Introducción
La EPOC es una enfermedad muy prevalente caracteri-zada por una obstrucción poco reversible al flujo aéreo. Se calcula que aproximadamente afecta al 10% de la población española entre 40 y 80 años y es una fuente importante y creciente de morbimortalidad1. Tradicionalmente se han utilizado los parámetros de función pulmonar para realizar el seguimiento de los pacientes y para valorar la respuesta al tratamiento ya que su principal característica es la presencia de limitación al flujo aéreo. Sin embargo, en los últimos años se ha comprobado que la EPOC afecta a múltiples sistemas y que la mejoría o el empeoramiento de los pacientes no siempre se correlacionan con cambios en la función pulmonar. Por esta razón es importante disponer de unas herramien-tas de medida que permitan evaluar el impacto global de la enfermedad y el efecto del tratamiento sobre los diferentes órganos y sistemas afectados. Por tanto, para la correcta evaluación del paciente con EPOC, es evidente la necesidad de medir otros parámetros, como la calidad de vida relacio-nada con la salud (CVRS).
La Organización Mundial de la Salud definió la calidad de vida como la percepción de los individuos de su posición en la vida en el contexto de la cultura y el sistema de valores en el que viven y en relación a sus objetivos, expectativas, valores y preocupaciones2. La calidad de vida es el resultado de la interacción de múltiples factores fisiológicos y psico-lógicos y su alteración es consecuencia, en gran parte, de los síntomas, de los trastornos de la esfera emocional, así como de las limitaciones físicas y de rol social ocasionadas por la enfermedad3.
Las medidas de la CVRS deben: – Ser subjetivas.
– Multidimensionales (nivel físico, emocional, social, etc.). – Incluir sentimientos positivos y negativos.
– Registrar la variabilidad en el tiempo.
Con esta finalidad se han desarrollado multitud de cues-tionarios clínicos para valorar la calidad de vida. Existen va-rias propuestas para la evaluación de estos cuestionarios. De ellas, las más conocidas son los criterios del SAC (Scientific Advisory Commitee of the Medical Outcomes Trust) publica-dos en 1994 y actualizapublica-dos en 2002 (Tabla 1)4.
De una forma más práctica, se puede considerar que para que un cuestionario sea válido debe reunir las siguientes características5:
– Ser sencillo, viable y aceptado por pacientes, usuarios e investigadores (viabilidad).
– Fiable y preciso, con mediciones libres de error (fiabili-dad).
– Adecuado para el problema que se pretende medir (va-lidez de contenido).
– Reflejar la teoría subyacente en el fenómeno o concepto que se quiere medir (validez de constructo).
– Capaz de medir cambios, tanto en los diferentes indivi-duos como en la respuesta de un mismo sujeto a través del tiempo (sensibilidad al cambio).
Dentro de los cuestionarios de calidad de vida, podemos encontrar dos tipos: los genéricos y los específicos para una determinada enfermedad. Los primeros permiten la compa-ración entre poblaciones. Los específicos son útiles para la evaluación de las intervenciones sobre los pacientes6. Ade-más, actualmente se incorporan por exigencia europea en todos los ensayos de nuevos fármacos para la EPOC7.
Ejemplos de cuestionarios de calidad de vida genéricos utilizados en la EPOC son el SF-36 y sus versiones acortadas SF-12 y SF-6, el Perfil de Salud de Nottingham y el EuroQoL 5D. Dentro de los cuestionarios específicos para la EPOC el más conocido es el St George Respiratory Questionnaire (SGRQ). Otros de los cuestionarios específicos más usados son el Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ), el Clinical COPD Questionnaire (CCQ) y el COPD Assessment Test (CAT).
REVISTA DE PATologíA RESPIRAToRIA
Volumen 17 • Número 4 • Octubre-Diciembre 2014
oRIgINAl
Integración de cuestionarios de calidad de vida en la práctica clínica
R. Galera Martínez
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz-IdiPAZ. Madrid.
Rev Patol Respir. 2014; 17(4): 143-147
Como hemos mencionado anteriormente, los cuestiona-rios genéricos son más útiles en estudios epidemiológicos y de coste-efectividad por lo que a la hora de su uso en clínica nos centraremos en los cuestionarios específicos para la EPOC.
St George Respiratory Questionnaire (SGRQ):
el gold standard
El SGRQ fue desarrollado por Jones y cols. en 1991 para ser utilizado tanto en EPOC como en asma8. Es un cuestio-nario autoadministrado (debe ser rellenado por el paciente) constituido por 50 ítems de respuesta múltiple o dicotómica (sí/no) que se dividen en 3 dominios: síntomas, actividad (actividades que causan o están limitadas por disnea) e impacto (funcionamiento social y trastornos psicológicos cau-sados por la enfermedad respiratoria). Tanto la puntuación total, como las puntuaciones de cada una de las dimensiones, oscilan entre 0 y 100, siendo los valores más bajos indicati-vos de un peor estado de salud y de una mayor limitación. Existe una versión abreviada formada por 40 ítems, adaptada específicamente para la EPOC, con propiedades similares a la versión original9.
Este cuestionario es considerado como el gold standard de los instrumentos específicos para evaluar la calidad de vida en la EPOC. Por dicho motivo, todos los cuestionarios desarrollados posteriormente se comparan con el SGRQ. Es el cuestionario de calidad de vida más utilizado, existiendo versiones traducidas a 77 idiomas.
El paciente necesita de 15 a 20 minutos para completar-lo. A la hora del cálculo de la puntuación, hay que tener en cuenta que se aplican diferentes pesos a cada ítem, por lo que la obtención de los resultados es compleja y precisa un algoritmo informatizado.
Presenta una buena reproducibilidad (coeficiente de co-rrelación intraclase de 0,795 a 0,9)8 y una elevada consis-tencia interna (α de Cronbach >0,7 para todos los elemen-tos10. La puntuación total tiene una buena correlación con la presencia de tos, disnea y sibilancias. También se han encontrado correlaciones significativas entre alguno de los diferentes dominios y otras medidas de actividad de la en-fermedad (FEV1, FVC, distancia caminada en seis minutos, mMRC, escalas de ansiedad-depresión, etc.)8,11.
Para facilitar la interpretación clínica de los cuestionarios se ha desarrollado el concepto de “diferencia mínima clínica-mente importante” (DMCI), puesto que diferencias estadísti-camente significativas pueden no ser clíniestadísti-camente relevantes. La DMCI se ha definido como la diferencia más pequeña en la puntuación de una dimensión de interés que los pacientes perciben como beneficiosa y que justificaría, en ausencia de efectos secundarios o un excesivo coste económico, un cam-bio en el manejo del paciente12. Existen diferentes métodos para la determinación de esta diferencia clínica mínimamente relevante, aunque el más sencillo consiste en preguntar al paciente cuál es el cambio que percibe como importante. Sin embargo, se ha sugerido que la determinación de la DMCI a partir de la percepción del paciente es poco fiable y depende de la escala de opciones de respuesta a la pregunta de estimación global de cambio13. Otro método de cálculo Tabla 1. Criterios de evaluación del Scientific Advisory Commitee of the Medical Outcomes Trust.
Modelo conceptual
y de medida Constructo o concepto general y sus dimensiones. Base empírica y conceptual Nivel de medida de la escala, y efectos suelo y techo
Procedimiento para obtener la puntuación final
Fiabilidad Reproducibilidad (Prueba
test-retest) Equivalencia de la medida Consistencia interna Coeficiente de estabilidad Coeficiente de estabilidad α de Cronbach y fórmula 20 de Kuder-Richardson (KR-20) De -1 a +1 (>0,70) De 0 a +1
Validez Validez de contenido
Validez de criterio Validez de constructo
Índice de validez de contenido (Panel de expertos)
Coeficiente de correlación Método matricial multirasgo-multimétodo
>0,80 0,6-0,8
Sensibilidad al cambio Respuesta media estandarizada
Tamaño del efecto
Interpretabilidad Diferencia mínima clínicamente
relevante Carga de respuesta
y de administración Carga de respuesta Carga de administración
Tiempo y esfuerzo del paciente Trabajo, tiempo y formación del administrador
Formas alternativas
de administración AutoadministradoEntrevistador Observador entrenado Asistida por ordenador Adaptación al lenguaje
de la DCMI se basa en el criterio del clínico. Un tercer mé-todo consiste en establecer las diferencias asociadas a un criterio de salud como puede ser la mortalidad o el ingreso hospitalario14. Este método tiene la ventaja de no depender de la subjetividad de los pacientes o de los clínicos. Con este procedimiento se ha descrito una diferencia de 4 puntos en el SGRQ entre los pacientes con EPOC que en el curso de un año después de una exacerbación reingresan o fallecen respecto a los que no sufren estos episodios. Los resultados de los diversos estudios, realizados con los 3 métodos, pa-recen ser consistentes en cuanto a la magnitud de la MDCI, siendo ésta de 4 puntos.
El uso de este cuestionario está ampliamente extendido en la investigación, siendo su aplicabilidad en la práctica clínica muy reducida debido a la gran cantidad de tiempo que consume su realización y a la dificultad de la interpretación de sus resultados de una forma inmediata.
Debido a esto han aparecido otros cuestionarios que pre-tenden tener unas características psicométricas similares al SGRQ pero que son más breves y sencillos de interpretar. Así, se han desarrollado cuestionarios como el CCQ y el CAT.
Clinical COPD questionnaire (CCQ)
El cuestionario CCQ fue diseñado por Van der Molen y cols. en 200315 con la finalidad de disponer de una herra-mienta sencilla que permitiera al médico valorar la limitación funcional y la disfunción emocional además de los síntomas respiratorios. Aunque se desarrolló principalmente para su uso en la práctica clínica habitual, también constituye un ins-trumento valioso para la investigación clínica. Recientemente, ha sido incluido por GOLD como método para la evaluación de los síntomas en la EPOC16.
Para la generación de los ítems se realizaron entrevistas a pacientes en Reino Unido y Holanda, en las que se les preguntó por aspectos relevantes de su enfermedad. Ade-más, se revisaron las guías de manejo de la EPOC para no excluir aspectos relevantes de la enfermedad. Así se llegó a un listado provisional de 16 ítems que fue remitido a 77 expertos internacionales que puntuaron cada ítem reduciendo
el cuestionario a 10 ítems divididos en 3 dominios (síntomas, estado mental y estado funcional).
El CCQ también es un cuestionario autoadministrado y su realización lleva aproximadamente 2 minutos. Los pa-cientes deben responder según su experiencia en la semana anterior (también existe una versión referida a las 24 horas previas). Cada ítem es valorado según una escala de 0 a 6 (asintomático/no limitado a extremadamente sintomático). La puntuación total y por dominios se obtiene sumando la puntuación asignada a cada una de las cuestiones y divi-diéndolas por el número de preguntas que componen el dominio o por el número de cuestiones totales, por lo que la puntuación final varía entre 0 y 6, correspondiendo el 0 a muy buen control y el 6 a un control extremadamente pobre. Se ha traducido a más de 60 idiomas, aunque no existe una validación específica del cuestionario en español.
El estudio de validación se llevó a cabo con 119 pacientes (57 EPOC, estadio GOLD I-III y el resto fumadores sanos)15. Se objetivó una elevada validez interna (α de Cronbach= 0,91 y >0,70 en los 3 dominios por separado). Además, se objetivó una buena validez discriminativa (los sujetos con EPOC puntuaban peor que los controles y permitía diferen-ciar los estadios de la enfermedad). Se comprobó una fuerte correlación con los cuestionarios SF-36 y SGRQ (ρ= 0,69 y ρ=0,72, respectivamente). La validez para su uso a nivel del paciente individual se obtuvo a partir de la comparación de las respuestas del paciente con las del clínico y con la de expertos externos mediante la transcripción de las entrevistas, mos-trando altos niveles de concordancia17. Se midió la fiabilidad con una prueba de test-retest a las 2 semanas, presentan-do una muy buena repetibilidad (coeficiente de correlación intraclase = 0,94). La respuesta al cambio se valoró en un subgrupo de pacientes que abandonaron el hábito tabáquico, apreciándose un cambio significativo a los dos meses del mismo, mientras que no existían cambios en la puntuación total del SGRQ. También se han encontrado cambios en la puntuación del CCQ (total y dominios) en pacientes que ha-bían sufrido una agudización, objetivándose una mejoría de la puntuación a lo largo del tiempo de evolución18.
Además del estudio de validación inicial se han realizado otros trabajos de validación, incluidos algunos en atención primaria que arrojaron resultados similares19,20.
La DCMI se estableció en 0,4 puntos siguiendo los tres métodos habituales21,22 (referencia del paciente, asociación a eventos clínicos y, de forma estadística, usando el error estándar de la media)23.
En un estudio de cohortes prospectivo se demostró su utilidad para la detección precoz de las exacerbaciones, es-tableciéndose el punto de corte más sensible y específico en 0,2 puntos (sensibilidad: 62,5 [50,3-73,4]; especificidad: 82,0 [79,3-84,4]; valor predictivo positivo: 43,5 [35,0-51,0] y valor predictivo negativo: 90,8 [87,8-93,5])24.
Además, predice evolución de las agudizaciones graves (aquellas que requirieron ingreso hospitalario), siendo la falta de mejoría en la puntuación total un factor de riesgo independiente para el fallo de tratamiento25.
El CCQ también tiene valor como marcador pronóstico. Se ha objetivado que en los pacientes con CCQ <1 la morta-
Figura 1. Clasificación cuestionarios de calidad de vida más uti-lizados.
lidad a 5 años es significativamente mayor en los pacientes que tenían puntuaciones ≥3 (HR 3,1 [IC 95% 1,98-4,95])26.
A pesar de sus buenas características psicométricas y de sus utilidades es un cuestionario muy poco utilizado en la práctica clínica habitual.
COPD Assessment Test (CAT)
Es uno de los cuestionarios más recientes. Fue desarro-llado por Jones en 2009 con el objetivo de mejorar la co-municación médico-paciente y de evaluar los síntomas más importantes en la EPOC de una manera sencilla y fiable27. Ha sido incluido como medida de valoración de síntomas en la guía GOLD 201116.
Es un cuestionario unidimensional formado por 8 ítems y resulta específico para la EPOC. Es fácil de comprender y se tarda aproximadamente 2-3 minutos en completar.
Los ítems se generaron basándose en entrevistas a pa-cientes con EPOC acerca de lo que consideraban los deter-minantes más importantes para su salud y apoyándose en opiniones de médicos de atención primaria y neumólogos. Así, se definieron 21 cuestiones iniciales, entre las que se incluían la disnea, la tos, producción de esputo, limitación de las actividades diarias de la vida, social, salud emocional y sentimiento de control de la enfermedad. A partir de estos 21 ítems se realizó una reducción a 8 ítems, procurando principalmente que las cuestiones seleccionadas tuvieran buenas propiedades psicométricas y estuvieran libres de ses-gos relacionados con factores demográficos, para lo cual se realizó un estudio en 7 países, incluida España27.
Cada pregunta se puntúa de 0 a 5 puntos según la in-tensidad del síntoma. La puntuación del cuestionario oscila entre 0 y 40 puntos, denotando una mayor puntuación un mayor impacto de la enfermedad.
En el estudio de validación inicial realizado en Estados Unidos se objetivó una elevada reproducibilidad en la prueba test-retest (coeficiente de correlación intraclase= 0,8), así como una buena consistencia interna (α de Cronbach= 0,88)28. La validez se midió mediante la correlación con los re-sultados del cuestionario SGRQ en varios países europeos y E.E.U.U. El cuestionario CAT correlacionó bien con la pun-tuación de SGRQ en todos los países (r= 0,84 y r= 0,80)29. También se ha demostrado una buena correlación con el cuestionario CRQ y el CCQ30,31.
Además de con el SGRQ, el CAT se correlaciona de for-ma significativa con la presencia de algunas comorbilidades, como el reflujo gastroesofágico, la depresión, la presencia de arritmias y la ansiedad32.
Para valorar la sensibilidad al cambio del CAT se rea-lizaron estudios de rehabilitación pulmonar en los que se apreciaron cambios significativos30,33. La diferencia entre pacientes estables y agudizados se ha establecido en torno a 5 puntos34. En el trabajo que se utilizó para la validación del cuestionario en español también se midió el cambio de puntuación en los pacientes que experimentaban una mejoría tras un ingreso por agudización de EPOC35. Otro trabajo es-pañol basado en los datos de la cohorte CHAIN ha mostrado
que la puntuación del CAT variaba en los pacientes con EPOC estable a lo largo de un año, siendo la puntuación de la escala mMRC el mejor predictor de este cambio.
A pesar de ser un cuestionario muy extendido, su MCID ha sido establecida muy recientemente. Por asimilación de la MCID de 4 puntos del SGRQ, se consideraba que para el CAT sería de 1,6. Recientemente, Kon y cols.36 determinan el MCID por dos métodos diferentes (error estándar de la media y método de referencia a otros parámetros clínicos), fijándolo en 2 puntos. El umbral de 10 puntos asumido por la guía GOLD 2011 se basó en el análisis del impacto que se asociaba con las diferentes puntuaciones del CAT37.
El cuestionario CAT es probablemente el más estudiado en la actualidad. Aunque ha sido incorporado en guías in-ternacionales, su papel en la práctica clínica habitual aún no ha sido definido con precisión.
Conclusiones
La EPOC es una enfermedad compleja que precisa para su correcto manejo la valoración del impacto sobre la salud, además de los síntomas clínicos. Los cuestionarios descri-tos nos ayudan a estructurar la valoración de la calidad de vida relacionada con la salud, proporcionándonos una va-liosa información. Ambos cuestionarios permiten una mejor aproximación al paciente y, por tanto, un tratamiento más personalizado. Aunque tanto el CCQ como el CAT tienen buenas propiedades psicométricas, su uso como marcadores pronósticos y su utilidad a la hora de realizar modificaciones en el tratamiento de la enfermedad actualmente no ha sido establecido claramente.
Bibliografía
1. Ancochea J, Badiola C, Duran-Tauleria E, Garcia Rio F, Miravitlles M, Muñoz L, et al. The EPI-SCAN survey to assess the prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in Spanish 40-to-80-year-olds: protocol summary. Arch Bronconeumol. 2009; 45: 41-7.
2. World Health Organization. Constitution. En: WHO. Basic Docu-ment. Geneva: WHO; 1948.
3. World Health Organization. Quality of life Assessment. An an-notated bibliography. Geneva: WHO (MNH/PSF/94.1); 1994. 4. Scientific Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust.
Assesing health status and quality oflife instruments: Attributes and review criteria. Qual Life Res. 2002; 11: 193-205. 5. García de Yébenes MJ, Rodríguez F, Carmona L. Validación de
cuestionarios. Reumatol Clín. 2009; 5: 171-7.
6. Guyatt GH1, King DR, Feeny DH, Stubbing D, Goldstein RS. Generic and specific measurement of health-related quality of life in a clinical trial of respiratory rehabilitation. J Clin Epidemiol. 1999; 52: 187-92.
7. Llauger MA, Poub MA, Domínguez L, Freixasc M, Valverde P, Valero C. Atención a la EPOC en el abordaje al paciente crónico en atención primaria. Arch Bronconeumol. 2011; 47: 561-70. 8. Jones PW1 Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P. A self-com-plete measure of health status for chronic airflow limitation. The St. George’s Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis. 1992; 145: 1321-7.
9. Jones PW. Health status measurement in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2001; 56: 880-7.
10. Barr JT, Schumacher GE, Freeman S, LeMoine M, Bakst AW, Jones PW. American translation, modification, and validation of the St. George’s Respiratory Questionnaire. Clin Ther. 2000; 22: 1121-45.
11. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM. The St. George’s Respiratory Questionnaire. Resp Med. 1991; 85(suppl): 25-31.
12. Jaeschke R, Singer J, Guyatt GH. Measurement of health status. Ascertaining the minimal clinically important difference. Control Clin Trials. 1989; 10: 407-15.
13. Jones PW. Interpreting thresholds for a clinically significant chan-ge in health status in asthma and COPD. Eur Resp J. 2002; 19: 398-404.
14. Hajiro T, Nishimura K. Minimal clinically significant difference in health status: the thorny path of health status measures? Eur Resp J. 2002; 19: 390-1.
15. Van der Molen T, Willemse BW, Schokker S, ten Hacken NH, Post-ma DS, Juniper EF. Development, validity and responsiveness of the Clinical COPD Questionnaire. Health Qual Life Outcomes. 2003; 1: 13.
16. Global Initiative for Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obs-tructive Pulmonary Disease (2011). Disponible en: http://www. goldcopd.com.
17. Kocks JW Kerstjens HA, Snijders SL, de Vos B, Biermann JJ, van Hengel P et al. Health status in routine clinical practice: validity of the clinical COPD questionnaire at the individual patient level. Health Qual Life Outcomes. 2010; 8: 135.
18. Bourbeau J, Ford G, Zackon H, Pinsky N, Lee J, Ruberto G. Impact on patients’ health status following early identification of a COPD exacerbation. Eur Respir J. 2007; 30: 907-13. 19. Ställberg B, Nokela M, Ers PO, Hjemdal P, Jonsson EW. Validation
of the Clinical COPD Questionnaire (CCQ) in primary care. Health Qual Life Outcomes. 2009; 7: 26.
20. Reda AA, Kotz D, Kocks JW, Wesseling G, van Schayck CP. Relia-bility and validity of the clinical COPD questionnaire and chronic respiratory questionnaire. Respir Med. 2010; 104: 1675-82. 21. Kocks JW, Tuinenga MG, Uil SM, Van den Berg JW, Stahl E, van
der Molen T. Health status measurement in COPD: the minimal clinically important difference of the clinical COPD questionnaire Respir Res. 2006; 7: 62.
22. Kon SS, Dilaver D, Mittal M, Nolan CM, ClarK AL, Canavan JL et al. The Clinical COPD Questionnaire: response to pulmonary rehabilitation and minimal clinically important difference. Thorax. 2014; 69: 793-8
23. Wyrwich KW, Wolinsky FD. Identifying meaningful intra-individual change standards for health-related quality of life measures. J Eval Clin Pract. 2000, 6: 39-49.
24. Trappenburg JC, Touwen I, de Weert-van Oene GH, et al. De-tecting exacerbations using the Clinical COPD Questionnaire. Health Qual Life Outcomes. 2010; 8: 102.
25. Kocks JW, van den Berg JW, Kerstjens HA, Uil SM, Vonk JM, de Jong IP et al. Day-to-day measurement of patient-reported outcomes in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Int J COPD. 2013; 8: 273-86.
26. Sundh J, Janson C, Lisspers K, Montgomery S, Ställberg B. Clinical COPD Questionnaire score (CCQ) and mortality. Int J COPD. 2012; 7: 833-42.
27. Jones P, Harding G, Wiklund I, Berry P, Leidy N. Improving the process and outcome of care in COPD: development of a stan-dardised assessment tool. Prim Care Respir J. 2009; 18: 208-15. 28. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Kline Leidy
N. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J. 2009; 34: 648-54.
29. Jones PW, Brusselle G, Dal Negro RW, Ferrer M, Kardos P, Levy ML, et al. Properties of the COPD assessment test in a crosssec-tional european study. Eur Resp J. 2011; 38: 29-35.
30. Jones PW, Harding G, Wiklund I, Berry P, Tabberer M, Yu R, et al. Tests of the responsiveness of the COPD Assessment Test following acute exacerbation and pulmonary rehabilitation COPD assessment test responsiveness. Chest. 2012; 142: 134–40. 31. Tsiligianni IG, van der Molen T, Moraitaki D, Lopez I, Kocks JWH,
Karagiannis K, et al. Assessing health status in COPD. A head-to-head comparison between the COPD assessment test (CAT) and the clinical COPD questionnaire (CCQ). BMC Pulm Med. 2012; 12: 20.
32. Miyazaki M, Nakamura H, Chubachi S, Sasaki M, Haraguchi M, Yoshida S, et al. Analysis of comorbid factors that increase the COPD assessment test scores. Respir Res. 2014; 15: 13. 33. Dodd JW, Hogg L, Nolan J, Jefford H, Grant A, Lord VM, et al. The
COPD assessment test (CAT): response to pulmonary rehabilita-tion. A multicentre, prospective study. Thorax. 2011; 66: 425-9. 34. Mackay AJ, Donaldson GC, Patel ARC, Jones PW, Hurst JR, Wedzi-cha JA. Usefulness of the Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test to evaluate severity of COPD exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 185: 1218-24.
35. Agustí A, Soler JJ, Molina J, Muñoz MJ, García-Losa M, Roset M, et al. Is The CAT questionnaire sensitive to changes in health status in patients with severe COPD exacerbations? COPD. 2012; 9: 492-8.
36. Kon SS, Canavan JL, Jones SE, Nolan CM, Clark AL, Dickson MJ, et al. Minimum clinically important difference for the COPD Assessment Test: a prospective analysis. Lancet Respir Med. 2014; 2: 195-203.
37. Jones PW, Tabberer M, Chen W-H. Creating scenarios of the impact of COPD and their relationship to COPD Assessment Test (CAT™) scores. BMC Pulm Med. 2011; 11: 42.
