BALANCE POSITIVO DE H2O y Na+:
Cuando nosotros en algún momento hablamos de balance, hasta ahora casi nunca hablamos de un balance normal, por lo tanto cuando uno habla de fisiopatología se habla que el balance de agua es anormal y por lo tanto puede haber una balance p1ositivo y uno negativo. La posibilidad de generar un balance positivo son menos frecuentes que un balance negativo.
A. BALANCE POSITIVO DE H2O y Na+: INGRESO > EGRESO
Para que exista un balance positivo el egreso tiene que ser menor que el ingreso, puede ser que ingresen muchos elemento o puede ser que no se esta eliminando por la via normal agua y electrolitos.
a) CAUSAS: Aquí es importante que ustedes vean esto, nosotros usamos mucho en el futuro esta nomenclatura van a existir condiciones: a) causas b) mecanismos c) consecuencias y esta estructura se usa en todas las patologías. Siempre se define en concepto y luego se dicen las causas, los mecanismo y las consecuencias.
1. AUMENTA INGRESO:
• INGESTA: H2O, NaCl y NaHCO3,
Puede haber un aumento en la ingesta de agua, cloruro de sodio y bicarbonato, la ingesta de agua para producir un balance positivo de agua es medio difícil porque habría que consumir 5 litros en media hora. Tomar 5 litros produce un efecto sobre el riñón que es mas lento que tomar cerveza y porque es mas rápido el efecto diurético de la cerveza? Una posibilidad es que el alcohol tiene un efecto sobre la ADH y también la cerveza tiene glucosa y por lo tanto puede generar diuresis osmótica por glucosa, por eso es que es tan eficiente y a medida que va pasando el tiempo se elimina cierta cantidad y el efecto diurético es rápido, en cambio si uno se toma un vaso grande de agua el efecto diurético va a demorar en producirse.
Es más fácil que se produzca un balance positivo de cloruro de sodio, las papas fritas que tienen extra sal o el asado salado pueden producir este balance
positivo-Se produce balance positivo de bicarbonato sobre todo en personas que tienen a veces gastritis y entonces siempre viene acidez gástrica y una alternativa para ellos para que solucionen su problema es la ingesta de bicarbonato de sodio en reemplazo de sal de frutas porque es mucho mas barato y como no les pasa rápido el problema puede que tomen mas de una dosis y luego terminen con una alcalosis metabólica por exceso de bicarbonato (alguien pregunta algo pero no se escucha y el profe responde que tiene que ver con la secreción biliar, que aumenta la secreción biliar)
• “FLUIDOTERAPIA”:
en esos casos puede que se genere un problema, pero si es bien administrado no tendría que haber problema con la fluidoterapia.
Posibilidades de administrar fluidos tenemos: sueros en diferentes concentraciones y suero sin electrolitos y eso se considera agua libre si le administramos glucosa 5% le estamos administrando solamente agua, si le administramos glucosa y cloruro de sodio, significa que le administramos glucosa y electrolitos y además agua.
- SUERO ISOTONICO, igual concentración que el plasma - SUERO HIPERTONICO, mas osmolaridad que el plasma
- SUERO HIPOTONICO menos osmolaridad que el plama - GLUCOSA 5%
- DEXTROSA 5% “AGUA LIBRE”
2. DISMINUCIÓN EGRESO: esta es otra forma de hacer balance positivo de agua "OLIGURIA"(poca orina): puede ser la posibilidad y esta asociada a alteración renal
- ALTERACIÓN RENAL: entonces oliguria se puede producir por:
• AUMENTO ADH: cuando existe un tumor en las células que secretan ADH y estas celular comienzan a producir ADH en mayor cantidad, por lo tanto este aumento va terminar por generar una mayor presión de agua y ese paciente va a tener un balance positivo de agua y va a tener edema, hipervolemia y le va a aumentar la presión arterial y va a desarrollar una insuficiencia cardiaca y puede incluso llegar a atener un edema pulmonar. ¿Todos los tumores aumentan la producción de hormona? Por ejemplos los tumores que se producen en una glándula producen un aumento en la producción hormonal: si es un tumor generado en la misma glándula si, por ejemplo en la tiroides se produce un tumor de células de la tiroides esas células son mucho mas activas que las normales y van a producir mas hormona, pero si en la tiroides se produce metástasis de un tumor que hay en el hígado en la tiroides van a comenzar a crecer hepatocitos y los hepatocitos no producen T3 y T4, por lo tanto, va a disminuir la producción de hormonas tiroideas. Generalmente cuando es un tumor primario donde se produce tumor de las mismas células de la glándula se produce un aumento hormona y cuando es secundario o por metástasis hay una disminución.
• AUMENTA ALDOSTERONA: - HIPERALDOSTERONISMO: el aumento de aldosterona va a retener sodio y también va a haber un aumento de agua, por lo tanto hiperaldosteronismo va a originar oliguria
• SINDROME DE CUSHING esta asociado a aumento de cortisol y aumento de aldosterona que va a generar un aumento de agua en el organismo. • IRA (insuficiencia renal aguda) e IRC (insuficiencia renal crónica):
generar una oliguria, un paciente con IRA puede incluso llegar a tener anuria.
- ALT. CARDIACA: También produce oliguria, para que haya filtración tiene que haber flujo sanguíneo hacia el riñón, sino éste se afecta, se afecta la tasa de filtración glomerular por lo tanto se va a generar oliguria.
• ICI, Insuficiencia cardiaca izquierda: disminuye el flujo sanguíneo renal • SHOCK CARDIOGENICO: infarto, va a disminuir el flujo sanguíneo renal y
produce oliguria.
- ALT. HEPÁTICA: si existe este tipo de alteración se va a producir:
La primera es que haya filtrado mas agua hacia el intersticio y la segunda es que esa agua no se esta retirando y que hay alteración en los linfaticos. ¿Por que se pudo haber filtrado mas?, ¿De que depende la filtración en el capilar? PRESION, ¿que presión? Hidrostática capilar y si ésta está aumentada el capilar va a filtrar. Y que paso con la presión oncótica? Este tiene que haber disminuido y la otra posibilidad que nos queda es que aumente la permeabilidad.
¿Cual creen ustedes que de estas condiciones se da cuando hay alteración hepática? Cuando hay alteración hepática diminuye la síntesis de albúmina y con ello se lleva a una disminución de la presión oncótica capilar y con ello hay mayor tendencia a filtrar y si hay mas agua que pasa al espacio intersticial hay una hipovolemia, porque el agua que antes estaba en el vaso ahora pasa al espacio intersticial. Si hay hipovolemia disminuye el flujo sanguíneo renal y si esto pasa se estimula el sistema renina-Angiotensina – aldosterona y la aldosterona como reabsorbe sodio puede también reabsorber agua. Entonces aldosterona como se va a estimular va a hacer que se reabsorba sodio y este aumento elevara la osmolaridad y con eso se reabsorberá agua.
Si la presión hidrostática esta normal y la presión oncótica esta baja, sale agua del capilar debería disminuir la presión hidrostática y cuando ambas queden mas o menos equiparadas ya no debería haber mas filtración, por lo tanto no debería seguir habiendo edema, pero ¿que va ha hacer el riñón? como baja la presión hidrostática y la volemia, retiene sodio y va a retener agua y eso va a llevar a que nuevamente la presión hidrostática vuelva a su nivel normal. Si la presión hidrostática es mayor que la presión oncótica va a seguir entrando agua y el edema se va a mantener mientras no se solucione el problema de presión oncótica. Entonces un paciente con alteración hepática siempre va a tener edema mientras su presión hidrostática se mantenga baja
b) MECANISMO: BALANCE POSITIVO
Cuales son los mecanismos que de alguna manera nosotros debemos considerar para explicar como se distribuye el agua en estas condiciones. Si nosotros suponemos por ejemplo, que lo que ocurrió fue que un individuo enloqueció y tomó mucho agua en un poco tiempo, sobrepasó la capacidad de excreción renal y eso le genero un balance positivo solo de agua o es un paciente que tiene síndrome de secreción excesiva de ADH que también retiene mucho agua por el riñón, el efecto va ha ser que va a aumentar la volemia y como no retiene sodio, no hay un efecto sobre el sodio, va a comenzar a diluir la cantidad de sodio que hay dentro del organismo, eso va a hacer que baje la osmolaridad en el vascular, entonces el agua tiende a moverse en el hacia la célula y aumenta el volumen dentro de la célula y obviamente disminuye la osmolaridad hasta que prácticamente las osmolaridades se equiparan. El resultado es que va ha haber edema celular y también va a haber edema intersticial porque parte del agua se va a quedar en el trayecto hacia la célula. ¿Como debería responder el organismo en este caso? El organismo debería eliminar agua, producir mucha orina y que este diluida, si es que el riñón funciona bien debería poder hacerlo sin ningún problema, es mas, esta es una de las pruebas que se les hace cuando a una persona se le quiere evaluar la capacidad funcional del riñón, se les dice que tome una cierta cantidad de agua y después se le mide para saber cuanto pudo diluir la orina, obviamente una cantidad de agua mayor que la normal y esto debería generar una dilución de la orina. Ahora no se le va a exigir que se tome toda al agua de un viaje se supone que se mide la concentración en 24 horas por lo tanto durante todo ese periodo de tiempo debiera ingerir el agua. No debería tener ningún problema si aumenta el volumen aumenta la presión hidrostática capilar también el en glomérulo y si hay mas presión hidrostática capilar glomerular, debería filtrar mas. La osmolaridad esta baja por lo tanto no debería haber actividad de ADH y prácticamente todo el filtrado que llegue
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al túbulo colector debería eliminarse, ese es el mecanismo para explicar porque se produce un volumen alto de orina y diluida.
También podría pasar exactamente lo mismo si uno a un paciente que esta deshidratado y nosotros no sabemos que tipo de deshidratación tiene, si le administramos solamente agua, ahora si le administramos solamente agua y le generamos edema celular la verdad es la que la situación no va a ser tan simple y puede llegar a ser bastante compleja porque cuando se produce edema intersticial el agua se ubica bajo la superficie de la piel, en las extremidades fundamentalmente, pues hay un efecto gravitacional sobre el agua, no es lo mismo que se genera edema celular y ese edema se ubique en la cavidad craneana, porque si el edema se ubica dentro de las células nerviosas, la verdad es que las células van a ser mas grandes y van a ocupar mas espacio y el espacio demás que van a ocupar se lo van a quitar a la irrigación. Los vasos sanguíneos que pasan por el sistema nervioso central, se van a ver comprometidos, presionados por las células y eso va a llevar a que a la larga se produzca un problema severo y finalmente la muerte.
Si fuera solamente el balance de sodio, sin ninguna duda que el efecto inmediato seria un aumento en la osmolaridad, es como lo que le decía sobre el asado muy salado o las papas fritas muy saladas, en ese caso hay un exceso de sodio, por lo tanto eso va a generar un aumento en la osmolaridad y esto llevará a un movimiento de agua entre la célula y el vascular, va a salir agua de la célula y esta se va a deshidratar. Si la célula tienen poco volumen y tiene alta osmolaridad, eso va a llevar a que este aumento de osmolaridad genere estímulos como la sed y ADH. Ahora cuando el asado queda bien salado y después termina siendo bien “regado” uno puede asumir que lo que esta haciendo es tratar de mantener el equilibrio y eso es cierto para la primera cantidad que consume. Entonces es por sed la cantidad de agua que va a ingerir la persona y finalmente la cantidad de agua que va a retener el riñón. Normalmente cuando hay asado, la sed no se regula con agua, aunque bastaría con agua, pero se usan otros líquidos para apagar la sed.
Para terminar con este esquema, si se produce balance positivo de sodio y agua, y suponemos que tiene la misma osmolaridad que el plasma, en ese caso no hay un efecto sobre la célula, sino que en el extracelular hay un aumento de volumen, no reproduce aumento de osmolaridad y si no hay aumento de osmolaridad el agua tiende a salir al espacio intersticial, pero no va a ingresar a la célula. Es importante que la única posibilidad de que haya intercambio de agua entre el intracelular y el extracelular es que exista diferencia de osmolaridad entre ellos, si esto no se genera no va ha haber movimiento de agua.
Si el volumen aumento, yo tengo que asumir que por esa condición hay balance positivo de agua. Si aumenta el volumen yo asumo que hay balance positivo de agua, pero la osmolaridad no se modifico. ¿Ahora hay balance positivo de sodio? ¿Lo pregunto de otra manera hay mas sodio? Si, aumentó la cantidad de sodio. Ahora, puede que aumente la cantidad de sodio y la osmolaridad se
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mantenga normal. Por ejemplo, si a un individuo yo le aplico cloruro de sodio en concentración isotónica, lo único que voy a aumentar es el volumen, pero no va a variar la osmolaridad, sin embargo si le administro un litro de solución de cloruro de sodio, le voy a estar administrando 1 litro de agua y 9 gr. de cloruro de sodio, por lo tanto ese individuo no modifico su osmolaridad tienen 9 gr. mas de cloruro de sodio de lo normal, entonces tiene balance positivo de agua y de sodio.
Entonces hay que poder diferenciar lo que es balance y osmolaridad. Balance se refiere a cantidad y osmolaridad es la concentración que tiene con respecto al volumen de agua.
Continuación:
Es importante tener en claro lo que significa el concepto de balance positivo, siendo este cuando al paciente se le administrar mas agua que electrolitos, pudiendo administrar agua o suero hipotónico para lograr esta situación. Esto causara que el paciente produzca edema intersticial o edema celular.
En el caso de que yo administre suero hipertónico, lo que va a ocurrir es que va a haber desecación celular y por lo tanto va a aumentar el volumen extravascular y va a disminuir el volumen del intracelular lo que provoca un grave problema.
Si yo ahora administro suero isotónico, en donde la ganancia es agua y sodio, lo que va a suceder es que solo habrá una variación del extracelular no afectando el volumen intracelular, pero aun así se provocara el edema intersticial ya que el agua circulara por los intersticios.
Las causas de este balance positivo como ya se dijo es por administración de sueros tanto hipo, iso como hipertónico y la administración de sodio hipertónico.
La fluidoterapia es la administración de fluidos el cual se distribuirá según las características que tiene este fluido, por ejemplo si yo administro agua (pura) esta se va a distribuir 2/3 dentro de la célula y 1/3 fuera de esta, por lo que se mantiene la distribución normal. Si le administramos agua y electrolitos en condición isotónica va a ocurrir algo especial, el agua solo va a influir sobre el extracelular y no va a generara efectos sobre en intracelular.
Explica esta imagen: aquí se ve como esos cuatro litros se distribuyen, 1 litro al plasma y 3 litros al líquido intersticial. Quedando toda el agua fuera de la célula. Siempre se va a distribuir 75% en el intersticio y el resto en el vascular. Ojo que cuando es pura agua es 1/3 fuera de la célula y el resto dentro de la célula. Por lo tanto si yo administro pura agua voy a aumentar el extracelular pero más voy a aumentar el intracelular. (Eso es obvio es cosa de saber fracciones no mas).
lo que no actúa la angiotensina y con esto se elimina la acción de la aldosterona por lo que no va a haber reabsorción de sodio y por lo tanto tampoco de agua. Como se disminuye la acción simpática, esto hace que se aumente el flujo sanguíneo renal, aumenta la tasa de filtración glomerular, eso genera que disminuya la fracción de filtración y eso produce que disminuya la cantidad de sodio y agua que es reabsorbida a nivel proximal. Todo esto provocara que disminuyan los niveles de sodio y agua producto del aumento de estos en la excreción, volviendo así a los volúmenes y concentraciones normales. Esto da cuenta de la facilidad del organismo de poder eliminar los excesos de agua o sodio y agua.
Ahora hay drama cuando administramos mas solutos que agua (hipertónica), aquí sucederá que aunque al organismo le sobre agua este va a tender a retener agua y generar edema. Siempre será más complicado para el organismo regular un balance positivo de sodio que un balance positivo de agua o agua y sodio.
Aquí Don Omauro pregunta algo que no se escucha y la respuesta es: es debido a que no se modifica la osmolaridad. El agua solo se moverá entre compartimientos que posean diferencias de osmolaridad si ellas no se modifican el agua se queda donde esta, volviendo a lo mismo que si yo administro agua y sodio en condición isotónico lo único que voy a aumentar es el volumen y la osmolaridad se mantiene igual. Sigue preguntando no se escucha bien (maldito pabellón docente) y explica algo con una wea de balde…
No me gusto como quedo eso, pero es lo que dijo el profe… yo lo entendí así: al existir mucha agua se disminuye la osmolaridad por lo que se debería activar la aldosterona, pero esto no sucede ya que aumenta la presión sanguínea lo cual inactiva al eje renina-angiotensina-aldosterona no activándose esta ultima. Chan!
Consecuencias del balance positivo de agua.
ICI: Insuficiencia cardiaca Izquierda
PHc: presión hidrostática capilar
EAP: edema agudo pulmonar
Una de las consecuencias mas importantes de este balance va ser la hipervolemia, el problema de esto es que la cantidad de agua que se esta reteniendo es muy alta que puede ser muy difícil de eliminar, uno de los problemas que esto trae es la hipertensión arterial, aumentando así el retorno venoso, aumenta el volumen de perfusion y finalmente va a aumentar el gasto cardiaco, al suceder esto aumenta mas la hipertensión arterial. El hecho de tener la condición de hipertensión arterial puede provocar que se produzca ICI.
Dato freak: si hay hipertensión pulmonar arterial se genera IC derecha. Ahora la explicación de porque la Hipertensión arterial produce ICI: Isha constesta crackmente porque al haber un mayor volumen de sangre el corazón tiene que trabajar más, luego si esto sucede por mucho tiempo el corazón se hipertrofia hacia adentro (así dijo el profe), este corazón hipertrofico no puede soportar taquicardias. Este corazón en funcionamiento basal funciona relativamente bien, pero en ejercicio no es capaz de trabajar bien por lo que va a desarrollar una insuficiencia por un problema de irrigación.
El aumento de la PHc ya esta hablado dice el profe, y lo que genera es edema intersticial si es que aumenta en los capilares periféricos, y si es que sucede en los capilares pulmonares va a generar EAP el cual es un cuadro bastante grave asociado a la hipertensión y a la ICI. Siempre que un paciente tiene hipertensión arterial e ICI tiene un alto riesgo de tener EAP, incluso normalmente los pacientes con ICI mueren por EAP.
Otro factor que se va a modificar es la concertación de Sodio a nivel sanguíneo (Natremia) la cual puede ser normal cuando el balance positivo de agua y electrolito y cuerpos cetonicos????.
Si disminuye la osmolaridad, va a causar el ingreso de agua hacia la célula, por lo tanto siempre que halla balance positivo de agua va a haber edema celular además del edema intersticial.
El hematocrito, el cual permite ver si existen alteraciones a nivel de la condición de la célula se mantiene normal. Esto porque si bien aumentó el volumen plasmático también se aumenta el volumen de las células del plasma por lo que el hematocrito es normal. Si aumenta la natremia se va a producir deshidratación celular porque aumenta la osmolaridad extracelular por lo que esto le saca agua a la célula. Por lo tanto ahora sucede todo lo contrario, tengo mas agua en el plasma y mas encima células mas pequeñas disminuyendo drásticamente el hematocrito.
El aumento de osmolaridad cuando se genere va estimular a los osmoreceptores hipotalamico lo que provoca una producción de ADH, lo que conlleva a un aumento del liquido extracelular porque cuando se ingresa agua (por ingesta) y se retiene agua el efecto inmediato es sobre el volumen extracelular independientemente que después este se redistribuya en los compartimientos celulares, lo que importa es que es un efecto INMEDIATO.
La deshidratación celular y el edema celular siempre van a producir muerte. En el caso de la desecación celular se diferencia en la evolución del cuadro porque los pacientes con deshidratación de células nerviosas vana generar una respuesta como de excitación, el paciente esta sumamente irritable, los reflejos agudizados al máximo, calambres, contracciones fuertes, incluso las convulsiones debido al efecto exitatorio que puede generar este estado. Luego de esta fase el paciente entra en un estado se sopor como de adormecimiento, luego entra como en sueño y posterior a eso entra en coma y después la muerte,
En cambio en un paciente que tiene edema celular no tiene generalmente una fase de excitación previa, sino que a medida que va generando este edema celular comienza a tener sueño, entra en coma y con ello se pude producir la muerte.
En todos los casos que vimos se observa movimiento de agua sea desde vascular a celular o viceversa, esto conlleva siempre que esta pase por el intersticio, por lo que siempre que halla balance positivo de agua, electrolito o agua y electrolito se producirá edema celular.
Las causas posibles de que se den estas situaciones son por mayor filtración o menor velocidad de remoción, también se pueden dar ambas juntas.
causa un aumento en la presión venosa. Ahora que tiene que ver esto???, lo que pasa es que la presión arterial es mucho mayor a la presión venosa, incluso la presión capilar es mayor que la de las venulas, entonces si aumenta la presión en las venas aumentaría en las venulas por lo que la sangre no puede fluir con facilidad quedándose en el capilar, si se retiene en el capilar aumenta la presión en este y con ello la filtración hacia el intersticio causando el edema intersticial. Además si el paciente tiene ICD, va a presentar cianosis, esto en una coloración azul de la piel, esto sucede porque como el flujo capilar es lento el oxigeno de los glóbulos rojos es removido completamente por lo que aumenta la cantidad de hemoglobina reducida. Que quede claro esto se produce porque aumenta la cantidad de hemoglobina NO oxigenada. Al presentarse edema intersticial y cianosis uno puede diagnosticar fehacientemente la condición de ICD sin importar que cause la patología en el ventrículo.
La disminución de la presión oncotica tiene que ver con dos elementos, uno es la poca ingesta de proteínas, ósea la dieta es baja en proteínas, y lo otro es la poca o mal absorción de estas, por un problema en el páncreas el cual no esta funcionando bien, por lo que las proteasas pancreáticas no estarán degradando las proteínas a aminoácidos por lo que no hay absorción de estos. Recordemos ahora que la única forma de absorción de las proteínas a la circulación es en forma de aminoácido, pero el enterocito puede también absorber dipéptido, los que son degradados en este a aminoácidos y solo ahí pueden pasar a la circulación sanguínea.
Otra causa de la mala absorción es la disminución de la síntesis hepática, esto puede provocarse por cirrosis, cáncer hepático, hepatitis aguda y severa. Otra es la proteinuria (eliminación de proteínas en la orina), normalmente no hay proteínas en la orina debido a que no se filtra debido a su carga y tamaño.
La nefrosis es una patología a nivel renal que da la posibilidad de que se filtren proteínas. Al producirse nefrosis también existirá edema intersticial. Alguien habla de sangre en la orina a lo que el profe corrige que generalmente no sucede en el síndrome nefrotico, pero si en el nefrítico en la cual hay un alteración de la permeabilidad de los capilares glomerulares lo que permite la filtración de glóbulos rojos.
Aumento de la permeabilidad capilar, puede ser por reacción anafiláctica (alergia) debido a la liberación de histamina (mediador de la inflamación). Este tipo de edema intersticial es bien especial porque es local y en algunas zonas particulares como lo labios, en la zona orbital y en lóbulo de la oreja. Esto puede agravarse a tal punto que puede causar hipotensión y shock anafiláctico en el paciente y con ello la muerte.
FSR: Flujo sanguíneo renal
Este es mas importante y mas frecuente que el balance positivo que el balance positivo de sodio y agua.
Las causas del balance negativo de agua y sodio son las que se nombran en la Diapo. Una de las causas que ahí no dice es que la falta de alimento también lo produce, ósea uno quiere comer pero no hay nada que comer, así que hay que decirle a la yomi que te prepare algo o pescar 450 pesos y virarse pal NN y comerse un buen completito. Ahora otra de las causas no mencionadas, son que la persona no quiera comer, como por ejemplo anorexia en donde tampoco tendrá sed. Otra forma seria que el paciente esta inconciente por lo que hay que administrarle por otra vía los nutrientes y agua. La obstrucción esofágica impediría el ingreso de agua y alimento, un ejemplo seria el cáncer que haga metástasis a nivel esofágico lo que impediría el ingreso de alimento. Dolor en la cavidad bucal, esófago, faringe etc… todo lo que este relacionado en la deglución, va a disminuir el ingreso de alimento. En el caso de la obstrucción intestinal lo que sucede es que el alimento se acumula en ese lugar lo que provoca que este distienda a tal nivel que produce dolor, por lo que la persona asocia ese dolor al alimento, por lo que deja de ingerirlo (a la vez que tampoco ingiere agua) ya que si sigue consumiendo va a causar que se distienda mas el intestino y con ello mas dolor.
Otra causa de que produzca el balance negativo es el aumento en el egreso, aquí lo que sucede es que existe una condición que genera una perdida considerable de agua, como por ejemplo a través del pulmón (dice que ya se hablo en clases anteriores de la hiperventilación), también puede ser por mucha evaporación debido a quemaduras, en heridas también sucede perdida de agua, pero hay que tener en cuenta que estas heridas o quemaduras deben ser extensas para que la perdida se a considerable. Una causa que puede ser bien grave es la sudoración profusa por ejercicio o fiebre. En la parte digestiva puede ser por diarrea, vómitos, fístula gástrica, obstrucción intestinal, sobrecarga son algunas formas de causar el balance negativo en todas ellas se va perder tanto agua como electrolitos.
En el riñón, por poliuria tanto en IRC como IRA, por diuréticos, por hipoaldestoronismo ya que se retiene poco sodio, disminución de ADH, diabetes insípida, diuresis osmótica (dice que ya se explico como la glucosa y la urea producían poliuria).
Mecanismo: Balancve negativo
a lo normal pero si la pérdida fue mucha, el movimiento de agua de la célula hacia el vascular difícilmente va a poder normalizar esta situación. Ahora explica que la osmolaridad primero aumenta por sobre lo normal, pero luego disminuye a un nivel normal (si se contrarresto por el movimiento de agua celular), no es que este movimiento de agua baje por sobre lo normal la osmolaridad. En este caso habría que tratar al paciente con suero hipotónico o sino isotónico, pero por nada del mundo hipertónico porque sino se deshidrataría mucho a la célula. Ahora cuando uno no sabe la condición del paciente y hay que administrar suero, la mejor opción será la de administrar suero isotónico, siempre ante la duda suero isotónico.
Ahora si hay balance negativo de sodio, por ejemplo en el síndrome de Addison, en donde la aldosterona no funciona y se pierde una cantidad considerable de sodio, en este caso el efecto inicial será disminuir la osmolaridad y como ingresa agua a la célula, también va a disminuir el volumen del extracelular, en la célula entonces vamos a tener mas volumen pero además vamos a tener una disminución de la osmolaridad, y se provocara edema celular (esto se parece al balance positivo de agua, la diferencia radica en que en este caso disminuye el volumen en el otro caso aumentaba el volumen. Si se pierde agua y electrolito en la misma proporción el efecto solo se va a generar sobre el vascular, sin aumentar la osmolaridad por lo que no van a haber efector celulares.
Si se pierde agua y electrolitos en la misma proporción, el efecto solo se va a generar en el vascular?? (yo diría que el profe se equivoco y es volumen) no en la osmolaridad, por lo tanto tampoco va haber efecto sobre la célula
¿Qué fluido debería administrase aquí? En orden según imagen de arriba (de balance negativo)
Isotónico.
Aquí uno podría usar isotónico o hipertónico.
Solo aquí hipertónico.
Haber ¿cual es la respuesta del organismo si la osmolaridad sigue siendo alta y el volumen sigue siendo bajo? ¿Cuál debería ser la respuesta de organismo en le primer caso? Retener agua por la ADH. La ADH se estimula por la osmolaridad alta y deberia tener sed. ¿Actúa aldosterona? ¿Cuando actúa aldosterona? En todas actúa la aldosterona, ya que esta actúa cuando el volumen esta bajo. En el segundo caso tiene poco sodio, mas concentrado, pero poco, por lo tanto si aldosterona retiene Na va a permitir retener mas agua. En todos los casos va actuar aldosterona. Y el tercero va haber se y actuar en particular ADH y mas rápido que en los demás casos, ya que la osmolaridad era normal y basta con una pequeña alza de sodio para que actué ADH. En el segundo caso la ADH no actuara tan rápido, ya que primero se regulara la osmolaridad hasta un nivel
normal y recién ahí va actuar ADH.
El balance negativo de agua.
ADH, se va a estimular sed, va a producir actividad de aldosterona y se va a tender a retener agua y sodio.
Como consecuencia se va generar hipovolemia, que genera hipotensión. Hay estimulo para barroreceptores, eso es para estimular el sistema nervioso simpático, a través del centro vasomotor por barroreceptores en cuerpos carotidos y arco aortico. El sistema nervioso simpático generando taquicardia y también genera en el corazón?????…..(fisiologia caridovascular??? Alguien lo sabe?? explicación de que otra cosa generaba el SNS en el corazón, ya que todos pasamos fisio, pero nadie sabia cricri). El profe continua su clase asi:
En el corazón el sistema nervioso simpático va actuar sobre el nódulo sinusal y sobre todo en el sistema excitó conductor es también capas sobre la fibra, por lo tanto aumenta la fuerza de contracción. Siempre que actué el sistema nervioso simpático va aumentar la fuera cardiaca y la frecuencia de contracción, además genera un efecto sobre la circulación periférica y eso produce vasoconstricción periférica. Esta es una respuesta rápida y una respuesta nerviosa frente a la baja de presión arterial producida por una hipovolemia, pero también la hipovolemia va activar una respuesta hormonal que va hacer generada a través de receptores periféricos a nivel de riñón, que son las células yuxtaglomerulares, estas son capaces de captar la variación de presión arterial, a través del riñon se va a estimular el sistema de renina-angiotensina y se va a producir aldosterona. La aldosterona va retener sodio y una vez que se modifique la osmolaridad se podría estimular ADH y se podría estimular sed, por lo tanto va a generar otra actividad hormonal he incluso va a generar un efecto conductual la sed, por lo que el individuo debería ingerir agua.
Cuando uno habla de balance negativo de agua y de electrolititos, generalmente lo que estaba apuntando es al tema de deshidratación. Cuando uno habla de deshidratación el concepto es perdida de agua, pero también es cierto que cuando pierde agua en el organismo casi siempre se pierde con electrolitos. Por lo tanto para nosotros deshidratación va hacer balance negativo de agua y de electrolitos.
Una cosa que no es aceptable es que; por ejemplo cuando uno hace una prueba y pregunta ¿como esta el volumen de agua en una deshidratación? y sobre todo por el volumen de agua extracelular. Y el estudiante dice que lo tiene aumentado, eso prácticamente invalida todo el resto que puede haber tenido bueno. Un paciente que tiene deshidratación siempre es un paciente que tiene el volumen de agua extracelular disminuido, porque tiene balance negativo de agua, por lo tanto es imposible que tenga el volumen del extracelular aumentado. De la misma manera un individuo que tiene el balance de agua positivo siempre va a tener el volumen extracelular aumentado. Por lo tanto siempre va haber volumen disminuido en las deshidrataciones.
hablamos del concepto de cantidad, sino de osmolaridad. En todos los casos de deshidratación que veamos la cantidad de electrolitos va estar disminuida, porque perdió agua más que electrolitos o menos electrolitos que agua o en la misma proporción, pero siempre se habla de que se perdió electrolitos, por lo que el balance de electrolitos es negativo.
A pesar de que la osmoralidad puede estar normal en este caso, o aumentada en este otro o disminuida como en otros casos.
Nosotros vamos ha hablar de deshidratación isotónica cuando el paciente genere la deshidratación, tiene una osmolaridad en el plasma que es la normal, ósea tiene la misma concentración de sodio que antes que se generara el proceso de deshidratación.
¿Qué condicione producen la deshidratación isotónica?
Es muy característico que las perdidas por el sistema digestivo sean isotónicas, ósea si se pierde liquido o contenido gástrico por vomito es un deshidratación isotónico, si se pierde por diarrea es isotónica o si hay obstrucción intestinal y secreción de agua hacia el intestino también se va a generar una deshidratación isotónica.
Con respecto a la diarrea, no todas las diarreas producen deshidratación isotónica, nosotros vamos a ver después que hay 3 tipos de diarrea. Diarrea secretora y diarrea motora (generalmente por stress) esas son las que caben en el contexto de producir deshidratación isotónica.
La diarrea provocada por el uso de laxantes o el abuso de estos como también en niños en cambio de alimentación de lactante esa diarrea no se produce una perdida isotónica sino que hipertónica, porque produce una salida de gran cantidad de agua hacia el intestino el individuo se empieza a trasforma en hipertónico, por lo tanto su deshidratación será hipertónica.
En este caso como ya lo habíamos mencionado, inicialmente no hay ADH a no ser que la deshidratación fuera muy severa, solamente vario el volumen por lo tanto debería responder aldosterona. Una vez que aldosterona aumenta la osmolaridad se va producir estimulo para ADH y sed. Entonces se va retener sodio con la aldosterona y se va ha retener agua con la ADH y se va a ingresar agua por sed y eso generalmente se va a mantener la condición de equilibrio, es como si le estuviéramos administrando suero salino desde el exterior, pero el organismo lo puede hacer en base a los repuestos.
La deshidratación hipertónica, quizás desde el punto de vista del organismo aparentemente es fácil de compensar por el organismo, porque tiene todas las posibilidades hormonales. Causas de deshidratación hipertónica pueden ser sudoración, suponiendo que esta tiene que ser muy abundante para que llegue a generar una deshidratación hipertónica, diabetes insípida también puede generar deshidratación hipertónica, se pierde más agua que sodio, por lo tanto el volumen disminuye, pero como la pérdida de agua es superior a la cantidad de sodio se comienza a concentrar el poco sodio que va quedando y eso va hacer que se extraiga agua desde la célula, generando aumento de osmolaridad y disminuye el volumen celular, provocando deshidratación celular.
En este caso como esta disminuida la volemia, se estimula aldosterona, como esta aumentada la osmolaridad se va a estimula ADH y sed. Por lo tanto un paciente que tenga deshidratación hipertónica va a ser notoria la conducta que va a tener va a tener gran avidez por tomar agua. Esto es notorio cuando una persona hace mucho ejercicio y tiene mucha transpiración,
porque además había mucho calor ambiental, como tiene gran avidez por tomar agua, o sea mucha sed y uno lo observa tomar mucha agua mas de lo normal podría decir que tiene la osmolaridad aumentada y por eso que esta tomando mas agua.
En este caso uno podría solucionar el problema en base administrar suero isotónico o hipotónico, porque el suero hipotónico tiene gran cantidad de agua va a tener menos electrolitos, pero va a generar el efecto hacia la condición normal y el suero isotónico aumenta la
volemia y la osmolaridad disminuye.
fondo estoy administrando una cierta cantidad que comparativamente con los 170 mili equivalentes tiene una concertación mas baja, por lo tanto comienza a diluir. Se van a llegar a igualar si le administro el volumen suficiente hasta que la concertación se equipare. Con el suero hipotónico después de haber tenido célula deshidrata puedo tener una célula con edema, porque no se cuanto tengo que administrarle, pero si el administro suero isotónico nunca voy a pasar para el otro lado.
La deshidratación hipertónica por sudoración es uno de los temas que pueden generar la perdida de agua mayor que electrolitos, genera un aumento de osmolaridad hay hipovolemia y si hay un aumento de osmolaridad se estimula el sistema ADH y sed y si hay hipovolemia se va a estimular aldosterona.
La deshidratación mas complicada es la hipotonica, porque ocurre que se pierde mas sodio que agua lo que nos lleva a tener la condición en que el volumen esta
bajo y
osmolaridad tambien. Su causa puede ser el síndrome de Adisson en que aldosterona no actúa y se pierde una cantidad considerable de sodio, puede ser sudoración mas una ingesta excesiva de agua, que también puede generar deshidratación hipotónica y con mucha frecuenta la diarrea que presenta el lactante es hipertónica inicialmente, el lactante tiene mucha sed la mama asume que tiene diarrea y por lo tanto pierde mucho agua le prepara aguita de arroz con azúcar y canela (para el sabor), pero se le olvida que no tiene sodio por lo tanto el niño va a tomar el agua con gran avidez, esa agua no toda la puede retener y también va a empezar a diluir los electrolitos que habían y en esos casos es fácil llevar a una condición de deshidratación hipotónica. ¿Por qué va hacer complicada? Porque cuando es hipertónica el niño tenía gran avidez por tomar agua si en ese momento la mama le hubiera dado esta agüita de arroz, que tiene glucosa, (azúcar porque lleva algo más que hidrato de carbono) canela para el sabor le hubiese colocado sodio seria perfecto. Si en ese momento hubiera optado por darle solución de sales hidratantes se hubiese acabado el problema, porque lo que el niño necesita era agua y electrolitos, si le das solamente agua llegas a esta condición. El problema después va hacer que cuando entra en esta solución hipotónica el niño no quiere tomar agua. ¿Por qué no quiere tomar agua? Porque no tiene sed y el lactante responde a reflejos no es que uno lo vaya a convencer de que si se toma el aguita le va hacer bien, noooo el no va hacer caso. Cuando tenía el reflejo de sed debería haberse aprovechado, luego ya es imposible darle de beber agua y lo que mejor que debe hacer es ir a una clínica y administración de fluido vía endovenosa.
Si la osmolaridad esta baja y además no va a tener sed, en la diuresis va tener poliuria. Lo que significara que al no tener sed, no quiere ingresar agua y además el riñón como no tiene efecto de ADH el agua que filtra, que es menor que lo normal y llega al tubulo colector lo elimina, porque no hay actividad de ADH.
Si nosotros pensamos que el paciente esta deshidratado, bastante deshidratado y asumimos que le flujo renal se reduce a la mitad y por lo tanto la taza de filtración se reduce también a la mitad……. (solo ejemplo teórico, porque en la realidad no es así)…..significaría que filtro 90 litros, si filtro 90 eso significaría que llegaría 9 litros todavía al tubulo colector sin actividad de ADH. Si filtra 45 litros, porque disminuyo mucho mas la tasa de filtración todavía van a llegar 4,5 litros al tubulo colector y esos 4,5 se podrían eliminar. Por lo tanto la mayor explicación de la poliuria esta explicada, por que en el tubulo colector no hay ADH a pesar que la tasa de filtración glomerular es baja, podría haber poliuria.
Porque les dije que no era tan cierto que si el flujo sanguíneo renal disminuye al 50% la tasa de filtración glomerular disminuye al 50% no es cierto, porque el mecanismo de autorregulación local del riñón, hay vasoconstricción de arteriola.
La arteriola es la ventaja que tiene el glomérulo, es la estructura capilar que tiene la arteriola que la origina, como a diferencia de otros capilares sistémicos, la salida también ocurre en la arteriola. Por lo tanto si modifica el diámetro esa arteriola puede generar un efecto de mayor o menor filtración dentro del glomérulo. Si tiene poco flujo sanguíneo renal y contrae la arteriola de salida, podría tratar de mantener la tasa de filtración glomerular a pesar que tiene poco flujo. Por eso no es cierto que si el flujo sanguíneo renal disminuye a la mitad la tasa de filtración glomerular también disminuye a la mitad, disminuye en una fracción, pero es mucho menos que la mitad.
Entonces en este caso tenemos las osmolaridad baja, tenemos el volumen bajo, pero no todo esta perdido, hay alguien que esta luchando para solucionar el problema que es la aldosterona. Pero si estos son 120 mili equivalentes por litro y lo normal que nosotros consideramos es que son 145, la aldosterona lo que va estar haciendo es llevar de 120 a 145 si ese periodo se demora mucho en generarse hasta 145 mili equivalentes por litro, durante todo ese periodo que la osmolaridad se mantenga baja, va haber una perdida de agua por la orina, por lo tanto el paciente puede llegar a deshidratarse de manera excesiva.
Cuando la osmolaridad supera lo normal, recién en ese momento por esa vía de osmolaridad podría estimularse sed, secreción y producción de ADH.
Consecuencias disminución de la osmolaridad, aumento de volumen y edema celular. Se dice que en este caso los osmoreceptores no se estimulan, porque la osmolaridad esta baja, pero también se asume que el organismo reacciona en torno a una condición particular, la sensación el organismo en estos casos es que le sobrara agua, es como si tuviera balance positivo de agua. En el balance positivo de agua sucede que no se estimulaba sed no se estimulaba ADH y era fantástico, ya que toda el agua que llegaba al tubulo colector se podía perder. Pero en este caso la célula no tiene balance positivo de agua, sino que porque la célula tiene baja osmolaridad y además esta edematizada la tendencia es a no generar sed y no producir ADH y la poco agua que se filtra se pierde en cantidad considerable inicialmente debería haber diuresis por disminución de osmolaridad y por edema celular una vez que la situación de volumen disminuye mucho o una vez que la osmolaridad llega a su nivel normal podría generarse la condición de oliguria. Podría pasar de la condición de poliuria a oliguria.
estimular aldosterona para que retenga sodio y agua, pero además de manera importante angiotensina va a estimular ADH, para que se produzca reabsorción de agua en el tubulo colector va estimular sed para el ingreso de agua y va generar vasoconstricción periférica. En este caso es importante destacar, que puede ser que angiotensina genere el estimulo para que se produzca actividad de ADH a pesar de que la osmolaridad siga siendo baja. Por lo tanto la sed y ADH no solo se pueden estimular por un efecto de osmolaridad sino también por una disminución de volumen considerable. Si disminuye el volumen en un 5 % no existe posibilidad que se estimule ADH y sed, si disminuye un 10% con respecto al peso corporal recién en ese momento empiezan haber posibilidad de que se pueda estimular ADH y sed por vía de perdida de volumen.
Cuando uno habla de respuesta frente a volumen y a osmolaridad el organismo responde rápidamente frente a las variaciones de osmolaridad, si la osmolaridad en un paciente subiera sobre 145 mili equivalentes el organismo inmediatamente se va estimular sed y ADH, porque la respuesta a la osmolaridad es rápida. En cambio si por ejemplo un paciente tiene una disminución de volumen la respuesta a la variación de volumen no es un a respuesta tan exagerada. Por ejemplo una persona que en la noche tubo diarrea y vomito, porque en la salida a comer algo le cayo mal y al otro día no amanece con sed a no ser que aya tomado mucho alcohol jajja ….si uno lo mira por condición de equilibrio generalmente no amanece con una enorme de sed. En cambio si uno come una pequeña cantidad de algún alimento que tenga mucha sal el reflejo de sed es bastante intenso y se produce de manera muy rápida. Pero ahora cuando el organismo le toca decidir entre mantener el volumen o la osmolaridad se decide por mantener el volumen. Independientemente que la osmolaridad este baja retiene agua y produce sed, sino hace eso se muere. Dentro de este contexto es importante recordar que siempre frente a un deshidratación primero se va producir la respuesta nerviosa, porque todo esta bajo el volumen y toda esta baja la presión y todas se va a estimular los barroreceptores y después se produce la respuesta endocrina. Por lo tanto si uno preguntara ¿Cuál es la respuesta del organismo frente a una situación X? Siempre la primera respuesta va hacer la respuesta nerviosa.
Por lo tanto yo tengo que saber ¿Cómo se estimula la respuesta nerviosa? ¿Cuales son los efecto que se van a generar? Y tengo que saber de acuerdo a los estímulos que aparecen en cada una de las reacciones ¿Cuál es la respuesta hormonal y como debería generarse? Ese es el contexto de las respuestas de fisiopatología.
