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(1)1. UNIVERSIDAD DEL ACONGAGUA. FACULTAD DE PSICOLOGIA.

(2) 2. TESIS DE LICENCIATURA. APRENDIZAJE EN EL NIÑO CON TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD. Análisis de las pautas interaccionales docente – alumno con problemas de aprendizaje. Alumna: Analía Verónica González Directora: Lic. Elena Lescano Mendoza, Marzo de 2001.

(3) 3. HOJA DE EVALUACION. TRIBUNAL. Presidente: Vocal: Vocal: Profesora Invitada: Lic. Elena Lescano Nota:.

(4) 4. RESUMEN. "APRENDIZAJE EN EL NIÑO CON TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION E HIPERACTIVIDAD: ANALISIS DE LAS PAUTAS INTERACCIONALES DOCENTE ALUMNO CON PROBLEMAS DE APRENDIZAJE" Este cuadro clínico cuya causa se asocia a alteraciones en el SNC, trae aparejado frecuentemente trastornos de aprendizaje en los niños afectados. Considerando que las características de las interacciones docente - alumnos influyen en el aprendizaje de los niños, nos proponemos indagar la naturaleza de estas interacciones en un sistema determinado (un primer grado). Objetivos: 1. Investigar si existen pautas interaccionales (intercambios comunicativos) docente alumnos que mantienen los problemas de aprendizaje. 2. Determinar si el aprendizaje de los niños con TDA/H mejora si se modifican estas pautas interaccionales por otras, más adecuadas (entendiendo por "adecuadas" a aquellos intercambios comunicativos que sí favorezcan el aprendizaje del niño). Metodología: Se trabajó con un primer grado de una escuela urbano marginal. Los niños fueron diagnosticados con TDA/H (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad) utilizando para ello el Test de Bender, el Test de Inteligencia para Niños de Wechsler (WISC) y la observación del niño en la clase. El grupo quedó formado por cuatro niños y una niña, todos de seis años de edad y nivel socioeconómico bajo. Se realizó una investigación etnográfica, por lo que la investigadora se trasladó al campo, trabajando como observador participante. De esta manera, se convirtió en un miembro más del sistema estudiado, para poder comprender su funcionamiento desde dentro. Su función en el aula fue la de registrar las conductas de los interactuantes (docente - alumnos con TDA/H) a través de notas de campo. Se identificaron intercambios comunicativos que afectaban el aprendizaje de los alumnos con TDA/H, esto originó el segundo objetivo de trabajo, por lo que se brindó asesoramiento a la docente con propuestas concretas de cambio en el abordaje educativo de los niños. Resultados: 1. En relación al primer objetivo, pudieron detectarse nueve pautas repetitivas de interacción docente - alumnos con TDA/H que posibilitaban el mantenimiento de síntoma "no aprender". 2. En cuanto al segundo objetivo, puede suponerse que los cambios introducidos por la docente (debido al asesoramiento de la observadora) determinaron una modificación en las pautas interaccionales vigentes, con el consiguiente progreso académico de los niños. En otras palabras, al modificarse los intercambios comunicativos los niños con TDA/H comenzaron a aprender..

(5) 5. INDICE GENERAL.

(6) 6. INDICE TITULO HOJA DE EVALUACION RESUMEN INDICE GENERAL AGRADECIMIENTOS INTRODUCCION. 2 3 4 5 9 10. PRIMERA PARTE. A- MARCO TEORICO I- Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad I-1 Características Generales I-1.1 Términos y conceptos a través del tiempo I-1.2 Cuadro clínico del TDA/H I-1.3. Etiología I-1.4 Prevalencia y patrón familiar I-1.5 Trastornos asociados al TDA/H I-1.6 Curso I-1.7 Pronóstico I-2 Aprendizaje en el niño con TDA/H I-2.1 Factores que intervienen en el aprendizaje del niño con TDA/H I-2.2 Funciones básicas para el aprendizaje en el TDA/H I-2.3 Aprendizaje de la lectoescritura en niños con TDA/H I-2-4 Aprendizaje del cálculo en niños con TDA/H I-3 Diagnóstico del TDA/H I-3.1 Diagnóstico médico I-3.2 Diagnóstico psicológico I-3.3 diagnóstico educacional I-4 Tratamiento del TDA/H I-4.1 Tratamiento médico I-4.2 Tratamiento psicológico I-4.3 Tratamiento educacional. 15 16 17 20 24 26 27 28 29 29 31 36 49 51 54 54 55 62 63 63 65 68.

(7) 7. II- Comunicación II-1 La comunicación II-1.1 Modelos de comunicación II-1.2 Conceptos fundamentales de la teoría de la comunicación II-2 Sistemas II-2.1 Características de los sistemas II-2.2 Propiedades de los sistemas II-3 Comportamiento no verbal y comunicación II-3.1 Funciones del comportamiento no verbal II-3.2 Clasificación de la conducta no verbal II-3.3 Comportamiento espacial II-3.4 Movimientos del cuerpo II-3.5 Expresión de la cara II-3.6 La mirada II-3.7 Aspecto exterior II-3.8 Aspectos no lingüísticos del discurso II-4 Profecías que se autocumplen II-5 Axiomas de la comunicación II-5.1 La imposibilidad de no comunicar II-5.2 Los niveles de contenido y relación de la comunicación II-5.3 La puntuación de la secuencia de hechos II-5.4 Comunicación digital y analógica II-5.5 Interacción simétrica y complementaria II-6 Comunicación patológica II-6.1 La imposibilidad de no comunicarse II-6.2 Niveles de la comunicación (contenido y relación) II-6.3 Patologías en la puntuación de la secuencia de hechos II-6.4 Errores de traducción entre material analógico y digital II-6.5 Patologías en la interacción simétrica y complementaria III- La educación como comunicación III-1 La comunidad educativa como sistema III-2 El docente como comunicador III-2.1 La interacción profesor – alumno en el proceso de enseñanza – aprendizaje III-2.2 Comunicación no verbal y educación III-2.3 Expectativas del maestro y rendimiento escolar III-2.4 Efectos del refuerzo y del castigo en la enseñanza – aprendizaje III-2.5 El docente como “modelo” en el proceso de enseñanza – aprendizaje IV- Marco metodológico y epistemológico IV-1 La investigación en educación IV-2 Metodología IV-2.1 Los métodos cuantitativos en la investigación educativa IV-2.2 Los métodos cualitativos en la investigación educativa IV-3 La etnografía en la investigación educativa IV-3.1 Temas de exploración etnográfica en educación IV-3.2 Proceso de investigación etnográfica IV-4 Perspectiva Epistemológica IV-4.1 El Observador. 83 84 85 86 90 91 92 93 94 94 95 97 98 99 101 101 102 104 104 104 105 105 106 106 107 107 109 109 110 112 113 118 118 122 125 127 129 131 132 132 133 134 136 137 138 144 145.

(8) 8. SEGUNDA PARTE. B. INVESTIGACION DE CAMPO. 147. INTRODUCCION. 148. V- Diseño de la Investigación V-1 Características de la institución V-2 Ingreso al campo y establecimiento del rol V-3 Población en estudio V-4 Materiales V-5 Método V-6 Procedimiento V-6.1 La investigación paso a paso V-6.2 Organización y análisis de datos V-6.3 Definiciones operacionales de categorías de análisis V-6.4 Definiciones operacionales de trastornos en las funciones básicas para el aprendizaje. 150 151 152 153 154 156 159 159 163 165 166. VI- Resultados 171 VI-1 Análisis e interpretación 172 VI-1.1 PARTE A 179 VI-1.1.a Análisis de las categorías de conducta 181 VI-1.1.b Análisis del rendimiento académico de los niños con TDA/H 200 VI-1.2 Propuestas de cambio 211 VI-1.2.a Modificaciones propuestas en relación a las categorías de análisis 211 VI-1.2.b Abordaje educacional para cada niño con TDA/H 216 VI-1.3 PARTE B 221 VI-1.3.a Análisis de las categorías de conducta ................................... 225 VI-1.3.b Análisis del rendimiento académico de los niños con TDA/H 246 VI-2 Comparación de Resultados 257 VI-2.1 Categorías de análisis, PARTES A y B 257 VI-2.2 Rendimiento académico de los niños con TDA/H, PARTES A y B 259 CONCLUSIONES APENDICES Apéndice N° 1: Notas de campo Apéndice N° 2: Entrevistas Apéndice N° 3: Distribución del espacio físico Apéndice N° 4: Formato de la libreta de calificaciones Apéndice N° 5: Rendimiento académico de los niños Apéndice N° 6: Técnicas de Evaluación Diagnóstica. 263 268 269 347 361 364 367 421. BIBILIOGRAFIA. 424.

(9) 9. AGRADECIMIENTOS. Quiero agradecer a todas aquellas personas que de alguna u otra manera me apoyaron en la realización de este trabajo: ♦. A la Lic.Elena Lescano, por su dedicación e interés en esta investigación.. ♦. A la Lic.Silvia Manduca, por su permanente colaboración y por todo lo que me enseñó.. ♦. Al personal directivo y docentes de la escuela, por permitirme entrar en sus aulas y aprender tanto de su trabajo.. ♦. A los niños, por el cariño sincero que siempre me brindaron.. ♦. A mis padres, por su apoyo incondicional en mi vida y mis proyectos.. ♦. A mi hermano, mi mejor amigo, con quien compartí tantos momentos amargos y felices.. ♦. A mi abuelo, que me enseño a mirar al mundo siempre con una sonrisa..

(10) 10. INTRODUCCION.

(11) 11. INTRODUCCION GENERAL. El interés de esta investigación es atender a un área de la problemática educacional escasamente explorada, pero que sin embargo, según las estadísticas, en la práctica cuenta con porcentajes cada vez mayores en su aparición. Me refiero específicamente al Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDA/H). Este síndrome ha sido definido por Clements, en el año 1966, de la siguiente manera: “Se refiere a un cuadro clínico que se presenta en ciertos niños cuya inteligencia es normal, cercana a la normal o mayor a la normal, que presentan trastornos en el aprendizaje y la conducta de intensidad variable, y que se asocian a desviaciones en el funcionamiento del Sistema Nervioso Central. Estas desviaciones se pueden expresar en trastornos de la percepción, conceptualización, lenguaje, memoria, control de los impulsos o de la función motora. Estas alteraciones parecen estar relacionadas con trastornos genéticos, alteraciones bioquímicas, insultos cerebrales perinatales o durante los años críticos para el desarrollo del SNC, o por causas desconocidas” (Tallis, 1982, pág. 13). A los efectos de posibilitar esta investigación doy por sentada la variable orgánica como elemento causal de este trastorno de acuerdo al examen bibliográfico realizado al respecto. A esta causa orgánica de base se le sumarían factores adicionales que contribuyen a complicar el cuadro: los problemas sociales, emocionales y familiares que surgen a partir del desempeño deficiente que el niño obtiene en la escuela. Este trastorno se hace más evidente en la escuela primaria, ya que aquí es cuando el niño debe hacer uso de su atención para aprender. Como no siempre el problema es detectado, se juzga al niño de perezoso, cuando en realidad, su impedimento radica en causas biológicas que no han sido exploradas, posibilitando esto que se incrementen sus dificultades y su bajo rendimiento. Esto acarrea una gran frustración para el niño y su familia, que espera más de ese hijo y no sabe cómo ayudarlo porque no puede comprender qué es lo que pasa. Un diagnóstico adecuado por parte del psicólogo permitirá descubrir el desorden atencional para que se le efectúe al niño el tratamiento médico más adecuado según su caso. Sin embargo, la medicación es sólo parte del tratamiento, ya que la participación del psicólogo aquí es fundamental. A menos que se reconozcan y se traten los elementos fundamentales del síndrome de déficit atencional, los problemas emocionales, sociales y familiares concomitantes pueden empeorarse. El abordaje educacional adecuado es indispensable para trabajar en estos casos. Los docentes de las escuelas comunes no están capacitados para dedicarse a estos chicos, porque no han recibido información sobre esta problemática. Entonces, los niños quedan relegados, no pudiendo alcanzar el promedio de sus compañeritos en el aprendizaje de los contenidos curriculares. Las escuelas especiales no son tampoco una solución, ya que estos niños pueden tener inteligencia normal, y pueden aprender si se los guía en forma adecuada. Pero existen muy pocas instituciones que den cabida a su problema, y como hay poca información al respecto, los niños no obtienen una adecuada continencia, por lo que muchas veces se desperdicia su talento..

(12) 12. Diversas investigaciones han demostrado que las características de las interacciones docente – alumno influirán directamente en el aprendizaje de los niños. En el aula, se configura un espacio comunicativo en el que rigen una serie de reglas que determinan la relación de sus participantes. Todo ello da lugar a unas estructuras comunicacionales típicas, que tienden a repetirse a lo largo del tiempo. El discurso educacional puede analizarse como una cadena de secuencias de intercambios comunicativos en torno a los contenidos o tareas de aprendizaje. El profesor y los alumnos aportan cada uno a la situación de enseñanza y aprendizaje un conjunto de conocimientos, destrezas, experiencias, expectativas, valores, etc., que utilizan como marco de referencia para interpretarla y actuar de acuerdo con esa interpretación. La clave del análisis de la interacción profesor – alumno residirá, entonces, en comprender cómo se produce esta construcción conjunta y cómo, a través de ella, el profesor puede andamiar el progreso de los alumnos. El objetivo de esta tesis es estudiar la función del docente, como agente posibilitador o inhibidor de los aprendizajes. Para ello se decide llevar a cabo una experiencia práctica, en donde el investigador se propone indagar las interacciones maestra – alumnos con TDA/H que tienen problemas de aprendizaje; realizando esta indagación el contexto mismo en que suceden los hechos (el aula), descubriendo paso a paso los fenómenos que allí ocurren. Por esto, el investigador se traslada al campo, y trabajando como observador participante, se convierte en un miembro más del sistema que estudia, para poder palpar y vivir su funcionamiento desde dentro. Se eligió trabajar con un primer grado, ya que es justamente al inicio de la escolaridad cuando mas evidentes se hacen los síntomas del TDA/H. Se atendió especialmente al aprendizaje de los niños en lectoescritura y cálculo, ya que los trastornos de atención ocasionan graves alteraciones en el aprendizaje de estas áreas. Bajo esta premisa se plantea una primera pregunta u objetivo de investigación: - “¿Existen pautas interaccionales docente – alumno que mantienen los problemas de aprendizaje?” Luego de tres meses de observación, en donde el investigador se inserta en la vida del grupo, se identifican una serie de pautas repetitivas de interacción docente – alumnos con TDA/H, que afectan la calidad de los aprendizajes de estos últimos. Estos hechos detectados por el investigador, son los que originan un segundo objetivo de trabajo: - “Determinar si el aprendizaje de los niños con TDA/H mejora si se modifican estas pautas interaccionales por otras, mas adecuadas. (Entendiendo por “adecuadas” a aquellas pautas de interacción que sí favorezcan el aprendizaje del niño). Para llevar a cabo este segundo objetivo, la investigadora le sugiere a la docente determinadas propuestas de cambio, en lo que concierne al abordaje educacional de niños con TDA/H (contenidos, estímulos, actividades, etc.,). Tales propuestas se realizan luego de un previo rastreo bibliográfico (cuyo contenido se detalla en los capítulos que siguen), en donde la observadora investiga: ♦ Las características del TDA/H (etiología, sintomatología, diagnóstico, alteración de funciones cognitivas que afectan el aprendizaje: atención, percepción, visomotricidad, etc.). ♦ Tratamiento del TDA/H (atendiendo especialmente al abordaje educacional que favorece el aprendizaje de estos niños: tipo de contenidos, estimulación, actividades, etc.)..

(13) 13. Desde la teoría sistémica podemos pensar que en el sistema docente – alumnos, el síntoma de “no aprender” está sostenido por pautas repetitivas de interacción que mantiene un equilibrio patológico. Por ello, cuando se identifican en este grupo tales pautas, se proponen cambiar aquellas conductas que mantienen el problema, cortando o interrumpiendo los círculos viciosos de interacción. Estas conductas serán reemplazadas por otras alternativas, más saludables. Cualquier cambio que se genere en alguna parte del sistema, producirá cambios en las demás partes, y el sistema como un todo se reorganizará con otras reglas. Bajo esta premisa es que se sugieren los cambios a la docente. De lo que se trata, pues, es de encontrar otro equilibrio para el sistema, mediante una reorganización del sistema de relaciones en que está instalado. Así como opina Rinaudo (1996), aquí también se sostiene que si el investigador quiere realmente ayudar a mejorar la educación deberá insertarse en la vida de las instituciones y trabajar asesorando al docente en el análisis y transformación de la realidad (por ello, es que se utiliza para este trabajo la observación participante). Desde esta posición, además, no se considera suficiente el trabajo del investigador que, observando desde su marco teórico preferido el quehacer del maestro, concluye su tarea identificando y describiendo “malas” prácticas educativas. Por esta razón, es que se decide llevar a cabo el segundo objetivo de trabajo, para dar algunos pasos más, encaminados a favorecer reglas interactivas docente – alumnos que faciliten el aprendizaje de éstos, y con ello, contribuir a la meta ambiciosa de mejorar las prácticas docentes. El presente trabajo consta de dos cuerpos: una parte teórica y la investigación de campo. La parte teórica consta de cuatro capítulos. En el primero, se describe el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, haciendo hincapié en el aprendizaje de los niños que presentan este trastorno: (cómo aprende un niño con TDA/H, cuáles son las funciones intelectuales que pueden afectarse, etc.); finalizando con el diagnóstico y tratamiento del TDA/H. En el segundo capítulo, se tratan algunos conceptos fundamentales de la teoría de la comunicación, la noción de sistemas, profecías autocumplidoras, los axiomas de la comunicación y la comunicación patológica. En el tercer capítulo se integran los conceptos señalados en los dos primeros. Se analiza a la educación como un proceso comunicacional, enfatizando las características de la interacción docente – alumno con TDA/H y su repercusión en el aprendizaje de los niños. En el cuarto capítulo se analizan las bases teóricas y epistemológicas de la metodología empleada. La investigación de campo consta de tres partes: Introducción; Diseño de la Investigación; y Resultados. Finalmente, se presentan las conclusiones..

(14) 14. PRIMERA PARTE. MARCO TEORICO.

(15) 15. Capítulo N° I. Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. I-1 TRASTORNO. POR DEFICIT. DE. ATENCION E.

(16) 16. HIPERACTIVIDAD: CARACTERISTICAS GENERALES. Uno de los desórdenes más importantes y comunes del comportamiento infantil, que presenta trastornos de atención, es el llamado tradicionalmente “Daño Cerebral Mínimo o leve” o “Disfunción Cerebral Mínima” o “ Síndrome de Déficit Atencional”, y más recientemente, “Trastorno por Déficit de Atención”. Los expertos en este trastorno sostienen que este problema aflige a un 6% de los menores de 18 años en EE.UU. En nuestro país, entre el 5% y el 10% de los escolares presentan este déficit, con la consiguiente repercusión que el mismo acarrea en el logro de los aprendizajes. Se lo ha denominado: “Síndrome de Déficit Atencional”, porque el trastorno de la atención en el elemento más importante del cuadro. Todos los niños afectados presentan necesariamente alteraciones de la atención, a lo cual se le pueden sumar otras alteraciones como patológicas de la percepción, lenguaje, motricidad, etc. Actualmente, a este síndrome se lo denomina: “Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad”, el cual presenta tres características: inatención, impulsividad e hiperactividad (este último fenómeno puede o no presentarse). Los chicos que padecen este trastorno se distraen fácilmente por ruidos extraños y dejan de prestar atención a lo que se les dice. No pueden esperar su turno en los juegos y les cuesta permanecer sentados, debido a la gran actividad que despliegan. Siempre tienen que estar haciendo algo y molestan a sus compañeros, lo que provoca conductas de rechazo por parte de éstos. Para que estos síntomas sean considerados como formando parte de este trastorno de atención deben manifestarse en un grado inadecuado. Generalmente, estos síntomas se detectan en el ingreso a la escuela primaria, donde se le exige al niño una atención sostenida. Entre el 10% y el 20% de todos los niños de edad escolar padecen incapacidades para aprender. Alrededor del 20 al 25% de éstos también están afectados con el trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad. Los trastornos en el aprendizaje y los trastornos por déficit de atención son dos problemas diferentes, pero con frecuencia ocurren juntos, ya que generalmente los niños con trastornos de atención presentan dificultades de aprendizaje. Asimismo, manifiestan dificultades emocionales, familiares y sociales. Con la ayuda adecuada, la mayoría de los niños que padecen TDA/H superan su incapacidad o aprenden a compensar sus problemas progresando en la escuela. Pero sin la ayuda necesaria, se retrasan en el logro de las actividades académicas, con las consiguientes sensaciones de fracaso y autoestima disminuida..

(17) 17. I-1.1 Términos y conceptos a través del tiempo. El trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDA/H) ha tenido distintas denominaciones a lo largo de este siglo. En 1902, el pediatra británico George Still publicó un informe sobre 20 pacientes que eran “desafiantes y a quienes les faltaba volición inhibitoria”. Sospechaba que esa conducta podía ser causada por un daño cerebral subyacente. En 1917 – 1918, como consecuencia de la epidemia de encefalitis viral, se observaron niños con problemas de atención, memoria y control de los impulsos. Muchos autores asociaban estos síntomas a injurias leves durante el parto o a trastornos congénitos o adquiridos. Sobre estos hallazgos se desarrolló el concepto de “síndrome conductal de daño cerebral”. En 1934, Kahn y Cohen describen un cuadro de alteración de la conducta con hiperkinesia, déficit de atención e inquietud; lo catalogan como cuadro de “manejo orgánico” y lo adjudican a una encefalopatía congénita o adquirida. En 1937, un pediatra en los EE.UU descubrió un efecto inesperado de las anfetaminas (estimulantes) en los chicos con estos síntomas, ya que al consumir la droga se calmaban. Además, mejoraban su rendimiento escolar aumentando su interacción positiva con los pares. A partir de 1940 el concepto de daño cerebral se independizó del de retardo mental y constituyó una entidad clínica diferente. A los síntomas de atención, impulsividad e hiperactividad se los llamó: “Daño Cerebral Mínimo o Leve”. En 1947, Gesell y Amatruda se refieren a la “lesión o daño cerebral mínimo” como una “injuria cerebral mínima que se expresa en trastornos del habla, pobre definición de la dominancia lateral y retraso madurativo que luego resultará en serias dificultades en la adquisición de la lectura”. En el mismo año. Strauss y Lehtinen llamaron “lesionados cerebrales” a “aquellos niños inexplicablemente difíciles; niños sanos o impedidos que padecen alteraciones conductuales, intelectuales o de la personalidad, como resultado de una injuria cerebral”. Los estudios de Strauss fueron completados con los de otros psicólogos, quienes advirtieron la presencia de otras alteraciones psicológicas que caracterizaban al grupo con “lesión cerebral”. Entre ellas, alteraciones en la coordinación visomotriz, alteraciones del pensamiento, carencia de adaptabilidad social y problemas de orden emocional y conductual. De este modo, se engloba dentro del término “lesionado cerebral” tanto a aquellos sujetos que poseían un déficit intelectual, como a aquellos que, con una inteligencia normal, presentaban problemas en el aprendizaje, en la conducta o en la personalidad. Durante la década del sesenta se intenta comprobar la existencia de la lesión cerebral a través de distintos estudios, pero esto era difícil de objetivar con los medios que se disponían (EEG). Por esta razón, se empezó a utilizar el término “Disfunción Cerebral” en vez de lesión o daño, término que aparece aceptado en 1962, en una reunión de estudios en Oxford sobre neurología infantil.

(18) 18. Pasamanik y Knoblock agregan el término “mínimo” para diferenciar este cuadro clínico de aquel que produce un daño importante y que se refiere a la existencia de signos neurológicos evidentes. El término “mínimo”, entonces, implica que los signos neurológicos son equívocos o están ausentes. En 1966, Clements propuso la siguiente definición de la “Disfunción Cerebral Mínima”: “Se refiere a un cuadro clínico que se presenta en ciertos niños cuya inteligencia es normal, cercana a la normal o mayor a la normal que presentan trastornos en el aprendizaje y la conducta de intensidad variable, y que se asocian a desviaciones en el funcionamiento del Sistema Nervioso Central. Estas desviaciones se pueden expresar en trastornos de la percepción, conceptualización, lenguaje, memoria, control de los impulsos o de la función motora. Estas alteraciones parecen estar relacionadas con trastornos genéticos, alteraciones bioquímicas, insultos cerebrales perinatales o durante los años críticos para el desarrollo del SNC, o por causas desconocidas”. (Tallis, 1982, pág. 13). En los años setenta aparecen los trabajos más importantes sobre la semiología neurológica en estos pacientes. La disfunción Cerebral Mínima (DCM) se podría considerar como un cuadro clínico que presenta dos vertientes: una es neurológica, relacionada con presuntas alteraciones mínimas del SNC que no siempre es posible detectar con seguridad. La otra vertiente es psicológica, y se expresa en trastornos de conducta y del aprendizaje escolar. Dichas alteraciones aparecen relacionadas con una lesión cerebral mínima. La DCM, como entidad neurológica es bastante incierta, lo que hace difícil una descripción sistemática. Por otra parte, desde el punto de vista psicológico, la DCM también aparece como un cuadro atípico, porque la sintomatología de los trastornos conductuales y escolares difieren de un individuo a otro. En el año 1980 se propuso una nueva denominación, que alcanzó gran difusión en los EE.UU. A partir del DSM III (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 3° Edición), editado por la Asociación Psiquiátrica Americana, se sugiere denominar a esta entidad “Attention Deficit Disorder” (ADD) o “Síndrome de Déficit Atencional” (SDA), donde se reconoce como básico en estos pacientes el trastorno de atención. El síndrome de Déficit Atencional puede presentarse con o sin Hiperactividad. En el SDA con hiperactividad los síntomas son: inatención, impulsividad e hiperactividad. En el SDA sin hiperactividad los síntomas son: inatención e impulsividad sin hiperactividad. Los pacientes que presentan SDA, pueden presentar diversos subsíndromes: trastornos en el aprendizaje (lectoescritura y cálculo), trastornos psicomotrices (torpeza motora), trastornos de la conducta (hiperactividad) o trastornos del lenguaje. En un individuo pueden presentarse uno o varios de estos trastornos, lo importante, es que para poder catalogar a ese individuo como un disfuncionado la condición fundamental es que presente un déficit en el nivel atencional. Los criterios diagnósticos basados en el DSM III son los siguientes: a) Inatención: diagnosticada operacionalmente cuando se observan cuatro de las siguientes características: 1. Necesita un ambiente calmo y quieto, o es incapaz de trabajar o concentrarse. 2. Frecuentemente pide que le repitan las cosas.

(19) 19. 3. 4. 5. 6. 7. b) 12345c) 12345d) 1. 2. 3.. Se distrae fácilmente Confunde los detalles No termina lo que empieza Oye pero no parece escuchar Dificultad para concentrarse, excepto en una situación estructurada persona a persona. Impulsividad: diagnosticada operacionalmente cuando ocurren por lo menos tres de los siguientes ítems: Grita o hace ruido en la clase Es extremadamente excitable Tiene problemas para guardar su turno Habla excesivamente Perturba a otros niños Hiperactividad: la hiperactividad se diagnostica operacionalmente cuando están presentes por lo menos tres de las siguientes características: Se trepa a los muebles Siempre está en movimiento, tiende a correr más que a caminar Se inquieta, agita o retuerce Hace las cosas en forma bulliciosa Siempre tiene que estar haciendo algo o molesta Otros criterios diagnósticos: Comienzo antes de los siete años Duración de seis meses por lo menos Descartado un desorden maníaco o perverso, un trastorno afectivo, un trastorno profundo del desarrollo o retraso mental grave o profundo.. En 1987 fueron propuestos nuevos criterios diagnósticos en el DSM III – R (Manual Diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales, revisado). En este manual se cambia la denominación de SDA por la de “Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad” (TDAH). Los criterios diagnósticos de TDAH tomados por el DSM III – R son: a) Una alteración de por lo menos seis meses de evolución, durante la cual, al menos ocho de los siguientes ítems están presentes: 1- A menudo mueve las manos o los pies o patalea en el asiento. 2- Tiene dificultad para permanecer sentado cuando se le requiere que lo haga. 3- Es fácilmente distraído por estímulos extraños. 4- Tiene dificultad para esperar su turno en juegos o en situaciones de grupo. 5- A menudo larga respuestas antes de que éstas hayan sido completadas. 6- Tiene dificultad para seguir instrucciones de otros no debida a una conducta oposicionista o a un fracaso en la comprensión. 7- Tiene dificultad para mantener la atención en tareas o actividades de juego. 8- A menudo cambia de una actividad incompleta a otra. 9- Tiene dificultad para jugar tranquilamente. 10- A menudo conversa excesivamente. 11- A menudo interrumpe o se mete en actividades de otros. 12- A menudo no parece escuchar lo que se le dice. 13- A menudo pierde cosas necesarias para las tareas o actividades de la escuela o de la casa. 14- A menudo se ocupa de actividades físicamente peligrosas sin considerar posibles consecuencias. b) Comienzo antes de la edad de siete años: c) No reúne los criterios de trastornos profundos del desarrollo. En el DSM-IV editado en 1994, el trastorno se conoce como “Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad o sin ella” (TDA/H). Los síntomas fueron.

(20) 20. separados en dos grupos: Atención e Hiperactividad – Impulsividad. Cada grupo abarca nueve síntomas posibles. Valiéndose de ellos, el DSM-IV identifica tres subtipos: a) combinado; b) de inatención predominantemente, y c) hiperactivo – impulsivo. Los criterios diagnósticos del TDA/H tomados por el DSM-IV son: A.1- Desatención: seis o más de los siguientes síntomas ha persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptiva en relación con el nivel de desarrollo: a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas. c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla. d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones). e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas o actividades. f) A menudo evita o le disgusta dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido. g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades, (por ejemplo, juguetes, lápices, libros, etc.) h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. i) A menudo es descuidado en las tareas diarias. 2- Hiperactividad: seis o más de los siguientes síntomas han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptiva en relación con el nivel de desarrollo: a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento, b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo. d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. e) A menudo habla en exceso. 3- Impulsividad: algunos de estos síntomas han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptiva en relación con el nivel de desarrollo: a) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completada las preguntas. b) A menudo tiene dificultades para guardar turno. c) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos). B. Algunos síntomas de hiperactividad – impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los siete años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (escuela, trabajo, casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico. Códigos basados en el tipo: F90.0 Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, tipo combinado: si se satisfacen los criterios A.1, A.3 y A.2 durante los últimos seis meses. F90.8 Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad con predominio del déficit de atención: si se satisface el criterio A.1, pero no el criterio A.2 durante los últimos seis meses. F90.0 Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo – impulsivo: si se satisface el criterio A.2 y A.3, pero no el criterio A.1 durante los últimos seis meses..

(21) 21. I-1.2 Cuadro clínico del. TDA/H. Como se explicó anteriormente, el déficit atencional es el síntoma fundamental de este trastorno. Taylor (1991) define a la atención como “a los procesos por los cuales un organismo utiliza las estrategias metódicas para identificar la información del entorno. Sin ellas, el aprendizaje sería ineficaz y la conducta desadaptada”. Las estrategias implicadas en el proceso de atención son diversas, y todas ellas pueden estar alternadas en el niño con TDA/H. La atención selectiva implica la capacidad de responder a un estímulo e ignorar otros. La división de la atención permite que el individuo capte en forma paralela diversos estímulos (por ejemplo, mirar un audiovisual, escuchar al profesor y tomar apuntes). La atención sostenida implica el mantenimiento persistente de la atención a pesar de la frustración y el aburrimiento. Un fracaso en cualquiera de estos procesos permite que el niño se muestre distraído o desatento, lo cual repercute negativamente en el logro del aprendizaje escolar. Una atención óptima que permita una acción selectiva sobre los estímulos puede obtenerse mediante el estado de vigilia del córtex que cuente con el mejor nivel de excitabilidad. Este tono de activación cortical adecuado está asegurado por el funcionamiento del sistema reticular ascendente y descendente. La atención tiene dos facetas: la selección y la activación. Los lóbulos frontales y los circuitos límbicos participan en los procesos de selección, pues éstos requieren que se haga un juicio de valor en cuanto a donde dirigir la atención. La selección implica también capacidad para obtener una respuesta inmediata. Los pacientes con patología del lóbulo frontal pierden selectividad, tienden a actuar impulsivamente y a perder el juicio. La activación describe el grado de alerta de una persona. Está medida por la influencia del sistema reticular activador del tronco cerebral y sus proyecciones talámicas sobre la actividad del córtex. La atención fluctúa según el momento del día o el estado del individuo (alcanzando el mínimo durante el sueño). Pero los niños con TDA/H están siempre alertas, pudiendo dormir menos de lo esperado. Las deficiencias de atención pueden manifestarse en situaciones académicas, laborales o sociales. Los sujetos afectos de este trastorno pueden no prestar atención suficiente a detalles o cometer errores por descuido en las tareas que realizan. Si bien la desatención como síntoma se presenta antes de los seis años, es en esta edad donde más se evidencia, ya que con la entrada del niño en la escuela, a éste se le requiere el uso de una atención sostenida. Los sujetos que sufren este trastorno se distraen con facilidad ante estímulos irrelevantes e interrumpen las tareas que están realizando para atender a ruidos o hechos triviales. Las tareas que el niño realiza suelen ser desprolijas y ejecutadas sin reflexión, el cuaderno puede estar sucio o descuidado. Les resulta difícil a los chicos persistir en una tarea hasta terminarla. A menudo parecen tener la mente en otro lugar, como si no escucharan lo que se les dice. Les cuesta mantener la atención en actividades escolares o lúdicas, cambiando de una actividad a otra sin terminar ninguna. Los niños con TDA/H suelen tener dificultades para organizarse en sus actividades. Las tareas que requieren un esfuerzo mental son experimentadas como desagradables..

(22) 22. Otro síntoma que puede aparecer en este trastorno es la impulsividad. Se manifiesta por impaciencia, dificultad para esperar su turno en los juegos o interrumpir a otros cuando hablan. Tienden a dar respuestas precipitadas antes de que las preguntas hayan sido completadas. Pueden hacer comentarios inadecuados, no atienden a las normas que se les dan, interrumpen o se inmiscuyen en los asuntos de los demás, se apropian de objetos de otros, tocan cosas que no deberían y hacen “payasadas”. Esta impulsividad puede dar lugar a accidentes y a incurrir en actividades peligrosas sin considerar posibles consecuencias. La hiperactividad pude estar o no presente en el TDA/H. Cuando ésta aparece, se manifiesta por una intensa actividad del chico, el cual no puede quedarse quieto (corre o salta en situaciones inadecuadas, no puede permanecer sentado cuando así se le requiere, no puede dedicarse a actividades de ocio). Otra característica es el hablar excesivamente, mover sus piernas y pies excesivamente, correr por toda la casa o el aula, subir o saltar sobre un mueble, levantarse de la mesa durante las comidas o durante la realización de tareas escolares, producir demasiado ruido durante actividades tranquilas, etc. Los síntomas de hiperactividad varían considerablemente en las distintas etapas evolutivas. Para hacer un diagnóstico de hiperactividad, deben examinarse tres áreas: movilidad, atención e interacción social. Estas tres áreas no son igualmente importantes a cualquier edad. La movilidad atípica es más llamativa en la infancia y menos a medida que el niño crece. La falta de atención se hace muy importante en el período escolar, y los problemas de interacción, a medida que la persona crece. Infancia: los niños hiperactivos ya se destacan durante el primer año de vida. Una conducta motora excesiva es la primera clave en el desorden de los bebés. Los padres describen a estos niños como muy movedizos, activos e inquietos. Presentan también problemas en la alimentación ("cólicos"). El mecanismo de los cólicos no es conocido, pero se presume que el niño tiene muchos gases, pues come ansiosamente y traga aire. Por esto, se muestran también tensos e irritables. Los trastornos en el sueño son una constante. Los padres se quejan de que su hijo duerme poco, ya que se despierta a mitad de la noche (con lo cual tampoco los deja dormir a ellos). El niño hiperactivo se despierta para jugar, está ansioso de explorar. A veces se muestra con sueño, pero sigue en movimiento. Entre el primer y segundo año de vida se muestra muy inquieto, salta constantemente, “nunca camina, siempre corre”. Además, no persevera en ningún juego, porque toma un objeto tras otro. Etapa preescolar (3 a 4 años): comienza a revestir gravedad su problema en las interacciones sociales. Se muestran impulsivos, y siempre quieren llamar la atención, se acercan en forma brusca al otro cuando quieren trabar amistad con él, por estas razones no son siempre aceptados por sus pares. Como cualquier otro niño, no les gusta ser rechazados, pero no pueden controlar su comportamiento, ni darse cuenta que molestan a los demás. Como no pueden esperar su turno en los juegos, les resulta difícil jugar con otros niños, pero tampoco pueden hacerlo solos, porque cambian de actividad contantemente. Siempre están pidiendo algo y parece que no escuchan cuando se les habla. Etapa escolar (5 a 9 años): la imposibilidad para fijar la atención comienza a ser un serio problema cuando el niño empieza la escuela. No pueden concentrarse en un tema, y cuando se enfocan en un trabajo, interrumpen ante cualquier estímulo irrelevante. Por eso, estos niños comienzan sus tareas, pero las abandonan prematuramente y no las terminan, a no ser que el proyecto tome poco tiempo o que el niño sea sumamente brillante de manera que con poca atención se logre el trabajo..

(23) 23. El niño hiperactivo pierde la atención antes de recibir la explicación completa de la maestra. Esto se repite una y otra vez, lo que lleva a una situación académica de retraso. Por otra parte, tiene necesidad de llamar la atención de los demás. Generalmente es capaz de aprender si la maestra está encima suyo, pero en grupo no hace nada o molesta, para así poder lograr la constante atención de la maestra. Esta conducta crea resentimiento en el docente y en los otros niños. Como vemos, existe una continua interacción entre déficit atencional, trastornos del aprendizaje (lectoescritura y cálculo) y problemas de conducta escolar. Habitualmente los síntomas empeoran en las situaciones que exigen una atención o un esfuerzo mental sostenido o que carecen de atractivo para el chico (por ejemplo, escuchar al maestro en la clase, hacer los deberes, etc.). Los signos del trastorno pueden ser mínimos o nulos cuando la persona en cuestión se halla bajo un control muy estricto, en una situación nueva, dedicada a actividades interesantes, en una situación de relación personal de uno a uno (por ejemplo, en el despacho del clínico) o mientras experimenta gratificaciones frecuentes por el comportamiento adecuado. Los síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad se pueden observar en distintos ámbitos: en la escuela, en la casa, con los compañeros. En la escuela, la inatención e impulsividad se evidencia por la dificultad de estos niños para terminar las tareas, organizarlas, y completarlas correctamente. La impulsividad es demostrada haciendo comentarios inapropiados y fracasando en esperar su turno en tareas grupales. También fracasan en seguir directivas, interrumpen a la maestra durante una lección y conversan con los compañeros durante períodos de trabajo. La hiperactividad se puede evidenciar por dificultades para permanecer sentado, excesivos saltos, movimientos corporales y manipulación de objetos. En la casa, la inatención se observa por un fracaso en seguir instrucciones de otros. La impulsividad, por interrumpir o meterse en actividades de otros miembros de la familia o por conductas propensas a accidentes por no medir riesgos. La hiperactividad, se manifiesta por no poder el niño mantenerse sentado o por excesivas actividades ruidosas. Con los compañeros, la inatención aparece por no escuchar a los otros niños o por un fracaso en seguir las reglas del juego. La impulsividad se evidencia por dificultades para esperar su turno en los juegos o por interrumpir a otros niños. La hiperactividad se observa especialmente en incapacidades para jugar tranquilamente con los demás niños. Los niños con TDA/H pueden presentar problemas en sus relaciones sociales y trastornos emocionales importante. Estos trastornos emocionales tienen un doble origen: por un lado, sus trastornos motrices, perceptivos, etc., lo obligan a realizar un mayor esfuerzo de adaptación y lo someten reiteradamente a frustraciones; por otro lado, se convierten en el blanco de exigencias de sus padres y maestros frente a sus dificultades, exigencias éstas que no pueden cumplir. El niño puede reaccionar de varias maneras: siendo agresivos (participando en peleas o repartiendo golpes), sufriendo depresión (aislándose, interiorizando sus sentimientos). Otros niños pueden canalizar sus emociones adversas somatizando la ansiedad que les provoca no aprender (dolores de cabeza, de estómago). Finalmente, otros niños manejan sus sentimientos aprendiendo a manipular su mundo para evitar situaciones de estrés convirtiéndose, por ejemplo, en el “payaso de la clase”. Ellos saben lo que deben hacer en un momento inoportuno a la persona adecuada para interrumpir un plan de clase o ser expulsado de la clase. Si lo consiguen, evitarán tener que leer o hacer problemas de matemática, o cualquier otra cosa que ellos creen que no pueden hacerla..

(24) 24. Como vemos, todas estas expresiones emocionales revelan modos de reacción primitivos, menos elaborados y controlados que en los niños normales. Aparecen como chicos desinhibidos, con poco cuidado de las normas de convivencia social. En sus relaciones sociales el niño puede tener problemas muy serios con sus pares, incluso, ser rechazados por éstos. Ello se debe, a que su hiperactividad e impulsividad le impide jugar adecuadamente. Estos niños tienden a ser agresivos con sus compañeritos, a crear peleas cuando no pueden imponer su voluntad. Además, suelen “invadir” a los otros niños quitándoles sus útiles o juguetes sin pedirles permiso. Les resulta difícil escuchar a los otros chicos, y esperar su turno en los juegos, quieren todo “ya”, y no toleran que otro niño no esté de acuerdo con ellos. Suelen enfrentarse a sus pares con agresividad, y por todo esto, reciben el rechazo de los demás niños. Muchos chicos con TDA/H tienen dificultad en reconocer los protocolos sociales y practicar las pautas sociales. Ignoran la expresión del rostro o el lenguaje corporal de otra persona que sugiere que ellos están molestando y siguen persistiendo en su conducta. En realidad, estos niños no pueden darse cuenta por sí mismos que pueden estar desubicados con su actitud, y necesitan que otro les diga claramente que abandonen esa conducta porque resulta molesta. Así, aparecen ante los ojos de los demás como inmaduros y ganan antipatía. Sus trastornos emocionales y de conducta generan una importante repercusión a nivel familiar y escolar. Padres y maestros desconocen el origen de los problemas de estos niños, y como no logran descubrir una causa orgánica, se sienten desconcertados. Los comportamientos del chico son rotulados como “desobediencia” o “vagancia”. Así, padres y maestros ejercen una presión desmesurada sobre el niño con el fin de “vencerle la flojera”, obligándolo a asumir el rol que se espera de él. Para el niño, el ambiente hogareño y escolar se torna adverso. Al aumentar la tensión emocional, tanto en el niño como en el ambiente familiar y escolar, los problemas conductuales y escolares se refuerzan. Todos se encuentran inmersos en un circulo vicioso que sólo puede ser interrumpido y superado con un buen diagnóstico, y la “redefinición de este niño problema”.. I-1.3 Etiología. Si bien no está claramente definida la causa del trastorno por déficit de atención, las evidencias surgidas de las investigaciones realizadas apuntan a la existencia de una base biológica. Según Tallis (1982) en el encéfalo existen sistemas neuronales responsables de la regulación de actividades psíquicas superiores (atención, memoria, pensamiento, percepción, etc.). Cuando existe una lesión, ya sea adquirida, genética o bioquímica el cerebro del niño no puede desarrollarse normalmente, y estas funciones se ven alteradas. Estas funciones no se asocian a regiones específicas del cerebro, sino que su funcionamiento depende de un sistema de integración donde participan distintas zonas asociadas. Para entender este concepto, debemos remitirnos a Luria, quien adopta el término “sistemas funcionales”. Un sistema funcional representa aquel patrón de cooperación entre distintas áreas.

(25) 25. del cerebro del que resulta determinada conducta (como la de hablar o leer). Toda conducta es resultado de por lo menos un sistema funcional, y gran parte de la conducta humana puede resultar de varios sistemas. Luria en 1966 identificó en el cerebro tres unidades principales cuya cooperación recíproca es necesaria en casi todo sistema funcional, aunque en una conducta dada pueden intervenir distintas partes de cada una de aquellas. Primera unidad: interviene en la atención y el despertar. Este sistema advierte a varias partes del cerebro acerca de la existencia de estímulos que es preciso atender y lleva el nivel de vigilancia en aquellas áreas que deben recibir el estímulo. Se trata de un sistema que interviene activamente en la respuesta emocional a los estímulos, así como en el nivel general de actividad. Este sistema (si se encuentra perturbado) interviene en los déficits de atención, conductas de hiperactividad e hiperemotividad. Se encuentra alojado en el tallo cerebral y en el sistema límbico, y está constituido por estructuras cerebrales muy antiguas. Segunda unidad: es responsable de la integración y entradas sensoriales. Recibe, por la vía de impulsos nerviosos procedentes de los órganos sensoriales, los estímulos visuales, auditivos y táctiles. Tiene a su cargo la integración de esos impulsos básicos en configuraciones comprensibles. Si bien una parte de esa integración es innata, la mayor parte es adquirida. Así, aprendemos a oír y a integrar ciertos sonidos en unidades de lenguaje (fonemas). Además de tornar inteligible la entrada de un sentido particular, la segunda unidad es responsable de integrar las entradas de distintos sentidos; así, integra las entradas táctil, auditiva y visual. Por lo tanto, cualquier trastorno perceptivo o de integración obedece a una patología de la segunda unidad funcional. Esta función tiene un papel significativo en el lenguaje, la lectura y escritura. La segunda unidad se encuentra situada en la mitad posterior de los hemisferios cerebrales. Tercera unidad: es responsable de las tareas de planear, tomar decisiones, evaluar la conducta y dirigir la conducta observable. Sobre la base de la información integrada que le proporciona la segunda unidad, esta unidad adopta decisiones acerca de la conducta de ejecución. Es responsable de convertir las decisiones en conducta motriz y de organizar las secuencias de conducta motriz gruesa y fina. Finalmente, es responsable de evaluar lo que se está haciendo, monitorizándolo en forma constante e introduciendo los cambios necesarios. Por lo tanto, cualquier patología en la tercera unidad determina trastornos en el pensamiento: (anticipación y planeamiento, razonamiento, pensamiento abstracto, conceptualización, juicio crítico, etc.) y en la conducta motora (gruesa y fina). Esta unidad se encuentra situada en la mitad anterior (frontal) de los hemisferios cerebrales. Estos sistemas o unidades funcionales se van constituyendo en el desarrollo del sistema nervioso, por lo que en el niño aun están en proceso de formación. La gravedad de la lesión depende de muchos factores, como su localización, masa del cerebro afectada, edad del niño cuando se produce la lesión, etc. Como las funciones nerviosas del niño no han alcanzado su diferenciación y madurez, las lesiones cerebrales no son específicas como en el adulto, siendo el déficit generalmente difuso, y por lo tanto, no es evidenciable en un EEG. Mientras más pequeño es el niño, más grave es la lesión y sus consecuencias, debido a la inmadurez del cerebro. Cualquiera sea la causa de la lesión, se produce una interrupción de la integración neuronal de distintas zonas de la corteza. El sistema nervioso procura compensar la lesión organizando una nueva estructura. Esta estructura busca una nueva relación con el resto del sistema que ha seguido madurando, y la sintomatología resultante expresa la nueva hameostasis adquirida. Los diferentes síntomas que aparecen en el niño (trastornos de atención, pensamiento, percepción, etc.) revelan la precaria reestructuración que logra el cerebro luego de la lesión. Pero es esta.

(26) 26. capacidad de reestructuración lo que permite la reeducación del niño, utilizando las funciones que han quedado intactas, para recuperar las funciones alteradas. El éxito en la tarea de reeducación es mayor cuanto más joven es el niño. Como se expresó anteriormente, el TDA/H tiene su origen en factores biológicos. Existen distintas hipótesis acerca de las causas biológicas de dicho trastorno. Según Tallis (1982), la lesión cerebral puede atribuirse a factores adquiridos, genéticos o bioquímicos. Factores adquiridos: entre ellos encontramos el bajo peso de nacimiento; anoxia o trauma perinatal; síndrome post encefalíticos y post traumáticos; intoxicaciones (exposición prolongada al plomo); alimentación (desnutrición grave del lactante); y otras causas (accidentes cerebro-vasculares, meningitis bacteriana, hidrocefalia). Factores genéticos: otra vía de transmisión del síndrome es la vía genética, como lo demuestran diversos estudios. Los estudios que se han llevado a cabo para investigar concordancia en el diagnóstico muestran que entre el 20% y el 32% de los parientes en primer grado (padres y hermanos) del paciente presentan el mismo trastorno. La concordancia encontrada en un estudio realizado sobre 127 pares de gemelos monocigóticos y 111 dicigóticos fue para los primeros del 51% y del 33% para los segundos. Morrison y Steward (1973) encuentran un aumento de historias de TDA/H en familiares biológicos de niños afectados en comparación con los familiares de los niños con TDA/H adoptados. Safer, en el mismo año, estudia la incidencia entre hermanos plenos y medio hermanos, en donde ambos grupos compartían el mismo hogar (igual ambiente). Nueve de diecinueve hermanos plenos compartieron el cuadro y sólo dos de veintidós medio hermanos. Por otra parte, los estudios de asimetría en el núcleo caudado, por medio de resonancia magnética, indican que el 72% de los niños normales presenta una asimetría en la que el núcleo caudado derecho del cerebro es más grande que el izquierdo, y el 63% de los niños con TDA/H exhibe una correlación inversa. Asimismo, las estructuras anteriores del cuerpo calloso son más pequeñas en los niños con diagnóstico de TDA/H. Factores bioquímicos: dichos factores aluden a una deficiencia enzimática en el niño con TDA/H. Los actuales estudios demuestran que probablemente hayan bajos niveles de norepinefrina y dopamina (nuerotransmisores) en estos chicos. Los factores psicosociales no inciden en tanto factores causales, pero sí son responsables del curso pronóstico que seguirá el trastorno, ya que los problemas severos de conducta y los problemas de autoestima se relacionan con ellos. Además de las hipótesis organicistas que sustentan el cuadro, la influencia del medio ambiente sobre la conducta del niño es fundamental. Por ello, todo tratamiento se basa en actuar sobre el hogar y la escuela (lugares donde se manifiestan los conflictos), contando con la ayuda de padres y educadores. El TDA/H no constituye una etiología, sino una predisposición para la aparición de trastornos emocionales en los niños afectados. No se le debe atribuir un origen psicológico a este cuadro clínico por el mero hecho de no encontrarse una lesión orgánica observable. La causa de este trastorno es orgánica, y los síntomas emocionales son una consecuencia del trastorno..

(27) 27. I-1.4 Prevalencia y Patrón Familiar. Se estima que la prevalencia del trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad, se sitúa entre le 5% y el 10% en los niños de edad escolar. Es más común en varones que en mujeres (con una relación de 4 a 1), y se presentaría con más frecuencia en los primogénitos. Asimismo, ciertos estudios indican que este trastorno aparece con superior prevalencia en niños de clase socioeconómica baja. Teniendo en cuenta que no todos los niños que fallan en el aprendizaje tienen TDA/H, se considera que la prevalencia de fracaso escolar por TDA/H está por encima de la debida a retardo mental y a factores puramente emocionales. Se ha observado que el TDA/H es más frecuente en los familiares biológicos en primer grado de niños con TDA/H. Los estudios realizados también sugieren la existencia de una mayor prevalencia de trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos del aprendizaje, trastornos relacionados con sustancias y trastornos antisocial de la personalidad, en miembros de la familia de personas con trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad.. I-1.5 Trastornos asociados al TDA/H. Del 25% al 30% de los niños con este trastorno tienen dificultades en el aprendizaje, aunque puedan tener en algunos casos una inteligencia superior al resto de los niños, esto conlleva conflictos con la familia y en la escuela. En la adolescencia, el chico puede llegar a abandonar los estudios. Muchos de estos niños tienen trastornos del lenguaje, con predominio sobre el área expresiva. Tienen un vocabulario limitado y dificultades a la hora de expresarse y en las construcciones gramaticales, también en el área de la lectura. Cerca del 50% de los niños con TDA/H tienen al menos una alteración psicológica adicional. Con frecuencia el trastorno oposicional desafiante y trastornos de conducta. Presentan mayor riesgo de desarrollar conductas antisociales serias durante la adolescencia, sobre todo en familias con problemas previos tales como alcoholismo, abuso de drogas o violencia. Asimismo, presentan baja autoestima en un 25% de los casos, asociado al menos a un episodio de depresión mayor durante sus años escolares. Con frecuencia, además, sufren trastornos de ansiedad con miedos y rabietas en otro 25% de los casos. Los trastornos asociados al TDA/H varían en función de la edad y el estado evolutivo, pudiendo incluir baja tolerancia a la frustración, arrebatos emocionales, autoritarismo, testarudez, insistencia excesiva para satisfacer sus peticiones, labilidad emocional, disforia y rechazo por parte de sus compañeros. La inadecuada dedicación a tareas que requieren un esfuerzo sostenido suele interpretarse como pereza por los docentes..

(28) 28. Las relaciones familiares acostumbran a caracterizarse por resentimientos, a causa de la variabilidad de los síntomas, lo que facilita la creencia de que todo el comportamiento anómalo es voluntario. Muchos niños con TDA/H sufren también un trastorno negativista desafiante o un trastorno disocial. La encopresis y enuresis funcional, algunas veces, aparecen en estos casos. Pueden haber signos neurológicos suaves, no localizados y disfunciones perceptuales motoras, como por ejemplo, pobre coordinación ojo-mano.. I-1.6 Curso. El curso del trastorno de hiperactividad y déficit de atención es distinto en las diversas personas. Los síntomas se presentan antes de los seis años, pero habitualmente el trastorno es diagnosticado por vez primera en los primeros años de enseñanza, cuando queda afectada la adaptación escolar. En la adolescencia, entre le 50% y el 80% de estos niños presentan signos de TDA/H. Los niños que padecen este trastorno y no fueron tratados, pueden evolucionar de tres maneras distintas, según sean las características del medio ambiente en el cual crecen. Si se desarrollan en un ambiente de alta exigencia, en donde se valoran los logros y triunfos académicos, pueden evolucionar en una línea depresiva, desarrollando una imagen de sí mismos desvalorizada, por los altos fracasos experimentados. Si los niños viven un medio con bajas exigencias y controles externos, existiendo además abandono precoz de la escolaridad, pueden evolucionar hacia conductas antisociales (consumo de alcohol, drogas). Además, pueden presentar dificultades para internalizar normas, para poner límites y aceptarlos, pudiendo incurrir en actos delictivos (generalmente, robos). Por último, si se desarrollan en un ambiente familiar y escolar adecuado, estructurado y flexible, capaz de contenerlo, y a la vez, de ponerle límites, es probable que evolucionen en forma normal y sin secuelas posteriores. En general, en los adolescentes, la hiperactividad tiende a disminuir (esto podría deberse al desarrollo del sistema nervioso). Sin embargo, estos jóvenes siguen siendo más impulsivos, incansables y excitables que sus pares. En la adultez, entre un 30% y un 50% de los niños que padecían el trastorno presentan signos del mismo. En esta etapa la hiperactividad se pierde, pero el movimiento excesivo de manos y pies se mantienen. Los adultos que presentan este trastorno pueden tener problemas laborales, porque puede costarles mantener un trabajo fijo, lo cual se acompaña de una baja tolerancia a la frustración. Frecuentemente se olvidan cosas, confunden horarios, superponen actividades distintas y les cuesta organizarse para realizar una tarea. Muchos de ellos presentan problemas emocionales y arranques impulsivos, lo que ocasiona dificultades en sus relaciones interpersonales. Las siguientes cifras corresponden a dos estudios de seguimiento de poblaciones de pacientes con TDA/H a lo largo de 15 años, realizados en Canadá y EE.UU. Adolescencia: el 70% a 80% de los pacientes seguían reuniendo criterios diagnósticos para TDA/H; el 35% repitieron al menos un año académico; tienen el triple de accidente de auto que el resto de la población de la misma edad; el 45% presenta trastornos severos de conducta..

(29) 29. Adultez: el 50% a 65% siguen reuniendo los criterios diagnósticos de TDA/H; el 79% presentan síntomas de tipo neurótico (depresión, ansiedad, etc.); el 75% refieren tener problemas interpersonales; el 40% tienen dificultades para mantener sus trabajos; el 30% no completaron la escuela primaria; el 5% murieron por suicidio o accidentes. Estos datos son en verdad alarmantes, y nos hacen tomar conciencia de la necesidad de realizar una labor preventiva con los niños que presentan TDA/H. Para ello, es fundamental el abordaje multidisciplinario (médico, psicológico y educacional), teniendo en cuenta que el mejor ámbito de acción es aquel medio en donde el chico se desenvuelve (su escuela y su casa). El apoyo de docentes y familiares es muy importante para que el niño compense sus déficits.. I-1.7 Pronóstico. Los cambios se advierten con lentitud en el niño con TDA/H, pero en condiciones óptimas (padres compresivos, ambiente relativamente tranquilo en el hogar y la escuela, programas terapéuticos prescritos individualmente, y una respuesta favorable a la medicación cuando ésta es necesaria), el desarrollo y la maduración pueden mejorar en forma significativa. Cuando es posible detectar tempranamente un TDA/H (antes de que el niño experimente por largo tiempo fracasos escolares y sociales), y realizar un intento terapéutico adecuado que minimicen o impidan esos fracasos, el pronóstico es mucho más favorable. En cambio, los niños que no recibieron tratamiento alguno, tienden a presentar más conductas antisociales en la adolescencia que los que son tratados con medicamentos, rehabilitación psicopedagógica, psicoterapia y otras medidas, aisladamente o en forma combinada. Según Small (1976) la estructura temperamental del niño, es una característica conductal que tiene valor pronóstico. Esta estructura se pone de manifiesto en la fácil adaptabilidad del niño, su capacidad para ajustarse rápidamente a los cambios, su estado de ánimo predominante positivo y su ritmo predecible. El niño arrítmico, negativista, inadaptado, con un bajo umbral de reacción y con trastornos de la atención tiene un pronóstico menos favorable. Otros índices de mal pronóstico son la presencia de trastornos psiquiátricos en la familia y una mala interacción familiar (poca estimulación socio – afectiva, amenazas, castigos, altas exigencias, etc.), lo cual aumenta el riesgo de trastornos emocionales y de conducta en estos niños. Otros factores que inciden son: 1- El nivel socioeconómico y el coeficiente intelectual (CI), están relacionados con un mejor desempeño académico y un menor índice de trastornos de conducta severos. 2- El grado de agresividad está relacionado en forma directa con un mal pronóstico en las áreas académica y social, y con un mayor riesgo de adicciones y conductas delictivas. 3- El grado de aceptación o rechazo que haya experimentado el niño en la relación con sus pares incidirá sobre la presencia o no de problemas interpersonales en la edad adulta.. I-2 APRENDIZAJE EN EL NIÑO CON TDA/H.

(30) 30. El aprendizaje escolar, que se inicia en las sociedades occidentales a los seis años, pone al niño frente a una serie de nuevas exigencias y obligaciones que se añaden a las familiares, pues se le obliga a incorporarse a un ambiente desconocido, dentro de un grupo social en el que será igual a sus compañeros y bajo la autoridad del maestro, que lo tratará como a un alumno más. Cuando el niño ha presentado dificultades en etapas anteriores, éstas se verán acentuadas en el nuevo ambiente. Otros niños, de aparente evolución normal, pueden presentar problemas debidos a su inmadurez psicológica o neurológica; ya que la escuela implica un ambiente distinto al familiar donde el chico debe adecuarse a normas y reglas que no siempre sabe o puede acatar. Las dificultades que han podido pasar inadvertidas a la familia por desconocimiento o negación, se harán manifiestas en la escuela bajo formas de trastornos de aprendizaje o de conducta, o de ambos tipos simultáneamente. Los niños que padecen TDA/H comienzan a manifestar serios problemas cuando ingresan a primer grado. Si bien los síntomas patológicos de estos niños ya estaban presentes, es en el ambiente escolar donde aparecen con más notoriedad. Ello se debe a que en éste ámbito se le exigen al niño aptitudes con las cuales él no cuenta: atención sostenida, capacidad de acatar normas y reglas, control emocional, etc. Es la maestra quien muchas veces “desenmascara” estos problemas, que hasta este momento, o no eran vistos por los padres, o consideraban que su hijo “es un niño inquieto”, motivo éste del cual no vale la pena preocuparse. El asunto es, que “este niño inquieto” no puede aprender, no porque no quiera, sino porque necesita otro tipo de atención pedagógica (estímulos, actividades) distintas a la de sus compañeros. Todo ello crea graves dificultades: en la familia, porque el chico no aprende, en la escuela, porque la maestra no sabe qué hacer con él. Uno de los puntos importantes para poder resolver esta situación creo que es comprender cómo se estructura el mundo para un niño con TDA/H. El disfuncionado es un niño que reacciona de una manera distinta a los estímulos ambientales (debido a su déficit atencional), pero también, recibe la influencia del medio donde se desenvuelve. Generalmente son niños que demuestran una gran desorganización en sus procesos mentales, y esto es, porque perciben la realidad en forma “fraccionada”. Su atención “salta” de un estímulo a otro, sin posibilidad de categorizar estos estímulos, atendiendo a los más importantes y descartando los irrelevantes. Por supuesto, esto también ocurre en la situación de aprendizaje. A veces un niño no entiende lo que la maestra dice, porque no le prestó atención, o lo hizo, pero en forma intermitente (ya que se distraía con otras cosas de tanto en tanto). El resultado final de esto es que la explicación del docente le llega fraccionada, y por lo tanto, resulta incomprensible. En cuanto a la influencia ambiental, podemos entender que, con un adecuado manejo pedagógico (actividades, motivación, estímulos variados) el docente puede influir positivamente en el niño para que éste aprenda. De ahí la importancia de la relación docente – alumno sobre la que tanto se ha insistido en esta tesis. Como dice Masland (1976): “.... la diferencia está en el niño no en su ambiente. Creemos que hay un grupo de niños con desviaciones en el funcionamiento de su sistema nervioso, que los hace reaccionar de una manera distinta a como reacciona el niño normal a su ambiente, y por ésta razón requiere cuidados, métodos de tratamiento y adiestramiento, que son distintos y a menudo únicos para el caso individual”..