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Formulario de solicitud de inscripción individual
Comuníquese con Denver Health Medical Plan, Inc., si necesita información en otro idioma o formato (Braille).
Para inscribirse en Denver Health Medical Plan, Inc., proporcione la siguiente información: Marque en qué plan desea inscribirse:
Medicare Choice HMO SNP $28.90 al mes Medicare Select HMO $24.60 al mes APELLIDO: NOMBRE: Inicial del segundo nombre Sr. Sra. Srta. Fecha de nacimiento: Sexo: Núm. de teléfono de casa: Núm. de teléfono alterno: ( / / ) M F ( ) ( )
(M M / D D / A A A A )
Dirección de residencia permanente (P.O. Box, no está permitido):
Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Dirección de correo (sólo si es diferente a la de su residencia permanente):
Dirección : Ciudad: Estado: Código postal: Contacto de emergencia:
Número de teléfono: Relación con usted: Dirección de correo electrónico:
Proporcione su información de seguro de Medicare:
Tenga a mano su tarjeta de Medicarepara completar esta sección.
• Llene los espacios en blanco de acuerdo con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare
O
• Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria Usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en un plan Medicare Advantage.
Nombre: __________________________________________
Número de reclamo de Medicare Sexo: ____________
__ __ - __ __ - __ __ __ __
Autorizado a Fecha de vigencia
HOSPITAL (Parte A) _________________ MÉDICO (Parte B) _________________
Pago de su prima mensual del plan
Puede pagar su prima mensual del plan (incluyendo cualquier multa por inscripción tardía que tenga actualmente o que pueda deber) por correo, “transferencia de fondos electrónicos” (Electronic Funds Transfer (EFT)) cada mes.También puede elegir pagar su prima por medio de una deducción
automática de su cheque del Seguro Social o del beneficio de la Junta de Jubilación Ferroviaria
(Railroad Retirement Board (RRB) cada mes.
Si se determina que debe pagar un monto por ajuste mensual relacionado con los ingresos de la Parte D, será notificado por la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar este monto adicional más su prima del plan. Puede decidir que le retengan este monto de su cheque por beneficios del Seguro Social o que Medicare o RRB le cobren directamente. NO pague a Denver Health Medical Plan, Inc. por la Parte D-IRMAA.
Es posible que las personas con ingresos limitados tengan derecho a recibir ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta médica. Si es elegible, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de los costos de sus medicamentos, incluyendo las primas mensuales por medicamentos con receta médica y los deducibles anuales y el coaseguro. Además, las personas que califican no estarán sujetas a una brecha de cobertura o una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina del Seguro Social local, o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede solicitar ayuda adicional en línea en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.
Si usted califica para obtener ayuda adicional con sus costos de cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare, Medicare pagará el total o una parte de la prima de su plan. Si Medicare paga únicamente una parte de la prima, nosotros le facturaremos el monto que no cubre Medicare.
Si no elige ninguna opción de pago, recibirá una factura cada mes con el uso de nuestra opción de talonario de cupones de pago.
Por favor selecciona una opción para el pago de la prima:
Obtenga un talonario de cupones de pago mensuales
Transferencia electrónica de fondos (EFT) desde su cuenta bancaria cada mes. Adjunte un cheque ANULADO o proporcione lo siguiente:
Nombre del titular de la cuenta: ___________
Número de ruta del banco: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Número de cuenta bancaria: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tipo de cuenta: Corriente Ahorros
Deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o la Junta de Jubilación
Ferroviaria (RRB) . (La deducción del Seguro Social/RRB puede tomar hasta dos o más meses para empezar
después que el Seguro Social o RRB aprueben la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o
RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del
Seguro Social o RRB incluirá todas las primas vencidas desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el
punto en donde empieza la retención. Si el Seguro Social o RRB no aprueban su solicitud para deducción automática, le enviaremos una factura impresa por sus primas mensuales).
Lea y responda estas importantes preguntas:
1. ¿Tiene usted enfermedad renal en fase terminal (ESRD)? Sí NoSi tuvo un trasplante de riñón exitoso o ya no necesita diálisis regular, adjunte una nota o registros de su médico que muestren que tuvo un trasplante de riñón exitoso o que no necesita diálisis, ya que de otra manera deberemos comunicarnos con usted para obtener información adicional.
2. Algunas personas podrían tener otra cobertura de medicamentos, incluyendo otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados federales, beneficios VA , o programas de asistencia farmacéutica del estado.
¿Tendrá otra cobertura de medicamentos con receta médica además de Denver Health Medical Plan, Inc.?
Sí No
Si su respuesta es “sí”, enumere sus otros números de cobertura y su número de identificación para esta cobertura:
Nombre de la otra cobertura: Núm. de identificación para esta cobertura: Núm. de grupo para esta cobertura _______________________ __________________________________ ___________________________ 3. ¿Es usted un residente de un centro de atención médica a largo plazo, como un hogar de ancianos?
Sí No
Si su respuesta es "sí", proporcione la siguiente información:
Nombre de la institución: ______________________________________
Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): ________________________________ 4. ¿Está usted inscrito en el programa Medicaid de su estado? Sí No
Si su respuesta es “sí”, indique su número de Medicaid: _________________________________________ 5. ¿Usted o su cónyuge trabajan? Sí No
Elija el nombre de un Proveedor de atención primaria (Primary Care Physician (PCP), clínica o centro de salud:
Marque una de las siguientes opciones si prefiere que le enviemos información en otro idioma que no sea inglés o en otro formato:
Español
Braille, CD, o letra grande
Comuníquese a Denver Health Medical Plan, Inc. al 303-602-2111 o gratis al 1-877-956-2111 si necesita información en otro formato o idioma que no aparece en la lista anterior. Nuestro horario de oficina es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar al
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Lea esta información importante
Si actualmente tiene cobertura de atención médica de un empleador o sindicato, inscribirse en Denver Health Medical Plan, Inc. podría afectar sus beneficios de atención médica de parte de su empleador o sindicato. Podría perder la cobertura de atención médica de su empleador o sindicato si se inscribe en Denver Health Medical Plan, Inc. Lea la información que le envía su empleador o sindicato. Si tiene alguna pregunta, visite su sitio web o comuníquese con la oficina que se enumera en sus comunicaciones.
Si no hay información sobre a quién contactar, el administrador de sus beneficios o la oficina que responde preguntas sobre su cobertura puede ayudar.
Por favor lea y firme abajo
Al completar esta solicitud de inscripción, yo acepto lo siguiente:
Denver Health Medical Plan, Inc. es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Debo conservar mis Partes A y B de Medicare. Puedo estar solamente en un plan de Medicare Advantage a la vez, y entiendo que mi inscripción en este plan terminará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud o de medicamentos con receta médica de Medicare. Es mi responsabilidad informarles sobre cualquier cobertura para medicamentos con receta que tenga o que pueda obtener en el futuro. Comprendo que si no tengo cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare o cobertura acreditada de medicamentos con receta médica (que sea tan buena como la de Medicare), es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía para la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare en el futuro. Por lo general, la inscripción en este plan es para todo el año. Una vez inscrito en este plan, puedo dejar el plan o hacer cambios sólo en ciertos momentos durante el año, cuando un período de inscripción está disponible (Ejemplo: Octubre 15 a Diciembre 7 de cada año), o en ciertas circunstancias especiales.
Denver Health Medical Plan, Inc. cubre un área específica de servicio. Si me muevo fuera del área de servicio que cubre Denver Health Medical Plan, debo notificar al plan para poder cancelar mi inscripción y encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Al ser miembro de Denver Health Medical Plan, Inc., tengo derecho a apelar las decisiones del plan sobre el pago o servicios con las que no estoy de acuerdo. Leere el documento de Evidencia de Cobertura de Denver Health Medical Plan, Inc., cuando lo recibo, para saber qué reglas debo seguir a fin de recibir cobertura con este plan de Medicare Advantage. Comprendo que las personas que cuentan con Medicare por lo general no están cubiertas por Medicare mientras se encuentren fuera del país, excepto por la cobertura limitada cerca de la frontera de los EE.UU.
Entiendo que desde la fecha de inicio de la cobertura de Denver Health Medical Plan, Inc. debo obtener toda la atención médica con Denver Health Medical Plan, Inc., con la excepción de los servicios de emergencia o urgentes y necesarios o servicios de diálisis fuera del área. Los servicios autorizados por Denver Health Medical Plan, Inc., y otros servicios incluidos en mi documento de Evidencia de cobertura de Denver Health Medical Plan, Inc., (también conocido como contrato del afiliado o acuerdo del suscriptor) estarán cubiertos. Sin autorización, NI MEDICARE NI Denver Health Medical Plan, Inc. PAGARÁN POR LOS
SERVICIOS.
Comprendo que si estoy recibiendo asistencia de un agente de ventas, corredor, u otra persona empleada por o contratada por Denver Health Medical Plan, Inc., él/ella puede recibir un pago basado en mi inscripción en Denver Health Medical Plan, Inc.
Divulgación de información: Al afiliarme a este plan de salud de Medicare, reconozco que Denver Health Medical Plan, Inc., divulgará mi información a Medicare y otros planes, según sea necesario para las operaciones de tratamiento, pago y atención médica. También reconozco que Denver Health Medical Plan, Inc., divulgará mi información, incluyendo mis datos de la utilización de medicamentos con receta médica a Medicare, quien puede divulgarla para propósitos de investigación y demás, los cuales se rigen por los estatutos y regulaciones federales. La información incluida en este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Entiendo que si proporciono de forma intencional información falsa en este formulario, se cancelará mi inscripción al plan.
Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre, según la legislación del estado donde vivo) en esta solicitud significa que he leído y comprendido el contenido de esta
solicitud. Si es firmada por una persona autorizada (según se describió anteriormente), esta firma certifica que 1) esta persona está autorizada según la ley del estado para completar esta inscripción y 2)
la documentación de esta autoridad está disponible a solicitud de Medicare.
Firma: Fecha de hoy:
Si usted es el representante autorizado debe firmar arribay proporcionar la siguiente información:
Nombre: __________________
Dirección: __________________________
Número de teléfono: (______ ) ________ - ________________ Relación con el afiliado: ______________
Office Use Only:
Name of staff member/agent/broker
(if assisted in enrollment): _____________________________________ Plan ID #: _______________________________
Effective Date of Coverage: ____________________________________ ICE/IEP: ______ AEP: ______ SEP (type): ______ Not Eligible: ______
Declaración de elegibilidad para un Período de
inscripción
Generalmente, usted se puede inscribir en un plan de Medicare Advantage solamente durante el período anual de inscripción de octubre 15 a diciembre 7 de cada año. Existen excepciones que le pueden permitir inscribirse en un plan de Medicare Advantage fuera de este período.
Lea con atención las siguientes declaraciones y marque la opción si la declaración aplica para usted. Al marcar una de las siguientes opciones, usted certifica que, según su leal saber y entender, usted es elegible para un Período de Inscripción. Si más adelante determinamos que esta información es incorrecta, se cancelará su inscripción.
Soy nuevo en Medicare.
Acabo de mudarme fuera del área de servicio de mi plan actual o me acabo de mudar y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (insertar fecha) ________________________________________ .
Recientemente regresé a los Estados Unidos después de vivir de forma permanente fuera de este país.
Yo regresé a losEE.UU. el (insertar fecha) ______________________________________________ .
Tengo Medicare y Medicaid o el estado me ayuda a pagar las primas de Medicare.
Recibo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare.
Ya no califico para obtener ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos con receta médica de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (insertar fecha) ______________________________ .
Me mudaré a, vivo en o recientemente me mudé fuera de un Centro de Atención a Largo Plazo
(por ejemplo, un hogar de ancianos o un centro de atención a largo plazo). Me mudé/me mudaré a/fuera del centro el (insertar fecha) ___________________________________________________________ .
Dejé recientemente un programa PACE el (insertar fecha) ___________________________________ .
Recientemente, perdí de forma involuntaria mi cobertura acreditada de medicamentos con receta médica (cobertura tan buena como la de Medicare) Perdí mi cobertura de medicamentos el
(insertar fecha) _____________________________________________________________________ .
Dejaré la cobertura de mi empleador o sindicato el (insertar fecha) ___________________________ .
Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica proporcionado por el estado.
Mi plan está terminando su contrato con Medicare, o Medicare está terminando su contrato con mi plan.
Estaba inscrito en un Special Needs Plan (SNP) pero perdí la calificación para necesidades
especiales requerida para estar en ese plan. Mi inscripción de SNP fue cancelada el
(insertar fecha) ___________________________________________________________________ .
Si ninguna de estas declaraciones aplica para usted o no está seguro, comuníquese a Denver Health Medical
Plan, Inc. Al 303-602-2111 o gratis al 1-877-956-2111 si necesita información en otro formato o idioma que no aparece en la lista anterior. Nuestro horario de oficina es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deberán llamar al 303-602-2129 o gratis al 1-866-538-5288.
