R e v. Soc. Esp. Dolor 8: 311-316, 2001
Efectos de la sedación intravenosa con midazolam
o midazolam-ketamina durante la anestesia
subaracnoidea en ancianos. Estudio piloto,
randomizado y doble ciego
C. L. Errando*, F. Gil* y J. C. Va l í a *
Errando CL, Gil F and Valía JC. Effects of intrave nous sedation with midazolam or midazolamketami ne during subaracnoid anesthesia in the elderly. Pi -lot, randomized and double blind study. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 311-316.
S U M M A RY
B a c k g round and objectives:
To investigate the effects of two types of monitored in-travenous sedation on haemodynamics, respiratory rate, and clinical sedation levels in the elderly undergoing hip f r a c t u re repair surgery with subarachnoid anesthesia.
M e t h o d s :
The study was randomized and double blinded. Thirty patients (22 female) were allocated into two groups: gro u p M (n=16): bolus of 0.01 mg of midazolam and a perf u s i o n of 0.02 mg.kg- 1 . h- 1 ; group KM (n=14): bolus of 0.01 m g . k g- 1 of midazolam plus 0.1 mg.kg- 1 of ketamine and a p e rfusion of midazolam plus ketamine at 0.02 mg.kg- 1
. h- 1
and 0.8 mg.kg- 1. h- 1. Determinations: systolic, mean and dyastolic arterial pre s s u res, heart rate, respiratory rate and peripheral O2saturation, VAS sedation, a 5 points sedation
s c o re, analgesic level, and amounts of cristaloids, coloids, use of vasopressors and extra boluses of sedation if re q u i-red. Statistics: one-way ANOVA and Mann-Whitney U-test; signification at p<0.05.
R e s u l t s :
No between-group diff e rences were observed in re s p i r a-tory parameters, blood arterial pre s s u res (which decre a s e d significantly >10 min after the block whitin-group; p<0.05,
A N O VA), nor heart rate, needs of vasopressors or coloids. VAS sedation score decreased in both groups (p <0.05, min 0 v s min 5-40, Mann-Whitney U-test), whitout diff e re n c e s ; the 5 points sedation score remained adecuate along the time in both groups whitout diff e rences (Mann-Whitney U-t e s U-t ) .
C o n c l u s i o n s :
In the elderly undergoing hip repair surgery with suba-rachnoid anaesthesia, continuous intravenous sedation with both midazolam and midazolam plus ketamine are safe, provide adecuate sedation, and does not influence ha-emodynamics nor respiratory stability. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S. A.
Key word s : Intravenous sedation. Ketamine. Midazolam.
Anesthesia, subarachnoid, intrathecal. Hip fracture re p a i r s u rgery. Elderly.
R E S U M E N
Hipótesis y objetivos:
Investigar los efectos de dos tipos de sedación intraveno-sa sobre la hemodinámica, frecuencia respiratoria y niveles clínicos de sedación en ancianos sometidos a cirugía re p a r a-dora de fractura de cadera con anestesia subaracnoidea.
Pacientes, material y métodos:
Estudio aleatorizado, randomizado y doble ciego. Tre i n-ta pacientes (22 mujeres) repartidos en dos grupos: grupo M (n=16): bolo de 0,01 mg de midazolam y perfusión de 0,02 mg.kg- 1 . h- 1 ; grupo KM (n=14): bolo de 0,01 mg.kg- 1 de midazolam más 0,1 mg.kg- 1 de ketamina y perfusión de midazolam más ketamina a 0,02 mg.kg- 1. h- 1y 0,8 mg.kg- 1. h- 1 respectivamente. Determinaciones: presiones arteriales sis-tólica, media y diassis-tólica, frecuencia cardiaca, fre c u e n c i a respiratoria y saturación arterial periférica de oxígeno, seda-ción mediante una escala visual analógica (EVA), sedaseda-ción mediante una escala de 5 puntos, nivel de analgesia y canti-dades de cristaloides y coloides perfundidos, uso de vaso-p re s o res y bolos extra de sedación si eran requeridos.
Esta-* Médico Adjunto. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital General Universitario de Valencia. Valencia.
Recibido: 1 5 - 0 9 - 0 0 .
dísticas: ANOVA de un factor y U de Mann-Whitney; se c o n s i d e r a ron significativos valores de p<0,05.
R e s u l t a d o s :
No se observaron diferencias entre los grupos en los pa-r á m e t pa-ros pa-respipa-ratopa-rios, ppa-resiones apa-rtepa-riales (las cuales dis-m i n u y e ron significativadis-mente tras el dis-minuto 10 de bloqueo en ambos grupos; p<0,05, ANOVA), ni frecuencia card i a-ca, necesidades de vasopre s o res o coloides. El nivel de se-dación mejoró (la EVA de sese-dación disminuyó) en ambos grupos (p<0,05, min 0 frente a min 5-40, U de Mann-Whitney), sin diferencias entre ambos; la escala de seda-ción de 5 puntos permaneció en niveles considerados ade-cuados durante el tiempo de evaluación en ambos grupos, sin diferencias (U de Mann-Whitney).
C o n c l u s i o n e s :
En ancianos sometidos a reparación de fractura de ca-dera con anestesia subaracnoidea, la sedación intravenosa continua con midazolam o midazolam más ketamina son seguras, pro p o rcionan niveles de sedación adecuados, y no influyen en los efectos hemodinámicos ni la estabilidad re s-piratoria. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S. A.
Palabras clave: Sedación intravenosa. Ketamina.
Mida-zolam. Anestesia, subaracnoidea, intradural. Cirugía re-paradora de fractura de cadera. Ancianos.
I N T R O D U C C I Ó N
Las técnicas y fármacos empleados para sedación mejoran la calidad de los procedimientos y resulta-dos de las técnicas de analgesia y anestesia locorre-gional y los hacen confortables para el paciente, los cirujanos y los anestesiólogos (1,2), mejorando el grado de satisfacción de los pacientes respecto a las técnicas de anestesia regional (3).
Los ancianos forman una gran parte de los pacien-tes quirúrgicos; entre sus cuidados perioperatorios puede incluirse disminuir su ansiedad cuando se va a realizar un procedimiento de anestesia regional que se considera ventajoso para la intervención quirúrg i-ca a la que va a ser sometido dicho paciente, sin em-b a rgo, deem-bido a múltiples factores (enfermedades crónicas coexistentes o medicación, malnutrición y otros), las técnicas de sedación pueden ser contrapro-ducentes (4-6). Tales procedimientos de sedación en los ancianos no deben ser considerados procedimien-tos menores (7).
Hemos realizado el presente trabajo para investi-gar los efectos de dos pautas de sedación intravenosa monitorizada en la hemodinámica, parámetros
respi-ratorios y niveles clínicos de sedación en ancianos intervenidos para reparación de fractura de cadera con anestesia subaracnoidea.
PACIENTES, MAT E R I A L Y M É TO D O S
El procedimiento fue aprobado por el Comité de Ética de nuestro hospital. Treinta pacientes sin pre-m e d i c a r, a los que se iba a tratar quirúrgicapre-mente pa-ra repapa-ración de una fpa-ractupa-ra de cadepa-ra con anestesia subaracnoidea, fueron incluidos en el estudio tras obtener el consentimiento verbal. Los criterios de exclusión fueron hipotensión previa al procedimien-to, psicopatología, inclusión en uno de los grupos de estado físico de la Sociedad Americana de A n e s t e s i o-logía (ASA) IV- V, y los propios de la técnica suba-racnoidea. El estudio fue randomizado mediante una lista de números aleatorios generada por ordenador. y doble ciego. Un anestesiólogo que no estaba im-plicado en el tratamiento del paciente preparó las je-ringas y perfusiones (diluídas en igual volumen de suero fisiológico), etiquetándolas con un código nu-mérico para una rápida identificación del fármaco si fuera necesario. Un estudio preliminar determinó la dosis en embolada inicial para la inducción de la se-dación en un grupo similar de pacientes. Los pacien-tes fueron distribuidos en dos grupos: los del grupo M (n=16) recibieron un bolo de 0,01 mg de
midazo-lam seguido de una perfusión de 0,02 mg.kg- 1. h- 1; los
del grupo KM (n=14) recibieron un bolo de 0,01
m g . k g- 1de midazolam más 0,1 mg.kg- 1 de ketamina,
seguidos de una perfusión de midazolam y ketamina
a un ritmo de 0,02 mg.kg- 1. h- 1y 0,8 mg.kg- 1. h- 1,
res-p e c t i v a m e n t e .
Tras un periodo de estabilización de 15-20 minu-tos y una precarga de volumen con 500 ml de lactato de Ringer, se procedió a las determinaciones basales mientras los pacientes respiraban aire ambiente. A continuación se administraba el bolo de sedación y se comenzaba la perfusión. La punción dural se reali-zó en decúbito lateral (con aguja 25G Whitacre. Bec-ton-Dickinson) a nivel L3-L4 o L4-L5, con recoloca-ción inmediata en decúbito supino. El anestésico local utilizado fue bupivacaína hiperbárica al 0,5%, entre 7,5 y 10 mg. Las determinaciones perioperato-rias incluyeron: presiones arteriales sistólica, media y diastólica, frecuencia cardiaca, frecuencia
respira-toria y saturación periférica de O2 ( S p O2), medidas
en el minuto 0 (basal), y posteriormente a los 5, 10, 15, 20, 25, 30 y 40 minutos de realizada la punción dural. Se recogieron además datos del nivel analgési-co mediante pinchazo, y cantidades de cristaloides,
coloides, necesidad de vasopresores, y bolos extra de sedación si eran necesarios. La medición del nivel de sedación (evaluada en los mismos tiempos) se reali-zó mediante una escala visual analógica -EVA 1 - 1 0 cm (siendo 1 “totalmente tranquilo” y 10 “muy ner-vioso”)- determinada indirectamente preguntando a los pacientes, desde el minuto 0 (basal), y una escala de sedación de cinco puntos iniciada tras comenzar la sedación (aproximadamente minuto 5) realizada por el anestesiólogo observador a cargo del paciente que no conocía el fármaco empleado, consistente en: a) dormido-no se le puede despertar; b) dormido-res-ponde a estímulo poco intenso; c) tranquilo-conforta-ble; d) ansioso; e) agitado, siendo considerados los puntos 3 y 2 los ideales.
La dilución y el ritmo de perfusión fueron calcula-dos y preparacalcula-dos como sigue: en 50 ml de suero fi-siológico, midazolam 5 mg y ketamina 200 mg (gru-po KM), perfundidos mediante bomba de perfusión a
un ritmo en ml.h- 1igual a 1/5 del peso del paciente
(en kg). En el grupo M sólo se diluyeron 5 mg de mi-dazolam. Estadística: los datos distribuidos normal-mente fueron evaluados mediante el análisis de la va-rianza de un factor (ANOVA) y corregidos para valorar su significación mediante el test de Bonferro-ni, mientras que para la EVA de sedación y la escala de 5 puntos se aplicó el test de la U de Mann-Whit-n e y, todo ello a través del programa SPSS-PC+. Se consideraron significativos resultados de p<0,05.
R E S U LTA D O S
Dos pacientes fueron excluidos: uno del grupo M debido a que se produjo hipotensión arterial severa tras la inducción de la anestesia, que posteriormente respondió al tratamiento con coloides y efedrina a al-tas dosis; el otro del grupo KM debido a la perfusión accidental del total de la solución preparada para ser perfundida por mal funcionamiento de una bomba de perfusión, que resultó en depresión respiratoria
mo-derada (resuelta con mascarilla de O2al 100% e
hipe-rextensión mandibular) y una sedación prolongada (unos 30 minutos) sin más secuelas y que no precisó reversión específica, ni retraso de la intervención.
No observamos diferencias demográficas entre ambos grupos, ni en las cantidades de cristaloides, coloides o vasopresores administrados (Tabla I). Los parámetros respiratorios permanecieron en niveles adecuados durante los periodos de medición en am-bos grupos (Tabla II). En los dos grupos de sedación las presiones arteriales sistólica, media y diastólica disminuyeron significativamente a partir del minuto
10 respecto a las determinaciones basal y a los 5 mi-nutos, sin cambios significativos en la frecuencia cardiaca (Tabla III).
La EVA de sedación disminuyó a niveles conside-rados adecuados en ambos grupos (minuto 0 frente a minutos 5 a 40 y minuto 5 frente a minutos 10 a 40), mientras la escala de sedación de 5 puntos, cuya eva-luación se inició en el minuto 5, permaneció en nive-les adecuados todo el tiempo (nivel 2-3) en ambos grupos (Tabla IV). Ningún paciente requirió bolos de sedación adicionales. Al final del procedimiento q u i r ú rgico todos los pacientes estuvieron completa-mente orientados (excepto uno en el grupo del mida-zolam que presentó desorientación moderada autoli-mitada), despiertos y tranquilos. No se observaron
TA B L A I. DEMOGRAFÍA Y C A R A C T E R Í S T I C A S D E L P R O C E D I M I E N TO A N E S T É S I C O KM M Edad (rango) 77,0 (69-90) 81,6 (65-91) Peso (kg) 65,3 (9,2) 59,5 (7,4) Talla (cm) 157,9 (5,9) 152,0 (9,0) Sexo (hombre-mujer) 3-11 4-12 Nivel sensitivo T8,3 (1,0) T8,1 (0,3) Fluidos (ml) 1326 (118) 1533 (76) Pérdidas hemáticas (ml) 238,4 (54,5) 256,6 (53,0)
Total perfundido (rango)
Midazolam (mg) 1,6 (0,7-1,5) 1,9 (0,5-2,5)
Ketamina (mg) 44,0 (20-100)
---Los datos son expresados como la media (SD) excepto cuando se indica; p=ns.
TA B L A I I. PARÁMETROS RESPIRATO R I O S . F R E C U E N C I A R E S P I R ATO R I A E N
RESPIRACIONES POR MINUTO, SpO2EN %
F recuencia re s p i r a t o r i a S p O2 KM M KM M Basal 24,0±1,0 24,2±1,2 93,0±1,3 93,4±0,7 5 min 24,3±0,8 24,2±1,2 93,1±1,3 93,9±0,3 10 min 24,2±1,3 23,6±1,0 92,1±1,3 92,9±0,6 15 min 24,0±1,6 23,3±1,1 92,3±1,5 93,4±0,5 20 min 23,6±1,7 23,3±0,9 92,4±1,2 93,8±0,5 25 min 23,4±1,4 23,0±0,9 93,0±0,9 93,1±0,5 30 min 23,7±1,3 22,2±0,9 93,1±1,0 92,7±0,8 40 min 19,6±2,7 22,5±1,0 93,1±1,0 93,0±0,8
trastornos psíquicos atribuibles al clorhidrato de ke-tamina, sólo apareció nistagmus en dos pacientes. Además, en dos pacientes del grupo midazolam se observó disartria y mareo.
D I S C U S I Ó N
Tanto el clorhidrato de ketamina como el midazo-lam han sido utilizados en asociación con las técni-cas de anestesia regional para producir ansiolisis y sedación (8,9). Sin embargo, la ketamina cuando se ha usado sola ha mostrado alta incidencia de efectos adversos, especialmente psicomiméticos (1,8), y con el midazolam utilizado como monofármaco se ha ob-servado una gran variabilidad de efectos anestésicos y sedantes entre los pacientes (1,9).
El bolo de inducción de la sedación y el ritmo de perfusión usados por nosotros están considerados en el rango de dosis bajas (1,8,9). Ello está en conso-nancia con las recomendaciones de usar en los pa-cientes ancianos pequeñas dosis con intervalos ade-cuados entre ellas (1,2), y con la tendencia actual en anestesiología de reducir dosis y/o combinar fárma-cos para disminuir los efectos adversos.
Debido a que la sedación farmacológica se conside-ra como una continuidad desde la sedación consciente hasta la inconsciencia e incluso la anestesia general (2), intentamos corroborar si con las bajas dosis usa-das y la combinación de fármacos era posible conse-guir un estado de tranquilidad en los pacientes. A s í , elegimos dos escalas diferentes para evaluar: a) el gra-do de sedación (EVA) y b) el gragra-do de sedación-som-nolencia (escala de sedación de cinco puntos) (10).
TA B L A I I I. PARÁMETROS HEMODINÁMICOS. FRECUENCIA C A R D I A C A EN LATIDOS POR MINUTO , PRESIONES EN m m H g
F recuencia card i a c a P resión arterial sistólica P resión arterial media P resión arterial diastólica
KM M KM M KM M KM M Basal 93,0±3,5 91,1±5,4 162,6±4,7 162,8±5,4 117,9±3,6 112,4±5,0 94,6±3,6 88,6±3,9 5 min 95,4±3,1 93,1±4,0 142,7±7,4* 143,4±5,8* 99,6±4,7* 100,8±5,8* 78,6±4,7* 79,2±5,0* 10 min 99,3±4,9 90,0±3,1 124,0±8,0* 123,9±9,1* 85,0±7,1* 83,2±5,8* 67,6±5,7* 63,7±5,4* 15 min 96,9±4,7 88,8±3,7 114,2±7,4*# 118,8±7,2*# 77,9±6,3*# 82,6±6,0*# 58,5±5,0*# 61,7±4,2*# 20 min 95,3±4,7 85,8±3,1 111,0±4,6*# 116,1±7,1*# 78,0±4,0*# 77,0±5,0*# 58,0±3,2*# 61,2±4,7*# 25 min 91,1±3,4 85,6±3,7 111,0±5,4*# 117,2±6,1*# 79,9±4,7*# 79,0±3,5*# 60,3±4,1*# 59,1±3,5*# 30 min 93,0±3,8 87,4±4,2 119,3±5,3*# 118,3±5,7*# 83,1±3,9*# 82,0±3,7*# 62,3±4,0*# 59,4±3,3*# 40 min 79,3±10,6 84,4±3,8 95,3±12,6*# 119,8±5,8*# 65,2±8,9*# 82,0±5,3*# 52,2±7,4*# 62,0±4,2*#
Los datos son expresados como la media ± SD. Entre grupos p=ns. *: p<0,05 frente a basal. #: p<0,05 frente a 5 min.
TA B L A I V. GRADO DE SEDACIÓN
G rupo M G rupo KM Ambos gru p o s
n = 1 5 n = 1 3 n = 2 8
E VA Escala de sedación E VA Escala de sedación E VA Escala de sedación
de 5 puntos de 5 puntos de 5 puntos
B a s a l 6 , 0 ± 1 , 7 - 4 , 5 ± 2 , 0 - 5 , 2 ± 2 , 0 -5 min 4 , 5 ± 1 , 2 * 3 , 4 ± 0 , 5 3 , 4 ± 1 , 8 * 3 , 0 ± 0 , 2 3 , 9 ± 1 , 6 * 3 , 2 ± 0 , 4 10 min 3 , 2 ± 1 , 2 * # 3 , 1 ± 0 , 5 2 , 2 ± 1 , 1 * # 2 , 9 ± 0 , 2 2 , 7 ± 1 , 2 * # 3 , 0 ± 0 , 4 15 min 2 , 4 ± 1 , 9 * # 2 , 9 ± 0 , 6 2 , 0 ± 0 , 8 * # 2 , 9 ± 0 , 2 2 , 2 ± 1 , 4 * # 2 , 9 ± 0 , 4 20 min 2 , 1 ± 1 , 5 * # 2 , 9 ± 0 , 4 1 , 7 ± 0 , 7 * # 2 , 7 ± 0 , 4 1 , 9 ± 1 , 1 * # 2 , 8 ± 0 , 4 25 min 2 , 0 ± 1 , 2 * # 2 , 9 ± 0 , 4 1 , 6 ± 0 , 9 * # 2 , 7 ± 0 , 4 1 , 8 ± 1 , 3 * # 2 , 8 ± 0 , 4 30 min 2 , 1 ± 1 , 3 * # 2 , 7 ± 0 , 4 1 , 8 ± 1 , 0 * # 2 , 8 ± 0 , 5 2 , 0 ± 1 , 1 * # 2 , 7 ± 0 , 4 40 min 1 , 9 ± 1 , 5 * # 2 , 3 ± 1 , 2 1 , 7 ± 1 , 1 * # 2 , 9 ± 0 , 5 1 , 8 ± 1 , 3 * # 2 , 6 ± 0 , 9
E VA: escala analógica visual para sedación 1-10 (tranquilo-muy ansioso). Escala de sedación de cinco puntos: a) dormido, imposi-ble despertar; b) dormido, responde a estímulo ligero; c) tranquilo-confortaimposi-ble; d) ansioso; e) agitado.
Por otra parte, en los procedimientos de anestesia regional que conllevan pinchazos o en las técnicas q u i r ú rgicas que suponen movilizaciones (que son la mayoría), son deseables tanto la ansiolisis como la amnesia (3); los fármacos elegidos producían dicho efecto (8,9). No se ha determinado si es necesaria la separación de los efectos específicos de los fármacos sedantes durante la anestesia (es decir, sedación fren-te a alfren-teración de la memoria o amnesia) (10-12); probablemente ello variará según el paciente y las c i r c u n s t a n c i a s .
Los fármacos sedantes no debieran empeorar los episodios de hipotensión o depresión respiratoria que ocurren durante los bloqueos neuraxiales (2). Experi-mentalmente se ha demostrado que la desaturación arterial de oxígeno ha inducido apnea en conejos hi-potensos bajo anestesia epidural con un estrecho m a rgen de seguridad para el aporte de oxígeno al ce-rebro (13).
Otros autores (14) demostraron buen nivel de seda-ción pero una alta incidencia de depresión respiratoria y efectos psicomiméticos adversos con ketamina, sin e m b a rgo la dosis inicial de ketamina en bolo fue ma-yor que la empleada por nosotros, y usaron diazepam en lugar de midazolam. Nuestros pacientes no mostra-ron efectos adversos respiratorios demostrados por la
frecuencia respiratoria y la SpO2. Drummond (15)
evaluó los efectos de 0,08 mg.kg- 1 de midazolam o 1
m g . k g- 1 de ketamina en diversos músculos del tracto
respiratorio superior. El midazolam produjo obstruc-ción de la vía aérea no resuelta por la actividad mus-cular reactiva en 10 de 12 pacientes, mientras que la ketamina no produjo obstrucción ni actividad muscu-lar reactiva. Se puede especumuscu-lar que la adición de ke-tamina al midazolam prevendría la obstrucción de la vía aérea, pero los resultados en el grupo de midazo-lam sólo son similares a los del grupo KM, siendo, pues, posible un efecto dosis dependiente en la obs-trucción de la vía aérea inducida por el midazolam. Recientemente, Persson y cols. (16) como dosis bajas de ketamina antagonizan la hipoventilación producida por alfentanilo, utilizado asimismo en dosis conside-radas adecuadas para sedación.
Una dosis relativamente elevada de ketamina (0,7
m g . k g- 1) pareció proteger frente a la inestabilidad
he-modinámica al comparar sus efectos con los del fen-tanilo en pacientes con anestesia intradural (17). Nuestras dosis en bolo y perfusión fueron menores y, probablemente, no suficientes para proteger frente a la hipotensión causada por el bloqueo en algunos pa-c i e n t e s .
R o s e n b e rg y cols. (18) demostraron las ventajas de la asociación a dosis bajas de midazolam más
ke-tamina (0,025 mg.kg- 1y 0,2 mg.kg- 1,
respectivamen-te) al compararlas con metohexital para la sedación durante la instauración de la anestesia peribulbar. Como en nuestro trabajo, no observaron confusión ni alucinaciones en ninguno de los grupos, y menor incidencia de problemas respiratorios en el grupo mi-dazolam-ketamina. Además, en similar tipo de inter-vención (anestesia retrobulbar) se ha comprobado como ketamina asociada a propofol aceleraba el co-mienzo de la sedación y mejoraba su calidad, con menor número de casos de depresión respiratoria, menor uso de bolos suplementarios y sin prolongar la recuperación (19).
Además, aún no siendo una meta principal de nuestro trabajo, la colocación de los pacientes para la punción dural, que es usualmente incómoda y dolo-rosa en los pacientes con fracturas de cadera, fue me-jor tolerada en los pacientes del grupo KM. Diversos autores han subrayado el efecto analgésico del clor-hidrato de ketamina a dosis bajas (14,18).
Así pues, podemos concluir que en ancianos some-tidos a cirugía reparadora de fractura de cadera con anestesia subaracnoidea, la sedación en perfusión continua con dosis bajas de midazolam o midazolam más ketamina son seguras, aportan unos niveles de sedación adecuados, y no influyen en la situación he-modinámica ni en la estabilidad respiratoria.
B I B L I O G R A F Í A
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