Evaluación de alternativas de mejora en el tiempo de atención en el área de urgencias de un hospital pertenenciente al servicio de salud de una caja de compensación familiar

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(1)EVALUACIÓN DE ALTERNATIVAS DE MEJORA EN EL TIEMPO DE ATENCIÓN EN EL ÁREA DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL PERTENECIENTE AL SERVICIO DE SALUD DE UNA CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR.. Paola Andrea Vallejo Triana Facultad de Ingeniería Departamento de Ingeniería Industrial Logística hospitalaria y sistemas de salud (LOGHOS) Centro de Optimización y Probabilidad Aplicada (COPA) Universidad De Los Andes. 1.

(2) A Dios A mi familia A mis amigos 2.

(3) Agradecimientos. A Dios por darme vida para ir cumpliendo uno a uno mis sueños, por mi hermosa familia y por cada una de las personas que ha puesto en mi camino.. A mis padres, Constanza Triana y Jesús Armando Vallejo , quienes a lo largo de toda mi vida han apoyado y motivado mi formación académica, por su inmenso amor y por sus grandes enseñanzas. A mi hermano Juan Sebastian, por su compañía que diariamente alegra mi vida, y por permitirme depositar mi confianza en él.. A mis amigos por su constante apoyo y por creer en mí. Gracias a ellos porque siempre estuvieron brindándome palabras de aliento en los momento que más lo necesitaba.. Al Jefe de Urgencias de la Clínica Roma, Doctor Oscar Julio Estrada, y a todo el personal médico del Servicio de Urgencias de la Institución por su colaboración y apoyo en la realización de este Proyecto de Grado. Al Profesor Ciro Amaya por su asesoría y dirección durante la elaboración de este proyecto.. Finalmente a todas aquellas personas que de una u otra forma, colaboraron ó participaron en la realización de este proyecto, hago extensivo mi más sincero agradecimiento.. 3.

(4) Contenido Agradecimientos ..................................................................................................................................... 3 Índice de tablas ....................................................................................................................................... 6 Capitulo I. Introducción ........................................................................................................................... 6 a.. Objetivos ..................................................................................................................................... 9. Objetivos generales ................................................................................................................................. 9 Objetivos específicos ............................................................................................................................... 9 b.. Metodología............................................................................................................................... 10. Capitulo II. Marco teórico ..................................................................................................................... 12 a.. Conceptos médicos .................................................................................................................... 12. a.. Los actores y variables relevantes de la situación actual ............................................................. 14. Capitulo III. Planteamiento del problema............................................................................................... 16 Capítulo IV. Diagnóstico de la situación actual ...................................................................................... 17 a.. Análisis de Datos de entrada ...................................................................................................... 17. b.. Clasificación por Triage según grupo .......................................................................................... 24. c.. Personas que abandonan el hospital antes de ser atendidas: ..................................................... 25. d.. Pruebas de bondad de ajuste ..................................................................................................... 27. Capítulo V. Desarrollo del modelo......................................................................................................... 29 a.. Obtención de información del modelo ........................................................................................ 29. b.. Verificación del modelo ............................................................................................................. 31. c.. Validación del modelo ............................................................................................................... 32. CapítuloVI. Planteamiento de nuevas alternativas .................................................................................. 33 1.. Alternativa pediatría:.................................................................................................................. 33. 2.. Alternativa Triage: ..................................................................................................................... 34. 3.. Alternativa contratación: ............................................................................................................ 35. 4.. Alternativa cambio de Triage: .................................................................................................... 36. Capítulo VII. Análisis de las alternativas ............................................................................................... 37 Capitulo VII. Conclusiones y resultados .................................................................................................. 39 ANEXOS .............................................................................................................................................. 42 Anexo 1. Modelo Conceptual ................................................................................................................ 42. 4.

(5) Anexo 2. Actividades realizadas en el sistema ....................................................................................... 43 Anexo 3. Gráficas de distribuciones....................................................................................................... 44 Anexo 4. Estadísticas de Arena.............................................................................................................. 53 Anexo 5. Pruebas de Bonferroni ............................................................................................................ 56 Bibliografía ........................................................................................................................................... 59. Índice de gráficas y diagramas. Gráfico 1 ................................................................................................................................................ 8 Gráfico 2 .............................................................................................................................................. 18 Gráfico 3 .............................................................................................................................................. 20 Gráfico4 ............................................................................................................................................... 21 Gráfico 5 .............................................................................................................................................. 21 Gráfico 6 .............................................................................................................................................. 23 Gráfico 7 .............................................................................................................................................. 25 Gráfico 8 .............................................................................................................................................. 25 Gráfico 9 .............................................................................................................................................. 25 Gráfico 10 ............................................................................................................................................ 27 Gráfico 11 ............................................................................................................................................ 40 Diagrama 1 .......................................................................................................................................... 43 Diagrama 2 .......................................................................................................................................... 44. 5.

(6) Índice de tablas. Tabla 1 ................................................................................................................................................. 16 Tabla 2 ................................................................................................................................................. 24 Tabla 3 ................................................................................................................................................. 24 Tabla 4 ................................................................................................................................................. 26 Tabla 5 ................................................................................................................................................. 27 Tabla 6 ................................................................................................................................................. 29 Tabla 7 ................................................................................................................................................. 30 Tabla 8 ................................................................................................................................................. 32 Tabla 9 ................................................................................................................................................. 33 Tabla 10 ............................................................................................................................................... 37 Tabla 11 ............................................................................................................................................... 38 Tabla 12 .............................................................................................................................................. 40. Capitulo I. Introducción. 6.

(7) La Clínica Roma se encuentra ubicada en la Calle 53 sur No. 85 – 71 desde hace 10 años, y es una IPS de nivel 2 de la red de salud de Una caja de compensación familiar. Su mayor cobertura se centra en las localidades de Kennedy y Bosa y , según el Jefe de Urgencias de la clínica, atiende entre 16000 y 18000 pacientes por mes aproximandamente.. El procedimiento en el sistema básicamente consiste en que el usuario ingresa a la clínica, toma un digiturno y espera a ser llamado por la enfermera de Triage según una política “Primero en entrar, primero en salir (FIFO)”. Una vez éste es llamado y clasificado según el grado de urgencia de los síntomas que presenta, es remitido a una segunda sala de espera en donde espera a ser atendido por un médico general que le brinde la atención requerida. Es importante recalcar que en el caso de resultar ser clasificados en prioridad III y IV, éstos deben pagar cuota moderadora una vez son clasificados (por lo que éste tiempo es depreciable en el tiempo de espera), y que además existe la posibilidad de que algún pequeño porcentaje de éstos sea remitido a unas sedes adscritas y salgan del sistema. A continuación se presenta un gráfico que describe las distintas posibilidades que tiene un paciente desde que llega a la clínica hasta que sale del sistema:. 7.

(8) El paciente toma un digiturno y espera a ser llamado. El paciente es llamado y atendido por la enfermera Triage, la cual ejerce la clasificación adecuada.. Sala de espera Consulta. En el caso de Triage IIII y IV se debe realizar pago de cuota moderad ora. •El paciente es atendido por un mñedico general.. En el caso de ser necesario , el paciente es remitido a observación. Gráfico No 1. Explicación del procedimiento desde que un paciente llega a la clínica hasta que sale del sistema.. La clínica actualmente cuenta con 5 consultorios de Triage, de los cuales uno es de uso exclusivo para edades comprendidas entre los 0 y 15 años. En las horas de la mañana y de la tarde, los cinco consultorios están en funcionamiento, pero en la noche únicamente funcionan dos dada la baja de demanda en esa franja horaria. En cuanto a la disponibilidad de consultorios, en el primer piso funcionan seis , tanto en la hora de la mañana como en la de la tarde, de los cuales tres son para pacientes clasificados como prioridad II y tres para Triage III y IV. Es importante agregar que en este piso además existe una sala de observación con capacidad para 19 pacientes, en la cual se alojan los pacientes de Triage I y II que necesitan de hospitalización para su mejoría. En esta área se encuentran dos médicos. 8.

(9) generales que se encargan de mantener estables a los pacientes en observación. La disponibilidad de consultorios en las horas de la noche cambia ya que únicamente se destina un consultorio para atender Triage I, otro para Triage II, tres consultorios para Triage III y IV y la sala de hospitalización en donde se encuentran los dos médicos generales anteriormente mencionados. En el segundo piso funcionan únicamente consultorios para prioridades III y IV, los cuales varían según la jornada del día; en el caso de la mañana funcionan diez consultorios, en la tarde aumenta la disponibilidad a catorce y en la noche ninguno. Todo lo anterior es resultado de análisis realizados por el jefe de urgencias de la clínica el Dr. Oscar Julio Estrada, el cual destina recursos según necesidad.. a. Objetivos. Objetivos generales Presentar una propuesta válida sobre las condiciones de prestación de servicios en urgencias, para minimizar los tiempos en Triage II, a partir de un modelo de simulación.. Objetivos específicos. Con base en la información obtenida, caracterizar el proceso con el fin de de generar un modelo simple que describa la situación actual en urgencias para Triage II.. 9.

(10) A partir de un estudio estadístico en las bases de datos referentes a los tiempos de atención en urgencias, evaluar las condiciones actuales del servicio e identificar los factores significativos que afectan el Triage II.. Proponer y realizar el modelo del hospital en un software de simulación, que permita el ingreso de datos e información ya consultada.. Generar la correcta verificación y validación de los modelos en estudio, con el fin de encontrar fallas y realizar las pertinentes correcciones, con base en el diseño experimental. b. Metodología. En la primera etapa se comenzará por una proposición del problema para tener total claridad de la situación y de los resultados que se buscan con la realización del proyecto. En segundo lugar se generarán objetivos y un plan de proyecto con el cual se busca tener claro los escenarios a investigar, el tiempo necesario para el mismo, el software más adecuado y el costo promedio disponible. La tercera etapa será proponer un modelo simple y de fácil entendimiento por los actores implicados, en el cual se tendrán en cuenta las características relevantes del sistema y sus adecuadas relaciones con los actores y procesos. Como cuarto paso se elaborará un marco teórico por medio de fuentes secundarias como libros,. 10.

(11) bases de datos, sitios web y el apoyo de grupos de estudio y personas vinculadas con el tema a través de la Universidad de los Andes. Teniendo en cuenta lo anterior, se procederá a la recolección y análisis de datos importantes de la clínica, para luego consignarlos en los modelos de simulación resultantes de la codificación de lenguaje de computador del esquema base anteriormente realizado. En la quinta etapa, se verificarán y validarán los modelos de simulación con el fin de encontrar fallas y realizar las pertinentes correcciones. Luego se generarán distintas alternativas de escenarios con los cuales se esperaría un mejoramiento de la situación actual. Basado en lo anterior, se correrán los modelos definiendo con anterioridad la longitud de las corridas y la longitud del periodo de calentamiento (si es necesario), el número de réplicas independientes. Finalmente se analizarán indicadores de desempeño importantes. Teniendo en cuenta comparaciones entre las distintas alternativas y sus respectivos resultados, se escogerá el mejor escenario resultante para presentarlo ante la institución interesada y ejercer su aplicación en el hospital. Finalmente, se procederá a hacer un registro de la totalidad de la información anteriormente recolectada con el fin de establecer conclusiones y evaluar el cumplimiento del objetivo principal. Adicionalmente se presentarán los resultados usando la animación realizada, para comunicar el modelo a las directivas y demás personal interesado e involucrado.. 11.

(12) Capitulo II. Marco teórico a. Conceptos médicos. A continuación se darán la definición sobre algunos términos importantes para el modelo:. En primer lugar tenemos el término francés “Triage”, el cual consiste en el “proceso de clasificación de los pacientes según el grado de urgencia de los síntomas y signos que presentan, garantizando que aquellos valorados como más urgentes sean atendidos prioritariamente.” (Caja de compensación familiar, Sector Salud, 2008). Este concepto es vital porque según esta clasificación es que se sesga la investigación ya que la caja de compensación familiar está enfocado en mejorar el servicio a los pacientes catalogados como Triage II. Este procedimiento es realizado por profesionales de enfermería con un fuerte entrenamiento médico, de tal forma que según sintomatología puedan determinar el estado de gravedad del paciente. Teniendo en cuenta lo importante que se hace en el proyecto la diferenciación entre cada Triage, a continuación se describirá el significado de cada uno según Caja de compensación familiar (Caja de compensación familiar, Sector Salud, 2008):. • Triage I, el paciente recibe atención de inmediato para estabilización de las condiciones de salud.. • Triage II, el paciente es orientado a la consulta de urgencias, para realizar una valoración más pormenorizada y definir el tratamiento a seguir. 12.

(13) • Triage III y IV, el paciente es orientado a la atención prioritaria dentro de la consulta programada.. Adicional a lo anterior, la caja de compensación familiar cuenta con una herramienta para la clasificación la cual está determinada por colores. En primer lugar se encuentra la “prioridad roja” para los pacientes que necesitan de intervención inmediata del equipo médico para salvar su vida y/o funcionalidad, dado el estado de gravedad en el que se encuentran.. En segundo lugar está la “prioridad amarilla” para los pacientes que necesitan ser atendidos en el ámbito de urgencias, usuarios que por su condición pueden progresar negativamente y necesitar procedimientos de urgencia. Finalmente como “prioridad verde” se tiene a los pacientes que se pueden atender en consulta fuera al ámbito de urgencias.. Teniendo claro lo anterior, se tiene un segundo concepto médico que traza una línea delgada entre los pacientes atendidos en el área y los que son remitidos a otras instancias. Una urgencia para esta caja de compensación familiar es “… la alteración de la integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras” (Caja de compensación familiar, Sector Salud, 2008). Con esta definición se hace necesario aclarar que una atención de urgencias requerida en estos casos consiste en “la organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud indispensables e inmediatos a personas que presentan una urgencia.” (Caja de compensación. 13.

(14) familiar, Sector Salud, 2008). Lo anterior es de carácter obligatorio, sin importar si el usuario no es un afiliado al sistema.. a. Los actores y variables relevantes de la situación actual. En el caso de generar un modelo de simulación válido y verificable se deben tener en cuenta, además de las componentes antes descritas, algunas de las variables como las que serán nombradas a continuación:. Tiempo de espera en la sala de urgencias de cada hospital: esta variable es muy importante ya que permite la evaluación de la calidad del servicio y a su vez, facilita la comparación de viabilidad y eficacia de diferentes recomendaciones.. Demanda diaria de pacientes al área de Urgencias, pertenecientes a los 4 diferentes Triage del hospital: es de vital importancia tener en cuenta la capacidad y demanda de cada hospital, para así tener claro el personal y condiciones necesarias y ofrecer una calidad de servicio satisfactoria.. Tiempo de servicio de cada proceso perteneciente al sistema: la medición de esta variable es crucial dado que modificaciones en ésta, pueden ayudar a generar estrategias para agilizar los procesos y mejorar el servicio a la comunidad.. 14.

(15) Cantidad de personal disponible en cada una de las estaciones del sistema por día: es primordial tener claro el número de empleados con los que se cuenta en el área de urgencias de la clínica, para así poder ejercer una comparación y (en caso de que sea necesario) un replanteamiento de la mano de obra necesaria para la prestación de un servicio de calidad satisfactoria a los usuarios.. Características básicas a tener en cuenta para el proceso de clasificación de los pacientes según el grado de urgencia de los síntomas y signos que presentan: Teniendo clara la definición de cada Triage, se logra una clasificación apta de los usuarios lo cual desencadenará en una disminución de errores en la demanda y priorizaciones incorrectas.. Demoras en el proceso: Es crucial identificar los procesos y/o eventos que generan las mayores demoras en el servicio, debido a que son éstas las que crean desconfianza, inconformidades, y posibles daños irreparables en la salud de los pacientes. Por lo anterior es muy importante que una vez detectadas, se intente eliminarlas o mitigarlas.. Indicadores de cumplimiento de un sistema de calidad satisfactorio: Este es muy importante ya que gracias a esto se pueden controlar mejor los objetivos y generar decisiones que optimicen la productividad y resultados de la empresa.. Para medir lo anterior, es necesaria la colaboración de los siguientes actores: El personal médico de urgencias, más específicamente las enfermeras y médicos generales: esto debido a que son ellos precisamente los que se pueden verse vinculados con la implementación de acciones en pro del mejoramiento del servicio. 15.

(16) Jefe de personal médico: encargado/a de transmitir toda la información de las recomendaciones a seguir y el cumplimiento del nuevo plan de acción.. Capitulo III. Planteamiento del problema Como se mencionó anteriormente, dentro de la política de servicio de la clínica se encuentra la clasificación de pacientes según el grado de urgencia de síntomas y signos que presentan. Este proceso es denominado Triage y es el “proceso de clasificación de los pacientes según el grado de urgencia de los síntomas y signos que presentan, garantizando que aquellos valorados como más urgentes sean atendidos prioritariamente.” (Caja de compensación familiar, Sector Salud, 2008). Una vez dada esta clasificación, se empiezan a hacer efectivos para la clínica un “Tiempo de espera máximo” por paciente según Triage, el cual corresponde al mayor tiempo que debería esperar un usuario para ser atendido sin comprometer el estado de salud de éste. A continuación se resumen estos “Tiempos de espera máximos” por Triage:. Triage Triage Triage Triage. 1 2 3 4. Tiempos de espera máxima 15 minutos 30 minutos 6 horas 8 horas. Tabla 1. Tiempo máximo de espera por paciente según el Triage en el que fue clasificado.. Actualmente, la mayor preocupación del hospital se centra en el cumplimiento del “Tiempo máximo de espera” de los pacientes clasificados como Triage II, ya que estos usuarios poseen sintomatología grave que si no es tratada a tiempo puede progresar negativamente y generar 16.

(17) grandes repercusiones en lo que concierne al estado de salud del afectado. Por lo anterior, es crucial para la Institución disminuir el tiempo de espera en la sala de urgencias de estos pacientes dadas las condiciones actuales del sistema.. Capítulo IV. Diagnóstico de la situación actual. a. Análisis de Datos de entrada En primer lugar se analizaron los datos obtenidos por la institución de octubre, noviembre y. diciembre del 2009 y los meses restantes del 2010 , con el fin de lograr generar agrupaciones y simplificar el uso de éstos. Para lo anterior se realizaron análisis de gráficas y pruebas de homogeneidad con lo que se quería determinar si los meses, días y horas del año eran homogéneos ó al menos identificar grupos de datos con comportamiento homogéneo según parámetros. Homogeneidad por meses. En primer lugar se presenta el comportamiento de los tiempos entre arribos por meses teniendo en cuenta el promedio y desviación estándar de éstos. Como se puede observar en la gráfica 2, enero sobrepasa a los demás meses con un promedio de 2.3 y desviación de 2.9, razón por la cual se espera que este mes se comporte distinto al resto. Adicionalmente se puede notar que los meses mayo, junio y septiembre tienen un comportamiento muy parecido, por lo que se espera que estén en un mismo grupo.. 17.

(18) Gráfica 2. Histograma de los tiempos entre arribos por meses del año.. Una vez analizado gráficamente el comportamiento de éstos, es necesario tener prueba estadística para hacer el supuesto de homogeneidad. Para lo anterior se realizó una Prueba t para dos muestras, ya que “… es realmente útil en problemas que implican muestras comparativas (es decir, en casos donde se trata de determinar si las medias de dos muestras son significativamente diferentes)” (Walpole, Myers, Myers, & Ye, 2007), suponiendo varianzas desiguales con el fin de encontrar homogeneidad en los datos correspondientes a los meses. Para todas las pruebas: Ho: µi -µ j = 0 Ha: µi -µ j ≠ 0 Gracias a la herramienta “Análisis de Datos” de Excel se sacaron pruebas de comparación de medias. A continuación se muestran los grupos resultantes de las pruebas con un nivel de significancia del 5 %:. 18.

(19) Primer grupo: febrero, abril, agosto y octubre; y por la relación de transitividad que dice que “…para todos a, b, y c en X, sí “a” se relaciona con “b” y “b” se relaciona con “c”, entonces a se relaciona con c” (WorldLingo: Tranlation, Localization, Globalization), se puede decir que hay suficiente prueba estadística con un nivel significancia del 5% , para decir que marzo, julio y noviembre también pertenecen a este grupo.. Segundo grupo: Enero. Este mes iría solo ya que no se encontró suficiente prueba estadística para decir que su media no es significativamente diferente a la de otro período.. Tercer grupo: mayo, septiembre y junio conforman este grupo ya que no existe suficiente prueba estadística para decir que sus medias son significativamente diferentes.. Homogeneidad por Días. Una vez analizados los datos por meses, se pasa a formar subgrupos teniendo en cuenta los días que conforman los grupos de meses anteriormente mencionados. Para esto se parte del supuesto que todos los días iguales (Lunes-Lunes, Martes-Martes, etc.) por grupo de meses, se comportan igual. En los gráficos 3, 4 y 5 se presenta el comportamiento de los tiempos entre arribos por días teniendo en cuenta el grupo al que pertenecen. Como se puede observar en la gráfica 3, los días sábado y domingo tienen un comportamiento notablemente distinto con respecto al promedio del resto de días, pero en cuanto a la desviación estándar el cambio no es tan significativo. En la grafica 4 se puede notar una mínima diferencia entre los días lunes, miércoles y jueves (0.015), por lo que se espera que estos días estén apareados. En el caso de la última gráfica se puede notar 19.

(20) un comportamiento similar entre el martes, miércoles, jueves y viernes (posible subgrupo 1), y se esperaría que el domingo hiciera parte de un segundo subgrupo aparte debido a la gran diferencia que existe entre sus parámetros comparados. A continuación se presentan las respectivas gráficas:. Gráfica 3. Histograma de tiempos entre arribos por días de la semana del grupo 1.. Gráfica 4. Histograma de tiempos entre arribos por días de la semana del grupo 2.. 20.

(21) Gráfica 5. Histograma de tiempos entre arribos por días de la semana del grupo 3.. Una vez analizado gráficamente el comportamiento de éstos, es necesario tener prueba estadística para hacer el supuesto de homogeneidad. Para lo anterior se realizó una Prueba t para dos muestras ya que “…es realmente útil en problemas que implican muestras comparativas (es decir, en casos donde se trata de determinar si las medias de dos muestras son significativamente diferentes).” (Walpole, Myers, Myers, & Ye, 2007), suponiendo varianzas desiguales con el fin de encontrar homogeneidad en los datos correspondientes a los meses. Para todas las pruebas: Ho: µi -µ j = 0 Ha: µi -µ j ≠ 0 Gracias a la herramienta “Análisis de Datos” de Excel se sacaron pruebas de comparación de medias. A continuación se muestran los grupos resultantes de las pruebas con un nivel de significancia del 5 %: Para el primer grupo hay suficiente prueba estadística para afirmar que todos los días se comportan igual Para el segundo grupo:. 21.

(22) . Primer Subgrupo: Lunes, miércoles y jueves. . Segundo Subgrupo: sábado ,martes y Viernes. . Tercer subgrupo: Domingo. Para el tercer grupo:  Primer subgrupo: jueves , viernes , martes y miércoles  Segundo subgrupo: lunes y sábado  Tercer subgrupo: Domingo. Homogeneidad por horas. En primer lugar se presenta la gráfica 5 del comportamiento de las horas del día según el grupo de meses correspondiente. Como se puede notar hay tres grupos claros diferenciados en el día, los cuales fueron divididos como: Jornada de la mañana, que va desde las 7 am hasta la 1 pm. Jornada de la tarde que va desde la 1pm hasta las 7 pm. Jornada de la noche desde las 7 pm hasta las 7 am. A continuación se presenta la gráfica con los promedios por hora de cada grupo:. 22.

(23) Gráfico 6. Histograma de tiempos entre arribos por horas, dependiendo del subgrupo.. Partiendo de la anterior división, se procedió a realizar las pruebas t para dos muestras ya que “…es realmente útil en problemas que implican muestras comparativas (es decir, en casos donde se trata de determinar si las medias de dos muestras son significativamente diferentes).” (Walpole, Myers, Myers, & Ye, 2007), suponiendo varianzas desiguales con el fin de encontrar homogeneidad en los datos correspondientes a las jornadas. Para todas las pruebas: Ho: µi -µ j = 0 Ha: µi -µ j ≠ 0 Gracias a la herramienta “Análisis de Datos” de Excel se sacaron pruebas de comparación de medias. A continuación se muestran los grupos resultantes de las pruebas con un nivel de significancia del 5 %:. 23.

(24) Subgrupos Subgrupo 1 Subgrupo 2 Subgrupo 3. Grupo 1 Grupo 2 (Enero) Grupo 3 (Febrero,marzo,abril,julio,agosto, (Mayo,junio,septiembre, octubre y noviembre) diciembre L,M,I,J,V,S,D: Mañana-Tarde-Noche L,I,J: Mañana y tarde- Noche J,V,M,I: Mañana-Tarde-Noche No aplica S,M,V: Mañana y tarde- Noche L,S: Mañana y tarde-Noche D: Mañana, tarde y noche D: Mañana y Noche-Tarde No aplica. Tabla 2. Resumen de comportamientos homogéneos en los datos. Convenciones: L=lunes, M=martes, I=miércoles, J=jueves, V=viernes, S=sábado, D=domingo.. b. Clasificación por Triage según grupo Partiendo de los datos por grupo de meses, se procedió a calcular el porcentaje que correspondía a cada uno de los Triage mediante los promedios de los meses que conformaban cada grupo. Es importante añadir que cuando se nombra Triage III, también se está teniendo en cuenta el IV en ese porcentaje. A continuación se presenta la tabla la cual resume la información diagramada en las gráficas 7,8 y 9: Triage 1 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3. Triage 2 0.22 0.08 0.16. Triage 3 9.88 89.91 9.28 90.64 10.09 89.75. Tabla 3. Porcentaje de pacientes por Triage al mes dependiendo del grupo. Gráfica 7. Porcentaje de pacientes según Triage, pertenecientes al Grupo 1. 24.

(25) Gráfica 8. Porcentaje de pacientes según Triage, pertenecientes al Grupo 2.. Gráfica 9. Porcentaje de pacientes según Triage, pertenecientes al Grupo 3.. Como se pudo ver en los tres casos el mayor porcentaje de pacientes es el perteneciente al Triage 3, por lo que se puede concluir que si se toman medidas respecto a esta demanda se podría generar grandes cambios en la utilización de los consultorios de Triage ya que se están viendo usados los recursos por pacientes de baja prioridad.. c. Personas que abandonan el hospital antes de ser atendidas:. 25.

(26) Partiendo de los datos por grupo de meses, se procedió a calcular el número de personas que luego de ser clasificadas en un Triage desertan el sistema sin ser atendidas. A continuación se presenta la tabla 3 la cual resume la información de las personas reubicadas en los centros adscritos de la IPS y de las personas que desertan la clínica por razones desconocidas. La anterior información se encuentra reflejada en la gráfica 10, en la cual se puede ver claramente que el número de personas que desertan de Triage III es considerablemente mayor a las de los demás Triage:. Triage 1. Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3. Triage 2. 0.5 0 0. Triage 3. 35.33333333 18 35.5. Reubicadas. 1644 2021 1552. 732.375 1324 626. Tabla4. Número de personas por Triage que desertan la clínica antes de ser atendidas.. Número de personas que desertan el hospital antes de ser atendidas según grupo 2500. 2000. 1500 Grupo 1 Grupo 2 1000. Grupo 3. 500. 0 Triage 1. Triage 2. Triage 3. Reubicadas. Gráfica 10. Número de personas por Triage que desertan la clínica antes de ser atendidas según el grupo de meses al que pertenecen... 26.

(27) d. Pruebas de bondad de ajuste Por medio de los programas Input Analyzer y Crystal ball se logró encontrar las distribuciones que más se ajustaban a los datos. El análisis estadístico de cada uno de los procesos se encuentra en el anexo 3.4, en los cuales se realizó la siguiente prueba siempre: Con α=0.05 Ho : Los datos se distribuyen […] con parámetros […]. Ha: Los datos no se distribuyen […] con parámetros […]. Para no rechazar la prueba se tiene la condición que el P-value>alfa de la distribución.. A continuación se presenta la tabla 4, la cual resume las distribuciones de los procesos:. Variable Tiempos de atención en Triage Tiempos de atención Triage 1 Tiempos de atención en observación Tiempos de atención Triage 2 Tiempos de atención Triage 3 y 4 Tiempos de llegada grupo 1 mañana Tiempos de llegada grupo 1 tarde Tiempos de llegada grupo 1 noche Tiempos de llegada grupo 2,1 mañana y tarde Tiempos de llegada grupo 2,1 noche Tiempos de llegada grupo 2,2 mañana y tarde Tiempos de llegada grupo 2,2 noche Tiempos de llegada grupo 2,3 mañana,tarde y noche Tiempos de llegada grupo 3,1 mañana Tiempos de llegada grupo 3,1 tarde Tiempos de llegada grupo 3,1 noche Tiempos de llegada grupo 3,2 mañana y tarde Tiempos de llegada grupo 3,2 noche Tiempos de llegada grupo 3,3 tarde Tiempos de llegada grupo 3,3 mañana y noche. Distribución. Unidades. Media. Desviación estándar. Lognormal(3.34,1.43) Triangular(0.2,1,3.3) Triangular(1,3,6) Normal (29.9,2.5) Weibull(8.84,2.29) Expo(2.1) Expo(0.64) Expo(0.42) Expo(0.66) Expo(0.39) Expo(0.68) Expo(0.47) Expo 0.27) Expo(1.09) Weibull(1.83, 1.19) Expo(0.39) Expo(0.41) Weibull(3.41,1.17) Lognormal(3.16,2.39) Expo(0.25). Minutos Horas Horas Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos Minutos. 3,040 60,000 180,000 29,899 15,058 1,276 1,444 1,842 1,880 2,829 2,079 3,458 3,668 1,502 1,692 2,409 1,988 2,839 3,429 4,016. 1,378 3,400 4,500 2,505 3,138 1,195 1,158 1,564 2,590 2,826 2,434 3,609 3,745 1,821 1,528 2,176 2,191 2,554 2,804 3,344. Coeficiente de Variación 0,453 0,057 0,025 0,084 0,208 0,937 0,802 0,849 1,377 0,999 1,171 1,044 1,021 1,212 0,903 0,903 1,102 0,900 0,818 0,833. Tabla 5. Distribuciones, media, desviación estándar y coeficiente de variación, según la variable de interés. 27.

(28) En la tabla anterior se puede observar que los coeficientes de variación son , en la mayoría de los casos, altos. El anterior indicador demuestra que los datos tienen una alta variabilidad entre ellos, razón por lo cual no se puede decir que siguen un comportamiento parecido, sino que por el contrario difieren mucho entre ellos. Aquí es importante recordar que el tiempo de revisión de documentos, aunque aproximadamente es de 6 minutos en promedio según el Jefe de Urgencias, éste no será tomado en cuenta debido a que la revisión de documentos unicamente es necesaria para los Triage III y IV, y este procedimiento se realiza en el momento en que los pacientes están esperando a ser atendidos por lo que será depreciable en el modelo. Por su parte, los tiempos de las enfermeras de Triage se pueden ver en la variable “Tiempos de atención en Triage”, y los tiempos de los médicos estan clasificados por Triage en la variable llamada “Tiempos de atención Triage (…)”. Es importante añadir que el modelo fue considerado “con terminación”, ya que aunque el sistema nunca se desocupa completamente, en la hora 0 la demanda disminuye considerablemente comparado con el sistema en estado estable como se pudo notar en la gráfica 6. Teniendo en cuenta que a las 5 am (hora en la que de nuevo comienza a elevarse la demanda) ya se encuentran pacientes en la clínica, el modelo se carga con usuarios mediante una distribución Poisson (5 pacientes), esto partió del comportamiento del sistema en el lapso de 0 a 5 am partiendo del promedio de todos los meses. Esta cantidad de pacientes equivale aproximadamente al 1.25% del total de usuarios que caben. en la Clínica , la cual tiene. unacapacidad de aproximadamente 400 personas teniendo en cuenta únicamente las estaciones de interés del modelos, según el Jefe de Urgencias de la Institución.. 28.

(29) Capítulo V. Desarrollo del modelo a. Obtención de información del modelo. Inicialmente se realizaron bocetos de modelos simples de simulación, con el fin de retratar la clínica en su máxima expresión. En el anexo 2 se muestra un flujograma del funcionamiento de la clínica, el cual fue la base para realizar el modelo de simulación de cada una de las siete divisiones forrmadas.. Para el funcionamiento apropiado del modelo se revisó en la literatura, para definir el número de réplicas prudente y la longitud apropiada de éstas en un sistema sin terminación. Para lo anterior Banks propone el siguiente método para hallar el número de réplicas del modelo (Banks & Carson, 2005):. Para este procedimiento fueron tenidos en cuenta los datos de la tabla 6 dando como resultado las réplicas necesarias para la corrida del modelo: Datos S: Half Width 0.51 0.410804996 Ro 5 Replicas extra: Valor de t(α/2,R-1) 2.776 93.35682383 ϵ 0.08333333 Replicas totales: z(α/2) 1.96 98 Tabla 6. Valores necesarios para calcular el número de réplicas apropiado para el modelo de simulación.. 29.

(30) A partir de lo anterior se procedió a correr el modelo con 98 réplicas y una longitud de réplica de 7 días para ver el comportamiento de la clínica en una semana. Las unidades del sistema fueron definidas en horas por simplicidad. Una cifra importante para el modelo es que el porcentaje de hospitalizados por mes es aproximadamente 600 pacientes por cada 10000 que demandan el servicio según el Jefe de urgencias de la clínica. Por lo anterior, el 3.75% de los pacientes clasificados en Triage entre I y II se quedan en la sala de observación y no salen del sistema hasta nueva orden. Es crucial añadir que aunque las distribuciones del tiempo de atención en Triage I y Observación son muy variables (no se sabe con precisión si puede ser una hora ó 5 en su defecto), se estableció que se distribuían triangular con parámetros brindados por el jefe de Urgencias. Una vez corrida la simulación, se obtuvieron las siguientes estadísticas de la variable de interés “Tiempo de espera para Triage II” y para los tiempos de atención en el Triage:. Grupo 1 Grupo 2,1 Grupo 2,2 Grupo 2,3 Grupo3,1 Grupo 3,2 Grupo 3,3. Tiempos de espera para atención por especialista en Triage II en horas. Tiempos de espera para atención por especialista en Triage II en minutos. HW. HW en minutos. 0,6845 0,3516 0,6205 0,1855 0,5564 0,5468 0,4907. 41,0700 21,0960 37,2300 11,1300 33,3840 32,8080 29,4420. 0,03 0,05 0,07 0,01 0,13 0,11 0,15. 1,80 3,00 4,20 0,60 7,80 6,60 9,00. Tiempos Tiempos de espera para espera para atención en atención en Triage en Triage en horas minutos 1,5838 95,0280 0,0410 2,4600 0,0431 2,5860 0,0630 3,7800 1,1295 67,7700 1,9355 116,1300 0,4489 26,9340. HW. HW en minutos. 0,02 0,00 0,00 0,00 0,36 0,46 0,23. 1,2 0 0 0 21,6 27,6 13,8. Tabla 7.Estadisticas de “Tiempo promedio de espera para atención en Triage “ y “Tiempo promedio de espera para atención por especialista en Triage II”, para cada uno de los grupos.. 30.

(31) Como se observó en la tabla anterior, únicamente hay tres modelos que están cumpliendo con el “Tiempo máximo de espera” en pacientes clasificados como Triage II (la variable de interés para la Clínica Roma). Estos modelos corresponden al grupo 2-subgrupo 1, grupo 2-subgrupo 3 y al grupo 3-subgrupo 3, los cuales respectivamente presentan tiempos promedio de espera de 21.09 minutos, 11,19 y 29.4 minutos, razón por la cual no serán tenidos en cuenta en la evaluación de alternativas. Adicionalmnete en cuanto a la variable “Tiempo de espera de atención en Triage”, se puede ver que ésta es baja en los mismos grupos, pero en el caso de tres de los cuatro escenarios “pesimistas”, el tiempo excede los 60 minutos de espera lo cual es preocupante teniendo en cuenta que en ese instante del proceso los pacientes aún no han sido clasificados y todos, sin tener en cuenta priorizacion por gravedad, estan teniendo una alta demora. Por lo anterior las posibles hipótesis son que los problemas se encuentran en la atención en Triage y en la atención por especialista, por lo que son precisamente es en estas dos estaciones de donde partirán las alternativas a proponer.. b. Verificación del modelo Para la verificación del modelo es vital poder resolver la pregunta que hace Jerry Banks con el fin de descifrar la respuesta: “¿Es el modelo conceptual (supuestos sobre componentes del sistema y estructura de éste, parámetros, abstracciones y simplificaciones) significativamente representado por el modelo operacional?” (Banks & Carson, 2005). Por lo anterior se procedió a realizar algunos de los procedimientos que recomienda Banks en su texto guía: 1. En primer lugar se procedió a realizar un diagrama de flujo que se puede observar en el anexo, en el cual se refleja cada acción lógica que puede ocurrir en el sistema. De esta. 31.

(32) manera se logró mirar minuciosamente si el modelo construido reflejaba adecuadamente el modelo conceptual. 2. En segundo lugar, se procedió a realizar modificaciones con los recursos del sistema (ej. aumentos y disminuciones en personal), con el fin de comprobar si éste reaccionaba de manera adecuada a cambios.. c. Validación del modelo A partir de los datos otorgados por la Institución, se obtuvo un tiempo promedio de espera para cada división en horas presentada a continuación: División 1 2,1 2,2 2,3 3,1 3,2 3,3. Promedio 0.63 0.38 0.64 0.20 0.67 0.64 0.62. Tabla 8. Intervalos de confianza resultantes para la estadística “tiempo de espera en triage II”. En el modelo de simulación que se realizó en el programa especializado Arena, se generaron los siguientes intervalos de confianza para cada división en horas:. 32.

(33) Tabla 9. Intervalos de confianza resultantes para la estadística “tiempo de espera en triage II. Debido a que los tiempos reales de espera se encuentran dentro de los intervalos de confianza que arroja el modelo, se puede afirmar que el modelo es válido y por lo tanto éste representa la realidad del sistema.. CapítuloVI. Planteamiento de nuevas alternativas Despues de analizar el estado actual de la clínica y comentar los resultados con el Jefe de Urgencias de ésta se llegó al planteamiento de las siguientes 4 alternativas: 1.. Alternativa pediatría:. Teniendo en cuenta la división por edades de los pacientes que ingresan a la Clínica Roma en las jornadas de la mañana y la tarde (en la noche el servicio no está habilitado a la comunidad, por lo que no se ejerce la división) para ser atendidos en los. consultorios de Triage, se podría. considerar la posibilidad de habilitar el consultorio pediátrico (llamado así porque únicamente atiende pacientes entre los 0 hasta 15 años) a todo tipo de pacientes con el fin de tener un recurso más al servicio de la comunidad. Esta alternativa nace de la observación del sistema, ya que en las visitas realizadas al hospital se observó que el consultorio tenía baja utilización consecuencia 33.

(34) de que, según el Jefe de Urgencias, aproximadamente el 85% de los usuarios son adultos. Al realizar este cambio se tendrían cinco consultorios de Triage, que se espera disminuirán el embotellamiento en esta sección del proceso. En este caso no se incurriría en costos adicionales ya que el enfermero pediatra está capacitado para atender a pacientes de todas las edades, razón por la cual únicamente sería ejercer la orden de pasarle pacientes de todas las edades (claramente manteniendo una prioridad por los niños) y eso es todo. Se busca medir esta propuesta, por medio del tiempo promedio de espera para entrar a ser valorados y por el tiempo de espera de de Triage II, ya que siendo ésta la variable decisión, es clave mirar que sucede con ésta al hacer este cambio en el sistema.. 2.. Alternativa Triage:. En los períodos de observación que se tuvieron en la clínica para la toma de tiempos en las estaciones, se notó una gran diferencia de tiempos de atención en lo que se refería a una enfermera de Triage frente a los demás. En todas las ocasiones que se le midió el tiempo, ocurría que, mientras ella clasificaba a un paciente, los otros cuatro enfermeros lograban sacar entre dos y tres usuarios. Por lo anterior y basándome en la gran influencia que puede tener una demora en la atención (no se sabe cuán grave la persona puede estar hasta que se le realiza la respectiva valoración), la segunda alternativa consiste en la contratación de un nuevo enfermero más ágil, que mejore los tiempos de atención en ese consultorio en particular. Al realizar este cambio se tendrían cuatro enfermeros eficientes, que lograrían mejorar el funcionamiento del sistema En este caso se incurren en los costos que implican el entrenamiento y familiarización del nuevo enfermero en la clínica y la liquidación de la enfermera actual. Se busca medir esta propuesta, 34.

(35) por medio del tiempo promedio de espera para entrar a ser valorados y el tiempo de espera de los pacientes de Triage II . Un aspecto importante para esta alternativa es que para su realización se eliminaron los datos de la enfermera en cuestión y se volvió a evaluar la distribución de la información resultante mediante la opción de “Distribution gallery & fit” en Crystal Ball , lo cual arrojó una distribución Lognormal con media 2.81 y desviación estándar de 0.91. En el anexo 4, gráfico 11 se encuentra la tabla arrojada. Con esta nueva distribución se procedió a correr el modelo con el fin de observar si el sistema se veía optimizado por esta disminución de tiempo de servicio en la sección de clasificación de Triage. 3.. Alternativa contratación:. La tercera propuesta consiste en realizar la contratación de un nuevo médico general para las jornada de la mañana, el cual trabajaría atendiendo prioridades de Triage II en el consultorio que se encuentra sin utilizar en el área de observación del primer piso. Al realizar este cambio se tendrían en total cuatro médicos, con lo que se espera disminuir el tiempo de demora y embotellamiento en la clínica en las horas críticas de funcionamiento según la gráfica 6 (8 de la mañana hasta las 12m). En este caso se espera que los tiempos de atención de Triage II disminuyan como mínimo en ¼ del tiempo actual teniendo en cuenta que se tiene un recurso adicional. Los costos asociados a la propuesta serían únicamente los correspondientes a la contratación del nuevo empleado, los cuales están estimados en $2´300.000 pesos (aproximadamente el sueldo. que tienen los. médicos generales en la clínica, según Oscar julio Estrada, Jefe de urgencias de la institución). El 35.

(36) objetivo de esta propuesta es reducir los tiempos de espera de los pacientes Triage II y así lograr decrecer el tiempo en el sistema de un usuario. 4.. Alternativa cambio de Triage:. Teniendo en cuenta que más del 85% de pacientes pertenecen a la clasificación en Triage III y IV, es importante atacar esta demanda de usuarios de forma directa. Es por esto que esta propuesta va enfocada a aumentar el porcentaje de personas que son reubicados en los centros de salud adscritos, trayendo como consecuencia una descongestión en el sistema y agilizando la atención para pacientes de Triage I y II mediante una nueva política de derivación de pacientes con la cual se pueda asegurar el servicio oportuno a las entidades que necesitan atención urgente/inmediata y prioritaria, lo cual es un objetivo claro de la organización. Para realizar lo anterior se parte de la información que se tiene de las enfermedades de Triage III y IV, dentro de las cuales se encuentra una llamada “Rinofaringitis aguda”, la cual ataca al 11% de los pacientes clasificados en esta prioridad por mes, según el promedio de los datos históricos de todos los meses del año . Hablando con el Jefe de Urgencias, el comentaba que esta dolencia no era prioritaria y que por el contrario la gente que la contraía podía ser remitida a otros centros asistenciales o esperar más tiempo en la sala de espera. Por lo anterior, la idea es reubicar a ese 11% de los usuarios en los centros adscritos de la Clínica Roma partiendo de un protocolo de salud, el cual determinara que adicionará a la “Rinofaringitis aguda”, como urgencia no prioritaria. Gracias a esta disminución en la demanda y los bajos tiempos de espera que se están manejando en este Triage, se podría asignar un médico del grupo de la tarde a atender a Triage II en la misma jornada. Lo anterior nace de ver los tiempos de espera de estos dos Triage (III y IV), en los cuales se puede ver que son muy bajos (en uno de los modelos es de menos de 9 minutos).. 36.

(37) Esto indica que la distribución de recursos está centrada en donde no se debe ya que el tiempo de espera máxima de estos Triage es de 6 horas.. Capítulo VII. Análisis de las alternativas Para la evaluación de alternativas se utilizó la herramienta “Output Analizer” con la cual se pudieron comprar las medias de éstas y finalmente escoger la mejor. En principio se definió una estadística de tipo “time per system” la cual refleja el tiempo de espera de los pacientes Triage II. Luego se procedió a correr cada uno de los modelo (grupos x-subgrupo y) con cada una de las alternativas propuestas, y una vez se tenían las estadísticas se formaron los batches para lograr realizar la prueba de ANOVA. La formación de. batches se rigió por el valor de la auto. correlación, para lo cual siempre se buscó que diera menor a 0,2 para lograr inferir que los grupos son independientes y que se puede proceder a realizar la prueba entre medias. A continuación se muestra la tabla que contiene el size de cada uno de los Batches necesitados: Size 31 15 15 15 5.6 5.6 5.6 5.6 5.6 5.6 3 5.6 5.3 5.3 5.3 3. Grupo 1 1 1 1 2.2 2.2 2.2 2.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.1 3.1 3.1 3.1. Alternativa Cambio de triage Contratación Triage Pediatria Cambio de triage Contratación Triage Pediatria Cambio de triage Contratación Triage Pediatria Contratación Triage Pediatria Cambio de triage. Tabla10. Tabla con las distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempo de atención en triage”, teniendo un nuevo empleado eficaz a la hora de atender.. 37.

(38) Una vez se halló el tiempo de espera para Triage II para cada una de las propuestas anteriormente mencionadas, se procedió a calcular la prueba de Bonferroni para comparación de medias con un nivel de significancia del 5%. Lo anterior arrojó las gráficas para cada uno de los grupos implicados que se encuentran en el anexo 6, en las que se puede observar la comparación de las alternativas propuestas. Para la comparación de medias, se observaron las salidas del Output analizer, y se miraron los intervalos de confianza arrojados. Es importante añadir que en el momento en que los intervalos contengan el cero se dice que las alternativas no son significativamente diferentes, razón por la cual cualquiera de las alternativas comparadas en ese intervalo es válida para el sistema. De lo contrario se procede a analizar los resultados para escoger la mejor media. A continuación se presenta en una tabla resumen sobre la escogencia de alternativas para cada uno de los casos: Grupo 1 Grupo 2(M,V y S) Grupo 3(M,I,J y V) Grupo 3(L y S). Alternativa cambio de Triage Alternativa cambio de Triage Alternativa cambio de Triage Alternativa cambio de Triage. Tabla11. Comparación de alternativas para el Grupo 1.. En dos de las evaluaciones de alternativas, se pudo ver que las 4 no eran significativamente diferentes, por lo que es ésta la situación en la que se entró a evaluar costos y se concluyó que es beneficioso para la Institución escoger una propuesta que ya fue implementada en otro instante del año, ya que ahorra costos (porque ya fue implementada en una temporada del año) y se tiene experiencia en su ejecución. Por lo anterior se escogió para todos los casos la alternativa de “Cambio de Triage”, puesto que no implica mayor inversión comparada a las demás políticas.. 38.

(39) Capitulo VII. Conclusiones y resultados. La implementación de un modelo de simulación permitió el análisis de distintas alternativas de mejora para los diferentes sistemas que componen a la clínica Roma, sin la necesidad de invertir en pruebas piloto y asegurando la obtención de resultados en un menor tiempo frente a la implementación de éstas en la vida real. Adicionalmente se pudo ver cómo reaccionaría, frente a distintos escenarios, el Departamento de Urgencias de la Clínica Roma en cuanto a la variable de “Tiempo de espera para pacientes clasificados en Triage II”. Una de las conclusiones más importantes de esta investigación es que existen 7 divisiones claves en el año según el comportamiento de la demanda en la clínica. Estas divisiones permitieron tratar al sistema diferente dependiendo de la época del año , día de la semana y jornada del día. Al correr cada uno de estos modelos se pudo encontrar que únicamente tres de éstos cumplen con los estándares de calidad de una clínica común (máximo tiempo de espera para pacientes de Triage II es de 30 minutos), por lo que las alternativas propuestas se centraron a los cuatro sistemas que actualmente no están cumpliendo con el tiempo meta. De las cuatro alternativas propuestas, dos van enfocadas a la sección de clasificación de Triage y otras dos van enfocadas a la atención por médico general. Es importante agregar que una de estas últimas ataca directamente la demanda de Triage III y IV, teniendo en cuenta que esta equivale a más del 85% de los pacientes de la clínica y que adicionalmente el tiempo de espera de éstos en los modelos estuvo entre 10 minutos (valor mínimo que se obtuvo en una de las divisiones ) y 2 horas (valor máximo en una de las divisiones de la clínica). Lo anterior muestra una asignación inapropiada de los recursos teniendo en cuenta. que estos usuarios presentan síntomas de. enfermedades no prioritarias y están siendo atendidos más rápidamente que los pacientes de 39.

(40) Triage II. Una vez observado este comportamiento se procedió a reasignar el personal médico y disminuir la demanda en cada uno de los sistemas, resultando ésta la mejor propuesta en todos los casos. A continuación se muestra la tabla que consigna los resultados obtenidos después de la implementación de la alternativa:. Anteriores Nuevos tiempos de tiempos de Beneficio Grupos a tratar espera espera (%) triage II Triage II Grupo 1 Grupo 2(M,V y S) Grupo 3(M,I,J y V) Grupo 3(L y S). 37,2 37,23 33,36 32,4. 31,2 28,2 20,916 16,764. 16,1290323 24,2546334 37,3021583 48,2592593. Tabla12. Beneficio obtenido después de la implementación, para cada uno de los grupos de la clínica. Gráfico 11. Beneficio obtenido después de la implementación, para cada uno de los grupos de la clínica. En el modelo del grupo uno, gracias a la implementación de la alternativa de Cambio de Triage, se genera una disminución en el tiempo de espera de los pacientes Triage II del 16% frente al sistema actual. En el caso del modelo del grupo 3,1 y 3,2 se presentó un beneficio del 37% y. 40.

(41) 48% respectivamente. En el caso del grupo 2,2 luego de la implementación de la alternativa de Triage, se generó un beneficio de 24%% frente a la actualidad. En cuanto a la viabilidad de la propuesta, ésta fue comentada a los directivos de la Intitución los cuales se sintieron a gusto con ella ya que el centro asistencial al que serian remitidos los pacientes (centro asistencial de Chicalá), está capacitado para recibir mas de 15% del personal que estan recibiendo en este momento debido a la poca asistencia a este centro adscrito. Tal es así, que Oscar Estrada me comentaba que antes de realizar este trabajo de grado, ellos estaban considerando. la posibilidad de reenviar usuarios de la IPS de Kennedy en momentos de. congestión. Por lo anterior la implementación de esta política en la Institución es viable. Como futuro avance es importante tener en cuenta que la mayor parte de los pacientes (más del 85%) son pacientes de Triage III y IV, lo cual demuestra que muchas personas simplemente acuden a urgencias para ser atendidos el mismo día y no porque realmente presenten una urgencia. Por lo anterior es importante implementar campañas de concientización y educación para la población aledaña a la clínica, gracias a las cuales las personas acudan a centros asistenciales en el caso en que necesiten ser valorados por alguna enfermedad más no por una urgencia. Esto se vería reflejado en la disminución de la demanda de Triage III y IV,. y en la. posibilidad de reubicar mas médicos en el área de Triage II. Finalmente se recomienda que se ejerza una mejor utilización de los recursos disponibles tales como el consultorio de Triage II que se encuentra en la sala de observación, ó el consultorio de pediatría que solo atiende niños (las otras dos alternativas propuestas). Esto con el fin de generar aun más mejorías en el sistema y prestar una mejor atención al cliente.. 41.

(42) ANEXOS Anexo 1. Modelo Conceptual. Diagrama 1. Modelo conceptual de la metodología a seguir en el proyecto. 42.

(43) Anexo 2. Actividades realizadas en el sistema. Diagrama 2. Modelo de simulación de la Clínica Roma.. 43.

(44) Anexo 3. Gráficas de distribuciones A continuación se muestran las distribuciones de cada una de las variables centrales del modelo: Tiempos de atención en Triage. Gráfico 11. Distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempo de atención en triage”,. Tiempos de atención en Triage con el nuevo empleado. Gráfico 12. Distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempo de atención en triage”, teniendo un nuevo empleado eficaz a la hora de atender.. 44.

(45) Tiempos de atención en Triage II. Gráfico 13. Distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempos de atención en Triage II”. Tiempos de atención Triage III. 45.

(46) Gráfico 14. Distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempos de atención en Triage III”. Tiempo de llegadas grupo 1- mañana. Gráfico 15. Distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempos de llegada grupo 1-mañana”. Tiempo de llegadas grupo 1- tarde. Gráfico 16. Distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempos de llegada grupo 1-tarde”. 46.

(47) Tiempo de llegadas grupo 1-noche. Gráfico 17 Distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempos de llegada grupo 1-noche”. Tiempo de llegadas Grupo 2,1 mañana- tarde. Gráfico 18. Distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempos de llegada grupo 2,1 mañana-tarde”. 47.

(48) Tiempo de llegadas Grupo 2,1 noche. Gráfico 19. Distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempos de llegada grupo 2,1-noche”. Tiempo de llegadas Grupo 2,2 mañana y tarde. Gráfico 20. Distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempos de llegada grupo 2,2-mañana y tarde”. 48.

(49) Tiempo de llegadas Grupo 2,2 noche. Gráfico 21. Distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempos de llegada grupo 2,2-noche”. Tiempo de llegadas Grupo 2,3. Gráfico 22. Distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempos de llegada grupo 2,3”. 49.

(50) Tiempo de llegadas Grupo 3,1 mañana. Gráfico 23. Distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempos de llegada grupo 3,1 mañana”. Tiempo de llegadas Grupo 3,1 tarde. Gráfico 24. Distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempos de llegada grupo 3,1 tarde”. 50.

(51) Tiempo de llegadas Grupo 3,1 noche. Gráfico 25. Distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempos de llegada grupo 3,1 noche. Tiempo de llegadas Grupo 3,2 mañana y tarde. Gráfico 26. Distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempos de llegada grupo 3,2 mañana y tarde”. 51.

(52) Tiempo de llegadas Grupo 3,2 noche. Gráfico 27. Distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempos de llegada grupo 3,2 noche”. Tiempo de llegadas Grupo 3,3 tarde. 52.

(53) Gráfico 28. Distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempos de llegada grupo 3,3 tarde”. Tiempo de llegadas Grupo 3,3 mañana y noche. Gráfico 29. Distribuciones que se ajustan a los datos de “Tiempos de llegada grupo 3,3 noche”.. Anexo 4. Estadísticas de Arena. Tabla13. Estadísticas del sistema perteneciente al grupo 1.. 53.

(54) Tabla14. Estadísticas del sistema perteneciente al grupo 2-subgrupo1.. Tabla15. Estadísticas del sistema perteneciente al grupo 2-subgrupo2.. Tabla16. Estadísticas del sistema perteneciente al grupo 2-subgrupo3.. 54.

(55) Tabla 17. Estadísticas del sistema perteneciente al grupo 3-subgrupo1.. Tabla 18. Estadísticas del sistema perteneciente al grupo 3-subgrupo 2.. Tabla 19. Estadísticas del sistema perteneciente al grupo 3-subgrupo 3.. 55.

(56) Anexo 5. Pruebas de Bonferroni. Tabla 20. Prueba de Bonferroni realizada para la estadística de “tiempo de espera en Triage II” comparando las cuatro posibles alternativas en el modelo del Grupo 1. En este caso las convenciones de las medias son:. 56.

(57) Tabla 21. Prueba de Bonferroni realizada para la estadística de “tiempo de espera en Triage II” comparando las cuatro posibles alternativas en el modelo del Grupo 2,2. Tabla 22. Prueba de Bonferroni realizada para la estadística de “tiempo de espera en Triage II” comparando las cuatro posibles alternativas en el modelo del Grupo 3,1. 57.

(58) Tabla23. Prueba de Bonferroni realizada para la estadística de “tiempo de espera en Triage II” comparando las cuatro posibles alternativas en el modelo del Grupo 3,2. 58.

(59) Bibliografía. Banks, J., & Carson, J. (2005). Discrete-Event system simulation. Prentice Hall.. Caja de compensación familiar. (Julio de 2010). Caja de compensación familiar. Recuperado el 13 de Julio de 2010, de http://www.Caja de compensación familiar.com/es_caja/index.html#dos. Caja de compensación familiar Sector Salud. (13 de Agosto de 2008). PROCEDIMIENTO TRIAGE. Documento . Bogotá, Colombia. Ferré, J. (Junio de 2009). Universidad del Valle. Recuperado el 13 de Julio de 2010, de http://ocw.univalle.edu.co/ocw/ingenieria-electronica-telecomunicaciones-y-afines/investigacioni/bibliografia-1/disenoestadisticoexperimentos.pdf. ROCKWELL AUTOMATION . (2010). Software Arena. Recuperado el 13 de Julio de 2010, de www.arenasimulation.com. Soto, L. (Octubre de 2009). Mi tecnológico. Recuperado el 13 de Julio de 2010, de http://www.mitecnologico.com/Main/DefinicionEImportanciaSimulacionEnIngenieria. Walpole, R., Myers, R., Myers, S., & Ye, K. (2007). Probabilidad y estadística para ingeniería y ciencias. Pearson Educación.. WorldLingo: Tranlation, Localization, Globalization. (s.f.). Recuperado el 24 de Noviembre de 2010, de http://www.worldlingo.com/ma/enwiki/es/Transitive_relation. 59.

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