Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(Supl 1):11-26

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación

Revista Española de Anestesiología y Reanimación Spanish Journal of Anesthesiology and Critical Care

www.elsevier.es/redar

Órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor

Recomendaciones sobre seguridad del paciente quirúrgico

Coordinadores: Pablo Monedero yCarlos L. Errando

Volumen 60 | Extraordinario 1 | Junio 2013

ISSN: 0034-9356

60º

aniversario

RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

Valoración anestésica preoperatoria y preparación

del paciente quirúrgico

F.J. García-Miguel

a,

**_{*, R. Peyró}**

b

_{y M.F. Mirón Rodríguez}

c

a_{Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital del Tajo, Aranjuez, Madrid, España}

b_{Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital General de Albacete, Albacete, España}

c_{Servicio de Anestesiología y Reanimación, Complejo Hospitalario de Cáceres, Cáceres, España}

PALABRAS CLAVE

Evaluación preoperatoria; Pruebas preoperatorias; Guía de ayuno preoperatorio; Medicación preoperatoria

Resumen La recientemente publicada Declaración de Helsinki para la seguridad del paciente en anestesiología establece que la seguridad y calidad de los cuidados que recibe el paciente relacionado con su situación perioperatoria es responsabilidad directa del anestesiólogo. Esta declaración de seguridad del paciente, avalada por la totalidad de las sociedades europeas de anestesiología, propugna la necesidad de elaboración de protocolos que faciliten el manejo del paciente durante sus cuidados perioperatorios. Uno de los temas propuestos en la Declaración es el manejo preoperatorio y la preparación del paciente quirúrgico. En este artículo se pretende hacer una revisión ELEOLRJUiÀFDEDVDGDHQODHYLGHQFLDDFHUFDGHOFXLGDGRSUHRSHUDWRULRGHOSDFLHQWHDVt como proponer un protocolo sobre los aspectos más importantes del tema, que permita a cada hospital adaptarlo a sus necesidades e incorporarlo a su rutina de trabajo. Se destaca la importancia que tiene la realización de una correcta evaluación preoperatoria, reduciendo la morbimortalidad del paciente quirúrgico. El empleo de cuestionarios preoperatorios y la solicitud dirigida de pruebas complementarias preoperatorias facilita esta labor y reduce costes innecesarios. Finalmente se revisan las recomendaciones más aceptadas sobre normas de ayuno preoperatorio y el manejo de la medicación crónica preoperatoria.

* Autor para correspondencia.

Correo electrónico: fjaviergarciamiguel@gmail.com (F.J. García-Miguel).

KEYWORDS Preoperative assessment; Preoperative tests; Perioperative fasting; Preoperative medication

Preoperative anesthesia assessment and patient preparation for surgery

(2)

Introducción

/DHYDOXDFLyQPpGLFDSUHRSHUDWRULDVHGHÀQHFRPRHOFRQ

-junto de investigaciones clínicas y pruebas complementa-rias que preceden a un acto anestésico, analgésico y de sedación, tanto para un acto quirúrgico como no quirúrgico. La realización de la evaluación preoperatoria es responsabi-lidad únicamente del anestesiólogo.

Sus objetivos son: evaluar el estado de salud de los pa-cientes con anterioridad al acto anestésico, con objeto de determinar si alguna enfermedad coexistente, conocida o

QRHVORVXÀFLHQWHPHQWHLPSRUWDQWHSDUDPRGLÀFDUUHWUD

-sar o contraindicar la cirugía; poner al paciente en la mejor FRQGLFLyQSUHRSHUDWRULDSRVLEOHSODQLÀFDUODDQHVWHVLD\HO tratamiento del dolor postoperatorio, y obtener el

consen-timiento informado1_.

Actualmente, la demanda de procedimientos quirúrgicos y/o actuaciones anestésicas es cada vez mayor. Más del 50% de las intervenciones se llevan a cabo en régimen ambula-torio; del resto, el paciente ingresa la misma mañana o la tarde antes de la intervención en el 20-30% de las ocasio-nes, y todo ello a pesar de que la edad cada vez mayor de los pacientes implica, a menudo, una mayor probabilidad

de existencia de enfermedades concomitantes2_{. La reciente}

Declaración de Helsinki para la seguridad del paciente en anestesiología, avalada por la SEDAR, establece la necesi-dad de disponer de protocolos de manejo de situaciones de

riesgo en cada servicio de anestesiología3_.

Los objetivos de este artículo son revisar la evidencia

FLHQWtÀFD GLVSRQLEOH HQ OD ELEOLRJUDItD DFHUFD GH ORV FXL

-GDGRV GH VDOXG SUHRSHUDWRULRV \ VXV EHQHÀFLRV \ RIUHFHU unos patrones de referencia en la práctica de la medicina preoperatoria. Se revisaron las siguientes bases de datos: Medline, Uptodate, Biological Abstracts, Science Citation Index, Cochrane Library, informes publicados por las

agen-cias de evaluación de tecnologías sanitarias4-12_{y el National}

Institute for Clinical Excellence (NICE)13_{. La combinación de}

palabras empleadas en la búsqueda fue: evaluación preope-ratoria, pruebas preoperatorias, ayuno preoperatorio y me-dicación preoperatoria.

Entrevista preoperatoria

La entrevista preoperatoria se considera un elemento esen-cial de la calidad asistenesen-cial y la seguridad anestésica. Los datos obtenidos en esta consulta permiten elegir la técnica anestésica y los cuidados perioperatorios más adecuados al

estado clínico del paciente y al procedimiento quirúrgico

programado14_{. La consulta preoperatoria debe estar}

siem-pre realizada por un anestesiólogo, siendo lo ideal, en el caso de intervenciones programadas, que la consulta tenga lugar varios días antes de la fecha de la intervención para permitir la eventual realización de pruebas complementa-rias, consultas a otros especialistas si se precisa, y esta-EOHFHURPRGLÀFDUXQWUDWDPLHQWRPpGLFRSDUDPHMRUDUR

estabilizar el estado clínico del paciente11,14,15_.

Sus principales objetivos son: obtener los datos del his-torial médico y quirúrgico del paciente; evaluar el riesgo anestésico del paciente y según el tipo de cirugía; informar acerca de la técnica o técnicas anestésicas aplicables, po-sibles complicaciones, medicación preoperatoria, analgesia postoperatoria, necesidades de transfusión sanguínea, etc.; obtener el consentimiento informado, y tratar la ansiedad mediante la información y premedicación. La entrevista preoperatoria consta de 3 elementos básicos: historia clíni-ca y anamnesis, exploración físiclíni-ca del paciente y solicitud de las pruebas complementarias preoperatorias

personali-zadas14_.

Anamnesis

(OHOHPHQWRPiVHÀFD]\SURGXFWLYRGHORVHOHPHQWRVEiVL

-cos empleados en la entrevista preoperatoria es la anamne-sis. El objetivo principal es detectar la presencia de enfer-medades conocidas o no, que puedan incrementar el riesgo

anestesicoquirúrgico16_{. Debe centrarse fundamentalmente}

en el interrogatorio sobre el estado de la homeostasis del paciente (función cardíaca, respiratoria, renal, neurológica, gastrointestinal, hemorrágica, etc.), así como incluir una serie de preguntas sobre aspectos generales del paciente (consumo de medicamentos, alergias, consumo de alcohol y tabaco, y estado funcional), y cuestiones sobre la exposición previa a fármacos anestésicos e historia personal y familiar

de posibles problemas anestésicos si los hubiere12_{. El}

desa-UUROORGHODFRQVXOWDSUHDQHVWpVLFDPHMRUDVXHÀFDFLDVLHO paciente ha completado previamente un cuestionario gene-ral de salud, que no debe sustituirla ni acortarla, sino que permite reducir el tiempo destinado a las preguntas básicas y dedicar más tiempo a tratar los temas relacionados con la

intervención quirúrgica14,16,17_{(tablas 1 y 2).}

Exploración física

La exploración física, de acuerdo con los datos de la anamnesis y orientada hacia ciertos aparatos, permitirá of each hospital and be incorporated into their routine practice. Emphasis is placed on the importance of correct preoperative evaluation in reducing morbidity and mortality in the surgical patient. This task can be aided by the use of preoperative questionnaires and the rational use of preoperative tests, which will also reduce unnecessary costs. Finally, the most widely accepted recommendations on preoperative fasting and the perioperative management of chronic medication are discussed.

(3)

apreciar el estado físico del paciente. Debe incluir

siem-pre12,14_:

– Peso, talla e índice de masa corporal (IMC).

– Signos vitales: presión arterial, pulso (frecuencia y regula-ridad) y frecuencia respiratoria.

– Auscultación cardíaca y respiratoria.

²([SORUDFLyQGHODYtDDpUHD%~VTXHGDGHSRVLEOHVGLÀFXO

-tades de intubación.

– Exploración del estado de la dentadura (prótesis dentales, malposición dentaria, etc.).

²(VWDGRFXWiQHRDVtFRPRHYHQWXDOHVGLÀFXOWDGHVDQDWyPL

-cas en -caso de que se prevea una anestesia locorregional.

– Exploración del acceso vascular y facilidad de la punción venosa.

– Búsqueda de factores generales y locales que favorezcan la aparición de complicaciones tromboembólicas (estado de la red venosa, presencia de varices, etc.) y factores relacionados con el tipo de cirugía.

Solicitud de pruebas complementarias

preoperatorias

Así como la anamnesis y la exploración física se conside-ran, de forma unánime, indispensables en la valoración preanestésica de todos los pacientes, la solicitud de

prue-bas complementarias es muy controvertida18_{. Son muchos}

los centros que aún hoy en día solicitan pruebas preope-UDWRULDV GH PRGR UXWLQDULR GHÀQLGDV FRPR HO FRQMXQWR de pruebas diagnósticas solicitadas en pacientes aparen-temente sanos y asintomáticos, en ausencia de indica-ción clínica o sospecha de morbilidad, y con el objetivo

Tabla 1 Cuestionario preoperatorio para evaluar el

es-tado de salud del paciente adulto14,16

¿Alguna vez ha padecido alguno de los siguientes problemas? ¿Enfermedades cardíacas y/o soplos?

¿Dolor en el pecho, palpitaciones y/o desmayos? ¿Presión arterial elevada?

¿Fiebre reumática?

¿Asma, bronquitis u otras enfermedades pulmonares?

¢'LÀFXOWDGUHVSLUDWRULDRGLVQHDQRFWXUQD"

¿Diabetes o azúcar en la orina?

¿Problemas renales o del aparato urinario? ¿Convulsiones o ataques epilépticos? ¿Anemia u otros problemas de la sangre? ¿Problemas de sangrado?

¿Trombos en las piernas y/o pulmones?

¿Ictericia (color amarillento de la piel y mucosas)?

¢'LVSHSVLDWUDVWRUQRVGHODGLJHVWLyQRUHÁXMR

gastroesofágico?

¿Algún otro problema médico?

¿Fuma o ha dejado de fumar recientemente? Si la respuesta es sí, ¿cuántos cigarrillos fuma al día? ¿Consume bebidas alcohólicas? Si la respuesta es sí,

¿cuánto bebe a la semana?

¿Tiene dentadura postiza, dientes móviles o rotos u otros problemas dentales?

¿Utiliza lentes de contacto o audífono?

¿Tiene marcapasos u algún otro tipo de implantes y/o prótesis?

Mujeres

¿Cabe la posibilidad de que esté embarazada? ¿Toma anticonceptivos orales o terapia hormonal

sustitutiva?

¿Cuál es su peso y altura aproximados? ¿Está tomando algún tipo de medicamento? Que usted sepa, ¿es alérgico a algún medicamento,

comida o prenda de vestir?

¿Ha sido anestesiado alguna vez? Haga un listado de las intervenciones y anestesias previas

¿Ha tenido usted, o algún miembro de su familia, problemas anestésicos alguna vez?

¿Alguna cosa más que su anestesista o cirujano deba conocer?

Tabla 2 Cuestionario preoperatorio para evaluar el

es-tado de salud del paciente pediátrico14,16

¿Ha tenido su hijo un desarrollo y crecimiento normales? ¿Tolera bien el ejercicio?

¿Acude y/o ha sido ingresado frecuentemente en el hospital?

¿Ha tenido su hijo alguno de los siguientes síntomas en las últimas 4 semanas?

ÀHEUHH[DQWHPDFXWiQHRWRVFDWDUURGRORUGH

garganta

¿Ha tenido su hijo alguna enfermedad infecciosa en las últimas 4 semanas?

¿Tiene su hijo algún problema cardíaco?

¢(QDOJXQDRFDVLyQKDWHQLGRGLÀFXOWDGUHVSLUDWRULD

durante el ejercicio o se le han puesto los labios de color morado?

¿Alguna vez se le han auscultado estertores, roncus y/o sibilancias?

¿Tiene su hijo algún problema renal?

¿Alguna vez ha tenido color amarillo en la piel y/o mucosas?

¿Sangra su hijo con facilidad?

¿Alguna vez ha tenido convulsiones o ataques epilépticos?

¿Su hijo, o alguien de su familia, tiene problemas de los nervios y/o músculos?

¿Su hijo, o alguien de su familia, ha tenido alguna vez problemas anestésicos?

¿Algún otro antecedente médico que se deba conocer? Niñas

¿Ha comenzado ya con el período menstrual? Si es así, ¿cuándo fue la fecha de la última regla? ¿Hay alguna posibilidad de que su hija esté

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GH LGHQWLÀFDU SUREOHPDV R DOWHUDFLRQHV TXH QR VH KD\DQ

LGHQWLÀFDGR SUHYLDPHQWH FRQ OD KLVWRULD FOtQLFD \ OD H[

-ploración física1_{0XFKRV LQIRUPHV SRQHQ GH PDQLÀHVWR}

TXHQRKD\EHQHÀFLRVHQODVROLFLWXGUXWLQDULDGHSUXHEDV complementarias preoperatorias y, por eso, su uso debe-ría estar limitado a la necesidad individual del paciente \ DO JUDGR GH HYLGHQFLD FLHQWtÀFD VREUH OD HIHFWLYLGDG \

seguridad de cada prueba4-15_{. A continuación se realiza un}

análisis crítico de las principales pruebas complementarias preoperatorias.

Electrocardiograma preoperatorio

El 25% de los pacientes anestesiados tiene antecedentes de patología cardiovascular que incrementan la morbilidad y la mortalidad preoperatorias. Por ello, es imprescindible una minuciosa valoración cardiovascular en el paciente que

precisa una intervención quirúrgica2_{. Un cierto número de}

enfermedades cardíacas potencialmente capaces de alterar el manejo anestésico del paciente solo pueden ser

descu-biertas por el electrocardiograma (ECG)19_—isquemia

silen-te, infarto de miocardio asintomático, bloqueo AV en sus distintos grados, intervalo PR corto, etc.—. Las recomen-daciones actuales para la solicitud del ECG preoperatorio en pacientes sanos asintomáticos están basadas en 2 fac-tores que aumentan el riesgo cardiovascular del paciente, la edad (60 años en mujeres y 40 años en varones) y el

sexo masculino20_{. El porcentaje de anomalías encontradas}

en los ECG preoperatorios solicitados rutinariamente es alto (entre el 3,7 y el 52,2%, según el estudio consultado). Sin embargo, el porcentaje de anomalías que presentan riesgo para el paciente suele ser < 30%, no esperadas por la his-toria clínica del enfermo < 10% y que originen un cambio en el tratamiento clínico habitual entre el 0,5 y el 2% de los pacientes. Por ello, el ECG preoperatorio debería so-licitarse únicamente en pacientes con factores conocidos que incrementan el riesgo de padecer enfermedad cardía-ca, como la edad, la hipertensión, la hipercolesterolemia, el consumo de tabaco, la diabetes, la obesidad severa (IMC

NJP–2_{), antecedentes familiares de cardiopatía}

isqué-mica, enfermedad pulmonar o el consumo ilícito de drogas

(tabla 3)1,19,20_.

Radiografía de tórax preoperatoria

El 50% de todos los procedimientos radiológicos hospitala-rios son radiografías de tórax, muchas de ellas solicitadas

de manera rutinaria antes de procedimientos quirúrgicos21_.

El objetivo fundamental de la realización de radiografías

de tórax preoperatorias (RTPO) es: a) detectar anomalías

esqueléticas, respiratorias o cardíacas que incrementen el riesgo de muerte y/o de complicaciones graves durante

o después de la cirugía, o constatar las ya conocidas; b)

GHWHFWDUDQRUPDOLGDGHVDVLQWRPiWLFDVFRQHOÀQGHSRGHU realizar cambios en la actitud para poder disminuir el riesgo

operatorio; c) establecer una valoración basal con la que

poder comparar en el postoperatorio si aparecieran

compli-caciones, y d) proporcionar una cobertura médico-legal15,21_.

La prevalencia de anomalías radiológicas en las RTPO varía desde el 7,5 hasta el 52%, según los estudios, en función de la edad y el estado físico del paciente. Las razones que

explican estas amplias diferencias entre los autores son: ORVFULWHULRVHPSOHDGRVSDUDGHÀQLUDQRPDOtDHQOD5732 las diferencias de edad de los pacientes estudiados y el número de radiólogos que interpretan las radiografías de tórax. Diversos estudios demuestran también la existencia de una clara relación entre el porcentaje de anomalías en las RTPO y la edad de los pacientes (un 6,2% de anormali-dades en adultos sanos, que se incrementan hasta el 72,4% en pacientes con enfermedad pulmonar conocida). En la población infantil, las anormalidades oscilan entre el 6 y el 10%, siendo en pacientes mayores de 60 años del 43-56%. +D\XQDVHULHGHVXEJUXSRVHQORVTXHVHKDFRQÀUPDGRXQD mayor prevalencia de anomalías radiológicas (alteración cardiovascular conocida, enfermedad pulmonar,

tabaquis-mo superior a 10 cigarrillos/día, etc.)4-15,21,22_.

El porcentaje de anomalías encontradas en la RTPO y no esperadas por la historia clínica del enfermo, así como el porcentaje de cambios de actitud realizados como conse-cuencia de las anormalidades radiológicas no esperadas, fue < 6% en todos los estudios revisados. Por todo ello, solo se debería solicitar una RTPO en pacientes con factores de riesgo respiratorio y cardiovascular presentes, y que no ten-gan otra radiografía de tórax en los últimos 12 meses

(ta-bla 4)4-6,8-10,13,16,20,21,23_{. Uno de los argumentos que esgrimen}

los defensores de la RTPO para que esta se realice de forma rutinaria, es la posibilidad de establecer una valoración ba-sal con la que poder comparar en el postoperatorio si apa-recen complicaciones. Las tasas de complicaciones intrao-peratorias e infecciones respiratorias postointrao-peratorias no son diferentes a las de otras áreas del hospital (0,2-7,8%), por lo que, si la radiografía de tórax no es una prueba diag-nóstica rutinaria cuando un paciente ingresa en el hospital, tampoco debería serlo cuando el paciente ingresa para ser

sometido a una intervención quirúrgica programada20,21_.

Pruebas de laboratorio preoperatorias

Las pruebas de laboratorio preoperatorias se pueden

solici-WDUFRQYDULRVSURSyVLWRVGHVFXEULURLGHQWLÀFDUXQDHQIHU

-medad o alteración analítica que pueda afectar el cuidado DQHVWpVLFRSHULRSHUDWRULRGHOSDFLHQWHYHULÀFDUHOHIHFWR de una enfermedad conocida, alteración o terapia médica, TXHSXHGDLQÁXLUHQHOPDQHMRSHULRSHUDWRULRGHOSDFLHQWH \IRUPXODUSODQHVHVSHFtÀFRV\DOWHUQDWLYRVSDUDVXFXLGDGR

perioperatorio20_{. En la tabla 5 se muestran las}

recomenda-ciones de la solicitud de las pruebas de laboratorio preope-ratorias en cirugía electiva extraídas de las revisiones

siste-máticas de la bibliografía4-6,8-10,13,16,24_{. El período de validez}

de dichas pruebas de estudio preoperatorio, establecido por un grupo de expertos miembros de las especialidades de anestesiología y reanimación y de cirugía general, y perte-necientes a hospitales de la red sanitaria pública de distin-tas comunidades autónomas españolas, fue de 6 a 12 meses en pacientes sanos asintomáticos y de 3 meses en pacientes

sintomáticos16_.

Hemograma

(5)

va-lores de hemoglobina solicitados rutinariamente mostraron un porcentaje de anomalías que osciló entre el 0,5-43,8% de los casos, provocando cambios en el manejo clínico de los pacientes en el 0-28,6% de los casos. Cuando la medida de la hemoglobina se realizó de manera dirigida por los datos obtenidos de la historia clínica, el porcentaje de anomalías encontrado fue mayor (38,6-62%), no describiéndose ningún cambio en el manejo clínico de los pacientes. Cuando lo que se valoraba era el hematocrito, la solicitud rutinaria demostró entre un 0,2 y un 38,9% de valores anormales, y la solicitud dirigida un 0,4-5%, sin que en ningún caso estos valores supusieran cambio alguno en el manejo clínico de

los pacientes20_.

En el año 2001, la Organización Mundial de la Salud planteó como estrategia básica para reducir los riesgos

asociados a la transfusión de hemoderivados, la progra-PDFLyQGHODFLUXJtDHOHFWLYDFRQWLHPSRVXÀFLHQWHSDUD poder detectar y corregir la anemia preoperatoria y los eventuales problemas de hemostasia que pudieran apa-recer. La prevalencia de anemia en la población general puede llegar al 10%, aumentando con la edad, siendo la hemoglobina preoperatoria el principal factor predictivo de transfusión en el período perioperatorio. Aun así, la hematimetría preoperatoria en cirugía programada única-mente está indicada para intervenciones potencialúnica-mente hemorrágicas (ortopedia y cirugía cardíaca, seguidas por la cirugía gastrointestinal, y vascular o urología según los centros), mujeres en edad fértil y pacientes mayores de 65 años (en pacientes asintomáticos), así como en pacientes con enfermedades sistémicas que puedan tener posible

re-Tabla 3 Recomendaciones de la solicitud del electrocardiograma (ECG) preoperatorio en cirugía electiva (extraídas de las revisiones sistemáticas de la bibliografía)

Pacientes asintomáticos Pacientes sintomáticos SBU, 19894 _{Varones > 50-60 años} _Cardiópatas

Mujeres > 60-70 años ANDEM, 19925 _{Varones > 40-45 años}

Mujeres > 55 años

Antecedentes o signos de patología cardíaca (incluido arritmias)

Enfermedad sistémica asociada a problemas cardíacos (HTA, EVP, enfermedad infecciosa, neoplasias, colagenosis) Tratamiento con fármacos cardiotóxicos (fenotiacinas, ADT, doxorrubicina)

Alteraciones electrolíticas importantes OSTEBA, 19946 _{Varones y mujeres > 60 años}

Pacientes > 40 años sin ECG previo

GR, 19978 _{Varones y mujeres > 60 años} _{Patología cardíaca, HTA, patología pulmonar}

Tratamiento con digital en > 45 años Radioterapia

DMID NCCHTA, 19999 _{No está indicado}

GPAC, 200010 _{No está indicado} _{Varones y mujeres > 40 años con DMID}

AEC, 200116 _{Varones y mujeres > 60 años} _{Patología cardíaca}

Varones y mujeres > 40 años sin ECG previo

Enfermedad sistémica posiblemente asociada a cardiopatía Tratamiento con fármacos potencialmente cardiotóxicos Fumadores > 1 paquete cigarrillos/día

Obesos con IMC > 30 NICE, 200312 _{Varones y mujeres > 80 años}

ICSI, 200813 _{Varones y mujeres > 55 años sin ECG}

previo en 1 año

Con independencia de la edad, en: diabetes, EVP, HTA, dolor torácico, ICC, fumador, incapacidad al ejercicio y obesidad mórbida

ADT: antidepresivos tricíclicos; AEC: Asociación Española de Cirujanos; ANDEM: Agence Nationale pour le Developement de l’Evaluation Medicale; DMID: diabetes mellitus dependiente de insulina; EVP: enfermedad vascular periférica; GPAC: Guidelines &

3URWRFROV$GYLVRU\&RPPLWWHH*5+HDOWK&RXQFLORIWKH1HWKHUODQGV+7$KLSHUWHQVLyQDUWHULDO,&&LQVXÀFLHQFLDFDUGtDFD

(6)

percusión hematológica, hipertensión arterial o pacientes

anticoagulados14,20,25_.

Estudio de coagulación

Los estudios revisados en los que se solicitaban pruebas de coagulación rutinariamente a los pacientes antes de una intervención programada demostraron anormalidades en el tiempo de sangrado, tiempo de protrombina, tiem-po parcial de tromboplastina o recuento plaquetario en el 0,8-22% de los casos. En el 1,1-4% de estos, las anomalías encontradas fueron responsables de algún cambio en el manejo anestesicoquirúrgico del paciente, como demora en la intervención, administración de plasma o factores

GHFRDJXODFLyQSDUDUHSRQHUORVGpÀFLWHWF&XDQGRHOHV

-tudio de coagulación se solicitó de forma dirigida, según los datos obtenidos de la historia clínica del paciente, el porcentaje de anomalías encontradas fue superior, del 3,4-29,1%; pero en ellos, las alteraciones no supusieron cam-bio alguno en el manejo anestésico de los pacientes. La revisión de los artículos más recientemente publicados con respecto a la hemostasia permite determinar la inquietud H[LVWHQWHHQWUHORVDQHVWHVLyORJRVSRUHOGpÀFLWGHIDFWRUHV GHFRDJXODFLyQ\ODLQÁXHQFLDTXHODVDOWHUDFLRQHVGHOD

hemostasia puedan tener en la realización de las técni-cas regionales anestésitécni-cas y analgésitécni-cas. No obstante, los datos obtenidos de estudios controlados y aleatorizados, así como la medicina basada en la evidencia, no son lo

VXÀFLHQWHPHQWHULJXURVRVFRPRSDUDMXVWLÀFDUODUHDOL]D

-ción rutinaria de estudios de coagula-ción a todo paciente que va a ser sometido a una intervención electiva, ni tan siquiera si la técnica anestésica a emplear es regional. Las normas de recomendación en pacientes asintomáticos son solicitar pruebas de hemostasia solo si en la anamnesis se sugerían problemas de coagulación, alteraciones hepáticas secundarias al consumo de alcohol o terapia con fármacos que alteren la hemostasia. En los pacientes sintomáticos, a estas recomendaciones se añade la presencia de otras en-fermedades que alteren la hemostasia (nefropatías, etc.) así como el tipo y grado de agresividad del proceso

quirúr-gico4-6,8-10,13,16,20,24_.

Bioquímica hemática

Electrólitos. Existen una serie de cationes y aniones

or-gánicos cuyas alteraciones en su concentración pudieran tener implicaciones en el tratamiento anestésico de los

Tabla 4 Recomendaciones de la solicitud de la radiografía del tórax preoperatoria en cirugía electiva (extraídas de las revisiones sistemáticas de la bibliografía)

Pacientes asintomáticos Pacientes sintomáticos SBU, 19894 _{Inmigrantes de países en vías de desarrollo sin}

radiografía de tórax en los 12 meses anteriores

Síntomas de patología respiratoria aguda Patología cardiopulmonar

Riesgo de presentar metástasis ANDEM, 19925 _{Inmigrantes de países en vías de desarrollo sin}

Síntomas de patología respiratoria aguda Patología cardiopulmonar

Riesgo de presentar metástasis OSTEBA, 19946 _{Varones y mujeres > 60 años}

Obesos con IMC > 30

)XPDGRUHVGHFLJDUULOORVGtD

GR, 19978 _{Inmigrantes de países en vías de desarrollo sin}

Patología respiratoria Patología cardiovascular Neoplasias evolucionadas Cirugía cardíaca y torácica alta Fumadores de larga duración

NCCHTA, 19999 _{No está indicada}

GPAC, 200010 _{No está indicada}

AEC, 200116 _{Varones y mujeres > 60 años}

Obesos con IMC > 30

Fumadores > 1 paquete cigarrillos/día Bocio moderado o grande

Patología respiratoria o cardiovascular Neoplasias evolucionadas

Enfermedad sistémica con posible afectación torácica

ICSI, 200813 _{No está indicada} _{Pacientes con signos y/o síntomas sugestivos de}

(7)

Tabla 5 Recomendaciones de la solicitud de las pruebas de laboratorio preoperatorias en cirugía electiva (extraídas de las revisiones sistemáticas de la bibliografía)

Hemograma Estudio

coagulación

Bioquímica sanguínea

Enzimas hepáticas

Análisis de orina

Test de embarazo

SBU, 19894 _Cirugía

potencialmente hemorrágica Pacientes

sintomáticos según enfermedad de base

No recomendado No está indicada

ANDEM, 19925

Cirugía potencialmente hemorrágica Cirugía menor: en < 1 año, ancianos, embarazadas e inmigrantes de países en vías de desarrollo Signos de anemia, poliglobulia y enfermedades asociadas con anemia

Si la anamnesis sugiere riesgo de hemorragia, < 1 año o pacientes no interrogables Pacientes con tratamientos especiales

No está indicada

OSTEBA, 19946

Cirugía potencialmente hemorrágica (más de 500 ml). Pacientes < 1 año, > 60 años y mujeres en edad fértil

Si la anamnesis sugiere problemas de coagulación Hemostasia quirúrgica difícil Bebedor > 500 ml de vino o equivalente

BUN o creatinina y glucemia en > 40 años

Cirugía para

inserción de prótesis

Manipulación de vías urinarias

GR, 19978 _Cirugía

potencialmente hemorrágica Pacientes < 1 año y de origen no caucásico Pacientes con neoplasia, enfermedad renal, HTA, ACO y BNCO

Si la anamnesis sugiere alteración hemorrágica Pacientes con neoplasia evolucionada, alteración probada de la hemostasia, hepatopatía o ACO

Creatinina en > 60 años Pacientes en tratamiento: diuréticos (creatinina, K+_{); digoxina}

(creatinina, K+_{); corticoides}

(glucosa, K+₎

Diabéticos, enfermedad renal, HTA grave NCCHTA,

19999

No está indicado Si la anamnesis sugiere alteración hemorrágica

No está indicada Casos sugestivos de infección urinaria SEDAR,

199624

Niños, > 60 años y mujeres en edad fértil

Bebedores de > 500 ml de vino o equivalente

Creatinina y glucosa en > 65 años

Bebedores > 500 ml de vino o equivalente

Mujeres que no pueden descartar

GHÀQLWLYDPHQWH

el embarazo

(8)

Tabla 5 Recomendaciones de la solicitud de las pruebas de laboratorio preoperatorias en cirugía electiva (extraídas de las revisiones sistemáticas de la bibliografía) (Continuación)

Hemograma Estudio

coagulación

Bioquímica sanguínea

Enzimas hepáticas

Análisis de orina

Test de embarazo

GPAC, 200010

Neonatos y niños < 1 año

Pacientes con enfermedad hepática, renal y ACO

Pacientes en tratamiento diurético, diabéticos y enfermedad renal

Enfermedad hepática

Mujeres que no pueden descartar

GHÀQLWLYDPHQWH

el embarazo

ACE, 200116

Cirugía potencialmente hemorrágica Mujeres edad fértil > 60 años

Enfermedades asociadas con repercusión hematológica

Si la anamnesis sugiere alteración hemorrágica Tratamientos que afectan la hemostasia Bebedores de > 500 ml de vino o equivalente (> 60 g alcohol/ día)

Anestesia espinal (opcional)

*OXFHPLDSHUÀO

hepático y renal en > 40 años Síntomas indicativos de enfermedad sistémica Pacientes en tratamiento diurético, corticoides o digitálicos

Solo en casos indicativos de infección urinaria

ICSI, 200813 _{Pacientes con}

historia conocida o reciente sugerente de anemia o pérdida sanguínea

Historia conocida de alteración de coagulación o ACO Historia reciente de problemas de coagulación Tratamiento ACO postoperatorio

Solicitar K+_en

pacientes en tratamiento con digitálicos y diuréticos

ACE: Asociación Española de Cirujanos; ACO: tratamiento con anticoagulantes orales; ANDEM: Agence Nationale pour le Develope-ment de l’Evaluation Medicale; BNCO: bronconeumopatía crónica obstructiva; BUN: nitrógeno ureico sanguíneo; GPAC: Guidelines & Protocols Advisory Committee; GR: Health Council of the Netherlands; HTA: hipertensión arterial; ICSI: Institute for Clinical Systems Improvement; K+_{: potasio sérico; NCCHTA: National Coordinating Centre for Health Technology Assessment; OSTEBA: Evaluación de}

Tecnología Sanitarias del Gobierno Vasco; SBU: Swedish Council on Technology Assessment in Health Care; SEDAR: Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación.

pacientes. No hay una respuesta unánime en cuanto a cuál

es la concentración sérica de potasio (K+_{) “segura” para}

realizar una anestesia con seguridad. Habitualmente se considera que cifras < 3 mEq/l o > 5,7 mEq/l contraindica-UtDQODDQHVWHVLDSHURH[LVWHQSRFDVEDVHVFLHQWtÀFDVTXH DSR\HQGLFKDDÀUPDFLyQ/DSUHYDOHQFLDGHDQRUPDOLGDGHV

en la determinación del K+ _{entre pacientes sanos}

asinto-máticos sometidos a cirugía electiva es del 1,4%. Además, aunque la hipopotasemia se considera un factor de ries-go menor para la aparición de complicaciones cardíacas perioperatorias, según el índice de Goldman, ningún es-tudio ha demostrado la relación entre ambos hechos. La

solicitud rutinaria del K+_{encontró un 1,5-12,8% de valores}

anormales. Cuando el K+_{se solicitó según indicación, el}

porcentaje de anomalías encontradas osciló entre el 1 y el 29,5% de los casos. No obstante, no hemos podido encon-WUDUQLQJ~QHVWXGLRGREOHFLHJRTXHSRQJDGHPDQLÀHVWR las ventajas o desventajas de la corrección preoperatoria

de los valores de K+_.

Lo mismo ocurre con otros cationes, como el sodio (Na+_).

Aunque la hiponatremia es un hallazgo común en determi-nados tipos de cirugía (resección transuretral de próstata y procesos neuroquirúrgicos), aún no existen estudios que

muestren cómo las alteraciones del Na+_{sérico pueden}

afec-tar a la decisión anestésica y al manejo postoperatorio de estos pacientes. Por ello, tampoco su determinación rutina-ria se recomienda en pacientes sanos asintomáticos antes

(9)

Creatinina. La prevalencia de valores elevados de crea-tinina en pacientes asintomáticos oscila entre el 0,2 y el 2,4%, incrementándose con la edad (el 9,8% de los pa-cientes con edades entre 46 y 60 años presentan valo-UHV HOHYDGRV GH FUHDWLQLQD /D LQVXÀFLHQFLD UHQDO OHYH o moderada habitualmente no produce síntomas, pero sí incrementa el riesgo de morbimortalidad perioperatoria. De acuerdo con estos datos, la determinación de valores séricos de creatinina debería recomendarse en todos los pacientes con edad superior a 40 años, especialmente si son hipertensos conocidos o si toman medicación

nefro-tóxica4-6,8-10,13,16,20,24_.

Glucemia. La frecuencia de encontrar valores de glucemia

anormales en pacientes asintomáticos oscila entre 1,8-5,5%, y se incrementa con la edad (el 25% de los pacientes mayo-res de 60 años tiene glucemia > 120 mg/dl). Determinadas intervenciones, como la cirugía vascular y la revasculari-zación coronaria, se asocian con un riesgo perioperatorio mayor en el caso de que el paciente sea diabético o tenga valores elevados de glucemia. La determinación preopera-toria de glucemia solo debería estar indicada en pacientes con riesgo elevado de padecer diabetes o hiperglucemia (obesos, tratamiento esteroideo, historia familiar de diabe-tes, etc.) o si el paciente va a ser sometido a alguna de las

cirugías mencionadas4-6,8-10,13,16,20,24_.

Enzimas hepáticas. La aspartato aminotransferasa (AST) y la

alanino aminotransferasa (ALT) se encuentran alteradas en el 0,3% de los pacientes quirúrgicos. No obstante, no hay evi-GHQFLDTXHFRQÀUPHODKLSyWHVLVGHTXHHOHYDFLRQHVOHYHVGH transaminasas se asocien a incremento del riesgo quirúrgico. Habitualmente, valores elevados de AST y ALT se acompañan de clínica e ictericia, que pueden ser detectadas en la anam-nesis y exploración física del enfermo, y no se recomienda la determinación rutinaria de las enzimas hepáticas en pa-FLHQWHVVDQRV6HUHFRPLHQGDVROLFLWDUXQSHUÀOELRTXtPLFR

JHQHUDOJOXFHPLDSHUÀOUHQDO\KHSiWLFRHQSDFLHQWHVDVLQ

-tomáticos mayores de 40 años, y en pacientes con enfer-medad sistémica conocida y/o en tratamiento médico con

diuréticos, corticoides o digitálicos10,20,24_.

Análisis de orina. El objetivo del análisis de orina como

parte del estudio preoperatorio del paciente es detectar la presencia de alguna enfermedad renal asintomática o de una infección de tracto urinario, que pudieran incre-mentar el riesgo perioperatorio del paciente. En los estu-dios en los que el análisis de orina se realizó de manera rutinaria, el porcentaje de anomalías encontradas fue del 0,7-38%, de las cuales entre el 2,3 y el 100% supusieron algún cambio en el manejo clínico del paciente. Cuando el análisis de orina se basó en algún condicionante clí-nico, el porcentaje de anomalías fue del 4,6-42% y hubo cambios de actitud en el manejo de los pacientes entre el 0 y el 23,1% de los casos. El análisis de orina no debe rea-lizarse de manera rutinaria como parte de la evaluación preoperatoria del paciente sano, ni siquiera en interven-ciones urológicas ni en las que se implantan prótesis, y su uso debería limitarse únicamente a los casos en los que el paciente presente sintomatología sugestiva de infección

urinaria6,9,16,20_.

Test de embarazo. En 5 estudios se realizó un test de

emba-razo a toda mujer premenopáusica como parte de las prue-bas de evaluación preoperatoria. Los resultados fueron po-sitivos en el 0,3-2,2% de los casos. En el 100% de los resulta-dos positivos se produjeron cambios en el manejo clínico de las pacientes, demorando o cancelándose la intervención. La anestesia y la cirugía suponen riesgos potenciales para madre y feto, debiendo aplazarse la intervención, siempre que sea posible, hasta después del parto. No obstante, la

determinación de la gonadotropina coriónica (βHCG) en

suero puede no ser positiva hasta la segunda semana pos-fertilización, y un resultado negativo en su determinación

no descarta plenamente un embarazo10,20,24_.

Recomendaciones sobre las pautas de ayuno

preoperatorio

(OFRQRFLPLHQWRFDGDYH]PHMRUGHODÀVLRORJtDJiVWULFDDVt FRPRODXWLOL]DFLyQGHIiUPDFRVTXHPRGLÀFDQHOYROXPHQ y la acidez del contenido gástrico, han permitido mejorar OD FDOLGDG \ OD HÀFLHQFLD GH ORV FXLGDGRV SUHRSHUDWRULRV

en este sentido. La pauta tradicional de “nada por boca

después de medianoche” se está cambiando por pautas de

ingesta de sólidos y líquidos cada vez más permisivas, re-duciendo así la severidad de las complicaciones

relaciona-das con la aspiración pulmonar del contenido gástrico26,27_.

Numerosas revisiones sistemáticas26-28_{sugieren que acortar}

el tiempo de ayuno preoperatorio comporta ventajas como mejorar el bienestar del paciente, y evitar la hipoglucemia y la deshidratación, entre otras. Puesto que la prevención de la aspiración pulmonar es parte del proceso de evalua-ción preoperatoria y preparaevalua-ción del paciente, en 1999, la Sociedad Americana de Anestesiólogos elaboró una guía

práctica de ayuno preoperatorio28_{dirigida a pacientes sanos}

de todas las edades para procedimientos electivos. La guía recomienda una valoración pertinente durante la anam-nesis y exploración preoperatoria sobre signos y síntomas GHUHÁXMRJDVWURHVRIiJLFRGLVIDJLDXRWUDVDOWHUDFLRQHVGH la motilidad gastrointestinal. Considera apropiado que los adultos eviten la ingesta de líquidos claros 2 o más horas previas al procedimiento anestésico, 4 h de ayuno para la leche materna y 6 h para las fórmulas de leche preparadas en el caso de lactantes, comidas ligeras y leche no materna. El uso rutinario de estimulantes gastrointestinales, antiá-cidos, fármacos que bloquean la secreción gástrica ácida, antieméticos, anticolinérgicos o asociaciones de los fárma-cos anteriores para disminuir los riesgos de la aspiración pulmonar, no está recomendado en pacientes sin riesgo au-mentado aparente de aspiración pulmonar (tabla 6).

Ayuno preoperatorio y cirugía de urgencia

El riesgo de aspiración durante la cirugía de urgencia puede llegar a ser 5 veces superior comparado con un procedi-miento electivo. El ayuno preoperatorio reduce el volumen

GHOFRQWHQLGRJiVWULFRSHURQRPRGLÀFDHOS+6LELHQDO

(10)

GHDxRV\FRQOHVLRQHVVXSHUÀFLDOHVSUHVHQWDQHOPHQRU riesgo de broncoaspiración. Por ello, el tiempo de ayuno debería, si es razonable, ser incrementado hasta las 6 h si el daño es severo o si el momento de la ingesta fue cercano al momento de la lesión. No obstante, no hay estudios que

FRQÀUPHQHOLQWHUYDORGHWLHPSRPiVVHJXURHQWUHHOPR

-mento de la ingesta y la inducción anestésica. La duración de un período de ayuno corto no debe ser nunca una contra-indicación para la realización de la anestesia si existe una indicación quirúrgica clara para que la intervención deba ser realizada de forma inmediata.

Medicación crónica y manejo preoperatorio

Al menos, un 50% de los pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica sigue de manera habitual al-J~QWLSRGHWUDWDPLHQWRIDUPDFROyJLFR(QODSODQLÀFDFLyQ preoperatoria del paciente, el anestesiólogo debe decidir qué medicación puede suspenderse, qué medicación no debe dejar de ser administrada o plantear posibles alter-nativas farmacológicas si las hubiere. La literatura médica

basada en la evidencia muestra una gran variabilidad en cuanto a la actitud que toman los distintos centros con respecto a la toma de medicación crónica preoperatoria del paciente. Probablemente, esto se deba a la falta de información de los posibles efectos de determinados fár-macos en el período perioperatorio, así como su posible interacción con los agentes anestésicos. Sin entrar en el manejo de fármacos que probablemente requieran un pro-WRFROR GH PDQHMR SUHRSHUDWRULR HVSHFtÀFR SRU SDUWH GH

cada centro (medicación antiagregante y anticoagulante29_,

medicación en el paciente diabético y tratamiento crónico con corticoides), en la tabla 7 se muestran las recomen-daciones en el manejo preoperatorio de la mayoría de los

agentes farmacológicos de uso más habitual30_.

Conclusiones

Siguiendo las indicaciones de la evaluación médica preope-UDWRULDEDVDGDVHQODHYLGHQFLDFLHQWtÀFDSXEOLFDGDVHQOD

revisión Uptodate 201120_{, podemos concluir las siguientes}

HYLGHQFLDVFLHQWtÀFDVDQH[R

Tabla 6 Recomendaciones de ayuno preoperatorio para reducir el riesgo de aspiración pulmonar28

Material ingerido Período de ayuno mínimoa

(horas)

Consenso nacional noruego (1993)

Anestesistas pediátricos de Reino Unido e Irlanda (1997)

Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) (1999) Cirugía electiva. Procesos

sin retraso del vaciamiento gástricob,c

Pacientes sanos y cirugía electiva. No para mujeres de parto

Líquidos clarosc ₂ ₂ ₂

Leche materna 4 4 4

Fórmula para lactantes 4 neonatos

6 lactantes

Leche no humanad ₆ ₆ ₆

Comida ligerae ₆ ₆ ₆

Premedicación oral con 150 ml de agua (adultos)

Hasta 1 h antes

Premedicación oral con 75 ml de agua (niños)

Hasta 1 h antes

Chicles, caramelos y tabaco

Evitar en las 2 h antes

El seguimiento de dichas pautas no garantiza completamente el vaciamiento gástrico.

a_{Las pautas se recomiendan para todas las edades.} b_{Se incluyen cesáreas y niños.}

c_{Ejemplos de líquidos claros incluyen agua, zumos de fruta sin pulpa, bebidas carbonatadas, té claro y café negro. No se incluye}

el alcohol.

d_{La leche no humana es similar a sólidos en cuanto a tiempo de vaciamiento gástrico; la cantidad ingerida debe ser considerada}

al determinar un período de ayuno apropiado.

e_{Ejemplo de comida ligera incluye tostadas y líquidos claros. La ingesta de fritos o comidas grasas o carne prolonga el tiempo}

(11)

Tabla 7 Recomendaciones del manejo preoperatorio del paciente con medicación crónica29

Medicación Consideraciones clínicas anestésicas Recomendación preoperatoria

Agentes cardiovasculares

Bloqueadores beta – El cese brusco puede inducir hipertensión, taquicardia e isquemia miocárdica

– Se recomienda inicio del tratamiento preoperatorio en pacientes quirúrgicos con factores de riesgo cardiovascular

– Continuar el tratamiento incluida la mañana de la intervención. Si no es posible la ingesta oral sustituir por un bloqueador beta i.v.

Agonistas alfa 2 (clonidina) – El cese brusco puede causar crisis hipertensiva e isquemia miocárdica

– Continuar el tratamiento incluida la mañana de la intervención

Antagonistas del calcio – Parecen reducir episodios de isquemia y arritmias supraventriculares en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca

– Datos contradictorios sobre si aumentan o no el riesgo de sangrado postoperatorio

– En caso de pacientes con hipertensión y/o arritmia puede continuarse el tratamiento i.v.

IECA II – Mantener la medicación puede causar hipotensión postinducción

– Continuar el tratamiento incluida la mañana de la intervención si se toman como antihipertensivos

– Suspender el día de la cirugía si se toma como

WUDWDPLHQWRGHLQVXÀFLHQFLDFDUGtDFD

– Puede emplearse enalaprilato i.v. en el período postoperatorio

Diuréticos – Mantener la medicación puede causar hipovolemia e hipotensión

– No tomar la mañana de la intervención. Si es necesario emplear diuréticos i.v. en el postoperatorio

Estatinas – Mantener la medicación puede elevar el riesgo de miopatía postoperatoria, pero proporciona protección cardiovascular

Otros hipolipemiantes

JHPÀEUR]LOIHQRÀEUDWR

– Pueden causar rabdomiólisis y miopatías – Interferencia con agentes anestésicos de eliminación biliar

– No tomar la medicación la mañana de la intervención

Medicación gastrointestinal

Antihistamínicos H₂ – No se conocen efectos secundarios derivados de su uso

Inhibidores de la bomba de protones

– No se conocen efectos secundarios derivados de su uso

Medicación pulmonar

Broncodilatadores inhalados (beta agonistas y anticolinérgicos)

– Pueden administrarse en forma nebulizada en el circuito del respirador

7HRÀOLQD – No se conocen efectos secundarios

derivados de su uso, salvo que presenta un estrecho rango terapéutico con las dosis tóxicas, pudiendo generar en estos casos arritmias y neurotoxicidad

– Se recomienda tomar hasta la noche previa a la cirugía y suspender el día de la intervención – Si es necesario pueden emplearse otros broncodilatadores inhalados o nebulizados en el circuito del respirador

Inhibidor de los leucotrienos

(12)

Tabla 7 Recomendaciones del manejo preoperatorio del paciente con medicación crónica29 _{(Continuación)}

Medicación Consideraciones clínicas anestésicas Recomendación preoperatoria Corticoides inhalados – La supresión brusca de corticoides

LQKDODGRVSXHGHLQGXFLULQVXÀFLHQFLD

suprarrenal

– Si no es posible administrar terapia de sustitución i.v. con hidrocortisona

Agentes endocrinos

ACO – Aumentan el riesgo de trombosis venosa y tromboembolia (sobre todo los ACO con contenido de estrógeno

õJ6XVXSUHVLyQSXHGHLQFUHPHQWDU

el riesgo de embarazo no deseado

– Continuar con los ACO hasta el día previo a la cirugía en intervenciones de bajo riesgo trombótico

– Suspender 4-6 semanas en cirugía con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas – Empleo de formas anticonceptivas alternativas y solicitud de test de embarazo previo a la intervención en pacientes sexualmente activas THS – Aumenta el riesgo de trombosis venosa y

tromboembolia

– Continuar la THS hasta el día previo a la cirugía en intervenciones de bajo riesgo trombótico – Suspender 4-6 semanas en cirugía con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas Moduladores selectivos

del receptor de estrógeno (tamoxifeno, raloxifeno)

– Aumenta el riesgo de trombosis venosa y tromboembolia

– Continuar la medicación hasta el día previo a la cirugía en intervenciones de bajo riesgo trombótico y cuando la indicación médica es prevención del cáncer de mama y osteoporosis – Suspender 4-6 semanas en caso de cirugía con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas y continuar cuando se reinicie la tolerancia oral – En caso de tratamiento para el cáncer de mama consultar con el oncólogo

Agentes psicotrópicos

Antidepresivos tricíclicos – Aumentan el riesgo potencial de arritmias

– El cese brusco puede inducir insomnio, náuseas, cefalea, salivación y temblor

– Continuar con la medicación en pacientes que toman altas dosis o con potencial riesgo de arritmia. En caso contrario pueden suspenderse 1 semana antes de la cirugía y reanudar cuando se reinicie la tolerancia oral

IRS – Incrementan el riesgo de sangrado – Suspender la medicación 3 semanas antes de la intervención en cirugía mayor con riesgo de sangrado

IMAO – El uso de IMAO con otros agentes simpaticomiméticos durante la anestesia (efedrina) puede inducir hipertensión severa

– Si se administran IMAO junto con meperidina o dextrometorfan puede inducirse un síndrome serotoninérgico

DJLWDFLyQFHIDOHDÀHEUHFRQYXOVLRQHV

con posibilidad de coma y muerte)

– Colaboración estrecha con el psiquiatra antes de suspender la medicación

– En cirugía de urgencia evitar fármacos como meperidina. Si precisa simpaticomiméticos: isoprenalina, fenilefrina

– Se recomienda suspender la medicación 2 semanas antes de la intervención

Sales de litio – Prolongan el efecto de los relajantes neuromusculares

– Pueden inducir hipovolemia e hipernatremia por alteración de la capacidad de concentración renal

– Continuar el tratamiento incluido el día de la intervención. Vigilar el balance hídrico y de electrólitos

(13)

Medicación Consideraciones clínicas anestésicas Recomendación preoperatoria Ácido valproico – No se conocen efectos secundarios

derivados de su uso

Antipsicóticos – Algunos preparados pueden inducir alargamiento QT, y ocasionalmente hipotensión y arritmias, sobre todo junto con anestésicos inhalatorios, eritromicina, quinolonas, amiodarona o sotalol

– Continuar la medicación hasta el día de la intervención en pacientes con riesgo de exacerbación de su psicosis. Solicitar ECG la mañana de la intervención

Benzodiacepinas – La suspensión brusca puede inducir estado de agitación, hipertensión y delirio

– Emplear preparados i.v. de vida media corta si fuera necesario

Medicación neurológica

Antiepilépticos – No se conocen efectos secundarios derivados de su uso

– Pueden emplearse preparados i.v. como sustitución

Antiparkinsonianos (levodopa, carbidopa)

– El metabolito de la levodopa puede inducir arritmias, hipotensión o hipertensión

– La suspensión de la medicación puede inducir empeoramiento de los síntomas parkinsonianos y aparición de síndrome neuroléptico maligno

– Continuar con la medicación hasta la noche anterior a la cirugía por su corta vida media

Antiparkinsonianos (agonistas dopaminérgicos)

– Pueden causar arritmias e hipotensión por estimulación directa de receptores dopaminérgicos

– Tomar la medicación la noche antes de la intervención, al menos 12 h antes

Piridostigmina – Puede causar efectos muscarínicos – Continuar el tratamiento hasta la noche antes de la intervención

– Restaurar el tratamiento tras la intervención cuando el paciente esté hemodinámicamente estable y en pauta creciente hasta la dosis preoperatoria

Medicación reumatológica

Metotrexate – Riesgo potencial de supresión de la médula ósea

– Tomar la medicación incluida la mañana de la intervención

Sulfasalacina y azatriopina – Riesgo potencial de supresión de la médula ósea

– Suspender la medicación 1 semana antes de la intervención

Hidrocloroquina – Bajo riesgo de efectos secundarios – Tomar la medicación incluida la mañana de la intervención

Agentes antigotosos (colchicina, alopurinol, probenecid)

– La suspensión brusca puede inducir crisis de gota

– Probenecid tiene interacciones con otras medicaciones perioperatorias

– Tomar la medicación hasta la noche anterior a la intervención

Medicación biológica (rituximab, etanercept,

LQÁL[LPDEDQDNLQUD

adalimumab)

– Aumenta el riesgo de infección – Mantener la medicación hasta 1 semana antes de la intervención y reanudar la medicación 1 semana después

Medicacion antiprostática

(14)

Medicación Consideraciones clínicas anestésicas Recomendación preoperatoria Agonistas alfa 1

(terazosin, doxazosin, tamsulosin, alfuzosin)

²6HKDGHVFULWRVtQGURPHGHLULVÁiFLGRTXH GLÀFXOWDRLPSLGHODFLUXJtDGHFDWDUDWD

– Potencia algunos antihipertensivos

– Puede suspenderse la medicación antes de la cirugía de catarata

Fármacos antirretrovirales

Inhibidores de la proteasa e inhibidores de la transcriptasa inversa

– Interacciones con medicación anestésica (midazolam, tiopental)

– Tomar la medicación incluida la mañana de la intervención

– Si no fuera posible, suspender la medicación unos días hasta el inicio de la tolerancia oral no afectaría de manera importante la situación infecciosa del paciente

ACO: anticonceptivos orales; ECG: electrocardiograma; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; IRS: inhibidores de la recaptación de serotonina; i.v.: intravenoso; THS: terapia hormonal sustitutiva.

Anexo 1 Valoración anestésica preoperatoria y preparación del paciente quirúrgico

DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IBPO: inhibidores de la

ERPEDGHSURWRQHV,&&LQVXÀFLHQFLDFDUGtDFDFRQJHVWLYD,(&$LQKLELGRUHVGHODHQ]LPDGHFRQYHUVLyQGHODDQJLRWHQVLQD

IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; IRS: inhibidores de la recaptación de serotonina; THS: terapia hormonal sustitutiva.

1. Evaluación preanestésica

A. Entrevista

Deberá ser realizada siempre por un médico anestesiólogo

Se informará del riesgo anestésico Se obtendrá el consentimiento informado

B. Solicitud de pruebas complementarias preoperatorias

Electrocardiograma

Factores de riesgo cardiovascular (edad > 60 años; HTA, hipercolesterolemia, DM, obesidad mórbida, cardiopatía isquémica; EPOC)

Consumo ilícito de drogas Radiografía de tórax

Factores de riesgo respiratorio y cardiovascular Fumadores > 20 cigarrillos/día

Obesidad mórbida; bocio multinodular

No tener otra radiografía de tórax en los últimos 12 meses e informada como normal

Hemograma

Cirugía potencialmente hemorrágica Estudio de coagulación

Tratamiento con fármacos que alteran la hemostasia Pacientes con consumo de alcohol de manera habitual Pacientes con nefropatía

Intervención con riesgo hemorrágico importante Bioquímica

Creatinina Edad > 40 años

Tratamiento con medicación nefrotóxica Glucemia

Paciente diabético o con hiperglucemia conocida Cirugía vascular y de revascularización coronaria Obesidad

Enzimas hepáticos Edad > 40 años

Enfermedad sistémica conocida

Tratamiento con diuréticos, corticoides o digitálicos Análisis de orina

Solo si síntomas sugestivos de infección urinaria Test de embarazo

Mujer que no pueda descartar embarazo

2. Ayunas preoperatorio

Adultos: 6 h comida; 2 h líquidos claros

Niños: 4 h leche materna y fórmula; 2 h líquidos claros

Premedicación oral con agua hasta 1 h antes

3. Medicación crónica preoperatoria

Mantener incluso la mañana de la intervención: bloqueadores beta; agonistas alfa 2; antagonistas del calcio; IECA (si tratamiento antihipertensivo); estatinas;

IBPO; antihistamínicos H₂; corticoides inhalados;

betamiméticos; anticolinérgicos; antiepilépticos y antiparkinsonianos

(15)

– El riesgo potencial del paciente sano en un acto aneste-sicoquirúrgico es bajo; por eso se desaconseja la solici-tud rutinaria de pruebas complementarias que suelen dar lugar a resultados falsos positivos, aumento del coste y posible retraso de la cirugía.

– El empleo de cuestionarios preoperatorios facilita la eva-luación preoperatoria del paciente y permite dedicar más tiempo a investigar factores de riesgo quirúrgico poten-ciales como la edad, la capacidad al ejercicio, la medi-cación, etc.

– Se recomienda realizar un ECG preoperatorio en pacientes con factor de riesgo cardiovascular o en los que van a ser sometidos a cirugía cardíaca o vascular (evidencia grado 2C). – Se recomienda solicitar una RTPO solo en pacientes con

enfermedad cardiopulmonar o en los pacientes mayores de 50 años que van a ser sometidos a cirugía aórtica ab-dominal, aneurisma, cirugía abdominal superior o cirugía torácica (evidencia grado 2C).

– Se recomienda la realización de pruebas de laboratorio según indicación clínica del paciente. La determinación de hemoglobina debe reservarse para todos los pacientes con edad superior a 65 años o en pacientes más jóvenes que van a ser sometidos a intervenciones con riesgo de pérdida hemática (evidencia grado 2C).

– No se recomienda la realización de otras pruebas de labo-ratorio tipo estudio de coagulación, electrólitos, creati-nina, glucemia, análisis de orina en pacientes sanos (evi-dencia grado B) y limitar estas determinaciones solo a los pacientes con factores de riesgo de tener alteradas dichas pruebas o mayores de 50 años que van a ser sometidos a intervenciones mayores.

– Se recomienda la realización de un test de embarazo an-tes de la cirugía en toda mujer en edad reproductiva que no pueda descartar categóricamente que no está embara-zada (evidencia grado 2C).

&RQÁLFWRGHLQWHUHVHV

/RVDXWRUHVGHFODUDQQRWHQHUQLQJ~QFRQÁLFWRGHLQWHUHVHV

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