Administração de paracetamol versus dipirona em analgesia controlada pelo paciente por via intravenosa para alívio da dor no pós‐operatório de crianças após tonsilectomia

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOﬁcialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Administrac

¸ão

de

paracetamol

versus

dipirona

em

analgesia

controlada

pelo

paciente

por

via

intravenosa

para

alívio

da

dor

no

pós-operatório

de

crianc

¸as

após

tonsilectomia

夽

Mesut

Sener

a,∗

_,

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_,

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_Caliskan

a

_,

_Ismail

_Yilmaz

b

_,

Fatma

Caylakli

b

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_Anis

_Aribogan

a

a_Departamento_de_{Anestesiologia}_e_Reanimac_¸ão,_Universidade_Baskent,_Faculdade_de_Medicina,_Ankara,_Turquia b_Departamento_de_{Otorrinolaringologia,}_Universidade_Baskent,_Faculdade_de_Medicina,_Ankara,_Turquia

Recebidoem8deagostode2013;aceitoem23desetembrode2013

DisponívelnaInternetem21denovembrode2014

PALAVRAS-CHAVE Analgesia; Controlada pelopaciente; Pediatria; Dor; Pós-operatório; Tonsilectomia Resumo

Justificativaeobjetivo:Comparamosaeficáciadaadministraçãodeparacetamolversus

dipi-ronaemanalgesiacontroladapelopaciente(PCA)porviaintravenosa(_IV)paraalíviodadorno períodopós-operatórioemcrianc¸as.

Métodos: Oestudofoicompostopor120 crianc¸as submetidasàtonsilectomia sobanestesia

geral.OspacientesforamdivididosemtrêsgruposdeacordocomadoseIVdeanalgesia con-troladapelopacientenopós-operatório:paracetamol,dipironaouplacebo.Adorfoiavaliada comumaescalavisualanalógicade0-100mmeescorede1-4paraalíviodadornostemposde 30minutos,uma,duas,quatro,seis,12e24horasdepós-operatório.Petidina(0,25mgkg−1₎

foiadministrada_IVaospacientesqueprecisaramdeanalgesiaderesgate.Anecessidadede petidinafoiregistradaduranteasprimeiras24horasdepós-operatórioeosefeitosadversos relacionadosaotratamentoforamregistrados.

Resultados: Osescoresdaescalavisualanalógicanopós-operatórioforamsigniﬁcativamente

menoresnogrupoparacetamolemcomparaçãocomogrupoplaceboemseishoras(p<0,05)e nogrupodipironaemcomparaçãocomogrupoplaceboem30minutoseseishoras(p<0,05). Nãohouvediferençasignificativaemrelaçãoaosvaloresdaescalavisualanalógicanostempos avaliadosdeuma,duas,quatro,12e24horas.Nãohouvediferençasignificativaentreosgrupos quantoaoescoredealíviodador(p>0,05).Anecessidadedepetidinafoisignificativamente menornosgruposparacetamoledipironaemcomparaçãocomogrupoplacebo(62,5%,68,4%

vs.90%,p<0,05).Nãohouvediferençasignificativaentreosgruposemrelaçãoàincidênciade náusea,vômitoeoutrosefeitosadversosdosmedicamentos(p>0,05).

夽 _Este_trabalho_foi_apresentado_como_poster_no₄₅◦_Congresso_da_Associac_¸ão_Turca_de_{Anestesiologia}_e_Terapia_Intensiva,_nos_dias_26-30

deoutubrode2011,emAntalya,Turquia.Apresentac¸ãotambémnoticiadanaimprensa‘‘TurkAnestReanDerDergisi2011;39(Suppl.1): p.106’’.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](M.Sener).

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Conclusões: Paracetamol e dipirona têm um perfil de boa tolerabilidade e propriedades analgésicas eficazes quando administrados IV para ACP no pós-operatório de crianças após tonsilectomia.

Administrationofparacetamolversusdipyronebyintravenouspatient-controlled

analgesiaforpostoperativepainreliefinchildrenaftertonsillectomy

Abstract

Backgroundandobjective: Wecompared theefﬁcacy ofintravenous(IV)paracetamol versus

dipyroneviapatient-controlledanalgesia(PCA)forpostoperativepainreliefinchildren.

Methods:Thestudywascomposedof120childrenwhohadundergoneelectivetonsillectomy

afterreceivinggeneralanesthesia.Patientsweredividedinto3groupsaccordingtothedosage ofpostoperativeintravenous-patient-controlledanalgesia:paracetamol,dipyrone,orplacebo. Painwasevaluatedusinga0-to100-mmvisualanalogscaleand1-to4-painreliefscoreat 30min,1, 2, 4, 6, 12, and24h postoperatively. Pethidine (0.25mgkg−1₎ _was _administered

intravenously topatients requiring rescue analgesia.Pethidinerequirements wererecorded duringtheﬁrst24hpostoperatively,andtreatmentrelatedadverseeffectswerenoted.

Results:Postoperative visual analog scalescores were signiﬁcantly lowerwith paracetamol

groupcomparedwithplacebogroupat6h(p<0.05),dipyronegroupcomparedwithplacebo groupat30minand6h(p<0.05).Nosignificantdifferencesregardingvisualanalogscalevalues at1,2,4,12,and24hwerefound.Nosignificantdifferenceswerefoundbetweengroupswith respecttopainreliefscore(p>0.05).Postoperativepethidinerequirementsweresignificantly lowerwithparacetamolanddipyronegroups comparedwithplacebogroup(62.5%,68.4%vs 90%,p<0.05).Nosignificantdifferenceswerefoundbetweengroupswithrespecttonausea, vomitingandtheanyotheradverseeffectsofthedrugs(p>0.05).

Conclusions: Paracetamol and dipyrone have well tolerability proﬁle and effective

anal-gesic properties when administered IV-PCA for postoperative analgesia in children after tonsillectomy.

Introduc

¸ão

Tonsilectomia pode ser considerada como a mais

ampla-mente praticada das cirurgias pediátricas. O tratamento

adequado dadorsentida pelas crianc¸as nopós-operatório

é uma das principais preocupac¸ões dos pacientes, pais e

médicos.1 _No_entanto,_o _tratamento _bem-sucedido_da_dor

no pós-operatório de crianças ainda é difícil, apesar dos recentes avanços na técnica de controle da dor e anal-gésicos. O controle inadequado da dor no pós-operatório poderesultar em comprometimentoda qualidadede vida e da recuperação dos pacientes, alémde causar estresse social para as crianças e os pais.1 _Os _{analgésicos,} _como os opiáceos e não opiáceos, são usados com frequência no tratamento da dor pós-operatória. A gravidade dos efeitos colaterais relacionados àdose eficazdos opiáceos poderestringiroseuusoparaocontroleadequadodador no período pós-operatório. Os analgésicos não opiáceos administrados porvia intravenosa (IV) sãoextensivamente usados para o tratamento da dor no pós-operatório. Os analgésicos não opiáceos mostraram diminuir efetiva-mente a dor no pós-operatório, o consumo de opiáceos e, portanto, seus efeitos adversos em crianças durante

o período pós-operatório.2 _Há _apenas _alguns _analgésicos opcionaissemopiáceosparaanalgesiaIVnotratamento da dorpós-operatóriaempacientespediátricos.2_Paracetamol (acetaminofeno)2-6 _e _dipirona _(metamizol)7-9 _são _dois analgésicos IV não opiáceos usados com frequência.10,11 Paracetamoléoanalgésiconãoopiáceomaispopular,eficaz emaisusadoparaadoraguda.11 _Dipirona _tem proprieda-des espasmolíticas, antipiréticas e analgésicas potentes, alémdeser umanalgésico nãoopiáceo eficaz paraa dor aguda.11 _Em _geral, _paracetamol _e _dipirona _têm _eficácia clínicasemelhante.5,12 _Por _outro _lado,_a_administrac_¸ão_de paracetamol, em comparação com dipirona, resultou em redução significativa do número de pacientes que preci-sou de analgésicos opiáceos para obter alivio adequado da dor no pós-operatório.13 _A _analgesia _controlada _pelo paciente (ACP) administrada por via intravenosa (ACP-IV) é um método eficaz de tratamento da dor no período pós-operatório, tanto em adultos quanto em crianças.2 Ométodo deACP-IV é eficaz, seguro e proporciona níveis adequados de analgesia em crianças acima de cinco anos.14,15 _Uma _revisão _da _literatura _revelou _que _existem poucosestudosfeitoscomanalgésicosnãoopiáceosem ACP--IVparatrataradorpós-operatóriaapenasem adultos.16-21

(3)

Embora os analgésicos não opiáceos (paracetamol e dipirona)sejamamplamenteusadosempediatria,é surpre-endente que nãotenhamos encontrado nenhum relato do usodeanalgésicosnãoopiáceos(paracetamoloudipirona) emACP-IVparaadornopós-operatórioemcrianc¸as.

Emnossoestudo,oobjetivofoitestarahipótesedequea ACP-IVcomparacetamolparatrataradoremcriançasapós tonsilectomiaseria umaopçãosuperiore aceitávelparaa ACP-IVcomdipirona,emrelaçãoaoalívioadequadodador e à redução do número de pacientes que precisariam de analgésicosopiáceosnopós-operatório.

Métodos

OprotocolofoiaprovadopeloComitêdeÉticadaFaculdade de Medicina da Universidade Baskent (N◦. do projeto: KA08/47). Os termos de consentimento informado foram assinadospelospaiseconsentimentosverbaisforamobtidos das crianças. No total, 143 pacientes,estado físico ASA I (deacordocomaclassificaçãodaSociedadeAmericanade Anestesiologistas), idades entre 7-15 anos e programados para tonsilectomia eletiva foram inscritos. Este foi um estudoprospectivo,randomizado,duplo-cegoecontrolado com placebo. Antes da cirurgia, os pacientes receberam instruçõessobreousodabombadeACPeforaminformados sobre a coleta de dados no pós-operatório com o uso de uma escala visual analógica (EVA) e escore de alívio da dor (EAD). Os critérios de exclusão incluíram história significativadedoençahepática,pulmonar,renalcardíaca; hipersensibilidade aosmedicamentos do estudo; qualquer distúrbio contraindicando a administração de analgé-sicos não opiáceos; úlcera péptica; asma; distúrbio de sangramento;usodemedicamentoconcomitante (anticon-vulsivante, corticoide, psicotrópico ou anti-histamínico); intolerância a não opiáceos. Os pacientes que não con-seguiram entender o funcionamento da ACP não foram incluídosnoestudo.Ospacientesnãoforamautorizadosa receber quaisquer analgésicos 24horas antes da cirurgia. Ospacientes foram randomicamente designados para um dos três grupos de estudo, de acordo com um esquema de randomização gerado pelo site randomization.com (http://www.randomization.com), para receber a ACP-IV comparacetamol,dipironaouplacebo(0,9%deNaCl).

A solução analgésica (500mL de NaCla 0,9%) foi pre-parada por um dos pesquisadores (AK), cegado para o protocolo de tratamento e não envolvido nos tratamen-tos intraoperatório e pós-operatório dos pacientes. Os pacientes tambémdesconheciam o tratamento. Os dados pós-operatórios foram colhidos por outro anestesiolo-gista (CE), também cegado para os analgésicos usados. As soluções continham paracetamol (2mgmL---1_), _dipirona (2mgmL---1₎_ou_soro_{fisiológico}_normal₍₁_mL)._Pré-medicac_¸ão nãofoi administrada aos pacientes. A anestesia geral foi induzida com tiopental (5-7mgkg---1_), _fentanil ₍₁_␮_g_kg---1₎ e vecurônio (0,1mgkg---1_). _Após _a _intubac_¸ão _traqueal, _a ventilação mecânica foi iniciada e uma mistura de 50% de N2O/O2 foi administrada durante toda a cirurgia. A anestesiafoimantidacomisoflurano(1,2CAM).Obloqueio neuromuscular residual foi revertido com neostigmina e atropinanofimdacirurgia.Todosospacientesforam extu-badosnasaladeoperação.Ospacientesforamdesignados

para um dos três grupos, em relac¸ão ao agente analgé-sicoparaACP-IV(AbbottPainManagementProvider,Abbott Laboratories,AbbottPark,Ill,EUA),nasaladerecuperac¸ão:

Paracetamol:dose deataquede4,5mgkg−1_IV_,_seguida de infusão basal de 0,5mgkg−1_h−1_, _dose _em _bolus _de 1mgkg−1_,_tempo_de_bloqueio_de₃₀_minutos_durante₂₄_horas (adosetotaldeparacetamolfoilimitadaa10mgkg−1₄_h−1_).

Dipirona:dose de ataquede4,5mgkg−1 _IV_,_seguida _de infusãobasalde0,5mgkg−1_h−1_,_dose_em_bolus_de₁_mg_kg−1_, tempodebloqueiode30minutosdurante24horas(adose totaldedipironafoilimitadaa10mgkg−1₄_h₋1_).

Placebo:dosedeataquede2mLkg−1_IV_,_seguida_de infu-são basalde 0,5mgkg−1_h−1_, _dose _em _bolus _de₁_mg_kg−1_, tempodebloqueiode30minutos.

Aintensidadedadornopós-operatóriofoiavaliadapelo paciente deacordocomaEVAhorizontalde0-100mmem 30minutos,uma,duas,quatro,seis,12e24horasde pós--operatório.Oescoredealíviodador(EAD)foiavaliadopelo paciente como:0=nenhum,1=pouco,2=algum,3=muito e 4=alívio total em 30minutos, uma, duas, quatro, seis, 12 e24 horasde pós-operatório.Petidina IV(0,25mgkg---1₎ foiadministrada apacientes cujoescoreEVAfoi ≥40mm e/ou EAD < 2 e, em seguida, registrada (a dose total de petidinafoi limitadaa1,5mgkg---1₆_h---1_)._Efeitos _adversos, incluindo náusea, vômito, sangramento do sítiocirúrgico, dispepsia,reac¸õesalérgicaseusodemedicac¸ãoantiemética (metoclopramida HCl),tambémforamregistrados durante asprimeiras24horasdepós-operatório.

Uma análise do poder do estudo foi feita com base nos dados totais da necessidade de petidina obtidos a partir dos primeiros 15 pacientes do grupo placebo. Os resultadosdosprimeiros15pacientesdogrupoplacebo mos-traram que a média do consumo total de petidina foi de 0,81±0,39mgkg---1 _durante _as _primeiras ₂₄_horas _de pós--operatório.Casotambémassumíssemos umerrobicaudal tipoIde0,05eumpoderde0,80,cercade40pacientesem cadagrupo seriamnecessáriosparadetectarumareduc¸ão de30%nadosetotaldepetidinaconsumidaentreosgrupos. A análise foi feitacom o programa estatísticoPower and PrecisionTM_V4_(versão_4.1.0,_Biostat_Inc.,_Englewood,_NJ).

Todosos cálculos estatísticos foram feitos com o pro-gramaSPSSparaWindows(StatisticalPackagefortheSocial Sciences, versão 11.0, SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). As diferenças entre os três grupos foram avaliadas com a análisede variância(Anova) ousuacontrapartenão para-métrica, o testede Kruskal-Wallis. A análise post hoc foi feitacomotestedeBonferroni.Ahomogeneidadedas vari-âncias foi calculada com o teste de Levene e a correção de significância de Lilliefors.O teste do qui-quadrado ou exato deFisher foi usado paraanalisar as variáveis cate-góricas, quandoapropriado. Osdadossãoexpressos como média±DP. As diferenças foram consideradas estatistica-mentesignificativasparavaloresdep<0,05.

Resultados

Foramselecionadasparaparticipardoestudo143crianc¸as. Duranteatriagem,oitopacientesforamconsideradasnão elegíveis para o estudo, os pais de nove dos pacien-tes se recusaram a dar o consentimento e seis pacientes

(4)

Inscrição

Alocação

Acompanhamento

Análise

Avaliados para elegibilidade (n = 143)

Excluídos (n = 23)

♦Não atenderam aos critérios de inclusão (n = 8) ♦ Recusaram a participar (n = 9)

♦ Outras razões (n = 6)

♦ Não receberam placebo (n = 0) ♦ Receberam placebo (n = 40) Placebo (n = 40) Descontinuaram dipirona (n = 0) Perderam o acompanhamento (n = 0) Descontinuaram placebo (n = 0) Perderam o acompanhamento (n = 0) Descontinuaram paracetamol (n = 0) Perderam o acompanhamento (n = 0)

Analisados (n = 0) Analisados (n = 0) Analisados (n = 0) ♦ Não receberam dipirona (n = 0)

♦ Receberam dipirona (n = 40) Dipirona (n = 40)

Paracetamol (n = 40)

♦ Receberam paracetamol (n = 40) ♦ Não receberam paracetamol (n = 0)

♦ Excluídos da análise (n = 0)

♦Excluídos da análise (n = 0)

♦ Excluídos da análise (n = 0) Randomizados (n = 120)

Figura1 Processodeinscric¸ão.

Tabela1 Característicasclínicasbasaisedemográﬁcasdospacientes

Paracetamol(n=40) Dipirona(n=40) Placebo(n=40)

Idade(anos) 9,4±2,2 8,8±2,2 9,2±2,3

Peso(kg) 33,2_±12,9 30,6_±11,1 32,2_±12,3

Sexo(m/f,n) 20/20 20/19 23/17

Tempocirúrgico(min) 39,1_±15,4 43,0_±13,0 37,3_±13,9

Valoresexpressosemmédia_±DPounúmerosdepacientes,comoapropriado.

Tabela2 Médiasdosescores(EVA)paracadaumdostemposindicados

Paracetamol(n=40) Dipirona(n=40) Placebo(n=40) p

EVA30min. 40,4±30,6 39,8±31,9a _56,6_±_27,2a _0,044a EVA1h 16,8_±18,8 21,8_±11,1 24,1_±25,5 0,340 EVA2h 16,4±15,0 28,1±26,2 23,5±25,3 0,173 EVA4h 18,3±15,9 26,1±28,5 26,1±25,3 0,645 EVA6h 17,5±15,8b _20,9_±_22,4a _30,1_±_23,3a,b _0,045a_/0,013b EVA12h 19,6±18,1 16,1±15,4 24,5±24,9 0,549 EVA24h 11,9_±11,7 11,2_±8,9 19,4_±19,1 0,244

Dadosexpressoscomomédia_±DP.EVA:escalavisualanalógica(osvaloresdaEVAobtidosdecadagrupoforamcomparadoscomosdos

outrostratamentosemcadatempoavaliado,comumaanálisedevariância).

a _p_<_0,05,_dipirona_versus_placebo.

(5)

4 3 2 1 0 h , 2 1 h , 6 h , 4 n i m , 0 3 1,h 2,h

Escore do alívio da dor

Paracetamol Dipirona Placebo

Figura2 Escoresdo alíviodadordospacientesnosgrupos

durante24horasdepós-operatório.

foram excluídos devido a outras razões. Finalmente, 120 pacientesconstituíram a população do estudo (fig. 1). As característicasdemográficaseostemposcirúrgicosdos gru-pos foram semelhantes (tabela 1). Osvalores EVA para o grupo dipirona (39,8±31,9mm) foram significativamente menores do que os do grupo placebo (56,6±27,2mm) em 30minutos de pós-operatório (p=0,044). Os valores EVA para os grupos paracetamol (17,5±15,8mm) e dipi-rona(20,9±22,4mm)foramsignificativamentemenoresdo que os do grupo placebo (30,1±23,3mm) em seishoras depós-operatório (paracetamolversusplacebo, p=0,013; dipirona versus placebo, p=0,045). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto aos valoresEVA em uma,duas, quatro,12 e 24horas de pós--operatório(p>0,05emcadatempomensurado,tabela2). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto aos valores EAD em 30minutos, uma, duas,quatro,seis,12e24horasdepós-operatório(p>0,05 em cada tempo mensurado, fig. 2). Não houve diferença estatisticamentesignificativanasquantidadescumulativas de analgésicos não opiáceos consumidas pelos pacientes (paracetamol955,1±497,8mgedipirona832,1±375,9mg, p>0,05).

A quantidade cumulativa necessária de analgésico de resgate no pós-operatório para os grupos paracetamol (0,38±0,38mgkg---1₂₄_h---1₎ _e _dipirona _(0,39_±_0,41_mg_kg---1 24h---1₎_foi_{significativamente}_menor_do_que_a_do_grupo pla-cebo(0,65±0,46mgkg---1₂₄_h---1₎_(paracetamol_vs_._placebo, p=0,013; dipirona vs. placebo, p=0,023, fig. 3). Quinze pacientes(37,5%)dogrupoparacetamol,13(32,5%)dogrupo dipironaequatro(10%)dogrupoplacebonãoprecisaramde analgésicoderesgate durante 24horas depós-operatório. Aquantidadeconsumidadeanalgésicosderesgatedos gru-posparacetamoledipironafoisignificativamentemenordo queadogrupoplacebo(paracetamolvs.placebo,p=0,004; dipironavs.placebo,p=0,014,fig.4).

Osefeitosadversosmaisfrequentesforamnáusea(15,8%) e vômito (29,2%) durante as primeiras 24horas de pós--operatório. Não houve diferença significativa entre os gruposemrelaçãoanáusea,vômitoemedicação antiemé-tica(p>0.05,fig.5).Osefeitosadversos,incluindonáusea evômitopersistentes,sangramentodosítiocirúrgico, dis-pepsiaereaçõesalérgicas,nãoforamobservadosdurante

0,9 1 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 30,min 1,h 2,h 4,h 6,h 12,h 24,h

Placebo Dipirona Paracetamol

Petidina (mg/kg) * * € £ € €

Figura3 Necessidadetotaldeopiáceosdopacientenogrupo

durante24horasdepós-operatório.Osvaloresobtidosapartir

decadagrupoforamcomparadoscomosdosoutrostratamentos

em cada tempo deavaliac¸ãopor meiode análisede

variân-cia.*p<0,05,paracetamoledipironaversusplacebo;£_p_<_0,05,

dipironaversusplacebo;Dp<0,05,paracetamolversusplacebo.

40 35 30 25 20 15 10 5 0 Paracetamol Dipyrone

Número de opiáceos de resgate necessário

por paciente

Placebo

∗

Dipirona Placebo Paracetamol

Figura4 Necessidadedeanalgésicoderesgatedospacientes

nosgruposdurante24horasdepós-operatório.

as primeiras24horas de pós-operatório. Com relação aos efeitosadversos,nãohouvediferençasignificativaentreos gruposestudados(p>0,05).

Discussão

Nossoestudorevelouque aadministraçãodeparacetamol edipironaemACP-IVparatratamentopós-operatóriodedor agudaresultouem boatolerabilidadeeapresentou propri-edadesanalgésicaseficazessemelhantes emcrianças após tonsilectomia.Anecessidadedeanalgésicosopiáceospara resgateduranteasprimeiras24horasdepós-operatóriofoi significativamentemenornosgruposparacetamoledipirona emcomparaçãocomogrupoplacebo.

AACP-IV é ummétodoeﬁcaz usado parao tratamento pós-operatóriodadoremadultose crianc¸as,queregulaa

(6)

40

30

20

10

0

Paracetamol Dipirona Placebo Nausea Vômito Antiemético

Número de pacientes (n)

Figura5 Incidênciadenáusea,vômitoemedicac¸ão

antiemé-ticanosindivíduosdoestudoduranteasprimeiras24horasapós

acirurgia.

dosedeacordocomasnecessidadesindividuaisecujouso expandiu-se paracrianças detenra idade.2,14,15 _Em _alguns estudos,18-21 _dipirona_foi_usada_com_sucesso_em_adultos_via ACP-IV para o manejo da dor no pós-operatório. Embora paracetamol e dipirona IV sejam amplamente usados em crianças,nãoencontramosrelatosobreousode paraceta-moloudipironaemACP-IVnessafaixaetáriaparaocontrole dadornopós-operatório.Esteéoprimeiroestudo prospec-tivo,randomizado,duplo-cegoecontroladoporplaceboque comparaaACP-IV comparacetamole dipironaparao con-trolepós-operatóriodadoremcrianças.Novosestudoscom várias dosesde paracetamole dipironapodem ser neces-sáriosparadefiniroregimedeACP-IVidealparao manejo pós-operatóriodadoremcrianças.

PorqueosproﬁssionaisadministramnãoopiáceosIV inter-mitentemente por injec¸ão em bolus com injetor de mão para o tratamento pós-operatório da dor aguda em paci-entesquejáreceberamfármacosnãoopiáceosnoperíodo intraoperatório por via intravenosa e depois continuam o tratamento a cada seishoras durante 24horas? Níveis acentuadamente altos de analgésicos podem resultar em tratamento subótimodadornopós-operatório coma téc-nicadebolusIVintermitente.Pensamosqueosanalgésicos IVnãoopiáceosdevemseradministradosem ACP-IVparao tratamento dadoragudanopós-operatório, quando apro-priado.OsanalgésicosnãoopiáceosadministradosviaACP-IV devemapresentarboatolerabilidadeebaixaincidênciade efeitos adversos. Paracetamol é um medicamento seguro

e bem tolerado,com efeitos adversos mínimos e eficácia comprovada quando usado no pré-operatório.22-24 Parace-tamolIV aumentousignificativamenteousodeanalgésicos noperíodo perioperatório.22-24 _A _forma _IV _de _paracetamol parece resultar em um efeito analgésico melhor quando comparada comoutrasformas.6 _Dipirona_é _um_analgésico eficazamplamenteusadoe compoucosefeitos adversos.2 Em nossoestudo, osefeitos adversos,incluindo náusea e vômitopersistentes,sangramentodosítiocirúrgico, dispep-sia e reações alérgicas, não foramobservados durante as primeiras 24horas de pós-operatório. Além disso, a inci-dênciade náuseae vômito ea necessidadedemedicação antiemética foram semelhantes nos grupos dos fármacos estudados e placebo. Em nosso estudo, ficamos surpresos ao ver que não houve diferença na incidência de efeitos colateraisnosgruposplacebo,paracetamoledipirona,pois o grupo placebo consumiu petidina em quantidade bem maissignificativadoqueosoutrosgrupos.Umaincidência menordenáuseaevômitoeraesperadanosdoisgruposcom ACP,poisconsumirammenospetidina.Pensamosquea inci-dênciade náuseae vômito no pós-operatório (NVPO) não estáapenasrelacionadaàmedicaçãoemestudo,mas tam-bémaotipodecirurgia,comoatonsilectomia.Comparados comoutrosanalgésicos nãoopiáceos, paracetamole dipi-ronasãoagentesrelativamentebemtoleradosemrelaçãoa possíveisefeitoscolaterais.25,26 _Não_encontramos_qualquer complicaçãorelacionadaaousodeparacetamoledipirona, excetoNVPO. Dipironae paracetamolIVsãofármacos não opiáceoscomumenteusadoscomoanalgésicosdeescolhaou adjuvantesparaanalgesiacomopiáceonomanejodadorno pós-operatóriodecriançasemnossopaís.

Paracetamol e tramadol IV apresentaram proprieda-des analgésicas semelhantes em crianc¸as após adenoton-silectomia.3 _Dipirona _e _tramadol _podem _ser _considerados como analgésicos opcionais para o tratamento da dor no pós-operatórioquandoadministradosemACP-IV.20 _Dipirona

IV revelou ser um analgésicoefetivo,6,18-21,27 _cuja _eficácia equivale à de paracetamol IV para o tratamento da dor nopós-operatório.5,12 _Korkmaz _Dilmen_et_al.28 demonstra-ram que paracetamol e dipirona IV forneceram analgesia efetiva após cirurgiade discolombar, quando administra-doscomoanalgésicosderesgatecommorfinaemACP.Por outrolado,Grundmannetal.25 _relataram_que _dipirona_foi superioraparacetamolparaotratamentodedoragudano pós-operatório.Porém,operíododeacompanhamento pós--operatóriofoilimitadoaduashoras,oque,comparadoao denossoestudo,foirelativamentecurto.Emnossoestudo, osescoresdedornosgruposparacetamoledipironaforam baixose semelhantes durante o período de avaliação e a diferençaentreosdoisgruposnoquedizrespeitoà neces-sidadedeanalgésicoderesgatenãofoisignificativa.Nossos resultadossugeremqueaadministraçãotantode paraceta-molquantodedipironaemACP-IVéefetivaetem proprieda-desanalgésicassemelhantesparaotratamentodedoraguda nopós-operatóriodecriançassubmetidasàtonsilectomia.

A incidência de NVPO é um problema frequente pós--anestesiageral,especialmenteapós tonsilectomia.Ouso deanalgésicoopiáceoéumfatorimportantenoaumentodo riscodeNVPO.OriscodeNVPOdependedemuitosoutros fatores,como o paciente, a técnica de anestesia, o tipo decirurgiaemedicamentosadministrados.29 _Além_disso,_o sangueengolido e a irritac¸ão orofaríngeainduzem vômito

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após tonsilectomia em crianças.30 _Entre _as_cirurgias _mais comumentefeitasemcrianças,aadenotonsilectomiatema maiortaxadeNVPO(54%).31 _Brodner_et_al.5_demonstraram queosepisódiosdenáuseaevômitonãoforamsignificativos nosgrupos paracetamole dipironaem comparação como grupoplaceboapóscirurgiadepequenoamédioporte.Os autoresrelataramqueaincidênciadeefeitoscolateraisnão foisignificativaentreos grupos; avariação dafrequência relativa ficou entre 30,6% e 42,9% para náus ea e entre 18,4% e 24,5% para vômito.8 _Uysal _et _al.3 _relataram _que asfrequências de náusea e vômito foram de 22% e 19%, respectivamente,nogrupoparacetamolIVapós adenotonsi-lectomiaemcrianças.Emnossoestudo,15,8%dospacientes desenvolveramnáuseae29,2%desenvolveramvômito,mas esses foram os únicos efeitos adversos apresentados por nossos pacientes. Nossos resultados revelaram achados semelhantes aos de estudos anteriores e pensamos que a incidência de NVPO não esteve relacionada apenas à medicaçãodoestudo,mastambémaotipodecirurgia.

Em conclusão, tanto paracetamolquanto dipironatêm umperﬁldeboatolerabilidadeepropriedadesanalgésicas efetivasquandoadministradosemACP-IVparaalíviodador apóstonsilectomiaemcrianc¸as.

Financiamento

OestudofoiﬁnanciadopeloConselhodePesquisada Facul-dade de Medicina da Universidade Baskent (Projeto no_. KA08/47).

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

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