EMBARAZO Y SALUD PERINATAL EN LA
COMUNIDAD VALENCIANA: ANÁLISIS DE LA
“HOJA RESUMEN DEL EMBARAZO”
Servicio de Salud Infantil
Dirección General para la Salud Pública
2000
INDICE
Pág.
1. INTRODUCCION ... 3
2. RESULTADOS EN LA COMUNIDAD VALENCIANA ... 4
TABLAS C. VALENCIANA... 18
3. RESULTADOS POR AREAS DE SALUD ... 29
1. Introducción
El Programa de atención a la salud de la madre ya ha recorrido una larga andadura en la Comunidad Valenciana desde que comenzara a funcionar en 1986 (Decreto 146/1986), estando en estos momentos perfectamente implantado tanto en el nivel de atención primaria, donde se realiza la captación de la embarazada, los controles de su salud y la educación maternal, como en la asistencia especializada encargada de la valoración y seguimiento de los embarazos de riesgo, los controles ecográficos y la asistencia al parto.
Aunque todo este proceso asistencial queda debidamente reflejado en los registros clínicos normalizados, existe un registro específico del programa que se cumplimenta tras el puerperio y permite reunir la información referente al embarazo, parto y puerperio, permitiendo la obtención de los principales indicadores de resultados del programa: la Hoja Resumen del Embarazo, un registro cumplimentado por las matronas que realizan el control y seguimiento del embarazo en atención primaria, que tiene la característica de recoger además de la información más relevante del proceso sanitario asistencial que se le proporciona a la mujer, algunos datos de tipo sociodemográfico importantes a la hora de obtener el perfil de las gestantes valencianas, y que además permite poner de manifiesto las posibles diferencias geográficas existentes.
El objetivo de este informe es ofrecer una visión general de la situación del programa de atención a la madre en la Comunidad Valenciana, a través del análisis de las Hojas Resumen de Embarazo cumplimentadas a lo largo de 2000. Se trata de un análisis descriptivo, que en una primera parte hace referencia exclusivamente al conjunto de la Comunidad Valenciana, y que en una segunda detalla por áreas de salud,
aquellos indicadores que consideramos expresivos del nivel de calidad del programa y cuya comparación con otras áreas y con la media de la Comunidad puede ser orientativa de la dirección que deben seguir los esfuerzos en las diferentes áreas de salud para mejorar el programa.
2. Resultados del análisis de la Hoja Resumen del Embarazo en el
conjunto de la Comunidad Valenciana
El análisis para el conjunto de la Comunidad Valenciana se ha realizado a partir de 9.683 Hojas Resumen del Embarazo recogidas al azar y remitidas desde las diferentes áreas de salud en 2000, de un total de 24.521 recibidas en toda la Comunidad Valenciana. Esta amplia muestra de Hojas Resumen del Embarazo permite la obtención de información con validez tanto para el área de salud como para el conjunto de la comunidad, a la vez que simplifica y facilita el procesamiento de los datos.
Los datos procedentes de las áreas 01 y 07 no se han incorporado al análisis de este último año (salvo para el cálculo de coberturas) por no estar adaptada su aplicación informática al formato de Hoja Resumen correspondiente. Por ello, los datos que presentamos de 2000 hacen referencia a un total de 8.986 formularios que excluyen a estas dos áreas.
La recepción de estos documentos de manera descentralizada y su transcripción a soporte magnético ha mejorado considerablemente la calidad de este sistema de información respecto de años anteriores, tanto por el adelanto en la obtención de la información como por su validación. La aportación realizada desde las diferentes áreas de salud queda reflejada en la tabla 1.
La gráfica siguiente representa la evolución de la cobertura del Programa de Seguimiento del Embarazo en atención primaria, calculada como el porcentaje de
mujeres atendidas, a las que se ha cumplimentado Hoja Resumen de Embarazo, sobre el total de nacimientos ocurridos anualmente.
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Perfil sociodemográfico de la embarazada
La decisión de tener hijos a una edad cada vez más avanzada como una tendencia establecida en los últimos años, se confirma en el porcentaje de gestantes de 30-34 años (38,4%) que ha superado al de gestantes de 25-29 años (31,6%), donde tradicionalmente se agrupaba el mayor número de embarazos. Las gestantes con edades en ambos extremos –adolescentes y mayores de 35 años- cuyo embarazo se considera como de riesgo, representaron un 2,3% en el caso de las adolescentes –menores de 20 años- y un 17,8% en el de las mujeres con edad superior a 35 años (tabla 2). La gráfica siguiente muestra el desplazamiento de los nacimientos hacia los grupos de edad
13,47 44,3 48,7 62 55,1 60,8 0 10 20 30 40 50 60 70 1991 1992 1996 1998 1999 2000 Año
Evolución de los nacimientos por edad de la madre. Comunidad
Valenciana
La edad media a la maternidad se situó en 30 años (D.E. 4,89) y en el caso de las mujeres que esperaban su primer hijo la edad media fue de 28 años (D.E. 4,51).
La mayor parte de los embarazos se produjeron entre mujeres casadas (90%) y sólo una pequeña proporción (7,9%) eran solteras. El nivel de estudios de estas mujeres era mayoritariamente el que corresponde a estudios primarios, con un 65% de mujeres que habían cursado como máximo hasta 8º de EGB/2º ESO, incluyendo estudios medios elementales del tipo de auxiliar administrativo, mecanografía, etc., un 16% habían
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 1991 1994 1996 1998 2000
Fuente:Hoja Resumen del Embarazo Servicio de Salud Infantil. DGSP %
terminado los estudios secundarios (BUP, COU, bachiller) y un 12% tenían título universitario medio o superior (tablas 3 y 4).
En relación con la situación laboral de la mujer, las dos categorías donde se agruparon la mayoría de las mujeres correspondieron a los grupos de asalariadas (47%) y al de amas de casa (36%), situación que difiere de la de sus parejas entre las cuales la mayoría también eran asalariados (76,3%), pero también existía un 10,4% de empresarios y sólo un 0,3% se dedicaban al hogar. En la categoría de parados el porcentaje de mujeres era superior al de hombres (5,4% frente al 1,2%). Estos resultados quedan resumidos en las tablas 5 y 6.
Como puede comprobarse en la tabla 7, la mayor parte de embarazos se produjeron entre mujeres que esperaban su primer (40,6%) o su segundo hijo (40,1%), dato que apoya las cifras que ofrece la Encuesta Nacional de Fecundidad (INE, 1999) en la que la tasa global de fecundidad para la Comunidad Valenciana se situó en 1,16 hijos por mujer.
Perfil sanitario y de cuidados prenatales
El objetivo de captación temprana de las gestantes, para iniciar los controles de salud antes de que se cumpla la 12ª semana de embarazo, se cumplió en el 86,7% de las gestantes (tabla 8).
Evolución del porcentaje de mujeres captadas en las 12 primeras semanas de gestación. Comunidad Valenciana
Aunque la proporción de mujeres que no fumaron durante el embarazo fue considerablemente superior a la de fumadoras (76,6% frente a 23,4%), sería importante incidir más a lo largo de los contactos que se mantienen tanto para los controles de salud como para la educación maternal, sobre la influencia nociva que presenta el tabaco, tanto para la salud de la gestante como para la de su hijo. Además, entre las fumadoras, menos de la mitad de las gestantes (47%) se limitaban a fumar un número diario de cigarrillos inferior a 5, de manera que el 35% consumía entre 6-10 y el 18% superaban este número (tabla 9).
% 77 83,3 81 86,7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1996 1998 1999 2000
Evolución del porcentaje de fumadoras durante la gestación. Comunidad Valenciana
En relación con el incremento de peso a lo largo del embarazo, la media se situó en 12 kg. (D.E. 4,2), resultando la situación más común que las embarazadas aumenten entre 10 y 15 kg. a lo largo de los nueve meses, tal como se aprecia en la tabla 10.
Entre las gestantes atendidas, un 76,3% fueron considerados como embarazos normales, y el 23,7% fueron calificados como embarazos de riesgo (tabla 11). La situación fisiológica en la que se enmarca el embarazo, determinó que la mayoría de las mujeres (80,7%) no presentase ningún problema de salud a lo largo de los nueve meses, no obstante entre las que lo tuvieron, éste fue debido en su mayor parte a la presencia de anemia (30,6%), diabetes gestacional (12,5%), amenaza de aborto (10,2%) y amenaza de parto prematuro (8,9%), datos que quedan reflejados en la tabla 12.
La realización de pruebas específicas de diagnóstico prenatal tuvo lugar en un 33 24,2 23,5 23,4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 1996 1998 1999 2000 %
sometidas mayoritariamente estas mujeres fueron el cribado bioquímico (62,9%) y la amniocentesis (36,3%). El factor de riesgo que determinó en la mayoría de los casos (82%), la derivación para diagnóstico prenatal fue la edad materna superior a 35 años. Estos datos quedan reflejados en las tablas 13 a 15.
El porcentaje de embarazos que terminó en abortos se situó en el 6,1%, siendo los abortos espontáneos los que más peso tuvieron (5,7%) frente a las IVEs (0,4%) cuya valoración en este registro se encuentra infraestimada, ya que la vía de acceso a esta prestación son los Centros de Planificación Familiar y Sexualidad. En cuanto a la semana de embarazo en la que tuvo lugar el aborto, el 83,1% se produjeron a lo largo de las 12 primeras semanas, frente al 16,9% del segundo trimestre (tablas 16 y 17).
Perfil del parto
El análisis de las variables relacionadas con el parto, lo hemos realizado separadamente de acuerdo con la titularidad del hospital, ya que tanto en la bibliografía como a través de la evidencia mostrada por análisis previos en nuestra comunidad, se ponen de manifiesto diferencias en la práctica médica entre hospitales públicos y privados en relación con el abordaje del parto.
Como cabe esperar, la mayor parte de los partos se produjeron entre las semanas 37-42 de gestación, suponiendo los embarazos a término un 93,7% del total en los hospitales públicos y el 94,8% en los privados. No obstante hubo un 5,9% de los nacimientos ocurridos en hospitales públicos y un 5,3% en los privados que se anticiparon al momento más adecuado del parto (tabla 18). Aunque esta cifra se encuentra en consonancia con los datos que ofrecen otros países de nuestro entorno europeo, es probable que se encuentre por debajo de la cifra real, dadas las características de las mujeres atendidas en atención primaria a lo largo de su embarazo, que excluyen los embarazos de mayor riesgo.
Evolución de los nacimientos pretérmino. Comunidad Valenciana
El inicio del parto se produjo de manera espontánea en un 75,1% de las mujeres que acudieron a los hospitales públicos y en un 65,8% de las que eligieron hospitales privados, siendo por tanto superior en estos últimos el porcentaje de partos inducidos (34,2% en los privados frente al 24,9% de los públicos). También el porcentaje de cesáreas fue considerablemente superior en los hospitales privados, con un 32,4%, frente al 20,6% de las realizadas en hospitales públicos, del mismo modo que ocurrió con la mayor utilización de ventosas para favorecer la expulsión en hospitales privados (29,8% frente al 9,2%). 6,8 5,2 5,9 6,8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1996 1998 1999 2000 %
Evolución de la práctica de cesáreas en la Comunidad Valenciana
La utilización de anestesia epidural como una alternativa cada vez más extendida, fue una práctica más utilizada en los hospitales privados (70,8%) que en los públicos (18,0 %). La anestesia general utilizada con mayor frecuencia en hospitales públicos (9,9% y 6,2% respectivamente), a pesar de su menor tasa de cesáreas, indica la frecuente utilización de la anestesia epidural para este tipo de parto en los hospitales privados. También pensamos que el mayor porcentaje de episiotomías realizadas en los hospitales públicos (89,7% frente al 85,8%) guarda relación con la menor proporción de cesáreas en ello s realizadas. Toda esta información se detalla en las tablas 18 a 24.
Evolución de la utilización de anestesia epidural en el parto
17,5 18,4 19,5 20,6 30 33,7 34 32,4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 1996 1998 1999 2000 H. Públicos H. Privados %
Comunidad Valenciana
La presencia del padre en el momento del parto se considera un elemento que humaniza el proceso de asistencia al parto, al conseguir que la mujer se encuentre apoyada y acompañada por su pareja en ese momento tan importante para ambos. Aunque en este punto no deben cesar los esfuerzos, las mejoras alcanzadas en los últimos años han sido considerables, pues en los hospitales públicos se pasó del 19% de partos con presencia del padre en 1998 al 43% en 1999 y al 56,7% en 2000. En los hospitales privados la progresión fue del 16,7%, al 35% y al 60,6% respectivamente. Los datos correspondientes al año 2000 quedan reflejados en la tabla 23.
Presencia del padre en el momento del parto Comunidad Valenciana 4,1 9,2 12 18 27,3 29,5 36 70,8 0 10 20 30 40 50 60 70 1996 1998 1999 2000 H. Públicos H. Privados %
La estancia media hospitalaria debida al parto viene observando una tendencia decreciente en los últimos años, sin embargo la comparación entre hospitales permitió comprobar que ésta fue superior en los hospitales públicos, donde los partos vaginales tuvieron una estancia media de 3 días (D.E. 1,4) frente a los 2,5 de los privados (D.E. 1,4), y las cesáreas permanecieron en los hospitales públicos una media de 6,2 días (D.E. 2,6) frente a los 4,4 de los privados (D.E. 1,6). La tabla 27 muestra estos resultados.
Salud de los recién nacidos
La prematuridad y el bajo peso al nacimiento son dos indicadores que expresan el nivel de calidad de los cuidados durante la gestación y que se encuentran íntimamente relacionados con determinadas variables sociodemográficas como la edad de la madre (más frecuente entre adolescentes) o el nivel económico (más frecuente entre las de bajo nivel), resultando un indicador fundamental para evaluar las desigualdades sociales en salud. 0 10 20 30 40 50 60 70 H.públicos H.privados 1998 1999 2000
Aunque el límite superior del bajo peso al nacimiento en algunos estudios se sitúa en 2.800 grs. la mayoría de las fuentes estadísticas oficiales utiliza el límite de 2.500 grs. lo cual hace factible la comparabilidad de los datos. De acuerdo con este criterio, el porcentaje de recién nacidos de bajo peso en la C. Valenciana se situó en el 6,0%, cifra similar a la que ofrecen otras regiones de nuestro entorno. La distribución del peso y del sexo de los recién nacidos queda reflejada en las tablas 28 y 29.
Puerperio
La visita puerperal es recomendable realizarla precozmente, ya que además de valorar el estado de salud de la mujer y las posibles complicaciones del parto, existen otros aspectos importantes que se deben abordar tales como la valoración del entorno domiciliario, la higiene y alimentación de la madre, la valoración de su estado emocional, la sexualidad y anticoncepción. En relación con el recién nacido, es importante incidir sobre sus cuidados en general, poniendo especial interés en su alimentación mediante la comprobación de la técnica de la lactancia materna, en su caso.
La mayor parte de las visitas puerperales se realizaron entre la primera (53,7%) y la segunda semana (30,7%) posteriores al parto, en un 9,5% de los casos se realizó entre los 15 y 21 días postparto y el 6% restante tuvo lugar tras haber transcurrido más de 15 días tras el parto (tabla 30). El lugar donde se realizó dicha visita puerperal fue mayoritariamente en la consulta del centro de atención primaria (77,8%) y sólo un 16,8% de las mujeres recibieron atención en su domicilio. El 89,4% de las mujeres no presentaron problemas de salud en el puerperio, y a un 73,7% de las mujeres se les indicó anticoncepción (tablas 31 y 32).
Atenciones sanitarias y educación maternal
De manera global, las embarazadas recibieron una media de 9 atenciones sanitarias de la matrona (D.E. 3,2), representando el 78,3% las que recibieron 7 o más controles, el 13,9% las que recibieron de 4 a 6 y el 7,9% las que fueron atendidas entre 1 y 3 ocasiones por la matrona. Estos datos se reflejan en la tabla 33.
En relación con los controles realizados por el obstetra (tabla 34), las mujeres recibieron una media de 4,5 consultas del especialista (D.E. 2,5). No obstante existe un considerable porcentaje de mujeres que acudieron en más de tres ocasiones a la consulta del obstetra (67,8%), hecho explicado en parte por la frecuente situación que se da en nuestra comunidad de compatibilizar la atención que proporciona la matrona en el sistema sanitario público, incluyendo la educación maternal, con la consulta del obstetra en el sistema privado (36%), al cual recurren las mujeres de manera frecuente para recibir, entre otros, los controles ecográficos de la gestación. Aunque la recomendación en una gestación normal es realizar tres ecografías a lo largo de la gestación, una por trimestre, la realidad apunta a que en la mayoría de ocasiones se realizan más, tal como queda reflejado en las tablas 36 a 38.
La educación maternal aporta al programa de la madre el componente más importante de promoción de la salud, con el objetivo de contribuir a que las mujeres vivan su embarazo de manera positiva, con un normal desarrollo tanto de la vertiente física como emocional. La importancia de los hábitos y conductas a lo largo del embarazo en relación con la nutrición, higiene, ejercicio físico, etc. así como la práctica de ejercicios de relajación y respiración que permitan afrontar de la mejor manera el momento del parto, constituyen el eje de la educación maternal. Por lo tanto, sería deseable que la mayor parte de mujeres embarazadas tuvieran acceso a estos cursos, aspecto que se vería favorecido por una oferta más adaptada a los cambio sociales actuales, con horarios que puedan compatibilizarse con la vida familiar y laboral de la mujer. En la tabla 35 observamos cómo el 59,4% de las embarazadas valencianas
recibieron los cursos de educación maternal y preparación al parto que imparten las matronas, porcentaje que se ha visto reducido respecto a años anteriores y que por tanto sería deseable que aumentase en los próximos años.
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69 70 62 59,4 59,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1994 1996 1998 1999 2000 Año3. Resultados del análisis de la Hoja Resumen del
Embarazo por Areas de Salud
El análisis de los resultados por áreas de salud lo hemos centrado en aquellos indicadores que pensamos pueden caracterizar mejor el nivel de calidad del programa, y que tomando como referencia la globalidad de la Comunidad Valenciana, permitan detectar variaciones territoriales en el comportamiento de dichas variables.
La cobertura del programa por áreas de salud presentó variaciones importantes, que oscilaron entre el 33,3% del área 09 y el 34% del área 08, al 100% del área 20 y el 97,7% del área 06. La tabla siguiente muestra la cobertura del programa por área de salud, calculada a partir del número de Hojas Resumen de Embarazo de mujeres que dieron a luz en 2000 en esa área de salud, sobre el total de nacimientos en el área – obtenidos a partir del registro del programa de metabolopatías de la C. Valenciana- a lo largo de 2000. Tomando como referencia la cobertura global de la Comunidad, se encuentran por debajo las áreas 01, 04, 05, 08, 09, 16, 18 y 19, muchas de las cuales comprenden población de características eminentemente urbanas (Valencia y Alicante ciudad).
Tabla 1
Cobertura del programa por Area de Salud en 2000 Area Nº nacim. Nº Hojas
Resumen % Cobertura 01 705 307 43,6 02 3.666 2.407 65,7 03 1.081 667 61,7 04 3.188 1.366 43,0 05 2.538 1.128 44,5 06 1.868 1.825 97,7 07 545 390 71,6 08 4.297 1.459 34,0 09 2.415 802 33,3 10 2.374 1.849 77,9 11 1.512 1.197 79,2 12 1.265 912 72,1 13 1.693 1.433 84,7 14 1.154 1.033 89,5 15 1.250 986 78,9 16 1.800 781 43,4 17 1.897 1.277 67,4 18 2.314 898 38,9 19 2.500 1.252 50,1 20 2.257 2.552 100 Total 40.319 24.521 60,8
Nacidos vivos de madres adolescentes
Este indicador se define por el número de nacimientos de madres menores de 20 años, expresado como una proporción del total de nacimientos. Su importancia viene dada por las circunstancias adversas, bien documentadas en la literatura científica, que rodean a
los embarazos en adolescentes, y que afectan tanto a su esfera biológica como a la psicológica y social. La captación de estos embarazos es una tarea importante a realizar en los centros de atención primaria, de manera coordinada entre médicos de familia, trabajadoras sociales y matronas.
El análisis de este indicador por áreas de salud (tabla 2) muestra una oscilación que va del 0,4% y 0,9 de nacimientos de madres adolescentes atendidas en las áreas 09 y 10, al 4,1 % y el 3,4 de las áreas 20 y 12. En el área 02, el 52% de los registros de la base de datos no consignaron el dato correspondiente a la edad de la embarazada, por lo que la distribución de nacimientos por edad de la madre en esta área no debe ser muy valorada.
Nacidos vivos de madres adolescentes por área de salud
Comunidad Valenciana 2000
0
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2,5
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4,5
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10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
C. Valenciana %Areas
Nacimientos de madres de más de 35 años
Este indicador se define por el número de nacimientos de madres de más de 35 años, expresado como una proporción del total de nacimientos. Su importancia viene dada por la tendencia marcada en el retraso de la edad a la maternidad y la evidencia de su mayor asociación con efectos adversos, que afectan tanto a la madre como al bebé, Entre ellos sobresale la mayor frecuencia de defectos congénitos, entre los que destacan algunas cromosomopatías como el S. de Down, la trisomía 18, trisomía 13, etc.
El análisis de este indicador por área de salud (tabla 2) pone en evidencia diferencias que oscilan entre más del 22%, como rango superior, de madres de este grupo de edad atendidas en las áreas 04, 09, 15 y 16, y el rango inferior del 12% en el área 06 y el 14,3% del área 12. El resto de áreas presentan valores más cercanos al conjunto de la Comunidad.
Nacidos vivos de madres de más de 35 años por área de salud.
C. Valenciana 2000
0 5 10 15 20 25 30 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C. Valenciana %Inicio precoz del control de la gestación
Este indicador se define como el número de embarazadas que iniciaron el control sanitario de la gestación a lo largo de las doce primeras semanas, expresado como una proporción del total de embarazadas atendidas. El inicio precoz de la asistencia prenatal permite una evaluación más exacta de la edad gestacional al tiempo que hace posible la detección precoz de patología obstétrica o médica intercurrente y la clasificación de los embarazos de riesgo para su control de manera inmediata.
La valoración global para el conjunto de la Comunidad dio un porcentaje de embarazos controlados desde el primer trimestre de gestación del 86,7%, si bien hubo diferencias de unas áreas a otras (tabla 4). Las áreas que presentaron porcentajes de captación temprana por encima del 90% fueron la 14, 13, 19, 11, 03 y 08 sucesivamente. En un sentido opuesto, en las áreas 04, 06, 09, 12, 17, 18 y 20 la captación resultó más tardía que en el conjunto de la Comunidad. La semana de gestación en la que comenzó el seguimiento de embarazo como término medio queda reflejada en la tabla 3.
Mujeres captadas en las 12 primeras semanas de gestación.
C. Valenciana 2000
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 C. Valenciana %Prevalencia de consumo de tabaco durante la gestación
El cálculo de este indicador viene dado por el número de embarazadas que fuman a lo largo de la gestación, expresado como una proporción sobre el total de embarazadas. Los efectos adversos del tabaco tanto sobre la salud de la madre como sobre la del bebé (menor crecimiento intrauterino, parto pretérmino, abortos espontáneos), hacen recomendable la monitorización de este indicador, de cara a la puesta en marcha y la evaluación de programas de prevención del consumo de tabaco.
Mientras la prevalencia de embarazadas fumadoras en el conjunto de la comunidad se situó en el 23,4% , el análisis de este indicador por áreas de salud mostró variaciones importantes (tabla 5). El área 19 resultó la de menor prevalencia de fumadoras con un 16,7% y el área 09 la de mayor prevalencia con un 34%. Respecto al conjunto de la comunidad, presentaron mayor proporción de fumadoras las áreas 03, 04, 08, 09, 11, 15 y 16 , y menor proporción las áreas 02,.05, 12, 13, 14, 19 y 20.
Consumo de tabaco durante la gestación.
C. Valenciana 2000
0 5 10 15 20 25 30 35 40 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C. Valenciana %Educación maternal
El cálculo de este indicador se realiza a partir del número de embarazadas que recibieron los cursos de educación maternal y preparación al pato, expresado como un porcentaje del total de embarazadas atendidas. La educación maternal en grupo es una parte important e del programa de seguimiento del embarazo, que permite a las matronas de atención primaria transmitir aspectos de promoción de la salud fundamentales para el buen desarrollo del embarazo y posterior cuidado del recién nacido. La organización del trabajo de las matronas debe hacer posible que las embarazadas tengan acceso a estos cursos. Por ello deberá tenerse en cuenta en la oferta horaria de las sesiones de educación maternal, la posibilidad de que las mujeres puedan compatibilizarlas con su vida familiar y laboral.
Embarazadas que recibieron educación maternal C. Valenciana 2000
C. Valenciana % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C. Valenciana %
El análisis de este indicador por áreas de salud (tabla 6) mostró un rango que osciló entre el 49,3,2% del área 08 y el 72,6% del área 14. Las áreas con mayor proporción de mujeres incluidas en los cursos de educación maternal fueron la 02, 04, 09,10, 13 y 18. Hay que resaltar que en algunas áreas eminentemente urbanas, gran parte de las mujeres que se incorporan al seguimiento del embarazo lo hacen de manera exclusiva para la educación maternal. Las áreas con menor proporción de embarazadas en educación maternal fueron la 03, 05, 08, 11, 15 y 16.
Nacimientos pretérmino
Este indicador viene dado por el número de nacidos vivos con una edad gestacional en el momento del nacimiento inferior a 37 semanas completas, expresado como una proporción respecto al total de nacidos vivos. Los nacimientos pretérmino constituyen la causa más importante de la mortalidad perinatal e infantil, y su prevención es hoy en día uno de los retos más importantes ante los que se enfrentan los países industrializados.
Si bien en el conjunto de la Comunidad Valenciana la proporción de nacimientos pretérmino se situó en el 6,8%, este indicador osciló entre el 4% del área 18 y el 4,6% del área 11 en el límite inferior y el 10,4% del área 09 en el superior (tabla 7). Con prevalencias superiores al 8% se situaron las áreas 04, 05 y 10 y por debajo del 6% las áreas 12 y 16.
Partos inducidos
Este indicador se define por el número de mujeres cuyo parto fue inducido por medios farmacológicos o quirúrgicos, expresado como proporción del total de partos. La inducción es un término que se refiere a la intervención mediante la utilización de técnicas médicas o quirúrgicas para iniciar las contracciones uterinas, antes de que el
parto se presente de manera espontánea. Esta intervención lleva asociados una serie de riesgos tanto para la madre como para el feto, derivados de la mayor frecuencia de partos prolongados y de la hiperestimulación uterina. No obstante, la inducción del parto está aconsejada en aquellos casos en los cuales el riesgo de continuar con el embarazo tanto para la madre como para el feto –preeclampsia, rotura prematura de membranas, insuficiencia placentaria, diabetes mal controlada-, sea mayor que los riesgos que comporta la inducción.
El análisis de este indicador de manera global en la Comunidad Valenciana confirmó que un 25,4% de los partos fueron inducidos, con un rango que osciló entre el 15% del área 14 y el 62,5% de las áreas 03 y 04 (tabla 8). Además del área 14, presentaron porcentajes de partos inducidos inferiores al 20%, las áreas 08 y 16. En sentido contrario, además de las áreas mencionadas, presentaron porcentajes superiores al 30% la 02, 05, 06, 11 y 15.
Partos por cesárea
Este ind icador viene dado por el número de partos terminados en cesárea, expresado como porcentaje del número total de partos. Es complejo determinar lo que constituye una proporción de cesáreas “apropiada”, pues su realización tiene una relación directa con determinadas características de la población como puede ser el incremento del número de primíparas y el incremento de la edad materna en el primer embarazo. No obstante, el aumento progresivo que este indicador ha venido sufriendo en las últimas décadas, y las importantes diferencias observadas en la práctica médica de cesáreas, hace pensar que un porcentaje de las mismas podría haberse evitado.
El análisis de este indicador por áreas de salud (tabla 9) mostró una variabilidad importante, que osciló entre el 12,1% del área 16 y el 12,8% del área 20 en el rango inferior, y el 28,4% del área 03 en el rango superior. Con porcentajes superiores al 20%
además se situaron las áreas 02, 04, 09, 10, 11, 13 y 15. Las áreas 05, 06, 08, 12, 14, 17, 18 y 19 presentaron proporciones de cesáreas inferiores al 20%.
Partos por cesárea C. Valenciana 2000
Episiotomías
Este indicador se define como el número de mujeres a las que se les realizó una episiotomía, expresado como una proporción de todas las mujeres que tuvieron un parto vaginal. La episiotomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente practicados por la medicina occidental, aunque no existe evidencia que apoye su realización de una manera rutinaria. La lesión perineal que produce puede acompañarse de cierta morbilidad a corto plazo produciendo dolor y hemorragia, y a más largo plazo dando lugar a problemas en la función intestinal, urinaria y en las relaciones sexuales. La evidencia mostrada por los ensayos clínicos randomizados sugiere que el uso de la
0 5 10 15 20 25 30 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C. Valenciana %
episiotomía debería reservarse a indicaciones maternas y fetales específicas – nuliparidad, macrosomía fetal, etc.-.
El análisis de este indicador por áreas de salud (tabla 10) mostró un rango que osciló entre el 67% de episiotomías realizadas en el área 19 y el 90,7% del área 10, adoptando el conjunto de la Comunidad una prevalencia del 78,2% de episiotomías en los partos vaginales. Por encima del 80% se situaron las áreas 03, 04, 08,.10, 14, 15, 17 y 18 y por debajo del 75% las áreas 02, 05, 09, 12, 16, 19 y 20.
Presencia del padre en el parto
Este indicador viene dado por el número de mujeres que estuvieron acompañadas de su pareja en el paritorio, expresado como un porcentaje del total de mujeres que dieron a luz. Los servicios sanitarios deben esforzarse por favorecer que las parejas puedan compartir ese momento tan importante del nacimiento de un hijo común, que no es sino el inicio de la responsabilidad compartida que ello supone, además de un apoyo moral importante para la mujer en el momento del parto.
El comportamiento de este indicador entre las diferentes áreas de salud resultó muy heterogéneo (tabla 11), con un rango que osciló entre el 24,2% del área 20 y el 67% del área 14. Además de esta área, solamente superaron el porcentaje del 50% las áreas 02, 03, 12, 13 y 18.
Presencia del padre en el parto C. Valenciana 2000
Recién nacidos de bajo peso
Este indicador se define como el número de recién nacidos que pesaron al nacer menos de 2.500 grs. expresado como una proporción del total de nacidos vivos. Su importancia radica en la asociación que existe entre el bajo peso al nacimiento con la mayor morbilidad y mortalidad perinatal, resultando un indicador de gran interés para identificar población de alto riesgo y poder planificar intervenciones de salud pública dirigidas a reducir los riesgos.
Si bien en el conjunto de la comunidad el porcentaje de recién nacidos de menos de 2.500 grs. se situó en el 6% de los nacimientos, el análisis de este indicador por áreas de salud (tabla 12) mostró un rango que osciló entre el 3,8% del área 03 y el 8,4% del área 13. Por encima del 6% se situaron las áreas 04, 06, 09, 10, 13, 15, 17 y 19.
0 10 20 30 40 50 60 70 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C. Valenciana %
Visita puerperal temprana
Este indicador viene dado por el número de mujeres que recibieron atención de la matrona durante la primera semana tras el parto, expresado como un porcentaje del total de mujeres que dieron a luz. Una de las consecuencias de las cortas estancias hospitalarias tras el parto es la necesidad del control evolutivo de la salud de la madre, para garantizar su adecuada recuperación y progresiva adaptación a la nueva situación. Esta visita también permite suministrar al recién nacido los cuidados pertinentes y derivarlo al pediatra para su captación en el programa de supervisión de la salud infantil.
El análisis de este indicador por áreas de salud (tabla 13) mostró una importante variabilidad, resultando las áreas que más precozmente realizan la visita puerperal la 08 77,4% de mujeres atendidas en la primera semana postparto, la 15 (74%), la 13 (73,9%) y la 10 (71,4%). En un sentido contrario, las mujeres que más tardíamente recibieron la visita puerperal resultaron ser las de las áreas 16 y 18 (22,6% y 33,7% de visitas en la primera semana postparto), así como las de las áreas 06 (36%) y 20 (38,2%).
Provisión de atención sanitaria adecuada
Este indicador viene dado por el número de embarazadas que recibieron más de 6 controles de salud de la matrona y al menos 3 controles del obstetra, expresado como un porcentaje del total de embarazadas atendidas. Se considera que para conseguir un control adecuado del embarazo normal deben realizarse al menos 7 controles en atención primaria y tres en especializada –coincidiendo con los controles ecográficos-.
En el conjunto de la Comunidad Valenciana las embarazadas recibieron una media de 8,9 atenciones sanitarias de la matrona y de 4,5 visitas del obstetra. Al analizar independientemente la información por áreas de salud, comprobamos que existe una cierta heterogeneidad en los resultados (tablas 14 a 17). Así vemos que en las áreas 02,
matrona fue inferior al conjunto de la comunidad, mientras que en las áreas 03,08, 11,12, 13, 14, 15, 16, 18 y 20 este porcentaje superó el 80%. Respecto a las atenciones recibidas por el obstetra, en las áreas 02, 12 y 20 la proporción de mujeres que recibieron al menos tres atenciones sanitarias del obstetra fue inferior al conjunto de la comunidad, mientras que las áreas 03, 04, 05, 08, 09, 10, 11, 14, 16, 17, 18 y 19 presentaron prorcentajes por encima del 90%.
Tabla 2. Porcentaje de nacidos vivos según edad de la madre 1,8 88,3 9,9 2,3 79,5 18,2 1,4 76,1 22,5 2,3 78,8 18,9 2,1 85,9 12,0 1,7 79,9 18,4 ,4 76,7 22,9 ,9 78,1 21,0 3,3 78,2 18,5 3,4 82,3 14,3 1,1 78,9 20,0 1,1 81,1 17,8 3,3 73,9 22,8 2,6 74,9 22,5 3,3 77,4 19,3 2,9 81,3 15,8 2,6 77,5 19,9 4,1 77,7 18,2 2,3 79,9 17,8 02 03 04 05 06 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C.Valenciana < 20 años 20-35 años años> 35
Tabla 3. Semana de la gestación en que se realizó la primera consulta de control
9,8 4,7 8,0 4,2 10,3 7,4 9,3 6,4 10,3 7,4 8,7 5,0 11,8 7,6 9,4 5,1 8,9 5,0 9,4 5,7 7,8 3,5 7,8 3,7 9,7 5,5 9,6 5,9 10,7 6,0 9,4 4,4 8,4 4,1 9,9 4,7 10,3 6,3 02 03 04 05 06 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C. Valenciana Media D.E.
Tabla 4. Embarazos con inicio de control en las 12 primeras semanas de gestación
468 87,5% 231 90,9% 374 80,6% 404 86,7% 1509 80,6% 308 90,3% 164 73,2% 378 86,7% 353 91,0% 743 83,5% 254 94,4% 814 96,0% 283 87,1% 164 87,2% 308 75,3% 157 81,2% 373 92,3% 92 83,6% 6221 86,7% 02 03 04 05 06 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C. Valenciana Frecuencia Porcentaje
Tabla 5. Consumo de tabaco durante la gestación
22,7 77,3 25,1 74,9 28,7 71,3 21,5 78,5 23,3 76,7 26,2 73,8 34,0 66,0 23,7 76,3 27,6 72,4 20,6 79,4 22,5 77,5 21,1 78,9 28,1 71,9 26,4 73,6 23,4 76,6 23,3 76,7 16,7 83,3 20,0 80,0 23,4 76,6 02 03 04 05 06 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C. Valenciana % Fumadoras % No fumadoras
46 Tabla 6. Embarazadas que recibieron
educación maternal 851 61,2 134 51,7 301 61,3 262 54,1 256 56,4 207 49,3 166 68,9 287 64,1 217 54,4 522 57,2 169 61,2 622 72,6 176 53,2 191 52,0 248 59,3 230 65,3 245 56,7 256 56,3 5340 59,4 02 03 04 05 06 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C. Valenciana Número Porcentaje
Tabla 7. Nacimientos pretérmino
69 6,1 18 7,7 39 9,1 35 9,1 29 7,8 23 6,8 21 10,4 37 9,0 15 4,6 44 5,5 19 7,7 48 6,1 17 6,7 16 5,3 19 6,0 12 4,0 26 7,0 27 7,1 514 6,8 02 03 04 05 06 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C. Valenciana Número Porcentaje
Tabla 8. Partos inducidos
775 55,8 162 62,5 307 62,5 258 53,3 263 57,9 59 17,1 57 29,7 112 28,6 106 32,5 208 26,9 74 29,7 105 15,0 69 32,5 56 18,5 63 20,5 72 24,3 82 24,9 95 25,1 02 03 04 05 06 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Número Porcentaje Tabla 9. Partos por cesárea
280 20,3 73 28,4 102 20,9 84 17,5 81 17,9 63 16,6 52 22,9 104 25,7 88 22,7 181 19,9 56 20,3 166 19,4 69 25,3 43 12,1 51 15,3 54 15,4 56 13,2 54 12,8 02 03 04 05 06 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Número Porcentaje
47 Tabla 10. Episiotomías en partos vaginales
824 74,9 154 83,7 320 82,7 294 74,4 281 75,5 260 82,0 127 72,6 272 90,7 230 76,7 534 73,2 175 79,5 610 88,7 167 81,9 230 73,5 229 81,2 246 83,1 247 67,3 02 03 04 05 06 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Número Porcentaje
Tabla 11. Presencia del padre en el parto
718 51,7 151 58,3 232 47,3 183 37,8 217 47,8 190 45,2 113 46,9 202 45,1 184 46,1 577 63,3 142 51,4 574 67,0 165 49,8 173 47,1 184 44,0 191 54,3 172 39,8 02 03 04 05 06 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Número Porcentaje
Tabla 12. Recién nacidos de bajo peso 62 5,4 9 3,8 29 6,7 23 5,8 29 7,7 19 5,3 16 8,1 33 8,0 17 5,1 41 5,1 21 8,4 44 5,6 19 7,5 18 5,8 23 7,1 16 5,0 27 7,1 19 4,9 465 6,0 02 03 04 05 06 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C. Valenciana Número Porcentaje 299 66,3 101 22,4 99 43,4 83 36,4 186 44,1 154 36,5 163 42,9 143 37,6 122 36,6 121 36,3 199 77,4 50 19,5 77 39,5 79 40,5 10 71,4 1 7,1 167 51,4 104 32,0 440 56,4 227 29,1 176 73,9 48 20,2 431 55,3 277 35,5 182 74,0 53 21,5 35 22,6 51 32,9 201 66,3 69 22,8 57 33,7 60 35,5 175 55,6 88 27,9 42 38,2 41 37,3 3061 53,7 1750 30,7 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Total Número Porcentaje Primera semana postparto Número Porcentaje Segunda semana postparto Tabla 13. Visita puerperal precoz
Tabla 14. Media de atenciones sanitarias proporcionadas por la matrona
8,3 3,0 8,4 2,6 8,3 4,0 9,5 3,7 9,7 3,5 9,8 3,4 7,1 4,4 8,7 2,9 8,5 2,8 10,4 3,2 9,3 2,8 8,5 2,0 9,6 3,3 9,0 2,6 8,1 3,5 9,8 3,1 8,7 3,2 8,7 2,4 8,9 3,2 02 03 04 05 06 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C. Valenciana Media D.E.
Tabla 15. Mujeres que recibieron más de 6 atenciones sanitarias de la matrona
849 69,6 191 84,5 243 62,5 248 73,8 259 78,7 245 80,9 95 49,5 307 77,5 284 80,5 524 84,2 201 88,2 724 91,4 199 85,8 246 82,6 246 66,5 225 88,2 286 79,7 339 85,0 5711 78,3 02 03 04 05 06 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C. Valenciana Número Porcentaje
Tabla 16 Media de atenciones sanitarias proporcionadas por el obstetra
2,1 2,4 4,3 2,1 7,3 2,4 4,5 2,1 5,2 2,4 4,5 1,5 7,8 1,9 5,6 2,4 5,3 2,4 4,1 3,0 4,5 2,3 4,9 2,1 4,3 1,8 4,5 2,0 4,7 2,0 4,4 1,9 4,6 1,8 3,1 2,2 4,5 2,6 02 03 04 05 06 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C. Valenciana Media D.E.
Tabla 17. Mujeres que recibieron al menos 3 atenciones sanitarias del obstetra
202 27,2 206 96,3 356 95,7 373 93,0 337 88,5 331 93,2 134 99,3 348 92,3 324 92,3 424 65,9 149 89,2 802 97,4 222 84,7 297 92,8 290 91,2 278 94,6 302 94,4 260 71,4 5635 82,4 02 03 04 05 06 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 C. Valenciana Número Porcentaje
