ii JURADO EVALUADOR
--- DR. ROBERTO CAFFO MARRUFO
PRESIDENTE
--- MS. PEDRO ALDAVE PAREDES
SECRETARIO
--- DR. LUIS ALBERTO CONCEPCIÓN URTEAGA
iii
DEDICATORIA
A mis padres José y Teresa,
que Dios me da la satisfacción
de tenerlos a mi lado.
AGRADECIMIENTO
A mi asesor, colega y amigo
Dr. Luis Concepción Urteaga,
por su apoyo en la culminación
iv
ÍNDICE
CONTENIDO
PÁGINA
Resumen
v
Abstract
vi
1.- Introducción
1
Marco teórico
1
Planteamiento del problema
8
Justificación
9
Hipótesis
12
Objetivos
12
2.-Material y métodos
14
3.- Resultados
18
Tablas
20
Gráficos
28
4.- Discusión
34
5.- Conclusiones
42
6.- Propuesta
43
7.- Referencias bibliográficas
45
v
RESUMEN
Actualmente existen varias clasificaciones y definiciones de preeclampsia lo cual traduce una inconsistencia en los artículos de investigación al momento de definirla. Se reportan estudios que cuestionan que Eclampsia sea una progresión de preeclampsia, lo cual mueve los cimientos de esa especie de “historia natural de le enfermedad” que tenemos durante décadas, de que la Preeclampsia leve evoluciona a severa y posteriormente a Eclampsia; paradigma que debería reevaluarse. Con el objetivo de determinar si eclampsia se presenta sin preeclampsia .se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, observacional y de corte transversal en pacientes con diagnóstico de Eclampsia y con dosaje cuantitativo de proteínas en orina de 24 horas, hospitalizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) desde 1997 hasta 2002. Los resultados fueron que de 93 historias seleccionadas, en 44 de ellas (47.31%) se identificó proteinuria, el 85 % del total de estas gestantes acudieron a emergencia por haber presentado convulsión, ya sea esta en domicilio o transferidas de otros establecimientos de Salud, sin tener previamente un diagnóstico de preeclampsia; el 43.01 % fueron gestantes adolescentes, el 77.42% fueron primigestas. La edad gestacional promedio fue de 34.85 semanas, la convulsión se presentó con más frecuencia en el pre parto con el 77.42 % y la cefalea fue el síntoma premonitorio más frecuente con el 63.26%. Se concluye que aproximadamente en la mitad de los casos de Eclampsia no se presenta preeclampsia.
vi SUMMARY
At the moment exists several classifications and definitions of preeclampsia. They are studies that reported that they question that Eclampsia is a progression of preeclampsia which moves the foundations of that natural species of “history of him disease” that we have during decades, of which the slight Preeclampsia evolves later to severe and to Eclampsia; paradigm that would have to be evaluated. With the objective to determine if Eclampsia without preeclampsia appears se made a descriptive study, retrospective, observational and cut they transversal in patients hospitalized with diagnosis of Eclampsia and quantitative dosaje of proteins in tinkles of 24 hours, in the Service of Obstetrics of the Educational Regional Hospital of Trujillo (HRDT) from 1997 to 2002.Los results were that of 93 selected histories, in 44 of them (47.31%) proteinuria was identified, 85 % of the total of these pregnancies went to emergency to have displayed convulsion, either this in address or transferred of other establishments of Health, without having a diagnosis of severe preeclampsia previously; 43 % are adolescents pregnancies and the 77,42% were first pregnancy. The gestacional age average was of 34, 85 week, the convulsion appeared with more frequency in pre childbirth with 77, 42 %. Headache was the more frequent symptom previously with the 63.26%. One concludes that approximately in half of the cases of Eclampsia preeclampsia does not appear.
1
1.
INTRODUCCIÓN
1.1. MARCO TEÓRICO
En el mundo a diario se estima que mueren 1500 mujeres por complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio. Para el año 2005 se calculó que a nivel mundial ocurrieron 536,000 muertes maternas. De todos estos casos, la mayoría pertenecía a los países en desarrollo, sin embargo, estas muertes pudieron evitarse en su mayor proporción. (13)
La muerte materna permite evidenciar el grado de desarrollo de los países, ya que las tasas más altas de muerte materna se encuentran en zonas pobres, deprimidas, de difícil acceso y en donde las mujeres no tienen un trato social igualitario con los hombres (13,47). La incidencia de muertes maternas tiene una distribución mundial desigual que refleja las diferencias entre ricos y pobres. El riesgo de muerte materna a lo largo de la vida es de 1/75 en las regiones en desarrollo y 1/7,300 en las regiones desarrolladas; también es más elevada en las zonas rurales, las comunidades más pobres y con menor nivel educativo. En países como el nuestro, ser madre en el presente siglo sigue siendo un riesgo. En el mundo, cada minuto muere una mujer de complicaciones del embarazo, parto y puerperio, lo cual significa más de 500.000 muertes al año. Alrededor de 23.000 mujeres mueren cada año en América Latina y el Caribe por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio. (13)
2 frecuentemente a mortalidad perinatal y mortalidad infantil. La probabilidad de morir se duplica en el primer año de vida frente a otros niños que no perdieron a sus madres. Cuando se mira más detenidamente y en profundidad lo que hay detrás de las muertes maternas se descubre un mundo de privaciones de la dignidad humana. Más aún si consideramos que la mayoría de estas muertes responde a causas prevenibles y son muertes que pueden evitarse. Este hecho las convierte en uno de los ejemplos más claros de inequidad dentro de los países que tienen, por un lado, altas tasas de mortalidad materna-perinatal y, por otro, problemas persistentes de acceso desigual a los recursos de la salud, entre muchas otras clases de recursos y bienes.
La razón de mortalidad materna en Perú, aunque refleja un descenso de 103 x 100,000 n.v., según ENDES 2009 (9), continúa siendo alta de acuerdo a estándares internacionales, no obstante haberse producido evidentes adelantos en el diagnóstico de complicaciones obstétricas, en las medidas terapéuticas así como en las intervenciones que requieren. Es la segunda más alta de América del sur luego de Bolivia y la tercera de América Latina. (9, 13) En el Perú, la Hemorragia constituye la primera causa de Muerte materna y la toxemia como la segunda causa genérica en importancia, en esta ultima las muertes se deben a complicaciones por pre-eclampsia severa / eclampsia. (13, 15, 17, 24, 29)
3 constituye la segunda causa de muerte materna, después de la Hemorragia. (6, 13, 15, 17)
Las enfermedades hipertensivas en el embarazo constituyen un grupo de entidades cuyo común denominador es la hipertensión arterial. De hecho a la fecha existen varias clasificaciones y definiciones de preeclampsia, y esto traduce una inconsistencia en los artículos de investigación al momento de definirla. Cabe hacer mención además que la cuarta parte de las publicaciones omiten describirla y muchos autores eligen su propio estándar de clasificación (1,4, 5,6, 8, 10, 14,44). A nosotros nos parece más adecuada aquella que propone el Grupo de trabajo de Presión Sanguínea Alta en el Embarazo del Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre (National Heart, Lung, and Blood Institute) (54,55) que es la siguiente :
a) Preeclampsia – Eclampsia.
b) Hipertensión crónica.
c) Preeclampsia agregada a Hipertensión crónica.
d) Hipertensión gestacional (Incluye Hipertensión transitoria del embarazo si preeclampsia no está presente al momento del parto y la presión sanguínea retorna a lo normal después de 12 semanas o Hipertensión crónica si la elevación persiste)
4 adolescentes y en mayores de 34 años, que en grupos de 20-34 años. El embarazo gemelar incrementa en cinco veces el riesgo de preeclampsia, y en las mujeres que han tenido preeclampsia durante un embarazo anterior o han tenido presiones diastólicas mayor a 100 ó 110 mm Hg desde el comienzo del embarazo, la recurrencia de preeclampsia sobrepuesta es muy alta, mayor del 70 por ciento (1,2, 6, 15, 17, 19, 22, 29,31,32,35,39 )
Seguimos sin conocer la etiología de la preeclampsia – eclampsia, sin embargo hay importantes avances en cuanto a la fisiopatogenia de esta enfermedad. El entendimiento del fenómeno de migración trofoblástica hacia la capa muscular de las arterias espirales del útero, de los fenómenos endoteliales y presencia de sustancias como prostaciclina, tromboxano, óxido nítrico y otras, así como investigaciones respecto a su cuadro clínico han llevado a un mejor entendimiento de la entidad y al replanteamiento de sus criterios diagnósticos (6,18,19,20,25,26,27,28). Es así que la hipertensión durante el embarazo consiste en una presión diastólica ≥90 mm de Hg. y/o presión sistólica. ≥ 140 mm de Hg., tomada al menos en dos oportunidades con intervalo ≥ 4 horas. No se recomienda usar los incrementos de presión arterial sistólica de 30 mm. Hg. ó la diastólica de 15 mm. Hg., aun cuando los valores absolutos permanezcan por debajo de 140/90, porque las evidencias disponibles no muestran incremento de resultados adversos al final del parto (6, 14).
5 actualmente criterio diagnóstico de Preeclampsia, porque aparece tanto en gestantes normales, así como en gestantes con preeclampsia, sin diferencias significativas (2,6, 10, 17,31).
Es importante diferenciar entre hipertensión gestacional e hipertensión con proteinuria (el mayor indicador de preeclampsia), debido a la repercusión que tiene en la morbimortalidad materno perinatal. La primera muchas veces es un diagnóstico retrospectivo y si hay dudas debe clasificarse como preeclampsia; mientras que en la segunda, la inclusión de proteinuria en la definición es el elemento fundamental que establece la diferencia. El no diferenciar estas entidades es causa de confusión en la investigación sobre la enfermedad, y es posible que una parte de los casos de hipertensión gestacional (transitoria) sean verdaderas preeclampsias con una intensidad leve, ó en las que la lesión renal no sea suficiente como para producir proteinuria. No obstante es preferible que la preeclampsia sea sobre diagnosticada porque el principal objetivo en el manejo de la preeclampsia es la prevención de la Morbilidad y mortalidad Perinatal (17).
6 discutido y parece ser que mas que la proteinuria “per se”, son los valores elevados de la misma (> 2 gramos.) los que se asocian con resultados perinatales adversos. (3,14). La proteinuria puede no estar presente en los trastornos hipertensivos graves como el síndrome HELLP y en el 14 % de los casos de eclampsia. (16).
7 CAUSAS DE MUERTE MATERNA 1997 – 2003
Fuente: MINSA OGE.
(HIE = Hipertensión Inducida por el embarazo)
48 46 48 49 46 42 43
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 *
Otras TBC
Parto Obst. Aborto Infección HIE
8 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El estudio de la Preeclampsia - Eclampsia es importante en nuestro medio por ser una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna. En el Perú el 17 % de muertes maternas se debe a este grupo de enfermedades y se constituye en la segunda causa después de la hemorragia. (13,17). En el Hospital Regional Docente de Trujillo, representa aproximadamente el 9 % del total de partos, y en el departamento de la Libertad constituye una de las primeras causas de mortalidad materna con el 34.8% (28).
A lo largo de los años de estudio de este grupo de enfermedades hipertensivas de la gestación, la patogenia, las teorías y las clasificaciones nos llevan a pensar que existe una secuencia a manera de estadios donde la una precede a la otra
Hipertensión gestacional pre eclampsia leve preeclampsia severa Eclampsia
Síndrome HELLP
sin embargo en el día a día, las observaciones clínicas y experiencias en otras instituciones nos hacen ver que son entidades que si bien tienen el común denominador a la Hipertensión, cada una de ellas es independiente en su debut y manifestación.
Frente a ello nos planteamos la interrogante:
9 1.3 JUSTIFICACION
La preeclampsia es un síndrome específico y sistémico del embarazo que afecta a la placenta, riñón, hígado y cerebro. Puede desarrollarse gradualmente ó aparecer repentinamente, y puede variar entre leve y severa. En la mayoría de casos el avance de la enfermedad es lento y progresivo, sin embargo en otros casos la enfermedad progresa rápidamente (31). En su forma más seria, la Preeclampsia puede convertirse en Eclampsia, que puede devenir en la muerte.
La principal causa de defunción de las pacientes con eclampsia es el accidente cerebral vascular hemorrágico, que puede ocurrir en el 70% de los casos. En las otras complicaciones la muerte sobreviene generalmente por combinación de varias complicaciones. Se han descrito como combinaciones más frecuentes:
1. Lesión cerebral vascular, insuficiencia respiratoria y coagulación intravascular diseminada.
2. Desprendimiento prematuro de la placenta, coagulación intravascular diseminada e insuficiencia renal aguda.
3. Atonía uterina, coagulación intravascular diseminada, hipertensión e insuficiencia renal aguda.
10 toxemia del embarazo a la mortalidad materna es muy alta en los países de América Latina y el Caribe en donde llega a tener tasas hasta del 27 por cien mil nacidos vivos en uno de los países. (6)
Tradicionalmente se ha considerado que la hipertensión proteinúrica que aparece después de las 20 semanas de gestación (preeclampsia) tiene un pronóstico maternofetal definitivamente peor que la no proteinúrica (hipertensión gestacional). El diagnóstico de la hipertensión gestacional (HTA gestacional), se ha reiterado que solo es seguro en el posparto ya que la proteinuria puede aparecer tardíamente en la preeclampsia y entre el 15 y el 46 % de las HTA gestacionales pueden evolucionar hacia la misma. También se ha planteado que este tipo de hipertensión no es otra cosa que preeclampsias tempranas o hipertensiones crónicas no diagnosticadas hasta ese momento. (6, 10, 14, 16,31)
11 Científicos y los grupos de investigación clínica están estudiando diferentes grupos preeclámpticas como resultado del uso de diferentes definiciones de esta condición. Como comparación de resultados entre los estudios es fundamental para el esclarecimiento de los conocimientos correctos sobre la preeclampsia, la normalización de la clasificación y criterios diagnósticos de los trastornos hipertensivos del embarazo debe ser una de las principales prioridades de las sociedades dedicadas al estudio de estos trastornos. (8)
La Eclampsia que por definición es Preeclampsia más convulsión, es considerada una forma extremadamente grave de la Preeclampsia; sin embargo la convulsión en el 30 a 60 % de los casos es imprevisible y de hecho muchas veces es el debut de la enfermedad (2,8). De la anterior definición de Eclampsia, se deduce que como criterio diagnóstico de Preeclampsia, la proteinuria debería estar presente en la Eclampsia, y posiblemente en niveles altos por ser esta última una forma más severa de las enfermedades Hipertensivas de la gestación, sin embargo Mattar (11) y Sibai. (26) reportan que el 14 a 19 % de los casos respectivamente, la Eclampsia se presenta sin proteinuria. Definir si la proteinuria debe ser considerada como criterio diagnóstico en Eclampsia nos llevaría a replantear la definición de la misma, pues sin este hallazgo de laboratorio el diagnóstico de Preeclampsia quedaría sin sustento y cabría preguntarnos, a la luz de las actuales definiciones, si se presenta Eclampsia sin Preeclampsia.
12 especie de “historia natural de le enfermedad” que tenemos durante décadas, de que la Preeclampsia leve evoluciona a severa y posteriormente a Eclampsia; paradigma que debería reevaluarse. De hecho pues es importante dilucidar, el valor real de la proteinuria, como criterio diagnóstico de preeclampsia-eclampsia
El estudio de la Preeclampsia - Eclampsia es importante en nuestro medio por ser una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna. En el Perú el 17 % de muertes maternas se debe a este grupo de enfermedades. En el Hospital Regional Docente de Trujillo, representa aproximadamente el 9 % del total de partos, y en el departamento de la Libertad constituye una de las primeras causas de mortalidad materna con el 34.8% (28).
Esta investigación nos permitirá replantear nuestros protocolos de trabajo implementando medidas orientadas al diagnóstico precoz y manejo agresivo de estas pacientes, dada su asociación con la mortalidad materna.
1.4 HIPOTESIS
SI, SE PRESENTA ECLAMPSIA SIN PREECLAMPSIA.
1.5. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
13 OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Identificar la proporción de gestantes con Eclampsia que no presentan diagnostico ´previo de Pre eclampsia en el control pre natal.
Determinar la proporción de gestantes con Eclampsia que no presentan proteinuria.
Determinar la proporción de gestantes en que la convulsión constituye el debut de la enfermedad hipertensiva.
Identificar algunos factores epidemiológicos asociados a Eclampsia (edad materna, edad gestacional, paridad)
14
2.
MATERIAL Y MÉTODOS
2.1. DISEÑO:
Estudio descriptivo, retrospectivo, observacional y corte transversal.
2.2. POBLACIÓN.
Pacientes Hospitalizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) con diagnóstico de Eclampsia, desde 1997 hasta 2002.
2.3. UNIDAD DE MUESTREO: Historia clínica de un caso de Eclampsia
2.4. CRITERIOS DE SELECCIÓN.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Pacientes hospitalizadas en el Servicio de Obstetricia con diagnóstico de Eclampsia, independiente de edad gestacional y momento de la convulsión (pre, intra y post parto).
Dosaje cuantitativo de proteínas en orina de 24 horas y/o cualitativo (tira reactiva).
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.:
15 Patología renal conocida previa a la gestación que produzca proteinuria
(Ejm. Glomerulonefritis, Síndrome Nefrótico).
Infección urinaria, al momento de la investigación de proteinuria.
2.5. TAMAÑO DE LA MUESTRA:
Teniendo como referencia la naturaleza del estudio y de sus objetivos, asi como el tamaño de la población muestral, la estrategia de muestreo y tamaño muestral será al 100 por ciento de pacientes con eclampsia.
2.6. DEFINICION Y OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
Y ESCALA DE MEDICION:
a) Eclampsia: Convulsiones tónico clónicas en una gestante con Preeclampsia.
b) Preeclampsia: hipertensión arterial + proteinuria.
c) Hipertensión arterial: Valores absolutos de presión diastólica ≥90 mm. Hg. y/o sistólica ≥140 mm Hg.
16
DEFINICIÓN DE TERMINOS
INDICADOR TIPO ESCALA DE
MEDICION Eclampsia Preeclampsia Hipertensión arterial Proteinuria
Gestante + Convulsión
Hipertensión +
Proteinuria
Valor absoluto de presión
diastólica y sistólica
expresada en mm. Hg.
Valor de proteínas en
orina expresado en:
Miligramos en orina de
24 horas (cuantitativo)
Categórica Categórica Numérica Numérica Nominal Nominal De razón. De razón
2.7. PROCESO DE CAPTACION DE LA INFORMACION.
17 2.8 PROCESAMIENTO Y ANALISIS ESTADISTICO E
INTERPRETACION DE LA INFORMACION.
Se hizo un análisis inicial de tipo exploratorio para identificar errores generados por digitación de datos, variables con valores cerrados y valores extremos.
La información obtenida se procesó en cuadro de distribución de frecuencias y se utilizarán medidas de tendencia central y dispersión. Se utilizará la prueba Z para la comparación estadística de dos proporciones de poblaciones independientes Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS 11.0.
2.9 CONSIDERACIONES ETICAS.
18
3.
RESULTADOS.
Se revisó 109 historias clínicas con diagnóstico de eclampsia, de las cuales 93 cumplieron el criterio de inclusión, las cuales fueron seleccionadas para el presente estudio.
La tabla 1 se presenta la distribución de pacientes con eclampsia según edad materna. Se encontró que el si bien es cierto el 46.24% se encuentra en el grupo etario entre > 19 y < de 35 años, las adolescentes < 19 años presentaron resultados similares (43.01 %).
La tabla 2 presenta la distribución de pacientes con Eclampsia según el número de gestaciones (paridad). Se encontró que la gran mayoría, el 77.42% de pacientes fueron Primigestas. El 22.58% correspondió a multíparas.
La tabla 3 presenta la distribución de pacientes con eclampsia según edad gestacional. El 37.66% correspondió a edades gestacionales < 37 semanas (pre termino), correspondiendo solo el 4.30% a edad gestacional < 28 semanas. La edad gestacional promedio fue de 34.85 semanas.
19 La tabla 5 presenta la distribución de pacientes con Eclampsia según síntomas premonitorios más frecuentes. Se encontró el 87.36% de pacientes presentaron algún signo premonitorio, siendo la cefalea el síntoma premonitorio más frecuente con el 63.26%. Se presentó además fotopsias y epigastralgias con el 27.47 % y el 20.88 % respectivamente (valores no excluyentes).
La tabla 6 nos muestra la distribución de pacientes con Eclampsia según diagnóstico previo de Preeclampsia. Se encontró que la mayoría de pacientes, el 85 % acudieron a Emergencia por presentar convulsión, sin tener previamente un diagnóstico de preeclampsia, mientras que el 15% restante acudieron a Emergencia por presentar signos premonitorios o estaban hospitalizadas con el diagnostico de preeclampsia.
La tabla 7 nos presenta la distribución de pacientes con Eclampsia según presencia de proteinuria. De los 93 casos de Eclampsia, solamente en 44 de ellos (47.31%) se identificó proteinuria en orina de 24 horas, mientras que el 52.69% la proteinuria estuvo ausente.
20
TABLAS
Tabla 1:
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ECLAMPSIA
SEGÚN EDAD MATERNA
Hospital Regional Docente de Trujillo 1997 - 2002
EDAD N = 93 %
≤ 19 años 40 43,01 %
> 19 a < 35 años ≥ 35 años
43 10
21
Tabla 2:
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ECLAMPSIA SEGÚN
NUMERO DE GESTACIONES
Hospital Regional Docente de Trujillo 1997 - 2002
PARIDAD N = 93 %
Primigestas 72 77,42
22
Tabla 3:
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ECLAMPSIA
SEGÚN EDAD GESTACIONAL
Hospital Regional Docente de Trujillo 1997 - 2002
Edad gestacional promedio: 34.85 semanas EDAD
GESTACIONAL (semanas)
N= 93 %
< 28 4 4,30 %
≥28 - < 32 5 5,38 %
≥32 - < 37 26 27,98 %
≥37 - < 42 54 58,04 %
23
Tabla 4.
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ECLAMPSIA
SEGÚN MOMENTO DE LA CONVULSION
Hospital Regional Docente de Trujillo 1997 - 2002
MOMENTO
DE
CONVULSION
N = 93 %
Pre parto 72 77,42 %
Intraparto 13 13,98 %
24
Tabla 5:
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ECLAMPSIA SEGÚN
SINTOMAS PREMONITORIOS MÁS FRECUENTES
Hospital Regional Docente de Trujillo 1997 - 2002
El 87,36 % de pacientes presentaron algún síntoma premonitorio. Síntomas no excluyentes.
SINTOMA
PREMONITORIO*
N = 93 %
Cefalea 58 62,36 %
25
Tabla 6:
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ECLAMPSIA SEGÚN
DIAGNÓSTICO PREVIO DE PREECLAMPSIA
Hospital Regional Docente de Trujillo 1997 - 2002
DIAGNÓSTICO
PREVIO
N = 93 %
SIN PREECLAMPSIA 79 84,95
26
Tabla 7:
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ECLAMPSIA
SEGÚN PRESENCIA PROTEINURIA
Hospital Regional Docente de Trujillo 1997 - 2002
PROTEINURIA N = 93 %
NEGATIVA 49 52,69 %
27
Tabla 8:
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ECLAMPSIA
SEGÚN NIVEL DE PROTEINURIA
Hospital Regional Docente de Trujillo 1997 - 2002
NIVEL DE
PROTEINURIA
N = 93 %
< de 300 mg 49 52,69%
≥300 mg - < 2 g 20 21,50 %
≥2g - < 5 g 19 20,43 %
28
GRÁFICOS
GRÁFICO 1:
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Cuadro 2 Primigesta Multígesta
P
o
rc
e
n
ta
je
s
Número de gestaciones
DISTRIBUCION DE PACIENTES CON ECLAMPSIA SEGÚN NUMERO DE GESTACIONES Hospital Regional Docente de Trujillo
1997 - 2002
29
GRÁFICO 2 :
77,42
13,98
8,6
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Pre parto Intraparto Post parto
P
o
rce
n
taj
e
Momento de convulsión DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ECLAMPSIA SEGÚN MOMENTO DE LA
CONVULSIÓN.
30
GRÁFICO 3:
62,36
27,47
20,88
0 10 20 30 40 50 60 70
P
o
rce
n
taj
e
Sintomas premonitorios *No excluyentes
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON
ECLAMPSIA SEGÚN SINTOMAS PREMONITORIOS MÁS FRECUENTES
31
GRÁFICO 4:
84,95
15,05
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
SIN PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA
P
O
RCE
NT
AJE
DIAGNÓSTICO PREVIO DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON
ECLAMPSIA SEGÚN DIAGNÓSTICO PREVIO DE PREECLAMPSIA Hospital Regional Docente de Trujillo
32
GRÁFICO 5
52,69 47,31 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 NEGATIVA POSITIVA P O R C E N T A J E PROTEINURIA
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ECLAMPSIA SEGÚN PRESENCIA DE
PROTEINURIA.
33
GRÁFICO 6
52,69
21,5 20,43
5,38
0 10 20 30 40 50 60
< de 300 mg ≥300mg - < 2 g
≥2g - < 5 g ≥5 g
P
O
R
C
E
N
TA
J
E
PROTEINURIA
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON ECLAMPSIA SEGÚN NIVEL DE
PROTEINURIA.
Hospital Regional Docente de Trujillo
34
4.
DISCUSIÓN
Las enfermedades hipertensivas durante la gestación constituyen la segunda causa de Mortalidad materna en el Perú, después de la Hemorrágica (29); de igual modo lo constituye en los Estados Unidos, después del embolismo, claro está con valores totalmente diferentes, pues la mortalidad materna a nivel mundial ocurre en un 99% en países en vías de desarrollo como el nuestro, mientras que aproximadamente el 1% en países desarrollados (22). Las Enfermedades Hipertensivas se producen aproximadamente en el 8% de las gestantes, siendo el 1% Eclampsias (21).
El modelo actual de diagnóstico y manejo de la eclampsia deriva de la antigua terminología griega y todavía se presume que cuanto más severos son los síntomas mayores serán las probabilidades de que una mujer experimente una convulsión (6).
Aunque la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo ha sido muy estudiada, su verdadera causa permanece aún desconocida. Las tres teorías etiológicas más actuales son la genética, la placentaria y la inmunológica, aunque existen otras teorías como alteraciones iónicas y nutritivas en el embarazo que algunos investigadores han considerado. Todas estas teorías coinciden en un fin último que sería el daño endotelial a nivel vascular provocando finalmente la enfermedad generalizada (7,20).
35 embargo es necesario mencionar que existen variaciones en las definiciones que generan confusión y controversia. Existen varios grupos que se dedican al estudio de esta entidad y proponen definiciones y clasificaciones tales como el American Collage of Obstetricians and Gynecologist, el Australian Society for the Study of Hipertensión in Pregnancy, el Canadian Hypertensión Society y el Nacional High Blood Education Program Working Group of High Blood Pressure in Pregnancy. No obstante aún continúa vigente la clásica definición de eclampsia, que consiste en preeclampsia más convulsión, que si nos detenemos un momento a analizarlo, vendría a ser Hipertensión, Proteinuria y Convulsión, las dos primeras en mérito a la definición de Preeclampsia (1,30).
36 En nuestro estudio realizado en pacientes con Eclampsia, hospitalizadas en el Hospital Regional Docente de Trujillo, durante el periodo de 1997 a 2002 encontramos que el 43.01% correspondieron a gestantes adolescentes (≤ 19 años), resultados similares a los reportados por otros autores (19,20), ya que es reconocido este grupo etáreo como factor de riesgo de padecer la enfermedad (18). Esto va de la mano con la paridad, pues aproximadamente el 77.42 % de los casos correspondieron a primigestas, otro de los factores de riesgo identificados y está acorde con los trabajos realizados (6, 11, 15, 18, 21,23). Sobre esto último cabe hacer mención que diversos estudios han reportado que la preeclampsia aparece con más frecuencia durante el primer embarazo; es mayor su incidencia cuando ocurre cambio de paternidad y disminuye su incidencia mientras mayor sea la actividad sexual que antecede a la concepción. Estos hechos están a favor con la idea de la existencia de mecanismos inmunes involucrados en el proceso, por lo que algunos investigadores han propuesto que el reconocimiento inmunológico en el embarazo es esencial para el éxito del mismo (20).
37 que la gestación aun no es a término. En la génesis de las enfermedades hipertensivas preeclampsia / eclampsia se plantea la placenta que es secundaria a una anomalía en la invasión de las arterias espirales uterinas por las células citotrofoblásticas extravellosas , asociada a alteraciones locales del tono vascular, del balance inmunológico y del estado inflamatorio, algunas veces con predisposición genética. El factor de inicio en preeclampsia sería la reducción de la perfusión uteroplacentaria, como resultado de la invasión anormal de las arteriolas espirales por el citotrofoblasto. El endotelio, importante órgano endocrino, grande y muy activo, responsable de un número de funciones fisiológicas vitales, está involucrado en la patogénesis de la preeclampsia. (7, 16, 18, 20, 25, 26, 27,28)
El momento en que se presentó la convulsión, fue durante el pre parto, dato que coincide con lo descrito por otros autores (21,27), sin embargo es alto el porcentaje que reportamos (77.42%) lo cual tendría que ver con que nuestro hospital es de referencia, y por los tanto es de esperar que algunos pacientes con Eclampsia son llevados inicialmente a un establecimiento de Salud que no tiene capacidad resolutiva y luego referidos a nuestro hospital. Cabe mencionar que si bien es cierto algunas no tuvieron control pre natal, las que lo tuvieron posiblemente este control no fue adecuado y no se detectó temprano la hipertensión arterial, sea por falta de seguimiento o por otro la calidad de control pre natal en si misma.
38 Resultados similares reporta Sibai (25) y Katz y col. (10); este último concluye que la eclampsia no resultó ser una progresión de la preeclampsia severa y en 32 de 53 casos (60 %), las crisis convulsivas fueron los primeros signos de preeclampsia. . Esto podría por un lado traducir la severidad y agresividad de la Eclampsia en su instalación o en su defecto reforzaría la idea de lesión en órgano blanco, es decir que la manifestación de la enfermedad seria según el órgano afectado: proteinuria (riñón), trombocitopenia (endotelio) ictericia (hígado) y convulsión (eclampsia). Tampoco podría dejarse de lado la calidad del control pre natal, en la identificación precoz de los factores de riesgo, periodicidad, la estandarización de la toma de presión arterial y la educación de los signos de alarma. Recordemos que hasta la fecha, los intentos por descubrir alguna forma de prevenir la enfermedad o predecir el desarrollo de preeclampsia no han resultado exitosos (20, 38, 39,41, 43,53) por lo tanto el diagnóstico temprano en el control pre natal adquiere gran importancia.
39 En nuestro estudio encontramos sorprendentemente que el 52.69 % de las pacientes con eclampsia, no presentaron proteinuria, investigado esta última por dosaje cuantitativo en orina de 24 horas. Este valor es quizá uno de los más altos reportados según lo revisado en la literatura, superando al 15% reportado por Sibai (37). En la práctica hospitalaria diaria, observamos algunas veces la ausencia de proteinuria en una gestante con cuadro clínico compatible con eclampsia, y frente a esto cuestionábamos el diagnóstico planteado o la mayor parte de veces cuestionábamos al Laboratorio, aduciendo algún error técnico al procesar la muestra de orina. Sin embargo al revisar la literatura, las evidencias actuales nos muestran estudios en que la proteinuria se presenta de manera muy variada en las eclampsias, estando ausente muchas veces (12, 37); es más, en muchos casos no existe el diagnóstico previo de Pre eclampsia severa y en algunos otros la convulsión constituye el debut de la Enfermedad Hipertensiva, sorprendiendo al médico (25).
40 juicio la práctica de uso común de tomar decisiones clínicas en mujeres con preeclampsia basándose en la gravedad de la proteinuria.
La proteinuria puede aparecer de manera tardía en la pre eclampsia, según the Nacional High Blood Education Program Working Group of High Blood Pressure in Pregnancy (31) quienes proponen que a la Hipertensión tardía ó transitoria se le denomine Hipertensión gestacional, para abarcar a aquellas mujeres con síndrome de preeclampsia quienes todavía no se ha manifestado proteinuria y hacer seguimiento para el diagnóstico final hasta 12 semanas post parto, en que recién podría asignarse el diagnóstico de Hipertensión tardía del embarazo si la presión arterial se normaliza y no apareció proteinuria.
41 que recordar que el objetivo es prevenir la morbi-mortalidad materno-perinatal, incluyendo la Eclampsia (29).
Definitivamente el diagnóstico de eclampsia no depende de datos de laboratorio, y esto lo afirma también Mattar y Sibai (11) quien refiere que son notoriamente confusos. La definición de Eclampsia debe ser como sigue: “La presencia de convulsiones durante el embarazo ó post parto, no relacionadas a otra
condición patológica cerebral, en una mujer con Hipertensión”.
42
5.
CONCLUSIONES
5.1. La Eclampsia se presenta sin preeclampsia en más de la mitad de los casos (52,69 %)
5.2. La convulsión constituye el debut de la Enfermedad Hipertensiva durante la gestación en la gran mayoría de eclampsias (85%)
5.3. La eclampsia se presenta con más frecuencia en gestantes adolescentes y en primigestas.
43
6.
PROPUESTA:
Siendo la Eclampsia una entidad en la que no existe forma de prevenirla, y la mejor estrategia hasta la fecha sigue siendo la detección precoz, la propuesta está orientada a realizar diagnóstico temprano, para ello planteo:
Adecuar la actual clasificación, siendo la Hipertensión el criterio más importante.
Constituyendo el grupo de enfermedades hipertensivas la segunda causa de muerte materna en el Perú, se debería incrementar la especificidad diagnostica, aun a costa de que se sobre diagnostique la enfermedad. Pare ello se debería considerar a la Hipertensión durante el embarazo como el criterio diagnostico principal y no utilizar más el término preeclampsia, el cual genera retraso y confusión diagnostica.
La propuesta consiste en modificar la clasificación actual y considerar a la Hipertensión arterial como la piedra angular de este grupo de enfermedades, de la siguiente manera.
HIPERTENSION GESTACIONAL: Presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mm de Hg. y/o 90 mm. de Hg. la diastólica, a partir de las 20 semanas de gestación. Pudiendo esta ser
44 ECLAMPSIA: Presencia de convulsiones durante el embarazo o post parto, no relacionadas a otra condición patológica cerebral, en una mujer con Hipertensión arterial.
SINDROME DE HELLP
HIPERTENSION CRONICA AGRAVADA POR EL EMBARAZO Incremento de la presión arterial en 30mm Hg. la sistólica y/o 15 mm. la diastólica, o la aparición de proteinuria
Esta propuesta simplificaría el diagnóstico temprano del grupo de Enfermedades hipertensivas del embarazo, pues la proteinuria ya no sería un criterio importante en el diagnóstico de estas. La toma de decisiones tampoco estaría supeditada a la presencia de proteinuria, cuyo valor está cuestionado en la literatura médica. La Hipertensión tardía o transitoria y la preeclampsia estarían incluidas en un solo diagnóstico de Hipertensión gestacional con o sin proteinuria y el manejo seria el mismo.
45
7.
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51
8.
ANEXOS
ANEXO 01
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO.
DIRECCION DE POST GRADO Y DOCTORADO EN MEDICINA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO.
ECLAMPSIA SIN PREECLAMPSIA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO ENERO1997 – DICIEMBRE 2002
______________________________________________________________________________
FECHA DE INGRESO: / / . No. de Historia Clínica……….…
DATOS MATERNOS
EDAD………Años. PARIDAD….….-…..-…..-….
DIAGNOSTICOS DE INGRESO (Incluye Dg. Previo de Preeclampsia en esta gestación)
……… ………. EDAD GESTACIONAL………..Semanas.
PRESION ARTERIAL
(Máxima registrada): / mm. Hg.
PROTEINAS (cuantitativo orina 24H.) ………..mg/ L.
Volumen: ………ml.
PROTEINAS (cualitativo) (+) (++) (+++)
CONTROL PRE NATAL
(NO) ……….……. (<4) ……….. (>4) ……….
MOMENTO DE LA CONVULSION
Pre parto ( ) Intraparto ( ) Post parto ( )
SIGNOS PREMONITORIOS:
Cefalea (si) (no)
Fotopsias (si) (no) Epigastralgia (si) (no)
