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* Subdirección de Enfermería. Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. (INCICH. Juan Badiano No. 1, 14080 México, D.F.) Tel: 55732911 Ext. 1150
Introducción
a hipertensión arterial esencial (HA) es la enfermedad crónica más frecuente en nuestro medio, afecta a sujetos en las eta-pas más productivas de la vida. La importancia del padecimiento radica en su repercusión sobre la esperanza y calidad de vida de quien tiene este padecimiento porque no se diagnóstica oportu-namente y cursa asintomático hasta que apare-cen una o varias complicaciones.
Actualmente la etiología de la HA es poco clara, sin embargo hay avances en el conocimiento de la participación del endotelio vascular y sus pro-ductos, los nexos físiopatológicos con otras enti-dades como la diabetes mellitus, la obesidad a través de la resistencia a la insulina y el papel de los distintos cationes, en el desarrollo de la HAS.
Tradicionalmente se consideraba a la HA como el proceso hemodinámico en el cual las resisten-cias al flujo sanguíneo se encuentran elevadas, en la actualidad se define como la pérdida del tono de vasodilatación del sistema circulatorio. Las cifras de TA normal están definidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Sociedad Internacional de Hipertensión y el Co-mité para la Detección Evaluación y Tratamiento de los Institutos de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica (CDETH). Son: < 90 mmHg como diastólica y sistólica inferior a 140 mmHg, y constituye hipertensión arterial, valores por arri-ba de los normales, registrados por lo menos en dos determinaciones en días distintos. También dichos organismos clasifican a la hipertensión arterial (Tabla I ).1
Palabras clave: Hipertensión arterial. Epidemiología. Salud pública. Key words: Public health. Epidemiology. Arterial hypertension.
Panorama epidemiológico de la hipertensión
arterial en México
Maricela Cruz Corchado*
Resumen
Se revisa la literatura de la epidemiología de la hipertensión arterial en México y se considera ne-cesario retomar conceptos básicos sobre la hipertensión arterial y la epidemiología para com-prender su importancia e impacto que tiene en el desarrollo y productividad de un país. Para ello se analizan los problemas de las variables epidemiológicas para obtener registros oportu-nos, precisos y confiables. Se comparan datos estadísticos de 1950 con los más recientemente publicados, tanto en México como en los Esta-dos UniEsta-dos de Norteamérica, lo que permite ver el porqué la hipertensión arterial se considera un problema de Salud Pública en nuestro país y en el ámbito mundial.
Summary
EPIDEMIOLOGICALPROFILEOFARTERIALHYPERTENSIONIN MEXICO
We reviewed the literature on the epidemiology of hypertension in Mexico. We consider it necessary to restate the basic concepts on hypertension and its epidemiology to understand better its relevance and impact on the development and productivity of a country. With this in mind, we analyzed the epidemiological variables that might lead to more precise and reliable recordings of this alteration. We compared statistical data obtained in 1950 with those more recently published in Mexico as well as in the USA, which allowed us to elucidate why hypertension is considered a Public Health problem not only in our country but worldwide.
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Tenemos que tener en cuenta que para el estudio integral de una enfermedad se debe incluir la re-lación que guarda ésta con las diversas caracte-rísticas de los individuos que la padecen y el en-torno particular de ellos: Ésta se define como epidemiología.
Para comprender el panorama epidemiológico de la HA, es necesario realizar un análisis de la in-formación más reciente relacionada al tema.
Desarrollo temático
El control de cualquier enfermedad, en este caso la hipertensión arterial sistémica (HAS), comienza con su detección. El conocer su ocurrencia per-mite determinar indicadores epidemiológicos de frecuencia, que marcan la pauta para la elabora-ción de programas de salud específicos. Tales indicadores son: la prevalencia y la incidencia. La primera se define como la frecuencia de una enfermedad en un momento dado y la segunda es la frecuencia a lo largo de un periodo determina-do, esto es, el número de casos nuevos que apare-cen en dicho lapso.
Por otro lado, la trascendencia de una enferme-dad se mide por la magnitud del impacto que pro-duce por sí misma o sus complicaciones en la morbilidad y mortalidad.
Una enfermedad con altas tasas de prevalencia, incidencia y mortalidad se constituye en un pro-blema de salud pública.
En la epidemiología es fundamental conocer el gra-do de desarrollo de un país el cual se define, entre otras cosas, por su perfil de salud. Los países en vía de desarrollo como México, se encuentran en una etapa de transición epidemiológica derivada de cam-bios demográficos. En México, las variaciones de-mográficas han sido importantes, de tal suerte que en el periodo de 1950 a 1990 hubo un intenso cre-cimiento demográfico, con un incremento de 25 a casi 100 millones de habitantes. Esto resultó bási-camente de una reducción en la tasa de mortalidad infantil, de 132 a 38 y de un incremento en la espe-ranza de vida al nacer, de 50 a 69 años.1-4 Estas
modificaciones, aunadas a los cambios en el estilo de vida y al establecimiento prioritario de progra-mas para la prevención y control de las enfermeda-des infectocontagiosas, conforman el perfil de sa-lud de los países que comparten tales característi-cas con una preponderancia cada vez mayor de las enfermedades crónicas no transmisibles, como en-fermedades cardiovasculares, tumores malignos, enfermedad cerebro-vascular, accidentes, etc.1,2
Según datos de la Organización Mundial de la Sa-lud, en América Central y México, el incremento relativo en la mortalidad secundaria a este grupo de enfermedades fue de casi 56% de 1970 a 1980,1-3 a
diferencia de lo sucedido en los otros dos países de Norteamérica en los cuales el incremento fue de sólo 0.4%. De este grupo de enfermedades, las Tabla I. Clasificación de la hipertensión arterial.
CDETH OMS Consenso Mexicano
Sistólica Diastólica Sistólica Diastólica Sistólica Diastólica
(mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg)
Óptima < 120 < 80
Normal < 130 < 85 < 140 < 90 < 140 < 90
Normal alta 130-139 < 85-89 140-180 90-105
Hipertensión arterial
Estadio I 140-159 90-99 140-180 90-105 > 180 > 105
Estadio II 160-179 100-109 > 180 > 105 140-160 90-95
Estadio III > ó =180 > ó =180 > 160 < 90
Estadio IV 140-159 < 90
Subgrupo límitrofe 140-160 90-95
HSA > 160 < 90
HSA límitrofe 140-159 < 90
Tabla II. Mortalidad atribuida a enfermedades cardiovasculares en algunas
subregiones de América.
Subregión 1975 1985 % de cambio
Cono Sur 21.0 27.4 + 35.0
América Central 3.9 7.8 + 100.0
México 9.9 12.3 + 24.2
Caribe Latino 22.0 26.1 + 18.0
Canadá y EUA 37.9 36.4 - 2.6
Total 27.2 33.0 + 21.3
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cardiovasculares, incluída la HAS, constituyen la principal causa de muerte, con un incremento rela-tivo del 21% en las décadas de 1975 a 1985 (Tabla
II). Las diferencias observadas ponen de
manifies-to el grado de desarrollo en los diferentes países y subregiones. En la República Mexicana las enfer-medades crónicas, en su conjunto, representaron 10% de la mortalidad en 1950 y 45% en 1991. De éstas, las enfermedades del corazón entre las cuales se incluye la HAS pasaron del cuarto lugar como causa de defunción en 1980, al primero desde 1990 a la fecha. En este contexto epidemiológico, la HAS se sitúa en un lugar relevante por su condición de enfermedad crónica, altamente prevalente en un 10 a 20% de la población mundial. Además de ser asintomática en sus inicios y a pesar de tener un diagnóstico fácil y tratamientos efectivos, sigue sien-do la principal causa de muerte en los países desa-rrollados y los en vía de desarrollo al constituirse en un factor de riesgo mayor e independiente para en-fermedad vascular coronaria, cerebral y de nefropatía principalmente. De lo anterior se despren-de la importancia despren-del conocimiento profundo y real de los diferentes aspectos epidemiológicos, para planear y desarrollar los programas más adecuados para la detección, el control y la prevención de las complicaciones.1-3
Prevalencia
La prevalencia mundial es alta según los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS): existen más de 900 millones de pacientes
hipertensos. En EUA la última cifra estimada para 1991 fue de 50 millones, según informe no pu-blicado del Centro Nacional de Estadísticas de Salud y referido en el 5o. Informe del Comité Nacional Conjunto para la detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial sistémica. En México, si bien existen más de 20 estudios al respecto, aún se desconoce la prevalencia real
(Tabla III).1 El primero lo realizó Saunders hace
más de 6 decenios en una comunidad indígena maya del Estado de Yucatán. Los estudios poste-riores, incluyendo el de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC) realizado por la Secretaría de Salud (SS), con la colaboración del Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán” (INNSZ) en 1993. Los resultados obte-nidos arrojaron cifras muy variables, con límites que van de 6% en el estudio de Saunders ya se-ñalado a poco más de 29% en una población abierta de Nuevo Laredo, Tamps. en 1976.1,4,5
En el análisis de estos resultados debe tenerse cautela y considerar dos aspectos básicos. El primero, el año de su realización, ya que es de esperar que la prevalencia en tiempos remotos en relación con las últimas décadas haya sido menor. El segundo, quizá el más importante, lo constituyen las diferencias metodológicas, lo cual explica la heterogeneidad de las poblacio-nes estudiadas y, a su vez, la disparidad en las cifras reportadas. Los principales problemas metodológicos han sido: la utilización de cifras variables en presión diastólica y sistólica como
Tabla III. Estudios de prevalencia de hipertensión arterial en México.
Edad PA Prevalencia
Población Año Número pacientes (años) (mmHg) (%)
Comunidad maya 1933 1,000 > 30 - 6.0
Médicos IMSS (D.F) 1963 737 > 20 > 90 19.0
Obreros (D.F) 1972 602 30-49 > 100 17.0
Abierta (Toluca) 1976 1,878 30-69 > 90 16.0
Abierta (Nuevo Laredo) 1976 6,351 > 15 > 90 29.2
Abierta (Jalisco) 1977 6,010 > 30 90-95 18.0
ISSSEMYM 1980 - > 21 > 160/195 10.5
Ejecutivos (D.F) 1984 420 > 30 > 90 10.7
Derechohabientes ISSSTE(D.F) 1988 7,250 > - 90 8.7
Consulta Externa INC 1989 - - 27.0
Comunidad maya 1989 1,000 30-70 - 6.0
Burócratas (D.F) 1989 1,942 20 > 150/95 13.5
Urbana (Morelia, Mich.) 1990 2,638 10-90 > 160/95 14.0
Derechohabientes IMSS 1982 - - - 17.7
Abierta (D.F) 1987 1,323 18 > 140/90 29.6
Encuesta Nacional de 1993 13,649 20-69 > 140/90 19.8
Enfermedades Crónicas > 160/90 14.6
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criterio diagnóstico, la falta de estandarización en la metodología empleada para el registro de la presión arterial (PA), soslayan la hipertensión sistólica aislada (HSA) y la variabilidad en los límites de edad en las poblaciones estudiadas. El primero de los problemas es resultado de una diferencia histórica en la definición de las cifras normales de PA. Antes se consideraba como punto de corte la cifra mayor o igual a 160/95 mmHg. En la actualidad existe el consenso de considerar toda cifra mayor o igual a 140/90 mmHg como hipertensión. La reducción en las cifras se justifica por el incremento significati-vo en el riesgo cardiovascular. Utilizar cifras iguales o mayores de 160/95 mmHg como pun-to de corte, como sucedió aún en estudios re-cientes, lleva implícito la exclusión de algunos casos de hipertensión sistólica aislada leve o en estadio I de la clasificación actual, que es el gru-po de hipertensos más frecuente. El otro pro-blema es la falta de adecuación de un proceso
estandarizado para la medición de PA, lo que conduce a sesgos importantes, generalmente de sobrediagnóstico. La determinación única o en dos o más ocasiones en el mismo día o días di-ferentes pero en situaciones no comparables es un error frecuente, además de las modificacio-nes en otras variables como la posición del pa-ciente, el tamaño del manguito, etc., los últimos dos problemas se encuentran relacionados de alguna manera. Está bien establecido que la HAS es también un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular. Su prevalencia se incrementa con la edad, especialmente en in-dividuos mayores de 55 años. La exclusión de pacientes ancianos en estudios de HAS como criterio diagnóstico subestima la prevalencia general. Considerando las limitaciones antes señaladas, en la Encuesta Nacional de Enferme-dades Crónicas de 1993 se encuesta a población adulta de más de 20 años, en total fueron 31,608 sujetos. Se encontró una prevalencia mayor en hombres que en mujeres, sujetos que conocían su condición de hipertensos (diagnóstico médi-co previo, médi-con o sin tratamiento antihipertensi-vo) fue de 41%, de ellos los tratados con medi-camentos el 21%, y de éstos el 30.5% con cifras bajo control. Es decir, que por cada paciente hipertenso conocido existe otro no detectado; por otro lado, es alarmante que de los pacien-tes ya diagnosticados sólo la mitad recibe tra-tamiento y de éstos un porcentaje no despre-ciable lo sigue en forma irregular (Tabla 1V).4
En general, el análisis de estos datos permite tener una idea aproximada de la prevalencia, ya que sí consideramos sólo los estudios reali-zados de 1980 a la fecha, con las cifras de PA aceptadas en la actualidad como criterio diag-nóstico, la prevalencia fue de 18.4%, en un to-tal de 22,642 sujetos estudiados. Con esto po-demos concluir que tal cifra no difiere en forma significativa de la primera y podría conside-rarse la más aproximada.
En EUA la prevalencia de HA se reporta en 10-20%. En nuestro medio, el único estudio que hace referencia a este subgrupo en particular reportó una prevalencia de 4% en 16,395 obreros de la ciudad de Guadalajara, Jal. Sin embargo, la cifra debe es-tar subestimada, considerando que sólo 26% de la población estudiada era mayor de 50 años.1,2,4,5
La edad es un factor importante. En etapas tem-pranas (20 a 24 años) la prevalencia es superior a 10% y se incrementa con la edad hasta alcanzar cifras cercanas al 54% en el grupo de 65 o más
60
50
40
30
20
10
0
20-24 55-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Prevalencia de hipertensión arterial según la edad.
Fig. 1. Dirección General de Epidemiología, SS/INNSZ.
ENEC 1993
11.3 11.3 18 20
25 30
38 44
48 53.9 Tabla IV. Epidemiología y grado de control de la
hipertensión arterial en México.
Grupos (%)
Prevalencia general 23.6
Hombres 25.1
Mujeres 22.9
Previamente conocidos 41.0
Hombres 28.0
Mujeres 49.7
Tratados con medicamentos 21.10 Tratados con cifras bajo control 30.5
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Tabla V. Estados de la República con mayor incidencia
de HA 1991.
Estado Tasa*
Baja California Sur 1,305.72
Sinaloa 676.50
Chihuahua 642.68
Chiapas 624.91
Baja California 589.13
Querétaro 520.30
Quintana Roo 516.54
Tamaulipas 498.06
Tlaxcala 493.67
Morelos 477.26
*100,000 habitantes. Dirección General de Epidemiología, SS.
Tabla VI. Estados de la República con mayor
incidencia de HA.
Semana 35 de septiembre del 2000.
Estado Casos acumulados
Distrito Federal 28,339
Estado de México 24,748
Jalisco 16,798
Baja California 15,296
Michoacán 12,232
Coahuila 10,984
Chihuahua 10,896
Puebla 9,696
Guerrero 8,214
Guanajuato 8,037
*100,000 habitantes. Dirección General de Epidemiología, SS.
La mayor incidencia por regiones ocurre, al igual que para la prevalencia, en la región norte del país.1-3 En las Tablas V y VI aparecen los 10
estados de la República con mayor tasa de inci-dencia para el año de 1991 y la semana número 35 del 2000.8 Podemos observar cómo los
paí-ses conforme se han industrializado han modi-ficado su estilo de vida y tienen mayor inciden-cia de HA; es el caso del Distrito Federal y del Estado de México. Hay que tener presente que a través de la morbimortalidad se cuantifica el impacto de la HA y sus complicaciones, y no existen datos respecto a la cuantía de recursos humanos y financieros empleados, del número de consultas e internamientos, ni de incapaci-dades temporales o definitivas que de ella se derivan. Las tasas de mortalidad como reflejo del impacto es un buen instrumento cuando no existen deficiencias en el registro de las defun-ciones.1-3 En México existen problemas de
su-bregistro y codificación inadecuada, en parti-cular en los casos de HA como causa única. Las cifras mencionadas a continuación deben con-siderarse tomando en cuenta esta limitación. La tasa de mortalidad por enfermedad hiper-tensiva ha sufrido, al igual que la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares, una ele-vación de 1980 a 1991 de 4.89 a 8.39/1000,000 habitantes, respectivamente, lo que representa un incremento relativo de 71.5% en dicho pe-riodo.1-3,6 Con esto, podemos percibir el
impac-to que tiene en este momenimpac-to la HA en nuestra población mexicana.
Conclusiones
La hipertensión arterial sistémica es una enfer-medad crónica de fácil diagnóstico, sintomática, considerada como una de las enfermedades cró-nicas de mayor impacto en el mundo, debido a su condición de factor de riesgo mayor para en-fermedad cardiovascular, enen-fermedad vascular cerebral y nefropatía, principalmente.
En México los escasos estudios epidemiológicos sobre HA existentes tienen limitaciones metodológicas. Sin embargo, dejan ver el incremen-to significativo de la prevalencia, incidencia y mor-talidad de la hipertensión arterial debido a sus com-plicaciones. Por otro lado hay que tener en cuenta que las cifras de PA se incrementan con la edad y son significativamente mayores en los individuos con más de 65 años, y que la esperanza de vida al nacer estimada para el año 2020, es 85 años y que esto incrementa la demanda de atención médica y años (Fig. 1). Con respecto a la prevalencia por
regiones geográficas, los datos disponibles son los de la ENEC de acuerdo con este estudio, la prevalencia en la zona norte del país es de 25.3%, en la zona centro de 23.9%, zona sur de 23.3% y en el área metropolitana del Distrito Federal es de 21.9%.1-6
Incidencia
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disminuye la calidad de vida, por lo que en un futu-ro no muy lejano este pfutu-roblema se agravará aún más. Es por ello que el conocimiento preciso de las
variables epidemiológicas de la HA y sus compli-caciones permitiría crear programas adecuados y acordes con este problema de salud.
Referencias
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