Adenoma pleomorfo benigno de glandulas salivales

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(1)-<// .:y· UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAO DE ODONTOLOGIA. ADENOMA PLEOMORFO BENIGNO DE GLANDULAS SALIVALES. T. .1'. s. E. QUE. PARA. CIRUJANO p. R. E. VIRGINIA. s. N. 1. OBTENER. EL. A. TITULO. DE:. DENTISTA E. N. T. A. ROJAS. ASESOR: C.D. MA. GUADALUPE FLORES LUNA COORDINADORA DE SEMINARIO: C.D. GLOR!A GUTIERREZ VENEGAS.. MEXICO, D. F.. ?ESIS CON FALLA DE ORIGEN. ENERO.

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(4) ADENOMA PLEOMORFO BENIGNO DE GLÁNDULAS SALIVALES. INDICE PAGINA INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . • . . . • • . . • • • . •. 1- 4. TEMA 1 •••.••••••••••••••••••••••••••••••••• 5 -13 - GENERALIDADES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES PRINCIPALES Glándula parótida Glándula submaxilar Glándula sublingual ACCESORIAS Glándulas labiales Glándulas bucales menores Glándulas glosopalatinas Glándulas palatinas Glándulas linguales Desarrollo y crecimiento salivales TEMA 11. de. las. glándulas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . • . • . . . . • • • • . . 14 -19. CARACTER(STICA FISIOLÓGICAS DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES Acinos y tubulos Conductos intercalares Conductos estriados Células mioepiteliales. Y. MORFOLÓGICAS.

(5) TEMA 111 • • . • . . • . . • • • • • • • • • • • • • • . • • • . • • . • • • • . 20 -22 CITOLOGIA DE GLÁNDULAS SALIVALES Células mucosas Células serosas. TEMA IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . . • . . . . . . . 23-36 PATOLOGÍA DE GLÁNDULAS SALIVALES "ADENOMA PLEOMORFO O TUMOR MIXTO" Generalidades Caracteristicas clínicas Caracteristias histopatológicas Histogénesis lnmunohlstoquimica Localización inmunohistoquimica de colágena tipo I, 11 y IX en el adenoma pleomorfo Demostración Monoclonal del desarrollo del adenoma pleomorfo Tratamiento Recurrencía. BIBLIOGRAFÍA . • . . . • • • • . . . . • . . . • • • • . • • • 37 - 38 CONCLUSIÓN . . • . . . . . • • • . • • • . • • • • • • • • • • • • 39. 2.

(6) INTRODUCCIÓN. Las glándulas salivales humanas son merócrinas compuestas y sus conductos se abren hacia la cavidad bucal. Existen tres pares de glándulas salivales mayores. Son las parótidas. las submaxilares y las sublinguales. Además hay numerosas glándulas pequeflas ampliamente distribuidas en la mucosa y la submucosa de la cavidad bucal, que se conocen como glándulas salivales menores.. Desempeñan muchas funciones. entre las cuales la mas extensamente estudiada es la producción de saliva, su producto secretorio, que ayuda a la masticación, deglución de la comida, y digestión de ciertos elementos alimenticios.. En años recientes, el alto poder de resolución del microscopio electrónico y el desarrollo de métodos histoquimicos y citoquimicos finos, nos han dado la oportunidad de estudiar con mayor exactitud la estructura y la química de los componentes tisulares.. También ha habido pruebas, progresivamente mas importantes, de que las alteraciones de las funciones se acompañan frecuentemente de cambios en la estructura, a todos los niveles de observación. Las relaciones entre la estructura y la función son en realidad el corazón de Ja histología moderna. Por todas estas razones se hará un intento para correlacionar las observaciones citológicas, citoquimicas y bioquimicas sobre las glándulas salivales c1¡. 3.

(7) CLASIFICACIÓN DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES. Existen tres tipos de clasificaciones:. 1.- De acuerdo con su localización: vestibulo y de la cavidad bucal propia.. 2.- De acuerdo con mayores y menores.. su. tamaño:. en. en. glándulas. glándulas. del. salivales. 3.- De acuerdo con la naturaleza de las sustancias que elaboran las células secretorias: en mucosas. serosas y mixtas.. Las glándulas salivales segregan saliva. que es un liquido que no tiene color. es opalescente e hipotónico. Contiene agua, mucopolisácaridos. inmunoglobulinas y sustancias inorgánicas, incluyendo sodio, calcio, fosfatos, bicarbonatos, cloruro. potasio e indicios de hierro y de yodo. Contiene también la enzima amilasa, que es la que inicia el desdoblamiento de los carbohidratos a maltosa, y una pequeña cantidad de glucosa. Existen tres pares de glándulas salivales mayores. esto es, la parótida, la submaxilar y sublingual, y numerosas glándulas salivales pequeñas o menores en el paladar, lengua, labios, mejillas, etc. que se abren directamente en la superficie de la mucosa subyacente 11.2.3¡. 4.

(8) La composición de la saliva producida por los distintos pares de glándulas mayores difiere entre si y esta en relación, fundamentalmente con la proporción relativa de las células mucosas y serosas. La saliva que procede de la parótida es acuosa y rica en arnilasa. mientras que la de la glándula sublingual es extraordinariamente viscosa, conteniendo mucho moco y poca amilasa. La composición de la saliva proveniente de la glándula submaxilar es una mezcla entre los dos extremos de los tipos de secreción por parte de las glándulas parótidas y sublinguales. A diario se producen. aproximadamente 750 mi de saliva. en lo que participan las parótidas en un 25-35°/o, las submandibulares en un 60-70°/o, y aproxirnadarnente en un 3°/o las glándulas sublinguales. La producción de secreción por parte de las glándulas mayores es intermitente y está bajo control nervioso. mientras que la procedente de las glándulas menores parece ser mas o menos continua (Arnsterdam, Ohad y Shcramm, 1969).Las glándulas salivales menores, linguales bucales y palatinas son pequeñas glándulas mucosas con pequeños conductos que producen una secreción primariamente rica en mucoproteinas. La excepción la constituyen las glándulas serosas de Von Ebner. El mucus de estas glándulas se pone en estrecho contacto con el diente y las superficies mucosas, y como resultado de ello su contribución es importante para establecer los mecanismos protectores de la saliva. Corno las glándulas salivales menores y sus secreciones son especialmente ricas en mucopolisacáridos, se cree que juegan un papel importante en la formación de la película adquirida.(1.23). 5.

(9) TEMAI GENERALIDADES DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES. CARACTERISTICAS DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES PRINCIPALES. GLÁNDULA PARÓTIDA. Es la más grande de las glándulas salivales y su porción superficial se localiza frente del lóbulo auditivo externo, mientras que su parte profunda llena la fosa retromaxilar. La glándula está encerrada en una cápsula serosa bien definida.. El conducto secretorio principal parotídeo, se abre hacia la cavidad bucal, sobre la mucosa de la mejilla frente al segundo molar superior, la abertura esta señalada por una papila pequeña.. La glándula parótida es tubuloacinosa ramificada. En el adulto es de tipo seroso puro, aunque se pueden encontrar acinos mucosos ocasionales, estos últimos en el recién nacido se encuentran con mayor frecuencia.. Los conductos intercalares son largos y ramificados, y los estriados son notables. En la parótida los tabiques de tejido conjuntivo contienen frecuentemente células adiposas, que aumentan con la edad <1.2.3¡.. 6.

(10) Las células se reconocen como células piramidales con un núcleo esférico basal, que se hallan rodeando una luz central. El citoplasma basal es basófilo. En las glandulas más viejas se pueden ver fácilmente adipocitos Los conductos intercalares de la glándula parótida son numerosos y alargados y presentan una luz estrecha rodeada por células cúbicas con un núcleo redondo y central y un citoplasma basófilo escaso Los conductos estriados son fáciles de reconocer y han sido descritos como "gargantillas perforadas" que hacen permeables a la glándula. Las células son cilíndricas y se tiñen intensamente (acidófilas) con la eosina. El núcleo se localiza centralmente, a mayor aumento las estriaciones pueden reconocerse, adyacentes a la membrana basal pero no a la luz. Fig. 1. GLÁNDULA SUBMAXILAR. La mayor parte de la glándula submaxilar está localizada en el triángulo submaxilar, por detrás y debajo del borde libre del músculo milohioideo. Una extensión de la glándula, como lengüeta, se encuentra habitualmente por arriba del músculo milohioideo, cerca de las glándulas sublinguales. La glándula está envuelta por una cápsula bien definida. El conducto excretor principal submaxilar (Warton) se abre mediante un orificio estrecho sobre la punta de una papila pequeña, la carúncula sublingual, situada al lado del frenillo lingual del piso de la boca (1.2.3) 7.

(11) en. UJ. ..-,:: >- >-. ºr--. Í'). ,--'. b-~. •-. ~ <5. (__). ~s~ -). •°[' Q_. í.L.i. (~. ~~~~~~~~~~~~.

(12) La glándula submaxilar es tubuloacinosa compuesta, de tipo mixto, con predominio de elementos serosos. Existen muchas porciones terminales serosas y solamente unas cuantas mucosas.. Las últimas están cubiertas por semilunas de células serosas. Los conductos intercalares son más cortos, aunque de estructura similar a los de la parótida. Los conductos estriados son también semejantes estructuralmente a los de la parótida, pero algo más largos.. Aproximadamente el 80°/o de las piezas secretorias terminales de la glándula submaxilar es seromucosa. La unidad seromucosa esta rodeada por células piramidales cuyos núcleos son achatados y situados basalmente. y el citoplasma escasamente tenido. La unidades mixtas son fáciles de reconocer debido a las medialunas caracteristicas de las células seromucosas ubicadas en el extremo terminal de los tubulos mucosecretores. Los conductos intercalares son mas cortos en la glándula submaxilar, los conductos estriados están bien desarrollados, son más largos en la glandula submaxilar. Fig. 2 GLÁNDULA SUBLINGUAL. Está localizada en el piso de la boca, en el pliegue sublingual. Está compuesta por una glandula grande y varias más pequeñas. El conducto secretor principal sublingual (Bartholin) se abre hacia la cavidad bucal, cerca del conducto submaxilar pero independiente de él 11.2,3¡.. 8.

(13)

(14) Los conductos de las glándulas sublinguales más pequel'las son ordinariamente de ocho a veinte y la mayor parte se abre independientemente hacia la boca, sobre el pliegue sublingual. La glándula sublingual mayor es tubuloacinosa compuesta, de tipo mixto, pero en contraste con la submaxilar, predominan numerosas porciones terminales mucosas. Los fondos de saco en algunas de ellas están cubiertas por semilunas de células serosas y la mayor parte de las porciones secretorias mucosas no las poseen. Los acinos serosos puros son escasos.. Los conductos estriados e intercalares. particularmente los últimos, son escasos o no existen. Los tabiques de tejido conjuntivo, que separan a los lóbulos y lébulillos son más pronunciados en la sublingual que en las glándulas parótidas y submaxilares. Sin embargo, la sublingual está prácticamente desprovista de una cápsula de tejido conjuntivo.. En cortes teñidos con hematoxilina y eosina las glándulas subliguales parecen tener un complemento celular mixto, con acinos individuales que varian respecto del tipo celular que contienen. Algunas piezas terminales contienen células grandes llenas de mucus y otras piezas terminales están compuestas por células con pocos gránulos de secreción. Se pueden hallar todas las graduaciones entre estos tipos. Desde el punto de vista moñológico entónces, la glándula sublingual puede ser descrita como glándula mixta c1.2,3).. 9.

(15) Los conductos intercalados son extremadamente cortos o están ausentes. los estudios histoqulmicos indican que ésta es una glándula secretora exclusivamente de mucus GLÁNDULAS SALIVALES ACCESORIAS GLÁNDULAS LABIALES.Las glándulas labiales. localizadas cerca de la superf1c1e interna de la boca. son de tipo mixto. tienen tamal"\o variable y están íntimamente dispuestas en la submucosa. donde se pueden palpar fácilmente. No estén encapsuladas Las porciones terminales pueden contener tanto células serosas como mucosas cubriendo la misma luz. pero se forman más a menudo semilunas tipicas Un número considerable de porciones terminales pueden contener únicamente células mucosas. Las células tienen carácter mucoalbum1noso bien definido. Los conductos intercalares son cortos. GLÁNDULAS BUCALES MENORES.Las glándulas bucales. continuación de las labiales de la mejilla. se parecen mucho a las de los labios.. Las glándulas encontradas en la vecindad inmediata de la desembocadura del conducto parotídeo. y que drenan hacia la región del tercer molar son designadas a menudo glándulas molares. Las glándulas bucales se encuentran frecuentemente sobre la superficie externa del músculo buccinador. GLÁNDULAS GLOSOPALATINAS.- Estas son de tipo mucoso puro. Se encuentran localizadas en la región del istmo de las fauces y son una continuación, hacia atrás, de las glándulas sublinguales menores <1.2.J). 10.

(16) Ascienden en la mucosa del pliegue glosopalatino. Se encuentran circunscritas al pilar anterior de las fauces. o pueden extenderse hasta el paladar blando para fusionarse con las glándulas palatinas propias. También pueden verse en el lado lingual de la zona retromolar del maxilar inferior. GLÁNDULAS PALATINAS.- Ocupan el techo de la cavidad bucal y pueden dividirse topográficamente. en las del paladar duro. las del paladar blando y de la úvula Están compuestas de conglomerados glandulares 1ndepend1entes en numero de 250 aproximadamente en el paladar duro. 100 en el paladar blando y 12 en la úvula En la zona posterior del paladar duro se encuentran entre la mucosa y el periostio. sostenidas por un armazón denso de tejido conjuntivo. característico de esta región. Continuándose hacia atras. los grupos laterales se disponen en hileras compactas y alcanzan tamaño considerable. Se funden con las del paladar blando, y las ultimas forman una capa gruesa entre la mucosa y la musculatura palatina Las glándulas palatinas son de tipo rr.Jcoso puro y los conductos intercalares son cortos. Muchas sufren transformación mucosa. en cuyo caso funcionan como parte de la porción terminal mucosa. GLÁNDULAS LINGUALES.- Se dividen en linguales anteriores y posteriores. La glándula lingual anterior (de Blandín Nuhn) se encuentra en el espesor de la musculatura de la cara inferior de la lengua. junto a la linea media. cerca de la punta. Aproximadamente cinco conductos pequeños se abren en la superficie inferior de la lengua, cerca del frenillo lingual. La parte anterior de esta glandula es de carácter mucoso principalmente y la posterior consiste de túbulos ramificados limitados con células mucosas y cubiertas con semilunas de células serosas (1.2.3). 11.

(17) Las glándulas linguales, posteriores están situadas en la base (ralz) de la lengua, en la vecindad de las papilas circunvaladas (de Von Ebner) son serosos puras. se abren sobre el foso de las papilas circunvaladas y su secreción sirve probablemente para lavar los pliegues de las papilas.. DESARROLLO Y CRECIMIENTO Todas las glándulas salivales se desarrollan de la misma manera. Su formación comienza con la proliferación de un cordón sólido celular desde el epitelio del estomoideo. hacia el ectomesénquima subyacente. Este cordón celular se extiende profundamente dentro del ectomensénqu1ma y se ramifica extensamente. Estos cordones celulares se canalizan mediante la degeneración de sus células centrales para formar el sistema ductal y las piezas secretorias terminales. Todos los elementos formados de tal crecimiento epitelial constituyen el parénquima de la glándula salival. El ectomesénquima relacionado con el crecimiento epitelial se diferencia para formar el componente de tejido conectivo de la glándula, el que soporta al parénquima y consta de una cápsula fibrosa y tabiques que dividen la glándula en lóbulos y lóbulillos. El ectomesénquima juega un papel esencial en la diferenciación de las glándulas salivales, dado que es necesario para la diferenciación del epitelio glandular. Durante la vida fetal cada glándula salival se forma en una localización específica de la cavidad bucal, por medio del crecimiento de una yema de epitelio bucal, hacia el tejido subyacente. Los esbozos de las glándulas menores aparecen después (1.2.3>. 12.

(18) La glándula parótida comienza a desarrollarse a las seis semanas de vida embrionaria, la submaxilar a las seis semanas y la sublingual y las glándulas salivales menores de ocho a doce semanas. La yema epitelial crece formando un sistema extensamente ramificado de cordones celulares que al principio son sólidos, pero, las porciones mas antiguas paulatinamente desarrollan una luz y se transforman en conductos. Las porciones secretorias terminales (acinos) se desarrollan después del sistema de conductos y provienen de las terminaciones de los conductos finos. En la parótida humana los acinos no aparecen sino hasta el cuarto mes de vida intrauterina, su formación se completa a las seis semanas después del nacimiento, desarrollándose por completo aproximadamente cuatro meses después del nacimiento c1.2. a¡.. •.;;.. 13.

(19) TEMA 11. CARACTERISTICAS FISIOLÓGICAS Y MORFOLÓGICAS. El plan de organización de las glándulas semejante al de otras glándulas exocrinas.. salivales. es. 1.- Tejido conjuntivo que forma una cápsula y se prolonga como tabiques o bandas hacia la glándula propia, dividiéndola en lóbulos y, por subdivisión subsecuente, en lobulillos. Los tabiques de tejido conjuntivo dan soporte a los conductos. los vasos sanguíneos y linfáticos. y los nervios de las glándulas. Los capilares sangulneos intervienen en el recambio que hace que la secreción salival tenga un contenido electrolítico un poco. diferente al suero sanguíneo.. 2.- Conductos.- en el tejido de la glándula los conductos más grandes se dividen en conductos de calibre progresivamente menor. De este modo se forma un sistema complejo, y sus ramificaciones más pequenas se encuentran unidas con las porciones terminales secretorias de la glandula.. 3.- Células secretorias.- estan localizadas en las porciones terminales, que a su vez se encuentran dentro de los lobulillos de la glándula 11.2.3¡. 14.

(20) ACINOS Y TUBULOS. La porción terminal está constituida por una capa de células secretorias revistiendo una luz estrecha y se apoyan sobre una membrana basal. que las separa de la red capilar subyacente. La forma de las porciones terminales serosas siempre están asociadas con capilares secretorios entre sus superficies laterales Las células son aproximadamente piramidales y revisten una cavidad pequeña. Entre las células serosas y mucosas hay diferencias en cuanto el tamaño. localización, forma y cualidad tingible de los núcleos, en la arquitectura citoplasmática. e intensidad tintorial del material basófilo. También se observan diferencias ulteriores cuando se realizan métodos especiales en la preparación de tejido como son gotitas de mucigeno. gránulos de secreción, capilares intercelulares y otras estructuras. Las glándulas mixtas consisten tanto de células mucosas como de células serosas.. Las serosas están localizadas en el fondo de saco de la porción terminal, mientras que las mucosas están situadas cerca del conducto excretorio. En las glándulas mixtas predominan las células mucosas. la luz de las porciones secretorias mixtas está limitada totalmente por células mucosas, mientras que las células serosas están dispuestas en grupos pequeños en forma de media luna cubriendo los fondos de saco de los túbulos mucosos (1.2.3). 15.

(21) Las células serosas de las medías lunas se unen con la luz de Ja porción terminal mediante capilares secretorios situados entre las células mucosas Estas formaciones se conocen como las medias lunas de Ebner o Giannuzzi. CONDUCTOS INTERCALARES Al microscopio electrónico se han demostrado que las células secretorias, cuando existen. son semejantes a las células serosas en que tienen grandes cantidades de retículo endoplásm1co y gránulos de secreción. Las células no secretorias de estos conductos no contienen gránulos de secreción. y prácticamente están desprovistas de retículo endoplásmico granuloso.. ... CONDUCTOS ESTRIADOS Las características al microscopio electrónico del epitelio de los conductos estriados son la presencia de grandes cantidades de mitocondrias ordenadas radialmente y, en particular. la existencia de extensos pliegues de la membrana celular basal. El citoplasma basal de estas células está dividido en una serie de prolongaciones, cuya forma va desde laminar hasta cilíndrica. y que se extiende en forma radial más allá de los limites laterales de las células. Estas prolongaciones se adaptan íntimamente a escotaduras o surcos, de forma apropiada, existentes en las células vecinas. Este plegamiento aumenta en grado importante la zona celular basal disponible para la transferencia de agua y electrolítos, y lleva a la membrana celular hasta un contacto intimo con cantidades mayores de mitocondrias. Se han encontrado pruebas que sugieren que los conductos no desempeñan un papel pasivo. sino que modifican la secreción elaborada por las células acínosas c1.2.3). 16.

(22) Durante el periodo posnatal temprano, las glándulas salivales de ciertas especies contienen pocos o ningún acino y están compuestas principalmente de conductos. A pesar de eso las glándulas son capaces de secretar liquido, sodio y potasio y, en algunos casos, el flujo de la corriente y la concentración de electrolitos se encuentran dentro de limites normales.. Finalmente, en las submaxilares la actividad de la citocromo oxidasa de los conductos es mayor que la de los acinos. Jo que indica que los conductos tienen actividad metabólica elevada.. Las piezas terminales producen un liquido acinar. el cual se denomina secreción primaria. Este liquido consta de agua, iones, pequeñas moléculas y productos secretorios de las células de las piezas terminales.. El liquido proviene del liquido intersticial. el cual a su vez se origina en la sangre de los capilares de modo similar a la formación de cualquier otro liquido intersticial.. El liquido intersticial debe pasar entonces a través de las membranas basales que soportan la pieza secretoria terminal, y a través de la célula secretoria a los espacios intercélulares. El resultado es tal que la secreción inicial es un liquido isotónico que contiene proteínas caracterizado por un contenido electrolítico alto en sodio y bajo en potasio. La secreción primaria es entónces modificada considerablemente por el sistema ductal a medida que pasa hacia la cavidad bucal c1.2.3¡. 17.

(23) CÉLULAS MIOEPITELIALES. En microscopio electrónico se ha demostrado que las células mioepiteliales se parecen a las células musculares lisas. Su citoplasma muestra estriaciones longitudinales pálidas parecidas a miofribrillas, y su membrana celular tiene "vesículas pinocitócicas".. Las células mioepiteliales se hallan en relación con la pieza secretoria terminal y los conductos intercalados ocupando el espacio entre la lámina basal y la membrana plasmática de la base de las células epiteliales secretorias. Hay habitualmente una célula mioepitelial por pieza secretoria terminal.. No son visibles en cortes ordinarios teñidos con hemotoxiíina-eosina para microscopia óptica, pero pueden ser demostradas a veces si los cortes son teñidos especialmente para mostrar la actividad de la fosfatasa alcalina. Tal actividad, no es una característica universal de las células mioepiteliales. y tal reacción no revela las células de las glándulas humanas. pero la reacción para Ja adenosina fosfatasa si lo hace. La morfología de una célula mioepitelial depende de su localización. Las asociadas con las piezas secretorias terminales han sido comparadas con un pulpo sentado en una piedra. Cada célula consta de un cuerpo central donde se sitúa el núcleo. De este núcleo central irradian de cuatro a ocho procesos que siguen el eje mayor de la unidad secretoria y de, los cuales se ramifican otras prolongaciones (1.2.3).. 18.

(24) La pieza secretoria terminal está rodeada por prolongaciones de la célula mioepitelial que corre entre la lámina basal y la membrana plasmática de la célula secretoria en depresiones de la superficie. Hay uniones desmosomales entre las células mioepiteliales y las células secretorias subyacentes Los procesos de la célula mioepitelial contienen muchos microfilamentos (miofilamentos) que miden alrededor de 5 nanómetros de diámetro que se agregan con frecuencia para formar cuerpos densos a lo largo del trayecto de las prolongaciones. Las organelas c1toplasmáticas normales se localizan principalmente en la región perinuclear de la célula mioepitelial. El citoplasma ha sido descrito como separado en porciones filamentosas y no filamentosas. Las células mioepiteliales relacionadas con los conductos intercalares poseen una forma más fusiforme y tienen menos procesos. A veces, se hallan algunas células mioepiteliales con el cuerpo celular situado en la región del conducto intercalado y con procesos citoplasmáticos que se extienden hacia atrás de la pieza secretoria terminal. Las características ultraestructurales de la célula mioepitelial son muy similares a las de la célula muscular lisa. Los microfilamentos, las uniones desmosomales y los "cuerpos densos" están presentes todos en las células mioepiteliales y en las células musculares lisas. basándose en esta similitud se cree que las células mioepiteliales tienen varias funciones posibles, todas ellas relacionadas con la capacidad de contraerse y actuar como sostén para las células secretorias, evitando su sobredistensión al acumularse los productos de secreción dentro del citoplasma. Otra función es la de contraerse y aumentar el diámetro de los conductos intercalares, bajando o elevando su resistencia al flujo de salida c1.2.3¡. 19.

(25) Finalmente, su contracción puede ayudar a la ruptura de las células acinosas empaquetadas de secreción mucosa. El origen de las células mioepiteliales aún no se ha determinado. Se les considera generalmente de origen epitelial debido a que siempre se localizan entre la célula parénquimatosa y su lámina basal (1.2.3). 20.

(26) TEMA 111. CARACTERISTICAS CITOLÓGICAS DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES. CÉLULA MUCOSA. La célula mucosa está también adaptada para la producción, almacenamiento y secreción de material proteico Su producto secretorio difiere del de la célula seromucosa en que tiene un menor componente enzimático y sus proteínas están unidas a mayores cantidades de hidrato de carbono formando mucinas. Con el microscopio óptico la célula mucosa tiene forma piramidal con un núcleo aplanado situado contra la base. La porción apical de la célula no se tiñe intensamente con hemotoxilina-eosina debido a su cc-,,tenido en hidratos de carbono.. Ultraestructuralmente. la célula mucosa difiere de la célula seromucosa en que tiene complejo de Golgi prominente. el cual refleja el metabolismo celular aumentado de los carbohidratos y su material secretor se almacena en gotitas; el retículo endoplasmático rugoso y las mitocondrias están especialmente confinadas a la porción de la célula. El número de interdigitaciones entre células mucosas adyacentes tiende a ser menor que entre las seromucosas. En las glándulas submaxilar y sublingual, las células mucosas poseen un sistema bastante complejo de pliegues basales, mientras que en las glándulas labiales las células mucosas muestran interdigitaciones laterales complejas (1.2.3).. 21.

(27) La identificación de una célula como seromucosa o mucosa mediante microscopia puede ser problemática. debido a que la célula mucosa tiene distintos aspectos según los diferentes estadios del ciclo funcional.. De tal modo. la célula mucosa en el comienzo de su ciclo de sintesis, puede teñirse bien con hematoxilina y parecerse mucho a una célula seromucosa. Estudios recientes que toman en cuenta s1m1lotud han demostrado que las glándulas labiales antes consideradas como glándulas mixtas. son en realidad glándulas mucosas. Podria ser que algunas de las piezas secretorias terminales de las glándulas submaxilar y sublingual también sean células enteramente mucosas, pero esto no ha sido aún determinado. CÉLULA SEROSA La célula serosa de la glándula salival segrega cantidades demostrables de polisacáridos por lo que estas células son llamadas células seromucosas. Al microscopio óptico la célula seromucosa se identifica fácilmente como una célula piramidal con su ápice situado hacia la luz central, núcleo esférico situado en el tercio basal de la célula. El citoplasma se tiñe intensamente con hematoxilina-eosina, dando a la célula la característica de color obscuro.. Al microscopio electrónico, la célula seromucosa muestra todas las características de una célula especializada para la síntesis, el almacenamiento y la secreción de proteínas. Presenta grandes cantidades de retículo endoplasmático rugoso dispuesto en pilas paralelas empacadas basal y lateralmente con respecto al núcleo, y un complejo de Golgi situado apicalmente o lateralmente con respecto al núcleo (1.2.3).. 22.

(28) El citoplasma apical está lleno de gránulos secretorios, cada uno de ellos rodeado por una unidad de membrana. Todos estos organoides citoplasmáticos se hallan relacionados funcionalmente. Las proteínas se sintetizan en los ribosomas del retículo endoplasmático rugoso y pasan a sus cisternas. Después de una interacción compleja, ya sea directa o indirectamente con el complejo de Golgi (donde tienden a agregarse carbohidratos). el material secretorio protéico se concentra en vacuolas condensantes y es almacenado en gránulos secretorios.. Cuando se les requiere, estos gránulos secretorios son evacuados mediante un proceso conocido como exocitosis. Esta descarga se produce cuando los gránulos se mueven hacía la porción apical de la célula, donde la membrana limitante del gránulo se fusiona con la membrana plasmática de la célula seromucosa, entónces el contenido del gránulo es liberado en la luz central del acino.. Este proceso secretor es continuo pero cíclico en cada pieza terminal fas células seromucosas pueden encontrarse en diferentes estadios del ciclo secretor. Las células seromucosas también contienen mitocondrias, situadas en las porciones laterales y basales de la célula, lisosomas, ribosomas libres, unos pocos microcuerpos o peroxisomas, microfilamentos y microtúbulos. En una pieza terminal seromucosa, las células están caracterizadas por, una lámina basal que separa el parénquima def tejido conectivo. Puede haber una relación directa entre la lámina basal y la membrana plasmática de la base celular, que corren paralelas y en estrecha aposición (1,2,3).. 23.

(29) En la glándula submaxilar, las células seromucosas tienen especialización basal mas complicada que en la parótida. La membrana basal se invagina formando una serie de pliegues basales altos y estrechos, se extienden al borde lateral de la célula como podoc1tos que penetran profundamente en los pliegues de células adyacentes. La célula ha sido descrita con el aspecto de una estrella de muchas puntas. En virtud de la abundante cantidad de retículo endoplasmatico rugoso. complejo de Golgi y gránulos secretorios. estas características se relacionan con la síntesis de proteínas que incluyen a la am1lasa salival. Los complejos de las superficies celulares son reflejo de la función que implica transportar liquido y electrolitos desde el suero a la saliva (1.2.3). una. 24.

(30) TEMA IV PATOLOGfA DE GLÁNDULAS SALIVALES PLEOMORFO" O "TUMOR MIXTO". "ADENOMA. GENERALIDADES: La primera descripción clinica sobre glándulas salivales fue realizado por Kalschmeid en 1752. Berard en 1814 realizó una clasificación de tumores de glándulas salivales basado en el aspecto morfológico. La descripción histológica en detalle de tumores compuestos por elementos mixtos fue ofrecido por Billrouth en 1855 quién también describió el llamado cilindroma. El término "tumor mixto" refiriéndose a la neoplásia de glándulas salivales más común, fue introducido por Minssen en 1874, dicho término sigue siendo utilizado por algunos investigadores hoy en día (4J. La microanatomía y la embriogénesis de las glándulas salivales se relacionan con la histogénesis de las neoplasias y con la clasificación de los tumores epiteliales de las glándulas salivales. Numerosas clasificaciones de estos tumores se basan en la morfología, características citológicas y conducta biológica Se cree que las células mioepiteliales tienen un papel importante en el desarrollo de un gran número de tumores salivales epiteliales es¡. La célula mioepitelial tiene una participación importante en el tumor mixto, carcinoma adenoideo quístico, carcinoma canalicular y carcinoma epitelial-mioepitelial que se origina de. 25.

(31) los conductos intercalados, pero no se considera el origen de ningún tumor, con excepción del mioepitelioma 1si. El adenoma pleomorfo no es una neoplasia común.En un estudio se revisaron 4352 tumores de todos tipos encontrando solamente el 2°/o de tumores mixtos de glándulas salivales. Aunque no es común este tumor, sin embargo es la neoplasia más común que afecta a las glándulas salivales (6). CARACTERISTICAS CLINICAS. El adenoma pleomorfo es el más común de los tumores de las glándulas salivales, constituye por encima del 50% de todos los tumores de origen en glándulas salivales mayores o menores. Microscópicamente este tumor se caracteriza por la gran diversidad histológica que le da el nombre de "Tumor Mixto" !7l. En una revisión de 2410 casos por Everson y Cowson (1985) el adenoma pleomorfo representó el 63 °/o de los tumores de la glándula parótida, el 59.5°/o de los tumores de las glándulas submaxilares, el 42.9o/o de los tumores de la glándulas salivales menores tBJ.. Sin embargo los resultados de algunos estudios indican que las glándulas del paladar pueden estar afectadas en segundo lugar antecediéndole en frecuencia a la parótida .. 26.

(32) Este tumor como otras neoplasias en general, tienden a ocurrir en personas mayores de 40 ai"ios. Una recopilación de descubrimientos en varios estudios independientes han establecido que tumor se presenta a una edad promedio de 45 ai"ios. Son pocos los casos en los que se ha presentado en personas menores de 1 O ai"ios de edad y han sido incluidos en varias publicaciones <6> Cuando se originan en la glándula parótida son indoloros. no presentan sensibilidad a la presión, su crecimiento es lento y, por lo regular. se localizan por debajo de la oreja, en la parte posterior de la mandibula. En algunos casos su extensión posterior hacia la rama mandibular. por su poca visibilidad provoca el diagnóstico tardío pudiendo provocar atrofia del hueso por presión. Cuando se sitúan en el polo inferior o cola de la parótida pueden desarrollarse por debajo del ángulo de la mandibula y en forma anterior al músculo esternocleidomastoideo (51. En la parótida la neoplasia se presenta como una masa firme, encapsulada, lisa y puede constar de uno o varios lóbulos. Pocas veces es fluctuante y puede estar presente por meses o ai"ios sin cambios apreciables <6> Hay casos de crecimiento rápido después de un largo periodo de quietud, y ocasionalmente ocurre la transformación maligna. (Carcinoma ex adenoma pleomorfo) (9).. En la glándula submaxilar se presenta como masas discretas. En etapa inicial de crecimiento es difícil distinguirlo de algunos tumores malignos de las glándulas salivales y puede confundirse con los nódulos linfáticos del triángulo submaxilar .. 27.

(33) Dentro de la boca el sitio más frecuente es el paladar duro, en segundo lugar labio superior y mucosa bucal <7> Fig. 3 El adenoma pleomorfo que se origina de glándulas salivales menores generalmente aparece como un aumento de tamar'lo. sintomático, el cual es descubierto por el paciente o por el dentista familiar Como regla general la lesión es completamente indolora. firme y no está f1Ja a los tejidos adyacentes <6> En especial los tumores del paladar. no tienen una cápsula definida La mucosa superficial comúnmente esta intacta, se mueve libremente sobre el tumor Es común encontrar dolor y ulceración en otros tumores de glándulas salivales. Algunos investigadores han encontrado relación entre trauma local y el inicio de algunos adenomas pleomorfos .. CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLOGICAS Histologicamente el tumor presenta diversidad y complejidad morfológica. los elementos epiteliales y mesénquimatosos deben estar presentes para el diagnóstico. La naturaleza pleomórfica de la lesión está determinada por una capa interna de células epiteliales y otra capa externa de células mioepiteliales. Estas pueden estar dispuestas en una variedad de patrones asociados con escaso o abundante estroma el cual puede ser mucoide, fibroide. condroide, vascular o mixocondroide (10¡ Fig. 4 y 5 . Microscopicamente la neoplasia muestra un amplio espectro de características, los patrones histológicos variables dentro de cada tumor, son los que hacen que se le denomine "adenoma pleomorfo". Alrededor del 30 °/o de los tumores muestra una porción igual de células epiteliales y. 28.

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(36) ;.QEl;Qi.I~. ESTfl CONSTITUIDO POR L.·\ COMBINACION DE ÁRE1\S ADENOIAA TOSAS ASOCIADAS A TEJIDO MUCOIDE MIXOIDE CONDROIDE LAS ÁREAS ADENOMATOSAS CONSISTEN EN PROl IFtRACIÓN DE CONDIJl'T(1~; _.

(37) mesénquimatosas. El componente epitelial se organiza en patrones diversos que incluyen el patrón adenomatoide, tubular. trabecular sólido <S>. El cuadro histopatológico se caracteriza por presentar células cuboidales dispuestas en estructuras ductiformes que guardan gran semeJanza con el epitelio normal del conducto. Algunos presentan un coágulo eosinófilo. Suele haber proliferación mioepitelial en cordones o capas alrededor de estas estructuras tubulares; en otras zonas las células mioepiteliales neoplásicas adoptan una forma estrellada, poliédrica o fusiforme <11¡ Un hallazgo importante en el adenoma pleomorfo es la presencia de células mioepiteliales modificadas, las cuales parecen tener un valor práctico en el diagnóstico y clasificación de los tumores de glándulas salivales. En ocasiones es posible encontrar cambios metaplásicos de los elementos escamosos, oncociticos o sebáceos. Además, la presencia de tejido adiposo u óseo, hacen mas complejo el cuadro histológico y por tanto su diagnóstico.. Los cambios en el componente mioepitelial puede ser de dos tipos morfológicos: células plasmacitoides y fusiformes. Con frecuencia las células plasmacitoides forman agregados y las fusiformes se agrupan paralelamente (Sl Se ha descrito una "célula hialina" con una morfolog!a plasmacitoide en un 70 y 10°/o respectivamente de los adenomas pleomorfos de las glándulas salivales mayores y menores (11l. 29.

(38) En un estudio se encontraron dichas células en 124 adenomas pleomorfos y basandose en el análisis estructural, sugirieron que las "células hialinas", son células mioepiteliales modificadas. La presencia de metaplasia escamosa es relativamente un hallazgo común asociada algunas veces con perlas de queratina. Con frecuencia. el material mixoide es un aspecto predominante de la lesión y son comúnes los focos de tejido conectivo hialinizado o de material condroide (111 La formación de material osteoide es muy rara. cuando se presenta se localiza dentro de areas de tejido condroide. En algunas areas puede depositarse un material mucoide, que se origina de las células neoplásicas. El tumor no siempre esta encapsulado. e,,,. La apariencia histológica de los tumores mixtos en muchos casos se asemeja a un adenoma monomórfico y en otros ocurre un patrón como el del carcinoma adenodeo quistico. Para evaluar la posibilidad de transformación maligna deben considerase algunas características como: presencia de necrosis focal, invasión, mitosis atlpica y hialinización extensa <S>. HISTOGÉNESIS DEL ADENOMA PLEOMORFO Una de las teorías mas contundentes es la que postula la presencia en el sistema de conductos de las glándulas salivales, de una célula madre o de reserva de la cual se ongonan las neoplasias .En esta teoría se sugiere la presencia de dos formas de células de reserva, relacionadas. 30.

(39) respectivamente con los conductos intercalados excretorios. Estas células se pueden transformar neoclásicas después de un estimulo carcinogénico <S>. y en. Otra teoría acerca de la histogénesis. tiene que ver con la capacidad regenerativa de la célula acinar de la unidad glandular funcional. Modelos animales sugieren que la célula acinar es capaz de regenerarse y que. por lo tanto, puede ser origen de los tumores de las glándulas salivales. Un argumento contrario postula que la célula acinar es diferenciada y terminal, incapaz de regeneración, por lo que no puede ser progenitora de los tumores (i2,. Los tumores de las glándulas salivales constituyen un grupo importante y sujeto a controversia. La clasificación de las neoplasias de las glándulas salivales es dificil por la falta de acuerdo en cuanto a la histogénesis y a la gran variedad de términos empleados_. La localización y el tipo de células responsables del origen del adenoma pleomorfo no ha sido establecido. El candidato propuesto por parte de Batsakis y colaboradores es la célula de reserva en la región del conducto intercalar. Las conclusiones a las que llegaron sugieren que ambos acinos y conductos celulares excretores pueden ser el origen_ En el estudio de Barka utilizando isoprotorenol marcado con timidina tritiada no se puede comprobar la presencia de células de reserva de células acinares, sugiriendo que la célula acinar se renueva por si misma. No se puede descartar la probabilidad de que células del conducto de la glándula salival puedan ser el origen del adenoma pleomorfo (13). 31.

(40) Los estudios por Franke y col. demostraron la naturaleza de los microfilamentos en células mioepiteliales. Estudios ultraestructurales en el adenoma pleomorfo de glándulas salivales indica que las células mioepiteliales establecidas en la porción "estroma!" son de origen epitelial (14>. Las células en esta región no sólo tienen un carácter ductal epitelial sino que también frecuentemente muestran evidencia de metaplasia escamosa. Además la evidencia embriológica indica un origen común de las células acinares a partir de estructuras rudimentarias y de una célula germinal común. localizada distalmente de los conductos intercalares. Entónces el coniunto de evidencias embriologicas. histoquimicas. de 1nmunofluorecenc1a, del microscopio convencional y electrónico indican un origen ectodérmico a partir de las células mioepiteliales. Todavía sin contestar está la pregunta de sí la célula mioepitelial alterada neoplásicamente está relacionada con la génesis del adenoma pleomorfo. Claramente una célula del conducto intercalar con capacidad para diferenciarse hacia célula secretoria, célula ductal. y célula míoepitelial parece que se refleja en las diversas caracteristicas ultraestructurales reconocidas en las regiones mixocondroides del adenoma pleomorfo. Tal diferenciación potencial se relaciona con diferentes grados de expresión genética pudiendo manifestarse con proporciones variadas, características de célula epitelial ductal o mioepitelial (14J. En el estudio de Dardick y col. se enfatiza que es un tumor de células derivadas del epitelio con un potencial de diferenciación multifactorial (15).. 32.

(41) Parece que la expresión genética en el adenoma pleomorfo no solamente es responsable de la proliferación de filamentos intracitoplasmáticos. de un estroma rico en mucopolisacáridos, y de la metaplasia escamosa que frecuentemente está activada. sino que pudiera estar asociada con la diferenciación cartilaginosa y ósea.. En este mismo estudio se sugiere que una serie compleja de alteraciones en la expresión genética ocurre durante el proceso de transformación de la célula mioepitelial neoplásica. Hay mucho más evidencias clínicas y experimentales que sugieren tales efectos pleiotrópicos (15) INMUNOHISTOQUÍMICA Las técnicas de inmunohistoquimica con los marcadores tumorales mioepiteliales incluyendo: la protelna S-100, miosina, la proteína ácida gliofibrilar y la queratina, no han identificado con exactitud las lineas celulares mioepiteliales.. Se ha demostrado que la actina muscular especifica se encuentra presente en las células mioepiteliales normales de las glándulas salivales, la expresión de la actina en células mioepiteliales tumorales se ha convertido en un método estándar de diagnóstico. Se ha descrito que la vimentina es uno de los indicadores más tempranos en la diferenciación mioepitelial neoplásica. La vimentina se ha descrito en el adenoma pleomorfo, mioepitelioma, adenomas monomorfos y el carcinoma adenoideo qufstico. La vimentina se ha detectado también en el carcinoma epitelial y mioepitelial c16¡. 33.

(42) En algunos especímenes la totalidad del tumor exhibe la expresión de vimentina aunque en otros sólo hay expresión focal en algunas áreas. La reacción más fuerte se localiza en la porción periférica. La tinción más intensa para la vimentina fue observada en las células m1oepitehales modificadas (células hialinas o plasmacitoides). En este estudio no se encontró vimentina en tumores que se originan a partir de los conductos excretores. Estos hallazgos apoyan el punto de vista de que la expresión de vimentina es uno de los indicadores de la d1ferenciac1ón neoplásica mioepitelial (16 1. Tsukada y col. demostraron que el epltope de la actina en muestras fijadas con metano!. se detectó en solo algunos adenomas pleomorfos (17>. La expresión de la proteína ácida gliofibrilar (PAGF) se ha reportado en los adenomas pleomorfos de glándulas salivales. No encontraron la expresión de PAGF en el epitelio salival normal. así que sugieren que la presencia de PAGF en el adenoma pleomorfo puede representar un caso importante de expresión "de novo'' de la proteína en el proceso neoplásico. Además la síntesis de PAGF se ha reportado recientemente en cultivos primarios y secundarios de células humanas en el adenoma pleomorfo. De cualquier manera, no se debe descartar la posibilidad de que los epitopes para la PAGF en las células estudiadas son accesibles y están presentes también en los astrocitos del SNC así como en cierta subpoblación de células mioepiteliales de la glándula salival (18). 34.

(43) En la glándula parótida normal, el tipo celular característico es una subpoblación de células mioepiteliales definidas por microscopia y por inmunohistoquimica, por medio de la demostración de la expresión de citoqueratina. Las observaciones en los adenomas pleomorfos sugieren que algunas células simultáneamente expresan cantidades apreciables de tres tipos de proteínas diferentes: citoqueratinas. PAGF y vimentina. Este patrón de expresión, aunque excepcional. no es muy sorprendente. ya que la PAGF coexiste con la v1ment1na en muchas células Se desconoce hasta el momento la razón por la que se lleva a cabo una síntesis selectiva de proteínas como PAGF, citoqueratinas en otros tipos de células LOCALIZACIÓN INMUNOHISTOQUÍMICA DE COLÁGENA TIPO I, 11 y IX EN EL ADENOMA PLEOMORFO. La expresión de los patrones de colágena tipo l. 11. y IX en el tajido condromixoide de adenoma pleomorfo salival fue examinado por inmunohistoqulmica. En etapa temprana de desarrollo del tejido cartilaginoso, la colágena tipo IX se detectó principalmente en el citoplasma de células mioepiteliales y no en la matriz extracelular (19).. La proliferación de células mioepiteliales no presentaron caracterlsticas condroclticas en este estadio. La colágena tipo 1 y JI presentaron una co-distribución en la matriz extracelular de los tejidos mixoide y condroide. En el tejido condroide también se observaron patrones variables de inmunotinción para Ja colágena tipo 1 y JI. Algunas células mioepiteliales proliferativas en los tejidos mixoide y condroide. 35.

(44) fueron positivas con el anticuerpo contra alfa actina de músculo liso indicando el origen mioepitelial. Estos resultados sugieren que las células mioepiteliales proliferativas pueden ser el origen del tejido condroide y la expresión de la colágena tipo IX en el tejido cartilaginoso precede a la expresión de colágenas tipo 1 y 11 (19).. DEMOSTRACIÓN MONOCLONAL DEL ORIGEN DEL ADENOMA PLEOMORFO EN LA GLÁNDULA PARÓTIDA. El reciente desarrollo del método basado en PCR ha permitido el análisis clonal de pequenas muestras de DNA tales como las que se obtienen por microsección de especímenes en bloques de parafina. Este método es extremadamente útil para el análisis clonal de una lesión consistente de una mezcla de elementos histológicos diferentes. El análrsrs clonal puede realizarse en la muestra, obteniendo separadamente cada elemento. Utilizando este nuevo método se realizó el análisis clonal de los elementos epitelial y mesenquimatoso observandose que los elementos epitelial y mesenquimatoso inactivaron el mismo alelo del gene AR. localizado en el cromosoma "X". Estos resultados sugieren que la célula originadora del elemento epitelial y del mesénquimatoso es idéntica porque la probabilidad de que células de diferente origen inactiven el mismo alelo del gene AR es muy baja . Es más razonable suponer que las células originadoras de ambos elementos son idénticas (20J.. 36.

(45) Además el hecho de que el alelo del gene AR fué inactivado en el elemento epitelial y mesénquimatoso obtenido de dos sitios muy separados fue idéntico dando consistencia a la tésis del adeoma pelomorfo tiene un origen monoclonal Por lo tanto, esto sugiere que el adenoma pleomorfo se origina de una sola célula que se piensa es una célula ductal que posee la capacidad de diferenciación hacía células neoplásicas de ambos elementos epitelial y mesenquimatoso Las células tumorales en el elemento mesenquimatoso son capaces de funcionar como células mesénquimatosas facultativas. de ese modo proporcionando las características histológicas especiales de esta neoplasia. Porque las lineas celulares tumorales establecidas del adenoma pleomorfo tienen características similares pero no idénticas a las células mioepiteliales y porque fueron tumorigénicas en ratones atímicos, estos hallazgos sugieren que el adenoma pl<0omorfo se origina de una célula mioepitelial o de un precursor inmediato. La teoría de mutación somática predice el resultado de neoplasias de origen monoclonal porque improbable que una secuencia idéntica de mutaciones ocurra independientemente en dos células cercanas o vecinas. Recientemente Milasin y col. han referido que 35% de los pacientes con adenoma pleomorfo sufren de mutación del encogen H-ras. Deguchi y col. reportaron que el 18% de los adenomas pleomorfos demostraron por inmunohistoquimica reacción positiva para la proteína P53 supresor tumoral. Se especula que estos cambios genéticos juegan un cierto papel en el desarrollo del adenoma pleomorfo, aunque la llave de los eventos genéticos aún permanece por ser descubiertos (20). 37.

(46) TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO. El tratamiento para esta neoplasia es la excisión quirúrgica. En la parótida, el tratamiento debe ajustarse a los principios establecidos de la cirugia de parótida, es decir deben extirpase la neoplásia y el lóbulo de la glándula afectado. Los tumores de las glándulas submaxilares son tratados mediante la excisión de la glándula incluyendo el tumor 110¡ Las lesiones intrabucales se tratan con excisión extracapsular conservadora (4). En general, las lesiones del paladar duro deben quitarse junto con la mucosa que lo cubre, en tanto que las que se encuentran en Ja mucosa de revestimiento, como en Jos labios. paladar blando y mucosa bucal muchas veces son tratadas con éxito mediante la enucleacion o la excisión extracápsular po 11 12>. RECURRENCIA La extirpación inicial inadecuada de los tumores mixtos de las glándulas salivales pueden producir recurrencia de la lesión, que aparece en forma de múltiples focos tumorales leves_ Estos daños recurrentes están distribuidos en la zona de la cirugía previa y en ocasiones se relaciona con la cicatriz quirúrgica. La frecuencia de recurrencia parece que está relacionada con la infiltración de células neoplásicas hacia la cápsula de tejido conectivo y el tipo de células tumorales.. 38.

(47) [~'.~. s:-.i.L El factor principal para reducir la recurrencia es el tratamiento quirúrgico adecuado en la fase inicial. En la mayor parte de los casos, el tumor recurrente mantiene las caracteristicas histológicas del tumor primario. Sin embargo, con cada recurrencia aumenta el riesgo de malignización. Además cerca del 25°/o de los tumores mixtos benignos sufre transformación maligna si no reciben tratamiento después de una evolución prolongada. La posibilidad de transformación maligna es mayor cuando los pacientes recibieron radioterapia en esta zona.is>. 39.

(48) CONCLUSIÓN. Hoy en dia los avances en la tecnología moderna han beneficiado a los estudios mas sofisticados sobre la detección del origen de tumores benignos en glándulas salivales que pueden ser por medio de genética o inmunohistoquimica los cuales han dado buenos resultados.. Tanto para el cirujano dentista como para el estudiante es muy importante saber la anatomía, fisiología y patología del sistema estomatognático, para así reconocer los estados de salud y enfermedad, y por lo tanto realizar un buen diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento con éxito.. 40.

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