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Este formato se deberá llenar por la persona interesado (a) a mano con letra de molde utilizando lapicero de tinta decolor azul y/o negro. Página 1
FORMATO ÚNICO DE DECLARACIÓN
SOLICITUD DE INGRESO AL REGISTRO ESTATAL DE VÍCTIMAS
*
Con fundamento en los Artículos 79, 80 y 81 de la Ley de Víctimas
para el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave.
(Llenado por la Institución)
Tipo de víctima: Víctima directa [ ] Víctima indirecta [ ] Víctima colectiva [ ] Víctima potencial [ ]
DATOS GENERALES
Apellido paterno:Apellido materno: Nombre(s):
Sexo: Masculino [ ] Femenino [ ] Fecha de nacimiento:
DD MM AAAA
Nacionalidad: Mexicana [ ] Extranjera [ ]
Entidad federativa de nacimiento (sólo para persona mexicana): País de nacimiento (sólo para persona extranjera):
Clave Única de Registro de Población (CURP):
Identificación que presenta:
IFE [ ] Licencia de manejo [ ] Cartilla SMN [ ]
INAPAM [ ] INSEN [ ] Pasaporte [ ]
Credencial de estudiante [ ] Forma FM2 (Inmigrante) o FM3 (No Inmigrante): [ ]
Otra [ ], indique: No presenta identificación [ ]
Fecha:
DD MM AAAA
Página 2 Folio de la identificación:
Estado civil: Soltero [ ] Casado [ ]
Otro: Unión libre [ ] Divorciado [ ] Viudo [ ] Concubinato [ ] Separado [ ] DOMICILIO
Calle:
Número exterior: Número interior: Código postal: Colonia: Localidad: Delegación o municipio: Entidad federativa: Observaciones sobre el domicilio INFORMACIÓN DE CONTACTO
Teléfono móvil: Teléfono fijo:
Otro teléfono: Otro teléfono:
Correo electrónico: Grado máximo de estudios:
Preescolar [ ] Primaria [ ] Secundaria [ ] Bachillerato o equivalente [ ] Técnico [ ] Licenciatura [ ] Maestría [ ] Doctorado [ ] Ninguno [ ]
ENFOQUE DIFERENCIAL Y ESPECIALIZADO
Menor de edad Si [ ] No [ ]
En caso de marcar “Si”, indique: Nombre del tutor o representante:
Información del contacto del tutor o representante:
¿Se trata de un adulto mayor? Si [ ] No [ ] ¿Se encuentra en situación de calle? Si [ ] No [ ]
¿Tiene alguna discapacidad? Si [ ] No [ ] En caso de marcar “Si”, indique el tipo:
Página 3 ¿Pertenece a una comunidad indígena? Si [ ] No [ ]
En caso de marcar “Si”, indique a cuál:
¿Habla español? Si [ ] No [ ]
¿Requiere traducción? Si [ ] No [ ]
¿Es migrante? Si [ ] No [ ]
En caso de marcar “Si”, indique: País de origen:
País de destino:
¿Habla español? Si [ ] No [ ]
¿Es refugiado/a? Si [ ] No [ ]
¿Ha iniciado algún trámite para obtener esta condición? Si [ ] No [ ] ¿Es asilado/a político/a? Si [ ] No [ ] ¿Ha iniciado algún trámite para obtener esta condición? Si [ ] No [ ] ¿Es defensor/a de derechos humanos? Si [ ] No [ ]
En caso de marcar “Si”, indique: Federal [ ] Sociedad Civil [ ] Religiosa [ ] Tipo de institución a la que pertenece:
(Anote la (s) que apliquen)
Estatal [ ] Asistencia Privada [ ] Internacional [ ] Otra (Indique):
Nombre de la Institución:
¿Es periodista? Si [ ] No [ ]
En caso de marcar “Si”, indique: Tipo del medio informativo: Nombre del medio informativo:
¿Considera que el hecho victimizante se debió a su religión o creencia? Si [ ] No [ ] ¿Considera que el hecho victimizante se debió a su preferencia sexual? Si [ ] No [ ] ¿Considera que el hecho victimizante se debió a su condición de género: transgénero,
transexual, intersexual? Si [ ] No [ ]
¿Considera que el hecho victimizante se debió a su sexo? Si [ ] No [ ] LUGAR Y FECHA DE LOS HECHOS DELICTIVOS O DE LA VIOLACIÓN DE DERECHOS HUMANOS Calle:
Colonia: Localidad:
Página 4 Delegación o municipio:
Entidad federativa: País:
Fecha de los hechos:
DD MM AAAA
Página 5 Si requiere más espacio para relatar los hechos delictivos o la violación de derechos humanos, por favor, utilice
Página 6 ¿Cuáles son las necesidades que requiere cubrir como consecuencia del hecho victimizante?
Médica [ ] Psicológica [ ] Jurídica [ ] Otra Especifique: Como consecuencia del hecho victimizante,
¿Ha sufrido algún daño patrimonial? Si [ ] No [ ]
¿Ha realizado algún tipo de gasto? Si [ ] No [ ]
¿Cuenta con documentos que detallen el daño sufrido con motivo del hecho victimizante? Si [ ] No [ ] En caso de marcar “Si”, indique
los documentos:
¿Ha solicitado y/o recibido apoyo por parte de otra institución por los hechos victimizantes?
Si [ ] No [ ] En caso de marcar “Si”, indique:
Institución: Tipo de apoyo:
En caso de recibirlo, fecha en que le fue otorgado:
DD MM AAAA
Página 7 Si requiere más espacio para la descripción del daño sufrido, por favor, utilice más hojas y agréguelas a la
solicitud.
Página 8 INFORMACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
¿Denuncio ante Ministerio Público? Si [ ] No [ ] Fecha de la denuncia o de la queja:
DD MM AAAA
Competencia: *Federal [ ] *Estatal [ ] Delito:
Entidad federativa:
Agencia del Ministerio Público: Número de A.P./C.I./A.C./C.P o queja: Último estado de la investigación:
*Con fundamento en el Art. 89 de la Ley de Víctimas para el Estado de Veracruz, se le asesorará, orientará y vinculará con la autoridad correspondiente.
INFORMACIÓN DEL PROCESO JUDICIAL O PROCEDIMIENTO ANTE EL ORGANISMO PÚBLICO DE PROTECCIÓN DE DERECHOS HUMANOS
Fecha del juicio o de la queja:
DD MM AAAA
Competencia: Federal [ ] Estatal [ ] Delito:
Entidad federativa: Número del juzgado: Número de juicio: Número de queja:
Último estado del proceso judicial o queja o procedimiento:
¿Presentó queja, informe especial u
otro ante organismo de DD.HH? Si [ ]
No [ ] Fecha de la denuncia o de la queja:
DD MM AAAA
Competencia: Federal [ ] Estatal [ ] Internacional [ ] Tipo de resolución: Recomendación [ ] Conciliación [ ] Medidas
Precautorias [ ] Entidad federativa:
Página 9 Folio:
Estado actual:
RECONOCIMIENTO DE TIPO DE VÍCTIMA
¿La Autoridad Competente u Organismo Público de Protección de Derechos Humanos
reconoce la calidad de víctima?: Si [ ] No [ ]
AUTORIDAD QUE RECONOCE LA CALIDAD DE VÍCTIMA
Órgano jurisdiccional [ ]
Órgano jurisdiccional internacional de protección de derechos humanos [ ] La Comisión Ejecutiva, tomando en consideración las determinaciones de:
El Ministerio Público [ ]
Autoridad responsable de la violación a los derechos humanos que le reconozca tal carácter [ ]
Organismo público de protección de los derechos humanos [ ]
Organismo internacional de protección de derechos humanos [ ]
Otro [ ]
(en caso de seleccionar otro especifique)
¿Cuenta con un representante para el Registro? Si [ ] No [ ] En caso afirmativo, indique nombre del
representante y anexe el FUR
DOCUMENTOS QUE PRESENTA COMO SOPORTE PARA LA SOLICITUD Constancia del Ministerio Público [ ]
Sentencia de la autoridad competente [ ] Resolución emitida por autoridad competente u Organismo público de protección de derechos humanos [ ]
Otro [ ]
EL REGISTRO ES SÓLO PARA LA VÍCTIMA Y NO OTORGA BENEFICIOS PARA EL REPRESENTANTE.
“Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales de la CEAIVD, el cual tiene su fundamento en el Artículo 14 de la Ley Número 581 para la Tutela de los Datos Personales en el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave, cuya finalidad es dar atención, trámite y seguimiento a los diversos servicios que se proporcionan en la Comisión, y podrán ser transmitidos a la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas, Órgano Operativo del Sistema Nacional de Atención a Víctimas, además de otras transmisiones previstas en la Ley 581 para la Tutela de los Datos Personales en el Estado de Veracruz”.
Página 10 Artículo 80 de la Ley de Víctimas para el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave “…La solicitud de inscripción de la Víctima no implica de oficio su ingreso definitivo al registro…”
Nombre, firma y cargo del servidor(es) públicos(s) que atendieron la solicitud Nombre y firma o huella dactilar del
solicitante Nombre y firma y/o huella dactilar del representante para el registro (Art. 79 de la Ley de Víctimas para el Estado de Veracruz de Ignacio de la llave)
