Lactato y déficit de bases en trauma: valor pronóstico

Revista

Colombiana

de

Anestesiología

Colombian

Journal

of

Anesthesiology

Reporte

de

caso

Lactato

y

déficit

de

bases

en

trauma:

valor

pronóstico

Carlos

Eduardo

Laverde

Sabogal

_,

_Andrés

_Felipe

_Correa

_Rivera

y

Angélica

Yasmin

Joya

Higuera

a_{AnestesiólogoIntensivista,ServiciodeAnestesiología,HospitalUniversitarioMayoryBarriosUnidos-Méderi,Bogotá,Colombia}

b_{InstructorAsistentedeAnestesiología,UniversidaddelRosario,Bogotá,Colombia}

c_{EstudiantepregradodeMedicina,UniversidaddelRosario,Bogotá,Colombia}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel28demayode2013 Aceptadoel4deseptiembrede2013 On-lineel23deoctubrede2013 Palabrasclave: Ácidoláctico Heridasytraumatismos Choque Anoxia Anemia

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Objetivos:Presentacióndeuncasoclínicoyrevisiónnosistemáticadelaliteraturasobre lactatoydéficitdebasesentrauma,sufisiopatologíaysuvalorpronóstico.

Materialymétodo:Conautorizacióndelcomitédeéticadenuestrainstitución,sepresenta elcasodeunpacientepolitraumatizadosometidoacirugíavascularmayoryortopédica,su manejoenlaUCIysudesenlace.LabúsquedabibliográficaserealizóenPubMed,Scieloy Bireme.

Resultados:Ellactatoyeldéficitdebasessonherramientasclínicasdeseguimientomuy tempranoentraumaparadetectarmetabolismoanaeróbico.Igualmenteevaluarymodificar laestrategiadereanimación.Estemodeloesaplicableacirugíacardiovascular.

Conclusiones:Entraumaycirugíacardiovascular,ellactatoyeldéficitdebasesconstituyen biomarcadoresquesedebencuantificardemaneramuytempranayseriada,constituyendo unfactorpredictivoindependientedemortalidaddentrodelasprimeras48henlos pacien-tescontrauma.Igualmente,eldéficitdebasepermiteunaestratificacióntempranadelos pacientesquesepresentanenestadodechoqueydeterminarconaltaprobabilidadsu nece-sidaddehemoderivadosotransfusiónmasiva.Serequierenmásestudiosrelacionadoscon lospacientesnormotensos.

©2013SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevier España,S.L.Todoslosderechosreservados.

Lactate

and

base

deficit

in

trauma:

Prognostic

value

Keywords:

LacticAcid

WoundsandInjuries Shock

Anoxia Anemia

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b

s

t

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c

t

Objectives:Clinicalcasediscussionandnon-systematicliteraturereviewonlactateand base-deficitintrauma,itspathophysiologyandprognosticvalue.

Materialsandmethod:Thecaseofapolytraumatizedpatientthatunderwentmajor vascu-larandorthopedicsurgery,ICUmanagementandoutcomesisdiscussedwiththeapproval oftheEthicsCommitteeofourInstitution.TheliteraturesearchincludedPubMed,Scielo andBireme.

∗ _{Autorparacorrespondencia:Cra.13n.}◦_{75-20apto505.Bogotá.Colombia.} Correoelectrónico:[email protected](C.E.LaverdeSabogal).

0120-3347/$–seefrontmatter©2013SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

Results:Lactateandbasedeficitareearlyfollow-upclinicaltoolsintraumafor identifyin-ganaerobicmetabolism,inadditiontoevaluatingandchangingtheresuscitationstrategy. Thismodelisapplicabletocardiovascularsurgery.

Conclusions: Both in trauma and cardiovascular surgery, lactate and base deficit are

biomark-ersthatneedtobequantifiedveryearlyandinaserialmanner.Theyare inde-pendentpredictivefactorsformortalityintraumapatientsinthefirst48h.Similarly,the basedeficitallowsforanearlystagingofpatientsinshockandforestab-lishingwithahigh probabilitytheneedforbloodby-productsormasstransfusion.Furtherstudiesarerequired fornormotensivepatients.

©2013SociedadColombianadeAnestesiologíayReanimación.PublishedbyElsevier España,S.L.Allrightsreserved.

Introducción

Laentrega inadecuadaoinsuficientede oxígenolleva aun metabolismoanaerobio.Elgradodeanaerobiosises propor-cionalalaprofundidadyseveridaddelchoquehemorrágico, elcualsereflejaeneldéficitdebasesyelniveldelactato.En presenciadeoxígenoenlamitocondria,porcadamoléculade glucosaseproducen36ATPdurantelafosforilaciónoxidativa, asícomoaguaydióxidodecarbono.Encondiciones anaeróbi-cas,elpiruvato seacumulaantelafaltadeeficienciadela enzimapiruvatodeshidrogenasapara convertirloen acetil-CoA.Elexcesodepiruvatoseconvierteenlactatoporacciónde laenzimadeshidrogenasaláctica.Estesistemagenera única-mente2moléculasdeATP.Ellactatoesusadoposteriormente comocombustiblemetabólicoatravésdelciclodeCoriodel ácidoláctico.Ellactatoesunindicadorsensibledelapresencia ylaseveridaddelmetabolismoanaerobio.Suconcentración normalen sangrees <2mmol/l. Actualmente sedescriben 2categoríasdeacidosisláctica:tipoA,enlacuallaacidosis lác-ticaocurreconhipoxiatisular,ytipoB,enausenciadehipoxia tisular(tablas1y21–3_yfig.1).

Tabla1–CausasdeacidosislácticatipoA(evidencia clínicadehipoxiatisular)

Choque(hipovolémico,cardiogénico,séptico) Hipoperfusióntisular

Hipoxemiasevera Anemiasevera

Intoxicaciónpormonóxidodecarbono Asmasevera

Fuente:autores.

Tabla2–CausasdeacidosislácticatipoB(sinevidencia clínicadehipoxiatisular)

Causasmédicas Diabetesmellitus,sepsis,

feocromocitoma,deficienciadetiamina Tóxicos Etanol,metanol,salicilatos,sobitol Erroresinnatosdel

metabolismo

Deficienciadepiruvatodeshidrogenasa, defectosdefosforilaciónoxidativa,déficit deglucosa-6-fosfato

Misceláneos Hipoglucemia Fuente:autores.

Glicolisis

Glucosa Piruvato

Lactato Elaboración propia Fosforilación oxidativa O2 CO2+H2O

Figura1–Metabolismodelaglucosa. Fuente:autores.

Presentacióndecaso

Con autorización del comité de ética de nuestra institu-ción,presentamoselcasodeunpacientede30a ˜nosdesexo masculinoquesufreunaccidentedetránsitoencalidadde conductor,sinpérdidadeconocimiento.Ensuexamenfísico seencontróuntraumatorácicocondiseccióndeaortatorácica descendente,fracturadefémurizquierdo,fracturadelradio distalizquierdoyquintodedodelamanoizquierda. Adicional-mente,hemotóraxizquierdoycontusiónpulmonarizquierda. Manejocontoracostomíacerrada(fig.2).

Elecocardiograma transesofágico evidencia unafunción sistólicabiventricularnormal.

Manejoquirúrgico:injertoaórticodescendente, empaque-tamientoporsangrado.

ElpacienteingresóenlaUCIcontuboorotraquealdedoble luzizquierdoymonitorizacióndegastocardiacocontinuo.El tiempoquirúrgicofuede10h,eltiempodeclamp,de320min, y el de circulación extracorpórea, de 349min con corazón batiente. Complicaciones:sangradoycoagulopatía. Se tras-funden15unidadesdeplaquetas,8deplasmay6deglóbulos rojos.ElserviciodeOrtopediacolocauntutorexternoenel fémurizquierdo.

LareanimaciónenlaUCIserealizóconcristaloides isotó-nicos,hipertónicos(soluciónsalinahipertónica3%)ycoloides (albúmina20%). Sedacióncon fentaniloparaunaescala de RASSiguala–2.Enlatabla3seobservaelcomportamiento de lactato, déficit de bases, soporte vasopresor, inotrópico, ventilatorioinvasivoygasométricodurantecirugíayUCI.

Tabla3–Tendenciasdelactato,déficitdebases,soportevasopresor,inotrópico,ventilatorioinvasivoygasométrico

Parámetro Cirugía UCI(0h) UCI(6h) UCI(12h) UCI(36h)

Lactato 9 6,3 3,1 2,5 1,5 Déficitdebases 18 12 8 5 5 pH 7,21 7,20 7,25 7,28 7,39 Pa=2/FiO2 154 166 180 200 289 PCO2 37 35 30 31 32 Dopamina(␮g/kg/min) 5a10 5a10 5a10 5 0 Noradrenalina(␮g/kg/min) 0,15a1,5 0,15 0,15 0,15 0 Dobutamina(␮g/kg/min) 5 5 5 5 5 Fuente:autores.

Tabla4–ControlglucémicoydiuresisencirugíayUCI

Parámetro Cirugía-UCI

Diuresis(ml/kg/min) 1,5a2

Glucemia(mg/dl) 90a120

Fuente:autores.

Enlatabla4seencuentraelcontrolglucémicoyelgasto

urinariodurantecirugíayUCI.Valoresnormalesdeazoados. Laestrategiaventilatoriaprotectoraestá expuesta enla

tabla5.Anivelneurológico,elpacientepermanecealerta

obe-deciendoórdenesymovilizandosus4extremidades.Profilaxis antibióticaconoxacilinaeninfusiónasociadaaun aminoglu-cósidohasta24hposteriorasucierredefinitivo.Anivelrenal esnefroprotegidoconn-acetilcisteínadurante48h.

Treinta y seis horas después el paciente es llevado a desempaquetamientoquirúrgico.Docehorasdespuésdesu reingreso el paciente es extubado exitosamente luego de alcanzar lospuntajes de vía aérea, Cuff Leak Test y Tobin adecuados4_{.SuestanciaenlaUCIfuede4días.Egreso}

hos-pitalariodefinitivoaldécimodía. Seguimientotelefónico al día90conevoluciónsatisfactoria.

Revisión

de

la

literatura

Eldéficitdebases(DB)ensangrefueintroducidaen1950por Ole Siggard-Andersen con laideade cuantificar el compo-nentenorespiratorioenelequilibrioácido-base5_.Ellactatoes

unbiomarcadorutilizadoprincipalmenteentraumaysepsis. Enelprimerescenarioestáasociadoaunarespuesta hipó-xicatisularenrespuestaalaacumulacióndesuprecursor, piruvato.Alcontrario,ensepsis,existeunadisfuncióndela

Figura2–Radiografíadetóraxalingreso. Fuente:autores.

enzimapiruvato deshidrogenasa,encargada deconvertir el piruvato enacetil-CoA,loqueconduce aunincrementoen losnivelesdelactatoenpresenciadeoxígeno1,6_.Nielalcohol

nilassustanciaspsicoactivas(cocaína,metanfetaminas, fenil-ciclidinas),muycomunesenlospacientespolitraumatizados, afectanalaprecisióndellactatoydelDB7_.Entraumano

exis-tendiferenciasencuantoalorigendellactato,seaarterialo venoso,yserequiereunanálisisinicialenlasprimeras2horas deingresodelpacienteycontinuarsusmedicionesdemanera

Tabla5–Estrategiaventilatoria

Parámetroventilatorio Cirugía UCI(0hr) UCI(24h) UCI(36h)

Modoventilatorio A CA CA CAPRV

Volumencorriente(ml/kg) 7 7 7

-PEEP 10 10 10

-Presiónpico 25 22 25

-PIM 25 28 28

-A/C:asistidocontrolado;APRV:airpressurerealiceventilation;PIM:presióninspiratoriamáxima. Fuente:autores.

seriadaconelpropósitodeestudiarsuaclaramiento8_.Elvalor

inicialysuaclaramientotempranohasta9hconstituyen fac-toresindependientes de mortalidadtemprana (menoresde 48h).Seproponenintervalosdecuantificacióncortos,entre2 a3h,hastaalcanzarlasextaanovenahora,yunaclaramiento planteadode20%/ho60%en6h9,10_{.Adicionalmente,el}

aclara-mientodelactatopermiteevaluarelprocesodereanimación ycuantificarla magnitudde lalesión primaria9–11_{. Valores}

inicialesmuyaltosconpobreaclaramientotempranosonun reflejodelda ˜notisularhipóxicoysudesenlacedesfavorable.

Enrelaciónconlospacientesnormotensosentrauma,los estudios realizados son divergentes sobre su utilidad y su valorpronóstico9,10_{.Enelsubgrupodemayoresde65a ˜noscon}

traumapenetrante,ellactatoylabaseexcesoestánasociados conaumentossignificativosdelamortalidad12_.

Hoy en día el lactato es una herramienta muy impor-tanteenanestesiacardiovascularycuidadointensivocardiaco postoperatorio.En pacientes sometidosa revascularización miocárdica,cambiosvalvulares,conysincirculación extracor-pórea,esunpredictorindependientedemortalidadtemprana ydecualquiertipodere-operaciónasociada13_{.Lacirculación}

extracorpóreay la utilización de balón de contrapulsación intraaórticoincrementanelvalordelactatoydisminuyensu aclaramiento14-16_.

Finalmente,el valorde lactatoalingreso aurgenciasde jóvenessometidosatraumacerradoopenetranteconpresión sistólicaenunrangoentre90a110mmHgprediceconmayor efectividadelriesgoderecibirmásde6unidadesdeglóbulos rojosdurantelasprimeras24horasposlesiónylamortalidad hospitalariafrentealvalordesupresiónsistólica17_.

Actualmenteel mayor motivo de debate es: ¿cuáles la mejorherramientaparaanalizarindividualmentela contri-buciónmetabólicayrespiratoriaalestadoácido-baseauna PaCO2yunPHdados?18.

LaimportanciateóricaradicaenqueelDBeslaúnicadelas 3aproximacionesvigentes(EscueladeBoston,aproximación físico-químicadeStewartyDBaproximacióndeCopenhague) queresuelveelproblemaestequiométrico.Estosignificaque uníndicedeberíacuantificarlacantidaddeácidofuerteobase quecorregiríacualquierdisturbioácido-base18,19_.

ElDByellactatosecorrelacionanenelchoque hemorrá-gico,siendoelprimerounadecuado indicadordedéficitde volumencirculanteefectivoreal19_{.Asimismo,estos}

biomar-cadoressonindicadoresdedeudadeoxígeno20_.Enelgrupo

depacientesnormotensoscontraumaabdominalcerrado,la disminucióndelDBseasociaconhemorragiaenun65%,y fueelmásimportantepredictordenecesidaddelaparotomía (oddsratio:5,1)21,22_.

Mutschleretal.23 _{sebasaronenelDBpararealizar una}

nuevaclasificacióndechoquehipovolémico, reevaluandola propuestaenelATLSquemuestradeficienciasenla correla-ciónclínica.Eneseestudiohubounabuenacorrelaciónentre gradodechoque,requerimientotransfusional,mortalidady DB.

HayasociaciónentreelDBylamortalidad.Alcombinarlo conlactato,predicemortalidadconunasensibilidaddel80%y unaespecificidaddel58,7%(conunaBEmenorde–6mmol/l). EnpacientescríticamenteenfermoselDBy/oel lactato sir-venparadiscriminarsuingresoenlaUCIydesenlacescomo mortalidad24_.

LoscambiosdeDBnoasociadosaacidosislácticano impli-canmortalidad25_.

EltiempoesunelementoprimordialenelanálisisdelDB comparado conlos valoresde lactato.Estosbiomarcadores varíantempranamentedemaneraparalelayproporcionala lamagnituddelalesiónprimaria,elchoquehipovolémico.

Discusión

En nuestro caso se observa un valor de lactato elevado (6,3mg/dl) con un aclaramientoadecuado (15%/h) para un valorde2,5mg/dlalcabode12h,apesardehabersido some-tidoacirculaciónextracorpóreaporuntiempoprolongado.El DBpresentauncomportamientosimilar,ambosenrelación conlaliteraturarevisada.Elrequerimientodelsoporte vaso-presoreinotrópicosecorrelacionaconlatendenciadeestos biomarcadores.

Entraumaycirugíacardiovascular,losdiferentesautores coinciden enque el valorinicialde lactato evalúa la mag-nituddel trauma,y suaclaramientotempranoa6y hasta 12hpermitevalorarlaestrategiadereanimación,larespuesta fisiológicadelpacienteydeterminardemaneraindependiente lamortalidaddurantelasprimeras48h.

Encuantoalgrupodepacientesnormotensosla informa-ciónnoesconcluyente,yalparecerelsubgrupodemayores de65a ˜nossebeneficiaríadesuanálisisparadetectar hipoper-fusiónoculta,aunqueserequierenmásestudios.

La cirugía cardiovascular es un modelo interesante por incluir2elementos:involucrapacientesnosépticosy expues-tosaunacirugíamayor.Elcomportamientoessimilaralde lospacientessometidosatrauma.Elaclaramientoesdehasta 12hy permite discriminar laposibilidad de cualquier tipo dere-operación.LosestudioscoincidenenqueelDBbrinda informaciónrelacionadaconelvolumencirculanteefectivo, ladeudadeoxígenoylamortalidaddelpaciente.

Conclusiones

Entraumaycirugíacardiovascular,ellactatoyelDB constitu-yenbiomarcadoresquesedebencuantificardemaneramuy tempranayseriada,constituyendounfactorpredictivo inde-pendientedemortalidaddentrodelasprimeras48henlos pacientescontrauma.

Igualmente,elDBpermiteunaestratificacióntempranade lospacientesquesepresentanenestadodechoquey deter-minarconaltaprobabilidadsunecesidaddehemoderivados otransfusiónmasiva.

Serequierenmásestudiosrelacionadosconlospacientes normotensos.

Financiación

Conflicto

de

intereses

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