Brote de shigelosis en la ciudad de Luján, Argentina

www.elsevier.es/ram

R

E

V

I

S

T

A

A

R

G

E

N

T

I

N

A

D

E

MICROBIOLOGÍA

INFORME

BREVE

Brote

de

shigelosis

en

la

ciudad

de

Luján,

Argentina

Anabella

Della

Gaspera

_,

_María

_I.

_Caffer

_,

_Marcela

_Panagópulo

_,

María

R.

Vi˜

nas

_,

_Hebe

_A.

_Barrios

_,

_Silvia

_S.

_Viora

_y

_Ricardo

_J.

_Anselmo

a_{ServicioEnterobacteriasINEI-ANLIS}

«Dr.CarlosG.Malbrán»,BuenosAires,Argentina

b_{DepartamentodeCienciasBásicas,UniversidadNacionaldeLuján,Luján,BuenosAires,Argentina}

Recibidoel15deoctubrede2014;aceptadoel13defebrerode2015 DisponibleenInternetel27demayode2015

PALABRASCLAVE

Shigelosis;

Shigellasonnei; Brote

Resumen ElobjetivodelestudiofuedescribirunbroteporShigellasonneiocurridoenjulio de2012enLuján,BuenosAires,Argentina.Estuvieronafectadas5personasqueasistieronauna reuniónfamiliar,dondeconsumieronunaroscavienesadeelaboraciónartesanaladquiridaen uncomercio.Todospresentaronfiebre,doloresarticulares,escalofríosydiarreano sanguino-lentaconmucus.Serealizaroncoprocultivosenlosafectadosyanálisismicrobiológicosdelos ingredientes.SeaislóycaracterizóS.sonneidetodoslospacientesydelacremadealmendras empleadaenlapreparacióndelaroscavienesa.Alosaislamientosselesdeterminóelperfil desensibilidadalosantimicrobianosyelgenéticoporelectroforesisencampo pulsado.Los resultadosdemostraronlarelacióngenéticadelosaislamientos,yestoconfirmólaocurrencia deloscasosporexposiciónaunamismafuentedeinfección,lacremadealmendras.Alser uningredienteindustrial,deimprobablecontaminacióninicial,lacremadealmendraspodría habersufridounacontaminacióndurantelamanipulaciónenlapanadería.

© 2014 Asociación Argentina de Microbiología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Shigelosis;

Shigellasonnei; Outbreak

ShigelosisoutbreakinthecityofLujan,Argentina

Abstract TheaimofthisstudywastodescribeanoutbreakofShigellasonneithatoccurred inthe city of Lujan, BuenosAires, Argentina,in July 2012. Five individuals were affected aftereatingahandmadeViennese-stylepastryatafamilygathering. Allofthempresented withfever,jointpain,chillsandnon-bloodydiarrheacontaining mucus.Stoolcultureswere performedinallcasesandthesamplestakenfromthepastryingredientswereanalyzed micro-biologically.S.sonneiwasisolatedandidentifiedinallthepatientsinvolvedaswellasinthe almondcreamfilling.Theisolateswereanalyzedfordeterminingtheantimicrobial suscepti-bilityandgeneticprofilesbypulsedfieldgelelectrophoresis(PFGE).Theresultsshowedthe

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](R.J.Anselmo). http://dx.doi.org/10.1016/j.ram.2015.02.003

0325-7541/©2014AsociaciónArgentinadeMicrobiología.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.Esteesunartículo OpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

geneticrelationshipamongtheisolates,confirmingthatthecasesoccurredduetothepatients’ exposure tothesame sourceofinfection,i.e.,thealmondcream.Beingthealmondcream anindustrially-manufactured ingredient, aninitial contaminationcouldhave beenunlikely; howevercontaminationmighthaveoccurredasaresultofmanipulationinthebakery. © 2014 Asociación Argentina de Microbiología. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Las especiesdeShigellasonunadelasmayores causas dediarreaydisenteríaanivelmundial.Tambiénson respon-sablesdeunasignificativamorbimortalidadenlospaísesen víasdedesarrollo2,5_.

La Organización Mundial de la Salud estimó que más de 5millones de ni˜nos en países en vías de desarrollo muerendebido a enfermedadesdiarreicas y1,1millón de dichasmuertessedebenainfeccionesporShigellaspp.9,14_. Enlamayoríadeloscasos(69%),losepisodiosacontecenen ni˜nosmenores de5a˜nos8_{.Lagran diseminaciónde} micro-organismos como Shigella y otros patógenos entéricos se atribuyea condicionesdeficientes desalubridade higiene personal.

El género está constituido por 4 serogrupos: A o

S.dysenteriae,queincluye15serotipos;BoS.flexneri,que incluye 8 serotipos; C o S.boydii, con 20 serotiposy D o

S.sonnei, que contiene un único serotipo yque se puede presentarde2formas:laformai(lisa)ylaformaii(rugosa)4_. Aunque en países del primer mundo la shigelosis se observademaneraesporádicayhabitualmenteresultadela transmisiónfecal-oraldepersonaapersona,atravésdelas manosyasociadaalamalahigienepersonal,sehan regis-trado brotes ocasionales relacionados con la ingestión de agua o alimentoscontaminados eninstituciones cerradas, comogeriátricos,psiquiátricosoguarderíasinfantiles6,10_.

En Latinoamérica,la shigelosis esresponsable del 8 al 12%delosepisodios dediarreaydel50%deloscasosde diarreadisentéricaquerequierenhospitalización6_.Deesta patologíaendémicaenLatinoaméricasehandescrito nume-rososbrotesenestapartedelcontinente6,7_.

Elobjetivodeestetrabajoesdescribirunbrotede gas-troenteritis por S.sonnei ocurrido en julio de 2012 en la ciudaddeLuján,provinciadeBuenosAires,Argentina.

Estebrotetuvolugartrasunareuniónfamiliaralaque concurrieron 5 personas (edades entre 50 y 70a˜nos), que consumieron una rosca vienesa de fabricación arte-sanal elaborada en una panadería de dicha localidad, acompa˜nándola exclusivamente por una infusión de té negro.

Todoslosafectadosmanifestaronlossiguientessíntomas: fiebre,doloresarticulares,escalofríosydiarrea no sangui-nolentacon mucus;en 2de lospacienteslossíntomas se presentaronalcabode12hdelaingesta;enelresto,alas 72h.

Se utilizóun hisopoestéril de algodónpara recogerel material mucoso de las heces en el período agudo de la enfermedad,ylasmuestrasseprocesarondentrodelas2h dehabersidotomadas13_.

FueroninoculadasenplacasdeagarMacConkeye incu-badasa37◦Cdurante18a24h,encondicionesaeróbicas. Toda colonia sospechosa de ser Shigellaspp. se identificó mediantecoloracióndeGram;pruebadeoxidasa;cultivoen agarhierro3azúcares(TSI),agarlisinahierro(LIA)ymedio SIM;ypruebas derojodemetilo,Voges-Proskauer, citrato deSimmonsyurea.

Losbacilosgramnegativos;oxidasanegativos;TSI-K/A, LIA-K/A ysulfuro dehidrógeno negativos; inmóviles; rojo demetilopositivos; Voges-Proskauer negativos;citratode Simmonsnegativose hidrólisisdeureanegativosse some-tieron a pruebas bioquímicas complementarias: acetato de sodio, mucato de sodio, medios con arginina, orni-tina y control y ensayo de ␤-galactosidasa (ONPG)13_{. Se} seleccionaronloscultivosacetato,mucatoyarginina deshi-drolasanegativos,ornitinadescarboxilasayONPGpositivos onegativos.

Simultáneamenteseestudiólapresenciadel microorga-nismocausal enmuestras de lacrema de almendras yla pastadecobertura(fondant)utilizadascomo ingredientes delaroscavienesaartesanal,quehabíasidoelaboradaen unapanaderíadelaciudaddeLuján.Lasmuestras fueron provistasporlospropietariosdedichocomercio alas72h dehaberocurrido el broteyfueronprocesadas dentrode las2h.Nofueposibleinvestigarlapresenciadelorganismo causalenelproductofinal,porcarecersedemuestra.

Serealizaronenriquecimientosde25gdelasmuestrasen 225mldecaldoShigellacon0,5␮g/mldenovobiocinay ais-lamientoenagarMacConkey,agarxilosa-lisina-desoxicolato y agar Hektoen. Se procedió a la identificación bioquí-mica de las colonias morfológicamente compatibles con

Shigellaspp.3_.

Paralelamente se efectuaron aislamientos por agota-miento a partir de la dilución 1/10 de las muestras (25g/225mldeaguapeptonadaal0,1%)enplacasdePetri de15×150mm quecontenían 60mldeagar tripticasade soja complementado con 5g/l de extracto de levadura. Lasplacasseincubarona37◦Cdurante48h.Todacolonia desarrolladatanto a las 24h como a las 48h se repicó a medioSIM.Estemediodiferencialseincubóa37◦Cdurante 24h.Todaslascoloniasinmóvilessereaislaronenagar Mac-Conkey,ylas quefueronlactosanegativasseidentificaron mediantelaspruebasbioquímicasyamencionadas.

Elperfildesensibilidadalosantimicrobianos se deter-minómedianteel métododedifusión enagarcon discos, segúnlas normas CLSI,enlatotalidaddelosaislamientos que por sus características bioquímicas se correspon-dían con Shigellaspp. Los antibióticos ensayados fueron

Dice (Opt: 1,50%) (Tol 1,5%-1,5%) (H > 0,0% S > 0,0%) [0,0%-100,0%] 100 PFGE PFGE-XbaI N.º aislamiento SS1395/12 SS1398/12 SS1392/12 SS1393/12 SS1394/12 SS1396/12 SS1397/12 Luján Luján Luján Luján Luján Luján Luján Humano Humano Humano Humano Humano 2012-07-12 2012-07-08 2012-07-09 2012-07-09 2012-07-12 2012-07-12 2012-07-08 ARJ16X01.0370 ARJ16X01.0370 ARJ16X01.0370 ARJ16X01.0370 ARJ16X01.0370 ARJ16X01.0370 ARJ16X01.0370 N.º patrón PFGE-XbaI F. aislamiento Ciudad Alimento Alimento Alimento

Figura1 DendrogramaderelacióngenéticacorrespondientealosaislamientosdeShigellasonneideorigenhumanoyalimento corridosconXbaI.

ampicilina (10␮g), cloranfenicol (30␮g), ciprofloxa-cina (5␮g), furazolidona (50␮g), cefotaxima (30␮g) y trimetoprima-sulfametoxazol(25␮g).

Los aislamientos obtenidos se remitieron al Laborato-rioNacionaldeReferenciadeEnterobacteriasdelInstituto NacionaldeEnfermedadesInfecciosasINEI-ANLIS«Dr.Carlos G.Malbrán»(BuenosAires,Argentina)parasuidentificación antigénicay el estudio desu perfil genético por electro-foresis en gel de campo pulsado (PFGE, pulsed field gel electrophoresis). Luego estos perfiles se compararon con losexistentesenla Basede DatosNacional(BDN). Se uti-lizóelprotocoloestandarizadodePulseNetparaS.sonnei12_. La BDN se creó utilizando dicho protocolo con el uso de unestándaruniversal (Salmonella entericaserovar Braen-derup) para la normalización de geles en el marco de la RedPulseNet.Brevemente,elADNbacterianofueincrustado en plugs de agarosa y digerido con la enzima de diges-tiónprimariaXbaI,losfragmentosgeneradossesepararon por electroforesis con pulsos de 2,54 a 54s. La relación genética entre los aislamientos que mostraron 100% de similitud por PFGE se confirmó con una segunda enzima,

BlnI. Los resultados se analizaron utilizando el programa BioNumerics(AppliedMaths)ylosdendrogramasse constru-yeronaplicandoel coeficienteDICEyUPGMA(Unweighted PairGroup Method with Arithmetic Mean), con una tole-rancia de posición de banda de 1,5% establecida por PulseNet.

Los7aislamientosrecuperados(5deenfermosy2dela cremadealmendras)seidentificaroncomoS.sonnei.

Comoyaseindicó,nofueposibleinvestigarlapresencia deesta enterobacteria mediantela metodología estanda-rizadaa partirdel alimento consumido,pero medianteel

plaqueo en agar tripticasa de soja-extracto de levadura, de20coloniasrepicadasamedioSIM,3correspondierona

S.sonnei.

La totalidad de los aislamientos presentaron un per-fil de sensibilidad a los antimicrobianos idéntico; todos resultaronsersensiblesalossiguientesantibióticos: ampi-cilina, cloranfenicol, ciprofloxacina, furazolidona y cefo-taxima. Asimismo, mostraron resistencia a trimetoprima-sulfametoxazol.

Paraestablecerlarelacióngenéticaentrelos aislamien-tosobtenidosdelosafectadosydelacremadealmendras, serealizóelestudioporPFGEconlasenzimasXbaIyBlnI.

En el análisis con la enzima primaria XbaI se observó un único subtipo genético predominante: el patrón ARJ16XO1.0370,queincluyótodoslosaislamientos,esdecir, tanto los humanos como los provenientes del ingrediente contaminado(fig.1).

El análisis con la enzima secundaria BlnI confirmó los resultadosobtenidosconXbaI,yaque tambiénseobservó un único subtipo genético con dicha enzima, al que se denominó patrón ARJ16A26.0058 y que incluyó todos los aislamientos,estoes,tantolosrecuperadosdelos pacien-tes como los provenientes del ingrediente contaminado (fig.2).

LospatronesdePFGE-XbaIdelosaislamientosdelbrote estudiadoenlaciudaddeLujánfueroncomparadosconlos correspondientesaaislamientosdeS.sonneiingresadosen laBDNdelLaboratorioNacionaldeReferencia.Estos provie-nendecasosesporádicosydebrotesocurridosenelpaís, conuntotalde823aislamientos deS.sonneiingresadosy 369 perfiles genéticos determinados con esta enzima pri-maria. El subtipo genético delbrote estudiadonomostró

Dice (Opt: 1,50%) (Tol 1,5%-1,5%) (H > 0,0% S > 0,0%) [0,0%-100,0%]

100 PFGE PFGE-BlnI N.º aislamiento SS1392/12 SS1393/12 SS1394/12 SS1395/12 SS1396/12 SS1397/12 Luján Luján Luján Luján Luján Luján Humano Humano Humano Humano Humano Alimento 2012-07-09 2012-07-09 2012-07-12 2012-07-12 2012-07-12 2012-07-08 ARJ16A26.0058 ARJ16A26.0058 ARJ16A26.0058 ARJ16A26.0058 ARJ16A26.0058 ARJ16A26.0058

N.º patrón PFGE-BlnI F. aislamiento

Ciudad Origen

Figura2 DendrogramaderelacióngenéticacorrespondientealosaislamientosdeShigellasonneideorigenhumanoydelalimento corridosconBlnI.

Dice (Opt: 1,50%) (Tol 1,5%-1,5%) (H > 0,0% S > 0,0%) [0,0%-100,0%]

100

PFGE-XbaI PFGE-XbaI

N.º aislamiento Ciudad Origen F. aislamiento Patrón XbaI

SS1392/12 SS1393/12 SS1394/12 SS1395/12 SS1397/12 SS1395/12 Luján Luján Luján Luján Luján Luján Humano Humano Humano Humano Alimento Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano Humano 2012-07-09 2012-07-09 2012-07-12 2012-07-12 2012-07-08 2012-07-12 ARJ16X01.0370 ARJ16X01.0370 ARJ16X01.0370 ARJ16X01.0370 ARJ16X01.0370 ARJ16X01.0370 ARJ16X01.0028 ARJ16X01.0146 ARJ16X01.0039 ARJ16X01.0042 ARJ16X01.0296 ARJ16X01.0153 ARJ16X01.0327 ARJ16X01.0327 ARJ16X01.0327 ARJ16X01.0328 ARJ16X01.0328 ARJ16X01.0329 ARJ16X01.0314 ARJ16X01.0314 ARJ16X01.0314 ARJ16X01.0023 ARJ16X01.0331 ARJ16X01.0331 ARJ16X01.0316 ARJ16X01.0316 ARJ16X01.0316 ARJ16X01.0313 ARJ16X01.0315 ARJ16X01.0279 ARJ16X01.0285 ARJ16X01.0337 ARJ16X01.0030 ARJ16X01.0029 ARJ16X01.0031 ARJ16X01.0336 ARJ16X01.0008 ARJ16X01.0311 ARJ16X01.0296 ARJ16X01.0300 2006 2006 2007 2007-01-19 2010 2007 2011-02-05 2011-02-09 2011-02-18 2011-02-09 2011-02-18 2011-02-03 2011-01-10 2011-01-29 2011-01-07 2011-02-23 2011-02-11 2011-01-14 2011-01-07 2011-01-24 2011-12-19 2011-12-28 2011-01-05 2011-04-05 2010-04-17 2010-08-23 2005-12-12 2005-05-05 2005 2011-09-09 2009-05-18 2007-01-05 2010-01-20 2011-07-24 SS66/06 SS529/06 SS1545/07 SS497/07 SS1135/10 SS1507/07 SS362/11 SS423/11 SS496/11 SS502/11 SS498/11 SS363/11 SS195/11 SS305/11 SS306/11 SS513/11 SS426/11 SS427/11 SS202/11 SS364/11 SS5/11 SS204/11 SS200/11 SS1432/11 SS1361/10 SS142/11 SS42/05 SS1572/05 SS70/05 SS1715/11 SS1060/09 SS133/07 SS174/10 SS1707/11 Bariloche CABA Bariloche Santa Rosa Treiew Mendoza Viedma Viedma Viedma Viedma Viedma Viedma Viedma Viedma Viedma Viedma Viedma Viedma Viedma Viedma Viedma Neuquón Viedma Guaymaión Paraná Santa Fe Salta Salta Bariloche La Plata B Palomar Santa Rosa Viedma La Plata

Figura3 DendrogramaderelacióngenéticadeaislamientosdeShigellasonneirecuperadosendiferentesprovinciasdeArgentina, 2002-2012.PFGEconXbaI.AislamientosdeS.sonneideLujánenlaBDR.

relacióngenéticaconaislamientospreviamente identifica-dosenlaBDN,demodoquecorrespondeaunnuevopatrón ingresadoadichabase(fig.3).

Diversasinvestigacioneshandemostradoquelashigelosis es única entre las enfermedades causadas por enteropa-tógenos bacterianos, en el sentido de que menosde 200 célulasviablesproducenfácilmentelaenfermedad14_.Esta baja dosis infectiva de microorganismos necesarios para

producirenfermedadexplicalafrecuenciadelatransmisión personaapersona6,10_.

El modo de transmisión de Shigellaspp. es frecuen-temente a través de la ingestión de alimentos o agua contaminados, así como el contacto persona a persona15_. Enestecaso particular,nofueposiblelarecuperacióndel patógenoatravésdelanormaISO.Estopuededeberseaque cuandosecultivanenlosmediosdecultivoconvencionales,

quesondise˜nadosmayormenteparamuestras clínicas,un gran número de células microbianas ambientales perma-neceenunestadoviablepero nocultivable.Esto significa queaunquelas célulasestánviables,nopuedencrecer ni multiplicarseenlos medios de cultivotradicionales, pero seráncapacesdedesarrollarsecuandoseintroduzcanenel intestinohumano11_.

Tanto Salmonella enterica serovar Enteritidis como

Shigellaspp.,VibriocholeraeyEscherichiacoli enteropató-genapuedenhallarseenunestadoviableperonocultivable, causadoporfactoresambientalesodeprocesamiento1_.Por estemotivo,unagranproporcióndecélulasnoserecuperará enlosmediosdecultivoselectivoshabitualmenteutilizados. Dando condiciones de crecimiento más favorables y utili-zandomediosdecultivoricosonoselectivossefacilitaríael desarrollodeunagranpartedeestapoblaciónviablepero nocultivable.Este concepto fuecorroborado medianteel resultado derecuperaciónde S.sonnei, obtenido através delplaqueodirecto enagar tripticasadesoja-extractode levadura,yaunque esta metodologíaseríamás laboriosa, conellasellegaríaalograrelobjetivobuscado.

Además, una delas diferenciasentreuna muestra ali-menticiaoambientalyunespécimenfecaldeunenfermo deshigelosis es la carga inicial delagente causal. En las muestras de origen alimentario o ambiental predominan losmicroorganismoscompetitivos(porejemplo,los colifor-mes,Proteusspp.yPseudomonasspp.,entreotros)sobreel agentepatógeno,queesmáslábilenestostiposdemuestras porlascondicionesalasquehasidosometidoelproducto. Enlosespecímenesclínicosocurrelocontrario;porlotanto, alrealizarseelhabitualaislamientoporagotamientoenlos medios selectivos ydiferenciales en estostipos de mues-traseguramenteseaislaráShigellaspp. Encambio, enlas muestrasalimentarias,alserShigellaspp.laquese encuen-traen menor númeroy más injuriada,resulta más difícil recuperarlaporlosmétodosestandarizados.

Cabedestacarqueenesteestudio,alnocontarconel alimentosospechado(porhabersidoconsumidoensu tota-lidad),sebuscólapresenciadeestaenterobacteriaenlos productosutilizadosparasuelaboración,quefueron provis-tosporelestablecimientoelaborador.

Losaislamientosobtenidostantodeenfermoscomodela cremadealmendrascorrespondieronaS.sonnei.Además, latotalidadpresentóidénticosperfilesgenéticosyde sen-sibilidadalosantimicrobianos,loqueponeenevidenciaa lacremadealmendrascomolafuentedeinfecciónporel microorganismo.

LosresultadosobtenidosenelestudioporPFGE demos-traronlarelacióngenéticadelosaislamientosdeS.sonnei

(deorigen humano ydel proveniente delalimento sospe-choso)asociadosalbrotefamiliar enestudio, yconfirman laocurrenciadeloscasosporlaexposicióndelospacientes aunamismafuentedeinfecciónque,enestecaso,fuela cremadealmendras.

El ingrediente alimentario contaminado, la crema de almendras, era de elaboración industrial, por lo que es muy improbable que se hallara inicialmente contaminado con S.sonnei, ya que estaba en un envase hermética-mentecerrado y,debidoasubajaactividadacuosa,sería muy rara una subsistencia prolongada de esta entero-bacteria, tan lábil a condiciones adversas. De modo que lo más probable es que la contaminación haya tenido

lugar durante la manipulación de este ingrediente en la panadería.

Cabedestacarlaimportanciadeunacorrectahigienede manos,asícomountratamientotérmicosuficientepara des-truiralorganismocausal.Estaúltimapremisasesustentaen loreferidoporlaspersonasinvolucradasenelbrote, quie-nesacotaronquesetratabadeunaroscarellenaconpasta dealmendrasyque resultabaevidentelafaltadecocción delingredienteencuestión.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranqueen esteartículonoaparecendatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

A laUniversidad Nacional deLuján y alDepartamento de CienciasBásicas,porelapoyorecibidoparalaejecucióndel proyecto.AtodoslosintegrantesdelServicio Enterobacte-rias,DepartamentoBacteriología,delINEI-ANLIS«Dr.Carlos G.Malbrán»,porsuvaliosacontribuciónenlarealizaciónde estetrabajo.

Bibliografía

1.AdesioyeFA,OgunjobiAA.Comparativestudyofpersistenceof

Escherichiacoli, Salmonellasp.and Shigella sp.indifferent watersamplesstoredundervariousstorageconditions.World ApplSciJ.2013;26:181---8.

2.Ahmed J, Kundu M. Molecular characterization of SHV-11 ␤-lactamaseofShigella dysenteriae.AntimicrobAgents Che-mother.1999;43:2081---3.

3.BSENISO21567:2004Microbiologyoffoodandanimalfeeding stuffs----HorizontalmethodforthedetectionofShigellaspp. ISBN0580448037.

4.Coimbra RS, Lenormand P, Grimont F, Bouvet P, Matsushita S,GrimontPAD.Molecularandphenotypiccharacterizationof potentiallynewShigelladysenteriaeserotype.JClinMicrobiol. 2001;39:618---21.

5.FortineuuN, NassT, GaillotO,NordmannP.SHV-type exten-dedspectrum_␤-lactamaseinaShigellaflexnericlinicalisolate. JAntimicrobChemother.2001;47:685---8.

6.Gutiérrez Castrellón P, Polanco Allué I, Salazar Lindo E. Manejodelagastroenteritisagudaenmenoresde5a˜nos:un enfoquebasadoenlaevidencia.Guíadeprácticaclínica ibero-latinoamericana.AnPediatr(Barc).2010;72:220,e1-220.e20. 7.HernándezCortezC,AguileraArreolaMG,CastroEscarpulliG.

SituacióndelasenfermedadesgastrointestinalesenMéxico.Enf InfMicrobiol.2011;31:137---51.

8.KotloffKL,WinickoffJP,IvanoffB,ClemensJD,SwerdlowDL, SansonettiPJ.Global burdenof Shigella infections: Implica-tionsforvaccinedevelopmentandimplementationofcontrol strategies.WHOBulletin.1999;77:651---66.

9.Mengistu G, Mulugeta G, Lema T, Aseffa A. Prevalence and antimicrobial susceptibility patterns of Salmonella serovars andShigellaspecies.JMicrobBiochemTechnol.2014;S2:006, http://dx.doi.org/10.4172/1948-5948.S2-006.

10.MerinoLA,HrenukGE,RonconiMC,AlonsoJM.Resistenciaa antibióticosyepidemiologíamoleculardeShigellaspp.enel nordesteargentino.RevPanamSaludPublica.2004;15:219---24. 11.Oliver JD. The viable but nonculturable state in bacteria.

JMicrobiol.2005;43:93---100.

12.RibotEM,FairMA,GautomR, CameronDN, HunterSB, Swa-minathan B, Barrett TJ. Standardization of pulsed-field gel electrophoresisprotocolsforthesubtypingofEscherichiacoli

O157:H7,Salmonella,andShigellaforPulseNet.Foodborne Pat-hogDis.2006;3:59---67.

13.TerragnoR,CafferMI,BinszteinN.Manualdeprocedimientos, diagnósticoy caracterizaciónde Shigellaspp. Departamento Bacteriología.InstitutoNacionaldeEnfermedadesInfecciosas ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán. Centro Regional de Refe-rencia del WHO Global Salm Surv para América del Sur; 2007.

14.World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type1.Geneva,Switzerland:WorldHealthOrganization2005 [Online; consultado 9 Sep 2014]. Disponible en: http:// whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241592330.pdf. 15.WoseKingeC,MbeweM.CharacterizationofShigellaspecies

isolatedfromcatchmentsintheNorthWestProvinceofSouth Africa.SAfrJSci.2010;106:1---4.