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Los ingresos ectópicos y su relación con la aparición de complicaciones y estancias prolongadas

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(1)

GacSanit.2019; :32–37

Original

Los

ingresos

ectópicos

y

su

relación

con

la

aparición

de

complicaciones

y

estancias

prolongadas

Enrique

Cabrera

Torres

a,∗

,

María

Aránzazu

García

Iglesias

b

,

María

Teresa

Santos

Jiménez

b

,

Miguel

González

Hierro

a

y

María

Luisa

Diego

Domínguez

a

aServiciosdeInspecciónMédica,GerenciadeAsistenciaSanitariadeSalamanca,Salamanca,Espa˜na

bServiciodeAdmisiónyDocumentaciónClínica,ComplejoAsistencialUniversitariodeSalamanca,Salamanca,Espa˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo: Recibidoel1deenerode2017 Aceptadoel14dejuliode2017 On-lineel22deseptiembrede2017

Palabrasclave: Ingresosectópicos Estanciashospitalarias Complicaciones

Gruposrelacionadosporeldiagnóstico Hospitalización

r

e

s

u

m

e

n

Objetivo: Analizar la relación entre el tipo deingreso (ectópicoy no ectópico) y la aparición de complicacionesclínicasylaestanciamedia.

Métodos:Medianteunestudioepidemiológicoretrospectivodecohortedepacientesingresadosdurante unperiodode6mesesenelHospitalComplejoAsistencialUniversitariodeSalamancaseidentificaronlos pacientesectópicosynoectópicos.Seutilizaronlasbasesdedatosdelserviciodeadmisión,elconjunto mínimobásicodedatosdehospitalización,elagrupadordepacientesporgruposrelacionadosporel diagnóstico(GRD)yelanalizadorestadísticoclínico-asistencialALCOR.Elanálisisseampliódetallando losresultadosparaloscincoGRDmásfrecuentesenelperiodo.

Resultados: Deuntotalde11.842ingresos,el8,4%fueroningresosectópicos.Enelestudioglobal,la estanciamediafuemayorenlosectópicos(8,11días)queenlosnoectópicos(7,15días).Lamortalidad tambiénfuesuperiorenlosectópicos,peroaparecieronmenoscomplicaciones(7,6%enectópicosfrentea 8,4%ennoectópicos).ElanálisisporGRDmantuvoestosresultadosentresdeloscincogruposanalizados, conmayorestanciamedia,peromenoscomplicaciones,enloscasosectópicos.

Conclusiones:Undeterminadoporcentajedepacientesingresaronectópicos.Fueronmásfrecuenteslos pacientesdeespecialidadesmédicasubicadosenplantasquirúrgicas.Estospacientesectópicos presen-taronunaestanciamediamayorrespectoalosnoectópicos.Nohubodiferenciassignificativasenla aparicióndecomplicaciones.

©2017SESPAS.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Outlier

patient

admissions

and

their

relationship

with

the

emergence

of

clinical

complications

and

prolonged

hospital

stays

Keywords: Outlierpatients Hospitalstays Complications Diagnosisrelatedgroups Hospitalisation

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toanalyzetherelationshipbetweenthetypeofhospitaladmission(outlierandnon-outlier admissions)andtheappearanceofclinicalcomplicationsandtheaveragestay.

Methods:FromaretrospectiveepidemiologicalstudyofacohortofpatientsadmittedtotheHospital ComplejoAsistencialUniversitariodeSalamanca(Salamanca,Spain)overasix-monthperiod,outlier andnon-outlierpatientswereidentified.Thisprojecthadaccesstotheadmissionsdepartmentdatabase, thehospital’sCMBD(inSpanish,ConjuntoMínimoBásicodeDatos)forhospitalisation,theAP-DRG(All Patient-DiagnosisRelatedGroups)andALCOR(aclinical-statisticsanalyticstool).Itthenproceededto breakdowntheresultsbyDRG,lookingatthefivemostcommonDRGsinthatperiod.

Results:8.4%ofthetotal11,842admissionsweremedicaloutliers.Intheoverallstudy,theaveragestay waslongerforoutlierpatients(8.11days)thanforotherpatients(7.15days).Themortalityratewas, likewise,higherforoutlierpatients,althoughtherewasareducedincidenceofcomplications(7.6%for outlierpatientsasopposedto8.4%forothers).TheanalysisbyDRGcorroboratedtheseresultsinthree ofthefivecasesinvestigated,showinglongeraveragestaysbutfewerclinicalcomplicationsinthecase ofoutlierpatients.

Conclusions:Onadmissiontohospital,asignificantproportionofpatientswereallocatedbedson inap-propriatewards(outlierpatients).Itwasmorecommontofindmedicalpatientsplacedonsurgicalwards thanviceversa.Theaveragestayofoutlierpatientswaslongerthanthatofpatientsadmittedtothecorrect ward.Thestudyfoundnosignificantdifferencebetweenthetwogroups´intermsofclinicalcomplication rates.

©2017SESPAS.PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:ecabrera@saludcastillayleon.es(E.CabreraTorres).

https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.07.012

0213-9111/©2017SESPAS.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

(2)

Introducción

El tradicional proceso de hospitalización de pacientes en

unidades de enfermería asignadas a una determinada

especia-lidadmédica noha estado exento en la literatura de debates1

nideplanteamientodealternativas2;noobstante, parecehaber

influidoenlamodernaorganizacióndelaasistenciahospitalariay

haberfacilitadoeltrabajoenequipoylaadquisiciónytransmisión

deconocimientosespecíficosdelpersonaltantomédicocomode

enfermería3.

Laoptimizacióndeloscostespuedehabercondicionadoqueel

númerodecamasdehospitalizaciónhayatendidoalimitarse.Esta

restricción,yladistribucióndecamasporservicios,enocasiones

rígida y nosiempre bien calculada, generaría que las

variacio-nescoyunturales,estacionalesoepidemiológicasdelademanda

obligasenaingresarpacientesfueradelascamasyunidadesde

enfermeríaasignadasalaespecialidad;sonlosllamadosingresos

ectópicosoperiféricos.

Sehadescritoqueelingresadoectópicodistorsionadealguna

maneralanormalorganizacióndelaunidaddeenfermería,que

debeatendernuevaspautasterapéuticasdelosfacultativosdeotra

especialidady,enocasiones,recordaroaprenderhabilidadesde

cuidadosnohabitualesensuspacientes3.

Por otra parte, el servicio médico responsable asumiría una

sobrecargaporatendermáspacientesdelosesperadosyportener

quehacerlodesplazándose,modificandoloshorarios,lasrutinasy

elequipodeenfermeríaalqueindicarloscuidadosytratamientos3.

Elpresenteestudiotuvocomoobjetivoanalizarlarelaciónentre

eltipodeingresohospitalario(ectópicoynoectópico)ylaaparición

decomplicacionesclínicasovariacionesdelaestanciamedia.

Analizamosestasevidencias para todalapoblaciónde casos

ectópicos,ydeformamásdetalladaparalosgruposrelacionados

poreldiagnóstico(GRD)másfrecuentesenelperiodoanalizado.

Método

Eltrabajosedise ˜nócomounestudiodecohorteretrospectivo

tomandocomovariabledeexposiciónfundamentalelingreso

ectó-picoonoectópico.Definimoscomopacienteectópicoaquelalque

seasignócamadeingresoenunaunidaddeenfermeríaque no

correspondíaalserviciomédicoresponsabledelcaso.Seconsideró

quegenerabanuna estanciahospitalarialospacientes que

figu-rabaningresadosalahoracensal(24horas).Seutilizaroncomo

fuentes deinformaciónlos registros delservicio deadmisióny

documentaciónclínicadelComplejoAsistencialUniversitariode

Salamanca(CAUSA)yelconjuntomínimobásicodedatos(CMBD)

dehospitalizaciónen laversión oficialestablecida enCastillay

León4.EnesteCMBDseregistraroneldiagnósticoprincipalylos

secundarioscodificadosconlaClasificaciónInternacionalde

Enfer-medades(CIE9-MC5,yaquelaversiónCIE10-MCnofueimplantada

enEspa ˜nahasta2016).Posteriormenteseclasificaronlos

pacien-tesyse estudiaronlas estanciasconel agrupadorde pacientes

(AP-GRD)yelanalizadorestadísticoclínico-asistencialALCOR6.Así,

seobtuvieronlosGRD,queintegranapacientesclínicamente

pare-cidosyconunconsumoesperadoderecursossimilar7.CadaGRD

tieneasignadounpesoqueponderaelconsumoderecursos

nece-sarioparaasistiraesetipodepacientes.Unpesodevalor1equivale

alcostemediodelpacientehospitalizado(estándar);unpesopor

encimaopordebajode1significa quesucosteserásuperioro

inferiorrespectoalestándar(costedelpacientepromedio)8.

Setomócomopoblaciónaestudiartodoslosingresos

hospitala-rios,distinguiendoalosqueseasignóalingresounacamadistinta

delasdesuespecialidadclínica(ingresoectópico).

Noseconsideraronenelgrupodeectópicos(yse

mantuvie-ronportantoenelgrupodenoectópicos)loscasosque,habiendo

Tabla1

CódigosCIE9-MCqueseconsiderancomplicaciones5

Código Descripción

415.11 Emboliaeinfartopulmonariatrogénicos

512.1 Neumotóraxiatrogénico(incluyeneumotóraxposoperatorio) 518.51 Fracasorespiratorioagudodespuésdetraumatismoointervención

quirúrgica

996 Complicacionespropiasdeciertosprocedimientosespecificados 997 Complicacionesqueafectanasistemasyaparatoscorporales

especificados,comoporejemplocomplicacionescardiacaso respiratorias

998 Otrascomplicacionesdeprocedimientosnoclasificadasbajootros conceptos,porejemploshockposoperatorio,hemorragia posoperatoria,disrupcióndeherida,infecciónposoperatoria... 999 Complicacionesdecuidadosmédicos,noclasificadasbajootros

conceptos

ingresadoenunacamadistintadelasdesuespecialidad,se

reubi-caronantesdegenerarunaestancia.

Pararealizarelanálisisdelasestancias(enelestudiogeneraly

eneldetalladoporGRD)seeliminarontantolasestanciasde0y1

díascomoloscasosextremos,estudiandoúnicamenteaquellosque

tuvieronunaestanciacomprendidaenelintervalocorrespondiente

alamedia±3desviacionesestándar(DE),quecorrespondieronal

99%deloscasos.Tambiénseeliminaronaquellospacientescon

edadinferiora14a ˜nos(áreapediátrica),losingresosde

especiali-dadesquenogeneranectópicos(intensivos,unidadespsiquiátricas,

unidadesdetrasplante,etc.)yfinalmentetodosloscasos

(ectópi-cosynoectópicos)alosqueseasignóelGRD470noagrupable8

(esunGRDdepacientescuyocódigodeldiagnósticoprincipalno

sehapodidoestablecer,nopuedesabersesihahabido

complica-ciones,esinespecíficoyelpesodelGRDescero,yportantonoson

casosanalizables).

Elperiododeestudiofuedesdeel1deoctubrede2014hastael

31demarzode2015.

Paraladeteccióndeloscasosectópicosynoectópicosse

acu-dióalficherodelaaplicacióninformáticaHP-HISdelCAUSA,que

contienetodoslosmovimientosquevanasociadosaunepisodio

dehospitalización,yserecogieronlassiguientesvariablesdecada

uno:cama,númerodelepisodio,númerodelhistorial,fechayhora

dellegada,motivodellegada,fechayhoradesalida,motivode

salida,ectópico(sí/no),serviciomédicoyunidaddeenfermería.

Secompararonlos casosectópicosconlos noectópicosyse

procedióaregistrarcomovariablesderesultadolasestancias,los

GRD,elpesodelGRD,lascomplicaciones(casosconcódigo

CIE9-MCquetienenlaconsideracióndecomplicaciones)5(tabla1)yla

mortalidadintrahospitalaria.

Losresultadosseexpresaron comofrecuenciasyporcentajes

paralasvariablescualitativas,ycomomedia±DEparalas

varia-blescuantitativas.Paravalorarlaposibleasociaciónentrevariables

cualitativasycuantitativasseemplearonlaspruebasdejial

cua-dradoytdeStudent,estableciéndoselasignificaciónestadísticaen

p<0,05.Elanálisisestadísticoserealizóconelpaqueteestadístico

SPSS(versión15.0).

Seprofundizóenelestudioanalizandodeformaindividuallas

mismasvariablesderesultadodeloscasoscorrespondientesalos

GRDmásfrecuentesenelperiodo.Conellosepretendióanalizar

lasdiferenciassignificativasentreectópicosynoectópicospara

cadaunodeestosGRD,queagrupanalospacientesequiparablesen

cuantoaconsumoderecursosasistencialesyatributosdiagnósticos

yterapéuticoscomunes7.

Resultados

Eltotaldepacientesdadosdealtaenelperiododeestudioyque

(3)

Tabla2

Distribucióndepacientesectópicosynoectópicosporespecialidad,presenciade complicacionesyfallecimientos

Ectópicos Noectópicos p

n % n %

Total 998 8,4 10.844 91,6

Especialidad

Médica 825 82,6 5.384 49,6

Quirúrgica 173 17,4 5.460 50,4

Mortalidad

Fallecimiento 97 9,7 703 6,5 <0,05 Nofallecimiento 901 90,3 10.141 93,5

Complicaciones

Sí 76 7,6 913 8,4 NS

No 922 92,4 9.931 91,6

NS:nosignificativo.

Tabla3

EstanciamediahospitalariaymediadelpesodeGRDenlosgruposdeectópicosy noectópicos

Ectópicos NoEctópicos p

Media(DE) Media(DE)

Estanciamedia depurada(días)

8,11(5,78) 7,15(5,74) 0,000

MediapesoGRD 2,01(2,26) 2,27(3,20) 0,001

DE:desviaciónestándar;GRD:gruposrelacionadosporeldiagnóstico.

generaronuntotalde11.842ingresos,delosqueun8,4%(998)

fueroningresosectópicos.

Encuantoa ladistribuciónporserviciosclínicos,6209casos

fuerondeespecialidadesmédicas,ydeellosingresaroncomo

ectó-picos825(13,28%deltotaldeloscasosmédicos),mientrasquepara

lasespecialidadesquirúrgicasseregistraron5633casos,delosque

solofueronectópicos173(3,07%deltotaldeloscasosquirúrgicos).

Portanto,delos998ingresosectópicos,825(82,6%)fueroncasos

tratadosporespecialidadesmédicas,yelresto,173(17,4%),por

especialidadesquirúrgicas(tabla2).

Encuantoaladistribuciónporsalasdeenfermería,másdela

mitaddelos998ectópicosfueronubicadosensalasde

hospitali-zaciónquirúrgicas(55,4%),yelrestoensalasmédicas(44,6%).Los

pacientesectópicospermanecieronenestasituación(antesdeser

reubicadosenlaplantaidóneaoserdadosdealta)unamediade

4,94días(DE:3,75).

Lospacientesconingreso ectópico presentaronuna estancia

mediade8,11días(DE:5,78),mientrasquelaestanciamediade

losnoectópicosfueinferior,de7,15días(DE:5,74),siendoesta

diferenciaestadísticamentesignificativa(p<0,05)(tabla3).

Se analizaron en cada caso los códigos CIE9-MCque tienen

laconsideracióndecomplicaciones5.Delos 11.842ingresosdel

semestre,presentaroncomplicaciones989(8,3%).Aunquelas

com-plicacionesfueronporcentualmentesuperioresenlospacientesno

ectópicos(8,4%)queenlosectópicos(7,6%),estadiferencianofue

estadísticamentesignificativa(tabla2).

Respectoalmotivodelalta,el92,8%delosingresosnoectópicos

fuerondadosdealta aldomicilio,frente al89,5%delos

ectópi-cos.Fueronéxitusintrahospitalarioun6,5%delosnoectópicosy

un9,7%delosectópicos,siendoestadiferenciaestadísticamente

significativa(p<0,05)(tabla2).

Porúltimo,encuantoalanálisisdelamediadelpesodeGRDde

losingresos,estafuesuperiorparalosnoectópicos(2,27)quepara

losectópicos(2,01),siendoladiferenciaestadísticamente

signifi-cativa(p<0,05)(tabla3).

Trasesteanálisisgeneral,entretodoslosGRDdenuestra

casuís-ticase seleccionaronlos másfrecuentesyserealizóunanálisis

másdetallado.Apesardesufrecuencia,noprocedióanalizarlos

GRD 373(parto vaginal sin complicaciones)y 371(cesárea sin

complicaciones),pornohaberpresentadoningúningresoectópico.

LoscincoGRDmásfrecuentesyfinalmenteanalizadosfueronel

541,544,584,127y818,querepresentabanel13,8%deltotalde

losingresosenelperiododeestudio.

LosresultadosdelanálisisporGRDsemuestranenlatabla4.

ElGRD541esungrupomédicoqueincluyepacientes

ingresa-dosporneumoníasimpleyotrostrastornosrespiratoriosexcepto

bronquitis,asmaconcomplicaciónocomorbilidadmayor8.Delos

596casosdeesteGRD,cumplieroncriteriosdeingresoectópico95

(15,94%),todoselloscorrespondientesaespecialidadesmédicas,

siendolasmásfrecuentesmedicinainterna(64,4%),neumologíay

hematología.El67,4%deestoscasosectópicosmédicos

ingresa-ronensalasdeespecialidadesquirúrgicas.Losingresosectópicos

delGRD541permanecieronenestasituación5,37díasdemedia.

Secomprobóquehabíadiferenciassignificativas(p<0,05)parala

estanciamediadelosectópicos(9,28días),superioraladelosno

ectópicos(7,89días).

ElGRD544esungrupomédicoqueincluyepacientesingresados

porinsuficienciacardiacacongestivayarritmiacardiacacon

com-plicaciónocomorbilidadmayor8.Delos284casosdeesteGRD,

un12,3%cumplieronloscriterios deingresoectópico,siendola

especialidadmásfrecuente medicinainterna(73,6%)seguidade

cardiología(20,8%).El74,3%deestosingresostuvieroncomo

des-tinosalasdehospitalizaciónquirúrgicas.Lamediadedíasqueestos

pacientesestuvieroningresadoscomoectópicosfuede6,20días.

Seobservó unaestanciamediasuperiorenlos ectópicos(10,44

días)queenlosnoectópicos(9,04días),aunqueenestaocasión

ladiferencianomostrósignificaciónestadística(p>0,05).

Seguidamentese analizó el GRD 584, que incluye pacientes

consepticemia,bacteriemiaoshocksépticoconcomplicaciones

ocomorbilidadmayor8.EnesteGRDhubo270casos,delosque

ingresaroncomoectópicos55,loquesuponeel20,37%.Lamayoría

correspondieronamedicinainterna(77,8%),seguidadeoncología

médica(10,7%),ymásdelamitadseubicaronensalasde

hospi-talizaciónquirúrgicas.Lamediadedíasqueestuvieroningresados

comoectópicosfue10,64días.Laestanciamediaparaambos

gru-posdepacientes(ectópicosynoectópicos)fueprácticamentela

misma,10,64díasy10,89días,respectivamente,sindiferencias

estadísticamentesignificativas(p>0,05).

Untotalde258casoscorrespondieronalGRD127,queincluye

pacientesingresadosporinsuficienciacardiaca,shock,cardiopatía

hipertensivaconfallocongestivooenfermedadhipertensiva

car-diorrenalconfallocongestivoyrenal8.Deestospacientes,un16,3%

ingresaroncomoectópicos.Denuevo,laespecialidadmayoritaria

fuemedicinainterna(68,6%),seguidadecardiología(28,68%),ymás

delamitaddeloscasosingresaronensalasquirúrgicas.Lamediade

díasqueestuvieroningresadoscomoectópicosfue8,10días.Tras

elanálisisestadísticosehallóquehabíadiferenciassignificativas

(p<0,05)enlaestanciamediaentrepacientesectópicos(8,10días)

ynoectópicos(6,78días).

Enúltimolugar,elGRD818,quefueelúnicoGRDquirúrgico

ana-lizado,incluyepacientesalosqueseimplantaduranteelingreso

actualunaprótesisparcialototaldecadera,oselesrealizauna

artroplastiaderecubrimientodecadera.Losmotivosdeingreso

másfrecuentessoncoxartrosisyfracturadecadera7.EnesteGRD

hubo231casosysolosietefueronectópicos,loquesuponeun3%

deltotal.Pertenecíantodosalserviciodetraumatologíaytodos

ocuparonsalasdehospitalizaciónmédicas.Lamediadedías

ingre-sadoscomoectópicosfuede7días.Secomprobó quenohabía

diferenciasestadísticamentesignificativas(p>0,05)encuantoa

laestanciamediaentrelospacientesectópicos(7días)ylosno

ectópicos(7,43días).

Nose observóninguna diferenciaestadísticamente

significa-tivarespecto a la presenciade complicacionesni respecto a la

mortalidad intrahospitalaria entre los pacientes ectópicos y no

(4)

Tabla4

GRD,códigoydescripción Pesomedio asignadoa cadaGRD

EctópicosNO/S´I Totalcasos Estancia media depurada

Mortalidad intrahospi-talaria

Casoscon complicaciones

n % Días(DE) n(%)a n(%)b

GRD541:Neumoníasimpleyotros trastornosrespiratorios,excepto bronquitis,asmaconcomplicación ocomorbilidadmayor*

2,23 Noectópicos 501 84,06 7,89(4,41) 93(18,56) 17(3,4)

Síectópicos 95 15,94 9,28(5,53) 16(16,84) 5(5,3)

GRD544:Insuficienciacardiaca congestivayarritmiacardiacacon complicaciónocomorbilidad mayor

3,30 Noectópicos 249 87,68 9,04(6,34) 45(18,07) 18(7,2)

Síectópicos 35 12,32 10,44 (6,93)

4(11,43) 1(2,9)

GRD584:Septicemiacon complicaciónocomorbilidad mayor

4,16 Noectópicos 215 79,6 10,89

(6,62)

70(32,56) 13(6,0)

Síectópicos 55 20,4 10,64

(7,50)

18(32,72) 3(5,5)

GRD127:Insuficienciacardiacay shock

1,30 Noectópicos 216 83.72 6,78(3,18) 19(8,79) 2(0,9) Síectópicos 42 16,28 8,10(3,40) 3(7,14) 1(2,4) GRD818:Sustitucióndecadera

exceptoporcomplicaciones

3,15 Noectópicos 224 96,97 7,43(2,34) 1(0,44) 7(3,1)

Síectópicos 7 3,03 7,00(2,30) 0(0) 0(0)

ResumendelosprincipalesresultadosdelestudioporGRD. a Númerodefallecimientosyporcentajeencadagrupo.

bNúmerodecasosquepresentancomplicacionesencadagrupoyporcentajerespectoaltotaldecasosqueingresaron.

Discusión

Enprimerlugar,encontramosunafrecuenciadel8,4%de

pacien-tesectópicosrespectoaltotaldeingresos.Esteresultadopodríaser

relativamentecomparableconel5,65%descritoporGoulding10,

quetambiénincorporaensuestudiolamayoríadelas

especiali-dadesdesuhospital,sibienusaunmétodoyunperiodotemporal

distinto(dosmeses:mayoynoviembre).Tambiénescomparable

el 13,28% denuestros casosectópicos en todaslas

especialida-desmédicasconel14,56%queencuentranPerimal-Lewisetal.14,

aunqueellossoloparaelserviciodemedicinageneral.Destacala

diferenciaentreel44,85%deectópicosdelGRD554encontradopor

AlamedaySuárez15yel12,3%denuestroestudio.

Entendemosquelafrecuenciaesdifícildeanalizarycontrastar

yaqueelnúmerodeectópicosquepresentaunhospitalvaríade

formaconstanteymultifactorial,influyendolaépocadela ˜nocon

susvariantesepidemiológicas;lahorayeldíadelasemana,que

influyenenlademandaylapresióndelaurgencia;la

protocoliza-ciónylaagilidaddelasaltas;laestructuradelserviciodeurgencias,

quepuedamanteneralospacientesmásomenostiempoenespera

deasignacióndecama;losprotocolosdelserviciodeadmisión;y

finalmentelapolíticaylaadecuadadistribucióndelnúmerode

camasentrelosservicios.

En segundo lugar, el presente estudio nos muestra que los

pacientesectópicossonmayoritariamentedeespecialidades

médi-cas(ennuestracasuísticayenladeotrosautores10).Opinamosque

estoesasíporque,lógicamente,elconceptodeingresoectópicova

ligadodemaneraconsustancialaldeingresourgente,en

contrapo-siciónalingresoprogramado,paraelqueelhospital,pordefinición,

tieneprevistoseldía,lahora,elservicioylaunidadde

enferme-ría(conlacama)enlaquevaaprocederalingreso.Setrata,pues,

deingresosdeespecialidadesmédicas,yaqueenellasla

mayo-ríatienenlacondicióndeurgentes(89,72%enCAUSAen2016),

mientrasqueladinámicadelosingresosdeespecialidades

qui-rúrgicassenutresiempremuchomenosdelaurgencia(48,62%en

CAUSAen2016).

Laprolongacióndelasestanciasseestablececomounarealidad

tantoeneltotaldeingresadoscomoentresdeloscincoGRD

ana-lizados.CoincidimosconAlamedaySuárez15,yotrosautores10-13,

eninterpretarestaprolongacióncomofrutoprincipalmentedela

distorsiónorganizativaqueseoriginaenestoscasos(necesidadde

desplazamientodesdeeláreahabitualdetrabajo,retrasoenlos

horariosdelturnodevisitas,demorasenlatramitacióndepruebas

diagnósticas,etc.).

No se observaron diferencias estadísticamente significativas

en la aparición de complicaciones. Este resultado contrasta de

algunamaneraconlasconclusionesdelosanálisiscualitativosdel

problema3,9,12,13encuantoaquelosingresosectópicosaumentan

elriesgodesufrirefectosadversos.

Respecto a la mayor mortalidad detectada, creemos que es

frutodelosprotocolosdeadmisión.Lospacientesvaloradoscomo

muygraves o ensituación terminal generan una mayor

priori-zaciónpara elingreso,porloquenosedemoranenelservicio

deurgencias; además,seasumelanecesidadincluso legal16de

camaindividualoaislada,loquefacilitasuasignacióncomo

ectó-picos.Coincidimosenestesentidoconlainterpretaciónquehacen

Perimal-Lewisetal.14,cuyotrabajoesel únicodelos

consulta-dosenquetambiénsedetectaunincrementodelamortalidad.

Noobstante,enelanálisisdetalladoporGRDlasdiferenciasnoson

significativas.

ElpesodelGRD(quenosindicalaintensidaddelpacienteen

cuantoaconsumoderecursos)esmenorenlospacientes

ectópi-cos.Unaposibleinterpretaciónesquelaasignacióndecamade

ingresoporpartedelserviciodeadmisióndenuestrohospitalno

esaleatorianisiquieraenloscasosdemáximapresión.Sebusca

lamejorcamadisponibleenfuncióndelasituacióndelpacientey

desusrequerimientosasistenciales,loqueexplicaríaquese

prio-riceelingresoenplantasdesuespecialidadparalospacientescon

mayoresrequerimientos, asignando comoectópicosa pacientes

quefinalmentequedanagrupadosenGRDdemenorpeso.

Elpresenteestudiotienecomofortalezadarunarespuestamás

(5)

evitandoregistrarlosmesesdeverano(julio,agostoyseptiembre),

cuandopuedenaparecerfactores que distorsionen lafiabilidad,

comosonladisminución oelcierredehabitacionesenalgunas

especialidadesylacontratacióndepersonalasistencialnuevo.

Creemosquetambiénesunafortalezaanalizartodosloscasos

ingresados(detodaslasespecialidades)quecumplíanlosrequisitos

predeterminados,yhaberdetalladoelestudiodeloscincoGRDmás

frecuentesenelhospitalincorporandoelpesodelGRDcomonueva

variabledeanálisis.

Entendemoscomo limitaciónfundamental que el estudio se

llevóa caboenunsolohospital,consuestructuraysus

proto-colosinternospropios,conloquelos resultadospuedennoser

representativosdeotrasinstituciones.

Seconcluyequelospacientesectópicosconstituyenunvolumen

considerable,quefundamentalmentepertenecenaespecialidades

médicasyqueconllevanestanciasmediasmásprolongadasapesar

detratarsedecasosconmenorpesodeGRDy,portanto,conun

con-sumoesperadoderecursosinferioraldelospacientesnoectópicos.

Cabedestacarquenohemosencontradodiferencias

estadística-mentesignificativasenlaaparicióndecomplicaciones,enelestudio

generalniparaningunodelosGRDanalizados.

Coincidimostambiénconlosautoresconsultadosenopinarque

elingresoectópicodelospacientes,porsusimplicacionesenlas

estancias yla organización de la asistencia,es un proceso que

debeser analizadoconmayorprofundidadpara establecer

pro-puestasypolíticas dedistribucióndinámicadelrecurso«cama»

entrelasdistintasespecialidadesenfuncióndesusnecesidades

reales.

¿Quésesabesobreeltema?

Lanecesidaddefrenarelcrecimientoincontroladodelos costeshospitalarioshallevadoaunmovimientode disminu-cióndelasestancias,optimizacióndelosingresos,búsqueda dealternativasalahospitalizacióneinclusocierrede habita-ciones.Conelloesfrecuenteladificultadenlosserviciosde admisiónparaencontrar camaparalospacientes,yuna de susconsecuenciaseselingresoectópico.Algunos estudios informandequeestetipodeingresadospuedenacarrear difi-cultadesasistencialesalpersonalmédicoydeenfermería,y sehapostuladoquepuedeponerenriesgoinclusolacalidad asistencialylaseguridad delpaciente.Sinembargo, pocos trabajos han comparado las variaciones en los resultados asistenciales(mortalidad,reingresos,duracióndeestancias, etc.) en relación con la ubicación del paciente durante su hospitalización,yademásestos estudiosno contemplanla comparabilidaddeloscasossegúnlosgruposrelacionados poreldiagnóstico(GRD)ohansidolimitadosacasosdeuna solaespecialidadopacientesdeunsoloGRD.

¿Quéa˜nadeelestudiorealizadoalaliteratura?

El presente estudio da una respuesta más completa y estructuradaalutilizar comoescenario ungranhospital de referencia,duranteunamplioperiododetiempo,analizando en primer lugar todos los ingresados (de todas las espe-cialidades),especificandoel estudiode loscincoGRD más frecuentesenelperiodoeincorporandoelanálisisdelpeso GRD.Conello,losresultadosobtenidostienenmayor fiabili-dad.Confirmamosquesetratamayoritariamentedepacientes deespecialidadesmédicas,quetienenmayorestanciamedia, conmenorpesoGRDysinquesedetectenvariacionesenlas complicacionesintrahospitalarias.

Editorresponsabledelartículo

EnriqueCastroSánchez.

Declaracióndetransparencia

El/la autor/a principal (garante responsable del manuscrito)

afirmaqueestemanuscritoesunreportehonesto,precisoy

trans-parentedelestudioqueseremiteaGacetaSanitaria,quenosehan

omitidoaspectosimportantesdelestudio,yquelasdiscrepancias

delestudiosegúnloprevisto(y,sisonrelevantes,registradas)se

hanexplicado.

Contribucionesdeautoría

Losautoresylasautorassonintegrantesdelgrupode

inves-tigaciónAPSF-08GestiónyOrganizaciónSanitariadelInstitutode

InvestigaciónBiomédicadeSalamanca.Elequipohaafrontadoel

presenteproyectodeformaconjuntaycoordinada,tantoparala

concepciónyeldise ˜nodeltrabajocomoparalarecogidadedatos

ysuanálisis,ylainterpretacióndelosresultados,aportandocada

unosusconocimientosysuvisióncrítica.Todoslosaspectosdel

presentetrabajohansidorevisadosyaprobadosporlos/lascinco

miembrosdelequipo. E.Cabrera concibióypropusoel estudio.

Eldise ˜nofueideadoydefendidoporM.A.García.SeasignóaM.

González,M.L.DiegoyM.A.Garcíalabúsquedadeantecedentes

bibliográficos.Larecopilacióninicialdedatosysudepuraciónla

efectuaronE.CabrerayM.González.Ladescargayelanálisisde

losdatosasistencialesprocedentesdelCMBDfueronrealizadospor

M.T.SantosyM.A.García.Laexplotaciónestadísticalaefectuaron

E.Cabrera,M.T.SantosyM.A.García.Laescriturafinaldelartículo

lallevaronacaboE.CabrerayM.L.Diego,yfuerevisada,discutida

yaprobadaportodos/aslos/lasmiembrosdelequipo.

Financiación

Elpresentetrabajofueaceptadoysubvencionado

económica-menteporlaConsejeríadeSanidaddelaJuntadeCastillayLeón

mediante Resoluciónde13 deoctubre de2015dela Dirección

GeneraldeInvestigación,InnovacióneInfraestructurasdela

Geren-ciaRegionaldeSalud,conelcódigodeproyectoGES/SA05/15.

Conflictosdeintereses

Ninguno.

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