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Relación entre el tipo de bacteria aislada por urocultivo en pielonefritis aguda en gestantes con sus niveles de hemoglobina

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(1)Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA. ed. ici. na. ESCUELA DE MEDICINA. de. M. “Relación entre el tipo de bacteria aislada por urocultivo en pielonefritis aguda en gestantes con sus niveles de hemoglobina”. ca. TESIS. lio te. PARA OPTAR EL TÍTULO DE BACHILLER EN MEDICINA. Bi b. AUTOR:. Br. LUIS ALBERTO LLANOS VERA. ASESOR:. Dr. GONZALO CARO ALVARADO. TRUJILLO - PERÚ 2014. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. DEDICATORIA. A DIOS, porque ha estado conmigo a cada paso que doy,. na. cuidándome y dándome fortaleza para. ed. A MIS AMADOS PADRES DALILA Y. ici. continuar.. M. SEGUNDO, quienes a lo largo de mi vida han velado por mi bienestar y. de. educación siendo mi apoyo en todo. momento, quienes con su tenacidad y. ca. lucha incesante han hecho de ellos el. Bi b. lio te. gran ejemplo a seguir y destacar.. A MIS HERMANOS MIGUEL Y CARLOS quien siempre me han brindado su apoyo incondicional. A MI HIJA VALERIA Y GIOVANNA quienes son mis nuevos motivos para seguir adelante.. 1 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. AGRADECIMIENTO. A MI ASESOR. na. Dr. GONZALO CARO por toda la paciencia y su valioso tiempo. Excelente profesional quien me brindó. ici. conocimientos que fueron de gran ayuda para el. de. M. ed. desarrollo de este proyecto.. A MAESTROS DE MI QUERIDA ALMA MATER. ca. “FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNT” Porque supieron impartir conocimiento y experiencia,. lio te. quienes me recordaron que el enfermo es nuestro prójimo y que la mejor recompensa de un médico es. Bi b. la sonrisa sincera de aquel a quien brindamos nuestro conocimiento.. 2 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ÍNDICE Pág. RESUMEN……………………………………………………………..4. na. INTRODUCCIÓN……………………………………………………..5. ici. PROBLEMA Y OBJETIVOS………………………………………….9. ed. MATERIAL Y MÉTODO…………………..…………………….…...10. M. RESULTADOS…………….…………………………………….……16. de. DISCUSIÓN DE RESULTADOS…………………………….…..….22. ca. CONCLUSIONES…………………………………………………….28. lio te. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………..……….…30. Bi b. ANEXOS DE LA TESIS……………………………………………….37. ANEXOS 2 Y 3 DEL REGLAMENTO DE INVESTIGACIÓN…........40. 3 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESUMEN OBJETIVO: Determinar la relación que existe entre el tipo de bacteria aislada por urocultivo en gestantes con pielonefritis aguda con la variación de sus niveles de hemoglobina. MÉTODO: Estudio retrospectivo correlacional realizado en el Hospital Regional Docente. na. de Trujillo (HRDT) de Enero del 2004 a Diciembre 2013.Se revisaron historias clínicas. Los casos fueron 189 pacientes gestantes con. ici. pielonefritis aguda. La asociación de las variables se determinó con. ed. la prueba gamma para medidas simétricas. RESULTADOS: De los. M. 189 pacientes gestantes con pielonefritis, en 186 se aisló Escherichia coli en sus urocultivos y en 3 se aisló Klebsiella. de. pneumoniae. Los niveles de variación de la hemoglobina en gestantes con pielonefritis aguda donde se aisló E. coli fue leve en el. ca. 57% de los casos, moderada en el 19%, severa en el 2% y sin variación en el 22%. Se encontró que la variación de la hemoglobina. lio te. donde se aisló Kleibsiella pneumoniae fue leve en el 1% y sin variación en el 1%. No se encontró asociación entre el tipo de. Bi b. bacteria aislada con la variación de los niveles de hemoglobina. Prueba gamma para medidas simétricas: p=0.944. CONCLUSIÓN: El tipo de bacteria aislada en el urocultivo de pacientes gestantes con pielonefritis aguda, no está relacionada con el nivel de variación de hemoglobina. PALABRAS CLAVES: bacteria uropatógena, pielonefritis aguda, variación de la hemoglobina.. 4 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. I.. INTRODUCCIÓN La Pielonefritis aguda1,2,3,4 es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones, que suele presentarse más frecuentemente durante el segundo y tercer trimestre de la gestación y es casi siempre secundaria a una. na. bacteriuria asintomática no diagnosticada o tratada incorrectamente y que ocasiona signos y síntomas muy floridos que alteran el estado. ici. general de la paciente.. ed. De los factores de riesgo asociados con esta entidad se puede. M. mencionar prioritariamente a la bacteriuria asintomática y a los cambios fisiológicos del tracto urinario durante el embarazo, los. de. cuales facilitan el desarrollo de la infección del tracto urinario (ITU), su recurrencia, persistencia y, a menudo, su evolución a formas. ca. sintomáticas.1,4,5,6. La incidencia de la pielonefritis1,2,3,4 es del 1-2% de todas las. lio te. gestantes. En presencia de bacteriuria asintomática, este porcentaje puede elevarse por encima de un 25% hasta un 50%7.. Bi b. Las bacterias más frecuentemente aislada en la orina es la misma que en las mujeres no gestantes. Se trata en general de enterobacterias (Escherichiacoli, Klebsiella y Enterobacter), de Gram negativos (Proteusmirabilis, Pseudomonas, Citrobacter), de Gram positivos (Staphylococcus aureus, Estreptococos del Grupo B) y de otros gérmenes (Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum).8. 5 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. La Escherichia coli del serotipo 0 es la bacteria responsable del 80% de las pielonefritis agudas. Las cepas más virulentas de E. coli, causantes de pielonefritis agudas en pacientes con un tracto urinario anatómicamente normal, poseen toxinas y adhesinas que les permiten adherirse al urotelio,. na. como las fimbrias P, S y tipo1. Estas protegen en gran medida a la bacteria del lavado urinario permitiendo así la multiplicación. ici. bacteriana y la invasión del tejido renal, asociándose a pielonefritis. ed. aguda y a una mayor tasa de partos pretérmino.6. uropatogénicas. M. Las cepas de E.coli que causan ITU son llamadas cepas (Uropathogenic. Escherichiacoli:. UPEC).. Estos. de. patotipos de E.coli comparten factores de virulencia. Estos últimos incluyen un número de toxinas secretadas, sistemas de adquisición. ca. de hierro, adhesinas y antígenos capsulares4. Las proteínas secretadas, entre las que se incluye la toxina proteica alfa-. lio te. hemolisina (HlyA) y el factor necrotizante citotóxico 1 (CNF-1), pueden alterar las cascadas de señalización de las células huésped,. Bi b. alterando la respuesta inflamatoria e induciendo la muerte celular, mientras. que. sideroforos. como. aerobactina,. bacteriocina. y. enterobactina permiten que ExPEC (extraintestinal pathogenic E. coli) secuestren hierro.9,10 De alguna manera, el mecanismo fisiopatológico de la pielonefritis y su relación con la anemia se explica de la siguiente manera. La capacidad de los microorganismos de adherirse a las células. 6 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. uroepiteliales es el principal factor condicionante de la colonización inicial de la mucosa vesical y del ascenso posterior de los gérmenes hasta el tracto urinario superior. En los últimos años se han descubierto una familia de receptores denominados Toll-like receptors (TRL) que se expresan en las. na. células uroepiteliales y que, actuando como centinelas, tienen la capacidad de reconocer ciertas moléculas asociadas a los gérmenes. ici. uropatógenos.18. ed. Hasta la fecha se han identificado 11 TRL. El TRL2 identifica las. M. lipoproteínas de las bacterias Gram positivas y el TRL4 las endotoxinas lipopolisacáridas de las bacterias uropatógenas, como. de. el E. coli. El TRL11 también reconoce los gérmenes uropatógenos y protege el riñón de infecciones ascendentes.11,12,13,14. ca. Como complicación que puede aparecer en el curso de una pielonefritis aguda es la anemia hemolítica.1,4 Sucede en el 25-30%. lio te. de las gestantes con pielonefritis aguda, secundaria a hemólisis de glóbulos rojos por endotoxinas.15 En 2/3 de los casos, el hematocrito. Bi b. es inferior a 30%, por lo que se debe valorar incluso la transfusión, ya que la anemia severa compromete la recuperación y la eficacia de los fármacos.6,16 Endotoxinas como la hemolisina HlyA, que lisa los hematíes y otros tipos celulares (llevando a la liberación de citocinas y a la estimulación de la respuesta inflamatoria).17. 7 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. La mayoría de las bacterias uropatógenas producen hemolisina, que facilita la invasión de los tejidos y causa lesión de las células del parénquima y del epitelio tubular renal.18 El mecanismo de acción lítica es un mecanismo complejo que finaliza en la lisis celular. En este proceso, se han reconocido al. na. menos 3 etapas: unión a la membrana de la célula blanco, inserción y oligomerización.19. ici. En la práctica diaria hospitalaria se observa que aquellas gestantes. ed. con diagnóstico de pielonefritis aguda, independientemente de su. M. edad gestacional y de los niveles de hemoglobina, presenta importantes cambios fisiopatológicos como es el descenso de las. de. valores de la hemoglobina, sin que esto se explique por la presencia de hematuria o por otro tipo de sangrado. La pielonefritis aguda en el. ca. embarazo conlleva a muchas complicaciones, dentro de ellas a una anemia hemolítica, debido a hemolisis de glóbulos rojos por. lio te. endotoxinas producidas por las baterías uropatógenas, es por esto que se da la iniciativa de investigar la relación entre la pielonefritis. Bi b. aguda y los niveles de hemoglobina durante la estancia hospitalaria de paciente gestantes con diagnóstico de pielonefritis aguda.. 8 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 1.1. PROBLEMA: . ¿Qué relación existe entre el tipo de bacteria aislada en pielonefritis aguda en gestantes con la variación de sus niveles de hemoglobina?. . na. 1.2. OBJETIVO GENERAL:. Conocer la relación que existe entre el tipo de bacteria. ici. aislada por urocultivo en pielonefritis aguda en gestantes. M. ed. con la variación de sus niveles de hemoglobina.. 1.3. OBJETIVOS ESPECIFICOS:. Determinar el nivel de hemoglobina de la gestante con. de. . diagnóstico de pielonefritis aguda, según el tipo de bacteria. ca. más frecuentemente aislado por urocultivo, al momento del. lio te. ingreso y egreso hospitalario. . Establecer la relación entre la variación de los niveles de. hemoglobina y la presencia de pielonefritis aguda según el. Bi b. tipo de bacteria más frecuentemente aislado por urocultivo, en mujeres gestantes.. 9 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. II. MATERIAL Y MÉTODO 2.1. AREA DE ESTUDIO:  El presente estudio de tipo retrospectivo correlacional se realizó en el Hospital “Regional Docente de Trujillo”- La. na. Libertad – Perú.. ici. 2.2. POBLACIÓN DE ESTUDIO:. ed.  Todas las pacientes gestantes hospitalizadas en los Servicios de Ginecología u Obstetricia del HRDT con el. M. diagnóstico de pielonefritis aguda que resulten del uso de la fórmula para calcular tamaño de muestra y. de. cumplan con los criterios de inclusión.. ca. 2.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:. lio te.  Pacientes gestantes con el diagnóstico de pielonefritis aguda confirmado con urocultivo.. Bi b. 2.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:  Paciente gestante con diagnóstico de. pielonefritis. aguda que no cuente con urucultivo..  Paciente. gestante. con. hemoglobina. por. otras. embarazo,. hematuria. alteración causas franca,. de. niveles. de. (hemorragias. del. enfermedades. hipertensivas - síndrome de HELLP).  Historias clínicas incompletas. 10 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.5. UNIVERSO MUESTRAL:  Las historias clínicas escogidas al azar de las pacientes gestantesque. hayan. presentado. pielonefritis. aguda. hospitalizadas en el Hospital Regional Docente de Trujillo, enero 2009-diciembre 2013, que cumplan con los criterios de. na. inclusión.. ici. Cálculo de tamaño muestral. ed.  Para la información correspondiente al listado que contiene el número de pacientes gestantes con pielonefritis aguda. M. atendidas en el Hospital Regional Docente de Trujillo en el. de. periodo enero 2004- diciembre 2013 se captará al 100% de las gestantes con diagnóstico de pielonefritis aguda para el. ca. periodo correspondiente..  Para calcular el tamaño de la muestra suele utilizarse la. Bi b. lio te. siguiente fórmula: 𝑛=. 𝑧 2 𝑃(1−𝑃) 𝐸2. Donde: Z: 1.96 para una seguridad del 95%. P: 0.02 pacientes con pielonefritis aguda en gestantes 1,2,3,4. 1-P: 0.98 E: 0.05 error tolerable.. 11 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Luego: (1.96)2 (0.02)(0.98) 𝑛= (0.05)2 𝑛 = 189 n: son las historias clínicas de las pacientes gestantes. historias. aleatoriamente. clínicas del. total. serán de. seleccionadas. historias. clínicas. ici. Las. na. con pielonefritis aguda... de. ed. gestantes con pielonefritis hasta completas el tamaño. M. determinado para el estudio.. de. MUESTRA.  Fueron 189 casos de pacientes gestantes con pielonefritis. ca. que resultaron del uso de la fórmula para determinar la muestra que cumplieron con los criterios de inclusión y. lio te. exclusión.. 2.6. DEFINICIÓN OPERACIONAL:. Bi b.  NIVELES DE HEMOGLOBINA: proteína globular que está presente en los glóbulos rojos, la cual se calculó al ingreso y egreso. hospitalario.. Para. clasificar. la. variación. de. la. hemoglobina se utilizaron los siguientes rangos: sin variación, variación leve si hay una diferencia entre el valor de hemoglobina al ingreso y egreso hospitalario de 1 gr/dL -1.9. 12 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. gr/dL, variación moderada si hay una diferencia de 2 gr/dL -4 gr/dL, y severa si hay una diferencia > 4gr/dL.  PIELONEFRITIS AGUDA: es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones que se diagnóstica clínicamente por la presencia de: cistitis, alteración. na. del estado general, fiebre, sudoración, escalofríos, dolor lumbar intenso y constante lo que se confirmó con el urocultivo.. ici. Se consideró como pielonefritis no aguda cuando la gestante. ed. registre como diagnóstico infección urinaria baja o bacteriruria. M. asintomática..  BACTERIA UROPATÓGENA: bacteria que causa infección de. de. vías urinarias (pielonefritis aguda, ITU, cistitis, bacteriuria. ca. asintomática), y que se aisló en el urocultivo.. lio te. 2.8. RECOLECCIÓN DE DATOS:  Se elaboró una ficha de recolección de datos diseñada especialmente. para el presente trabajo por el autor donde. Bi b. incluye: Número de historia clínica de paciente gestante, valores de hemoglobina al ingreso hospitalario y al egreso hospitalario, diagnóstico de pielonefritis aguda confirmado con urocultivo y el tipo de bacteria aislada en el urocultivo.. Instrumento de recolección:  Ficha de recolección de datos. (Anexo). 13 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 2.9. PROCEDIMIENTO: Selección de casos:  Se identificó mediante el registro del Sistema Informático Perinatal (SIP) - HRDT a todas las gestantes con diagnóstico de pielonefritis aguda atendidas durante su hospitalización en. na. los servicios de Ginecología u Obstetricia del HRDT en el periodo 2004 al 2013; luego en el Departamento de las historias. ici. Estadística, previa autorización, se buscó. ed. clínicas de los pacientes que cumplan. M. inclusión.. los criterios de. de. 2.10. ANALISIS ESTADÍSTICO:. Los datos recolectados fueron procesados empleando el. ca. programa SPSS V.21, previa elaboración de la base de datos. lio te. correspondiente en el programa EXCEL. Las variables cualitativas se presentan en cuadros simples con número de casos y su correspondiente porcentaje, que permita obtener la. Bi b. frecuencia de pacientes con pielonefritis aguda según nivel de hemoglobina.. Para determinar la existencia de asociación entre los niveles de hemoglobina y la presencia de pielonefritis aguda, los datos son presentados en cuadros bivariantes con número de casos en valores absolutos y relativos porcentuales según el tipo de bacteria aislado en el urocultivo.. 14 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Para determinar si existe asociación entre el nivel de hemoglobina y el tipo de bacteria aislada en urocultivo en pacientes gestantes con pielonefritis aguda se aplicó la prueba gamma para medidas simétricas con valor de. na. significancia para p < 0.05.. 2.11. CONSIDERACIONES ETICAS. ici. Se obtuvo la aprobación del Departamento de Investigación. ed. de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de. M. Trujillo y del Hospital Regional Docente de Trujillo. Por la naturaleza del estudio no. se requirió de consentimiento. historias. de. informado. Se mantuvo la confidencialidad y anonimato de las clínicas. revisadas.. Por. ello. se. tomó. en. ca. consideración los artículos referentes al secreto profesional (Art.80) y acerca de la Historia Clínica (Art.94) según el. Bi b. lio te. código de ética del colegio médico del Perú20.. 15 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. III. RESULTADOS Cuadro 1: Frecuencia de pacientes gestantes con pielonefritis aguda y valores máximos y mínimos de hemoglobina al ingreso y egreso. na. hospitalario, mediana y media calcula según tipo de bacteria aislada.. N Mínimo Máximo Rango Media Mediana Desv. típ. N Mínimo Máximo Rango Media Mediana Desv. típ. N Mínimo Máximo Rango Media Mediana Desv. típ.. M de. lio te. ca. Kleibsiella pneumoniae. Bi b. Total. 186.0 7.5 14.5 7.0 11.3 11.3 1.2. 186.0 6.9 13.0 6.1 9.8 9.7 0.9. 3.0 11.4 12.3 0.9 11.8 11.7 0.5. 3.0 10.0 12.0 2.0 10.7 10.2 1.1. 189.0 7.5 14.5 7.0 11.3 11.3 1.1. 189.0 6.9 13.0 6.1 9.8 9.7 1.0. ed. E. coli. Hemoglobina al egreso hospitalario. ici. Informe descriptivo Tipo de bacteria Hemoglobina al ingreso hospitalario. FUENTE: Archivo General del historias clínicas HRDT periodo 2004-2013.. 16 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Gráfico 1: Comportamiento gráfico de los valores mínimos y máximos de la hemoglobina al ingreso hospitalario y la mediana calculada según bacteria aislada.. Bi b. lio te. ca. de. M. ed. ici. na. Gráfico 1:. FUENTE: Archivo General del historias clínicas HRDT periodo 2004-2013.. 17 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Gráfico 2: Comportamiento gráfico de los valores mínimos y máximos de la hemoglobina al egreso hospitalario y la mediana calculada según bacteria aislada.. Bi b. lio te. ca. de. M. ed. ici. na. Gráfico 2:. FUENTE: Archivo General del historias clínicas HRDT periodo 2004-2013.. 18 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Gráfico 3: Porcentajes de los niveles de variación de la hemoglobina (leve, moderada, severa y sin variación) según tipo de bacteria aislada en el urocultivo en pacientes gestantes con. 60%. na. pielonefritis.. ici. 57%. ed M. 40%. Leve. de. 30%. Moderada Severa. 22%. Sin variación. 20%. ca. 19%. lio te. Nivel de variación de hemoglobina. 50%. 10%. Bi b. 2%. 1%. 0% 0%. 1%. 0%. E. coli. kleibsiella pneumoniae Tipo de bacteria. FUENTE: Archivo General del historias clínicas HRDT periodo 2004-2013.. 19 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Cuadro. 2:. cuadro. bivariante. de. pacientes. gestantes. con. pielonefritis aguda según niveles de variación de hemoglobina y tipo de bacteria aislado en el urocultivo.. na. Tipo de bacteria. Nivel de variación de hemoglobina. Kleibsiella pneumoniae Frecuencia %. Leve. 107. 57%. Moderada. 35. 19%. Severa. 3. 2%. Sin variación. 41. 22%. Total. 186. Total. Frecuencia. 2. 1%. 109. ed. %. 0. 0%. 35. 0. 0%. 3. 1. 1%. 42. 3. 2%. 189. M. Frecuencia. ici. E. coli. de. 98%. Bi b. lio te. 2004-2013.. ca. FUENTE: Archivo General del historias clínicas HRDT periodo. 20 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Cuadro 3: Relación entre el nivel de hemoglobina y el tipo de bacteria aislada en el urocultivo en pacientes gestantes con. na. pielonefritis aguda.. Gamma. .614. 189. valorp. .944. ici. -.043. T aproximadab. -.071. No significativo. de. N de casos válidos. Error típ. asint.a. M. Ordinal por ordinal. Valor. ed. Medidas simétricas. ca. FUENTE: Archivo General del historias clínicas HRDT periodo. Bi b. lio te. 2004-2013.. 21 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. IV.. DISCUSIÓN En este estudio la muestra fue de 189 casos de pacientes gestantes con pielonefritis aguda, en 186 pacientes se aisló Escherichia coli en sus urocultivos y en 3 pacientes, Klebsiella pneumoniae.. na. En el cuadro 1 se determinaron los niveles de hemoglobina al ingreso y egreso hospitalario, además de rangos mínimos,. ici. máximos, media y mediana según el tipo de bacteria aislada en el. ed. urocultivo en pacientes gestantes con pielonefritis; el valor mínimo. M. y máximo de la hemoglobina al ingreso hospitalario al aislar la bacteria E. coli es de 7.5 y 14.5 respectivamente, con un valor de la. de. media y mediana de 11.3. Al aislar Klebsiella pneumoniae el valor mínimo y máximo de la hemoglobina es de 11.4 y 12.3. de 11.7.. ca. respectivamente, con un valor de la media de 11.8 y de la mediana. lio te. El valor mínimo y máximo de la hemoglobina al egreso hospitalario con el tipo de bacteria E. coli es de 6.9 y 13.0 respectivamente, con. Bi b. un valor de la media de 9.8 y un valor de la mediana de 9.7. Al aislar Klebsiella pneumoniae el valor mínimo y máximo es de 10 y 12 respectivamente, con un valor de la media de 10.7 y de la mediana de 10.2. Estos datos indican que los valores de hemoglobina al egreso hospitalario son menores en comparación con los valores de hemoglobina al ingreso hospitalario, es más evidente esta variación. 22 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. de la hemoglobina en las gestantes con el diagnóstico de pielonefritis aguda en la que se aisló E. coli, debido a la mayor cantidad de casos. En el grafico 1 y 2, se presenta el comportamiento gráfico de los valores. de. hemoglobina. al. ingreso. y. egreso. hospitalario. na. respectivamente, según bacteria aislada en urocultivo de pacientes gestantes con pielonefritis aguda.. porcentuales. de. los. niveles. de. variación. ed. relativos. ici. En al grafico 3 y cuadro 2, se describe los valores absolutos y de. la. M. hemoglobina según el tipo de bacteria aislada en el urocultivo de pacientes gestantes con pielonefritis aguda.. de. En el cuadro 2, con respecto a los niveles de variación de la hemoglobina en pacientes gestantes con pielonefritis aguda donde. ca. se aisló E. coli, se observa mayor frecuencia en los niveles de variación de la hemoglobina leve y moderada. Estos resultados no. lio te. son comparables con otros estudios, ya que no se encontró literatura nacional o internacional que sea similar a nuestro trabajo.. Bi b. En el cuadro 2 más del 20% de las casillas presentan frecuencias inferiores a 5 casos en los distintos niveles de variación de la hemoglobina, por lo que los resultados de la prueba de chicuadrado no son válidos, es por tal motivo que se usó la prueba gamma, para medidas simétricas, con resultado de 0.944, lo que significa que la relación no es significativa entre el tipo de bacteria aislada y los niveles de variación de hemoglobina.. 23 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Estos resultados muestran que hay un porcentaje de pacientes gestantes con pielonefritis aguda que presentan disminución de la hemoglobina sobre todo cuando esta infección es producida por la bacteria E. coli, aunque con resultado estadístico no significativo. La disminución de la hemoglobina en este tipo de enfermedad. na. infecciosa en la gestante se podría atribuir por un mecanismo de hemolisis de glóbulos rojos por endotoxinas (hemolisina) que son. ici. producidas por las bacterias uropatógenas.18. ed. La producción de hemolisina probablemente otorga a E. coli una. M. ventaja selectiva al favorecer la captación de hierro liberado por los hematíes lisados que puede ser usado por los sideróforos, 21,22,23 la. de. destrucción de las células fagocíticas24 y la aparición de enfermedad invasiva.25. de. diversas. ca. Hemolisina (HlyA) actúa sobre una gran variedad de tipos celulares especies. ejemplo:. glóbulos. rojos,. fibroblastos. lio te. embrionarios y adultos, granulocitos, linfocitos y macrófagos 26 actuando. también. sobre. sistemas. modelo. de. membranas. Bi b. (liposomas) libres de proteína27. El microambiente en el huésped encontrado por ExPEC (extraintestinal pathogenic E. coli) es extremadamente pobre en nutrientes, de allí que una de las funciones que podría tener HlyA sería la destrucción de las células blanco, facilitando de esta manera su aporte de nutrientes y otros factores críticos para su crecimiento como hierro. El mecanismo de. 24 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. acción lítica es un mecanismo complejo que finaliza en la lisis celular. En este proceso, se han reconocido al menos 3 etapas: unión a la membrana de la célula blanco, inserción y oligomerización. Los estudios acerca de la unión de HlyA a membranas y la. na. caracterización de un posible receptor específico para la toxina han arrojado resultados contradictorios. Lally et al.28,29 mostraron. ici. resultados sobre el rol de la integrina (CD11a/CD18; α1β2 integrina),. ed. actuando como receptor de HlyA en neutrófilos mononucleares 28. M. encontrando posteriormente que HlyA reconoce y se une a oligosacáridos de la subunidad β2 del receptor integrina29. Estos. de. resultados sugieren que la unión inicial de la toxina a diferentes células podría ocurrir a través del reconocimiento de componentes. ca. glicosilados de la membrana, como glicoproteínas y gangliósidos. Sin embargo, otros estudios30 indican que la unión de la toxina a. lio te. las células ocurre de una manera no saturable, por lo que la toxina no se uniría a un receptor específico, ni en glóbulos rojos ni en. Bi b. linfocitos30. Además, existe un gran número de resultados que muestran que HlyA produce la lisis de liposomas libres de proteínas. Estos resultados demuestran que la presencia de un receptor no es necesaria para que la lisis ocurra. En definitiva, existe una gran controversia respecto de la presencia o ausencia de un receptor proteico de alta afinidad, que podría deberse a que. 25 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. los estudios antes mencionados se han realizado en diferentes tipos celulares. La interacción de HlyA con membranas desprovistas de receptor ocurre en dos etapas: una adsorción inicial y reversible, sensible a fuerzas electrostáticas seguida de una inserción irreversible en la. na. membrana31,32.. El paso siguiente en la etapa hemolítica sería la inserción de la. ici. toxina en la membrana. Hylandet al.33demostraron que la región de. ed. HlyA que se inserta en la membrana está localizada entre los. M. residuos 177 y 41133. En el medio extracelular, HlyA debe unir calcio para adoptar una conformación tal que haga que la unión y transforme a la toxina en una forma. de. sea irreversible. hemolíticamente activa34,. 35.. Una vez activada por la unión de. ca. calcio, se adsorbe reversiblemente para finalmente insertarse en la membrana31. Además, se encontró que la presencia de las dos. lio te. cadenas acilo unidas a HlyA le confieren a la toxina la capacidad de unirse irreversiblemente en la membrana, evento esencial para. Bi b. que el proceso lítico tenga lugar 36, 37. Además, se ha encontrado que el proceso de oligomerización está facilitado. por. microdominios. de. membrana38,39.. Estos. microdominios están enriquecidos en esfingolípidos y colesterol 40. Es esperable que proteínas como HlyA, que poseen grupos acilo saturados, particionen en dichos dominios. Si bien se ha encontrado que los ácidos grasos de HlyA no están implicados en. 26 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. la unión a membranas, sí favorecen la oligomerización de la toxina. Dicha oligomerización ocurre en los microdominios de membrana, que actuarían como plataformas para la concentración de la toxina41. El número de moléculas de HlyA que deben asociarse para formar el poro no se ha determinado, sin embargo, a partir del. na. análisis de la cinética del proceso de hemólisis en glóbulos rojos control y deplecionados de colesterol, es posible asumir que a altas. ici. dosis de toxina, existe una oligomerización progresiva que lleva a. ed. la fusión de pequeños poros con una rápida destrucción de la. M. célula. En contraste, a bajas concentraciones de toxina, los poros serían de menor tamaño, de manera tal que las células, si bien. de. están dañadas, podrían sobrevivir el tiempo suficiente como para que se activen las rutas apoptóticas. En conclusión, la fusión de los. ca. oligómeros sería el paso limitante en la formación del poro, teniendo un papel muy importante en esta etapa la integridad de. Bi b. lio te. los microdominios de membrana enriquecidos en colesterol.. 27 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. V.. CONCLUSIONES. . No existe relación entre el tipo de bacteria aislada en pielonefritis aguda en gestantes con la variación de sus niveles de hemoglobina. La bacteria más frecuente aislada en urocultivo fue E.coli, sin. na. . embargo no hay relación entre los niveles de variación de. Bi b. lio te. ca. de. M. ed. ici. hemoglobina y pielonefritis aguda en gestantes.. 28 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. VI.. RECOMENDACIONES Se recomienda realizar otros estudios donde se tome en cuenta los días de evolución de la enfermedad para determinar niveles de variación de hemoglobina de acuerdo al tiempo. También clasificar a los pacientes de acuerdo al trimestre de gestación en el que se. na. encuentre.. Estudio con controles con pacientes sanos, para determinar. ici. asociación entre los niveles de variación de hemoglobina y bacteria. Bi b. lio te. ca. de. M. ed. aislada en urocultivo, de pacientes con pielonefritis aguda.. 29 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. VII.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Obstetricia SEG. Protocolo SEGO. INFECCIÓN URINARIA Y GESTACION. (actualizado. Febrero. 2013).. ProgObstetGinecol.2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2013.09.001.. na. 2. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Infección urinaria y gestación. Protocolos Asistenciales en Obstetricia.. ici. 2013.. ed. 3. Davi E. Enfermedades de los sistemas digestivo y urinario. M. durante el embarazo. En: Cabero R. Luis, Cabrillo R. Eduardo, editores. Tratado de Ginecología y Obstetricia. Sociedad Ginecología. y. Obstetricia.. de. Española. 2ª. edición.. Madrid:. Panamericana; 2012:469-1474.. ca. 4. J.C. Melchor Marcos, R. Ucieda Somoza. Infección Urinariaen la mujer embarazada. En: Prigau Carlos, editor. Infección del Trato. lio te. Urinario España: SALVAT; 2013: 73-74, 79.. 5. Jimeno JM, Hernández A, Eloy J. Cribado de las infecciones. Bi b. urinarias En: Cabero Roura L, editor. Cribado en medicina materno-fetal. Madrid: Ediciones May SA; 2000;7: 103-118.. 6. Maroto M. Teresa. Infecciones del tracto urinario en la embarazada. Patología urinaria y embarazo.. Servicio de. Obstetricia y Ginecología, del Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Noviembre 2013: 2, 8, 9.. 30 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 7. Álvarez, G. Echeverría, J. Garau, A. 1. Lens,V. Infección Urinaria y embarazo. Diagnóstico y Terapéutica. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. Marzo 2006; (155): 20-23. 8. Guinto V, De Guia B, Festin M, Dowswell T. Diferentes regímenes de antibióticos para el tratamiento de la bacteriuria. Reviews. 2010. Issue. 9.. Art.. CD007855.. DOI:. ici. 10.1002/14651858.CD007855.. No.:. na. asintomática en el embarazo. Cochrane Database of Systematic. ed. 9. Wiles T. J., Kulesus RR, Mulvey MA. Origins and virulence. 2008 August; 85(1): 11-19. M. mechanisms of uropathogenic Escherichia coli. Exp Mol Pathol. de. 10. Guyer D. M., Radulovic S., Jones F.E., and Mobley H.L. Sat, the secreted autotransporter toxin of uropathogenic Escherichia coli,. ca. is a vacuolating cytotoxin for bladder and kidney epithelial cells. Infect Immun 2002; 70(8): 4539-4546.. lio te. 11. Mak R.H., Kuo H.J. Pathogenesis of urinary tract infection: an update. CurrOpinPediatr. 2006; 18(2):148-152.. Bi b. 12. Anders H.J., Banas B., Schlondorff D. Signaling danger: toll-like receptors and their potential roles in kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2004; 15(4):854-867.. 13. Eden C.S., Briles D., Hagberg L., McGhee J., Michalec S. Genetic factors in host resistance to urinary tract infection. Infection. 1985;13 Suppl 2:S171-S176.. 31 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 14. Zhang D., Zhang G., Hayden M.S., Greenblatt M.B., Bussey C., Flavell R.A., et al. A toll-like receptor that prevents infection by uropathogenic bacteria. Science. 2004; 303(5663):1522-1526. 15. Duran Alcaraz Cynthia Lorena, Reyes Paredes Norberto. Enfermedades renales y embarazo. Revista hospital general Dr.. na. M. Gea Gonzales. Vol 7, No 2. Mayo- agosto 2006: 83-84.. 16. Miguel Ángel Herráiz, Antonio Hernández, Eloy Asenjoe Ignacio. ici. Herráiz. Infección del tracto urinario en la embarazada.. ed. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico San. M. Carlos Madrid- España. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23 (Supl. 4): 44-45.. de. 17. Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaller.. 327.. ca. Microbiología Médica. Quinta edición. España: Elsevier; 2008:. 18. Mobley, H. L.; Green, D.M.; Triffilis, A.L. et al.: Pyelonephrito. lio te. genic Escherichia coli and killing of cultured humans renal proximal tubular epithelial cells: Role of hemolysin in somo. Bi b. strains. Infect Immun. 1990 May; 58 (5): 1281-1289.. 19. BAKAS, Laura; MATE, Sabina; VAZQUEZ, Romina. and. HERLAX, Vanesa. Mecanismo de acción de la toxina alfa hemolisina. de. Escherichiacoli.Actabioquím.. clín.. latinoam.. [Online]. 2013, vol.47, n.2 [cited 2014-03-20]: 353-361. Available from:<http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=. 32 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. S0325-29572013000200012&lng=en&nrm=iso>.. ISSN. 0325-. 2957. 20. Colegio Médico del Perú: Código de Ética y Deontología.2007. 21. Linggood M.A., Ingram P.L. The role of alpha hemolysin in the virulence of Escherichia coli for mice. J Med Microbiol 1982 Feb;. na. 15(1): 23-30.. 22. Katouli M., Brauner A., Haghighi L., Kaijser B., Muratov V. and. ici. Mollby R. Virulence characteristics of Escherichae coli strains. ed. causing acute cystitis in young adults in Iran. J. of Infection 2005;. M. 50(4): 312-321.. 23. Hilbert D., Pascal K., Libby K., Mordechai E., Adelson M. and. de. Trama J. Uropathogenic Escherichae coli dominantly suppress the innate immune reponse of bladder epithelial cells by a. ca. lipopolysaccharide and Tolllike receptor 4-independent pathway. Microbes and Infection 2008; (10):114-121.. lio te. 24. CavalieriS. J., Snyder I.S. Effect of Escherichia coli alphahemolysin on human peripheral leukocyte viability in vitro. Infect. Bi b. immune 1982 May; 36(2): 455-461.. 25. Svanborg C., Godaly G. Bacterial virulence in urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 513-529.. 26. Cavalieri SJ, Bohach GA, Synder I. S. Escherichia coli alphahemolysin: characteristics and probable role in pathogenicity. Microbiol Rev 1984; 48(4): 326-343.. 33 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 27. Ostolaza H., Bartolomé B., Ortiz de Zárate I., de la Cruz F., Goñi F.M. Release of lipid vesicle contents by the bacterial protein toxin alpha-haemolysin. Biochim Biophys Acta 1993; 1147(1): 81-88. 28. Lally ET, Kieba IR, Sato A, Green CL, Rosenbloom J, Korostoff. na. J, et al. RTX toxins recognize a beta2 integrin on the surface of human target cells. J Biol Chem 1997 Nov; 272(48): 30463-. ici. 30469.. ed. 29. Morova J, Osicka R, Masin J, Sebo P. RTX cytotoxins recognize. M. beta2 integrin receptors through N-linked oligosaccharides. Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105(14): 5355-5360.. de. 30. Valeva A, Walev I, Kemmer H, Weis S, Siegel I, Boukhallouk F, et al. Binding of Escherichia coli hemolysin and activation of the. ca. target cells is not receptor-dependent. J Biol Chem. 2005; 280(44): 36657-36663.. lio te. 31. Bakás L, Ostolaza H, Vaz WL, Goñi FM. Reversible adsorption and nonreversible insertion of Escherichia coli alpha-hemolysin. Bi b. into lipid bilayers. Biophys J 1996; 71(4): 1869-1876.. 32. Ostolaza H, Bakás L, Goñi FM. Balance of electrostatic and hydrophobic interactions in the lysis of model membranes by E.. coli alpha-haemolysin. J Membr Biol1997; 158(2): 137-145. 33. Hyland C, Vuillard L, Hughes C, Koronakis V. Membrane interaction of Escherichia coli hemolysin: flotation and insertion-. 34 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. dependent labeling by phospholipid vesicles. J Bacteriol 2001; 183(18): 5364-5370. 34. Bakás L, Veiga MP, Soloaga A, Ostolaza H, Goñi FM. Calciumdependent conformation of E. coli alpha-haemolysin. Implications. na. for the mechanism of membrane insertion and lysis. Biochim Biophys Acta 1998; 1368(2): 225-234.. ici. 35. Ostolaza H, Goñi FM. Interaction of the bacterial protein toxin. ed. alpha-haemolysin with model membranes: protein binding does not always lead to lytic activity. FEBS Lett 1995; 371(3): 303-306.. M. 36. Herlax V. Interacción lípido-proteína: Mecanismo de acción de alfa hemolisina de E.coli. Tesis doctoral. La Plata: Universidad. de. Nacional de La Plata; 2006.. 37. Herlax V, Bakás L. Acyl chains are responsible for the. ca. irreversibility in the Escherichia coli alpha-hemolysin binding to. lio te. membranes. ChemPhys Lipids 2003; 122(1-2):185-190.. 38. Herlax V, Bakás L. Fatty acids covalently bound to alpha-. Bi b. hemolysin of Escherichia coli are involved in the molten globule conformation: implication of disordered regions in binding promiscuity. Biochemistry 2007; 46 (17): 5177-5184.. 39. Herlax V, Mate S, Rimoldi O, Bakás L. Relevance of fatty acid covalently bound to Escherichia coli alpha-hemolysin and membrane microdomains in the oligomerization process. J BiolChem 2009; 284(37): 25199-25210.. 35 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 40. Brown DA, London E. Structure and origin of ordered lipid domains in biological membranes. J Membr Biol 1998; 164(2): 103-114. 41. Herlax V, Mate S, Rimoldi O, Bakás L. Relevance of fatty acid covalently bound to Escherichia coli alpha-hemolysin and. na. membrane microdomains in the oligomerization process. J Biol. Bi b. lio te. ca. de. M. ed. ici. Chem 2009; 284(37): 25199-210.. 36 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) ed. ici. na. Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Bi b. lio te. ca. de. M. ANEXOS. 37 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Anexo 1: FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS “RELACION ENTRE EL TIPO DE BACTERIA AISLADA EN PIELONEFRITIS AGUDA EN GESTANTES CON SUS. na. NIVELES DE HEMOGLOBINA”.. Nº de HC……………. Nº de Ficha:………………. NO (. ):. UROCULTIVO: SI (. ed. ):. ) NO (. ). M. SI (. ici. 1. DIAGNOSTICO DE PIELONEFRITIS AGUDA:. de. 2. VALORES DE HEMOGLOBINA AL INGRESO. ca. HOSPITALARIO:. 3. VALORES DE HEMOGLOBINA AL EGRESO. lio te. HOSPITALARIO:. Bi b. 4. RANGO DE VARACION:  Sin variación:  Leve (1 g/dL-1.9 g/dL):  Moderada (2 g/dL -4 g/dL):  Severa (>4g/dL): 5. BACTERIA AISLADA EN EL UROCULTIVO: ……………………….…………………………………………… ……………………………… 38 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(40) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. CONSTANCIA DE ASESORIA. Yo, Dr. Gonzalo Caro Alvarado, Médico Asistente del Departamento Asistencial de Ginecología y Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo,Profesor Auxiliar del. na. Departamento Académico de Ginecología y Obstetricia de la. ici. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, doy constancia de asesoramiento en la elaboración del proyecto de “RELACION ENTRE EL TIPO DE BACTERIA. ed. tesis titulado:. M. AISLADA POR UROCULTIVO EN PIELONEFRITIS AGUDA EN GESTANTES CON SUS NIVELES DE HEMOGLOBINA”, al. de. alumno del 7mo año de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, Luis Alberto Llanos Vera.. Trujillo, marzo del 2014. Bi b. lio te. ca. Se expide el presente para los fines convenientes.. Dr. Gonzalo Caro Alvarado. 39 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(41) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. ANEXO Nº 2 EVALUACIÓN DE LA TESIS. na. El Jurado deberá: a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes ítems. b. Anotar el calificativo final. c. Firmar los tres miembros del Jurado.. DE LAS GENERALIDADES:. M. 1.. ed. ici. TESIS:…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………….............................................................. de. El Título. ……..….………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………. 2.. lio te. ca. Tipo de Investigación: …………………………………………………………………………..……………… ………………………………………………………………….………………………… ………………………………………........ DELPLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes:……………………………………………………………………. Bi b. Justificación:.......................................................................................................... Problema:……………………………………………………………………….. Objetivos:………………………………………………………………………. Hipótesis:……………………………………………………………………… Diseño de Contrastación:………………………………………………………. Tamaño Muestral:………………………………………………………………………… Análisis Estadístico: …………………………………………………………….. 40 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(42) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. RESULTADOS:………………………………………………………………... 4.. DISCUSIÓN:……………………………………………………………………. 5.. CONCLUSIONES: ……………………………………………………………. 6.. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:……………………………………... 7.. RESUMEN:……………………………………………………………………. 8.. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ………………………………. 9.. ORIGINALIDAD:………………………………………………………………. 10.. SUSTENTACIÓN. de. M. ed. ici. na. 3.. ca. 10.1Formalidad:………………………………………………………………………… 10.2 Exposici6n:………………………………………………………………………….. lio te. 10.3 Conocimiento del Tema: …………………………………………………………. Bi b. CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado). JURADO:. Nombre. Código. Firma. Presidente: Dr.……………………........…………………….…………............................ Grado Académico:…………………………………………………………....................... Secretario: Dr.……………………………………………………….................................. Grado Académico:…………………………………………….……………..................... Miembro:Dr.……………………..........…….…..……..………………………………….. 41 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(43) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. Grado Académico: ……………………….……………………..…………….................. ANEXO Nº 3 RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta de las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:. na. a) Fundamentando su discrepancia. b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla. c) Firmar.. 1.- DE LAS GENERALIDADES:. ed. ici. TESIS:…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………. M. El Titulo:………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. de. Tipo de Investigación……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………. ca. 2.- DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:. Antecedentes: …………………………………………………………………………….. lio te. Justificación:……………………………………………………………………………… Problema:………………………………………………………………………………… Objetivos:…………………………………………………………………………………. Bi b. Diseño de Contrastación:………………………………………………………………… Tamaño. Muestral:………………………………………………………………………………….. Análisis Estadístico:…………………………………………………………………….... 3.- RESULTADOS:…………………………………………………………………….. 4.- DISCUSIÓN:………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….... 42 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(44) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. 5.- CONCLUSIONES:…………………………………………………………………. 6.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………. ………………............................................................................................................... 7.- RESUMEN:…………………………………………………………………………. ……………….... na. 8.- RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:…………………………………....... ici. 9.- ORIGINALIDAD:………………………………………………………………….. 10.-SUSTENTACIÓN:……………………………………………………………….. Formalidad:………………………………………………………………. 10.2. Exposición:………………………………………………………………. 10.3. Conocimiento:…………………………………………………………… ………………………........ Nombre. Firma. Bi b. lio te. ca. de. M. ed. 10.1. 43 Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

(45) Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación. SUMMARY. OBJECTIVE: To determine the relationship between the type of bacteria isolated by urine culture in pregnant women with acute pyelonephritis and the variation of their hemoglobin levels.. na. METHOD: Correlation retrospective study carried out in the Regional Teaching Hospital. ici. of Trujillo (HRDT) from January 2004 to December 2013. Clinical histories were. ed. reviewed. The cases were 189 pregnant patients with acute pyelonephritis. The association of the variables was determined with the gamma test for symmetric. M. measurements.. de. RESULTS: Of the 189 pregnant patients with pyelonephritis, in 186 Escherichia coli was isolated in their urine cultures and Klebsiella pneumoniae was isolated in 3. The levels. ca. of variation of hemoglobin in pregnant women with acute pyelonephritis where E. coli. lio te. was isolated was mild in 57% of the cases, moderate in 19%, severe in 2% and unchanged in 22%. It was found that the variation of hemoglobin where Kleibsiella. Bi b. pneumoniae was isolated was slight in 1% and unchanged in 1%. No association was found between the type of bacteria isolated with the variation of hemoglobin levels. Gamma test for symmetric measurements: p = 0.944.. CONCLUSION: The type of bacteria isolated in the urine culture of pregnant patients with acute pyelonephritis is not related to the level of hemoglobin variation.. KEY WORDS: uropathogenic bacteria, acute pyelonephritis, variation of hemoglobin.. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/.

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