INVAGINACION INTESTINAL POR LIPOMA
DEL INTESTINO DELGADO
Massa Martín (*), Sánchez Martín (*), Mariot Daniela (**), Soteras Agustín (**), Sánchez Carlos (**), Mansilla Daniel S (**) y Lada Paul Eduardo (***)
(*) Jefe de Guardia del Servicio de Guardia Central del Hospital Nacional de Clínicas. Facultad de Medicina. UNC.
(**) Residentes de Cirugía del Servicio de Guardia Central del Hospital Nacional de Clínicas. Facultad de Medicina. UNC.
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(***) Jefe del Servicio de Guardia Central del Hospital Nacional de Clínicas. Facultad de Medicina. UNC.
(***) Paul Eduardo Lada
Crisol 167. 3° M. Nueva Córdoba. (5000) Córdoba
E-mail: pauleduardolada@yahoo.es
RESUMEN
Los lipomas del tubo digestivo son tumores benignos que pueden ocurrir en cualquier lugar a lo largo del intestino, siendo el sitio más común el intestino delgado y especialmente en la región íleal. Estos tumores más de 2cm pueden causar complicaciones, tales como obstrucción intestinal, hemorragia digestiva, intususcepción. La intususcepción o invaginación es la complicación más frecuente del lipoma intestinal y el único tratamiento es la resección quirúrgica del intestino.
SUMMARY
Lipomas of the digestive tract are benign tumors that can occur anywhere along the bowel, being the most common site in the small bowel and especially in the ileal region. These tumors larger than 2cm can cause complications such as intestinal obstruction, gastrointestinal bleeding or intussusceptions. Intussusceptions is the most common
complication of intestinal lipoma, and in this condition the only treatment is surgical bowel resection.
INTRODUCCION
La invaginación intestinal en el adulto es una entidad rara, que puede ocurrir en menos del 5 % de todos los casos de intususcepción y además entre el 1% al 5 % de una obstrucción intestinal (1). Por otro lado, esta patología en los niños, es generalmente idiopática en un 90 %, pero en los adultos en la gran mayoría de las oportunidades existe una lesión orgánica entre el 70-90 % de los casos (2) que es el origen de la invaginación intestinal.
Los lipomas del intestino delgado en su mayoría son solitarios, pero en el 5 % aproximadamente pueden llegar a ser múltiples (3). Debido a su localización intra mural, esta lesión puede conducir a la aparición de una intususcepción intestinal. Los lipomas sintomáticos pueden estar asociados con intususcepción de intestino delgado puro ó ubicarse en la región íleo-cecal.
MATERIAL Y METODO
Se presentan 2 pacientes del Servicio de Guardia Central del HNC, que fueron operados en una la paciente presenta una invaginación íleo-cecal y en otra yeyuno-ileal.
cólico de 48 hs de aparición y luego con el correr de las horas es de tipo continuo. Aparece una distensión abdominal, acompañado de vómitos biliosos, falta de eliminación de gases y materia fecal. Al examen físico: abdomen dolorido, timpanismo abdominal y ruidos hidroaéreos aumentados. Laboratorio pone en evidencia un aumento de los glóbulos blancos y una hipokalemia. Se llevo a cabo tratamiento médico con hidratación y recuperación de su medio interno, colocación de una SNG. Una Rx. directa de abdomen muestra niveles hidroaéreos. Una Ecografía de abdomen demostró asas de intestino delgado dilatadas, no encontrando patología. Se llevo cabo una T.A.C. con contraste oral y endovenoso que puso en evidencia asas de intestino delgado dilatadas con sospecha de una invaginación intestinal (Fig. 1). Se decide laparotomía exploradora de urgencia con diagnóstico de oclusión intestinal donde se observa una intususcepción intestinal íleo-cecal (Fig. 2). Se realiza una hemicolectomía derecha más unos 60cm de íleon por compromiso del mismo, llevándose a cabo como reconstrucción una íleo-transverso anastomosis en monoplano (Fig. 3). El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. Buena evolución. De alta a los 8 días. Anatomía patológica informa lipoma de la pared del intestino delgado que fue la causa de origen de la invaginación intestinal.
CASO 2: A.C. Pte de sexo femenino de 32 años de edad. Antecedentes de enfermedad
celíaca. Llega a la guardia de 3 días de evolución con un dolor abdominal cólico que posteriormente es continuo, acompañado de vómito intenso bilioso primero y luego porráceo, una distensión abdominal sobre región de flanco, fosa iliaca izquierda, falta de eliminación de gases y materia fecal. Al examen físico abdomen doloroso, masa palpable en flanco y fosa ilíaca izquierda dolorosa. Timpanismo abdominal y ruidos hidroaéreos aumentados. Laboratorio demuestra glóbulos blancos elevados a 18.000 mm3 y una alteración del medio interno con hiponatremia e hipokalemia importante, donde se debió realizarse un tratamiento intensivo para tratar el mismo, colocación de SNG, sonda vesical. Rx. directa de abdomen demuestra asas de intestino delgado dilatadas especialmente sobre el hipocondrio izquierdo. La ecografía de abdomen demuestra una imagen de dilatación importante de un asa de delgado con otra en el interior de la misma como sospechosa de una invaginación intestinal. Imagen de un seudo riñón (Fig. 4). Una T.A.C abdominal muestra una dilatación de delgado que podría corresponder a una intususcepción intestinal con una sospecha de un anillo blanco, regular en el interior del asa, que podría corresponder a un lipoma intestinal siendo la causa de esta patología de oclusión (Fig. 5). Se decide cirugía de urgencia previo medidas de reanimación para llevar al paciente en buen estado general. En la laparotomía se observa gran dilatación de asas y algunas con sufrimiento intestinal, encontrándose una intususcepción a los 60cm del ángulo duodeno-yeyunal, llevándose a cabo una resección intestinal de unos 120cm. Se realiza una anastomosis yeyuno-ileal en monoplano termino-terminal. Postoperatorio con buena evolución, con íleo prolongado. A los 10 días de alta. El informe de anatomía patológica confirma un lipoma de la pared intestinal con sufrimiento vascular del asa de intestino delgado (Fig. 6).
DISCUSION
Los lipomas del tubo digestivo son tumores benignos que pueden aparecer en cualquier lugar del mismo. Siendo el sitio más común en el intestino delgado y especialmente en la región íleal (4). Estos tumores mayores de 2cm pueden causar complicaciones, tales como una obstrucción intestinal, una hemorragia digestiva o una intususcepción. Esta última es la complicación más común del lipoma intestinal (5).
La intususcepción intestinal en los adultos es una patología rara, sumado como causa a tumores benignos como el lipoma pudiendo constituir una entidad clínica todavía más infrecuente (6). La clasificación más aceptada en la literatura (7), divide a la intususcepción en cuatro categorías, las cuales son: entero-entérica, íleo-cólica, íleo-cecal
y colo-colónica. En nuestra experiencia, se trataron en forma quirúrgica una invaginación entero-entérica y la otra íleo-cecal. Esta invaginación es causada habitualmente por un tumor que actúa como cabeza en la producción de la intususcepción. No obstante, de acuerdo a la bibliografía (8) la mayoría de las causas de intususcepción del adulto son de origen benigno, tal como los lipomas, pólipos, divertículo de Meckel o adherencias. Por otro lado, los tumores benignos como los lipomas son las causas más frecuentes de intususcepción, ya sea del intestino delgado como las de colon (5).
Los lipomas por lo general son asintomáticos, como manifestamos anteriormente, la mayoría de los hallazgos clínicos pueden ser una obstrucción intestinal o una hemorragia digestiva (9). Su localización en el intestino delgado, es del 50 % en el íleon (1) (4) (7), mientras que en el yeyuno es menos frecuente. La incidencia de acuerdo a la literatura (6) sucede entre la 6ta y 7ma década de la vida, siendo más frecuente en el sexo femenino. En relación a nuestra experiencia la localización fue en uno en yeyuno y otro en el íleon, y en ambos del sexo femenino, pero entre la 3ra y 4ta década de la vida. La degeneración maligna de estos tumores no ha sido informada en la bibliografía mundial (10). Debido a la naturaleza intermitente y no específica de los síntomas, sumado a la dificultad de examinar el intestino delgado, es difícil llegar al diagnóstico preoperatoriamente (8).
En los adultos, la intususcepción se presenta en forma insidiosa y con síntomas abdominales vagos. La clásica triada de vómitos, dolor abdominal y rectorragia como es en los niños raramente es observado en los adultos (6). Por el contrario, en los niños el 20 % puede presentarse como un cuadro de oclusión intestinal aguda, a diferencia de los adultos. Además puede observarse una masa palpable en el abdomen solamente en el 7 al 42 % de los casos (11) (12). En nuestra experiencia, las dos pacientes presentaron un cuadro de oclusión intestinal aguda y en una de ellas con una masa abdominal palpable.
En relación al diagnóstico, la Rx directa de abdomen podrá mostrar los signos de oclusión intestinal típicos. Pero, sin lugar a dudas, que se requiere de los métodos por imágenes, como la Ecografía y la T.A.C de abdomen para poder ayudar al diagnóstico del lipoma intestinal y de su complicación la intususcepción. La ecografía de abdomen es el primer método que se utiliza ante un cuadro abdominal agudo, pero como es operador dependiente y la presencia del intestino distendido disminuye la capacidad para demostrar el sitio de obstrucción (6). Sin embargo, en la ultrasonografía el lipoma puede aparecer como un anillo redondo, una masa eco génica y/o como una imagen de seudo riñón que son sospechosos de la intususcepción (8) (13). En el primer paciente este estudio no pudo demostrar patología salvo las asas de delgado dilatadas. Por el contrario, en la segunda paciente se demuestra una imagen de dilatación importante de un asa de delgado con una sospecha de imagen de un seudo riñón con diagnóstico probable de intususcepción intestinal.
La T.A.C. de abdomen de los lipomas aparecen como bien circunscriptos, con márgenes libres, ovoideos, redondos y masa homogénea (14). Por otro lado, los hallazgos de la invaginación intestinal con este método aparecen como una masa, incluyendo al interior la intususcepción con densidad grasa que representa la grasa mesentérica intususceptada. El lipoma puede ser diagnosticado como una masa muscular bien circunscrito dentro de la luz del intestino o de la intususcepción. La sensibilidad con este estudio para el diagnóstico correcto de invaginación es entre el 71 al 87 % y la especificidad en los adultos ha sido informado en el 100 % (15) (16).
El tratamiento de los lipomas para el intestino delgado depende de las manifestaciones clínicas y el tamaño. De acuerdo a la literatura mundial (17) no está claro si estos tumores benignos asintomáticos requieren alguna intervención, pero a menudo se indica el tratamiento conservador. Sin embargo para aquellos lipomas sintomáticos la resección quirúrgica está indicada ante la sospecha de un liposarcoma por la realización de un examen anatomo-patológico llevado a cabo (14). La cirugía convencional o la
laparoscopia asistida son los mejores procedimientos para la resección de esta patología, más aun este último por ser menos invasivo.
Por otro lado, en aquellos casos de complicaciones de los lipomas como la obstrucción intestinal, la hemorragia masiva y la intususcepción la cirugía de urgencia debe ser llevada a cabo en forma inmediata (14). Sin duda, que ante una intususcepción en los adultos la resección quirúrgica permanece como la recomendación para esta presentación clínica, debido a la gran proporción de estructuras comprometidas y la relativa alta sospecha de malignidad. Sin embargo, el manejo quirúrgico óptimo permanece todavía en controversias (1) (7) (10) (18). Algunos autores (18), han sostenido que la intususcepción del intestino delgado puede ser reducida solamente ante la sospecha en aquellos pacientes que el diagnóstico sea de una patología benigna en forma preoperatoria o que la resección intestinal pueda llevar a la aparición de un síndrome de asa corta.
Por el contrario, varios autores (10) (16) (19) sostienen que la resección debe ser en block de la lesión o de la intususcepción, porque el manejo del tejido friable, edematoso, puede producir en forma peligrosa la diseminación trans-peritoneal, vascular e intra luminal si existe una patología maligna. Como así también, si existen signos irreversibles de isquemia intestinal e inflamación debe llevarse a cabo la resección en block de esta patología. Sin duda, que el tipo de resección intestinal puede variar de centímetros a metros. Si se intento la reducción intra-operatoria de ese intestino y no fue exitosa, la resección de una gran segmento del mismo se deberá llevar a cabo. Antes de esta resección, puede intentarse esta reducción si se observa intestino viable o sano, el cual será innecesario en dicha resección quirúrgica (20).
El tipo de resección de intervención quirúrgica va depender de los antecedentes médicos del paciente y de los hallazgos intra-operatorios (20) (21). En nuestras observaciones en el primer caso se llevo a cabo una resección amplia, que comprendió una hemicolectomía derecha con más de unos 60cm de yeyuno por compromiso del mismo, llevándose a cabo una íleo-transverso anastomosis en monoplano. En la otra paciente, si bien teníamos la sospecha de la benignidad de la patología por las imágenes, se llevo a cabo una resección en block de un 120cm de intestino delgado debido que se observo dilatación de las asas con sufrimiento intestinal, que fue confirmado por el informe de la anatomía patológica.
Finalmente, como conclusión creemos que la complicación del lipoma con un cuadro oclusivo como la intususcepción en las personas adultas es una patología muy rara. Su diagnóstico es complicado por los síntomas atípicos que presentan. Se puede sospechar esta patología en base a las imágenes de Ecografía y T.A.C. de abdomen. Una vez diagnosticado esta complicación la resección quirúrgica del intestino delgado permanece como el tratamiento de elección.
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Fig. 1: Asas de intestino delgado dilatadas. Sospecha de invaginación intestinal.
Fig. Nº 3: Se realiza una hemicolectomía derecha con una ileo-transverso anastomosis en monoplano. La flecha negra indica la ubicación del lipoma de intestino delgado.
Fig. 4: La ecografía abdominal que pone en evidencia una imagen de dilatación importante de un asa de delgado con otra asa en el interior de la misma con sospechosa invaginación intestinal. Imagen de seudo riñón (Flecha).
Fig. 5: Una T.A.C abdominal muestra una dilatación de delgado con sospecha de intususcepción intestinal, donde se observa un anillo blanco al interior de esa asa que podría corresponder a un lipoma intestinal (Flecha blanca).
Fig. 6: La pieza operatoria confirma un lipoma de la pared intestinal con sufrimiento vascular del asa de intestino delgado.
