_________________________________________________________________________ Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia www.revmie.sld.cu Página 16 TRABAJOS ORIGINALES
Hospital Provincial General Docente
“Dr. Antonio Luaces Iraola” Ciego de Ávila. Universidad Médica de Ciego de Ávila.
Factores pronósticos de mortalidad en pacientes con peritonitis secundaria hospitalizados en la unidad cuidados intensivos
Mortality predictor factors in patients with secondary peritonitis hospitalized in the intensive care unit
Lismary Roque Pérez1, Maikel Roque Morgado2, Noslen Gómez Mantilla3, Michel Salinas Batista4, Iván Moyano Alfonso5, Jorge Pérez Parrado6
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Resumen
Introducción: La peritonitis secundaria es una condición con una alta letalidad y continúa siendo uno de los mayores problemas que enfrenta el médico y los pacientes.
Objetivo: Establecer la asociación entre factores pronósticos y la morta-lidad de pacientes con peritonitis secundaria.
Método: Se realizó un estudio obser-vacional, analítico, longitudinal, retros-pectivo de casos y controles en el servicio de terapia intensiva del Hospital “Dr. Antonio Luaces Iraola” de Ciego de Ávila durante el periodo de noviembre del 2013 hasta febrero de 2015. El universo estuvo conformado por los 54 pacientes que se hospita-lizaron con diagnóstico de peritonitis se-cundaria. Se utilizó la técnica de inde-pendencia basada en la distribución de Chi cuadrado, la prueba T para mues-tras independientes en variables y el cálculo del Odd ratio.
Resultados: En el análisis univariado las variables que resultaron signifi-cativas y por tanto asociadas al riesgo de morir fueron: la edad avanzada, la presencia de desnutrición, de shock, la
necesidad de ventilación mecánica, el menor valor de las proteínas totales y de albúmina así como el mayor valor de creatinina. Las variables shock, desnu-trición y albúmina, resultaron las inclui-das en el modelo predictivo multi-variado que presentó excelentes indica-dores de eficacia y clasificó correc-tamente a casi la totalidad de los pacientes del estudio.
Conclusiones: Se demostró la asocia-ción de variables pronósticas con la mortalidad en pacientes con peritonitis secundaria.
Palabras clave: Peritonitis; Mortali-dad; Pronóstico
Abstract
Introduction: Secondary peritonitis is a condition with a high mortality and remains one of the biggest problems facing by doctors and patients.
_________________________________________________________________________ Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia www.revmie.sld.cu Página 17 from November 2013 to February 2015.
The universe was made up by 54 patients who were hospitalized with a diagnosis of secondary peritonitis. The independence technique was used based on the distribution of Chi square, t-test for independent samples in variables and calculation of odds ratio. Results: In univariate analysis the variables that were significant and therefore associated with the risk of death were older age, the presence of malnutrition, shock, mechanical ventila-tion needs, the lower value of total
protein and albumin as well as the higher value of creatinine. The shock, malnutrition and albumin variables were included in the multivariate predictive model which presented excellent performance indicators and correctly classified nearly all patients in the study.
Conclusions: The association of prognostic variables with mortality in patients with secondary peritonitis was demonstrated.
Key words: Peritonitis; Mortality; Prognosis
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Introducción La peritonitis secundaria es una
condición con una alta letalidad y con-tinúa siendo uno de los mayores proble-mas que enfrenta el médico y los pa-cientes. En el siglo pasado la peri-tonitis tratada medicamente alcanzó una mortalidad del 90%. En 1926, Krishner mostró que la mortalidad de la peritonitis podría ser reducida con la implementación de criterios quirúrgicos estrictos, y la tasa de mortalidad cayó por debajo del 50%, desde entonces a pesar de los avances quirúrgicos, fár-macos antimicrobianos y cuidados in-tensivos, la mortalidad de la peritonitis continúa alta, y actualmente se reporta entre el 13 y 43%.1
El comportamiento de la peritonitis se-cundaria varia acorde al estado de progresión de la infección y, sobre todo, a la precocidad de la conducta quirúr-gica y terapéutica, para evitar la apari-ción de insuficiencia múltiple de órga-nos, complicación que ensombrece el pronóstico al elevar de forma alarmante la mortalidad.2
La relevancia clínica de la peritonitis secundaria ha motivado, desde hace muchos años, la identificación de factores de riesgo con significado pronóstico de mortalidad
_________________________________________________________________________ Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia www.revmie.sld.cu Página 18 para la presencia de mortalidad, podría
dar a conocer la cuantificación de riesgo de estos factores y su capacidad pronóstica para dicho evento.
En el caso particular de las peritonitis varios factores pronósticos de muerte han sido señalados e índices pronós-ticos validados a través de múltiples estudios, sin embargo en muchas in-vestigaciones solo se han efectuado para las peritonitis postoperatorias y por perforaciones de colon y no se rea-lizaron evaluaciones globales de los fac-tores de riesgo para demostrar la influencia independiente de cada uno de ellos sobre la probabilidad de fallecer.5,7 En la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Provincial “Dr Anto-nio Luaces Iraola” hasta el momento no se ha llevado a cabo ninguna
inves-tigación de este tipo, por lo que resulta novedoso este estudio para conocer los factores pronósticos de mortalidad en los pacientes con peritonitis para lograr una mejor atención, disminuir la morbi-mortalidad, al conocer los factores so-bre los cuales se puede actuar y se-leccionar a los pacientes de más alto riesgo para procederes oportunos, lo que permitirá evaluar estrategias qui-rúrgicas y el plan terapéutico acorde a la severidad de la infección.
El objetivo de esta investigación es establecer la asociación de factores pro-nósticos con la mortalidad de pacientes con peritonitis secundaria hospitalizados en el servicio de terapia intensiva del Hospital “Dr. Antonio Luaces Iraola” de Ciego de Ávila.
Método Se realizó un estudio observacional,
analítico, longitudinal, retrospectivo de casos y controles en la UCI del Hospital “Dr. Antonio Luaces Iraola” de Ciego de Ávila durante el periodo comprendido desde noviembre de 2013 hasta febrero de 2015.
El universo y la muestra coincidieron, estando conformado por los 54 pa-cientes que se hospitalizaron con diag-nóstico de peritonitis secundaria en las unidades de atención al grave de dicho Hospital, en los que se cumplieron los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión:
Disposición para participar en el estudio a través de la firma del consentimiento informado por parte del paciente o sus familiares.
Criterios de exclusión:
Pacientes con pancreatitis aguda o enfermedades neoplásicas malignas no relacionadas con el tubo digestivo y co-nocidas previamente.
Criterios de salida:
Pacientes que se negaran a continuar su seguimiento en el proyecto.
Definiciones:
Se define como pacientes con peri-tonitis secundaria aquellos que presen-taron signos clínicos sugestivos de esta infección y se comprobó la misma en el acto quirúrgico, con la demostración de un foco infeccioso causal y la presencia de depósitos de fibrina, exudado y te-jido necrótico presentes en la cavidad abdominal.8
aná-_________________________________________________________________________ Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia www.revmie.sld.cu Página 19 lisis de variables de forma
retros-pectiva:
Definición de caso: Paciente con peri-tonitis secundaria, hospitalizado en una unidad de atención al grave, que cumplió el criterio de inclusión y no presentó criterios de exclusión o salida, egresado fallecido.
Definición de control: Paciente con peri-tonitis secundaria, hospitalizado en una unidad de atención al grave, que cum-plió el criterio de inclusión y no pre-sentó criterios de exclusión o salida y egresó vivo del hospital.
En la investigación se utilizó la obser-vación y análisis documental mediante ficha de vaciamiento como método em-pírico y el método de análisis histórico y lógico como método teórico ya que para conocer la evolución y el desarrollo de los pacientes fue necesario analizar la trayectoria concreta de la infección intraabdominal en cuidados intensivos, su condicionamiento en los diferentes períodos de la historia, reproduciendo lo más importante.
Se confeccionó una base de datos con las variables que se analizaron en el estudio, que se obtuvieron de la ficha de vaciamiento a través de los datos ofrecidos en la historia clínica del paciente. (Anexo I)
Se elaboró un fichero de datos con la utilización del programa Microsoft Excel, previo al procesamiento de los mismos y la obtención de los resultados a través del programa de análisis esta-dístico SPSS 18.0.
Los métodos empleados fueron esta-dísticas descriptivas de distribución de frecuencias absolutas y relativas y téc-nicas de estadística inferencial para análisis univariados y multivariados como la regresión logística para la crea-ción de la escala pronóstica. Los resul-tados obtenidos se presentaron en tablas.
Se utilizó un nivel de significación de 0,05 de probabilidad de cometer error tipo I. Se estimó que existe depen-dencia estadística no significativa para p > 0,05, dependencia estadística signi-ficativa p ≤ 0,05. Para el análisis univa-riado, se utilizó la técnica de inde-pendencia basada en la distribución de Chi cuadrado para determinar la presencia de asociación estadística entre variables cualitativas o variables de otro tipo recogidas con escalas cuali-tativas, la que tiene la hipótesis nula H0
(las variables son independientes) y como hipótesis alternativa o H1 (las
va-riables están asociadas). Se utilizó además la prueba T para muestras independientes para la comparación de medias en variables cuantitativas re-cogidas con su dato observado plan-teando esta la hipótesis nula H0 (las
medias analizadas, no son signifi-cativamente diferentes entre sí) y como hipótesis alternativa o H1 (las medias
analizadas, son significativamente dife-rentes entre sí). Se realizó el cálculo del Odd Ratio para la cuantificación de riesgo en tablas de 2x2.
El modelo multivariante final con el cual fue posible identificar los principales factores pronósticos y crear un clasi-ficador eficaz, se realizó mediante una ecuación de regresión logística binaria y a partir de las variables que en el aná-lisis univariado presentaron asociación estadística con nivel de significación de p < 0,05. El modelo se obtuvo por un procedimiento de paso a paso hacia delante: Wald. Para evaluar la bondad del ajuste del modelo se calculó el estadígrafo de Lemeshow y Hosmer que se distribuye X2 con 8 grados de liber-tad.
_________________________________________________________________________ Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia www.revmie.sld.cu Página 20 pronóstico, encontrando que mucha de
las variables que presentaban aso-ciación estadística al estado al egreso en el análisis univariado, no la presen-taban en el modelo multivariante.
Se realizó además un estudio analítico de evaluación de eficacia de un test diagnóstico, que en este caso se trató de una medida de pronóstico. Se evaluó
el valor predictivo positivo, el valor pre-dictivo negativo, la sensibilidad y la especificidad del instrumento, además de la proporción correcta de aciertos o índice de validez.
En el desarrollo de esta investigación se mantuvo como premisa, respetar los principios bioéticos que van implícitos en los estudios con seres humanos.
Resultados Se trabajó con un universo de 54
pacientes que presentaron diagnóstico de peritonitis secundaria y fueron hos-pitalizados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital “Dr. Antonio Luaces Iraola” de Ciego de Ávila. Se dividieron en 2 grupos para su estudio, uno que recogió el resultado al egreso, con desenlace fatal y otro con los pa-cientes que terminaron vivos su periodo de hospitalización.
En la distribución de pacientes según el grupo de pertenencia por resultado al egreso y la edad de los mismos con sus medidas central y de dispersión, así como valores extremos, se pudo obser-var que los 17 pacientes que falle-cieron, presentaron una media de edad de 71,6 años y una dispersión de los datos respecto a su media de 14,6 años, con valor mínimo y máximo, de 46 y de 96 años, respectivamente. El grupo de 37 pacientes que terminó vivo el estudio, presentó una media de edad de 49,9 años, con una dispersión promedio de los datos de 19,7 y valores extremos de 19 y 88 años.
Al analizar el resultado de la prueba T para igualdad de medias, con un valor de p, muy por debajo de 0,05, se demuestra que la media de edades de los pacientes que fallecieron, resultó
significativamente mayor que la media de edades de los pacientes que sobre-vivieron al cuadro clínico.
La distribución de pacientes según el resultado final al egreso como fallecido o vivo, y el sexo de pertenencia, se pudo observar que 29 pacientes, para un 53,7% del total, correspondían al sexo masculino, 8 de ellos pertene-cientes al grupo de fallecidos del que representaron el 47,1% y 21 al grupo que sobrevivió al evento con el 56,8% del mismo.
El total de pacientes femeninas del es-tudio fueron 25 para un 46,3%, con 9 de ellas en el grupo con desenlace fatal (52,9%) y 16 en el grupo que presentó un resultado al egreso vivo, represen-tando, este último, el 43,2%.
_________________________________________________________________________ Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia www.revmie.sld.cu Página 21 Tabla 1. Pacientes según resultado al egreso y estado clínico al ingreso. Ciego de Ávila. 2015.
Estado clínico al ingreso
Resultado al egreso
Total
p* Odd Ratio Fallecido Vivo
No. % No. % No. %
Frecuencia respiratoria
(mayor de 20 r/min) 5 29,4 13 35,1 18 33,3 0,917 -
Frecuencia cardiaca
(mayor de 100 l/min) 13 76,5 27 73,0 40 74,1 1,000 -
Presión arterial media
(menor de 60 mmhg) 0 0,0 1 2,7 1 1,9 1,000 -
Tiempo de Evolución
(más de 30 horas) 13 76,5 23 62,2 36 66,7 0,468 -
Desnutrido (< 20 kg/
m2) 8 47,1 5 13,5 13 24,1 0,020
OR: 5,688 ICI: 1,489 ICS: 21,724 Comorbilidades 12 70,6 19 51,4 31 57,4 0,302 - *Chi-cuadrado de Pearson
Nota: OR: Odd Ratio, ICI: Intervalo de confianza inferior, ICS: Intervalo de confianza superior.
Fuente: Ficha de vaciamiento
Se pudo observar que 18 pacientes (33,3%) del total, presentaban una fre-cuencia respiratoria de más de 20 res-piraciones por minuto, con distribu-ciones porcentuales muy cercanas entre ambos grupos, apareciendo en 5 de los fallecidos para un 29,4% de este grupo y en 13 de los pacientes que egresaron vivos que representaron el 35,1% de estos. Estas similitudes encontradas, condicionaron que no se observaran di-ferencias significativas en los grupos y que por tanto la frecuencia respiratoria al ingreso, no se encontrara relacionada a la ocurrencia del desenlace fatal. Con una frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos por minutos, se presentaron al momento del ingreso en UCI, 40 pa-cientes para un 74,1% del total, 13
correspondientes al grupo de fallecidos (76,5%) y 27 al grupo de egresados vivos (73,0%). Como puede obser-varse, las distribuciones porcentuales fueron casi idénticas, sin diferencias porcentuales ni asociación estadística entre la presencia de taquicardia y el resultado al egreso.
_________________________________________________________________________ Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia www.revmie.sld.cu Página 22 Con más de 30 horas de evolución de la
peritonitis, se presentaron 36 pacientes para un 66,7% del total, 13 de ellos en el grupo con resultado fallecido para un 76,5% del mismo y 23 en el grupo egresado vivo para el 62,2% de este último. Tampoco se presentó un re-sultado significativo de la prueba esta-dística utilizada por lo que las variables resultaron independientes entre sí. Un total de 13 pacientes (24,1%) del global, presentaron desnutrición al mo-mento del ingreso, con un índice de masa corporal inferior a 20 kilogramos de peso sobre metros de estatura al cuadrado, 8 de ellos se presentaron en el grupo con desenlace fatal, para un 47,1% de este, mientras 5 pacientes pertenecían al grupo de egresados vivos para un porcentaje de solo el 13,5% en este último. El análisis de relación entre variables aportó un resul-tado significativo, indicando la relación
existente entre la desnutrición y el fallecimiento en los pacientes del es-tudio, con un riesgo de fallecer, casi 6 veces mayor para los pacientes desnutridos, según evaluación de Odd Ratio.
La presencia de comorbilidades, estuvo presente en 31 pacientes al momento de su entrada en UCI para un 57,4% del total, con 12 de ellos en el grupo que fallecieron posteriormente (70,6%) y 19 que pertenecían al grupo que no falleció (51,4%). A pesar de un menor porcentaje observado en este último grupo, esta diferencia no resultó signi-ficativa y las comorbilidades, no se rela-cionaron con el desenlace fatal de los pacientes del estudio.
La tabla 2 muestra la distribución de pacientes según el estado al egreso y los resultados de algunos estudios humorales realizados en la muestra de estudio.
Tabla 2. Pacientes según resultado al egreso y estudios humorales. Ciego de Ávila 2015.
Proteínas Media Desv. típ. Mínimo Máximo p*
Proteínas Totales (g/l)
Fallecido 53,8 6,4 42 64
0,023
Vivo 57,8 5,5 50 73
Total 56,5 6,0 42 73
Albúmina (g/l)
Fallecido 26,8 7,1 17 38
0,004
Vivo 32,8 5,1 22 42
Total 30,9 6,4 17 42
Creatinina (umol/l)
Fallecido 144,2 111,3 73,1 564,0
0,024
Vivo 98,8 30,1 55,8 198,0
Total 113,1 69,3 55,8 564,0
*Prueba T para la igualdad de medias Fuente: Ficha de vaciamiento
Las proteínas totales, presentaron una media general de 56,5 y una dispersión de los datos respecto a su media de 6,0. Los pacientes que fallecieron,
_________________________________________________________________________ Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia www.revmie.sld.cu Página 23 media de proteínas totales para el
gru-po con egreso vivo (57,8), con una menor dispersión (5,5), de los datos respecto a su media. El resultado de la prueba T para muestras indepen-dientes, con un valor de la “p” calculada inferior a 0,05, indica que la media de proteínas totales, resultó significa-tivamente menor en el grupo con de-senlace fatal que en el grupo egresado vivo.
El conteo de albúmina de la serie en general, presentó una media de 30,9 con una dispersión media de 6,4. Los fallecidos presentaron una media menor (26,8), aunque los datos se presentaron más dispersos (7,1), mientras que los pacientes sin el desenlace fatal, pre-sentaban una media mayor de conteo de albúmina (32,8), con una menor dispersión de las observaciones (5,1). El resultado estadístico de la prueba, indica la relación existente en los parti-cipantes del estudio entra un menor conteo de albúmina y la ocurrencia del deceso en estos pacientes, siendo
signi-ficativamente menor su media en los pacientes fallecidos.
La media general de la serie para la creatinina, resultó de 113,1 con una desviación estándar de 69,3. El grupo de fallecidos, presentó una media de 144,2 con una alta desviación de los datos de 111,3, condicionada por valo-res extremos mínimos y máximos de 73,1 y 564,0 respectivamente.
La media de creatinina del grupo con egreso vivo, resultó de 98,8 con una desviación de los datos mucho menor de 30,1.
También en este caso se obtuvo un resultado de la prueba estadística que indica que el valor de creatinina en los fallecidos presentó diferencias signi-ficativas con el valor de la misma en los pacientes egresados vivos.
La tabla 3 muestra la distribución de pacientes según la ocurrencia de un desenlace fatal en los participantes del estudio y el estado inmunológico que presentaban al ingresar en cuidados intensivos.
Tabla 3. Pacientes según resultado al egreso y estado inmunológico. Ciego de Ávila 2015.
Estado inmunológico
Resultado al egreso
Total
p* Fallecido Vivo
No. % No. % No. %
Leucocitos > 10x109 8 47,1 21 56,8 29 53,7 0,711 Linfocitos disminuidos 9 52,9 16 43,2 25 46,3 0,711 *Chi-cuadrado de Pearson
Fuente: Ficha de vaciamiento
Se pudo observar que 29 pacientes (53,7%) del total, presentaban un conteo de leucocitos superior a 10x109, 8 de ellos en el grupo de fallecidos con el 47,1% de ese grupo y 21 en el grupo vivo del que representaron el 56,8%. El resultado de la prueba Chi cuadrado de
Pearson, indica que el conteo de leuco-citos superior a 10x109, no se encontró relacionado a la ocurrencia del deceso en los pacientes estudiados.
_________________________________________________________________________ Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia www.revmie.sld.cu Página 24 pacientes que presentaron un suceso
fatal para un 52,9% y 16 en el grupo de pacientes que egresaron vivos del que representaron el 43,2%. Nuevamente el resultado de la técnica estadística em-pleada, indicaba la independencia de las variables negando relación entre la
pre-sencia de linfopenia y el fallecimiento de los pacientes estudiados.
La tabla 4 muestra la distribución de pacientes según la ocurrencia de un desenlace fatal en la muestra de estudio y la etiología de la peritonitis y la estrategia quirúrgica utilizada.
Tabla 4. Pacientes según resultado al egreso con etiología y estrategia quirúrgica. Ciego de Ávila 2015.
Etiología y tratamiento
Resultado al egreso
Total
p* Fallecido Vivo
No. % No. % No. %
Mecanismo etiológico
Perforativa 10 58,8 26 70,3 36 66,7
0,548 Inflamatoria 4 23,5 8 21,6 12 22,2
Postoperatoria 3 17,6 3 8,1 6 11,1
Tratamiento quirúrgico
Laparotomía exploradora
única 13 76,5 26 70,3 39 72,2
0,482 Relaparotomía
a demanda 4 23,5 8 21,6 12 22,2 Relaparotomía
programada 0 0,0 3 8,1 3 5,6 *Chi-cuadrado de Pearson
Fuente: Ficha de vaciamiento Se pudo observar que la etiología per-forativa resultó la más frecuente con 36 pacientes (66,7%) del total, con 10 pa-cientes que pertenecían al grupo de fallecidos (58,8% y 26 al grupo con egreso vivo (70,3%), en orden de fre-cuencia le siguió la etiología infla-matoria con 12 casos (22,2%) y solo 6 pacientes (11,1%), presentaron etiolo-gía postoperatoria, estas últimas dos, también con distribuciones porcentuales muy parejas entre los grupos. El resul-tado de la prueba estadística empleada, aportó un valor no significativo, por lo que la causa de la peritonitis no se rela-cionó a la ocurrencia del deceso en los pacientes de la muestra. La laparotomía exploradora con solo una intervención, resultó la estrategia quirúrgica más
utilizada con 39 casos para un 72,2% del total y porcentajes semejantes entre los grupos con 13 fallecidos (76,5%) y 26 sin desenlace fatal (70,3%), le siguieron la relaparotomía a demanda con 12 pacientes (22,2%) y por último la relaparotomía programada que solo se utilizó en 3 pacientes (5,6%). Tampoco en este caso, se encontró un resultado significativo en la prueba Chi-cuadrado de Pearson, por lo que la estrategia quirúrgica resultó in-dependiente de la mortalidad por peri-tonitis secundaria.
_________________________________________________________________________ Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia www.revmie.sld.cu Página 25 Tabla 5. Pacientes según resultado al egreso con parámetros de disfunción y necesidad de ventilación artificial mecánica. Ciego de Ávila 2015.
Disfunción orgánica y necesidad de VAM
Resultado al egreso
Total
p* Fallecido Vivo
No. % No. % No. %
Disfunción orgánica 17 100,0 6 16,2 23 42,6 0,000 Presencia de shock 13 76,5 2 5,4 15 27,8 0,000 Odd Ratio: 56,875 IC Inf: 9,281 IC Sup: 348,516
Necesidad de VAM 11 64,7 4 10,8 15 27,8 0,000 Odd Ratio: 15,125 IC Inf: 3,592 IC Sup: 63,674
*Chi-cuadrado de Pearson
Nota: OR: Odd Ratio, ICI: Intervalo de confianza inferior, ICS: Intervalo de confianza superior.
Fuente: Ficha de vaciamiento Se pudo observar que 23 pacientes presentaban disfunción orgánica, para un 42,6% del total, 17 de ellos en el grupo de fallecidos del que represen-taron la totalidad (100,0%) y solo 6 en el grupo con egreso vivo (16,2%). La prueba Chi-cuadrado de Pearson aportó un resultado significativo evidenciando la relación que ya sugiere la diferencia porcentual evidente, en este caso no se pudo calcular el Odd Ratio porque al no tener fallecidos sin disfunción orgánica, se anula el cálculo.
El shock, estuvo presente en 15 pacien-tes para un 27,8% del total con 13 de ellos en el grupo de pacientes que psentaron el suceso fatal y del cual re-presentaron el 76,5% y solo 2 en el grupo que no presentó dicho suceso (5,4%).
También se encontró un resultado significativo de la prueba estadística con un riesgo calculado de fallecer casi 57 veces mayor, para los pacientes con shock que para los que no presentaron dicho estado clínico.
La necesidad de ventilación mecánica asistida, fue requerida también por 15 pacientes (27,8%), esta vez con 11 del grupo de fallecidos (64,7%) y 4 de ellos en el grupo de pacientes que termi-naron vivos la internación en UCI, para un 10,8% de este grupo.
Una vez más se demostró estadís-ticamente la relación existente entre la variable analizada y el resultado al egreso siendo, por cálculo de Odd Ratio, 15 veces mayor el riesgo de morir en los pacientes que precisaron ventilación mecánica asistida que en los que no la necesitaron.
_________________________________________________________________________ Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia www.revmie.sld.cu Página 26 Tabla 6. Variables de la ecuación y resultado al egreso según pronóstico del modelo. Ciego de Ávila. 2015.
Variables C p*
Shock 5,377 0,000
Desnutrición 2,963 0,049
Albúmina -0,338 0,008
*Prueba de Wald
Nota: C (coeficientes del modelo matemático)
Pronóstico del modelo
Resultado al egreso
(Observado) Total S: 0,94
Fallecido Vivo E: 0,97
Fallecido 16 1 17 VP+: 0,94
Vivo 1 36 37 VP-: 0,97
Total 17 37 54 IV: 0,96
Nota: Sensibilidad (S), Especificidad (E), Valor predictivo positivo (VP+), Valor predictivo negativo (VP-), Índice de Validez (IV) Nota: El valor de corte para la probabilidad calculada del modelo matemático, es 0,5.
Fuente: Ficha de vaciamiento Las variables: shock, desnutrición y valor de albúmina sérica, presentaron resultados significativos en su inclusión de conjunto en el modelo multivariado. El coeficiente de la variable shock indica que la presencia del mismo en el mo-delo, aumenta más de 5 veces el riesgo de fallecer, mientras que en el caso de la desnutrición aporta un aumento de casi 3 veces el riesgo de morir. El valor del coeficiente de la albúmina, con signo negativo, indica que mientras menor sea el valor de esta, mayor será la probabilidad de fallecer en estos pa-cientes, o lo que es lo mismo, que un valor alto de albúmina, actúa como factor protector que disminuye dicha probabilidad.
En la parte inferior de la tabla se muestran los valores pronosticados
para fallecer o no, en la muestra de estudio por este modelo matemático, y evaluado por la observación real del suceso en la investigación como prueba de oro (goldstandard).
El modelo fue capaz de identificar a 16 de los 17 pacientes que realmente fallecieron, lo que le aportó un alto valor de sensibilidad de 0,94.
De los 37 pacientes que realmente egresaron vivos, logró clasificar de manera correcta a 36, hecho que le confía una excelente especificidad de 0,97.
De igual forma resultaron elevadas las capacidades predictivas con resultados positivos y negativos con valores de 0,94 y 0,97 respectivamente, mientras el índice de validez (proporción correcta de aciertos), resultó de 0,96.
Discusión Los resultados de este estudio coinciden
_________________________________________________________________________ Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia www.revmie.sld.cu Página 27 de pacientes mayores de 50 años que
fallecían con diagnóstico de peritonitis secundaria, era significativamente ma-yor que los porcentajes de pacientes con menos de 50 años. En otros es-tudios se validó que los sujetos que sobrevivieron tuvieron una media de edad de 36.52 ± 13.32 años en comparación con 56.2 ± 9.85 años de aquellos que fallecieron (p < 0.001),3 demostrándose en otra investigación que predominaron los fallecidos ma-yores de 60 años.10
En estudios analizados se observó que el aumento de la mortalidad, según sea mayor la edad, se asocia con frecuencia a un gran número de enfermedades subyacentes, en particular cardiovas-culares o cáncer y los escasos signos clínicos de infección abdominal, causa retardo en el diagnóstico preciso y el tratamiento oportuno, este retardo terapéutico inducido por dificultades diagnósticos es causa de incremento de la mortalidad en pacientes de edad avanzada.5,11
Con relación al sexo que predominó en el estudio, esto coincide con lo repor-tado por Barrera Melgarejo,9 encontran-do mayor cantidad de pacientes masculinos sin diferencias significativas con la distribución de las féminas, en otros estudios esta variable no se rela-ciona con la mortalidad de los pacien-tes.12,13
Algunos estudios reportan que el mayor aporte al poder predictivo de su clasi-ficador, provino del deterioro de los signos vitales, seguidos por la edad, y los antecedentes, pero solo fue predic-tor de la mortalidad el antecedente de insuficiencia renal crónica, no siendo útil por su poca prevalencia. En esta investigación el estado nutricional satis-factorio se asoció a la sobrevida (P < 0,0001).13
En el estudio de Perú,9 tampoco se en-contraron diferencias significativas en el
tiempo de evolución de la enfermedad al momento del ingreso en UCI, lo que coincide con los resultados de la pre-sente investigación.
En los estudios revisados no se realiza el análisis de estas variables por sepa-rado, las mismas se analizan formando parte de escalas pronósticas como el APACHE II, resultando entonces difícil comparar estos resultados con el de otros autores.
En correspondencia con los estudios humorales, Singh3 reporta que los pa-cientes que fallecieron presentaron trastornos de la funcionalidad renal; la concentración sérica promedio de la urea y de la creatinina fue de 88.92 ± 53 mg/dl y 2.28 ± 0.96 mg/dl. En comparación, los pacientes que sobre-vivieron tuvieron niveles séricos de la urea y de la creatinina de 46.95 ± 21.81 mg/dl (p < 0.001) y de 1.16 ± 0.39 mg/dl (p < 0.001), respectiva-mente.
_________________________________________________________________________ Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia www.revmie.sld.cu Página 28 aún cuando el conteo de leucocitos fue
superior a 10x109, lo que coincide con los resultados de la tesis del doctor Gonzáles Aguilera,8 sobre factores pro-nósticos en pacientes con peritonitis difusa, donde el conteo total de leu-cocitos no constituyó una variable signi-ficativa, no obstante un estudio reali-zado en una muestra de 99 casos con peritonitis obtuvo una media de leu-cocitos de 14300/mm3, variando desde la leucopenia (2100/mm3) hasta la franca leucocitosis (38400/mm3).15
La etiología de la peritonitis secundaria en este estudio no estuvo relacionada con la mortalidad, lo que coincide con la literatura, donde no se correlacionó ni con muerte, ni con sobrevida.13,16 El estudio de Rodríguez17 muestra, como causa más frecuente, la inflamatoria, seguida por la postoperatoria y por último la perforativa, hecho que no coincide con nuestra investigación. En cuanto al tratamiento empleado, la laparotomía exploradora única, fue la más frecuentemente utilizada, lo que coincide con el trabajo de Morales et al,18 sin embargo en dicho trabajo, la relaparotomía programada, ocupó el se-gundo lugar como tratamiento de las peritonitis secundarias, dejando como última opción la relaparotomía a de-manda, lo que difiere de lo hallado en esta serie, en la cual, la relaparotomía programada, resultó la técnica menos utilizada.
En los trabajos revisados no se ha demostrado que las estrategias quirúr-gicas analizadas constituyan variables independientes de mortalidad, única-mente la técnica de abdomen abierto, no empleada en la presente investi-gación, ha sido vinculada con la misma, así lo describe Expósito.19
Andrade20 plantea que la tendencia actual es hacia la reintervención lo más
precoz posible y el número de veces que sea necesario, pues se ha visto disminución de la mortalidad con ello. Algunos autores como Zugel21 y Hartl22 refieren que en indicadores pronósticos como el APACHE II, a medida que este aumenta su puntuación, se incrementa la aparición de la insuficiencia múltiple de órganos, la principal causa de muer-te.
Otros autores que han usado el Índice de Peritonitis de Mannheim (IPM), afir-man que su valor está relacionado directamente con la aparición de insu-ficiencia múltiple de órganos y una mayor mortalidad, sobre todo cuando sobrepasa valores de 30.23 Varios estu-dios, experimentales y clínicos, han de-mostrado que los estados de shock favorecen el mecanismo de la translo-cación bacteriana con la consiguiente perpetuación del proceso y la aparición progresiva de disfunción múltiple de órganos y la muerte.24
En general, en casi todos los trabajos revisados, son vinculantes evolutivos independientes hacia la muerte hospi-talaria la disfunción multiorgánica y el shock. Algunos autores13,16 relacionan significativamente con la muerte la ne-cesidad del uso de ventilación mecá-nica, resultados que coinciden con la presente investigación.
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Conclusiones
En el análisis univariado, las variables que resultaron significativas y por tanto asociadas al riesgo de morir fueron: la edad avanzada, la presencia de desnu-trición, de shock, la necesidad de venti-lación mecánica, el menor valor de las proteínas totales y de albúmina, así como el mayor valor de creatinina. Las variables shock, desnutrición y
albúmi-na, resultaron las incluidas en el mo-delo predictivo multivariado que pre-sentó excelentes indicadores de eficacia y clasificó correctamente a casi la totali-dad de los pacientes del estudio.
Se demostró la asociación de variables pronósticas con la mortalidad en pa-cientes con peritonitis secundaria.
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1Médico Especialista de primer grado en Medicina Intensiva y Emergencias y MGI. MSc. Urgencias Médicas. E-mail: lismary@ali.cav.sld.cu
2 Médico Especialista de primer grado en Bioestadística y MGI. MSc Atención Integral al niño. Profesor instructor.
3 Médico Especialista de primer grado en Gastroenterología y MGI. MSc Urgencias Médicas. E-mail: noslengomezm@ali.cav.sld.cu
4 Médico Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Especialista primer grado Medicina Intensiva y Emergencia. MSc Urgencias Médicas. Profesor auxiliar. E-mail: parrado69@ali.cav.sld.cu
5 Médico Especialista de primer grado en Medicina Intensiva y Emergencias. MSc Urgencias Médicas. Profesor Instructor. E-mail: salinas@ali.cav.sld.cu
6 Médico Especialista de segundo grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Especialista primer grado Medicina Interna. MSc Urgencias Médicas. Profesor Asistente. E-mail: ima@ali.cav.sld.cu
_________________________________________________________________________ Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia www.revmie.sld.cu Página 32 Declaración del grado de participación en la investigación y conflicto de interés.
Lismary Roque Pérez: planteó el problema, elaboró la hipótesis, los objetivos, la discusión de los resultados y participó en el diseño metodológico. Maikel Roque Morgado: Participó en el diseño metodológico, realizó el procesamiento estadístico y elaboró los resultados. Noslen Gómez Mantilla: Realizó el marco teórico y buscó bibliografía para apoyar la investigación. Michel Salinas Batista: Buscó la bibliografía para apoyar la investigación, revisó la redacción y ortografía. Iván Moyano Alfonso: contribuyó con la discusíon de los resultados y revisó el diseño metodológico. Jorge Pérez Parrado: buscó la bibliografía para apoyar la investigación y contribuyó en el diseño metodológico.
Los autores aceptan los resultados obtenidos, así como el grado de participación. No declaran conflicto de interés.
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Recibido: 12 de noviembre de 2015 Aprobado: 20 de marzo de 2016
Lismary Roque Pérez. Hospital Provincial General Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola” Ciego de Ávila. Universidad Médica de Ciego de Ávila. Dirección electrónica: lismary@ali.cav.sld.cu
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Anexo I
Ficha de vaciamiento
No De HC_______
Nombre y Apellidos: _______________________________________________
Al ingreso del paciente:
Edad: __
Sexo: M--- F---
Diagnóstico operatorio inicial:
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Tiempo de evolución de la enfermedad: Menor de 30h__ Mayor de 30 h__(periodo desde inicio de los síntomas hasta el acto quirúrgico, auxiliarse con la historia de la enfermedad actual)
_________________________________________________________________________ Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencia www.revmie.sld.cu Página 33 Indicar y registrar los resultados: Albúmina______ Conteo de Linfocitos ______ Conteo de leucocitos. ________ Creatinina________
(Al ingreso del paciente en UCI) Describir las comorbilidades:
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Etiología de la peritonitis __ Perforativa __ Inflamatoria __Post-operatoria. Estrategia quirúrgica utilizada:
Laparotomía exploradora ___ Lavado peritoneal post operativo__
Relaparotomía programada ___ Relaparotomía a demanda___
Laparotomía abdominal dejando abierto el abdomen y uso de dispositivo de contención.
Presencia de shock: Si__ No__ (Si hipotensión que no responde al uso de fluidos).
Presencia de Disfunción orgánica: Si__ No__. Evolución clínica al alta hospitalaria:
