Anamnesis y Examen Físico

(1)

(2)

(3)

Relación entre el Médico y su

Paciente



Trascendental en una buena anamnesis



La Importancia del saludo y la presentación



La barrera de la confianza



El camino a una buena

(4)

(5)

(6)

Estructura de la Historia Clínica



Identificación del paciente



Motivo de consulta



Anamnesis Próxima: Enfermedad actual



Anamnesis Remota: Antecedentes

- Antecedentes mórbidos

- Antecedentes ginecoobstétricos - Hábitos

- Medicamentos - Alergias

- Antecedentes sociales y personales - Antecedentes familiares

- Inmunizaciones

(7)

Estructura de la Historia Clínica



Identificación del paciente



Motivo de consulta



Anamnesis Próxima: Enfermedad actual



Anamnesis Remota: Antecedentes

- Inmunizaciones

(8)

Identificación del Paciente



Nombre



Edad



C.I



Teléfono



Direccion

(9)

Estructura de la Historia Clínica



Identificación del paciente



Motivo de consulta



Anamnesis Próxima: Enfermedad actual



Anamnesis Remota: Antecedentes

- Inmunizaciones

(10)

¿Qué lo hizo consultar?

Síntoma Cardinal

Motivo de Consulta

(11)

(12)

Dolor



Ubicación



Irradiación



Tipo



Intensidad



Evolución o Temporalidad



Factores aliviantes o

agravantes

(13)

Tos



Temporalidad: Aguda v/s Crónica

-

2 semanas



Tipo e Intensidad



Con o sin expectoración



Tipo de expectoración

(14)

Disnea



Respiratoria v/s Cardiaca



Temporalidad

-

A

g

u

d

a

v

-

s

C

r

ó

n

i

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-

C

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p

a

r

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c

e



Manifestaciones asociadas

(15)

Estructura de la Historia Clínica



Identificación del paciente



Motivo de consulta



Anamnesis Próxima: Enfermedad actual



Anamnesis Remota: Antecedentes

- Inmunizaciones

(16)

Anamnesis próxima



La parte más importante de la Historia clínica



Padecimiento actual



Integrar antecedentes

pertinentes



Uso de fechas

-

Consulto el jueves

(17)

Ejemplo



Paciente:

Antonieta

Medina Castro



Motivo de Consulta:

Dolor retroesternal



Anamnesis Próxima:

Paciente, sexo femenino, de 53 años, con

antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y

dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM

por un dolor retroesternal de carácter opresivo, que

se irradia a brazo izquierdo, de inicio súbito

(18)

Estructura de la Historia Clínica



Identificación del paciente



Motivo de consulta



Anamnesis Próxima: Enfermedad actual



Anamnesis Remota: Antecedentes

- Inmunizaciones

(19)

¿Cómo será el resto de la historia

de este paciente?



Anamnesis Remota: Antecedentes

 Antecedentes mórbidos: HTA, Dislipidemia, Asma, Diabetes, Historia de cáncer.

 Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia, Menopausia, FUR.

 _{Hábitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 años.}

Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocaína hace 15 años.

 Sedentaria: Obesidad, IMC: 42

 Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina, amiodarona, atorvastatina, salbutamol.

 _{Alergias: A la penicilina.}

 Antecedentes sociales y personales: Vive en Valparaíso, trabaja en la feria.

 Antecedentes familiares: Casada, marido alcohólico. Hijos drogadictos.

(20)

Estructura de la Historia Clínica



Identificación del paciente



Motivo de consulta



Anamnesis Próxima: Enfermedad actual



Anamnesis Remota: Antecedentes

- Inmunizaciones

(21)

Revisión por Sistemas



Síntomas Generales



Sistema Respiratorio



Sistema Cardiovascular:

Disnea capacidad

funcional I-II, Palpitaciones, edema de extremidades

inferiores. DPN, y ortopnea.



Sistema Digestivo



Sistema Genitourinario



Sistema Endocrino

(22)

MISIÓN CUMPLIDA

He aquí la importancia de una buena anamnesis.

Hasta aquí el diagnóstico es claro:

(23)

Ahora …

Ahora vamos a ir a buscar al examen físico

signos clínicos que avalen nuestro

(24)

(25)

Examen físico general



Comienza antes del saludo. Exige del médico un

análisis crítico del paciente desde el primer contacto

visual.



Debe abarcar:

- Posición y decúbito

- Marcha o deambulación

- Facie y expresión de la fisonomía - Conciencia y estado psíquico

- Constitución y estado nutritivo. Peso y talla. - Piel y anexos

(26)

¿Qué es normal?

Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En

decúbito activo. Deambulación normal. Facie no

característica. Constitución mesomorfa. Piel de

elasticidad y turgencia conservadas, mucosas

hidratadas. No se palpan adenopatías.

Frecuencia cardiaca

: 72 lpm, regular.

Frecuencia respiratoria

: 16 rpm.

Temperatura

: 36

°

C axilar.

(27)

Examen Físico General

1- Posición y decúbito

-

Decúbito activo, pasivo,

Decúbitos forzados:

-

Posición ortopneica

-

Posición supino forzado: Rodillas semiflectadas



Peritonitis aguda

-

Posición en gatillo



Meningitis

-

Decúbito lateral forzado



Pleuritis exudativas

recientes (primero sobre el lado sano y luego

sobre el afectado), supuraciones pulmonares.

-

Opistótonos



Tetano

(28)

Opistótonos Plegaria mahometana

(29)

Examen Físico General

2-

Marcha o deambulación

-

Marcha parkinsoniana.

-

Marcha atáxica o tabética

-

Marcha cerebelosa

-

Marcha equina o “steppage”

(30)

Examen Físico General

3- Facies o expresión fisonómica

Hipotiroidismo

Sd. Cushing

Hipertiroidismo

(31)

Caquexia Mongolismo Parkinson

(32)

(33)

Examen Físico General

4- Examen mental cuantitativo y cualitativo

Nivel de conciencia (Cuantitativo)

-

Capacidad de orientarse

- ¿Cómo se llama?

- ¿Qué fecha es hoy?

- ¿Dónde estamos?

- ¿Quién soy yo?

-

Compromiso cuantitativo de conciencia

- Lucidez: Estado de plena alerta.

- Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o hablarle más fuerte responde.

- Obnubilación: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se encuentra algo confuso.

- Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos.

(34)

Examen Físico General

5- Constitución y estado nutritivo

- Mesomorfo - Endomorfo - Ectomorfo

(35)

Examen Físico General

6- Piel y anexos

-

Color. Humedad y untuosidad. Turgor y

elasticidad. Temperatura. Lesiones.

-

Anexos:

Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uñas (Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales pálidos).

7- Sistema linfático

-

Cabeza:

Preauriculares, retroauriculares, occipitales.

-

Cuello:

Submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares

 Signo de Troisier: Adenopatía en el espacio supraclavicular izquierdo derivado de Cáncer gástrico.

-

Axilas

(36)

Examen Físico General

8- Pulso arterial

-

Forma

-

Amplitud

-

Frecuencia:

Rítmico, Arrítmico (ACxFA)

¿Dónde lo buscamos?

Pulso radial, braquial, axilar, carotídeo, femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior.

(37)

Examen Físico General

TIPO COMENTARIO SE OBSERVA EN Pulso magnus o amplio Relacionado con un volumen de eyección aumentado del

ventrículo izquierdo, pero de morfología de onda normal Estados hiperkinéticos, Bloqueo cardiaco completo Pulso de amplitud

aumentada Aquí se pierde la morfología normal Insuficiencia aórtica, Ductus arterioso persistente Pulso celler o en martillo de

agua Tiene ascenso y descenso rápidos, asociado a amplitud aumentada. Nota: La forma óptima de comprobarlo es levantando el brazo

del paciente por sobre el corazón y tomar así la muñeca y el pulso. Si de esta forma todavía se siente hay Celler

Insuficiencia aórtica significativa

Pulso parvus o pequeño Relacionado con un volumen de eyección reducido, se

conserva morfología Estenosis valvulares acentuadas, Infarto agudo al miocardio, Enfermedad de Addison, Insuficiencia cardiaca de bajo débito, Hipertensión pulmonar severa

Pulso tardus, en meseta o

anacrónico Ascenso más lento, con cúspide aplanada y sostenida y amplitud más baja Estenosis aórtica acentuada

Pulso bisferiens Amplitud aumentada y con doble cúspide Enfermedad aórtica, Insuficiencia aórtica pura acentuada

Pulso dicroto Doble expansión pero sin amplitud aumentada, la segunda es

más débil y retrazada Fiebre tifoidea

Pulso alternante Una pulsación amplia y otra débil Insuficiencia ventricular izquierda Pulso bigeminado Arritmia extrasistólica: Pulsación normal seguida de otra mas

débil y anticipada (extrasístole) y es seguida de una pausa mas larga (pausa compensadora)

Intoxicación digitálica Pulso de Kussmaul o

paradójico Baja amplitud y eventual desaparición del pulso en la inspiración. Lo paradójico es que cuando baja el pulso, la presión venosa en la inspiración en vez de colapsarse como es lo normal, aumenta

Taponamiento cardiaco, Pericarditis contractiva

(38)

Examen Físico General

9- Respiración

- Frecuencia

- Relación Inspiración/Espiración = 5:6 - Características



Tipos

- Hiperpnea o hiperventilación - Respiración de Kussmaul

(39)

Examen Físico General

10- Temperatura

Fiebre sobre 37º axilar, sobre 37,6º rectal, sobre 37,3º en boca.

Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37°.

Tipos de fiebre

* En un día

(40)

Examen Físico General

11 - Presión Arterial

Tabla: Clasificación de la HTA por sus cifras

Categoría PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)

Óptima <120 y <80

Normal 120-129 y/o 80-84

Normal-Alta 130-139 y/o 85-89

HTA Grado 1 140–159 y/o 90–99

HTA Grado 2 160–179 y/o 100-109

HTA Grado 3 ≥180 y/o ≥110

(41)

¿Entonces? Recordar lo normal, y

realizar los cambios pertinentes

Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En

decúbito activo. Deambulación normal. Facie no

característica. Constitución mesomorfa. Piel de

elasticidad y turgencia conservadas, mucosas

hidratadas. No se palpan adenopatías.

Frecuencia cardiaca

: 72 lpm, regular.

Frecuencia respiratoria

: 16 rpm.

Temperatura

: 36

°

C axilar.

(42)

15 MINUTOS DE DESCANSO

“Yo se donde voy, se donde estoy, me interesa el hoy …

(43)

(44)

Examen Físico Segmentario



Examen prolijo en cada sistema.



Consta de:

-

Inspección

-

Palpación

-

Percusión

-

Auscultación



A veces, sobre todo en urgencias, no hay

tiempo para realizarlo COMPLETO, por lo

cuál es importante la anamnesis para ir a

buscar dirigidamente signos clínicos

(45)

Examen Físico segmentario

 Cabeza - Cráneo - Ojos - Nariz - Boca - Oídos  Cuello - Carótidas - Yugulares - Adenopatías - Tiroides  Tórax

- Caja torácica

- Examen pulmonar

- Examen cardiaco

 Abdomen

- Hígado y vías biliares

- Aparato gastrointestinal

- Sistema urinario

 Región Genital

 Extremidades

- Pulsos

- Sensibilidad

- Tono muscular

- Deformidades

(46)

Ojos



Pupilas:

Tamaño, Forma y Reflejos.



Escleras:

Ictéricas o anictéricas.



Conjuntivas:

Rosadas o pálidas.



Otros:

Párpados, Pestañas, etc.

Paciente normal

(47)

(48)

Nariz, Boca, Oídos



Muchas veces esta parte del examen físico se

deja de lado, por la ausencia de instrumental

(Ej. Otoscopio, Espéculo, etc.).



Siempre OBSERVAR, buscar patrones de

anormalidad.



Son zonas de nutrida información

(49)



Oído:

- Evaluar anatomía - Evaluar audición - Evaluar equilibrio

- Preguntar antecedentes



Nariz:

- Buscar vibrisas: Importante en quemados - Evaluar anatomía, permeabilidad

- Evaluar nervio olfatorio - Preguntar antecedentes



Boca:

- Piezas dentarias

- Lengua: Saburral, Papilada, Macroglosia. - Mucosas, cara interna de las mejillas y encías. - Paladar

- Amígdalas

(50)

Examen Físico segmentario

- Caja torácica

- Examen pulmonar

- Examen cardiaco

 Abdomen

- Sistema urinario

 Región Genital

 Extremidades

- Pulsos

- Sensibilidad

- Tono muscular

- Deformidades

(51)

Cuello



Arterias carótidas



Vena yugular



Tiroides



Ganglios linfáticos

Paciente normal

(52)

¿Qué es eso?

Ingurgitación Yugular

¿En que pensamos?

Insuficiencia Cardiaca Derecha

¿Qué es esto?

Exoftalmo

¿Qué vamos a ir a palpar?

(53)

Examen Físico segmentario

- Caja torácica

- Examen pulmonar

- Examen cardiaco

 Abdomen

- Sistema urinario

 Región Genital

 Extremidades

- Pulsos

- Sensibilidad

- Tono muscular

- Deformidades

(54)

Inspección



Estado de la piel,

(55)

Examen Pulmonar



Inspección

-

Forma del tórax

-

Expansión del tórax

-

Uso de musculatura accesoria

-

Frecuencia respiratoria



Palpación

-

Vibraciones vocales

-

Frémitos

(56)

Examen Pulmonar



Percusión

-

Resonancia

-

Matidez

-

Hipersonoridad

-

Timpanismo



Auscultación

-

Ruidos respiratorios normales: Murmullo

pulmonar.

-

Transmisión de la voz.

(57)

(58)

Examen pulmonar normal



Inspección: Tórax simétrico, Expansión

pulmonar normal.



Palpación: Vibraciones vocales se palpan

normales.



Percusión: Sonoridad normal (timpánico).



Auscultación:

MP+ SRA

(Murmullo pulmonar presente, sin ruidos

(59)

Examen Cardiaco



Inspección

- Acordarse de ver las venas yugulares. - Buscar latidos



Palpación

- Choque de la punta del Ventrículo Izquierdo, en 5°

espacio intercostal en línea media clavicular

- Ventrículo derecho, 4-5° espacio intercostal, línea paraesternal izquierda.

- Frémitos, Frotes pericárdicos.



Percusión

(60)

Auscultación cardiaca



Focos: Aórtico, Pulmonar, Mitral, Tricúspide

Evaluar:

- Primer y Segundo ruido. - Otros ruidos: 3° y 4° ruido. - Chasquido de apertura valvular

- Frote pericárdico

- SOPLOS

(61)

Examen Cardiaco normal



Inspección y Palpación: Choque de la punta

en el 5

°

espacio Intercostal izquierdo, a nivel

de la línea media clavicular.

(62)

Examen Físico segmentario

- Caja torácica

- Examen pulmonar

- Examen cardiaco

 Abdomen

- Sistema urinario

 Región Genital

 Extremidades

- Pulsos

- Sensibilidad

- Tono muscular

- Deformidades

(63)

Examen abdominal

Hipocondrio

Derecho Epigastrio Hipocondrio _Izquierdo

Flanco

Derecho Región Umbilical Flanco Izquierdo

Región Iliaca Derecha

Hipogastrio Región

(64)

Inspección



Ver la forma del abdomen, prominencias, hernias, cicatrices,

(65)

Inspección

(66)

Examen Físico Abdominal



Inspección



Auscultación



Percusión



Palpación: Superficial y Profunda

(67)

Examen Físico Abdominal



Auscultación

Buscar Ruidos hidroaéreos y posibles soplos Aórticos o de las

arterias renales.



Percusión

Ante un abdomen distendido, podremos diferencias si esta

distensión es producto de la acumulación de gas, líquido, o por un

aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero

(68)

Palpación



Puntos dolorosos



Masas

- Localización

- Tamaño

- Forma

- Consistencia

- Si es sensible a la palpación

- Si tiene latido

- Si se desplaza al parparla

- Si forma parte de una víscera



Palpación específica de todas las vísceras

- Hígado

- Bazo

- Riñones

- Vejiga

(69)

Signos Abdominales Importantes

de Conocer



Signo de Blumberg:

Dolor después de presionar el abdomen y soltar bruscamente.

Duele más al retirar que al presionar.

Signo de Irritación Peritoneal



Signo de Murphy:

Dolor a la palpación del hipocondrio derecho en una inspiración

profunda.

Signo de Colecistitis

.



Signo de Courvoisier-Terrier:

Palpación de una vesícula aumentada de tamaño, pero indolora.

(70)

Examen Abdominal Normal



Abdomen

BDI

(Blando, Depresible e Indoloro),

No se palpan

masas, no se auscultan soplos.

Ruidos Hidroaéreos normales.



Hígado: Límite superior en el 5º espacio intercostal a

nivel de la línea medio clavicular; Borde inferior se

palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiración, de

borde romo y consistencia normal. Proyección

hepática de 10 cm.

(71)

Examen Físico segmentario

- Caja torácica

- Examen pulmonar

- Examen cardiaco

 Abdomen

- Sistema urinario

 Región Genital  Extremidades

- Pulsos

- Sensibilidad

- Tono muscular

- Deformidades

(72)

Examen Inguinal



Examen genital masculino

- El vello pubiano

- El pene

- El glande

- El meato uretral

- El escroto

- Los testículos

- Los epidídimos

- Los cordones espermáticos



Examen genital femenino

- Caracteres sexuales secundarios

- Desarrollo del clítoris

- Desembocadura de la uretra

- Aspecto de labios mayores y menores

- Coloración de las mucosas

- Si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal

(73)

Examen Físico segmentario

- Caja torácica

- Examen pulmonar

- Examen cardiaco

 Abdomen

- Sistema urinario

 Región Genital

 Extremidades

- Pulsos

- Sensibilidad

- Tono muscular

- Deformidades

(74)

Examen de extremidades



Inspección

-

Piel

-

Lesiones



Palpación

-

Pulsos

-

Sensibilidad

-

Tono muscular

(75)

Examen de extremidades



Evaluar articulaciones



Buscar asimetrías

(76)

Pie diabético



SIEMPRE buscar posibles lesiones en un diabético. Buscar en

puntos de apoyo y entre los ortejos.

(77)

Signos relevantes en Examen de

Extremidades



Signo de Homan



TVP



Signo de empastamiento gemelar



TVP



Signo de la fóvea



Edema

Paciente normal

Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las extremidades está ___________.

(78)

EN RESUMEN



Examen Físico General

Paciente lúcido, consiente témporoespacialmente, piel tibia, de

(79)

EN RESUMEN



Examen Físico Segmentario

Cabeza

Normocráneo, arrugas simétricas, implantación del cuero cabelludo normal. Ojos: Pupilas isocóricas, esclera limpia, anictéricas, conjuntivas rosadas.

Boca: Dentadura completa, en buen estado, mucosas rosadas e hidratadas, faringe de aspecto normal.

Nariz y oído: Permeables y vibrisas presentes.

Cuello

(80)

EN RESUMEN



Examen Físico Segmentario

Tórax

Examen cardíaco: RR2TSS Examen pulmonar: MP+ SRA

Abdomen

BDI, Simétrico, sin cicatrices. RHA normales en tono y frecuencia, sin soplos. Sonoridad normal, sin visceromegalia o masas a la palpación. Hígado bajo el reborde costal, bazo no palpable.

Extremidades

Examen de extremidades, pulsos presentes, simétricos. La piel de las extremidades de elasticidad y turgencia normal. Sin lesiones.