Ortopedia y Traumatología

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Ortopedia y

Traumatología

Revista Colombiana de

Volumen 27 - N.º 3 Septiembre 2013

EDITORIAL Infraest ruct ura, recurso humano, ambos o racionalidad en el desarrollo del sect or salud colombiano ORIGINALES Descripción anat ómica de la membrana int erósea del ant ebrazo: est udio en cadáveres Experiencia con la t écnica percut ánea mínimament e invasiva para el t rat amient o del hallux valgus Clavos endomedulares vs. placas para el t rat amient o de las fract uras de la t ibia dist al: comparación clínica y radiológica Art rot omía de cadera después de una ost eot omía periacet abular para el manej o de lesiones int raart iculares de la cadera displásica en adolescent es y adult os j óvenes Trat amient o de la no unión de la fract ura de la diáÞ sis femoral con placa antirrotatoria Reconst rucción anat ómica del ligament o cruzado ant erior: t écnica quirúrgica y report e de casos Art ropat ía ocronót ica: report e de caso Fract uras pat ológicas asociadas a mieloma múlt iple e hiperparat iroidismo primario: report e de caso

www.elsevier.es/ rccot

ORIGINAL

Tratamiento de la no unión en fracturas diaÞ sarias de fémur

con placa antirrotatoria

q

Alfredo Martínez Rondanelli

a

_{, Jenny Patricia Holguín Prieto}

b,

**_*,**

Diana Marcela Duque Ospina

c

_{y Juan Pablo Martínez Cano}

d

a_{Prof esor t it ular de Ort opedia y Traumat ología, Universidad del Valle. Jef e de la Unidad de Ort opedia y Traumat ología,}

Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia

b_{Resident e de 4.º año de Ort opedia y Traumat ología, Universidad del Valle, Cali, Colombia} c_{Médica asist encial de Ort opedia y Traumat ología, Hospit al Universit ario del Valle, Cali, Colombia}

d_{Ort opedist a y t raumat ólogo, Epidemiólogo clínico, Cent ro de Invest igaciones Clínicas, Fundación Valle del Lili,}

Cali, Colombia

Recibido el 18 de j ulio de 2012; acept ado el 25 de enero de 2013

q

Realizó est e t rabaj o la sección de ort opedia y t raumat ología, Universidad del Valle, Hospit al Universit ario del Valle, Fundación Valle del Lili. * Aut or para correspondencia.

Correo elect rónico: j ennyh05@hot mail.com (J.P. Holguín Priet o).

PALABRAS CLAVE Fract uras femorales; Fract uras no consolidadas;

Fij ación int ramedular de fract uras;

Clavos ort opédicos; Trasplant e óseo; Curación de fract ura; Est udios

ret rospect ivos Nivel de evidencia: IV

Resumen

Int roducción: Cada año ingresan al Hospit al Universit ario del Valle 250 pacient es con fract uras de la diáÞ sis femoral. El índice de no unión es del 10-15% tras el manej o con clavos fresados y bloqueados, similar a la incidencia en el rest o del mundo. El t rat amient o de la pseudoart rosis sigue siendo un ret o, consiguiendo consolidación solament e del 50-80% con las t écnicas act ua-les. Se present a una t écnica novedosa: aument ación con placa ant irrot at oria.

Mat eriales y mét odos: Se realizó un est udio observacional descript ivo t ipo serie de casos en pa-cient es con no unión de la diáÞ sis femoral tratados con placa antirrotatoria e inj ertos óseos en dos hospit ales universit arios ent re 1997 y 2008. Se evaluaron variables clínicas y radiográÞ cas.

Resul t ados: Ingresaron al est udio 47 pacient es con 48 f ract uras no consolidadas de la diáÞ sis

femoral que habían sido manej ados con clavo bloqueado y fresado. De est as, 30 fract uras (62%) habían requerido reducción abiert a. La edad promedio fue de 37 años. 44 fract uras (92%) con-solidaron clínica y radiológicament e seis meses después del t rat amient o con placa ant irrot at o-ria e inj ert os óseos.

Discusión: La t écnica de aument ación con placa e inj ert os óseos mej ora t ant o la biología como la est abilidad en el foco de fract ura permit iendo así conseguir la consolidación y el ret orno a la función en un porcent aj e muy alt o. Se recomienda su ut ilización para el t rat amient o de la no unión de fémur. Por medio de est udios prospect ivos comparat ivos se pueden conÞ rmar su segu-ridad y efect ividad.

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KEYWORDS Femoral fract ures; Fract ures, non-union; Fract ure Þ xation, int ramedullary; Bone nails;

Bone t ransplant at ion; Fract ure healing; Ret rospect ive st udies Evidence Level: IV

Management of diaphyseal femur fracture non-union with an antirotatory plate osteosynthesis

Abstract

Int roduct ion: Every year, t here are 250 pat ient s admit t ed wit h f emoral shaf t f ract ure at our inst it ut ion. For pat ient s t reat ed wit h reamed and locked femoral nails, t he non-union rat e is bet ween 10 t o 15%, similar t o worldwide incidence. Treat ing non-union is a challenge because heal ing rat es are of onl y 50-80% wit h act ual t echniques. A novel t echnique is present ed: augment at ion wit h an ant irot at ory plat e.

Mat erials and met hods: We conduct ed a case series st udy at t wo universit y hospit als, collect ing informat ion from pat ient s wit h diaphyseal femur fract ure non-union, t reat ed wit h ant irot at ory plat e and bone graft s bet ween 1997 and 2008. Clinical and radiological variables were assessed. Result s: 47 pat ient s ent ered t he st udy, wit h 48 nonunion fract ures of t he femoral shaft t hat had been t reat ed wit h reamed int ramedullary int erlocking nail. 30 fract ures (62%) had required an open reduct ion. The average age was 37 years. 44 f ract ures (92%) heal ed 6 mont hs af t er t reat ment wit h ant irot at ory plat e and aut ologous bone graft s.

Di scussi on: This met hod promot es bot h biology and mechanics in t he f ract ure sit e, allowing bone healing and ret urn t o normal act ivit ies in a high percent age. We recommend it f or t he t reat ment of f emoral non-union. Furt her prospect ive research may conÞ rm t he safet y and effect ivit y of t his t reat ment .

Introducción

Considerando la alt a incidencia de fract uras diafisarias de fémur en nuest ro medio, y el porcent aj e relat ivament e alt o de no unión (5-15%), hemos querido evaluar el t rat amien-t o de la no unión de la fracamien-t ura de la diáf isis femoral con aument ación de la ost eosínt esis mediant e la colocación de placa ant irrot at oria e inj ert os óseos en el foco de fract ura.

El número de pacient es con fract uras diafisarias de fémur que ingresan en nuest ras inst it uciones es alt a. En 2005, in-gresaron en el Hospit al Universit ario del Valle 247 pacien-t es; en 2006, 308 pacienpacien-t es, y en 2007, 208 pacienpacien-t es. En los Est ados Unidos, anualment e se present a una fract ura de la diáfisis femoral por cada 10 000 habit ant es1_.

El fémur es el hueso del esquelet o humano con mayor lon-git ud y uno de los más expuest os a t raumat ismos en la vida diaria2_{. Las fract uras diafisarias de fémur son generalment e}

causadas por t raumat ismos de alt a energía, a consecuencia de accident es de t ránsit o, t raumas deport ivos o del t raba-j o y heridas por arma de fuego. Las fract uras diafisarias de f émur se present an con mayor f recuencia en pacient es de sexo masculino y j óvenes en la época de mayor produc-t ividad económica3,4_.

El t rat amient o más recomendado en la lit erat ura médica para las fract uras diafisarias del fémur es la reducción ce-rrada y fij ación con clavo int ramedular fresado y bloqueado. Aunque en los últ imos años se han perfeccionado las t éc-nicas del enclavij amient o5_{, t odos est os avances siguen}

li-gados a los post ulados filosóficos descrit os por Künt scher: f ij ación adecuada de los fragment os, enclavij amient o ce-rrado, conservación de las condiciones biológicas favorables para la formación del callo y simplicidad en la t écnica6_.

Exist en report es de consolidación del 90-99% con la t éc-nica de fij ación con clavo int ramedular, reint egro al t rabaj o

en menos de 6 meses en el 90% de los casos, y un porcent aj e mínimo de complicaciones7,8_.

La no unión se define como un est ado donde el proceso de consolidación ha t erminado y no hay progreso en la forma-ción de hueso, sin lograr la cicat rizaforma-ción adecuada del foco de fract ura después de 9 meses. La no unión se diagnost ica con una adecuada hist oria clínica y un examen físico com-plet o asociados a un diagnóst ico radiológico.

El fenómeno que se produce en l a no unión es ent era-ment e dist int o al ret ardo en la consolidación; se t rat a de un proceso francament e pat ológico —que corresponde a la formación de una cicat r iz def init iva del foco de fract ura por medio de un t ej ido f ibroso no osif icado— irreversible y definit ivo. El t ej ido cicat ricial y fibroblást ico es normal y const it uye una excelent e cicat riz f ibrosa; lo anormal est á en que el proceso no t erminó en una formación ost eoblás-t ica que le confiriera al eoblás-t ej ido cicaeoblás-t ricial fibroso la solidez propia del t ej ido óseo, indispensable para cumplir con su función específ ica. Est e proceso pat ológico produce en el pacient e dolor const ant e, coj era y una sensación de inest a-bilidad o movilidad anormal en el foco de fract ura.

Los fact ores de riesgo asociados a la no unión son: fij ación inest able, defect o óseo mayor de 2 a 4 mm en el foco de fract ura, int erposición de part es blandas, baj a vascularidad de los fragment os óseos, fract ura pat ológica, infección en el foco de fract ura y edad avanzada.

La incidencia de no unión en fract uras de la diáfisis femo-ral en nuest ro medio es del 15% en fract uras cerradas mane-j adas con clavo bloqueado con reducción abiert a; cuando se realiza reducción cerrada es de 5-10%.

Act ualment e, hay varias alt ernat ivas quirúrgicas descrit as para t rat ar la no unión. Ent re ellas se dest acan: cambiar el clavo por uno fresado de mayor diámet ro, dinamizar el clavo bloqueado, cambiar el clavo por una placa de compresión y

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ut ilizar f ij adores ext ernos que permit an la dinamización y compresiónLa efect ividad de est os mét odos oscila ent re 50-80%9_{. La colocación de inj ert os óseos aut ólogos es}

siem-pre recomendable en los defect os óseos10_{. Cualquier mét odo}

escogido debe idealment e mej orar la est abilidad mecánica y la biología11_.

Cuando hay inest abilidad rot acional se considera que el mej or t rat amient o es realizar la aument ación con una placa ant irrot at oria más inj ert os óseos, t rat amient o con el que el aut or ha logrado la consolidación hast a en un 94% de los pacient es. Al agregar los inj ert os óseos en una no unión de fémur manej ada con clavo bloqueado se observa muchas ve-ces que hay inest abilidad rot acional, la cual puede cont ra-rrest arse con el mét odo sugerido de placa ant irrot at oria. Es un mét odo sencillo y económico que neut raliza la movilidad anormal en el foco de fract ura, facilit ando la consolidación.

En dos est udios diferent es, de 17 y 5 pacient es, los aut res encont raron que el t rat amient o con placa ant irrot at o-ria es út il para la no unión de la fract ura diafisao-ria femoral después de un clavo int ramedular. La t écnica es simple, no requiere ningún inst rument o especial, y la recuperación es muy rápida con reint egro laboral t emprano12_.

Materiales y métodos

Se realizó un est udio obser vacional, descript ivo, t ipo serie de casos, de los pacient es t rat ados con aument ación con placa ant irrot at oria e inj ert os óseos en casos de no unión de la fract ura diafisaria de fémur, manej ada previament e con clavo bloqueado en el Hospit al Universit ario del Valle y la Fundación Valle del Lili (Cali, Colombia) ent re el 1º de enero de 1997 y el 30 de j unio de 2008.

Ingresaron en el est udio los pacient es mayores de 18 años que fueron manej ados con un clavo bloqueado por una frac-t ura diafisaria de fémur, a quienes se les diagnosfrac-t icó una no unión clínica y radiológica después de 9 meses de seguimiento, para lo cual recibieron t rat amiento con placa ant irrot atoria e inj ertos óseos. El aumento de las rot aciones de cadera mayor de 30º del lado fracturado, comparado con la cadera contrala-teral sana, es un signo muy sugestivo de una no unión asociada a una inest abilidad rot acional en el foco de fractura. En todos los casos se confirmó el diagnóstico con una radiografía.

Se excluyeron los pacient es con pat ología t umoral asocia-da, los que no asist ieron a los cont roles y aquellos que no acept aron part icipar en el est udio.

Todos los pacient es firmaron el consent imient o informa-do, y el prot ocolo de t rat amient o fue aprobado por el comi-t é de écomi-t ica e invescomi-t igación inscomi-t icomi-t ucional, cumpliendo con lo previst o en las normas t écnicas, cient íficas y administ rat ivas para la invest igación en Colombia, incluidas en la Resolución 008430 de 1993 del Minist erio de Salud de la República de Colombia.

Se revisaron t odas las hist orias clínicas de pacient es con fract ura de fémur en el t iempo del est udio, y se seleccio-naron las hist orias de los pacient es que cumplieran los cri-t erios de inclusión. Se cicri-t aron a concri-t rol, fueron invicri-t ados a part icipar en el est udio, y se les realizó una consult a ort o-pédica y una radiografía de cont rol. Para el analisis se ut ilizó el programa St at a 8.

Todos los pacient es fueron llevados a cirugía baj o anest e-sia general o conduct iva, colocando al pacient e en posición

de decúbit o lat eral. El procedimient o se inició ret irando los t ornillos de bloqueo dist al o proximal para permit ir compre-sión en el foco de no unión. En cuant o al foco de fract ura, por la cara lateral del muslo, se realizó una incisión de 12 cm; al llegar al foco de fract ura, se ret iró t odo el t ej ido fibroso y los fragment os avasculares, y se comprobó la inest abilidad rot acional con un movimient o de rot ación lat eral y medial de la cadera. La fract ura no consolidada fue fij ada en una posición que permit iera las rot aciones normales comparadas con el lado cont ralat eral sano. Se colocó la placa en la cara lat eral del fémur, ant erior o post erior según el espacio dis-ponible para colocar t ornillos de acuerdo con la radiografía lat eral preoperat oria. Se escogió una placa de 8 a 10 aguj e-ros de compresión dinámica est recha para t ornillos de cor-t ical de 4,5 mm; en algunos casos de oscor-t eoporosis marcada, se ut ilizó una placa bloqueada o una de 3,5 mm, de acuerdo con la edad del pacient e y el diámet ro del hueso. Los 2 pri-meros t ornillos, uno en cada fragment o óseo, se colocaron excént ricos y t omaron las 2 cort icales (medial y lat eral) para garant izar un efect o de compresión dinámica. Se ut ilizaron al menos 3 t ornillos en cada fragment o, y se agregaron los inj ert os óseos alrededor del foco de fract ura (figs. 1-4).

Figura 2 Caso n.o_{1. Consolidación luego del manej o con la} aument ación con placa ant irrot at oria más inj ert os óseos y ret i ro de los pernos de bloqueo. Nót ese que no fue posible ret irar el fragment o de perno rot o. A: Radiografía ant eropost erior. B: Ra-diografía lat eral.

A

B

Figura 1 Caso n.o_{1. No unión manej ada con clavo bloqueado,} asociada a la f ract ura de un perno de bloqueo. A. Radiograf ía ant eropost erior. B. Radiografía lat eral.

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Figura 3 Caso n.o_{2. A: Falla del clavo bloqueado por una no} unión de la diáÞ sis femoral. B: Después de cambiar el clavo por uno de mayor diámet ro persist e la no unión.

B

A

Figura 4 Caso n.o_{2. Consolidación luego del manej o con la} aument ación con placa ant irrot at oria más inj ert os óseos, sin ret iro de los pernos de bloqueo. A: Radiografía ant eropost erior. B: Radiografía lat eral.

A

B

Figura 5 Dist ribución de los pacient es según el mecanismo de t rauma.

Accidente Caída Arma Otro de tránsito de altura de fuego

Mecanismo de trauma 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Por centaje de pacientes 72% 8% 5% 15% Grado V Grado IV Grado III Grado II Grado I Grado 0 3% 10% 22% 17% 31% 17%

Figura 6 Dist ribución de las fract uras según la clasiÞ cación de Winquist -Hansen.

Resultados

Ingresaron 47 pacient es con 48 fract uras de la diáfisis femo-ral con diagnóst ico de no unión, inicialment e manej ados con clavo bloqueado, de los cuales 23 pacient es (48%) fueron operados en la Fundación Valle del Lili y 24 pacient es (52%) en el Hospit al Universit ario del Valle. La edad promedio de los pacient es fue 37 años (18-74 años); predominó el sexo masculino (57%).

En cuant o al t ipo de seguridad social, el mayor porcent aj e de pacient es (72%) fue cubiert o por el Seguro Obligat orio de Accident es de Tránsit o, seguido del régimen cont ribut ivo (13%) y de ot ros regímenes (13%), que incluyen riesgos profe-sionales y vinculados.

La mayoría de los pacient es fueron víct imas de accident es de t ránsit o (72%) (fig. 5). El promedio de t iempo t ranscurri-do ent re el moment o de la fract ura y el ingreso a la inst it u-ción fue 6,7 horas (1-63).

La localización de las fract uras fue del 75% en el t ercio medio del fémur, 16% en el t ercio medio y 9% en el t ercio dis-t al. Las fracdis-turas más frecuendis-tes fueron las grado I y III según la clasificación de Winquist-Hansen, con 31% y 22% respect i-vament e (fig. 6).

Las comorbilidades fueron: hipert ensión (21%), diabet es (2%), insuficiencia cardiaca congest iva (2%), secuelas de en-fermedad cerebrovascular (2%) y ot ras (28%). 21% consumían alcohol y 17% fumaban.

El 65% de los pacient es t uvieron t rauma múlt iple y el 71% present aron fract uras asociadas, dist ribuidas así: t ibia (35%), húmero (3%), ant ebrazo (6%), pie (3%), pelvis (3%) y ot ras (50%).

El diámet ro promedio de los clavos que habían sido usados en la cirugía inicial fue de 11,8 mm (DS = 1,05), con una me-diana de 12 mm y un rango ent re 9 mm y 15 mm. El número de bloqueos proximales usados fue: 2 (80%), 1 (18%) y 0 (2%); el número de bloqueos dist ales fue: 2 (91%), 1 (7%) y 0 (2%).

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En nuest ras inst it uciones se ha descrit o un porcent aj e de no unión del 10% al 15%. En este estudio se logró capt ar 47 pa-cient es que hacen part e de est e porcent aj e, que en su ma-yoría fueron hombres j óvenes, económicamente act ivos, con un mecanismo de t rauma principalment e por accident es de t ránsito y heridas por arma de fuego; estos datos concuerdan con los result ados report ados por Mart ínez y Alegría en el 200113_.

La no unión de la diáf isis femoral es un ret o funcional y económico para el pacient e, así como un dilema de t rat a-mient o para el ciruj ano. Est e debe ent ender las diferent es alt ernat ivas de t rat amient o y su papel para conseguir el ob-j et ivo t erapéut ico, que en est e caso es la consolidación8_.

Con est a t écnica se obt uvo 92% de consolidación de las pseudoar t rosis de la diaf isis del fémur, un result ado muy super ior a lo repor t ado para las t écnicas convencionales que oscila ent re 50 y 80%. Est o se explica porque con est e met odo se mej ora t ant o la est abilidad con la placa ant irro-t airro-t oria como la biología con los inj erirro-t os óseos, favorecien-do la ost eoconducción, la ost einducción y la ost eogénesis del hueso fract urado. Al colocar la placa se realiza com-presión dinámica sobre el foco de fract ura, se corr ige la deformidad rot acional y se colocan con facilidad los inj er-t os óseos14_.

Est e est udio descript ivo, realizado en dos inst it uciones universit arias, sient a las bases para realizar en un fut uro es-t udios prospeces-t ivos que confirmen nueses-t ros hallazgos y com-paren cabeza a cabeza los diferent es t ipos de t rat amient os disponibles para est a pat ología.

Nos permit imos sugerir como t rat amient o de la no unión de la diáfisis femoral la aument ación con placa ant irrot at o-ria más inj ert os óseos como un mét odo eficaz y seguro para conseguir la consolidación, con mínimas complicaciones, de manera económica, reproducible, práct ica y con result ados funcionales sat isfact orios.

En la mayoría de los casos se había realizado una reducción abiert a (62%). El t ipo de pseudoart rosis era mayorit ariamen-t e aariamen-t rófica (93%).

La cirugía de colocación de la placa ant irrot atoria se reali-zó en promedio 14,5 meses después de la fractura (DS = 14,4), con una mediana de 10 meses y un rango ent re 9 y 28 meses. Se usaron placas DCP de 4,5 mm (94%) y de 3,5 mm (6%). La fij ación se hizo en promedio con 7 t ornillos, 13 cort ica-les, además de usar inj ert os óseos en el 92% de los casos. La única complicación que hubo después de est a cirugía fue la infección del sit io operat orio en un pacient e (2%). A los seis meses del t rat amiento de la pseudoart rosis con la cirugía de aument ación con placa ant irrot at oria e inj ert os óseos aut ó-logos, la consolidación fue complet a en 44 fracturas (92%).

87% alcanzaron una flexión de al menos 120 grados (fig. 7), 21% de los pacientes present aron acort amiento de la ext remi-dad (de 2 cm en promedio); el 10% deformiremi-dad en rot ación la-t eral (de 20º en promedio), y el 2%, deformidad en rola-t ación medial (de 50º).

Discusión

La no unión en fract uras diafisarias de fémur sigue siendo un problema que se present a en t odo el mundo. Si t odos los pacient es obt uvieran una fij ación est able int ramedular que respet ara el aport e vascular habría mej ores posibilidades de consolidación de su fract ura diafisaria de fémur13_{. Cuando}

se realiza reducción abiert a y se abre el foco de fract ura, se alt era el apor t e nut r icional del fémur y por eso aument a el riesgo de no unión. En est e est udio, 62% de los pacien-t es con no unión habían requer ido una reducción abier pacien-t a de su fract ura. Est o en part e porque el promedio de t iempo t ranscurrido desde la fract ura hast a la cirugía con el clavo bloqueado fue de 35,2 días, sit uación que exige una reduc-ción abiert a.

90° 100° 115° 120° 125° 130° 135° Grados de flexión de la rodilla

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Por centaje de pacientes 9% 2% 2% 5% 5% 34% 43%

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