Histoplasmosis diseminada
María Florencia Rico, Paola Asensio, Guadalupe Pavón, Mariana Scasso, José Brusco,
Patricio Martínez Chabbert y Jorge Zoppi
Servicio de Dermatología Hospital Privado de Comunidad Mar del Plata. Pcia. de Buenos Aires
RESUMEN: La histoplasmosis clásica es una micosis sistémica causada por el hongo dimorfo
Histoplasma capsulatum var. capsulatum. Es una enfermedad endémica, mundialmente distribuida
con fuerte predominio en América.
Presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas. Las formas diseminadas se observan en pacientes con distintos tipos de inmunodeficiencias, particularmente sujetos con SIDA.
La certeza diagnóstica se basa en el cultivo del material de biopsia en medios apropiados. La observación microscópica del organismo en escarificaciones de lesiones cutáneo-mucosas permite ver las levaduras intracelulares.
El tratamiento inicial se efectúa con anfotericina B IV o con itraconazol vía oral. La tendencia actual en el tratamiento inicial de la histoplasmosis diseminada es la anfotericina B liposomal. El itraconazol VO es además la droga de elección para la profilaxis 2º en pacientes HIV positivos.
Presentamos el caso de un paciente HIV seropositivo con manifestaciones cutáneo-mucosas de histoplasmosis diseminada.
Palabras clave: Histoplasma capsulatum - histoplasmosis diseminada – SIDA - lesiones cutá-neas y mucosas.
ABSTRACT: Classic histoplasmosis is a systemic mycosis caused by the dimorphic fungus Histo-plasma capsulatum var. capsulatum.
The organism is distributed worldwide but is endemic in America. The disease has different clinical presentations.
The progressive forms are detected in immunosuppressed patients, specially in AIDS pa-tients.
Culture is the gold standard for the diagnosis. The microscopy view in scarifications of mu-cocutaneous lesions shows the intracelullar yeasts.
Initial treatment consisted of amphotericin B or itraconazole. Current practice in disseminated histoplasmosis is to use lipid formulations of amphotericin B.
In addition, itraconazole is the best drug for secondary prophylaxis in HIV positive patients. We reported a HIV positive patient with disseminated histoplasmosis and mucocutaneous manifestations.
Key words: Histoplasma capsulatum - Disseminated hostoplasmosis – AIDS.
Arch. Argent. Dermatol. 60:105-110, 2010
INTRODUCCION
La histoplasmosis clásica es una micosis sistémica causada por el hongo dimorfo Histoplasma capsulatum var. capsulatum, cuyo reservorio es el suelo. Es una en-fermedad endémica, mundialmente distribuida con fuerte predominio en América1-3.
Presenta un amplio espectro de manifestaciones clí-nicas que van desde infecciones asintomáticas a formas diseminadas graves y rápidamente fatales, dependiendo de la carga infectante y de la respuesta inmune del hués-ped4.
Las formas diseminadas han sido reconocidas como enfermedad marcadora de SIDA5-8.
Presentamos el caso de un paciente HIV seropositivo con manifestaciones cutáneo-mucosas de histoplasmo-sis diseminada.
CASO CLINICO
Paciente varón de 27 años, residente en la ciudad de Mar del Plata, provincia de Buenos Aires. Conocía su con-dición de HIV-seropositivo desde el año 2003 y sólo había realizado tratamiento antirretroviral en los años 2005-2006 que abandonó por cuenta propia.
En el momento de la consulta no recibía tratamiento antirretroviral.
En enero de 2009 fue internado en el Servicio de Clínica Médica de nuestro hospital por un cuadro de 4 semanas de evolución caracterizado por astenia, anorexia, fiebre y pér-dida de peso asociado a síntomas respiratorios y lesiones cutáneas diseminadas (Fig. 1).
En el momento de su admisión se constató caquexia, fiebre de 38º C y disnea a mínimos esfuerzos. En la piel presentaba lesiones eritematocostrosas, algunas
ulce-Fig. 1: Lesiones cutáneas diseminadas en un paciente HIV
sero-positivo muy adelgazado.
Fig. 2: Lesiones eritematocostrosas, algunas ulceradas y con costras
serohemáticas. Obsérvese el compromiso de la mucosa nasal.
radas, con costras serohemáticas, diseminadas en toda la superficie corporal, sin respetar palmas ni plantas y comprometiendo además la mucosa nasal (Fig. 2). En el mentón se observaba una úlcera de bordes netos e irre-gulares, de fondo húmedo y granulomatoso, rodeado por halo inflamatorio (Fig. 3). No presentaba organomegalias. El resto de la semiología no mostraba particularidades.
Los exámenes complementarios revelaron: hemato-crito 30,5%, hemoglobina 9,5g%, plaquetas 376.000/µl, leucocitos 4.860/µl (segmentados 92%, linfocitos 6%, monocitos 2%), glucemia 87 mg/dl, eritrosedimentación 116 mm/1º hora, lactato deshidrogenasa 806 UI/l, albúmina 2,9 g%, CD4+ 20 cél/mm3, PPD negativa, VDRL negativa,
así como las serologías virales para hepatitis. La ecografía abdominal y la radiografía de tórax fueron normales (Fig. 4), pero a pesar de ello la tomografía computada de tórax mostró un infiltrado reticulonodulillar difuso bilateral que podía corresponder a histoplasmosis o tuberculosis miliar (Fig. 5).
Nuestro servicio realizó citodiagnóstico de la lesión ulcerosa de mentón y biopsia cutánea y de mucosa nasal. El extendido mostró abundantes polimorfonucleares y macrófagos con numerosos gérmenes intracitoplasmáti-cos, redondos u ovoides acidófilos y con pared levemente refráctil, hallazgos compatibles con histoplasmosis (Fig. 6). El estudio histológico de las muestras de piel y mucosa nasal mostraron hallazgos similares. Con las técnicas de PAS y Grocott se evidenciaron dichos elementos (Figs. 7 y 8), confirmándose el diagnóstico de histoplasmosis cutáneo-mucosa.
Con diagnóstico de histoplasmosis diseminada se inició tratamiento con anfotericina B desoxicolato vía intravenosa a razón de 1 mg/kg/día, además del tratamiento antirretro-viral.
A los 7 días de iniciado el tratamiento el paciente no presentó nuevos registros febriles y mostró mejoría de la sintomatología respiratoria al igual que de las
manifesta-ciones cutáneas (Fig. 9).
Luego de 26 días de internación con una dosis total acumulada de anfotericina B de 1 gr, se decidió el alta hospitalaria dada la evidente mejoría clínica. Continuó con un esquema profiláctico secundario consistente en itraconazol vía oral a razón de 200 mg/ día.
Actualmente el paciente continúa con controles ambulatorios dada la buena respuesta a la medica-ción.
DISCUSION
La histoplasmosis diseminada (HD) fue descrip-ta por primera vez en pacientes con SIDA, recono-ciéndose como enfermedad marcadora en 19854.
La incidencia de la HD relacionada con el SIDA varia del 0,5% al 2,7% en áreas no endémicas y más del 10% en áreas endémicas5-7 9. Dichas áreas están
representadas por regiones templadas o tropicales húmedas de América, especialmente los valles del
río Mississippi y Ohio en EE.UU., el sur de Brasil, Argentina, Colombia, Venezuela, Uruguay y Para-guay5 8. En nuestro país predomina en la cuenca del
Río de la Plata con una incidencia aproximada del 4% de los pacientes con SIDA5.
El Histoplasma capsulatum ha sido aislado de muestras de tierra en suelos húmedos con abun-dante materia orgánica y pH ácido, sobre todo si está enriquecido con excrementos de aves o mur-ciélagos3 5 10 11.
La infección se produce por la inhalación de las microconidias de la forma micelial del hongo. La primoinfección es con frecuencia asintomática o muy leve y tiende a curar espontáneamente en menos de un mes. Las infecciones primarias graves se vinculan a la inhalación masiva de esporas o a defectos de la inmunidad celular de los pacientes.
Las formas diseminadas de esta micosis se observan en pacientes con distintos tipos de inmu-nodeficiencias, particularmente sujetos con SIDA con recuentos de células CD4+ inferior a 200 cél/mm3,
pacientes con linfomas que reciben quimioterapia y transplantados renales5 6 10 12-15.
No resulta claro si la patogenia de la histoplasmosis diseminada en pacientes con SIDA responde a una reactivación de una infección latente o representa la manifestación de una infección primaria5 7 16.
Clínicamente esta forma de histoplasmosis se caracteriza por fatiga, fiebre, debilidad generalizada, pérdida de peso, síntomas respiratorios y digestivos, hepatoesplenomegalia y lesiones cutáneo-mucosas.
Las manifestaciones cutáneas, infrecuentes en EE.UU. (<10%), son descritas en el 38 al 85% de los casos en América Latina1 2 6 12. Afectan principalmente
la cara, los miembros y el tronco, caracterizándose por el polimorfismo lesional: pápulas, nódulos, placas, pús-tulas, ulceraciones, costras, lesiones umbilicadas símil molusco contagioso, lesiones acneiformes o herpeti-formes, vegetaciones y seudofoliculitis, entre otras5 6 10 12. Las mucosas de la boca, laringe y glande se afectan
con menor frecuencia12 16-19. El compromiso nasosinusal
es aún menos frecuente12 16-18.
Los hallazgos de laboratorio incluyen: trombocitope-nia (<100.000 cél/mm3), aumento de LDH (>2 veces el
límite de referencia) e hipoalbuminemia. Además pueden encontrarse anemia, leucopenia, aumento de creatinina e hipercalcemia.
En la radiografía de tórax puede observarse un in-filtrado reticulonodulillar difuso, pero en un 50% de los casos la misma es normal6 7 15.
El diagnóstico se efectúa mediante la visualización microscópica y/o aislamiento del agente causal por cultivos de diferentes materiales clínicos14.La
obser-vación microscópica del organismo en escarificaciones de lesiones cutáneo mucosas, en extendidos de sangre periférica u otros tejidos (según forma clínica y acce-Fig. 3: Ulcera de bordes netos e irregulares rodeada por halo
inflamatorio.
Fig. 4: Radiografía de tórax. No se observan alteraciones.
Fig. 5: TAC de tórax: patrón intersticial difuso bilateral con múltiples
sibilidad a las lesiones), teñidos con metenamina de plata o Giemsa, evidencia las levaduras generalmente intracelulares2 5.
El examen histológico muestra un granuloma de células epitelioides y gigantes y las coloraciones espe-cíficas (Gomori-Grocott y PAS) permiten visualizar las levaduras dentro de los macrófagos y a veces libres en la dermis10.
La certeza diagnóstica se basa en el cultivo del
Fig. 7:Identificación de Histoplasma capsulatum en el examen microscópico directo de biopsia cutánea teñido con la técnica de PAS.
Fig. 6: Citodiagnóstico de Tzanck: macrófagos con gran cantidad de levaduras de
His-toplasma capsulatum en su interior (Hematoxilina-eosina).
material de biopsia en medios apropiados.
La detección de antígenos en fluidos biológicos (método no disponible en Argentina) es un test rápido de elevada sensibilidad que además permite evaluar la efectividad del tratamiento14.
La serología (inmunodifusión o fijación del comple-mento) y los hemocultivos con técnica de lisis-centrifu-gación son otros métodos disponibles pero con elevada proporción de falsos negativos2 5 12 13.
El tratamiento inicial se efectúa con anfotericina B IV a una dosis de 0,7 a 1 mg/kg/día hasta completar una dosis total acumulada de 40 mg/kg o con itraconazol 400 mg/día VO5 19.
Debe preferirse anfotericina B en pa-cientes muy graves, con compromiso del SNC, manifestaciones digestivas como vómitos y/o diarrea y presencia simultánea de TBC que requiera rifam-picina para su tratamiento5 12.
El empleo de fluconazol en dosis altas es otra alternativa terapéutica, aunque se han observado resultados inferiores a los obtenidos con itraconazol5.
Si bien la tendencia actual en el tratamiento inicial de la histoplas-mosis diseminada es la anfotericina B liposomal20, es muy poco utilizada debido al elevado costo y a la buena respuesta al tratamiento con anfoteri-cina B desoxicolato o con itraconazol. Sin embargo, la anfotericina B liposo-mal está indicada en pacientes graves con insuficiencia renal o aquellos en los que los otros tratamientos hayan fracasado20-22.
El itraconazol VO es además la droga de elección para el tratamiento supresivo o profilaxis 2º en pacientes HIV positivos a razón de 200 mg/día; el tratamiento se interrumpe cuando se ha logrado una reconstitución inmuno-lógica al menos parcial (recuentos de células CD4+ > 150 cél/ mm3
separa-dos por 3 meses de intervalo)5 7 12.
Es importante tener en cuenta que el comienzo de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) en algunos pacientes con histoplasmosis puede conducir al síndrome de reconstitución inmune inflamatorio (IRIS). Este fenó-meno se caracteriza por un empeora-miento paradojal de la infección, hasta la mejoría del status inmunológico1 23 24.
Sin embargo, los pacientes con histo-plasmosis diseminada relacionadas
Fig. 9: Mejoría de lesiones cutáneas luego de 7 días de iniciado el tratamiento con
an-fotericina B desoxicolato.
Fig. 8: Identificación de Histoplasma capsulatum en el examen microscópico directo de
biopsia cutánea teñido con metenamina-plata de Grocott.
con SIDA que han recibido TARGA presentan un mejor pronóstico que aquellos que nunca han recibido dicho tratamiento24.
La HD tiene una mortalidad del 80% sin tratamiento. En general la respuesta al tratamiento es buena, siendo un nuestro país > al 70% de los casos relacionados a SIDA2 12.
La histoplasmosis diseminada debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de los pacientes infectados
por el HIV con bajo nivel de linfocitos CD4 y síntomas constitucionales. Las lesiones cutáneas son elementos de gran ayuda diagnóstica. El manejo efectivo consiste en un diagnóstico oportuno y una rápida instauración del tratamiento.
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