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Validez De La Escala De Disfunción Orgánica Múltiple (Mods) Para Precedir La Mortalidad En Pacientes Con Abdomen Abierto

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Academic year: 2020

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(1)Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO. IN. FO R. MA TI. CA. FACULTAD DE MEDICINA. MA S. E. Tesis para optar el grado de Bachiller en Medicina. “VALIDEZ DE LA ESCALA DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE. TE. (MODS) PARA PREDECIR LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON. DE. SI S. ABDOMEN ABIERTO”. Autor. OF. IC. IN. A. Quezada Palacios, Addler Steve. Asesores Dr. Alfredo Triveño Rodríguez Dr. Sanchez Reyna Víctor. Trujillo – 2008. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(2) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. A Dios por ser quien guía mis pasos y por. FO R. MA TI. CA. acompañarme en cada momento de mi vida. A mis queridos padres Addler y Raquel. IN. por el afecto y apoyo que me brindan. A mi hijo Bruno por su alegría y ser mi gran impulso para seguir adelante. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. en todo momento. A ti Vivi con amor por tu compresión y apoyo.. 1. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(3) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. CA. AG RADECIMIENT OS. A todos los profesores de m i Alma Mat er por sus sabia s enseñan zas que han contr ibu i do a m i f ormación personal y. E. IN. FO R. académica.. MA S. A m is Asesores: Dr. Alfredo Triveño Rodrígue z y Dr. Víctor Sanche z Reyna por su ded ica ción y ap oyo en la elaboración y. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. ejecución de este trabajo de inve st iga ción.. 2. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(4) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. ÍNDICE. CA. Página RESUMEN. II.. INT RODUCCIÓN. III.. MAT ERIALES Y MÉT ODO. IV.. RESULT ADOS. V.. DISCUSIÓN. VI.. CONCLUSIO NES. VII.. RECO MENDACIONES. MA TI. 04. I.. 06. MA S. E. IN. FO R. 12 21 30 37 38. VIII. REFERENCIAS BIBL IOGRÁF ICAS. 39. IX.. 48. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. ANEXOS. 3. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(5) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. I.- RESUMEN. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. Con la finalidad de determinar la validez de la escala de disfunción orgánica múltiple MODS por medio de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo POBLACIÓN DE ESTUDIO Y MÉTODO: Historias clínicas de pacientes sometidos a intervención quirúrgica de abdomen abierto en el hospital Belén de Trujillo, durante el periodo enero 2002 a diciembre 2007. Se calculó el puntaje de las escalas MODS y APACHE II, dentro de las 24 horas del ingreso y de la escala MODS dentro de las 24 horas post operatoria y fueron calculados por un único investigador. RESULTADOS: Se recolectaron 68 historias clínicas, las cuales cumplían con los criterios de inclusión y exclusión La edad promedio fue de 40.1 ± 17.3 años (15-75 años). Hubo 20 mujeres (29.4%) y 48 hombres (70.6%), La estancia hospitalaria promedio fue de 25.2 ± 18.1 días (3–93 días), el número de reintervenciones quirúrgicas fue de 2.3 ± 1.5 veces (0–8 veces), De los diagnósticos post – operatorios, la peritonitis generalizada, resultó la mas frecuente, La mortalidad general fue de 19.1%. La calificación APACHE II durante las primeras 24 horas de ingreso tuvo como promedio 8.4 ± 5.6 puntos (S: 76.92%, E:69.09%. VP(+): 37.04% y VP(-): 92.68%). La puntuación de la escala MODS durante las primeras 24 horas de ingreso tuvo como promedio 2.7 ± 2.7 puntos (S:76.92%. E:87.27%, VP(+): 58.82% y VP(-) 94.12%). El puntaje promedio para la escala de MODS durante las 24 horas post operatorio fue de 2.8 ± 3.3 puntos (S: 92.31%, E: 92.73%, VP(+): 75%, VP(-): 98.08%). Al evaluar las áreas bajo la curva ROC con un IC=95% la escala APACHE II y la escala MODS, evaluadas al momento del ingreso no presentaron diferencia estadísticamente significativa (p>0.05), pero la escala MODS dentro de las 24 horas post operatoria, resultó muy significativamente mayor que la escala APACHE II (p<0.01) y significativamente mayor (p<0.05) a la escala MODS, evaluadas al momento del ingreso. Al evaluar la calibración se encontró que la mejor calibración la obtuvo la escala MODS durante el post operatorio. CONCLUSIONES: La escala MODS evaluada dentro de las 24 horas del ingreso como durante el post operatorio inmediato presentó mayor predicción de mortalidad y Validez que la escala APACHE II evaluada al momento del ingreso.. OF. IC. IN. A. PALABRAS CLAVE: MODS, APACHE II, Abdomen abierto, Validación, Mortalidad.. 4. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(6) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. SUMMARY. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. With the purpose of determining the validity of the multiple organ dysfunction score (MODS) with the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value was made a descriptive, cross-sectional and retrospective study. METHOD AND PATIENTS: Clinical reports of patients with surgery of open abdomen in Hospital Belen de Trujillo, during the period of January 2002 to December 2007. The score of the MODS and APACHE II models were calculated, within the 24 hours of the entrance and MODS score within the 24 hours post surgery and were calculated by one investigator. RESULTS: 68 clinical reports were collected, which fulfilled the inclusion and exclusion criteria. The average age was 40,1 ± 17,3 years (15-75 years). There were 20 women (29.4%) and 48 men (70.6%), the average hospital stay was 25,2 ± 18,1 days (3-93 days), the number average new surgical post surgery was of 2.3 ± 1,5 times (0-8 times), Of the diagnoses post - surgery, the generalized peritonitis, was the most frequent, The general mortality was 19.1%. The APACHE II score during the first 24 hours of entrance had like average 8,4 ± 5,6 points (SN: 76.92%, SP:69.09%. PPV: 37.04% and NPV: 92,68%). The score of the MODS model during the first 24 hours of entrance had an average 2,7 ± 2,7 points (SN:76.92%. SP: 87,27%, PPV: 58.82% and NPV 94,12%). The average score for the MODS model during the 24 hours post surgery was 2.8 ± 3,3 points (SN: 92.31%, SP: 92.73%, PVP: 75%, NVP: 98,08%). When evaluating the areas under the curve (AUC) with a IC=95% the APACHE II score and MODS score, evaluated at the time of the entrance did not present statistically significant difference (p> 0,05), but MODS score within the 24 hours post surgery, was very significantly greater than APACHE II score (p< 0.01) and significantly greater(p<0.05) than MODS score, evaluated at the time of the entrance. When the calibration was evaluated, we found that the best calibration was obtained with MODS score during the post surgery. CONCLUSIONS: The MODS score during the 24 hours of entrance and during the 24 hours post surgery had better mortality prediction and validity than the APACHE II score during the entrance.. OF. IC. IN. A. DE. KEY WORDS: MODS, APACHE II, opened Abdomen, Validation, Mortality.. 5. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(7) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. II. INT RODUCCIÓN. la. cavidad. Actual mente. abdominal. muy. útil. en. después el. ma nejo. de. una. laparoto mía.. MA TI. de. CA. El abdomen abierto o laparostomía co nsiste en el cierre diferido. de. pacientes. post. trau matizados o no trau matizados, sie ndo e mpleada esta técnica. FO R. mas frecuente mente y con mayor familiaridad 1 Inicialmente se diseñó como alternativa de mane jo para los casos de peritonitis. IN. secundaria grave . 2 , 3. E. Abdo men abierto es una condición iatrogénica q uirúrgica, la. MA S. apertura de la cavidad peritoneal facilita el drenaje de infección, disminuye la hipertensión abdominal, per mite el acceso para. TE. reevaluación abdominal y lavado intestinal, además per mite el. SI S. mane jo de control de daños en pacientes inestables, evita el cierre de la pared a tensión facilitando la preserva ción de. DE. aponeurosis y la piel, permite la reconstrucción diferida de algún. A. órgano abdominal y permite una dea mbulación precoz de los. IN. pacientes. 4 - 7 Esta Técnica por si sola se ha asociado con una. IC. mortalidad del 25%. 8. OF. Los siste mas de evaluación del estado de gravedad del paciente, surgen co mo consecuencia de una ne cesidad descriptiva, en un intento de utilizar un lenguaje co mún que sea válido para todos aquellos que tratan a los mismos enfer mos, lo que permite. 6. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(8) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. investigar la capacidad técnica, proporcionar mayor información sobre. pacientes. individualmente,. sobre. el. desarrollo. de. CA. enfer medad, respuesta al tratamiento, permite medir la calidad. MA TI. de la asistencia prestada. Estas escalas son útiles además para validar los resultados terapéuticos al facilitar la comparación de grupos de pacientes. 9. FO R. Las escalas pronosticas son usados extensa mente en la revisión clínica y los servicios de calidad de la salud adaptados para. IN. pacientes severamente enfer mos. 1 0 , 1 1. E. Estas escalas cuantifican el riesgo de morir o mortalidad de un. MA S. paciente, siendo esto de particular importancia en la práctica quirúrgica. 1 2 La mortalidad es el pará metro mas e xacto de. 13. SI S. muerte.. TE. resultado clínico en una patología asociada con riesgo de. En los últimos años se han desarrollado modelos predictivos de. DE. mortalidad hospitalaria en el paciente crítico que establecen sus. A. pronósticos de forma diná mica a lo largo de la evolución clínica . 9. IN. El seguimiento secuencial de la disfunción orgánica múltiple e s. IC. un buen predictor de la mortalidad en pa cientes crítica mente. OF. enfer mos.. 9, 14,15. Es evidente que una buena escala pro nóstica de mortalidad es la que. ofrece. resultados. positivos. en. los. pacientes. que. no. sobreviven y negativos en los que viven, por lo tanto d ebe. 7. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(9) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. utilizarse la. sensibilidad. y la. especificidad las cuales nos. proporcionan información acerca de l a probabilidad de obtener. CA. un resultado concreto en función de la verdadera condición del. MA TI. enfer mo con respecto a la enfermedad y la probabilidad de que un paciente presente realmente la condición que queremo s definir: sobrevivencia o no sobrevivencia en nuestro caso, para. FO R. lo cual debe utilizarse los valores predictivos . 1 6 - 1 8. Para la co mprobación en la práctica de su poder de predicción escalas. tiene. que. c ontar. con. dos. IN. las. características:. La. E. discriminación que describe la seguridad de una predicción dada. MA S. y la calibración que describe como el instru mento funciona sobre un a mplio rango de mortalidades predichas. 1 9. TE. La severidad de la disfunción multiorgánica ha s ido descrita de. SI S. manera clara en tér minos de variables fisiológicas y bioquímicas, mediante distintas escalas. 1 4 , 2 0. DE. En 1985, Knaus propuso evaluar la gravedad de la enfermedad. A. en pacientes en estado crítico mediante la medición de doce. IN. variables fisiológica s, la edad y la presencia de enfermedades. IC. crónicas, esta puntuación es un fact or predictivo de mortalidad. OF. designando a este sistema co mo APACHE II (Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation), que consiste en detectar y tratar los trastorno s fisiológicos agudos que atent an contra la vida del paciente. 1 9 , 2 1 - 2 5. 8. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(10) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. El. Siste ma. APACHE. II. fue. pri mariamente. diseñado. para. estratificar los grupos de admisión a UCI según pronóstico de a. pesar. de. de. un. trata miento. variables que se mane ja per mite,. MA TI. quirúrgico 8 , 1 4 , 1 9 , 2 2 , el tipo de. proceder. CA. mortalidad,. una utilización más a mplia en otro tipo de unidades cuya población de enfermos pueda presentar alteraciones fisiológicas. FO R. agudas, tal co mo es el caso de los pacientes so metidos a la técnica quirúrgica de abdomen abierto, donde esta escala es. IN. considerada co mo Gold estándar par a la evaluación pronostica. E. en cuanto a mortalidad de estos pacientes. 2 6 - 2 8. MA S. Nuevas escalas co mo MODS han ap arecido y han demostrado mayor o similar valor predictivo de mo rtalidad que APACHE II en. TE. diferentes grupos de pacientes 2 9 - 3 1 , sin embargo no se cuenta. SI S. con estudios en pacientes sometidos a la técnica de abdomen abierto.. DE. Escalas capaces de evaluar la disfunción orgánica co mo el. A. MODS (Multiple organ dysfunction score), fue basada en los. IN. ca mbios fisiológicos mediante una revisión de la literatura entre. IC. 1969 a 1993 para determinar que cara cterísticas deter minan falla. OF. orgánica. La exactitud del MODS co mo predictor de resultados ha sido demostrada mediante la correlación de la falla orgánica y la mortalidad 3 2 . Este Score valora la falla orgánica en 6 órganos (Siste ma respiratorio, sistema renal, he matológico, hepático,. 9. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(11) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Siste ma nervioso central y Sistema Cardiovascular. La escala MODS presenta un cálculo más fácil que la escala APACHE II,. CA. por involucrar menos variables, lo cual permite una valoración. del. paciente,. valoración. de. lo. que. la. nos. respuesta. MA TI. rápida de la mortalidad, permitiendo incluso la valoración diaria puede a. proporcionar. trata miento. mayor. medida. de. FO R. evolución. 3 3 , 3 4. y. una. Por tal razón, la realización de la presente tesis nos. IN. per mitió determinar si la escala MODS tiene la validez suficiente. E. para predecir la mortalidad en los pacientes some tidos a la. MA S. técnica quirúrgica de abdomen abierto y poder utilizarlo en lugar de la escala APACHE II la cual actualmente es el Gold estándar. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. en la valoración de este tipo de pacientes.. 10. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(12) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. PROBLEMA: ¿Cuál es la validez de la escala de disfunción orgánica múltiple. CA. (MODS) para predecir la mortalidad en pacientes con abdomen. MA TI. abierto?. HIPÓT ESIS:. FO R. La escala de disfunción orgánica mú ltiple (MODS) tiene mayor validez que la escala APACHE II par a predecir la mortalidad en. OBJET IVO S: a. Objetivo General:. MA S. E. IN. pacientes con abdomen abierto. TE. Deter minar la validez de la escala de disfunción orgánica. SI S. múltiple MODS por medio de la sensibilidad, especificidad,. DE. valor predictivo positivo, valor predictivo negativo b. Objetivos Específicos:. A. 1. Deter minar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo. IN. positivo, valor predictivo negativo de la escala MODS.. IC. 2. Deter minar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo. OF. positivo, valor predictivo negativo de la escala APACHE II. 3. Co mparar la predicción de la mortalidad de las escalas MODS y APACHE II. 11. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(13) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. III. MAT ERIALES Y MÉT ODOS. CA. TIPO DE ESTUDIO:. MA TI. El presente trabajo es un estudio de descriptivo , transversal y. POBL ACIÓN Y MUEST RA población. historias. de. estudio. clínicas. de. estuvo. pacientes. confor mada. por. so metidos. a. IN. La. FO R. retrospectivo. todas las. intervención. E. quirúrgica de abdomen abierto en el hospital Belén de Trujillo,. MA S. durante el periodo enero 2002 a diciembre 2007 La muestra estuvo confor mada por aquellos pacientes de la. TE. población de estudio que cu mplieron con los siguientes criterios. DE. SI S. de inclusión y exclusión:. Criterios de Inclusión:. A. Se to maron en cuenta los siguientes criterios :. IN. 1. Historias clínicas de pacientes a quienes se les haya. IC. realizado la técnica quirúrgica de abdo men abierto en el. OF. Hospital Belén de Trujillo bajo cualquier etiología.. 2. Historias clínicas de pacientes ingresados al Hospital Belén de. Trujillo. que. cuenten. 12. con. todo s. los. parámetros. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(14) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. requeridos. para. la. evaluación. de. la. escala. MO DS. y. APACHE II.. CA. 3. Pacientes hospitalizados en el hospital Belén de Trujillo. MA TI. con un periodo míni mo de 24 horas. 4. Pacientes de cuya edad se enc ontró desde los 15 años. Criterios de Exclusión:. IN. Se to maron en cuenta los siguientes :. FO R. hasta los 75 años de edad.. E. 1. Pacientes so metidos a diálisis. 2 3. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. establecido. 3 3. MA S. 2. Pacientes referidos de otra institución con mane jo ya. 13. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(15) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. DISEÑO MUEST RAL: La presente es una investigación de validez diagnóstica, basada. CA. en l a predicción de mortalidad en pacientes a los cuales se les. MA TI. realizó la técnica quirúrgica de abdomen abierto bajo cualquier etiología. 3 5. Para deter minar el tamaño de la mue stra se utiliz ó la siguiente. FO R. fór mula:. E. IN. Z 2 / 2 PQ n E2 n 1 n / N. TE. MA S. nf . Donde:. =. Zα/2. =. P. =. N. Tamaño de la muestra rea justada .. IN. OF. E. =. 1.96 2 coeficiente de confiabilidad para α = 0.05 0.2352: sensibilidad del score APACHEII 2 6. 1 – P. =. 0.05 error de tolerancia .. =. 90 pacientes con abdomen abiert o, población. IC. Q. SI S. Nf. Tamaño de la muestra preliminar .. DE. =. A. N. estimada durante el periodo de estudio .. Con estos valores se deter minó un a muestra de 68 historias clínicas de pacientes. 14. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(16) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MÉT ODO Y PROCESO DE CAPT ACIÓ N DE L A INFORMACIÓN. Para. obtener las historias cínicas que ingresa ron al estudio, se. CA. recopiló de los libros de sala de operaciones del Hospital Belén. MA TI. de Trujillo, y de los libros de registro de ingreso y alta del servicio de Cirugía del Hospital Belén de Trujillo aquellos pacientes a quienes se les realizó la técnica quirúrgica de abierto. ba jo. cualquier. etiología,. FO R. abdo men. registrándose. el. nú mero de historia clínica, encontrándose un total de 154. IN. nú meros de historias clínicas de pacientes en los cuales figuraba. cualquier etiología.. MA S. E. haberse realizado la técnica quirúrgica de abdomen abierto bajo. Se accedió al archivo del hospital belén de Trujillo donde se hizo. TE. uso de un for mato (Ane xos 6 y 7) diseñado para la recolección. únicamente. investigador.. Dicho for mato. consta. de. tres. DE. partes:. del. SI S. de datos, donde la recopilación de los datos estuvo a cargo. A.  Un for mato de informa ción general donde se consigna datos. IN. co mo diagnóstico pre y post operatorio, estadía, se xo, edad,. OF. IC. nú mero de reintervenciones quirúrgicas y La evolución final, expresada co mo muerte o sobrevivencia al alta hospitalaria.  La escala APACHE II (Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation) sistema d e valoración pronostica. 15. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(17) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. de. mortalidad. mediante. la. medición. de. doce. variables. fisiológicas, la edad y la presencia de enfer medades crónicas,. CA. fue calculada usando los peores valores de l as primeras 24. MA TI. horas de ad misión . 2 3.  La escala MODS (escala de disfunción orgánica múltiple) Siste ma de valoración pronostica de mortalidad que valora la. FO R. falla orgánica en 6 órganos (Sistema respiratorio, sistema renal, hematológico, hepático, Sistema nervi oso central y. IN. Siste ma Cardiovascular), 1 3 fue calculada a las 24 horas de. E. ad misión y luego dentro de las 24 horas de la realización de la. intervalos. de. MA S. técnica de abdomen abierto, con los peores valore s en estos tiempo. 3 2 , 3 3 Ade má s. en. la. descripción. de. TE. Marshall, 1 3 el puntaje cardiovascular se calcula al considerar. SI S. elementos clínicos co mo son la frecue ncia cardiaca, la presión venosa central y la presión arterial media. El valor obtenido. DE. conocido como presión aju stada al pulso, se aplicó a la tabla. A. que identifi ca el puntaje co mo se ha ce para los o tros cinco. IN. sistema s e xplorados. 3 2 , 1 3. OF. IC. En todo mo mento se tu vo en cuenta la reserva y confidencialidad de información brindada por las historias clínicas, cu mpliendo con los criterios éticos de la declaración de Helsinki . 3 6. 16. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(18) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. El cálculo del puntaje de las escalas se realizó por un único investigador en función a los valores encontrados para cada. CA. paciente.. MA TI. De las 154 historias se depuraron 64 h istorias clínicas: 2 de ellas fueron depuradas por haber estado hospitalizado en un periodo menor a las 24 horas, una de ellas por haber sido intervenido. FO R. quirúrgicamente con la técnica de abdo men abierto en otra institución hospitalaria, 17 de ellas no fueron encontradas en el. IN. archivo de historias clínicas del hospital belén de Trujillo y 44 de. E. ellas no contaron con todos los parámetros requeridos para la. MA S. evaluación de la escala MOSS y APACHE II, quedándonos con 94 historias clínicas que cumplían con los criterios de inclusión y. TE. exclusión, de las cuales fueron seleccionadas al azar 68 his torias. SI S. cínicas de pacientes sometidos a intervención quirúrgica de abdo men abierto en el hospital Belén de Trujillo en el periodo ya. A. DE. mencionado.. IC. IN. DEF INICIO NES OPERACIONALES ABDOMEN. ABIERTO :. El. abdo men. abierto. o. laparostomía. OF. consiste en el cierre diferido de la cavidad abdominal. después. de una laparotomía . 2 MODS: ( Multiple organ dysfunction score), Siste ma de valoración pronostica de mortalidad que valora la falla orgánica en 6. 17. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(19) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. órganos. (Sistema. respiratorio,. siste ma. renal,. he matológico,. hepático, Sistema nervioso central y Sistema Cardiovascular) 1 3 , 3 2. sistema. de. valoración. pronostica. de. mortalidad. MA TI. Evaluation). CA. APACHE II: (Acute Physiologic Assessment and Chronic Health. mediante la medición de doce variables fisiológicas, la edad y la. FO R. presencia de enfermedad es crónicas. 2 3. ANÁL ISIS DE L A INFORMACIÓ N. IN. Diseñamo s ho jas en Excel de Microsoft para auto matizar el. E. cálculo de MODS, así co mo para el APACHE II, asignando los. MA S. valores correspondientes para cada uno de los pará metros consignados en cada una de dichas escal as.. TE. Para el análisis estadístico se obtuvo la media, mediana y la. SI S. desviación estándar de los datos generales como edad, estancia hospitalaria y reintervenciones quirúrgicas .. DE. Para deter minar la validez de cada una de las pruebas se. A. deter minó la Sensibilida d, Especificidad, Valor predictivo positivo. IN. (VPP), Valor predictivo negativo (VPN) se utilizó las fór mulas. OF. IC. correspondientes:. 18. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(20) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. EVOLUCIÓN FINAL. No Sobrevivieron. Sobrevivieron. >x puntos. VP. FP. ≤ x puntos. FN. CA. Puntaje de la escala. MA TI. VN. Sensibilidad = VP/(VP + FN). FO R. Especificidad = VN/(VN + FP). Valor predictivo positivo (VP+) = VP / (VP+F P). IN. Valor predictivo negativo (VP -) = VN / (VN+FN). E. Donde:. MA S. VP: Verdadero positivo FP: Falso positivo. TE. FN: Falso negativo. SI S. VN: Verdadero negativo. Ade más para poder co mpararlas se u tilizó la Prueba Chi -. DE. Cuadrado o la prueba exacta de Fisher. También se utilizó la prueba de Chi - cuadrado para ver la. IN. A. relación de la predicción de la cada prueba con la mortalidad,. IC. e mpleándose un nivel de significancia del 5%.. OF. Para co mparar la predicció n de la mortalidad de las escalas MODS y APACHE: se a justaron los datos mediante un análisis de Regresión Logística, este análisis fue realizado por separado. 19. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(21) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. para cada uno de los Scores, luego se midi ó su poder predictivo por medio: (evalúa. el. modelo. en. su. capacidad. para. la. CA.  Calibración. MA TI. predicción de la mortalidad global): usando los estadísticos Chi-cuadrado propuestos por Hosmer y Le mesho w en 1982; La prueba de bondad de a juste de Le meshow -Hosmer que resultó. FO R. con menor valor χ 2 indicó me jor calibración para ese índice, y un valor de p superior a 0,05 validó el modelo al indicar que. IN. no existió diferencias estadísticament e significativas e ntre lo. E. observado y lo predicho. 3 7 Co mo el valor del estadístico χ2. MA S. depende del número de su jetos d e la muestra, para la co mparación de resultados, se prefirió co mparar los valores. TE. del coeficiente de significación p del estadístico de Hosmer -. DE. muestra. 3 8. SI S. Le mesho w, que ya no depende directamente del ta maño de la.  Discriminación (capacidad de los mo delos para discriminar. A. entre pacientes que sobreviven y pacientes que fallecen):. IN. co mparación de áreas ba jo las curva s ROC, donde la mayor. OF. IC. área bajo la curva representa la escala con mayor capacidad discriminativa. 3 9. El análisis estadístico de los datos se llevó a cabo mediante el soft ware estadístico SPSS versión 16. 00 para W indows.. 20. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(22) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IV.- RESULT ADO S Se recolectaron 68 historias clínicas de pacientes so metidos a. CA. intervención quirúrgica de abdomen a bierto en el hospital Belén. MA TI. de Trujillo, durante el periodo en ero 2002 a diciembre 2007, los cuales cu mplían con los criterios de inclusión y exclusión. La edad promedio fue de 40.1 ± 17.3 a ños (15 -75 años) con una. FO R. mediana de 40 años. Hubo 20 mu jer es (29.4%) y 48 ho mbres (70.6%). La estancia hospitalaria promedio fue de 25.2 ± 18.1. IN. días (3-93 días) con una mediana de 21 días, el número de. E. reintervenciones quirúrgicas fue de 2.3 ± 1.5 veces (0 -8 veces). MA S. con una mediana de 2 veces (Ane xo 1). Los diagnósticos post operatorios, fueron la peritonitis generalizada la mas fre cuente,. TE. seguida de la sepsis severa a foco intrabdominal y Trauma. SI S. abdo minal penetrante por PAF (46.65 %, 16.18% y 16.18 % respectivamente). (Ane xo 2). La mortalidad general fue de 19.1%. DE. (13 pacientes) , mostrando que la falla multiorgánica fue la. A. primera causa de defunción 61% ( Ane xo 3) . La puntuación de la. IN. escala APACHE II durante las primera s 24 horas de ingreso tuvo. IC. co mo pro medio 8.4 ± 5.6 puntos con una mediana de 7 puntos, la. OF. sensibilidad de la escala APACHE II en relación a la mortalidad fue de 76.92%, la especificidad del 69,09%, el valor predictivo positivo fue de 37.04% y el valor predictivo negativo fue de 92.68% (Tabla 1).. 21. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(23) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. La puntuación de la escala MODS dur ante las primeras 24 horas de ingreso tuvo co mo pro medio fue d e 2.7 ± 2.7 puntos con una. CA. mediana de 1.5 puntos.. 76,92%. y. una. especificidad. MA TI. El uso de la escala de MODS al ingreso mostró una sensibilidad del. 87,27%.. Los. valores. de. y 94,12%, respectiva mente. (Tabla 2). FO R. predicción positivo y negativo para mortalidad fueron de 58,82%. El puntaje pro med io para la escala de MODS durante las 24. IN. horas post operatorio fue 2.8 ± 3.3 puntos con una mediana de 1. E. punto. La sensibilidad fue de 92.31% y la especificidad fue. MA S. 92.73%. Los valores de predicción positivo y negativo fueron 75% y 98.08%, respe ctiva mente. (Tabla 3). TE. Al utilizar la prueba Chi – cuadrado o la prueba exacta de Fisher. escala. APACHE. II. MODS. fue. en. cuanto. DE. la. SI S. se encontró que dentro de las 24 horas del mo mento del ingreso. diferencia. A. presentando. significativamente a. la. mayor. especificidad. significativa. (p. (p>0.05). a. la. <. 0.05),. en. escala. cuanto. no a. IN. sensibilidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo. IC. (Anexo 4). Al realizar la comparació n de la escala APACHE II. OF. dentro de las 24 horas del mo ment o del ingreso y la escala MODS dentro de l as 24 horas post op eratorio, se encontró que la escala MODS fue muy significativamente mayor (p<0.01) en cuanto a especificidad y significativamente mayor (p<0.05) en. 22. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(24) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. cuanto a valor predictivo positivo a la escala APACHE II, no presentando. diferencia. signi ficativa. (p>0.05). en. cuanto. a. CA. Sensibilidad y a valor predictivo negativo. ( Ane xo 5). MA TI. Asi mismo, al evaluar las áreas bajo la curva ROC de la escala APACHE II (0.81 IC 95%[0.69 -0.92]) y la escala MODS (0.88 IC 95%[0.78-0.98]). al. mo mento. del. ingreso,. no. prese ntaron. FO R. diferencia estadísticamente significativa (p>0.05) entre ellas. Sin e mbargo, al co mparar el área de la curva ROC de la escala. resultó. muy significativamen te. E. 1.00]),. IN. MODS dentro de las 24 horas post ope ratoria (0.98 IC 95% [0.96 mayor. que. la. escala. MA S. APACHE II (p<0.01) y significativamente mayor (p<0.05) a la escala MODS evaluada al mo mento de l ingreso (Tabla 4 y Gráfico 1). TE. La tabla 5 muestra los resultados de las pruebas de bondad del. SI S. ajuste de Hosmer -Le mesho w para los valores de calibración para las predicciones realizadas sobre los pacientes con las distintas. DE. escalas, tanto dentro de las 24 horas del ingreso como para las. OF. IC. IN. A. 24 horas post operatorio.. 23. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(25) FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IN. Tabla 1: VALOR DIAGNÓSTICO DE LA ESCALA APACHE II DENTRO DE LAS 24 HORAS DEL INGRESO EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE ABDOMEN ABIERTO. EVOLUCIÓN FINAL. E. 76,923% 69,091% 37,037% 92,683%. SI S. Sensibilidad Especificidad V.P(+) V.P(-). Total 27 41 68. TE. X2 = 9,299 p < 0,01. No Sobrevivieron Sobrevivieron 10 17 3 38 13 55. MA S. Puntaje de apache II > 8 puntos  8 puntos Total. OF. IC. IN. A. DE. *Fuente: Datos obtenidos por el autor. 24. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(26) FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IN. Tabla 2: VALOR DIAGNÓSTICO DE LA ESCALA MODS DENTRO DE LAS 24 HORAS DEL INGRESO EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE ABDOMEN ABIERTO. EVOLUCIÓN FINAL No Sobrevivieron Sobrevivieron 10 7 3 48 13 55. Sensibilidad Especificidad V.P(+) V.P(-). 76,923% 87,273% 58,824% 94,118%. Total 17 51 68. SI S. TE. MA S. E. Puntaje de MODS > 4 puntos  4 puntos Total 2 X =23,110 p < 0,001. OF. IC. IN. A. DE. *Fuente: Datos obtenidos por el autor. 25. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(27) FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IN. Tabla 3: VALOR DIAGNÓSTICO DE LA ESCALA MODS DENTRO DE LAS 24 HORAS POST OPERATORIO EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE ABDOMEN ABIERTO. EVOLUCIÓN FINAL No Sobrevivieron Sobrevivieron 12 4 1 51 13 55. Sensibilidad Especificidad V.P(+) V.P(-). 92,308% 92,727% 75,000% 98,077%. Total 16 52 68. SI S. TE. MA S. E. Puntaje de MODS > 4 puntos  4 puntos Total 2 X =42,256 p < 0,001. OF. IC. IN. A. DE. *Fuente: Datos obtenidos por el autor. 26. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(28) FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IN. Tabla 4: CURVA ROC (Receiver- Operating Characteristic) DE LAS ESCALAS MODS Y APACHE II AL INGRESO Y DE LA ESCALA MODS POST OPERATORIA EN LOS PACIENTES CON ABDOMEN ABIERTO. Área. MA S. E. Escalas evaluadas. Ap a ch e I I. TE. MO DS d en tro d e l as 24 h o ras d el i ng reso MO DS d en tro d e l as 24 h o ras p o st o p erato ri as. p. Intervalo de confianza 95% Límite Límite superior inferior. 0. 810. 0. 001. 0. 699. 0. 920. 0. 884. 0. 000. 0. 786. 0. 982. 0. 988. 0. 000. 0. 969. 1. 000. OF. IC. IN. A. DE. SI S. * F uent e: Dat o s obt e ni do s por el aut or pr oce sa do s en el pro gram a SPSS v 16 para W i ndows. 27. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(29) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. CA. GRÁFICO I: CURVAS ROC (Receiver- Operating Characteristic) DE LAS ESCALAS MODS Y APACHE II AL INGRESO Y DE LA ESCALA MODS POST OPERATORIA EN LOS PACIENTES CON ABDOMEN ABIERTO. MA TI. Curva ROC. Procedencia de la curva. FO R. 1,0. 0,8. IN. Sensibilidad. Apache II al ingreso MODS al ingreso MODS post operatorio. E. 0,6. MA S. 0,4. SI S. 0,0. TE. 0,2. 0,2. 0,4. 0,6. 0,8. 1,0. 1 - Especificidad. DE. 0,0. OF. IC. IN. A. * F uent e: Dat o s obt e ni do s de l a t abl a 4, proc esado s e n el program a SPSS v 16 para W i ndows. 28. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(30) FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. E. IN. Tabla 5: PRUEBA DE HOSMER Y LEMESHOW DE LAS ESCALAS MODS Y APACHE II AL INGRESO Y DE LA ESCALA MODS DENTRO POST OPERATORIA EN LOS PACIENTES CON ABDOMEN ABIERTO. APACHE II al ingreso MODS al ingreso MODS post operatorio. Chi-cuadrado. p. 5.331. 0.620. 2.442. 0.785. .259. 0.998. MA S. ESCALA. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. *Fuente: Datos obtenidos por el autor procesados en el programa SPSS v.16 para Windows. 29. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(31) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. V.- DISCUSIÓ N: Pacientes con condiciones intra -abdominales severas no tenían. CA. oportunidad de sobrevida a principios de siglo. 4 0 , 4 1 Hoy en día,. MA TI. con todos los avances, pode mo s mantener un paciente que presente estas cond iciones con abdomen abierto, con nutrición "artificial",. ventilación. asistida,. sedación. y. relajación,. problema. abdo minal. en. for ma. FO R. monitorizado en todas sus funciones, mientras se resuelve el apropiada. en. días. o. IN. se manas. 4 0 , 4 2 En pacientes a los qu e se les ha realizado la. E. técnica quirúrgica de abdo men abierto se han reportado datos de. MA S. mortalidad que oscilan desde el 25 al 60% 4 3 , 8 , sin e mbargo el trabajo realizado por Arias en Perú, m uestra una mortalidad de. en. nuestro. estudio. SI S. obtenidos. TE. 18.84% 4 4 y de 23 % según Mat chett 4 5 , datos si milares a los que. nos. arroja. un. valor. de. mortalidad del 19.1%. Entre los diagnósticos al mo mento de. principal. laparostomía. DE. la. la. Peritonitis. A. hacer. encontra mos generalizada. definitivamente co mo. ocurre. en. co mo otras. IN. series 4 6 , 4 7 , así co mo la sepsis severa a foco abdominal y el. IC. trau matismo abdo minal penetrante por arma de fuego. 4 8 En. OF. cuanto a la principal causa de defunción encontra mos que el 62% de los pacientes fallecieron por falla multiorgánica valor similar a los trabajos de Afe ssa y W adhwa 4 9 , 5 0 , el mayor porcenta je de los pacientes fue del sexo masculino, dato similar a l encontrado en. 30. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(32) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. otras series 5 , 6 , 8 , en cuanto a estan cia hospitalaria y número de reintervenciones. quirúrgicas. encontra mos. que. los. valores. CA. encontrados en nuestro estudio c oncuerdan con la mayoría de. MA TI. estudios sobre abdomen abierto. 1 , 4 , 6 , 2 6 , 5 1 Con todo lo antes mencionado pode mos afir mar que la muestra de nuestro e studio es si milar al de la mayoría de las revisiones bibliográficas. FO R. encontradas.. En el presente estudio escogimos el modelo APACHE II actual. IN. Gold estándar en la evaluación pronóstica de mortalidad en los. E. pacientes some tidos a la técnica quirúrgica de abdomen abierto ,. MA S. para co mpararla con la escala MODS y así obtener la validación de esta última escala , a pesar del ta maño de la muestra que. TE. resulto ser pequeña en comparación con otras investigaciones,. SI S. aunque algunos autores informan de validación con muestras similares a la nuestra, con resultados co mparables con estudi os. nuestro. estudio. A. En. DE. de validación multicéntricos. 5 2 , 5 3 encontra mos. que. la. sensibilidad,. valor. IN. predictivo positivo y valor predictivo negativo de APACHE II y. IC. MODS dentro de las pri meras 24 hor as de ingreso no presentó. OF. diferencia estadísticamente significativa, similar a los datos obtenidos por Sydney y Col , quienes trabajaron en pacientes con shock séptico, no encontrándose trabajos con población si milar a la de nuestro estudio 2 9 , sin e mbargo la especificidad de MODS. 31. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(33) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. fue significativamente superior a la especificidad de APACHE I I al. mo mento. del. ingreso,. lo. cual. nos. refleja. una. mayor. CA. probabilidad de predecir que un paciente vivirá cuando presente. MA TI. un puntaje menor o igual a cuatro puntos en la escala MODS. Al co mparar el APACHE II a las 24 horas del ingreso con la escala MODS dentro de las 24 horas post ope rat oria encontramos que la. FO R. sensibilidad y valor predictivo negativo no presentaron diferencia significativa, sin embargo al evaluar la especificidad y valor. resultaron. muy. E. operatorias. IN. predictivo positivo de MODS dentr o de las 24 horas post significativamente. y. MA S. significativamente mayores al de APACHE II respectiva mente, lo cual nos indicó que la escala MODS d urante el post operatorio de. TE. abdo men abierto, tuvo me jor capacidad que el APACHE II al. SI S. ingreso, en detectar a aquellos pacientes que no fallecerán, presentando ma yor probabilidad de predecir quienes fallecerán si. DE. se obtiene un puntaje alto en el score. No realizamos la medición. A. de la escala APACHE II dentro de las 24 horas post operatoria s. IN. debido a que otras series demuestran que es el valor de. IC. APACHE II al mo mento de ingreso es el que presenta mayor. OF. validez en la predicción de mortalidad. 1 3 , 3 2 , 5 4. Con lo anteriormente mencionado deter mina mos que el uso de la escala MODS durante las 24 horas del ingreso y durante las 24 horas. post. operatorias. tiene. mayo r. 32. vali dez. que. la. escala. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(34) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. APACHE II dentro de las 24 horas del ingreso por presentar me jores. valores. de. sensibilidad,. especificidad. y. valores. CA. predictivos evaluados en conjunto durante en los pacientes. MA TI. so metidos a la técnica quirúrgica de abdo men abierto.. Aunque la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos han sido usados por mucho tie mpo co mo indicadores de la. co mo. las. curvas. de. operación. FO R. validez de una escala pronóstica , existen métodos modernos, característica. del. receptor. más. robustos,. pues. superan. E. indicadores. IN. (Receiver-Operating Characteristic) (ROC) que son considerados muchas. de. las. MA S. limitaciones de los índices tradicionales, siendo considerada el área bajo la curva ROC co mo el me jor indicador global de la de. una. escala. TE. discriminación. pronóstica . 5 5 - 5 7. So mos. de. la. SI S. opinión que la comparación del área bajo la curva ROC cubriría todo el espectro de valores de discriminación to mando infinitos. DE. puntos de cohorte, y por tanto, es una prueba fiable a efectos de. es. co mpartida. IN. que. A. co mparar la capacidad discriminativa de los m odelos, opinión por. la. mayoría. de. los. autores. IC. revisados. 3 7 , 5 3 , 5 8 - 6 2 Por ello al determinar las áreas bajo de las. OF. curvas ROC para la mortalidad, demo stra mos que a mbos scores APACHE II y MODS son de utilidad para establecer pronósticos de mala evolución de los pacientes so metidos a la técnica quirúrgica de abdomen abierto, most rando ambos escores una. 33. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(35) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. buena capacidad discriminativa entre los pacientes que no sobrevivieron y los que sobrevivieron (p < 0,05 y/o intervalo de. CA. confianza que no co ntiene al 0,5). Encontra mos que la escala. MA TI. MODS y APACHE II en las 24 horas d el ingreso, no presentaron diferencia estadísticamente significativa, datos similares a los obtenidos por Matchett y Col 4 5 , quien trabajó con pacientes de. FO R. cualquier etiología admitidos a UCI y al trabajo de Cha wla y Col. 6 3 , quienes trabajaron en pacientes ingresados en UCI en. IN. una población hindú, no contando con trabajos con una población. E. co mo la de nuestro trabajo. El resultado obtenido al evaluar la. MA S. escala MODS con relación al APA CHE II es similar al de los estudios que comparan otros modelos con el APACHE II cuando. TE. se aplican a las 24 horas de ingreso . 5 8 , 5 9 Sin e mbargo al evaluar. SI S. la escala MODS dentro de las 24 horas post operatorias presentó una mayor área bajo la curva que las escalas evaluadas dentro. DE. de las 24 horas del ingreso, lo cual nos indicó que fue superior. A. en cuanto a capacidad de discriminar a los pacientes que. IN. sobreviven de los que fallecen.. IC. Al evaluar la calibración de las escalas dentro de las 24 horas de. OF. ingreso,. el. modelo. MODS. prese ntó. discretamente. me jor. calibración que las realizadas con la escala pronostica APACHE II, aunque los resultados no fueron significativos. Al revisar la literatura. el. modelo. APACHE. 34. II. de muestra. una. excelente. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(36) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. calibración a las 24 horas del ingreso, así co mo los de más modelos que le siguen, como el MO DS, los cuales demuestran. CA. ta mbién excelentes calibraciones al ingreso. 5 8 , 5 9. MA TI. En la co mparación de la calibración realizada durante las 24 horas post operatorias, las predicciones de la escala M ODS durante este periodo presentó me jor calibración que la escala. FO R. APACHE II y la escala MODS evaluadas dentro de las 24 horas del ingreso, presentando me jor calibración que ambas escalas.. IN. Todo esto puso en evidencia que la escala MODS refina sus. E. predicciones luego del post operatorio a diferencia del APACHE. MA S. II, este fenó meno de refinamiento al avanzar en el seguimiento de la evolución secuencial del paciente de algunas escalas,. TE. excepto el APACHE II , ha sido descrito por otros autores 5 9 , 6 3 , lo. SI S. que también ju stifica el uso longitudinal de la escala MODS co mo escala. dinámica. presentando. además. la. sencillez. en. la. DE. recolección de los datos y por ello menor consu mo de tie mpo. podría. IN. Ade más. A. para su aplicación.. significar. que. los. eventos. que. ocurren. IC. intraoperatorio co mo post operatorio in mediato de los pacientes. OF. so metidos a la técnica quirúrgica de abdo men abierto, como la pérdida. sanguínea intraoperatoria, el. uso. de. medica mentos. intraoperatorio y la misma técnica operatoria 6 , la cual por si sola se ha asociado con una mortalidad del 25% según algunas. 35. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(37) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. series 8 ,. todos. estos. significativamente. al. factores resultado,. posiblemente. contribuyeron. en. términos. cuanto. a. de. CA. mortalidad se refiere en los pacientes so me tidos a la técnica. MA TI. quirúrgica de abdomen abierto , lo cual posible mente condicionó a una mayor predicción de la morta lidad de la escala MODS. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. durante el post operatorio inmediato.. 36. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(38) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VI.- CONCLUSIONES 1. Se deter minó l a Sensibilidad, Especificidad, Valor predictivo. CA. positivo y valor predictivo negativo de la esc ala MODS dentro. MA TI. de las 24 horas del ingreso obteniéndose 76.92%, 87.27 %, 58.82% y 94.12 % respectiva men te , y durante la evaluación a las 24 horas post operatoria s de abdomen abierto se encontró. FO R. 92.31%, 92.73%, 75 % y 98.08 % respe ctivamente .. 2. Se deter minó l a Sensibilidad, Especificidad, Valor predictivo. IN. positivo y valor predictivo negativo de la escala APACHE II. E. dentro de las 24 horas del ingreso obteniéndose 76.92%,. MA S. 69.09%, 37.04 y 92.68% respe ctiva me nte . 3. La escala MODS e valuada a las 24 ho ras del ingreso y dentro. presentó. 24. horas. me jor. post. TE. las. op eratori as. predicción. SI S. de. de. de. abdomen. mortalidad. que. la. abierto, escala. APACHE II en los pacientes sometido s a la técnica quirúrgica. DE. de abdo men abierto.. A. 4. El uso de la escala MODS durante la s 24 horas del ingreso y. IN. durante las 24 horas post operatorias tiene mayor validez que. IC. la escala APACHE II evaluada dentro de las 24 horas de l. OF. ingreso, en los pacientes sometidos a la técnica quirúrgica de abdo men abierto.. 37. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(39) Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. VII.- RECOMENDACIONES 1. La validación de los Scores APACHE I I y MODS es buena para. CA. la identificación de la gravedad de los pacientes, por lo que se. MA TI. reco mienda la aplicación de estas pruebas de evaluación en los pacientes sometidos a la técnica quirúrgica de abdomen abierto.. FO R. 2. El equipo de salud compro metido en la aten ción de pacientes so metidos a la técnica quirúrgica de abdo men abierto, debe. IN. ser altamente especializado y estar fa miliarizados con los. E. sistema s de evaluación de los scores APACHE II y MODS para. MA S. que la toma de decisiones sea oportuna y eficaz. 3. Se reco mienda mas estudios de la e scala MODS para poder distintos tipos de. TE. validarlo en. pacientes en. poblaciones. SI S. grandes, para poder validar su uso en la comunidad médica, ya que el principal inconveniente de la escala MODS es la. DE. falta de implantación real del modelo más allá de su uso. A. experi mental dentro de la comunidad médica, donde el uso del. OF. IC. IN. sistema APACHE II se en cuentra muy consolidado.. 38. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

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(49) E. IN. FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. Anexos:. 48. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(50) FO R. DATOS GENERALES DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE ABDOMEN ABIERTO. Promedio ± SD†. Mediana. Rango. 40.1 ± 17.3. 40. 15 -75. 25.2 ± 18.1. 21. 3 – 93. 2.3 ± 1.5. 2. 0–8. IN. ANEXO 1:. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. Parámetro. E. Edad (años). MA S. Estancia (días). TE. Re-operaciones Sexo. Nº ( % ) 20 (29,4%). Masculino. 48 (70,6%). DE. SI S. Femenino. OF. IC. IN. A. *Fuente: Datos obtenidos por el autor † SD : Desviación estandar. 49. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(51) FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IN. ANEXO 2: DIAGNÓSTICO POST – OPERATORIO DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE ABDOMEN ABIERTO. N 29 11 11 7 3 2 2 2 1 68. % 42,65% 16,18% 16,18% 10,29% 4,41% 2,94% 2,94% 2,94% 1,47% 100,00%. IC 95% 30,9 - 54,4% 7,4 - 24,9% 7,4 - 24,9% 3,1 - 17,5%. OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. Diagnóstico Peritonitis generalizada Sepsis severa a foco intrabdominal Trauma abdominal penetrante por PAF Absceso intraabdominal Trauma abdominal cerrado Pancreatitis necrotizante Peritonitis difusa Vólvulo intestinal complicado Trombosis mesentérica Total *Fuente: Datos obtenidos por el autor. 50. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(52) FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA S. E. IN. ANEXO 3: CAUSA DE DEFUNCIÓN DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A LA TÉCNICA QUIRÚRGICA DE ABDOMEN ABIERTO. 8%. Falla multiorgánica Shock séptico Shock hipovolémico. TE. 8%. SI S. 23%. DE. 61%. Politraumatizado grave. OF. IC. IN. A. *Fuente: Datos obtenidos por el autor. 51. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(53) MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. IN. FO R. ANEXO 4: COMPARACIÓN DE LA ES CALA APACHE II CON LA ES CALA MODS , DURANTE LAS 24 HORAS DEL INGRES O DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS CON LA TÉCNICA DE ABDOMEN ABIERTO. MA S. ESPECIFICIDAD. 76,92% 69,09% 87,23%. 37,04%. 58,82%. TE. VP(+). SI S. Indicadores. E. SENSIBILIDAD. 76,92%. VP(-). 20%. DE. 0%. 92,68% 94,12%. 40%. 60%. 80%. Porcentaje. MODS dentro de las 24 horas del ingreso. IN. A. APACHE II dentro de las 24 horas del ingreso. OF. IC. *Fuente: Datos obtenidos de las tablas 1 y 2. 52. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/. 100%.

(54) CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. MA TI. ANEXO 5: COMPARACIÓN DE LA ES CALA APACHE II DENTRO DE LAS 24 HORAS DEL INGRES O CON LA ES CALA MODS 24 HORAS POS T OPERATORIO DE ABDOMEN ABIERTO. FO R. 76,92%. SENSIBILIDAD. 92,31%. E. 37,04%. 75,00%. MA S. VP(+). 92,73%. IN. ESPECIFICIDAD. VP(-). 20%. SI S. 0%. TE. indicadores. 69,09%. 40%. 92,68% 98,08%. 60%. 80%. Porcentaje. DE. APACHE II dentro de las 24 horas del ingreso MODS dentro de las 24 horas post operatorio. OF. IC. IN. A. *Fuente: Datos obtenidos de las tablas 1 y 3. 53. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/. 100%.

(55) OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 54. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

(56) OF. IC. IN. A. DE. SI S. TE. MA S. E. IN. FO R. MA TI. CA. Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT. 55. Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/.

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