Fatores de prognóstico em neoplasias malignas de glândulas salivares

(1)

Revista

Portuguesa

de

Estomatologia,

Medicina

Dentária

e

Cirurgia

Maxilofacial

w w w . e l s e v i e r . p t / s p e m d

Investigac¸ão

Fatores

de

prognóstico

em

neoplasias

malignas

de

glândulas

salivares

Luís

Silva

Monteiro

a,∗

_,

_Maria

_José

_Bento

b

_,

_Luís

_Antunes

b

_e

_Carlos

_Lopes

c

a_Servic¸o_de_Medicina_e_Cirurgia_Oral,_Instituto_Superior_de_Ciências_da_Saúde_Norte,_Paredes,_Portugal;_Servic¸o_de_{Estomatologia}_e MedicinaDentária,CentroHospitalardeSãoJoão– PóloValongo,Portugal

b_Departamento_de_{Epidemiologia,}_Instituto_Português_de_Oncologia_Francisco_Gentil,_E.P.E._Porto,_Portugal c_Departamento_de_Patologia_Molecular_e_Imunologia,_Instituto_de_Ciências_Biomédicas_Abel_Salazar,_Porto,_Portugal

informação

sobre

o

artigo

Historialdoartigo:

Recebidoa18demarçode2012 Aceitea30demaiode2012

On-linea20dejulhode2012

Palavras-chave:

Neoplasiasdeglândulassalivares Neoplasiasdaboca

Patologiaoral Prognóstico

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Estudarascaracterísticasclínico-patológicasdeneoplasiasmalignasdas glându-lassalivares(NMGS)edeterminarasuaimportâncianaevoluc¸ãodadoenc¸a.

Materialemétodos:Foirealizadoumestudodescritivode136doentescomNMGS diagnosti-cadosentre1992e2002noInstitutoPortuguêsdeOncologiadoPorto.Atravésdarevisãodos processosclínicosforamestudadasváriasvariáveisclínico-patológicas.Assobrevivências totalelivrededoenc¸aforamanalisadasatravésmétododeKaplan-MeieredotesteLog-Rank. ParaanálisemultivariadafoiutilizadoométododeregressãodeCox.

Resultados: Dos136casosdeNMGS,75 (55,1%)eramdosexomasculinoe 61(44,9%)do sexofeminino(idademedianade57,5anos).Otipohistológicomaisfrequentefoio car-cinomaadenoidecístico(n=34),seguidodocarcinomamucoepidermoide(n=29).Quanto àlocalização,89(65,4%)neoplasiasafetaramasglândulassalivaresmajore47(34,6%)as glândulassalivaresminor.Asobrevivênciatotalelivrededoença,aos60mesesfoide71%. Asvariáveisqueseassociaramdeformaindependentecomasobrevivênciatotalforamo estádio(p<0,0001)egraudemalignidadetumoral(p=0,03).Apresençadeinvasãolocal (p<0,0001)eograudemalignidadetumoral(p=0,04)estiveramassociadosapior sobrevi-vêncialivrededoença.

Conclusão:AsNMGSconstituem umgrupoheterogéneo detumoresmaisrepresentados peloscarcinomasadenoidescísticosecarcinomasmucoepidermoides.Oestádioeograu deagressividadepermanecemcomofatoresdeprognósticofulcraisateremcontaperante amaioriadasvariáveisclínico-patológicas,contribuindoparaaestratiﬁcac¸ãodosdoentes relativamenteaotratamentoeprognóstico.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

Correioeletrónico:lmonteiro md@hotmail.com(L.S.Monteiro).

(2)

Prognostic

factors

in

salivary

gland

malignant

neoplasms

Keywords:

Salivaryglandneoplasms Mouthneoplasms Oralpathology Prognosis

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives:Tostudytheclinic-pathologicalcharacteristicsofmalignantneoplasmsofthe salivaryglands(MNSG)anddeterminetheirimportanceindiseaseprogression.

Materialandmethods:Weconductedadescriptivestudyof136patientswithMNSGdiagnosed between1992and2002intheInstitutoPortuguêsdeOncologiadoPorto.Throughofthe reviewoftheclinicalrecordswestudiedseveralclinicalandpathologicalvariables.The overallanddisease-freesurvivalwereanalyzedbyKaplan-Meiermethodandlog-ranktest. FormultivariateanalysisweusedCoxregressionmethod.

Results:Of136casesofMNSG,75(55.1%)weremaleand61(44.9%)werefemale,(median ageof57.5years).Themostfrequenthistologicaltypewasadenoidcysticcarcinoma(n=34), followedbymucoepidermoidcarcinoma(n=29).Regardinglocation,89(65.4%)neoplasms affectedmajorsalivaryglandsand47(34.6%)minorsalivaryglands.Theoveralland disease-freesurvivalsat60monthswere71%.Thevariablesindependentlyassociatedwithoverall survivalwerethestage(p<0.0001)andmalignancygrade(p=0.03).Thepresenceoflocal invasion(p<0.0001)andthemalignancygrade(p=0.04)wereassociatedwithworse disease-freesurvivalinmultivariateanalysis.

Conclusion:MNSGareaheterogeneousgroupmostrepresentedbyadenoidcysticcarcinoma andmucoepidermoidcarcinomas.Stageandthemalignancygraderemainaskey prognos-ticfactorstotakeintoaccountcomparingwiththemajorityofclinicalandpathological variables,contributingtothestratiﬁcationofpatientsfortreatmentandprognosis.

Introduc¸ão

Asneoplasiasmalignasdasglândulassalivares (NMGS)são umgruporarodetumores,representandoapenas4%do can-crodacabeçaepescoçoemenosde1%detodasasdoenças malignas1_._Correspondem_a_um_grupo_heterogéneo_de

tumo-rescomdiferentesmorfologiasecomportamentosbiológicos. Estão descritos mais de 10 tipos histológicos incluindo o carcinomamucoepidermoide,carcinomaadenoidecísticoou adenocarcinomas1_. _Têm_sido _detetados_mais_no_sexo

femi-ninoeentrea3.◦e5.◦décadadevida2_._A_maioria_dos_tumores

ocorrenasparótidas,seguindo-seasglândulas submandibu-lareseasglândulassalivaresminor2,3_.

Otratamentoconsistemaioritariamenteemcirurgia, radi-oterapia e/ou quimioterapia, modalidades de tratamento frequentemente associadas a elevados efeitos colaterais que diminuem consideravelmente a qualidade de vida do doente4,5_._Desta_forma_e_atendendo_à_{heterogeneidade}_destas

neoplasias,éimportanteaidentificaçãoeestratificaçãodos doentescommaiorprecisãoparaaescolhamaisadequadade umplanodetratamento,evitandotratamentosexcessivosem doentescombaixoriscoderecorrênciaetratamentos exces-sivamente conservadoresemdoentesnos quais orisco de recorrênciaéelevado.Nestesentido,sãoobjetivosdeste tra-balhoestudarascaracterísticasclínico-patológicasdeNMGSe determinarasuaimportâncianaevoluçãodadoençae sobre-vivênciadosdoentes.

Materiais

e

métodos

Foirealizadoumestudodescritivodeumasériede136doentes comNMGS,obtidasatravésdoregistooncológicodoInstituto

PortuguêsdeOncologiaFranciscoGentil–Porto(IPOFGP-EPE), noperíodode1dejaneirode1992a31dedezembrode2002. Otrabalhofoiautorizadoerealizadosegundoasnormasda comissãocientíﬁcadoreferidohospital.

Foramincluídosconsecutivamenteosdoentescomo diag-nósticodeneoplasiamalignaprimáriadasglândulassalivares

majorouminorcomprovadoporhistologia,localizadasna cavi-dadeorale/oufaringe.

Foram revistos os processos clínicos e exames com-plementares de diagnóstico. As características clínicas e patológicas estudadas incluíram idade, sexo, hábitos tabágicos e alcoólicos, primeira manifestação clínica da doença,localização,tamanhotumoralavaliadoclinicamente, presença de invasão local, classificação cTNM e estádio combinado6_,_tipo_de_tratamento,_tipo_{histológico,}_estado_das

margenscirúrgicas,invasãoperineuraleinvasãolinfáticae venosa.

Relativamenteaotratamento,78foramtratadoscom cirur-gia eradioterapia adjuvante, 49tratadossó com cirurgiae 4 doentes com cirurgia, radioterapia e quimioterapia. 3doentes foram submetidos a tratamento paliativo e 2 nãorealizaramqualquertratamento.

Todos os casos foram reclassificados segundo a classificação da OMS de 20057_. _Para _estudo _das

sobrevi-vências,aamostrafoidivididaem2gruposdeagressividade clínica: um de alto grau de malignidade (adenocarcinoma (NOS), carcinoma adenoide cístico,carcinoma mucoepider-moide de alto grau, carcinoma indiferenciado, carcinoma dos ductos salivares, carcinoma ex-adenoma pleomórﬁco ecarcinomaepidermoide)eoutrobaixograudemalignidade (carcinomadecélulasacinares,carcinomamucoepidermoide de baixo e intermédio grau, adenocarcinoma polimórﬁco de baixograu,carcinomaepitelial-mioepitelialecarcinoma

(3)

Tabela1–Distribuic¸ãodaamostraporlocalizac¸ão

Localizac¸ão N.◦decasos %

Glândulassalivaresmajor 89 65,4

Parótida 70 51,47

Submandibular 19 13,97

Glândulassalivaresminor 47 34,6

Lábio 1 0,73

Língua 9 6,6

Gengiva 1 0,73

Mucosajugal,vestibulareretromolar 5 3,7

Pavimentodaboca 3 2,2 Palato 19 14,0 Orofaringe 3 2,2 Nasofaringe 5 3,7 Hipofaringe 1 0,73 Total 136 100

decélulasbasais)8,9_._As_margens_cirúrgicas_foram_{classiﬁcadas}

em3grupossegundoSuttonetal.,200310_.

O período de follow-up mediano foi de 51 meses (2-158meses),consideradodesdeadatadotratamento prin-cipalàdatadaúltimaconsultaoudofalecimento.

Análiseestatística

Asobrevivênciatotal(ST),consideradadesdeadatado trata-mentoprincipalatéàdatadaúltimaconsultaoufalecimento, easobrevivêncialivrededoença(SLD),consideradadesdea datadotratamento principal até àdatada primeira recor-rência,foramestudadasusandoométododeKaplan-Meier. Asdiferençasnascurvasdesobrevivênciaforamanalisadas usando oteste Log-Rank. Asvariáveis que naanálise uni-variadamostraram significânciaestatísticaforam incluídas naanálise multivariada pelo método de regressão de Cox, avaliando-seoseuvalorprognósticoindependenteemrelação àsobrevivênciatotalelivrededoença.

Osresultadosforamconsideradossigniﬁcativospara valo-resdep<0,05.

Resultados

Caracterizac¸ãoclínico-patológica

Dos136casosdeNMGS,75(55,1%)eramdosexomasculino e61(44,9%)dosexofeminino,sendo arazãodossexosde 1,2.Aidademedianaàdatadodiagnósticofoide57,5anos (6-90anos),nomeadamente60anos(13-85anos)nosexo mas-culinoe56anos(6-90anos)nosexofeminino.

Dos118casoscominformaçãosobrehábitostabágicose alcoólicos,verificou-seexistirhábitosalcoólicosetabágicos em28 (23,7%)casos,apenashábitos tabágicosem11casos (9,3%)eapenashábitosalcoólicosem13(11%)casos.A ausên-ciadehábitostabágicosealcoólicosverificou-seem66(55,9%) casos.

Quanto àlocalizac¸ão, 89 (65,4%) neoplasias afetaram as glândulassalivaresmajore47(34,6%)asglândulassalivares

minor.Adistribuiçãodalocalizaçãoespecíficaencontra-sena

tabela1.

Tabela2–Distribuic¸ãodostiposhistológicospor localizac¸ão

Tipohistológico Glândulas

major n Glândulas minor n Total n(%) Adenocarcinoma(NOS) 15 2 17(12,5) Carcinomadecélulas acinares 10 1 11(8,1) Adenocarcinoma polimórﬁcodebaixo grau 0 6 6 (4,4)

Carcinomadosductos salivares 9 1 10(7,4) Adenocarcinomade célulasbasais 0 4 4(2,9) Carcinoma adenoescamoso 1 3 4(2,9) Cistadenocarcinoma 1 0 1(0,7) Carcinoma mucoepidermoide 19 10 29(21,3) Carcinomaadenoide cístico 17 17 34(25,0) Carcinomaex-adenoma pleomórﬁco 3 1 4(2,9) Carcinossarcoma 1 0 1(0,7) Carcinoma epitelial-mioepitelial 0 2 2(1,5) Carcinoma indiferenciado 5 0 5(3,7) Carcinomaoncocítico 1 0 1(0,7) Carcinomadecélulas escamosas 5 0 5(3,7)

LinfomanãoHodgkin 2 0 2(1,5)

Total 89 47 136(100)

A primeira manifestação clínica mais frequente foi a tumefação,queocorreuem101casos(80,1%),seguidadedor em10casos(7,9%),ulceraçãoem6casos(4,8%),neuropatia em 4 (3,2%) e hemorragia, disfagia e desajuste de prótese dentáriacomapenasumcaso(0,8%)cada.Em2casos(1,6%), o tumor foi um achado clínico-imagiológico. Em 10 casos, esteparâmetrofoidesconhecido.

Otamanhoneoplásicovarioude0,5a8cm,comumvalor mediano de3cm, nos92 casosemque sepôdeobtereste parâmetro.

Ainvasãolocalocorreuem52casos(39,7%)incluindoos maxilares,basedocrânio,fossapterigomaxilar,nervofacial, canalauditivo,faringe,órbitaeseiomaxilar.Em5casos,este parâmetrofoidesconhecido.

As neoplasiasforam classiﬁcadascomo T1em36 casos (33,3%), T2 em 25 casos (23,1%), T3 em 10 casos (9,3%) e T4 em 37 casos (34,2%). Esta variável não pôde ser deter-minada em 28 casos. 22 doentes (17%) apresentaram metástases cervicais correspondendo à categoria N1 em 7casos(5,4%)eN2em15casos(11,6%).Estavariávelnãofoi determinadaem7casos.Em2casos(1,5%),foramdetetadas metástases à distância localizadas no pulmão. O tumor primáriodeambososdoentescorrespondiaaumcarcinoma adenoidecístico.

Noestadiamentocombinado,36casos(27%) encontravam-seemestádioi,34(26%)emestádioii,10(8%)emestádioiii

(4)

Tabela3–Análiseunivariadadassobrevivênciastotalelivrededoenc¸a

Variáveis n Mortos ST p n Recorrências SLD p

Sexo Masculino 75 23 71% 63 16 74% 0,4254 Feminino 61 18 72% 0,53 54 17 68% Idade(anos) <58 49 17 74% 45 12 78 ≥58 46 19 67% 0,44 39 18 62 0,17 Hábitos Semhábitos 66 16 78% 62 20 69% Tabaco 11 2 75% 10 1 83% Álcool 13 3 77% 0,003 12 2 83% 0,4387 Tabaco+álcool 28 16 48% 18 8 54% Tipodeglândulas Glândulasmajor 89 26 74% 77 24 69% 0,21 Glândulasminor 47 15 67% 0,83 40 9 75% Tamanhoclínico <3cm 44 5 90% 43 8 82% ≥3cm 48 19 60% 0,0008 40 14 62% 0,061 cT T1 36 1 100% 36 4 88% T2 25 4 82% 25 6 83% T3 10 3 77% 0,0001 9 2 66% <0,0001 T4 37 28 20% 21 15 24% cN N0 107 22 81% 102 26 75% N+ 22 17 19% <0,0001 10 6 27% 0,0074 Invasãolocal Sem 79 4 95% 78 8 90% Com 52 35 34% <0,0001 35 23 31% 0,0001 Estádio I 36 0 100% 36 0 100% II 34 2 93% 34 7 80% III 10 4 80% <0,0001 10 4 60% <0,0001 IV 51 33 32% 33 20 35% Tratamento CR 49 12 74% 40 6 86% CR+RT 78 21 77% 75 26 65% CR+RT+QT 4 3 25% 0,228 2 1 50% 0,142 Tipohistológico AdenocarcinomaNOS 17 7 51% 12 4 64% Ca.mucoepidermoide 29 3 90% 27 3 89%

Ca.adenoidecístico 34 12 70% 0,0009 30 11 71% 0,0401

Ca.dosductossalivares 10 5 47% 7 9 36%

Ca.decélulasacinares 11 1 86% 11 2 79%

Adenocarcinomapolimórﬁco 6 0 100% 6 0 100% Graudeagressividade Altograu 89 39 58% 70 28 59% Baixograu 41 2 94% <0,0001 41 4 89% 0,0004 Margemhistológica Livresdeneoplasia 33 3 90% 33 5 87% Próximasdaneoplasia 22 4 80% 0,0005 21 3 85% 0,0073 Comneoplasia 35 19 46% 25 13 46% Invasãoneural Sem 113 29 74% 100 26 75% Com 23 12 56% 0,053 17 7 50% 0,423 Invasãolinfática Sem 121 32 74% 107 27 74% Com 13 8 49% 0,0171 9 6 36% 0,051

(5)

Tabela3(Continuação)

Variáveis n Mortos ST p n Recorrências SLD p

Invasãovascular

Sem 128 37 73% 112 32 71%

Com 6 3 50% 0,128 4 1 75% 0,932

CR:cirurgia;QT:quimioterapia;RT,radioterapia;SLD:livrededoenc¸a;ST:sobrevivênciastotal.

Otipohistológicomaisfrequentefoiocarcinomaadenoide cístico (n = 34), seguido do carcinoma mucoepidermoide (n=29). Os restantes tipos de neoplasias encontram-se referenciadosnatabela2.Oscarcinomasmucoepidermoides foramclassiﬁcadosdebaixograuem14casos(60,9%),grau intermédioem3casos(13%)edealtograuem6casos(26,1%). Em 6 casos, este parâmetro não pôde ser avaliado. Desta forma,89casos(68,5%)pertenceramaneoplasiasdealtograu demalignidadee41casos(31,5%)abaixograudemalignidade. Dos 131 casos submetidos a tratamento cirúrgico com intenc¸ão curativa, 33 casos (15,2%) mostraram margens livresdeneoplasia,22casos(16,8%)mostrarammargemem proximidadecomaneoplasiaeem35casosamargemestava invadidapelaneoplasia (26,7%). Em41 (31,3%)casos, estas nãopuderamserdeterminadas.

Em23casosencontramosoregistodeinvasãoperineural histológica(16,9%),em6casos (4,5%)invasãovenosa eem 13casos(9,7%)encontramosregistodeinvasãolinfática.

Evoluc¸ãodadoenc¸a

Noﬁnaldoestudo, 41(30,1%)doentestinham falecido por NMGS,5(3,7%)estavamvivoscomNMGSnoúltimofollow-up

e13doentes(9,6%) faleceramporoutras causasnão onco-lógicas. O tempo mediano de vida dos doentes falecidos porcancroapós tratamento foide 18meses (mínimo-2,1e máximo-120,2meses).Em20casos(17,1%)ocorreu recorrên-cialocal, em 8(6,8%) recorrênciaregional eem 18 (15,4%) recorrênciaàdistância.Otempomedianodesdeotratamento principalatéàdatadaprimeirarecorrênciafoide22meses (mínimo-3,5emáximo-98,2meses).

ASTeSLDaos60mesesfoide71%paraambasas sobrevi-vências(ﬁgura1aeb).

Naanáliseunivariada(tabela3),aSTassociou-se significa-tivamenteaoshábitosdodoente(p=0,003),comotamanho clínico (p = 0,0008), com as categorias T (p = 0,0001) e N (p < 0,0001) da classificação TNM, com a invasão local (p<0,0001),comoestádio(p<0,0001),comotipohistológico (p=0,0009),comograudemalignidadetumoral(p<0,0001), comasmargenscirúrgicas(p=0,0005)ecomainvasão linfá-tica(p=0,017).ASLDassociou-sedeformasignificativacomas categoriasT(p=0,0001)eN(p=0,0074)daclassificaçãoTNM, comainvasãolocal(p=0,0001),comoestádio(p<0,0001),com otipohistológico(p=0,04),comograudemalignidadetumoral (p=0,0004)ecomasmargenscirúrgicas(p=0,0073).Porém,na análisemultivariadaasvariáveisqueseassociaramdeforma independentecomasobrevivênciatotalforamoestádio(com ascategoriasIeIIagrupadas)egraudemalignidadetumoral (tabela4).Apresençadeinvasãolocaleograudemalignidade tumoralestiveram associados a pior sobrevivência livrede

A

1,1

Sobrevivência total

71% - 5 anos

Sobrevivência livre de doença 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 Sobrevivência acumulada ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0 12 24 36 48 60 72 84 Meses 96 108 120 132144156168

B

1,1 1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 Sobrevivência acumulada ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0 12 24 36 48 60 72 84 Meses 96 108 120 132 144 156 168 71% - 5 anos + ++₊ ++++ ++++++++ + +++++ ++++++++++ ++ + ++++++ +++++++++++ + +++++++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++++++ ++_{+++ ++++++} ++ + + ++_{++ ++++++++}+ ₊₊₊₊₊₊₊₊_{+ +++} ₊₊₊₊

Figura1–Curvarepresentativadasobrevivênciatotal(A)e dasobrevivêncialivrededoenc¸a(B).

Tabela4–Fatoresdeprognósticoindependentesparaa sobrevivênciatotal

Variáveis N(125) Hazardratio Valordep Intervalo conﬁanc¸a(95%) Estádio i+ii 64 1 <0,0001 -iii 10 9,10 0,0111 1,65-50,08 iv 51 28,57 <0,0001 6,70-121,83 Graudeagressividade Baixo 39 1 0,0314 -Alto 86 4,84 1,15-20,39

(6)

Tabela5–Fatoresdeprognósticoindependentesparaa sobrevivêncialivrededoenc¸a

Variáveis N(107) Hazardratio Valordep Intervalo conﬁanc¸a(95%) Invasãolocal Ausente 72 1 -Presente 35 8,23 <0,0001 3,42-19,81 Graudeagressividade Baixo 39 1 0,045 -Alto 68 3,51 1,03-11,99

doenc¸anaanálisemultivariada,mostrandoseremfatoresde prognósticoindependentes(tabela5).

Discussão

EsteestudoconﬁrmaasprincipaiscaracterísticasdasNMGS descritasnaliteratura.Estasneoplasiaspodemaparecerem qualquerdécadadevida,apresentandonapresenteamostra umaidademedianade57,5anos,valorsemelhanteao des-critonaliteratura1,11–13_._Não_veriﬁcamos_um_claro_predomínio

degénero,comotambémveriﬁcadoporoutrosautores1,14–16_.

O predomínio do sexo masculino classicamente veriﬁcado emcarcinomasepidermoidesoraisparecenãoacontecernas NMGS17_.

Maisde55%dosdoentesreferiunãopossuirhábitos tabá-gicos,sugerindoqueesteshábitosnãoterãoomesmopeso comofatoresetiológicos,comoveriﬁcadoemcarcinomas epi-dermoidesdacavidadeoral18,19_.

Oscarcinomasadenoidescísticosforamaneoplasiamais frequente, seguidos pelos carcinomas mucoepidermoides, resultadotambémveriﬁcadoporMejía-Velázquezetal.,2_Tian

etal.,20 _Kokemueller_et _al.,1 _e_Luukkaa_et _al.21 _No_entanto,

asglândulassalivaresmajormostrarammaiorfrequênciade carcinomasmucoepidermoideseasglândulassalivaresminor

decarcinomasadenoidescísticos,resultadoqueconﬁrmao reportadoporoutrosautores8,12,13,22,23_.

Assobrevivênciastotalelivrededoenc¸aobservadasaos 5anosforamde71%,valorligeiramentesuperioraoreportado porTerhaardet al.14_(ST_de _64%_e_SLD_de _63%_aos₅_anos),

porKokemueller et al.1 _(ST _de_65% _aos ₅_anos)_e_Hocwald

etal.23_(SLD_de_65%_aos₅_anos)._Estas_diferenc¸as_poderão_estar

relacionadascomaconstituiçãohistológicadecadaamostra. Noestudodevalorprognósticodasváriascaracterísticas clínicasepatológicas,verificamosqueaidadeesexonão influ-enciaramoprognósticodestestumorescomoreportadopor outros12,14_._Porém,_a_presença_de_hábitos_tabágicos_e_alcoólicos

estevesigniﬁcativamenteassociadaapiorST.

Alémdaassociac¸ãojáreportadadotamanhodotumorcom oprognóstico24_, _como _também_por_nós _veriﬁcado _em

aná-liseunivariável,ainfluênciadeinvasãolocalnoprognósticoé bemreconhecidaedemonstradapelofactodeserincluídana categoriaT3e/ouT4daclassificaçãoTNMdaAJCC25,26_._Neste

trabalho, revelou-se de importante signiﬁcado prognóstico tantonaSTcomonaSLDcomvalorprognósticoindependente nestaúltima.

Oestadiamentocombinadofoialtamentesigniﬁcativopara a sobrevivência. Na análise multivariada, as categorias T

e N perderam signiﬁcado para o estádio que se manteve comovariáveldevalorprognósticoindependentenaST.Kane et al.12 _demonstraram _valor _prognóstico _independente _em

neoplasiasmalignasdaparótidaeAndersonetal.13_em

neo-plasias malignas das glândulas salivares minor. Apesar do estudo de variados fatores de prognóstico clínicos, morfo-lógicos e moleculares, o estádio continua a ter um papel preponderantenoprognósticododoente9,27–29_.

As NMGS mostraram, neste trabalho, ser um grupo heterogéneo, com 16 tipos histológicos e com diferentes comportamentos quanto à evoluc¸ão e sobrevivência como reportadoporoutros12,15,21,25,30_._{Contabilizando}_os_tipos

his-tológicosrepresentadospormaisde6casos,pormotivosde ordemestatística,verificamosqueasneoplasiascom melho-res sobrevivências foram os adenocarcinomas polimórficos debaixograu,seguidosdoscarcinomasmucoepidermoides, doscarcinomasdecélulasacinares,doscarcinomas adenoi-des císticos, adenocarcinomas(NOS) edoscarcinomasdos ductossalivares.Oúnicotipohistológicocujasobrevivência continuouadecresceraolongodofollow-upforamos carcino-masadenoidescísticos,oqueconfirmaaimportânciadeum

follow-upbastantelongoparaestetipodeneoplasia1,31_.

A maiorparte das NMGS (com excec¸ãodoscarcinomas mucoepidermoides) caracterizam o grau histológico per si, considerando-seneoplasiasdealtograu,porexemplo,o car-cinomadosductossalivaresedebaixograu,porexemplo,o adenocarcinomadecélulasbasais6_._Neste_sentido,_dividimos

estestumoresem2gruposdeagressividade,quemostraram umprognósticodistintoeindependentenassobrevivências. Váriostrabalhosapoiamaimportânciadeste«graude malig-nidadetumoral»1.

Conclusão

Este estudo mostra que as NMGS constituem um grupo heterogéneomaisrepresentadopeloscarcinomasadenoides císticosecarcinomasmucoepidermoides.Oestádioeograu de agressividadepermanecemcomo fatoresdeprognóstico fulcraisateremcontaperanteamaioriadasvariáveis clínico-patológicas, contribuindo para aestratiﬁcac¸ão dosdoentes relativamenteaotratamentoeaoseuprognóstico.

Responsabilidades

éticas

Protec¸ãodepessoaseanimais.Osautoresdeclaramquepara esta investigac¸ão não serealizaram experiências em seres humanose/ouanimais.

Confidencialidadedosdados.Osautoresdeclaramterseguido osprotocolosdeseucentrodetrabalhoacercadapublicação dosdados depacientes equetodos os pacientesincluídos noestudoreceberaminformaçõessuficientesederamoseu consentimentoinformado porescrito paraparticipar nesse estudo.

Direito à privacidade e consentimento escrito.Os autores

(7)

Conﬂito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitodeinteresses.

b

i

b

l

i

o

g

r

a

f

i

a

1. KokemuellerH,SwennenG,BrueggemannN,BrachvogelP, EckardtA,HausamenJE.Epithelialmalignanciesofthe salivaryglands:clinicalexperienceofasingleinstitution -areview.IntJOralMaxillofacSurg.2004;33:423–32. 2. Mejía-VelázquezCP,Durán-PadillaMA,Gómez-ApoE,

Quezada-RiveraD,Gaitán-CepedaLA.Tumorsofthesalivary glandinMexicans.Aretrospectivestudyof360cases.Med OralPatolOralCirBucal.2012;17:e183–9.

3. EtitD,EkinciN,TanA,AltinelD,DagF.Ananalysisofsalivary glandneoplasms:a12-year,single-institutionexperience inTurkey.EarNoseThroatJ.2012;91:125–9.

4. MonteiroL,BarreiraE,MedeirosL.Osteorradionecrosedos maxilares.RevPortEstomatolCirMaxilofac.2005;46:49–62. 5. MonteiroL.Mucositeoralinduzidaporradioterapiae

quimioterapia.RevPortEstomatolCirMaxilofac. 2002;43:153–64.

6. EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,FritzAG,GreeneFL,TrottiA. AmericanJointCommitteeonCancer:AJCC–CancerStaging Manual.7thed.Springer;2010.p.1–40.

7. BarnesL,EversonJW,ReichartP,SidranskyD.Worldhealth organizationclassiﬁcationoftumours:pathologyand geneticsofheadandnecktumours.Lyon,France:IARCPress; 2005.

8. VanderPoortenVLM,BalmAJM,HilgersFJM,TanIB,KeusRB, HartAAM.Stageasmajorlongtermoutcomepredictorin minorsalivaryglandcarcinoma.Cancer.2000;89:1195–204. 9. MonteiroLS,PalmeiraC,BentoMJ,LopesC.DNAcontentin

malignantsalivaryglandtumours.OralDis.2009;15:295–301. 10.SuttonDN,BrownJS,RogersSN,VaughanJA,WoolgarJA.

Theprognosticimplicationsofthesurgicalmargininoral squamouscellcarcinoma.IntJOralMaxillofacSurg. 2003;32:30–4.

11.MoraisMdeL,AzevedoPR,CarvalhoCHL,LajusT, CostaAdeL.Clinicopathologicalstudyofsalivarygland tumors:anassessmentof303patients.CadSaudePublica. 2011;27:1035–40.

12.KaneWJ,McCaffreyTV,OlsenKD,LewisJE.Primaryparotid malignancies.Aclinicalandpathologicreview.Arch OtolaryngolHeadNeckSurg.1991;117:307–15. 13.AndersonJN,BeenkenSW,CroweR,SoongSj,PetersG,

MaddoxWA,etal.Prognosticfactorsinminorsalivarygland cancer.HeadNeck.1995;17:480–6.

14.TerhaardCH,LubsenH,VanderTweelI,HilgersFJ,

EikenboomWM,MarresHA,etal.Salivaryglandcarcinoma: independentprognosticfactorsforlocoregionalcontrol, distantmetastases,andoverallsurvival:resultsoftheDuch HeadandNeckOncologyCooperativeGroup.HeadNeck. 2004;26:681–93.

15.LopesMA,SantosGC,KowalskiLP.Multivariatesurvival analysisof128casesoforalcavityminorsalivarygland carcinomas.HeadNeck.1998;20:699–706.

16.Lukˇsi ´cI,ViragM,Manojlovi ´cS,MacanD.Salivarygland tumours:25yearsofexperiencefromasingleinstitution inCroatia.JCraniomaxillofacSurg.2012;40:e75–81. 17.MonteiroLS,Diniz-FreitasM,Garcia-CaballeroT,FortezaJ,

FragaM.EGFRandKi-67expressioninoralsquamouscell carcinomausingtissuemicroarraytechnology.JOralPathol Med.2010;39:571–8.

18.SantosL,SeixasJ,OutorA,DinisJ,CostaI,FernandesT,etal. Estudoclínico-epidemiológicode261casosdecarcinoma espinocelulardacavidadeoral.RevPortORL.1999;37: 221–30.

19.SantosL,SequeiraF,PalmeiraC,CostaC,CostaI,LopesP, etal.OsigniﬁcadoprognósticodoconteúdodeADNeda imunorreatividadeparaaP16CDKN2A,P27KIP1,P53PRBe Ki-67noscarcinomasespinocelularesestádioIIdacavidade oral.RevPortCir.2000:50–6.

20.TianZ,LiL,WangL,HuY,LiJ.Salivaryglandneoplasmsin oralandmaxillofacialregions:a23-yearretrospectivestudy of6982casesinaneasternChinesepopulation.IntJOral MaxillofacSurg.2010;39:235–42.

21.LuukkaaH,KlemiP,LeivoI,KoivunenP,LaranneJ,MakitieA, etal.SalivaryglandcancerinFinland1991-96:anevaluation of237cases.ActaOtolaryngol.2005;125:207–14.

22.LimaRA,TavaresMR,DiasFL,KligermanJ,NascimentoMF, BarbosaMM,etal.Clinicalprognosticfactorsinmalignant parotidglandtumors.OtolaryngolHeadNeckSurg. 2005;133:702–8.

23.HocwaldE,KorkmazH,YooGH,AdsayV,ShibuyaTY, AbramsJ,etal.Prognosticfactorsinmajorsalivarygland cancer.Laryngoscope.2001;111:1434–9.

24.CarrilloJF,MaldonadoFLC,OrtegaMC,PizanoJGC,etal. Prognosticfactorsinpatientswithminorsalivarygland carcinomaoftheoralcavityandoropharynx.HeadNeck. 2011;33:1406–12.

25.PedersenD,OvergaardJ,SogaardH,ElbrondO,OvergaardM. Malignantparotidtumorsin110consecutivepatients: treatmentresultsandprognosis.Laryngoscope. 1992;102:1064–9.

26.CalearoC,StorchiOF,PastoreA,PolliG.Parotidgland carcinoma:analysisofprognosticfactors.AnnOtolRhinol Laryngol.1998;107:969–73.

27.SpeightPM,BarrettAW.Prognosticfactorsinmalignant tumoursofthesalivaryglands.BrJOralMaxillofacSurg. 2009;47:587–93.

28.YangX,ZhangP,MaQ,KongL,LiY,LiuB,etal.EMMPRIN contributestotheinvitroinvasionofhumansalivary adenoidcysticcarcinomacells.OncolRep.2012;27: 1123–7.

29.MonteiroLS,BentoMJ,PalmeiraC,LopesC.Epidermalgrowth factorreceptorimmunoexpressionevaluationinmalignant salivaryglandtumours.JOralPatholMed.2009;38:508–13. 30.FiorellaR,DiNicolaV,FiorellaML,SpinelliDA,CoppolaF,

RupertoP,etal.Majorsalivaryglanddiseases.Acta OtorhinolaryngolItal.2005;25:182–90.

31. Martínez-RodríguezN,Leco-BerrocalI,Rubio-AlonsoL, Arias-IrimiaO,Martínez-GonzálezJM.Epidemiologyand treatmentofadenoidcysticcarcinomaoftheminorsalivary glands:ameta-analyticstudy.MedOralPatolOralCirBucal. 2011;16:e884–9.