Introducción
La toxicidad neurológica de muchos antibióticos ha sido bien documentada y se ha observado que exis ten factores que predisponen a la aparición de ésta, entre ellos la desnutrición, la pérdida de la integri dad de la barrera hematoencefálica, ciertas condi ciones que provocan un aumento de la absorción de los medicamentos, factores genéticos y la insufi ciencia renal [1].
En esta revisión se dividen en cuatro grupos los trastornos de la marcha producidos por antibióti cos: ataxia cerebelosa, ataxia vestibular, ataxia sen sitiva por afectación polineuropática y alteración de la marcha asociada a un cuadro extrapiramidal. La ataxia cerebelosa se caracteriza por inestabilidad en la marcha y en la bipedestación, que lleva a un aumento compensatorio de la base de sustentación. Puede tener un predominio axial o apendicular, así como afectación de los movimientos oculares, y se considera que los sistemas propioceptivo y vestibu lar deben estar íntegros. Por otro lado, existen dife rentes antibióticos capaces de provocar una poli neuropatía. Lo más frecuente es que en estos pa cientes el síntoma predominante sean las pares tesias en guante y calcetín, y no el trastorno de la marcha; no obstante, los pacientes en los que se afecten las fibras encargadas de la propiocepción pueden presentar una marcha atáxica (llamada sen sitiva) con ciertas características diferenciales. La marcha es taloneante, con un leve aumento de la
base de sustentación, la mirada del paciente suele estar dirigida al suelo y el trastorno de la marcha empeora notablemente en la oscuridad. Las poli neuropatías secundarias a fármacos son por regla general de carácter axonal. Debido al gran número de antibióticos capaces de producir polineuropatía, describiremos solamente en los que se ha descrito con más frecuencia, dado que revisarlos todos alar garía excesivamente este tema y nos alejaría del pro pósito de esta revisión. El tercer grupo está consti tuido por los antibióticos oto y vestibulotóxicos, que pueden provocar una marcha atáxica con laterali zación marcada asociada generalmente a síntomas vertiginosos o lesión del sistema auditivo. Por últi mo, están los fármacos que al tener un efecto en el sistema extrapiramidal son capaces de alterar la co rrecta ejecución de la marcha. Algunos antibióticos son capaces de inducir distintos trastornos de la marcha a través de distintos mecanismos de acción, por lo que se mencionarán en más de una ocasión a lo largo del desarrollo del artículo (Tabla).
Antibióticos que producen un trastorno
de la marcha con semiología cerebelosa
A continuación se describen los antibióticos que producen un trastorno de la marcha consistente en inestabilidad con aumento de la base de sustenta ción. Son fármacos que tienen en común su ten dencia a actuar y modular los receptores del ácido
Antibióticos y trastornos de la marcha
Pablo Gómez-Porro, Ana Vinagre-Aragón, Juan A. Zabala-Goiburu
Resumen. La toxicidad neurológica de muchos antibióticos se ha documentado en numerosos artículos y notas clínicas. En esta revisión se clasifican los antibióticos en función del mecanismo fisiopatogénico por el que pueden provocar un trastorno de la marcha, teniendo en cuenta tanto datos clínicos como experimentales. Se ha realizado una búsqueda ex-haustiva en Google Scholar y PubMed con el objetivo de encontrar revisiones, artículos y casos clínicos acerca de trastor-nos de la marcha secundarios a distintos antibióticos. Se han separado los diferentes antibióticos en función del mecanis-mo fisiopatogénico por el cual podrían producir una alteración de la marcha. Se han clasificado en antibióticos capaces de producir ataxia cerebelosa, ataxia vestibular, ataxia sensitiva o un trastorno de la marcha extrapiramidal. El principal ob-jetivo era agrupar todos los fármacos que pueden provocar un trastorno de la marcha, para facilitar la sospecha clínica y, en consecuencia, el tratamiento de los pacientes.
Palabras clave. Antibióticos. Ataxia. Efectos adversos. Inestabilidad. Reacción. Trastornos de la marcha.
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid, España.
Correspondencia:
Dr. Pablo Gómez-Porro Sánchez. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Manuel de Falla, 1. E-28222 Majadahonda (Madrid).
Fax: +34 911 916 796
E-mail:
gomezporrosanchez@gmail.com
Aceptado tras revisión externa: 17.05.16.
Cómo citar este artículo: Gómez-Porro P, Vinagre-Aragón A, Zabala-Goiburu JA. Antibióticos y trastornos de la marcha. Rev Neurol 2016; 63: 501-9.
γaminobutírico (GABA), neurotransmisor utiliza do por las neuronas inhibitorias cerebelosas, las neu ronas de Purkinje, motivo por el cual podrían pro ducir una ataxia de este tipo.
Metronidazol
El metronidazol, un 5nitroimidazol, es un antibió tico con actividad contra anaerobios y anaerobios facultativos, así como protozoos, muy utilizado prin cipalmente en el medio hospitalario. Las reacciones adversas más frecuentes son náuseas, boca seca, vómitos y diarrea.
La toxicidad neurológica no es frecuente, pero se han comunicado casos de neuropatía periférica, cefalea, mareo, vértigo y confusión [2].
Una revisión de 2008 [3] sólo encontró 11 casos de ataxia secundaria al uso de metronidazol. En uno
de ellos no se realizó una resonancia magnética (RM) craneal. En los diez restantes se encontraron lesio nes en diferentes territorios cerebrales, y los más frecuentes fueron los núcleos dentados del cerebelo y el esplenio del cuerpo calloso. Todos los pacientes mejoraron o quedaron asintomáticos tras retirar el fármaco. Aquellos a los que se repitió la RM de mostraron una resolución completa de las lesiones. Otro trabajo de 2009 [4] encontró 17 pacientes con ataxia secundaria a metronidazol y concluyó lo siguiente: muchos de los pacientes no presentaron un síndrome cerebeloso aislado, sino que se añadie ron signos y síntomas de encefalopatía o neuropatía periférica. La localización más frecuente de las le siones fue los núcleos dentados del cerebelo. El porqué de esta aparente selectividad por los nú cleos dentados es una incógnita. No se aclararon las dosis que resultaban neurotóxicas, aunque la mayo ría de los pacientes presentaba niveles elevados o había seguido el tratamiento de forma prolongada (media de 79 días). La media de desaparición o me joría de los síntomas y de las lesiones en la RM fue de 20 días, aunque dos de los pacientes sólo presen taron una mejoría parcial.
La revisión sistemática más extensa sobre la neurotoxicidad del metronidazol data de 2011 [5]; los autores observaron que, de los 64 pacientes afectados, el 77% presentó un cuadro cerebeloso; un 33%, alteración del estado mental, y un 15%, cri sis. Observaron además que un 26% de los pacien tes llevaba en tratamiento menos de una semana y un 11% menos de 72 horas, lo cual ponía en duda que la toxicidad fuese dependiente de la dosis. El 93% presentó afectación cerebelosa y el 81%, afec tación de los núcleos dentados. El 83% presentó una resolución completa en las imágenes de control.
Las alteraciones evidenciadas en la RM, que en la gran mayoría de casos son simétricas en ambos hemisferios cerebelosos, se caracterizan por hiper intensidad en secuencias potenciadas en T2 y FLAIR con o sin realce tras administrar gadolinio [6,7].
Estas alteraciones se han relacionado con edema vasogénico al encontrar hiperseñal en las secuencias potenciadas en difusión, con aumento de los valores del coeficiente de difusión aparente [8].
Otros autores han utilizado la RM con espec troscopia; han observado un aumento del lactato y proponen una disfunción mitocondrial reversible provocada por el uso del metronidazol [9].
Por otra parte, se ha observado lesión selectiva de las células de Purkinje en perros a los que se ad ministró metronidazol de forma prolongada [10]. En otro estudio también con perros se objetivaron lesiones cerebelosas y vestibulares [11].
Tabla. Clasificación de los antibióticos en función del mecanismo por el cual pueden provocar un trastorno de la marcha.
Ataxia cerebelosa
Metronidazol
Isoniacida
Polimixinas (colistina)
Betalactámicos (cefepima, piperacilina/tazobactam, ertapenem)
Gatifloxacino
Ataxia vestibular
Aminoglucósidos
Tetraciclinas
Macrólidos
Trastorno extrapiramidal
Fluoroquinolonas (ciprofloxacino)
Macrólidos (azitromicina)
Ataxia sensitiva
Isoniacida
Nitrofurantoína
Etambutol
Metronidazol
Voriconazol
Linezolid
Estreptomicina
En resumen, el metronidazol es un fármaco po tencialmente neurotóxico que provoca ataxia, en cefalopatía y neuropatía periférica. Ante un pacien te que empieza con un cuadro clínico semejante es importante sospechar que el metronidazol sea el causante, dado que la suspensión del fármaco se si gue en la mayoría de los casos de una resolución de las lesiones.
Se piensa que las lesiones encontradas en la RM pueden deberse a una disfunción mitocondrial, que produciría edema vasogénico. También se ha pues to en relación con una alteración de la modulación del GABA, sin entenderse por qué se afecta selecti vamente el cerebelo.
Isoniacida
La isoniacida, que es la hidracida del ácido isonico tínico, se utiliza de forma frecuente en la práctica clínica tanto para el tratamiento como para la profi laxis de las micobacterias.
Se postula que la neurotoxicidad central por iso niacida se produce por una disrupción en la síntesis de GABA, para la cual se requiere la enzima ácido glutámico descarboxilasa (GAD), que necesita la for ma activa de la piridoxina como coenzima. La iso niacida aumenta la excreción urinaria de piridoxina y disminuye, por tanto, la actividad GAD y, en con secuencia, la síntesis de GABA. Por dicho motivo se aconsejan los suplementos en los pacientes más susceptibles de presentar carencias de piridoxina [12]. No obstante, un 5% de los pacientes tratados con suplementos de piridoxina (dosis de 1550 mg) experimentará efectos adversos (centrales o perifé ricos), que asciende al 20% cuando las dosis no son suficientes [13].
Se han comunicado casos de ataxia cerebelosa tanto en niños como en adultos tratados con iso niacida [13,14]. Se ha descrito la asociación de tra tamiento con isoniacida y lesiones hiperintensas en secuencias potenciadas en T2 y FLAIR en los nú cleos dentados del cerebelo. Como ocurre con el metronidazol, dichas lesiones tienden a ser simétri cas y se resuelven con la retirada del fármaco [15].
Por otra parte, la isoniacida puede producir neu ropatía periférica también debido a la deficiencia de piridoxina, importante en la función del nervio pe riférico. La incidencia está entre el 0,2% y el 2% en la población general, y aumenta si el paciente pre senta ciertas condiciones, como diabetes mellitus, insuficiencia renal, déficits nutricionales, alcoholis mo, gestación o infección por virus de la inmuno deficiencia humana. Se presenta con parestesias o dolor neuropático, pero puede progresar y afectar
no sólo la fibra fina, sino llegar a producir déficits sensitivos que incluyen la propiocepción, ataxia sen sitiva y debilidad [16].
En definitiva, es importante realizar la profilaxis con piridoxina en los pacientes en tratamiento con isoniacida que presenten alguna de las condiciones previamente descritas. Además, debe incluirse la isoniacida en el diagnóstico diferencial de la hiper señal de los núcleos dentados. Ante un caso así, se debe suspender el fármaco y esperar la resolución de los síntomas.
Polimixinas
Este grupo de antibióticos ha caído en desuso, al me nos en nuestro medio, dada su neuro y nefrotoxici dad. La polimixina B y la polimixina E (colistina) son los antibióticos de este grupo que se utilizan o utilizaban en la práctica clínica.
La nefrotoxicidad se produce por necrosis tubu lar. La neurotoxicidad se manifiesta como mareo, debilidad, parestesias, vértigo, bloqueo neuromus cular, confusión, alteraciones visuales y ataxia [17]. Probablemente el estudio más amplio sobre la toxi cidad de las polimixinas fue realizado por Koch Weser et al [18], quienes observaron que el 25% de sus pacientes padeció efectos secundarios, renales, neurológicos o alérgicos. El 7,3% sufrió efectos se cundarios neurológicos, de los cuales el más fre cuente fueron las parestesias. Algunos pacientes pre sentaron mareo, pero no describieron ninguno con ataxia clínicamente demostrada.
Bosso et al monitorizaron clínica y analíticamen te a 19 pacientes con fibrosis quística tratados con colistina intravenosa por infecciones pulmonares [19]. De ellos, seis presentaron efectos secundarios neurológicos consistentes en parestesias, ataxia o ambos. Tres presentaron ataxia. Algunas de las con clusiones que sacaron fueron que la neurotoxicidad parece ser dependiente de la dosis, y que los efectos secundarios neurológicos pueden desaparecer al disminuir la dosis utilizada, y no es necesario re tirar el fármaco de forma sistemática. Otros estu dios en pacientes que no padecían fibrosis quística muestran una menor neurotoxicidad [17, 20]. En el grupo de pacientes estudiados por GarnachoMon tero et al, ninguno presentó ataxia como efecto se cundario [20].
podrían producir un trastorno de la marcha de este tipo.
Betalactámicos
Los betalactámicos constituyen la familia más nu merosa de antimicrobianos y la más utilizada en la práctica clínica. Son un grupo de antibióticos de origen natural o semisintético que se caracterizan por poseer en su estructura un anillo betalactámi co. Actúan inhibiendo la última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana.
Cefalosporinas
Los efectos secundarios de este grupo de antimi crobianos son la tromboflebitis, los síntomas gas trointestinales, la hipereosinofilia, la neutropenia asociada a episodios de sangrado y las reacciones de hipersensibilidad. Asimismo, pueden causar neu rotoxicidad, la cual se manifiesta en forma de cefa lea, encefalopatía, asterixis, mioclonías, crisis y es tado epiléptico [21].
La serie de mayor tamaño, una revisión retros pectiva, incluye 42 casos de neurotoxicidad induci da por cefepima y 12 casos de neurotoxicidad indu cida por ceftazidima [22]. Más del 95% presentó un cuadro confusional con desorientación temporo espacial. Además, el 33% presentó mioclonías, y el 13%, crisis epilépticas.
Se han descrito varios casos de estado epiléptico inducido por cefalosporinas [2326].
Neves et al comunicaron el caso de una paciente con nefropatía en tratamiento con hemodiálisis y el destacable antecedente de un ictus isquémico 10 años antes, con hemiparesia izquierda residual [27]. Tras dos días de tratamiento con cefepima, la pa ciente desarrolló un cuadro de ataxia, disartria y paresia de los nervios IX y X. Se realizó una tomo grafía computarizada craneal, donde no se eviden ciaron lesiones agudas. Se retiró la antibioterapia y desapareció la focalidad neurológica tras dos sesio nes de hemodiálisis. Se inició piperacilinatazobac tam y a los cuatro días la paciente presentó un cua dro consistente en disartria, dismetría y asterixis. Una nueva tomografía computarizada no evidenció lesiones agudas. Se retiró el nuevo régimen antibió tico. Tras dos sesiones de hemodiálisis, la paciente se recuperó nuevamente de la focalidad neurológi ca. Se trata, por tanto, de un posible caso de neuro toxicidad causada por antibióticos betalactámicos. Cabe resaltar que no se especifica la duración de la focalidad neurológica instaurada. Por otro lado, no se realizó una RM craneal, por lo que podría consi derarse un estudio complementario incompleto. Sin
embargo, la clara relación temporal entre la admi nistración de antibióticos y los síntomas, la resolu ción de éstos tras la hemodiálisis y la suspensión de los fármacos orienta a un posible caso de neuroto xicidad inducida por betalactámicos.
Carbapenémicos
El uso de carbapenémicos se ha extendido en los úl timos años debido al aumento de resistencias de los microorganismos.
La neurotoxicidad de estos fármacos ha sido am pliamente estudiada debido a las series de casos de pacientes con crisis epilépticas secundarias a su uso. Como con otros betalactámicos, la neurotoxicidad se pone en relación con una inhibición del receptor GABA [28].
Se ha comunicado al menos un caso de inestabi lidad secundaria a ertapenem [29]. Se trata de un paciente que presentó alucinaciones visuales, alte ración de la conducta e inestabilidad de la marcha, y que era incapaz de mantener la bipedestación y la sedestación, 48 horas después de haber iniciado er tapenem intramuscular. El cuadro se resolvió al re tirar el fármaco.
En nuestro centro se dio el caso de un paciente que presentó ataxia de la marcha con imposibilidad para la bipedestación secundaria a la administra ción de ertapenem. Dicho cuadro se resolvió tras la retirada del fármaco. El paciente refirió que años antes había presentado un cuadro de las mismas características, también en relación con la adminis tración de ertapenem, resuelto tras su retirada.
Además, en el resumen de dos estudios sobre la toxicidad aguda del meropenem e imipenem en ra tas y ratones se describe la ataxia de la marcha co mo uno de los posibles efectos secundarios [30,31]. Se han comparado en ratones las concentraciones plasmáticas necesarias para producir convulsiones y ataxia con penicilina, cefotaxima e imipenem. Se observó que el imipenem producía dicho cuadro en concentraciones más bajas [32].
En conclusión, los carbapenémicos, y en concre to el ertapenem, deben incluirse como antibióticos potencialmente capaces de producir un cuadro de ataxia, en probable relación con la inhibición del receptor GABA descrita en estos fármacos.
Cloroquina
Otros antibióticos
Las fluoroquinolonas pueden inducir distintos tras tornos de la marcha. En 2002 se comunicó un caso de ataxia inducida por gatifloxacino oral dos horas después de recibir la primera dosis [35]. Este grupo de fármacos también se ha relacionado con la apa rición de movimientos anormales o síntomas extra piramidales, motivo por el cual se incluyen en el si guiente apartado.
Antibióticos que producen un trastorno
de la marcha con semiología extrapiramidal
Se revisan a continuación los antibióticos que podrían provocar una alteración de la marcha por afecta ción del sistema extrapiramidal. Son fármacos que, al ser capaces de producir movimientos distónicos o coreicos, conducirían a una alteración de la marcha.
Fluoroquinolonas
Las fluoroquinolonas son antimicrobianos sintéticos de amplio espectro con actividad contra bacterias grampositivas y gramnegativas, que actúan gracias a la inhibición de la ADN girasa o topoisomerasa IV.
Con estos fármacos se han descrito efectos ad versos neurológicos, como crisis, psicosis, temblor o confusión, y se ha propuesto como mecanismo de acción su efecto inhibitorio sobre el GABA.
Por otra parte, se han descrito casos de corea, distonía del pie, coreoatetosis, discinesias bucofa ciales, temblor palatino y Tourettelike inducidos por el ciprofloxacino [3640].
Se ha propuesto como explicación que las fluo roquinolonas actúan como antagonistas del recep tor GABAA en los ganglios basales, lo que produce esta serie de movimientos anormales [41].
Por tanto, las fluoroquinolonas, en caso de pro ducir un trastorno extrapiramidal (especialmente la corea y las posturas distónicas del pie), serían capa ces de originar también un trastorno de la marcha asociado. Hasta donde llega nuestro conocimiento, sólo se ha comunicado un caso de ataxia clínicamen te demostrada producida por quinolonas, en con creto, tras la administración de gatifloxacino.
Otros fármacos
La azitromicina, fármaco perteneciente a la familia de los macrólidos, puede dar lugar a la aparición de trastornos del movimiento y condicionar una afec tación de la marcha. Se ha descrito un cuadro de
acatisia secundaria a azitromicina [42], y otro caso de agitación y movimientos coreoatetoides de las extremidades superiores [43].
Antibióticos que producen un trastorno
de la marcha con semiología vestibular
Se revisan en este apartado los antibióticos que por su vestibulotoxicidad son capaces de provocar tras tornos de la marcha con inestabilidad y marcada lateralización, unido o no a la presencia de otros signos y síntomas otovestibulares, como pérdida de audición, acúfenos, sensación de giro de objetos, ilusión de movimiento del medio externo, nistagmo u oscilopsia.
Aminoglucósidos
Los aminoglucósidos actúan en la fase inicial de la síntesis proteica bloqueando la lectura del ARN men sajero a través de su unión a las subunidades 30S y 50S del ribosoma.
Son bactericidas y actúan fundamentalmente fren te a bacilos gramnegativos aerobios. Los efectos ad versos más frecuentes son la toxicidad renal y sobre el sistema cocleovestibular. Con menor frecuencia pueden desencadenar un bloqueo de la transmisión neuromuscular. La vestibulotoxicidad puede mani festarse en forma de nistagmo posicional si la afec tación es unilateral. Los pacientes pueden referir oscilopsia. En caso de afectación bilateral aquejan inestabilidad en la marcha, y se evidencia una mar cha atáxica e inestabilidad postural en la explora ción. Menos frecuentemente refieren vértigo [44, 45]. Ishiyama et al revisaron 35 pacientes con oto toxicidad secundaria a gentamicina documentada [46]. Todos refirieron inestabilidad y desequilibrio, 33 refirieron oscilopsia, sólo tres pacientes presen taron alteraciones auditivas, y únicamente cinco, episodios transitorios de vértigo.
Desde el punto de vista anatomopatológico, la toxicidad vestibular por aminoglucósidos se produ ce por un daño en las células ciliadas, que inicial mente afecta a las células del ápex de la cresta y de la región estriolar de la mácula y el utrículo [44,45].
bular en cobayas se objetivó que la estreptomicina producía el daño vestibular de mayor entidad. La gentamicina y la amikacina producían cambios de generativos más moderados, y la netilmicina, cam bios mínimos [46]. No obstante, otros autores han descrito cambios degenerativos vestibulares equi parables en el grupo de la amikacina y la netilmici na, por lo que la vestibulotoxicidad de este com puesto es controvertida [47].
Se han llevado a cabo varios estudios para valo rar el efecto de la gentamicina en el reflejo oculo vestibular, y se han evidenciado resultados varia bles. Ishiyana et al testaron de forma cuantitativa la función vestibular utilizando la electronistag mografía y demostraron la aparición de cambios en los distintos parámetros de valoración del re flejo oculovestibular en todos los pacientes de la muestra. Asimismo, se objetivaron movimientos sacádicos de corrección en todos los pacientes a quienes se les realizó la maniobra de impulso cefá lico [48].
Otros autores evidenciaron respuestas más va riables, ya que algunos de los pacientes expuestos pre sentaban valores normales de los parámetros [49].
No existe una dosis segura de gentamicina sisté mica ni una correlación entre la aparición de oto toxicidad y la dosis acumulada, la dosis ajustada por peso o el esquema de dosificación. La ototoxicidad tras la administración parenteral es impredecible. Tampoco existe una correlación entre niveles plas máticos de gentamicina y ototoxicidad [50].
Debe considerase, por tanto, que los aminoglu cósidos son fármacos capaces de producir toxicidad coclear y vestibular, con un posible trastorno de la marcha secundario.
Macrólidos
Los macrólidos actúan a través de su unión a la por ción 50S del ribosoma inhibiendo la síntesis de pro teínas. Pueden comportarse como agentes bacterios táticos o bactericidas.
Los efectos adversos más comunes son de tipo gastrointestinal. Posibles reacciones adversas de los macrólidos son la hepatotoxicidad, el aumento del intervalo QT y una sordera neurosensorial cuya re versibilidad es variable [51,52].
En relación con la toxicidad neurológica, las ma nifestaciones más frecuentemente descritas son de naturaleza neuropsiquiátrica. Se describió un caso de cuadro confusional y delirio secundario a estado epiléptico no convulsivo inducido por claritromici na [53]. Se han descrito dos casos de hipo persis tente secundario a la azitromicina [54,55].
Se ha descrito un caso de inestabilidad de la mar cha secundaria al uso de azitromicina. Se trata de una paciente con enfermedad renal crónica que presentó cuadro neuropsiquiátrico precedido de un cuadro de alteración de la marcha. La paciente co menzó con una marcha inestable a los 10 días del inicio del tratamiento. Posteriormente presentó un cuadro alucinatorio con delirio de parasitosis. Acu dió al centro hospitalario 16 días después de haber iniciado el tratamiento por presentar una caída. En aquel momento no se evidenció ningún hallazgo añadido en la exploración neurológica [56].
Un efecto adverso clásico relacionado con el uso de los macrólidos es la ototoxicidad. Sin embargo, estos fármacos afectan preferentemente a la cóclea, sin dañar de forma notable el sistema vestibular.
Solamente hemos encontrado un caso comuni cado de inestabilidad secundaria al uso de azitro micina. En caso de que un paciente en tratamiento con macrólidos desarrolle trastornos de la marcha o alteraciones del equilibrio, debería incluirse en el diagnóstico diferencial la toxicidad farmacológica, a pesar de que, en la mayoría de casos, los macróli dos provocan una afectación predominantemente coclear.
Tetraciclinas
Las tetraciclinas bloquean la síntesis de proteínas al unirse a la subunidad 30S del ribosoma impidiendo la interacción de ésta con el ARNt correspondiente. Se comportan como agentes bacteriostáticos. Los efectos secundarios más comunes son reacciones de hipersensibilidad cutánea, molestias gastroin testinales, hepatotoxicidad, fotosensibilidad y pig mentación cutánea. En relación con la neurotoxici dad se han descrito casos de pseudotumor cerebri
[57,58] y bloqueo neuromuscular.
de tratamiento en comparación con el grupo place bo presentaron con mayor frecuencia alteración del equilibrio. Alrededor de un 70% de las mujeres en el grupo de tratamiento presentó síntomas vestibu lares frente a un 10% en el grupo placebo. Se evi denciaron concentraciones séricas de minociclina significativamente mayores en las mujeres, lo que ex plicaría la mayor incidencia de efectos adversos [59]. En otro estudio, un grupo de 29 profesionales sanitarios que había recibido minociclina por expo sición a casos con sospecha de meningitis menin gocócica fueron instados a rellenar un cuestionario de reacciones adversas. Este cuestionario fue distri buido al mismo tiempo a un grupo control formado por 25 personas. Más del 80% de los pacientes tra tados presentó síntomas vestibulares de intensidad moderadagrave tras la primera o segunda dosis de minociclina. Los síntomas se resolvieron 48 horas después de suspender el tratamiento [60]. En otro análisis de 30 pacientes tratados con minociclina por meningitis meningocócica, el 90% presentó ma reo, vértigo, ataxia, debilidad, náuseas y vómitos. Aparecieron en las primeras 72 horas tras la prime ra toma del fármaco y se resolvieron 48 horas des pués de la suspensión [61].
Antibióticos que producen
afectación del sistema propioceptivo
La afectación de la propiocepción en un grado mo derado o grave puede producir una ataxia sensitiva, consistente en aumento de la base de sustentación (generalmente menos marcado que en la ataxia cerebelosa), pasos taloneantes y mirada dirigida al suelo, que empeora cuando se suprime el sistema visual. Hay antibióticos que producen afectación de los nervios periféricos, lo que puede dañar las fibras mielínicas Ia y Ib, encargadas de la propiocepción, y produciro un trastorno de la marcha de este tipo.
El cloranfenicol puede producir una polineuro patía sensitiva pura. La isoniacida, el etambutol, la estreptomicina, el metronidazol, la cloroquina y la nitrofurantoína pueden provocar una polineuropa tía sensitivomotora [62]. Se han descrito otros ca sos con aminoglucósidos [63], dapsona [64,65], li nezolid [66,67] y voriconazol [68,69].
Se ha descrito un caso de neuronopatía tóxica se cundaria al tratamiento con tetraciclinas. Cabe des tacar que previamente ya se habían publicado otros casos de neuronopatía sensitiva aguda en probable relación con la utilización de penicilinas o derivados [70]. Se trata de un varón de 25 años que recibió tetraciclinas para tratar sus problemas cutáneos. El
paciente desarrolló un cuadro en relación temporal con el inicio del fármaco, consistente en parestesias en todo el cuerpo con respeto de la región facial. En la exploración se evidenció arreflexia, alteración de la sensibilidad vibratoria y artrocinética, y mar cha atáxica. Sufrió empeoramiento progresivo y presentó afectación del equilibrio muscular y sensi bilidad tactoalgésica. El electromiograma, la neuro grafía, los potenciales evocados sensitivos, así como una biopsia del nervio apuntaban a que la lesión era más prominente en la raíz dorsal y con el tiempo se extendía a la raíz ventral. Se realizó un estudio sis témico completo y se descartaron otras etiologías [71]. No puede descartarse que se trate de una reac ción inmunológica precipitada por el uso de tetra ciclinas. Sin embargo, dado que se han descrito va rios casos de neuropatías con posible asociación al uso de tetraciclinas [72,73], hemos de plantearnos esta hipótesis etiológica ante un paciente que desa rrolle un cuadro similar mientras se encuentra en tratamiento con este grupo de fármacos.
Conclusiones
Existen antibióticos de diferentes grupos capaces de provocar trastornos de la marcha. Algunos de estos fármacos dan lugar a un cuadro claramente definido. Es el caso del metronidazol, la isoniacida, las polimixinas, las tetraciclinas o los aminoglucó sidos. Sin embargo, en el caso de otros antibióticos solo existen casos comunicados que describen una probable o posible asociación. En cualquier caso, ante un paciente en tratamiento con alguno de los fármacos previamente descritos, que presente un trastorno de la marcha de reciente aparición, la toxicidad deberá tenerse en cuenta como una de las etiologías posibles. En caso de no encontrar otra causa que justifique el cuadro, se recomienda valo rar la posibilidad de suspender el fármaco susti tuyéndolo por otro, dado que muchos de los casos son reversibles.
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Antibiotics and gait disorders
Summary. The neurological toxicity of many antibiotics has been reported in a number of articles and clinical notes. In this review antibiotics are classified according to the physiopathogenic mechanism that can give rise to a gait disorder, taking both clinical and experimental data into account. An exhaustive search was conducted in Google Scholar and PubMed with the aim of finding reviews, articles and clinical cases dealing with gait disorders secondary to different antibiotics. The different antibiotics were separated according to the physiopathogenic mechanism that could cause them to trigger a gait disorder. They were classified into antibiotics capable of producing cerebellar ataxia, vestibular ataxia, sensitive ataxia or an extrapyramidal gait disorder. The main aim was to group all the drugs that can give rise to a gait disorder, in order to facilitate the clinical suspicion and, consequently, the management of patients.
