NORMAS LEGALES Y DEONTOLÓGICAS NORMAS INTERNACIONALES

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AUTONOMÍA Y CUIDADOS PALIATIVOS

Comité de Ética Asistencial de Atención Primaria de Bizkaia, con la colaboración de la Comisión de cuidados paliativos del CEA AP-BIZKAIA

(Coordinadora: Ana Baruque Ortega) Noviembre 2010

INTRODUCCIÓN

El final de vida es una etapa de especial vulnerabilidad para la persona, que genera deberes de cuidado. Uno de los fines de la medicina es asistir adecuadamente a los pacientes terminales mediante los cuidados paliativos necesarios, gestionando humanamente la muerte como responsabilidad final (Los fines de la medicina, 1995).

Como ha destacado la Organización Mundial de la Salud los cuidados paliativos son uno de los pilares de la atención a los pacientes con cáncer y otros procesos crónicos en fases avanzadas y terminales. Tienen como objetivo fundamental aliviar el sufrimiento y mejorar en lo posible la calidad de vida de estos enfermos, teniendo en cuenta el carácter pluridimensional de la vida humana.

En este sentido, uno de los aspectos en la atención paliativa, recogido en documentos y recomendaciones internacionales y nacionales, es el respeto a la autonomía del paciente en la última etapa de la vida, especialmente relevante cuando la muerte próxima es previsible.

El respeto a la dignidad de las personas, como sujetos igualmente capaces de autodeterminación, implica reconocerles la capacidad de participar en todo lo que afecte a sus intereses.

El principio de autonomía es uno de los cuatro principios básicos de la bioética, contiene valores y deberes que son base de la deontología médica y de las profesiones sanitarias y, por tanto, se trata de un aspecto clave a la hora de realizar una buena y correcta práctica sanitaria. Cuidar esta dimensión de la persona incrementa el bienestar y alivia el sufrimiento espiritual. Cuidar las necesidades y posibilidades de autorrealización latentes, la capacidad de autodeterminación de la persona en situación de vulnerabilidad, cuando se enfrenta a la pérdida más radical, a su muerte, es cuidar su calidad de vida y contribuir a crear las circunstancias humanas personales que puedan ayudar a una muerte tranquila.

NORMAS LEGALES Y DEONTOLÓGICAS

NORMAS INTERNACIONALES

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• Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales, de 4-XI-1950.

• Carta Social Europea de 18 de octubre de 1961.

• Pacto Internacional de derechos Civiles y Políticos, y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 16 de diciembre de 1966.

• El Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina del Consejo de Europa (Convenio de Oviedo), de 4 de abril de 1997

Entre otras recomendaciones de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, señalamos las siguientes:

Recomendación 1418/1999

Considera el derecho de los enfermos terminales a los cuidados paliativos integrales junto con el respeto a su derecho a la autodeterminación.

Recomendación 24 /2003

Señala el deber de que la atención paliativa esté orientada a las necesidades del paciente, desde la consideración de sus valores y preferencias, y ofrece criterios específicos sobre aspectos de comunicación e información

NORMAS NACIONALES

• Constitución Española.1978

• Código Penal (asistencia al suicidio, omisión del deber de socorro, coacciones, homicidio por imprudencia).1995

• Ley General de Sanidad (LGS).1986

• Ley 41/2002, Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica.

• Ley 16/2003, de 28 de mayo: Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

• Ley 44/2003, de 21 de noviembre: Ordenación de las profesiones sanitarias.

• Códigos Deontológicos.

NORMAS AUTONÓMICAS

• Leyes promulgadas en distintas Comunidades Autónomas que contemplan las Voluntades Anticipadas (VVAA)

o Ley 7/2002, de 12 de diciembre, de las Voluntades Anticipadas en el ámbito de la sanidad. Comunidad Autónoma del País Vasco

o Decreto 270/2003 que regula el Registro Vasco de Voluntades.

• Plan Nacional de Cuidados Paliativos del Consejo Interterritorial del Ministerio de Sanidad, 2001

o Plan de Cuidados Paliativos “Atención a pacientes en la fase final de la vida”. CAPV, 2006-2009

• Ley de Derechos y Garantías de la Dignidad de las Personas en el Proceso de la Muerte. Junta de Andalucía , 2010

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Posteriormente, se han ido desarrollando aspectos de esta legislación en las distintas Autonomías; en nuestra Comunidad Autónoma a través de la Ley 7/2002 de las Voluntades Anticipadas del País Vasco, además del Decreto 270/2003 que regula el Registro Vasco de Voluntades.

En el contexto de la atención paliativa, tras las primeras Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) en 1993, el Ministerio de Sanidad aprueba, en el año 2000, el Plan Nacional de Cuidados Paliativos/Bases para el desarrollo que tiene como fin garantizar el derecho legal del individuo, con enfermedad avanzada o Terminal, a los cuidados paliativos en cualquier lugar, circunstancia o situación. Uno de sus principios generales es asegurar el respeto a la autonomía y al derecho a la participación del enfermo terminal, como persona moral y como sujeto vulnerable.

Tanto la Organización Médica Colegial (OMC) como la Organización Colegial Profesional de Enfermería recogen, como principios y objetivos fundamentales de la atención a los pacientes en fase terminal, la promoción de la máxima calidad de vida, dignidad y autonomía de los enfermos.

La Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud, del año 2007, señala la atención a la Autonomía del paciente como aspecto crítico: “…el escaso reconocimiento de los aspectos éticos y legales de la atención paliativa, el escaso impacto control en la toma de decisiones”. Y reconoce que uno de los objetivos fundamentales de los cuidados paliativos es “la información, comunicación y apoyo emocional al paciente, asegurando al enfermo ser escuchado, participar en las decisiones, obtener respuestas claras y honestas, y expresar emociones”.

En nuestra Comunidad, el Departamento de Sanidad ha aprobado el Plan de Cuidados Paliativos de la CAPV, 2006-2009 para mejorar la atención y asistencia al enfermo terminal, tras un estudio de los aspectos críticos. El plan recoge, específicamente, el derecho de participación del paciente, enmarcado en el objetivo de promover en la ciudadanía la expresión de sus voluntades anticipadas. Y recomienda, expresamente, “incorporar en el plan de cuidados a las personas en la fase final de la vida, la oferta de expresar sus últimas voluntades”.

Autonomía del paciente en la fase final de la vida: CONSIDERACIONES

Cuidar es una tarea de construir sentido a través de la palabra (F. Torralba, 1998). Los cuidados paliativos se fundamentan en gran parte en el proceso de comunicación e información, a través del cual se provee apoyo emocional, se ayuda a construir sentido a través del diálogo y se ofrece y recoge la información necesaria para una toma de decisiones orientada al mejor interés y confort del enfermo.

En la atención a las personas que padecen enfermedad avanzada y terminal, existen aspectos éticos relacionados con la autonomía del paciente aún no resueltos. Todavía persisten determinadas actitudes y hábitos profesionales que suponen barreras al ejercicio de los derechos del paciente relacionados con su autonomía moral como persona.

En nuestro ámbito sanitario, todavía es frecuente que la información se facilite a la familia, incluso sin haber informado previamente al paciente y sin contar con sus deseos o preferencias: no se cuenta con su opinión, aunque sea capaz o competente. Esta discriminación se produce mayormente cuando se trata de un enfermo con mal pronóstico y edad avanzada. Y es preciso tener en cuenta que, en nuestro entorno cultural, la familia sigue ocultando información al enfermo que padece esta situación, es decir, puede bloquear el proceso de comunicación a través de un pacto de silencio.

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beneficencia paternalista, en la que es preeminente el criterio médico de bien sobre el criterio de bien del enfermo porque considera que se trata de un conocimiento objetivo, y en la que se interpreta la fragilidad física y emocional, más aún en el caso de los enfermos terminales, equivalente a fragilidad o dependencia moral.

La influencia de la cultura de evitación u ocultación de la muerte y del sufrimiento del escenario social, dominante en nuestras sociedades actuales, junto con este modelo paternalista de relación clínica,está planteando al profesional dificultades personales a la hora de afrontar la muerte y genera problemática ética relacionada con el deber de facilitar o ayudar al enfermo a gestionar su propio proceso de morir, esto es, a contribuir a potenciar la capacidad de autodeterminación del paciente y a evitar o disminuir las posibles limitaciones a su libertad.

Autonomía del paciente en la fase final de la vida: RECOMENDACIONES

A través de las siguientes recomendaciones tratamos de ofrecer un abanico de procedimientos y de criterios que articulen intereses y bienes de las sujetos afectados; que aseguren que las prácticas clínicas se ajustan a la norma legal; que permitan a los profesionales manejar adecuadamente los valores y deberes implicados en la relación clínica, ayudando a prevenir determinados problemas éticos frecuentes actualmente, relacionados con el derecho de la persona al respeto de su autonomía o a su protección, en caso de autonomía limitada:

• Asegurando que el paciente pueda ejercer su derecho a la autodeterminación, a la libre elección, al control sobre su vida.

• Garantizando el derecho a la toma de decisiones compartida, a través de un proceso de consentimiento informado.

• Facilitando que ejercite su derecho a participar, tomando decisiones sobre su proceso, maximizando su capacidad para determinar lo que considera mejor en esta fase final de su vida.

En suma, buscando potenciar la expresión de su voluntad e incrementar su bienestar y calidad de vida, desde el respeto a la dignidad y la autonomía moral de la persona, y desde el reconocimiento de su vulnerabilidad en situaciones de especial sufrimiento como es la etapa final de la vida.

1. AUTONOMÍA Y ACCESO A LA INFORMACIÓN

“Participar en las decisiones que le afectan requiere garantizar el acceso a la información necesaria para comprender su situación real” (Ley 41/2002, art. 4 y 5)

• La LGS 41/1986 establece en su artículo 10 el derecho a que “el paciente y sus familiares reciban información completa (…)”

Deseamos señalar que este párrafo se ha podido interpretar en sentido de informar indistintamente al paciente y/o familiares.

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salvando los supuestos exceptuados por la ley (…), la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias (…) de modo verbal y dejando constancia en la historia clínica”. - Este derecho podrá limitarse cuando, por razones objetivas, el conocimiento de su situación pueda perjudicar su salud de manera grave y deberá dejarse constancia razonada de las circunstancias y comunicarlo a la familia (Art. 5-4)

- En caso de incapacidad legal, se debe informar de modo adecuado a sus necesidades de comprensión. Además, a su representante legal o en su defecto, al familiar como interlocutor (Art. 5-2 y 3)

- Toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada, excepto en las excepciones previstas por la ley (Art. 9-1)

• Es un deber informar en primer lugar al paciente, sobre su estado y los objetivos terapéuticos, independientemente de su edad, diagnóstico y pronóstico. Pero, se deberá explorar su deseo de ser o no ser informado.

• Se deberá explorar si desea que participe algún familiar.

• En el supuesto de que rechace ser informado o no desee participar de forma activa en la toma de decisiones, debemos ofrecer la posibilidad de que el paciente designe un representante que actúe como interlocutor con el equipo sanitario.

• En caso de renuncia a la información, hay que tener en cuenta que va a estar limitada por las exigencias terapéuticas del caso, y que la renuncia a la información no exime al profesional de recabar su autorización para realizar una intervención.

• Debe ser básica la actitud veraz y respetuosa con las creencias y valores de cada paciente

• El proceso de información se debe realizar de un modo gradual y adaptarlo a las necesidades emocionales del paciente, a su edad (niños y adolescentes), a sus deseos de saber en cada momento y a su capacidad de comprensión. La comunicación con el niño en situación terminal se debe basar en el principio fundamental de evitar mentir (R. Bayés, María Die-Trill)

• Es un proceso evolutivo, en el que el médico trata de facilitar los procesos de comprensión de la situación y de adaptación a ella, buscando el incremento del bienestar del enfermo y, en su caso, también de la familia. Requiere tiempo suficiente y espacio que posibilite la privacidad.

• En el caso de informar sobre un pronóstico de vida limitado, es necesario prever su impacto y tener en cuenta sus recursos de afrontamiento emocional y las posibles reacciones de defensa y de negación de la situación.

• La comunicación de un pronóstico fatal requiere habilidades de comunicación para dar malas noticias, requiere acompañamiento o apoyo emocional, ofrecer seguridad que pueda ayudar a contener la angustia, por lo que será preciso detectar previamente necesidades individuales, a través del diálogo y la escucha empática y compasiva. Es necesario competencia profesional para este soporte o, en su caso, ofrecer atención interdisciplinar cualificada.

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2. AUTONOMÍA Y TOMA DE DECISIONES: CONSENTIMIENTO INFORMADO / VOLUNTADES ANTICIPADAS

“La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir información adecuada para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud” (Ley 41/2002, art. 8)

- El consentimiento es, de modo general, verbal; puntualmente por escrito, sólo para procedimientos invasivos que pueden suponer riesgos para el paciente, situaciones recogidas legalmente, y podrá revocarse libremente (Art. 8). La firma del documento de consentimiento informado no puede ni debe sustituir la comunicación con el paciente.

- El paciente tiene derecho a rechazar tratamientos extraordinarios y desproporcionados o de eficacia dudosa

- Existen límites para el consentimiento informado, recogidos por la ley (Art. 9-2 y 3).

- La toma de decisiones exige requisitos de capacidad, voluntariedad e información suficiente para ello (Art. 2).

- La ley prevé la prestación del consentimiento por representación o sustitución en determinados supuestos (Art. 5 y 9-2). Este consentimiento deberá siempre al principio general de actuación a favor del paciente y del respeto a su dignidad (Art. 9-5)

- Cuando se trate de un paciente menor de edad no incapaz, emancipado o con dieciséis años cumplidos no cabe el consentimiento por representación (Art. 9-2c) Pero será preciso incorporar a la familia al proceso de información.

• Deberemos garantizar que la aportación y la participación del paciente en la toma de decisiones sean las máximas posibles en función de sus facultades. Y facilitar todo lo posible su participación en la toma de decisiones en las primeras fases de la enfermedad, sobre todo en el paciente con demencia, discapacidad neurodegenerativa o tumor cerebral.

• Sólo en el caso en que el paciente no pueda manifestar su voluntad, la participación en la toma de decisiones se llevará a cabo a través de la familia, salvo que el paciente hubiera realizado instrucciones previas o VVAA o designado un representante interlocutor, en cuyo caso se llevará a cabo con este último.

• Debemos potenciar la capacidad del paciente, acompañándole emocionalmente, hasta que alcance el equilibrio necesario para poder expresarse y tomar una decisión auténtica. Asumir malas noticias o aceptar situaciones muy adversas requiere un gran esfuerzo de adaptación y un proceso de aceptación.

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beneficios y la autenticidad y coherencia con el sistema de valores del individuo (P. Simón 2000).

• En el caso del menor maduro, no se trata tanto de si debe participar o no en el proceso de decisiones, pues es necesario que lo haga, sino del grado de responsabilidad que tiene. Es imprescindible enmarcar la valoración de la competencia o capacidad para la toma de decisión -suficiente madurez para comprender la naturaleza y consecuencias de la enfermedad y del tratamiento- en dicho proceso. En la evaluación, es preciso sopesar su proporcionalidad con el tipo de decisión a tomar. En el caso de que no le corresponda otorgar el consentimiento por falta de competencia, debe seguir participando y recibiendo información.

• Ante un menor emancipado ó con 16 años ó capacitado para la toma de decisión no cabría recabar el consentimiento a sus padres. En situaciones complejas como lo es la toma de decisiones difíciles en pacientes especialmente frágiles por la evolución de su enfermedad y por su edad, adquiere especial relevancia “incorporar a la familia al proceso de información”.

• Es recomendable tener en cuenta algunos aspectos específicos del consentimiento informado en cuidados paliativos (Comité de Ética de la SECPAL):

• En la fase avanzada hay una especial vulnerabilidad de la persona, la sintomatología es cambiante y suele haber alteraciones cognitivas que dificultan el proceso.

• La expectativa de vida es corta, hay un tiempo limitado para realizar este proceso y averiguar los deseos de estos pacientes.

• El grado de incertidumbre es mayor, se debe contar con posibles complicaciones o situaciones de urgencia, y el profesional debe saber contar con el criterio de la persona enferma y con su escala de valores.

• La familia adquiere gran relevancia en el proceso de enfermedad y, si el paciente no se opone, puede suponer un claro beneficio su participación en la toma de decisiones.

• Se debe tener presente el vínculo de dependencia que se establece con el equipo terapéutico, así como con la familia.

VOLUNTADES ANTICIPADAS (VVAA)

“Se debe garantizar el derecho a expresar, verbalmente o por escrito, instrucciones previas o voluntades anticipadas, con el objeto que éstas se cumplan cuando se encuentre en una situación en la que no le sea posible expresar su voluntad” (Ley 41/2002 de Autonomía, art.11 y Ley 7/ 2002 de VVAA)

• Las voluntades anticipadas son un instrumento legal y un derecho. Manifestadas tanto de palabra como por escrito deben ser respetadas por los sanitarios, cuando no atenten contra la buena práctica clínica o la legalidad vigente (Ley 41/2002, art.11).

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• Se trata de “facilitar al sujeto vulnerable la toma de decisiones ante posibles problemas éticos del final de la vida, como la limitación del esfuerzo terapéutico, alimentación e hidratación, sedación, etc., teniendo en cuenta valores paciente, protocolos y recomendaciones éticas y guías de práctica clínica” (Estrategia SNS, 2007).

• Son indicaciones preferentes la existencia de factores de riesgo que puedan alterar significativamente la capacidad cognitiva de la persona o en el caso de que el paciente maneje con gran dificultad la incertidumbre del proceso, debido a su percepción de amenaza e indefensión. No es aconsejable proponerlo, al menos inicialmente, en el caso de pacientes en situación de negación, con un elevado grado de angustia o que padezcan una “conspiración de silencio”, aún no resuelta (J. Barbero 2007).

• Es recomendable añadir a la historia clínica la “historia de valores”. Cuando una persona padece una enfermedad mortal, es frecuente que en determinados momentos del proceso presente dificultades en la toma de decisiones, derivadas de su proceso emocional. Una historia previa de su sistema de valores supone una referencia para el profesional, en este caso, a la hora de evaluar la coherencia de la decisión concreta del paciente, pero “también funciona como guía para la toma de decisión con su representante, cuando no pueda tomarla por sí mismo” (Ley 7/2002). El contexto de atención primaria es un medio adecuado (Estrategia SNS 2007), por la relación continua con el paciente, a la hora de ir descubriendo conjuntamente sus necesidades psicosociales y espirituales, principios vitales y opciones personales respecto tratamientos y cuidados ante situaciones concretas de grave limitación física o psíquica o relacionadas con momentos finales de la vida.

• Es necesario tener en cuenta que se trata de comunicación difícil y no es adecuado el modelo de relación informativo propio de un autonomismo extremado sino el modelo de relación deliberativo (E. Emanuel y L. Emanuel), que se basa en la voluntad de comprensión a través del diálogo y en el respeto, en el reconocimiento del otro y de su vulnerabilidad, y que posibilita el mayor grado de racionalidad, autonomía y autenticidad en la toma de decisiones del paciente.

• Promover un diálogo con el paciente sobre sus fines, los medios a utilizar y los valores en juego, además de ayudar a clarificar la toma de decisiones, incrementa la percepción de control real del paciente sobre su situación, ayuda a satisfacer su necesidad de seguridad.

• Las voluntades anticipadas son una herramienta de uso preventivo y terapéutico que incrementan la seguridad en el paciente, facilitan la relación clínica y ayudan al profesional a practicar y fomentar hábitos deliberativos, pero es necesario tener en cuenta que la burocratización del proceso puede hacerla iatrogénica (J. Barbero, 2007).

3. AUTONOMÍA Y CONFIDENCIALIDAD

La confidencialidad es un instrumento de protección de la intimidad (Ley 41/2002, art.7).

La intimidad y la autonomía son valores que se apoyan y se refuerzan mutuamente:

• Se debe facilitar al paciente vulnerable el control del grado de protección de la información personal.

• Se debe garantizar la protección de la información personal, ante la familia, profesionales, otros pacientes, desde el respeto y el deber de secreto y de custodia.

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de la familia, sobre todo en la situación agónica. Supone facilitar, en la medida de lo posible, el control por el paciente del espacio personal, además de proveer o disponer de espacios adecuados para asegurarla.

• El deber de custodia de la información clínica reclama hábitos profesionales de respeto y protección sobre la información clínica que se transmite, ya sea a través de la coordinación (transmisión y recogida de informes, resultados y petitorios a través de los diversos soportes) o de la comunicación directa (información en los pasillos, en las habitaciones ante otros pacientes, etc.) que comprometen tanto a los equipos, como a servicios y organización.

4. AUTONOMÍA Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

“El paciente tiene derecho a que quede constancia escrita de la información que se considere trascendental en relación con su proceso asistencial” (Ley 41/2002, art. 15). “La historia clínica tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria”.

((Ley 41/2002Art. 15-2)

Parece recomendable un registro específico en la historia clínica del proceso de “Información y consentimiento”, en el que se registrará la información inicial y los cambios evolutivos, que incluya una historia de valores del paciente y sus deseos respecto a su proceso de enfermedad y lugar de morir, el asesoramiento sobre la normativa de instrucciones previas y sobre el proceso de toma de decisiones. “En la historia clínica deberá existir un apartado específico donde se hará constar el proceso de información al paciente y sus deseos expresados en relación con el cuidado” (Estrategia de Cuidados paliativos del SNS, 2007).

5.- AUTONOMÍA Y CONTINUIDAD DE CUIDADOS

Evitar el posible daño moral y favorecer el bienestar son fines que orientan la atención y por lo tanto la continuidad de cuidados del paciente.

• Para ello y garantizar el respeto de las decisiones del paciente es necesaria una buena coordinación entre atención primaria y especializada.

• Es aconsejable que se acuerde conjuntamente, entre los equipos y servicios implicados de los distintos niveles o recursos, incluir en los protocolos de coordinación/comunicación (altas, derivaciones) los aspectos éticos relevantes relativos a la autonomía (grado de información, instrucciones previas, incapacidad, situación de negación, etc.), con la finalidad de evitar riesgos y consecuencias indeseables para el paciente y familia y prevenir posibles conflictos éticos.

6.- AUTONOMÍA Y FORMACIÓN ÉTICA DEL PROFESIONAL

La bioética promueve racionalidad y autonomía individual, fomenta el respeto y el reconocimiento recíproco.

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• Es conveniente que el profesional tenga acceso, al menos, a una formación básica en bioética clínica y ética del final de la vida porque le ayuda a mejorar competencias para la mediación ante conflictos éticos, es decir, para la deliberación moral (el método propio de la bioética) con los sujetos afectados por las decisiones (paciente/familia/profesionales) sobre el manejo adecuado de los valores y responsabilidades implícitos en la relación clínica, incrementando el bienestar del paciente y familia, así como la del profesional.

• Es recomendable que los equipos implicados en atención paliativa contribuyan con protocolos de ética clínica, asumiendo los problemas más frecuentes en su práctica asistencial (Estrategia del SNS). Este tipo de documentos explicitan las dimensiones éticas y armonizan los valores en conflicto y pueden constituir un instrumento de ayuda para el profesional en la toma de decisiones; permiten a los profesionales reflexionar y deliberar en equipo sobre los valores y deberes relevantes y consensuar normas implicadas; aseguran que las prácticas médicas se ajustan a la ley y a los criterios médicos más aceptados, promoviendo transparencia y ofreciendo garantías a los pacientes de que será tenida en cuenta su autonomía y respetados sus intereses legítimos (Miguel Ángel Sánchez, 2000).

• Es aconsejable investigar, cuantitativa y cualitativamente, sobre las distintas perspectivas de la autonomía en la práctica clínica de los cuidados paliativos; por ejemplo, sobre deseos y preferencias de morir, sobre la implantación real de las VVAA, su efectividad y documentación clínica; la percepción profesional y del paciente relacionada con hábitos de información y comunicación o modelos de relación clínica.

BIBLIOGRAFÍA

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12. Esquerda M. Adolescéncia: Conflicto y decisión. Fundación MAPFRE. Institut Borja de Bioética. Barcelona, 2008

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23. Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Básica reguladora de la Autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de Información y Documentación clínica

24. Ley 7/2002, de 12 de diciembre, del Parlamento Vasco de las Voluntades Anticipadas en el ámbito de la sanidad

25. Decreto 270/2003, de 4 de noviembre, del Gobierno Vasco para la creación del Registro Vasco de Voluntades Anticipadas

26. Cuidados Paliativos. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993

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29. Consejo de Europa. Recomendación 1418 (1999) de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa: protección de los derechos humanos y la dignidad de los enfermos terminales y moribundos.

30. Consejo de Europa. Recomendación 24/2003

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15. Ley 7/2002, de 12 de diciembre, del parlamento Vasco de las voluntades anticipadas en el ámbito de la sanidad

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20. Consejo de Europa. Recomendación 1418 (1999) de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa: protección de los derechos humanos y la dignidad de los enfermos terminales y moribundos.

AUTORES

Comité de Ética Asistencial de Atención Primaria de Bizkaia:

Antruejo Aguirregomezcorta, Begoña. Médico Familia Baruque Ortega, Ana. Enfermera

Cairo Rojas, Guillermo. Médico Familia Contreras Pulido José. Médico Familia

Garzón Sainz, Julio. Médico Familia Irigaray Lorea, Carmen. Enfermera

Jaio Atela, Nekane. Farmacéutica Jiménez Pérez, Maite. Enfermera Furriel Zubillaga, Carmen. Enfermera

González Cortés Maite. Administrativa (Secretaria del CEA) Naviera Mosquera, Ana. Enfermera

Salterain Bediaga, Jesús María. Representante usuarios

Ortego Fernandez de Retana, Agurtzane. Médico Familia (Presidenta del CEA) Resano Rodríguez, Marivi. Enfermera

Yenes Andrés, Begoña. Técnico Asesora jurídica Maruri Arce, Amaia. Administrativa

Palacios Etxebarria, Mª Jesús. Enfermera Cid Foix, Ana. Pediatra

Galíndez Alberdi, Iñaki. Médico Preventiva Macho Fernández, Susana. Administrativa Uribe-Etxebarria García, Lourdes. Médico Familia

Con la colaboración de la Comisión de Cuidados Paliativos del CEA:

Abando Naverán, Nagore. Médico Familia Baruque Ortega, Ana. Enfermera (CEA)

Calleja Blanco, Chelo. Enfermera (CEA Hospital Galdakao-Usansolo) Furrial Zubillaga, Carmen. Enfermera (CEA)

Lasa Beitia, Irene. Médico Familia

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Referencias

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