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La educación sanitaria en los pacientes con EPOC aumenta la adherencia al tratamiento y disminuye los costes sanitarios

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Trabajo Final de Grado

Curso académico 2015-2016

LA EDUCACIÓN SANITARIA EN LOS

PACIENTES CON EPOC AUMENTA LA

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Y

DISMINUYE LOS COSTES

SANITARIOS

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Núria Maldonado Ortega

Eulàlia Guix

(2)

1

ESCUELAS UNIVERSITARIAS GIMBERNAT

(3)

2

Índice

Resumen ... 3

Abstract ... 4

Introducción ... 5

Justificación del proyecto ... 5

Marco teórico ... 7

Hipótesis y objetivos ... 43

Estrategia de búsqueda ... 52

Conclusión... 57

Agradecimientos ... 59

Bibliografía ... 60

Anexos ... 66

Anexo 1: Test de Morisky Modificado ... 66

Anexo 2: Tipos de incumplimiento ... 67

Anexo 3: Evaluación para tipificar a los pacientes dentro de los Cuatro cuadrantes ... 68

Anexo 4: Evolución de la tasa de mortalidad por enfisema, asma, bronquitis y EPOC entre 2005 y 2013 ... 69

Anexo 5: Comparación entre pulmón sano y con EPOC ... 70

Anexo 6: Grados de calidad de la espirometría forzada ... 71

Anexo 7: Clasificación de gravedad de las alteraciones ventilatorias obstructivas ... 71

Anexo 8: Cambios en el tiempo de parámetros espirométricos ... 73

Anexo 9: Clasificación de la EPOC según la GOLD ... 74

Anexo 10: Número de cigarrillos que consumen los fumadores en España en 2013 ... 75

Anexo 11: Algoritmo de adecuación al tratamiento antitabaco ... 76

Anexo 12: Tipos de inhaladores ... 77

Anexo 13: Consentimiento informado ... 78

Anexo 14: Información para la población sometida a estudio ... 80

Anexo 15: Cronograma del estudio ... 83

Anexo 16: Cuestionarios de la intervención ... 84

(4)

3

Resumen

La EPOC es una de las principales causas de muerte mundial, dicha enfermedad, puede no progresar, hasta el punto de quedarse en un estadio fijo, para ello, es importante seguir siempre el tratamiento indicado por los profesionales.

El tratamiento inhalatorio de la EPOC y otras enfermedades que requieren estos dispositivos, puede llegar a resultar complicado para los pacientes, sobretodo, los mayores de 60 años, ya que, la coordinación que requiere la técnica se debe practicar, ya que si se realiza el tratamiento de manera incorrecta no será efectivo. La inefectividad del tratamiento produce un abandono del mismo.

La hipótesis principal del proyecto se basa en que con la educación sanitaria adecuada respecto al tratamiento y técnica inhalatoria, los pacientes con EPOC conseguirán una adherencia al tratamiento del 70% y se reducirán costes sanitarios un 30%.

El objetivo principal es elaborar un programa formativo sobre la terapia y técnica inhalatorias para personas con EPOC, en el estudio participarán dos grupos de pacientes del Hospital Municipal de Badalona con el objetivo de comparar ambos grupos para ver la evolución del que se le hace la formación y al que no.

Concluye con la reflexión de lo mucho que significaría para el colectivo sanitario hacer éste programa, no tan solo por reducir costes que se podrían invertir en investigaciones y demás, si no por reafirmar una competencia de enfermería como esencial para conseguir que nuestros pacientes tengan una mejor calidad de vida y tomen sus decisiones con conocimiento de su enfermedad.

(5)

4

Abstract

COPD is a one of the causes of death worldwide, that disease will not progress to staying in a fixed stage if always follow the treatment prescribed by professionals.

The inhalation treatment of COPD and other diseases that require these devices can be difficult for patients, especially, those over 60 years, because, the coordination required for the technique must be practiced. If the treatment isn’t doing to correct form, was ineffective. The ineffectiveness of treatment

produces abandonment.

The hypothesis of that project is based on proper inhalation technique with correct health education and treatment, patients with COPD get adherence to treatment of 70% and health costs reduced by 30%.

The objective is to develop a training program on therapy and technical inhalational for people with COPD, the study involved two groups of patients in the Municipal Hospital of Badalona in order to compare both groups to see the evolution.

It concludes with reflection of how much it would mean for health care professionals do this program, not only to reduce costs that could be invested in research and other, if not reassert our nursing competency as essential to ensure that our patients have a better quality of life and make their decisions with knowledge of their disease.

(6)

5

Introducción

Justificación del proyecto

La adherencia al tratamiento en los pacientes de EPOC está muy por debajo de la mitad de pacientes que están diagnosticados de dicha enfermedad, por tanto creo que un taller de educación para aprender y revisar la técnica inhalatoria cada tres meses en el Hospital Municipal de Badalona es necesario, puesto que las demandas de revisión de la técnica inhalatoria en los centros de atención primaria y las consultas de neumología son muy elevadas y en éste hospital en concreto he podido observarlo yo misma durante un período de prácticas.

Por experiencia propia en consultas externas, durante el periodo de prácticas en el Hospital Municipal de Badalona, prácticamente el 50% de los pacientes que teníamos en una mañana, incluso más, venían para la revisión rutinaria con el doctor y puesto que él no notaba una mejoría ni una estabilidad de la enfermedad, nos remitía a los pacientes a nuestra consulta de enfermería por sospecha de incumplimiento del tratamiento y en la mayoría de casos, las sospechas eran ciertas.

Los pacientes crónicos, de tantos años de evolución, tienden a pensar que son expertos en su enfermedad y tratamiento, por el simple hecho de llevar muchos años padeciéndola, pero en el caso de la terapia inhalatoria, no es así, ya que hay diferentes inhaladores en el mercado, todos ellos con sistemas muy complicados, con muchos botones, solapas y ranuras que no todos los pacientes saben manejar, y si nadie les presenta el producto ni dejan que se familiarice con el nuevo inhalador, el paciente acabará haciendo el inhalador de la manera que le es más cómoda, como lo han hecho siempre o como cree que se hace.

(7)

6 desgraciadamente no se realiza correctamente en la mayoría de casos. Éste hecho se pude evidenciar por las cifras encontradas de adherencia al tratamiento en pacientes con ésta enfermedad, que oscilan entre el 41 y 57%, porque muchos pacientes, no toman conciencia de la cronicidad de su enfermedad y cuando no tienen síntomas, dejan de tomar la medicación (1).

(8)

7

Marco teórico

Uso de inhaladores

El uso correcto de los inhaladores, en enfermedades respiratorias, es esencial para obtener el máximo beneficio.

Para éstos pacientes la necesidad de información sobre la enfermedad y adquirir destreza para realizar las habilidades necesarias para seguir el tratamiento y actuar en caso de deterioro es vital y se ha demostrado que los programas educativos son eficaces por la disminución de la mortalidad y costes económicos. Para conseguir dicho objetivo tiene que desarrollarse una relación de confianza entre el personal sanitario y el paciente, dónde se pueda discutir las preocupaciones y expectativas que tenga sobre su enfermedad e incorporar estrategias educativas que permitan cooperar activamente en el tratamiento (2).

Además de lo que he podido observar, varios estudios se hacen eco de ésta teoría, por ejemplo, el 3 de septiembre de 2014, se publicó un estudio realizado en un centro de atención primaria en Rubí (Barcelona) con 200 pacientes con EPOC fueron evaluados sobre el cumplimiento del tratamiento de terapia inhalatoria mediante una hoja de registro, y se pudo observar que el 13 % de pacientes no realizan la terapia inhalatoria correctamente y el inhalador que tiene un porcentaje mayor de error en su técnica es el de cartucho presurizado, con un 38%. Concluye con la necesidad de actividades que refuercen el uso de inhaladores (3).

Sin embargo, en el libro “Adhesión terapéutica en las enfermedades respiratorias”, de Vicente Plaza y Concepción Fernández, además de definir el

incumplimiento del tratamiento, asegurando que la persona que no realiza la terapia en un 80% como mínimo, es incumplidor del tratamiento, también define que el incumplimiento tiene dos variantes, el intencionado y el no intencionado (4).

(9)

8 causados por difícil acceso al servicio sanitario (costes), bajo nivel de estudios, efectos adversos a la medicación o terapia compleja o no adaptada al paciente.

En cambio, el intencionado, suele darse en casos en los que el paciente conoce perfectamente ambas cosas, pero piensa que no servirá de nada el tratamiento o que le puede acarrear efectos secundarios peores, por tanto, factores más internos en referencia a la cultura o creencias de la persona, percepción de los riesgos y beneficios propia, influencia del entorno, la poca percepción de síntomas y riesgos y normalmente, también influye el hecho de tener experiencias previas negativas en momentos de crisis (Anexo 2).

El uso inadecuado de los inhaladores también es una forma de incumplimiento terapéutico, puesto que los pacientes tienden a reducirse la dosis de medicación que deberían tomar de manera estándar, éste fenómeno se le conoce cómo infrautilización, el uso excesivo, es decir, tomar más dosis de la prescrita en un intervalo de tiempo más corto y el uso inapropiado, el tratamiento no es eficaz y hasta se puede llegar a duplicar la dosis innecesariamente. El uso excesivo está íntimamente relacionado con la incorrecta utilización de los dispositivos inhalatorios (4).

La falta de tiempo, en muchas ocasiones, en pacientes crónicos es el recurso más recurrente para justificar el incumplimiento terapéutico. (5)

Según el artículo de Ponce de León, “Utilización de los dispositivos de

inhalación por pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica”, los errores frecuentes en la utilización de dispositivos inhalatorios por orden de frecuencia son:

 No realizar el periodo de apnea tras la inhalación.

 No agitar el contenido de los cartuchos presurizados después de la

toma.

 No realizar la espiración profunda antes de la inhalación.

(10)

9 Se comenten más errores utilizando los cartuchos presurizados que los sistemas de polvo seco.

En el estudio previo realizado a 65 pacientes, se demuestra como 60 de los pacientes habían sido informados sobre la utilización de dichos dispositivos, de éstos, 39 recibieron una demostración y a tan sólo 12, se le había revisado la técnica en alguna otra ocasión.

Las personas encargadas de la educación sobre los dispositivos son en un 70% los médicos y seguidamente la enfermera y el médico 12’3%.

Tan sólo el 7’7% de pacientes realizaron la técnica correctamente y el 92’3%

presentaron algún fallo. (6)

La terapia inhalatoria sin educación previa ni evaluación periódica de la técnica es un fracaso y además de producir un avance más rápido de la enfermedad, producir un descontrol de síntomas agudizado y aumentar las probabilidades de mortalidad, producen gastos en el sistema sanitario. (2)

Para prevenir el abandono del tratamiento, la Case Management Adherence Guidelines, propone el estudio previo de los pacientes en materia de

conocimientos sobre el tratamiento/ medicación y enfermedad y de motivación. Una vez evaluado, mediante la tabla que pondré como ejemplo, se registra cómo conocedor a nivel alto o bajo y motivado o no motivado y una vez en éste punto, se sigue la guía de herramientas e intervenciones de los cuatro cuadrantes (Anexo 3). (7)

(11)

10 creer que las actividades eliminarán los riesgos. Aunque por el contrario, puede haber pacientes que sepan los riesgos y no tengan conciencia que un pobre manejo de los síntomas aumenta los riesgos, por ello hay que incidir en éste punto. (7)

En mi opinión, más que insistir en los riesgos, deberíamos explicar detalladamente los síntomas que ellos pueden tener asumidos como achaques de la edad o algo totalmente normalizado para ellos y dejar claras las herramientas y lo que tienen que hacer de forma rutinaria y controlada, para reducir los síntomas explicados previamente.

El cuadrante dos se refiere a pacientes con intención de adherencia variable, con alto nivel de motivación pero conocimientos deficientes (7). Las estrategias en este cuadrante van dirigidas a la educación y aumentar el conocimiento para contribuir al autocuidado. No entienden la cronicidad ni sus síntomas, por ello hay que concederle al paciente un tiempo para que se exprese y nos exponga sus dudas.

El cuadrante tres también responde a una intención de adherencia variable ya que lo constituyen los pacientes con conocimientos altos sobre la enfermedad y las actividades de autocuidado pero con la motivación baja. Esto los hace un objetivo muy difícil, ya que ellos mismos crean justificaciones e historias para no cambiar su actitud (7). Para éste cuadrante le CMAG no propone ninguna solución concreta.

Pero en otros artículos bibliográficos, mencionan la importancia de implicar a los familiares cercanos para ayudar a conducir el tratamiento y la motivación del enfermo hacia el camino correcto. (5)

(12)

11 Otro factor influyente es la formación de los profesionales en la técnica inhalatoria, en la consulta especializada, es evidente que el enfermero o enfermera que tenga la consulta esté especializado con la materia, pero en el resto del hospital, también es necesario que las enfermeras tengan información y habilidad con la técnica, puesto que en pacientes agudos o de nuevo tratamiento, serán ellas quienes revisen la técnica o la expliquen de forma adecuada.

En un estudio del 2008 publicado en los Anales de Medicina Interna, se constató que 123 enfermeros y enfermeras de un hospital, afirmaban conocer la terapia con inhaladores y al pedirles que realizasen la técnica, 102 de ellos cometieron algún fallo a lo largo del proceso. (8)

Los errores en orden de frecuencia fueron:

 No efectuar una espiración lenta y profunda antes de la toma.

 No retirar la cámara de la boca (en el caso de utilización de cámara).  No aguantar la respiración durante 10 segundos después de la

inhalación.

 No esperar 30 segundos como mínimo para iniciar la segunda dosis.  No efectuar la pulsación del inhalador correctamente o hacerlo repetidas

veces durante una inhalación.

En este estudio destaca que el 85% de enfermeros expresan que realizan la técnica correctamente, pero a la hora de mostrar su técnica, el 29% la realizaba de manera adecuada. (8)

Igual que es de gran importancia que el paciente sepa cómo realizar el tratamiento porque de ello depende su eficacia, la formación continuada de los profesionales es fundamental para poder instruir adecuadamente a los pacientes. (8)

(13)

12 Finalmente, en el artículo “The effects of patient education programs on

medication use among asthma and COPD patients: a propensity score matching with a difference-in-difference regression approach” publicado en

2015 de Sari N y Osman M, concluye con la certeza, después de un estudio realizado durante años en pacientes con enfermedades respiratorias, de que los pacientes educados correctamente y con acceso a espirometrías, tiene como foco, el ahorro de dinero que proporciona un aumento a la adherencia a la medicación correspondiente. (10)

EPOC

La EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) constituye una de las tres primeras enfermedades con mayor mortalidad y prevalencia a nivel mundial. En los últimos años ha habido un incremento mundial considerable del número de personas con EPOC. En España, las cifras son las siguientes en personas entre 40 y 80 años, hay 1.571.868 varones y 628.102 mujeres afectados, no obstante, debemos tener en cuenta, que la mayoría de españoles no están diagnosticados de ésta enfermedad, por tanto, aún no están en tratamiento y no figuran en los datos que se han obtenido en éste estudio sobre la población española (11).

Según la nota informativa del SEPAR del 14 de diciembre del 2015, cada día, en España mueren 50 personas a causa del EPOC. (12)

En cambio, según los datos más recientes que tenemos en gencat.cat, la tasa de mortalidad de enfermedades crónicas en Catalunya como EPOC, bronquitis, enfisema y asma ha disminuido en los últimos 7 años casi un 4%, tanto en hombres como en mujeres, tal como se puede comprobar en el gráfico. El mayor número de defunciones a causa de éstas enfermedades en Catalunya se han comprendido en la franja de edad de mayores de 75 años, con un 82% del total (13). (Anexo 4).

(14)

13 Se define la Enfermedad Obstructiva Crónica o EPOC según el GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) como la dificultad para respirar a causa de la obstrucción del flujo aéreo no totalmente reversible y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones frente a partículas nocivas o gases (14). Es una enfermedad progresiva, cosa que indica que empeora con el tiempo, incluso, con la edad por el declive funcional de los pulmones, pero, los tratamientos actuales, permiten que su progresión sea más lenta y la enfermedad se pueda estabilizar un tiempo, sobre todo, si se cesa la exposición completa a los agentes nocivos que contribuyen al empeoramiento de la enfermedad, como el tabaco, agentes químicos, aire contaminado y polvo entre otros.

Para entender cómo afecta a los pulmones ésta enfermedad, repasaré la anatomía del aparato respiratorio y su fisiología en el caso de unos pulmones sanos y después, citaré las afectaciones que produce la EPOC en las diferentes partes del tracto respiratorio.

Anatomía y fisiología del aparato respiratorio

La función principal de los órganos respiratorios, son el transporte del oxígeno a la sangre y los tejidos, así como la expulsión del CO2 fuera de nuestro organismo.

El O2 del medio, debe hacer un largo recorrido por las vías aéreas antes de llegar a la sangre. El aparato respiratorio se divide en: vías respiratorias altas y vías respiratorias bajas:

- VR Altas: formadas por las fosas nasales y la faringe.

- VR Bajas: formadas por la laringe, la tráquea, los bronquios y sus ramificaciones y los pulmones.

(15)

14 construida por tejidos dentro de los pulmones, donde tiene lugar el intercambio gaseoso.

En la nariz, además de calentarse, filtrarse y humidificarse el aire, tienen lugar otras dos funciones principales, detección del estímulo olfativo y modificación de las vibraciones vocales.

La estructura nasal externa está formada por el soporte óseo, el cartílago hialino, músculo, piel y mucosa. Mientras que la estructura interna, está constituida por las paredes nasales (etmoides, maxilar, lacrimal, palatinos y cornetes nasales), tabique nasal, vestíbulo, meatos inferior, medio y superior y las narinas posteriores.

El ciclo respiratorio se inicia en las fosas nasales, que son las encargadas de purificar y calentar el aire antes de que llegue al interior de nuestros pulmones, mediante tejido mucoso, glándulas y cilios situados en el interior de la cavidad nasal las partículas de polvo son recubiertas por mucosas y expulsadas posteriormente, seguidamente el aire se calienta dentro de la cavidad nasal gracias a la capilarización de ésta, en la región llamada región respiratoria, la cual también se encarga de la regulación de la columna de aire.

La faringe es un tubo de unos 13 cm aproximadamente, es un órgano compartido entre el sistema respiratorio y el digestivo está dividido en tres partes.

La primera, la porción nasal o nasofaringe, situada detrás de la cavidad nasal hasta el paladar blando, en la que se encuentra una gran porción de linfocitos, que sirven como barrera para evitar infecciones, sus músculos son inmóviles y su función es meramente estructural.

(16)

15 Y por último, la porción laríngea o laringofarínge, que se extiende desde la entrada a la laringe (hueso hioides) hasta la misma del esófago, las paredes anterior y posterior de la cual permanecen unidas, excepto cuando se requiere el paso de bolo alimenticio.

Por delante de la faringe, se encuentra la laringe, con la que se comunica a través de un orificio de entrada, y por debajo de ésta, se encuentra la tráquea.

La laringe se encuentra constituida por varias piezas de cartílago hialino articuladas entre sí unidas por una serie de músculos y membranas, la epiglotis es uno de ellos, en forma de lengüeta que evita el paso de líquidos y alimentos al aparato respiratorio, si permaneciera abierto, se daría el caso de una broncoaspiración. Ésta parte de las vías respiratorias, presenta un estrechamiento producido por 4 pliegues, dos a cada lado, que son las cuerdas vocales, encargadas de la fonación.

La tráquea, formada por cuatro capas (Mucosa, submucosa, cartílago hialino y tejido conectivo), es la continuación de la laringe, desde la VI vértebra cervical hasta la V torácica. Consta de 16 a 20 anillos cartilaginosos que a la altura del mediastino se bifurcan formando los bronquios. La pared membranosa posterior de la tráquea es plana y contiene músculo liso para asegurar movimiento activo durante la respiración, tos, etc. La mucosa contiene cilios que se encuentran en movimiento constante, para sacar al exterior secreciones o cuerpos extraños que hayan podido irrumpir en las vías aéreas.

Los bronquios primarios, se dirigen asimétricamente hacia los pulmones, siendo el derecho más corto y ancho, que el izquierdo, además de presentarse en ángulos diferentes (Izquierdo: horizontal; Derecho: ángulo obtuso). (15)

Los bronquios primarios penetran en los pulmones a través del hilio pulmonar y allí, éstos inician sus ramificaciones pertinentes, bronquios secundarios (Derecho, 3 ramas: superior, media e inferior; Izquierdo, 2 ramas: superior e inferior).

(17)

16 divide en bronquiolos los cuales, vuelven a dividirse en bronquiolos terminales los cuales, terminan en un racimo de sacos de aire redondeados llamados alveolos, a lo que se le llama árbol bronquial. A medida que se van ramificando los bronquiolos, la composición de los cartílagos se va diferenciando cada vez más.

Por las paredes alveolares, pasan una serie de vasos sanguíneos, llamados capilares. Los alvéolos constituyen la unidad terminal de la vía aérea y su función fundamental es el intercambio gaseoso (que se produce por difusión).Estos alveolos, se encuentran como he nombrado anteriormente, dentro de los pulmones, los cuales, son el último órgano del sistema respiratorio, formados por diferentes lóbulos, correspondientes a las ramificaciones de los bronquios y separados del resto de órganos abdominales por el diafragma.

La pleura es una capa serosa que recubre los pulmones con el fin de protegerlos de agentes exteriores, como toda serosa, dispone de dos caras, la visceral (reviste los pulmones) y la parietal (recubre la cavidad torácica).

El centro respiratorio está constituido por un grupo de neuronas, el bulbo raquídeo y el puente. Según las funciones, se divide en:

 Área automática del bulbo: los impulsos se generan en el área inspiratoria y se propagan a los músculos. En éste área se establece el ritmo de la respiración.

 Área neumotáxica: se encuentra en el bulbo y se encarga de trasmitir impulsos que inhiben el área inspiratoria.

 Área apnéustica: pertenece al encéfalo y trasmite impulsos

estimulatorios al área inspiratoria aumentando la inspiración larga y profunda.

(18)

17 En la espiración, se produce el efecto contrario a la espiración, donde la presión alveolar sube y se produce la relajación muscular.

El proceso de intercambio gaseoso tiene tres pasos:

1. Ventilación pulmonar: donde el aire fluye por la relajación y contracción de los músculos respiratorios.

2. Respiración externa o intercambio pulmonar de gases: difusión de O2 del aire de los alveolos a la sangre de los capilares y la difusión del CO2 en la dirección opuesta. La sangre se convierte en oxigenada y vuelve al lado izquierdo del corazón.

3. Respiración interna o intercambio de gases sistémico (tisular): La PO2 de la sangre bombeada a los capilares sistémicos es más alta que la PO2 en las células, por tanto, se produce la difusión por diferencia de presión. El CO2 se moverá en dirección opuesta a través del líquido intersticial y la sangre desoxigenada llegará al corazón para ser bombeada hacia los pulmones para reanudar el ciclo.

En condiciones normales, las arterias sistémicas y las arterias pulmonares tienen una saturación de oxigeno del 97%, puesto que contienen en su interior sangre oxigenada, por el contrario, la sangre desoxigenada que recorre las arterias pulmonares y las venas sistémicas, responden a una saturación de oxigeno del 70%

Este proceso es el intercambio gaseoso, normal que se produce en una persona sana.

Cambios anatómicos cuando aparece la EPOC.

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18 Por ello, una de las complicaciones cuando se padece la EPOC, es que la limitación de aire que entra en los pulmones está producida por una disminución de la elasticidad en bronquios y los alveolos.

Además de una destrucción de las paredes de los alveolos, por el esfuerzo entre la inhalación y la poca elasticidad de dichas paredes. (Anexo 5)

Las paredes de los bronquios se vuelven gruesas e inflamadas, además, producen más cantidad de mucosa, que puede llegar a obstruirlos por completo (16).

Los principales síntomas de ésta enfermedad son: la tos, la expectoración y la disnea. No son unos síntomas específicos de ésta enfermedad, así que para diagnosticar verdaderamente la EPOC debemos realizar una espirometría.

Espirometría.

En un estudio del 2006 realizado por diferentes miembros de departamentos médicos de las ciudades de Barcelona, Madrid y Zaragoza, se demostró la falta de información sobre la EPOC y la espirometría como herramienta básica para su diagnóstico en atención primaria.

Se realizaron dos encuestas, una para el diagnóstico y otra para el seguimiento del tratamiento, en diferentes centros de atención primaria en 17 comunidades autónomas diferentes, cuyos resultados muestran que los médicos saben identificar a los grupos a los que se les ha de realizar un cribado de la EPOC y reconocen la utilidad de la espirometría a la hora del diagnóstico y seguimiento, pero no se sabe clasificar concretamente a los pacientes en los distintos estadios, además de no haber un criterio claro en la elección de fármacos de primera elección (17).

(20)

19 información sobre las recomendaciones que deben hacerse previamente al paciente.

Por suerte, he podido comprobar la evolución de éste fenómeno, en diferentes períodos de prácticas, en primer lugar, en un centro de atención primaria, en el que dos días a la semana se realizaban espirometrías desde las 17:30 de la tarde, siempre, se calibraba la máquina con la máxima precisión posible, se mantenía en las mejores condiciones y se repetía en diversas ocasiones las recomendaciones al paciente, primero por teléfono, al confirmar la cita y después se le recordaban presencialmente, el mismo día de la prueba.

Una espirometría mide el flujo de aire, consiste en mientras el paciente está sentado, con la espalda recta, formando un ángulo de 90 grados, sin cruzar las piernas y sin ropa muy ajustada, inhale el máximo de aire que pueda y lo exhale de manera forzada con la máxima potencia posible en la boquilla que está conectada a la máquina. Para que la prueba sea válida, debe haber un flujo de aire en la máquina durante unos 6 segundos (18).

Para asegurarnos que todo sale correctamente, debemos dar instrucciones claras y concisas al paciente.

1. Prepararemos al paciente y calibraremos la máquina con los valores antropométricos del paciente comprobados justo antes de la maniobra (peso, talla, sexo y edad).

2. Colocaremos la boquilla en la boca, comprobando que no hay ningún tipo de fugas o el paciente obstruye el mecanismo.

3. Pediremos que coja todo el aire que pueda con una pausa, una pequeña apnea, antes de exhalar todo el aire con fuerza, inferior a 1 segundo. 4. Seguidamente le diremos que sople rápido y fuerte y que mantenga la

espiración sin parar hasta que se le indique.

(21)

20 Las indicaciones principales de la espirometría son para (18):

- La evaluación de síntomas o signos respiratorios.

- Medición del efecto de la enfermedad sobre la función pulmonar. - Cribaje de sujetos en riesgo de enfermedad pulmonar, principalmente:

o Fumadores de más de 35 años y al menos 10 paquetes/año.

o Persistencia de síntomas respiratorios como disnea, tos, expectoración, sibilancias o dolor torácico.

o Exposición laboral a sustancias tóxicas que causan afectación respiratoria.

- Evaluación del riesgo de procedimientos quirúrgicos, especialmente torácicos o abdominales altos.

- Estimación de gravedad y pronóstico en enfermedades respiratorias. - Examen físico rutinario.

- Evaluación del efecto de intervenciones terapéuticas. - Monitorización del curso de enfermedades respiratorias.

Las contraindicaciones absolutas para la espirometría, son (18):

- Inestabilidad hemodinámica. - Embolismo pulmonar.

- Neumotórax tras 2 semanas de la reexpansión. - Hemoptisis aguda.

- Infecciones respiratorias activas.

- Infarto de miocardio reciente (menos de 7 días). - Angina inestable.

- Aneurisma de aorta torácica > 6cm. - Hipertensión intracraneal.

- Desprendimiento agudo de retina.

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21 La FVC representa el máximo volumen de aire exhalado en la maniobra espiratoria de esfuerzo iniciada tras la inspiración máxima y se expresa en litros (18).

El FEV1 corresponde al volumen máximo exhalado en el primer segundo de la FVC, también se expresa en litros (18).

El cociente FVC/FEV1 muestra la relación entre ambos parámetros, pero no debe confundirse con el índice de Tiffeneau que es el cociente entre FEV1/VC (Capacidad Vital Lenta) (18).

También hay que tener en cuenta para el diagnóstico y seguimiento de la EPOC, el flujo espiratorio medio (FEF25%-75%) que corresponde a la media entre el 25 y el 75% de la maniobra de espiración forzada.

Según los parámetros que mide la espirometría, la maquinaria, clasifica en diferentes grados los tipos de espirometría. De más calidad a menos, siendo el A, el máximo de calidad y F lo mínimo (Anexo 6) (18).

El FEV1 también es el valor de referencia que se usa para clasificar la gravedad de las alteraciones ventilatorias obstructivas (18).

En la tabla del Anexo 7, muestra los cambios en tanto por ciento, en el tiempo de parámetros espirométricos entre un paciente sin patología y uno con EPOC.

Según la GOLD, la EPOC se puede clasificar en una tabla de gravedad, basada en el grado de limitación de flujo aéreo y presencia de síntomas cómo se puede observar en el anexo 9 (14).

Viendo la esencialidad de la espirometría tanto para el diagnóstico como para el tratamiento y seguimiento en pacientes de EPOC, se demuestra que la accesibilidad a ésta prueba debe cambiar y pasar a ser un recurso más extendido en la Asistencia Primaria.

(23)

22 paciente. Después podemos observar diferentes grados de flujo de aire en las espirometrías, pero la aparición de síntomas, no siempre estará presente en los estadios I y II. Finalmente en el estadio III podemos observar fallo cardíaco derecho.

Ésta escala de clasificación no está validada clínicamente, tan solo se usa como referencia para el seguimiento de la enfermedad.

El impacto sobre la salud de un paciente que padezca EPOC depende de su función pulmonar, pero también en gran medida, de la severidad de sus síntomas, especialmente la disnea, que dificulta o incluso imposibilita muchas actividades de la vida diaria.

Síntomas de la EPOC

Los síntomas fundamentales de la EPOC son la disnea, la tos y la expectoración, como he comentado en alguna ocasión. A consecuencia de la irreversibilidad de la enfermedad, el tratamiento que se aplica es para paliar la sintomatología y estabilizarla dentro de las posibilidades del estadio en el que se encuentre el paciente (14).

Además, la importancia de los síntomas, viene dada principalmente por la percepción de gravedad que tiene el propio paciente de la enfermedad, por tanto, afectan directamente a la calidad de vida de la persona.

A continuación haré un análisis detallado de los síntomas clínicos de la EPOC.

Disnea

La disnea en reposo es el principal síntoma por el que los pacientes acuden a pedir ayuda médica, debido a que es el síntoma que causa disconfort, ansiedad y disminuye la calidad de vida en mayor grado que otros.

(24)

23 Éste síntoma es indicativo de una afectación moderada/grave, la cual aparece en pacientes de 50-55 años y fumadores.

La subjetividad del síntoma hace difícil su clasificación en un rango de FEV1, pero, generalmente se da, cuando éste valor se encuentra por debajo del 30%. También existen diversas escalas para los profesionales en las que se puede medir la disnea en el momento de la entrevista al paciente, las más comunes son, las propuestas por el Medical Research Council (MRC), la New York Heart Association (NYHA) y la escala de Borg (14).

Escala MRC:

 0: No sensación de falta de aire al correr en llano o subir cuestas.

 1: Sensación de falta de aire al correr en llano o subir cuestas.

 2: anda más despacio que las personas de su edad por falta de aire o tiene que parar para respirar cuando anda a su propio paso en llano.

 3: Para a respirar después de unos 100m o tras pocos minutos en llano.

 4: La falta de aire le impide salir de casa o se presenta al vestirse o

desnudarse.

Escala NYHA:

 Clase I: Ausencia de síntomas al realizar actividad de vida habitual.

 Clase II: Síntomas con la actividad ordinaria.

 Clase III: Síntomas con actividad inferior a la ordinaria.

 Clase IV: Síntomas al menor esfuerzo o en reposo.

Escala de Borg:

 10: Ahogo máximo.

 9: Ahogo extremadamente grave.

 8-6: Ahogo muy grave.

 5: Ahogo grave.

 4: Ahogo casi grave.

(25)

24

 2: Ahogo ligero.

 1: Ahogo muy ligero.

 0,5: Ahogo a penas notable.

 0: Ningún ahogo.

En los estadios iniciales, no se le suele dar importancia, ya que aparece al realizar ciertos esfuerzos físicos como subir rápido unas escaleras, pero al utilizar conductas de evitación, ésta disnea inicial, puede seguir avanzando al no tratarse.

Finalmente, cuando la enfermedad progresa, la disnea aparece incluso en actividades de la vida diaria que no suponen casi un esfuerzo, como vestirse o ducharse, ésta situación, condena al paciente a quedarse en casa inmóvil, por miedo a quedarse sin respiración, lo que disminuye considerablemente su calidad de vida (14, 19).

Tos

La tos tiende a ser el primer síntoma que aparece, aunque en ocasiones pueden darse casos de limitación de flujo aéreo sin la aparición de este síntoma (14, 19).

Suele ser ignorado por los pacientes por su puntualidad en el inicio, se atribuye normalmente a la exposición ambiental y al tabaco.

También es un síntoma progresivo, empieza como algo intermitente y termina apareciendo a cada momento, excepto por la noche, cosa que hace que por las mañanas se produzca con más intensidad.

Expectoración

(26)

25 caliciformes que a su vez, aumentan la producción de moco y submucosas en el árbol bronquial (14, 19).

Además la composición del esputo en una persona sana y un paciente con EPOC es diferente, se modifica la acción de aclaramiento, condicionando la aparición de tos.

La hipersecreción se relaciona con el pronóstico de la enfermedad, pero, no siempre es un factor determinante en la limitación de flujo aéreo (14).

Las secreciones en las vías aéreas bajas, también se diferencian de las personas sanas, porque no son estériles, están colonizadas por agentes patógenos que no siempre producirán una infección clínica, pero sí que facilitarán y harán más vulnerable al paciente, puesto será más probable que se dé el caso de exacerbación de la enfermedad por infección vírica, contaminación ambiental, etc.

El tipo de expectoración nos puede dar información sobre el estado del paciente y según su color y volumen de puede determinar qué tipo de infección padece (bacteriana) y tratar al paciente con antibióticos. (14, 19)

Otros síntomas

También cabe destacar una serie de síntomas algo más inespecíficos pero que se suelen dar en la EPOC avanzada, normalmente de estadio III, es decir, EPOC grave. Encontramos síntomas que fluctúan con el tiempo, son muy variables, incluso podrían llegar a variar durante el mismo día, éstos son las sibilancias y la sensación del opresión torácica.

En el caso de que la enfermedad siga avanzando, se pueden dar casos muy graves de pérdida de peso, llegar a la anorexia y padecer síntomas depresivos. (14)

EPOC agudizado

(27)

26 los pacientes y familiares como los profesionales que atendemos al seguimiento de la enfermedad tengamos en cuenta los criterios que se siguen para determinar una exacerbación de la enfermedad.

La mayoría de autores coinciden en determinar una agudización por la presencia de alguno de los siguientes síntomas: Aparición o aumento de la disnea, aumento de la tos, incremento de la expectoración y los cambios en el esputo (20).

Las causas que producen éste fenómeno podrían ser las infecciones bacterianas por Haemophilus influenzae, Streptococus pneumoniae y Moraxella catharrialis principalmente. Son la causa de hasta el 60% de exacerbaciones. Las infecciones víricas también pueden producirlas, como se ha mencionado anteriormente, la exposición a tóxicos ambientales y el empeoramiento de enfermedades asociadas.

Se suelen clasificar en tres grados: leve, moderada y grave. La exacerbación leve se produce cuando se descompensa tan solo uno de los tres síntomas principales de la EPOC. La moderada se da cuando aparecen descompensados dos de los síntomas principales. Y finalmente si aparecen descompensados los tres síntomas cardinales podemos clasificarla como una exacerbación grave y en éste caso, la situación se abordaría en un servicio de urgencias hospitalarias, no como en las leves o moderadas que se pueden solucionar en Atención Primaria, con una valoración posterior en 24-48 horas.

Comorbilidades de la EPOC

Las comorbilidades son un conjunto de trastornos que se asocian a la enfermedad. En el caso de la EPOC, además de aumentar la repercusión social, aumentan los costes sanitarios y la mortalidad. Se pueden dividir en causales, coincidencias e intercurrencias, según el artículo de la revista digital Archivos de Bronconeumología sobre comorbilidades de la EPOC, del año 2010.

(28)

27 - Coincidencia: Hipertensión arterial, diabetes, artrosis y depresión.

- Intercurrencia: procesos agudos limitados en el tiempo como las infecciones respiratorias.

Está demostrado que los pacientes que sufren ésta enfermedad fallecen principalmente por sus enfermedades asociadas y las que más mortalidad tienen son: la insuficiencia respiratoria, la cardiopatía isquémica y las neoplasias (21).

Datos históricos:

Antes de continuar con la actualidad de la EPOC y todo lo que se ha visto a lo largo de estos años, aportaré unos datos históricos de interés para ver la evolución del diagnóstico, tratamiento y definición de la EPOC.

En 1935, según el artículo de la Revista del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias de México, se constituyó el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, donde se recoge la historia de ésta enfermedad (22).

La aparición de los síntomas característicos de la enfermedad los define Hipócrates, pero, él usaba el término “asma” para referirse también a la EPOC,

pero, se empezó a utilizar la palabra enfisema, para la presencia de aire de los tejidos.

La aparición de la enfermedad como tal, data del siglo XVI, aunque no es hasta el siguiente siglo cuando a raíz del estudio de las autopsias, se conoce al fin las entidades de la enfermedad. Incluso en ese momento, se denominan bronquitis, hasta finales del siglo XVIII.

Durante el siglo XVIII se fundaron las bases de la neumología junto con la invención del estetoscopio y se definieron las diferencias de enfisema (Laënnec) y bronquitis (Badham).

(29)

28 El invento de la espirometría, llegó en 1846 de la mano de Huchinson. Muy posteriormente, Tiffeneau, describe los parámetros de la espirometría y su relación con la edad, los valores antropométricos y la severidad de la enfermedad ventilatoria.

Finalmente, hasta la última mitad del siglo XX, no hubo una definición concreta de lo que era la EPOC, hasta entonces, tan solo se diagnosticaban bronquitis y enfisemas, aunque, en 1958, se establecieron bases para diferenciar los tres términos.

La terapia para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, a principios de su aparición, constaba únicamente de antibióticos para las infecciones asociadas, diluidores de mucosidad (yoduro de potasio), brocodilatadores como la epinefrina o la teofilina y sedantes para los efectos adversos de la epinefrina (23).

En los años 60 se utilizaba los cartuchos presurizados de isoprotenerol y epinefrina.

Durante las 5 décadas anteriores a la fecha de hoy, han estado evolucionando las técnicas y redescubriendo nuevos tratamientos como los 2-β-agonistas de

corta duración (Salbutamol) y los de larga duración (Salmeterol).

Los agentes muscarínicos como el ipatropio, están asumiendo el control de la atropina usada en terapias incipientes (23).

En la última mitad del siglo XX, finalmente se introdujo la oxigenoterapia y la rehabilitación pulmonar.

Una vez vista la historia de la enfermedad y sus tratamientos iniciales, explicaré cual es el tratamiento actual y el criterio de elección de uno u otro.

Tratamiento

(30)

29 coinciden en la pauta de broncodilatadores, uno o varios, conjuntamente con corticoides inhalados para estabilizar la disnea, además del tratamiento sintomático pertinente si hay exacerbaciones, como los mucolíticos. En la EPOC leve, se pautan broncodilatadores de acción corta para momentos puntuales. En el estadio III, se añaden la oxigenoterapia crónica, rehabilitación y se valoran procedimientos quirúrgicos.

Como he comentado en más de una ocasión, el tabaquismo es la principal causa de la EPOC, por tanto, la primera intervención terapéutica, estará enfocada a que el paciente, deje de lado éste mal hábito.

Según datos de La Vanguardia, en 2013, en Cataluña había un 27% de fumadores activos, no es la comunidad autónoma con un mayor porcentaje de fumadores, pero aun así la cifra es alta respecto al 30% de Cantabria y el 30’1% de Asturias, que se sitúan en el segundo y primer puesto de la lista,

respectivamente (24).

Como podemos observar en el gráfico del anexo 10, un 46% de los Españoles, asegura fumar 10 o menos cigarrillos al día. Un 40% entre 10 y 20, un 11% entre 20 y 30 y finalmente un 3% confiesa consumir más de 30 cigarrillos al día (24).

El tiempo que pasa desde que un fumador se levanta hasta que se fuma el primer cigarrillo, datos del 2015, la moda entre los españoles está entre la franja de entre 6 y 30 minutos.

Somos el país con mayor tasa de población que reconoce haber fumado en algún momento de su vida.

Según El Confidencial, España está entre los 10 países que más dinero gasta en tabaco, alcohol y comida, en este orden. 3.883 euros al año, se gasta de media cada habitante español en éstas tres cosas.

(31)

30 Estos dos artículos nos hacen pensar que pese a la ley antitabaco y las reducciones del consumo en los últimos años, tan solo ha derivado en reducción de número de cigarrillos consumidos al día, la gente tiene la creencia de que por fumar menos se reduce el riesgo de padecer las consecuencias del tabaquismo.

Como anteriormente menciono, se tienen ideas erróneas sobre el tabaco, éstos son algunos mitos, recogidos durante años por los expertos en el Hospital Municipal de Badalona, que debemos desmontar en nuestra terapia para que nuestros pacientes no se excusen en ellos:

- Fumar me relaja.

- Fumar me ayuda a relacionarme con otras personas.

- Llevo muchos años fumando, por qué debería dejarlo en este momento. - Fumo para concentrarme

- He conocido muchos fumadores y a ninguno le ha pasado nada. - Es peor el remedio que la enfermedad.

- No fumo tanto, no creo que me perjudique. - Lo puedo dejar cuando quiera.

- Tengo una buena salud, el tabaco no me hace nada.

- Si voy a estar mal de todas maneras, prefiero seguir fumando.

Los beneficios de dejar el consumo, no son tan conocidos, por tanto debemos hacer eco de ellos para concienciar a nuestros pacientes y su entorno.

(32)

31 Para realizar un correcto diagnóstico de tabaquismo, se tiene que seguir un protocolo, como una anamnesis, que consta de averiguar el número de paquetes al año, saber identificar el grado de motivación para dejar de fumar, el grado de dependencia física a la nicotina, realizar el test de recompensa, saber los intentos de abandono del tabaco se han realizado previamente y determinar los valores de CO en el aire espirado del paciente mediante una cooximetría (18).

También se da el caso de pacientes con EPOC diagnosticada y que pese a la insistencia del equipo sanitario de los beneficios del abandono del tabaco, el 30-70% siguen siendo fumadores activos (18). En éste caso, la entrevista y la educación sanitaria se realizará con espacial empatía, respeto y comprensión por parte del equipo, sin imponer nunca nuestra propuesta para que el paciente no se sienta obligado ni coaccionado a tomar una decisión de la que no está seguro.

Los aspectos más destacados a abordar en éste grupo de pacientes son: la identificación del consumo de tabaco, la cooximetría, la determinación de concentración de cotinina en líquidos corporales, análisis de dependencia física por la nicotina, grado de motivación para dejar de fumar , análisis de autoeficacia, valoración del estado de ánimo y análisis de intentos previos de deshabituación (18).

La terapia, constará de dos partes, la primera es la terapia cognitivo-conductual, donde se analizará al paciente, sus progresos y sus retrocesos, se incrementará el grado motivacional, se impartirá información sobre los beneficios de dejar de fumar e información variada sobre el hábito, etc. Y la terapia farmacológica y/o con dispositivos no farmacológicos de rescate.

(33)

32 consumiendo, y el abandono del hábito vendrá precedido de una mejoría en la evolución de la EPOC además de la respuesta al tratamiento (18).

Los pacientes dispuestos, tendrán que escoger un día D para abandonar el hábito completamente, nosotros, como profesionales tendremos que dirigir nuestras intervenciones a partir de ése momento a identificar situaciones de riesgo, de desarrollo de conductas alternativas, poner atención y explicarle al paciente los síntomas del síndrome de abstinencia, cómo evoluciona, entregaremos información escrita y por mail, si el paciente nos lo facilita, de información sanitaria sobre el tabaquismo y la EPOC, además de folletos de autoayuda para dejar de fumar. Y como se ha mencionado anteriormente, a los pacientes no dispuestos a dejar de fumar, se les insistirá en cada visita con el tema, siempre con empatía, cordialidad, comprensión y oferta de todo tipo de ayuda, pero sin dejar de lado la firmeza con la que debemos proponérselo (18).

A los pacientes se les da la oportunidad de si quieren tomar fármacos para ayudar al abandono del consumo y si aceptan, el doctor les recetará un tratamiento no nicotínico, bupropion o vareniclina, además de tratamiento no farmacológico, como terapia sustitutiva de nicotina (TSN), cómo los chicles, los parches y los comprimidos para chupar.

Según el SEPAR, en la nota de prensa del 26 de febrero, el estudio “Análisis del impacto presupuestario de la financiación de los tratamientos médicos para dejar de fumar en pacientes de EPOC”, se conseguirían ahorrar 4 millones de

euros en un periodo de 5 años si 17.756 pacientes dejaran de fumar. (26)

Bupropion

Se trata de un antidepresivo con acción dopaminérgica y adrenérgica.

Su uso está indicado en pacientes con alta dependencia que no quieren utilizar TSN o que han fracasado previamente en intentos de deshabituación.

(34)

33 tratada con hipoglucemiantes o insulina, junto con IMAO, antidepresivos, antipsicóticos, teofilina, esteroides sistémicos, tumores en SNC y TCE.

Se inicia una semana antes del día D. Los primeros 6 días, la dosis será de 150 mg/día por la mañana, posteriormente, se seguirá tomando 150 mg por la mañana y al pasar ocho horas, otro comprimido de 150 mg, por la tarde, así durante 8 semanas, inicialmente. El tratamiento de 8 semanas, equivale a 2 cajas de comprimidos de bupropion.

Los efectos adversos pueden ser: insomnio, cefaleas, sequedad bucal, rinitis y ansiedad. (27)

Vareniclina

Es un fármaco agonista de los receptores nicotínicos de la acetilcolina α4B2.

También se inicia una semana antes de la fecha indicada para el abandono del consumo de tabaco. No interacciona con otros fármacos, se debe tomar después de desayunar y cenar con un vaso lleno de agua.

Durante la primera semana se debe tomar un comprimido de 0.5 mg cada 24 horas o bien, un comprimido de 0.5 mg cada 12 horas, según lo que le comunique su doctor. A partir de la segunda semana, se aumenta la dosis a un comprimido de 1 mg cada 12 horas. El tratamiento se mantendrá 12 semanas.

Los efectos adversos de éste fármaco pueden ser: náuseas leves o moderadas, trastornos del sueño, estreñimiento y flatulencias. (27)

Tratamiento de sustitución de la nicotina

Durante el TSN no se debe fumar, ya que se puede padecer una intoxicación nicotínica (27).

(35)

34 El chicle se debe masticar alrededor de 10-15 veces para que descargue la nicotina, cuando se nota el sabor intenso de la nicotina o la sensación de hormigueo que puede producir, se recomienda que se ponga en contacto con las mucosas de la cavidad oral y cuando el sabor disminuya se vuelve a masticar. El proceso debe durar aproximadamente 30 minutos. Si se realiza correctamente disminuye el riesgo de efectos secundarios como las úlceras bucales, el dolor mandibular y la aerofagia.

 Parches: se pega el mismo día D. Se cambia diariamente a la misma hora, recomendable después de la ducha. Se pone sobre la piel, libre de pelo y en una zona que no se sude mucho como el brazo, la espalda, el hombro. Ocasionalmente aparece enrojecimiento o escozor en la zona de pegado, pero éste efecto se puede disminuir aireado el adhesivo antes de pegarlo en la piel.

 Comprimidos para chupar: son de 1 mg, liberan su carga de forma constante y uniforme a diferencia del chicle que depende de la frecuencia e intensidad de masticación.

Es útil para controlar la irritabilidad, el hambre, la atención, superar las ganas de fumar puntualmente intensas y controla posibles alteraciones del sueño.

No se puede tragar ni masticar, se debe chupar lentamente hasta notar el sabor picante, en ese momento se deja de chupar y se deja entre la mejilla y las encías. Cuando el sabor deja de ser intenso se repite el proceso hasta la disolución del comprimido, suele durar unos 30 minutos y es recomendable beber y comer algo 15 minutos antes de su utilización. El consumo de café, zumos y refrescos disminuye la absorción de nicotina.

Para finalizar el apartado de tabaquismo, en la guía del EPOC facilitada por el SEPAR, aparece un algoritmo de adecuación del tratamiento que deben seguir los profesionales (Anexo 11).

(36)

35 Es el tratamiento más antiguo que se conoce y junto con el abandono del hábito tabáquico en el EPOC avanzado, se conoce que se reduce la mortalidad y mejora la calidad de vida, además de atenuar la insuficiencia cardíaca derecha.

La oxigenoterapia continuada es el tratamiento de elección cuando los pacientes con EPOC presentan una PaO2 < 55 mm Hg. Produce una ligera mejora de tolerancia al ejercicio y de la disnea. (28)

La terapia de oxigenación intermitente se da en pacientes con una PaO2 ≥ 60 mm Hg y en casos de:

- Hipoxemia en el ejercicio: con una saturación de oxigeno sostenida durante 2 minutos del 88%.

- Hipoxemia nocturna: dada en los casos de desaturación durante el sueño, más de 5 minutos por debajo del 95% de saturación de oxígeno. - EPC grave con hipoxemia moderada a nivel del mar, necesitarán

oxigenación en viajes aéreos, sobretodo en vuelos transoceánicos.

La elección de la fuente de O2 vendrá determinada por el tiempo de paciente, su capacidad, su movilidad y nivel de corrección de la saturación de oxígeno en sangre en reposo, en el sueño o en esfuerzo.

Según la movilidad (28):

- Escasa o nula: la fuente de elección será la fija, concentradores estáticos que facilitan la movilidad en el domicilio, gracias a una alargadera de 15 metros, además de un equipamiento portátil para desplazamientos puntuales fuera de casa.

- Movilidad reducida o de desplazamientos cortos: Equipos de oxígeno portátil o líquido de duración máxima de 1 a 3 horas y según el flujo podría durar de 2 a 6 horas.

(37)

36 Todos los dispositivos tienen una limitación de flujo de 3L/minuto y en momentos de esfuerzo consiguen mantener la saturación ≥ 90%. No se

prescribe a pacientes con CPAP.

Las principales fuentes de oxígeno y sus características principales son las siguientes (28):

- Bombona de gas: indicada en pacientes sin movilidad, es un dispositivo poco molesto puesto a la ausencia de ruido. El inconveniente principal es la red de distribución y que es una fuente estática.

- Bombona de gas portátil: indicada como complemento de la fuente fija para asegurar y permitir la movilidad fuera del domicilio. Los inconvenientes principales es el peso, la imposibilidad de recarga y la escasa autonomía que permite.

- Concentrador: indicada en pacientes con poca movilidad y bajos flujos, no necesita red de distribución, su inconveniente principal es la pérdida de eficacia en el caso que se necesite un alto flujo, además de que no se puede tener movilidad fuera del domicilio y hace ruido.

- Oxígeno líquido: para pacientes con buena movilidad, el dispositivo permite autonomía y buena movilidad fuera del domicilio gracias a su recargable nodriza. Su mayor inconveniente es el coste elevado.

Como todas las terapias, tienen sus riesgos de efectos secundarios posibles, en el caso de la oxigenoterapia son: la hipercapnia por la exposición continuada al O2, de la cual se pueden derivar otras dolencias como la disfunción muscular, disminución de contractibilidad del diafragma y el músculo cardíaco y la fatiga muscular. Las resistencias vasculares cerebrales también pueden verse afectadas y producir un aumento de la presión intracraneal de la que se podría derivar una hipoxia tisular. Podría disminuir la calidad del sueño y producir toxicidad pulmonar (28).

(38)

37 contacto e incluso efectos psicológicos y sociales por la carga de tener que llevar el aparato consigo siempre (28).

Terapia inhalatoria

El consenso SEPAR- ALAT sobre la terapia inhalada, afirma que la terapia inhalada es la más habitual en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas, pero a la vez era la más dificultosa de administrar por la inexperiencia en inhaladores de los pacientes (18).

Los inhaladores más utilizados en el tratamiento de la EPOC para reducir la disnea, son los broncodilatadores inhalados, aunque los corticoides inhalados también son bastante frecuentes en el tratamiento, también cabe la posibilidad de darlos vía oral.

Los fármacos de elección para el tratamiento son los beta-2 adrenérgicos y anticolinérgicos.

En los beta-2 adrenérgicos, son fármacos que actúan en el bronquio mediante la relajación del músculo liso, así favorece la respiración y encontramos los siguientes principios activos (18):

 Salbutamol: Presentado en forma de cartucho presurizado con 100µg por inhalación, se administrará entre 4 y 6 veces al día, dos inhalaciones en cada administración. 1.600µg diarios es lo máximo recomendado por los profesionales. Su inicio de acción es inmediato cerca de los 40-50 segundos, su efecto máximo es de 15-20 minutos y la duración del fármaco en el organismo es de 3 a 6 horas.

 Terbutalina: Comercializado y conocido como sistema de Turbohaler® y cada inhalación presenta 500µg, se debe administrar cuatro veces al día. La dosis máxima diaria es de 6mg. El inicio de la acción es casi inmediata, tiene una duración es de seis horas y su efecto máximo es a los 15-30 minutos, como el salbutamol.

(39)

38 recomienda hacer dos inhalaciones al día puesto que la duración del salmeterol dura 12 horas. El efecto máximo se alcanza a las 3-4 horas y su acción se inicia a los 20 minutos.

 Formoterol: Inhalador de cartucho presurizado y sistema Accuhaler® de 12µg, también encontramos la presentación en TH de 9µg por inhalación. Su acción tiene una duración de 12 horas, su pico máximo de acción ocurre a las dos horas y su acción comienza casi de inmediato, después de la primera toma. La dosis recomendada diaria es de 48µg, pero habitualmente, se suelen tomar 2 inhalaciones de 12µg al día.

 Idacaterol: Sistema Breezhaler® de 150 y de 300µg/inhalación, la dosis recomendada diaria es de 150µg puesto que su acción dura 24 horas, aunque la dosis máxima pueda llegar a 300µg. El pico de actuación, es a las 2 horas y su acción se inicia al minuto después de la primera toma.

Los anticolinérgicos son fármacos que inhiben la respuesta del músculo liso, puesto que anulan los receptores de acetilcolina, los principales principios activos para favorecer la respuesta respiratoria de los pacientes con EPOC son (18):

 Bromuro de ipatropio: Inhalador de cartucho presurizado 20µg/ inhalación. La dosis recomendada son 20-40µg cada 6 u 8 horas. La dosis máxima es de 320µg cada 24 horas. Su acción se inicia a los 15 minutos de la administración, el pico se produce a los 30-60 minutos y una dosis dura 4 horas.

 Bromuro de tiotropio: Sistema Handihaler® 18µg/ inhalación, tan solo se

recomienda hacer una inhalación al día, puesto que su efecto es de 24 horas, se activa a los 30 minutos de su administración y el pico de acción es a los 3 horas.

(40)

39 15- 30 minutos, su pico de acción es alrededor de las 2 horas y su duración máxima es de 12 horas.

 Glicopirronio: Presentado en polvo seco unidosis, con el sistema Breezhaler® en 44 µg/inhalación. La dosis recomendada es de 44 µg cada 24 horas, que coincide con la dosis máxima diaria. El inicio de acción de éste fármaco es a los 5 minutos y tiene una duración de 24 horas, aunque a las 2 horas, es su pico máximo de acción.

Éste tipo de fármacos puede tener riesgo de toxicidad elevada y los signos principales que hacen sospechar de una intoxicación por anticolinérgicos son la confusión, la desorientación, la agitación y la depresión respiratoria.

Las diferentes presentaciones de los inhaladores están reflejadas en el anexo 12 (29).

Además de los dispositivos que contienen la medicación, algunos pacientes disponen de cámaras de inhalación con el objetivo de facilitar la administración de la misma, pero, aun así, se cometen muchos errores en su forma de uso.

Los errores más frecuentes con los diferentes dispositivos son los siguientes (30):

- Cartucho presurizado: Descoordinación entre espiración y activación del cartucho. Apnea corta o inexistente. No agitar el cartucho antes de usarlo o agitarlo de manera incorrecta. Detener bruscamente la inhalación. Inhalar con toda la capacidad pulmonar. Pulsar varias veces el cartucho mientras inhala.

- Cámara de inhalación: Montaje incorrecto. Añadir otros inhaladores que no corresponden. Demora entre activación del cartucho e inspiración. Inhalación rápida y pulsar más de una vez para una sola inhalación. - Inhaladores de polvo seco: No generar flujo de aire o no poder

(41)

40 Según el SEPAR, el adiestramiento para la correcta técnica de inhalación y por tanto uno de los factores más influyentes en la adherencia al tratamiento en las enfermedades pulmonares obstructivas consiste en (30):

1. Mostrar los diferentes dispositivos y que el paciente escoja el que le resulte más cómodo.

2. El educador, deberá explicar la técnica y realizar una demostración práctica delante del paciente.

3. El paciente ha de repetir varias veces los pasos verbalmente, las veces que él necesite hasta que se sienta competente.

4. El educador elogiará, corregirá o ayudará al paciente las veces que sean necesarias hasta que realice la técnica correctamente para que sea efectiva.

Como se ha comentado en ocasiones anteriores en éste trabajo, los factores más destacados por los que no se cumple el tratamiento en la mayoría de los casos, es porque el régimen terapéutico es bastante complejo dependiendo del sistema y de las tomas. También se asocia a creencias y expectativas erróneas del paciente, los corticoides inhalados son los más rechazados.

La buena comunicación y la empatía aumentan considerablemente la probabilidad de adhesión al tratamiento.

Medicación oral

Respecto a la medicación por vía oral, básicamente se receta en casos de agudización de la enfermedad, en un primer momento y durante la hospitalización se administrarán vía intravenosa, pero posteriormente, se verá conveniente pasarlos a comprimidos, para que puedan seguir el tratamiento en casa más fácilmente.

(42)

41 antibióticos que actúan sobre las infecciones bacterianas que producen el aumento de esputo de color amarillento/ verdoso y fiebre y se precisa la máxima fidelidad a éste tratamiento, en dosis y horario. Los diuréticos son otro fármaco de elección para eliminar la sobrecarga cardíaca o los edemas en extremidades que produce el exceso de líquido en la el organismo. (31)

Otros tratamientos orales que podemos señalar en la enfermedad son los expectorantes y los protectores gástricos.

Depende de las comorbilidades asociadas al paciente, se deberá combinar con el tratamiento de éstas, ya que cualquier desajuste en otra enfermedad asociada, puede producir serios problemas.

Fisioterapia respiratoria

Consejos básicos para una respiración adecuada en pacientes con EPOC pueden ayudar a su estabilización.

La respiración con el paciente tumbado, consiste en colocar las palmas de las manos relajadas sobre el abdomen, inspirando con tranquilidad a través de la nariz, hinchando el abdomen, viendo como sus manos suben conjuntamente con él. Se mantiene el aire dentro 1-2 segundos y se saca absolutamente todo el aire lentamente por la boca. También se hace el mismo ejercicio con las manos en los costados, cerca de la cintura e intentando llenar de aire la parte donde situamos las palmas de las manos, el procedimiento es el mismo, tan solo cambia la posición de las manos y la focalización del aire. (31)

La posición cuando están sentados en la silla con la espalda bien apoyada en el respaldo y las piernas ligeramente separadas, formando un ángulo de noventa grados con la espalda.

El primer ejercicio consiste en apoyar las manos sobre las rodillas e inspirar por la nariz mientras suben los brazos lentamente hasta formar una “V”, mientras

(43)

42 El siguiente ejercicio, se basa en poner la mano derecha sobre el hombro derecho, doblando el codo y mientras se saca el aire por la boca con los labios fruncidos, bajarán el tronco hasta apoyar el codo sobre la rodilla izquierda y al inspirar por la nariz subirán el codo hasta la posición inicial. Se debe repetir varias veces, con ambos brazos. (31)

Son ejercicios que deben realizarse diariamente.

La limpieza de secreciones es parte importante de la fisioterapia, la tos es un elemento clave para lograr la higiene bronquial, para que ésta sea eficaz, se debe coger aire profundo y soltarlo en uno o dos golpes fuertes. Para ayudar a que la mucosidad se diluya es recomendable beber 1,5 litros de agua al día.

Es importante que los pacientes no limiten su actividad física, es normal que al notar el mínimo de sensación disneica su tendencia es la de sentarse y quedarse quieto, pero cuantas más horas estén pasivos la sensación de ahogo irá aumentando. (31)

Las escaleras a veces son un obstáculo para el paciente con EPOC, pero, si va parando cada dos o tres escalones, para coger aire por la nariz y mientras sube lo expulsa, será más fácil enfrentarse a ellas. (31)

(44)

43

Hipótesis y objetivos

La hipótesis para mi proyecto se formularía de la siguiente manera:

 Con una adecuada educación sanitaria sobre los inhaladores, los

pacientes con EPOC, visitados en consultas externas de neumología del Hospital Municipal de Badalona, pueden conseguir una adherencia al tratamiento inhalatorio por encima del 70% y al mismo tiempo se reducirán los costes sanitarios destinados a la enfermedad en un 30%.

Los objetivos que quiero conseguir a través de éste ensayo comunitario son:

 General: Elaborar un programa formativo sobre la utilización de los

diferentes inhaladores para personas con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

 Específicos:

o Controlar los costes de la intervención sanitaria.

o Demostrar la efectividad de la formación, a través de la evaluación de conocimientos aprendidos en la intervención de educación sanitaria, a través de visitas periódicas programadas y test de adherencia al tratamiento.

o Comparar el grupo intervención con el grupo control.

o Conseguir que los pacientes dominen la técnica inhalatoria y sepan realizarla con diferentes dispositivos mediante el programa formativo.

Tipo de estudio

Referencias

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