realizando derivación intestinal clasificando un estadio IV de enfermedad, manejado con adyuvancia a base de fluouracilo y leucovorin, falleciendo al año de seguimiento. 12. DISCUSIÓN. El cáncer de colon continúa siendo una de las principales patologías oncológicas en nuestro medio, ocupando el tercer lugar, observando una incidencia similar entre hombres y mujeres.. En nuestra región aun no se cuenta con las medidas de escrutinio para el diagnóstico oportuno a través de la colonoscopía, sobre todo en pacientes con factores de riesgo, según las recomendaciones, a partir de los 50 años realizándola cada 10 años. Sin embargo se observó que en la mayoría de los pacientes se realizó una colonoscopia previa a la intervención quirúrgica con excepción de los pacientes intervenidos en forma urgente. Por medio de este estudio de imagen es posible realizar una planeación quirúrgica más adecuada con la localización de la lesión en la topografía del colón, realizando biopsia de - 22 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(27) este e incluso con la posibilidad para tatuar los límites de este, algo que no se realiza en nuestro medio. En uno de los casos no fue diagnóstica la endoscopia.. La presentación clínica observada fue semejante a la especificada en la bibliografía siendo distinta según la topografía de la enfermedad, debutando con anemia y pérdida ponderal en los casos de enfermedad en colon ascendente, y hemorragia, y cuadros de obstrucción intestinal en los casos de enfermedad en colon descendente.. En cuanto al ACE que es un indicador de enfermedad avanzada y un predictor de evolución tórpida, observándolo elevado en pacientes en estadio IV y IIA siendo imposible realizar una evaluación adecuada ya que en los casos intervenidos en forma urgente no se les tomó ACE preoperatorio ya que el diagnóstico preoperatorio fue de abdomen agudo secundario a obstrucción intestinal. Pudiendo ser un factor predictivo para enfermedad a distancia como lo menciona la bibliografía y así como se observo en el caso descartado ya que no fue quirúrgico por metástasis hepáticas registrando un ACE elevado.. La tomografía computada preoperatoria es útil para la valoración de la extensión de la enfermedad observando múltiples lesiones metastásicas en uno de los casos descartados para este estudio, clasificándolo como estadio IV, por lo que fue enviado a quimioterapia paliativa.. El sistema de estadiaje utilizado fue el dictado por la bibliografía en base a la clasificación TNM.. La sobrevida a cinco años documentada en la bibliografía es del 70 y 60% para los estadios I y II respectivamente observando una caída importante en los estadios III y IV, siendo de 45 y 7%. En nuestro caso observamos una sobrevida de 90% considerando el corto seguimiento de algunos casos, presentando una sola. - 23 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(28) defunción la cual se suscita al año de seguimiento en un paciente con enfermedad avanzada.. La técnica quirúrgica realizada fue la recomendada siempre con la intensión de realizar una cirugía curativa con márgenes adecuados, no siempre siendo posible la resección de los 12 ganglios recomendados. Realizando únicamente procedimientos abiertos. En los pacientes intervenidos de laparotomía de urgencia se realizó resección de la lesión, con aseo de cavidad y derivación en la mitad de estos casos y en la otra mitad se realizó anastomosis primaria sin presentar complicaciones, esto en pacientes que se presentaron con cuadro obstructivo y que la lesión se presentó en el colon derecho hasta el ángulo esplénico.. No se observaron lesiones cancerosas sincrónicas pero sin embargo se observo enfermedad polipomatosa sincrónica en un cáncer de colon a nivel de ciego con pólipos a nivel del colon ascendente.. La terapia adyuvante referida en la bibliografía es la misma utilizada en la localidad en la mayoría de los casos estudiados.. Efectivamente la principal complicación posquirúrgica presentada fue la fuga de la anastomosis con desarrollo de fístula enterocutánea.. 13. CONCLUSION. En la cirugía por cáncer de colon las principales complicaciones presentadas en los pacientes intervenidos en el Benemérito Hospital General Juan María de Salvatierra durante los últimos 5 años fueron la fístula enterocutanea y la hernia posincisional complicada con evisceración, observándose esto en pacientes malnutridos durante el momento de la intervención quirúrgica. Seguido de seroma, infección de sitio quirúrgico y cuadros de suboclusión intestinal.. - 24 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(29) Se observo una mortalidad únicamente del 10% considerando un seguimiento de 1 a 5 años.. - 25 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(30) 14. BIBLIOGRAFÍA 1.Jemal A, Tiwari RC, Murray T, et al: Cancer statistics, 2004. CA Cancer J Clin 54:8, 2004 2. Pisani P, Parkin DM, Bray F, et al: Estimates of the worldwide mortality from 25 cancers in 1990. Int J Cancer 83:18, 1999 3. Slattery ML, Levin TR, Ma K, et al: Family history and colorectal cancer: predictors of risk. Cancer Causes Control 14:879, 2003 4. Johns LE, Houlston RS: A systematic review and meta-analysis of familial colorectal cancer risk. Am J Gastroenterol 96:2992, 2001 5. Winawer SJ, Zauber AG, Gerdes H, et al: Risk of colorectal cancer in the families of patients with adenomatous polyps. National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 334:82, 1996 6. Ahsan H, Neugut AI, Garbowski GC, et al: Family history of colorectal adenomatous polyps and increased risk for colorectal cancer. Ann Intern Med 28:900, 1998 7. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF: The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 48:526, 2001 8. Bernstein CN, Blanchard JF, Kliewer E, et al: Cancer risk in patients with inflammatory bowel disease: a population-based study. Cancer 91:854, 2001 9. Le Marchand L, Wilkens LR, Kolonel LN, et al: Associations of sedentary lifestyle, obesity, smoking, alcohol use, and diabetes with the risk of colorectal cancer. Cancer Res 57:4787, 1997. - 26 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(31) 10. Baron JA, Beach M, Mandel JS, et al: Calcium supplements for the prevention of colorectal adenomas. Calcium Polyp Prevention Study Group. N Engl J Med 340:101, 1999 11. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al: Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 329:1977, 1993 12. Nelson DB, McQuaid KR, Bond JH, et al: Procedural success and complications of large-scale screening colonoscopy. Gastrointest Endosc 55:307, 2002 13. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ: American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, 2004. CA Cancer J Clin 54:41, 2004 14. AJCC Cancer Staging Manual 6th ed. Greene F, Page DL, Fleming ID, et al, Eds. Springer Verlag New York, Inc, New York, 2002 15. Astler VB, Coller FA: The prognostic significance of direct extension of carcinoma of the colon and rectum. Ann Surg 139:846, 1954 16. Greene FL, Stewart AK, Norton HJ: A new TNM staging strategy for nodepositive (stage III) colon cancer: an analysis of 50,042 patients. Ann Surg 236:416, 2002 17. Marchena J, Acosta MA, Garcia-Anguiano F, et al: Use of the preoperative levels of CEA in patients with colorectal cancer. Hepatogastroenterology 50:1017, 2003 18. Botoman VA, Pietro M, Thirlby RC: Localization of colonic lesions with endoscopic tattoo. Dis Colon Rectum 37:775, 1994 19. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al: Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 93:583, 2001 - 27 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(32) 20. Weeks JC, Nelson H, Gelber S, et al: Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA 287:321, 2002 21. Arenas RB, Fichera A, Mhoon D, et al: Incidence and therapeutic implications of synchronous colonic pathology in colorectal adenocarcinoma. Surgery 122:706, 1997 22. Wolmark N, Rockette H, Mamounas E, et al: Clinical trial to assess the relative efficacy of fluorouracil and leucovorin, fluorouracil and levamisole, and fluorouracil, leucovorin, and levamisole in patients with Dukes' B and C carcinoma of the colon: results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project C-04. J Clin Oncol 17:3553, 1999 23. Chau I, Allen MJ, Cunningham D, et al: The value of routine serum carcinoembryonic antigen measurement and computed tomography in the surveillance of patients after adjuvant chemotherapy for colorectal cancer. J Clin Oncol 22:1420, 2004 24. Anthony T, Simmang C, Hyman N, et al: Practice parameters for the surveillance and follow-up of patients with colon and rectal cancer. Dis Colon Rectum 47:807, 2004. - 28 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(33) 15. ANEXO. Expediente No.___________ HOJA DE RECOLECCION DE DATOS. VARIABLE. DATOS. COD. Expediente Sexo Edad Comorbilidades. DM ( ). HAS ( ). CARDIOPATIA ( ). CIR ABDOMINAL PREVIA ( ) HEPATOPATIA ( ) OTRAS:__________________ Datos Clínicos. Dolor ( ) Dism calibre heces ( ) Rectorragia( ). Iniciales. Abdomen agudo ( ) Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Otros:___________________. Tiempo de. _______meses.. evolución de síntomas Estudios Dx. Clínico ( ) Colon x enema ( ) TAC ( ) Colonoscopia ( ) Rectoscopía ( ) LAPE ( ) Otros:___________________. ACE. Mayor o menor a 5ng/dL. - 29 -. Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com).

(34)