Bioingeniería - UNER
Cátedra de Fisiopatología
Dr. Roberto Lombardo
Profesor Titular
Dra. Anabel Merlini
Jefe de Trabajos Prácticos
Dr. Juan Pablo Ciardi
Jefe de Trabajos Prácticos
Prof. Dr. Armando Pacher
Prof. Titular 1988 - 2013
2020
Principios de diagnóstico y terapéutica
Ensayos clínicos
No hay enfermedades
sino
enfermos
No hay enfermedades, sino
ENFERMOS
Enfoque general: Prevención primaria Diagnóstico Terapéutica Prevención secundaria Prevención terciariaFactores de riesgo y prevención primaria
Los 10 primeros factores de riesgo representan la etiología del 40% de los 56 millones de muertes anuales en todo el mundo (y son modificables con medidas gubernamentales y personales).
170.000.000 de niños en países pobres tienen peso insuficiente. 1.000.000.000 de adultos (USA y Europa) están excedidos de peso
1.700.000 personas fallecen cada año por mala calidad del agua, insalubridad e higiene (1/3 Africa, 1/3 Asia
sudoriental, 1/3 Medio Oriente, Caribe y América Latina, el 90% niños).
Modificándolos: + 4-10 años de espectativa de vida.
Enfoque del enfermo:
Diagnóstico Pronóstico Tratamiento
Control evolutivo *
No hay enfermedades, sino
ENFERMOS
Diagnóstico
"La Medicina es una ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre“
William Osler
Etapas del Diagnóstico
Interrogatorio (anamnesis)
Examen físico
Exámenes complementarios
Integración de los datos obtenidos (diagnóstico):
diagnóstico etiológico
diagnóstico anatómico
diagnóstico funcional
Anamnesis: etapas
Principal molestia
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Antecedentes de la enfermedad actual
Examen físico
Inspección
Palpación
Percusión
Examen físico
Integración de los datos (sumados a los de la anamnesis),
hipótesis diagnósticas:
Elaboración de
diagnósticos
diagnóstico etiológico diagnóstico anatómico diagnóstico funcional diagnósticos diferenciales necesidad de exámenes complementarios * normal enfermo normal neumopatía neuropatía angiopatía diabetes etc. 1ra prosibilidad 2da posibilidad 3ra posibilidadEmbudo con filtro
Exámenes complementarios
Métodos no invasivos
Métodos invasivos
Características generales Elección del (de los) método(s)
Evaluación de test diagnósticos
Test sensible: test potente para detección de anormalidades.
(90% sensible - de 100 pacientes enfermos, en 90 el test da positivo)
Test específico: test que no incluye normales entre los resultados anormales.
(80 % específico - de 100 pacientes sanos, en 80 el test da negativo)
Evaluación de test diagnósticos
Verdadero positivo (VP): resultado anormal en presencia de anormalidad (90 %)
Falso positivo (FP): resultado anormal en ausencia de anormalidad (10%)
Verdadero negativo (VN): resultado negativo en ausencia de anormalidad (80 %)
Falso negativo (FN): resultado negativo en presencia de anormalidad (20 %)
Exámenes complementarios
Exámenes de laboratorio
Radiología simple, contrastada
Fondo de ojo
Electrocardiograma simple, Holter, telemetría
Endoscopías
Electroencefalograma simple, con maniobras
Ecografía y Ecografía Doppler
TAC Medicina Nuclear RNM Termografía Hemodinamia Biología molecular
Integración de los datos obtenidos
Diagnósticos
etiológico anatómico funcional
Pronóstico
Curso probable que tomará una enfermedad, cuánto tiempo durará, cuáles serán sus consecuencias, las probabilidades de recuperación, etc. www.cdc.gov
Probabilidades de aparición de stroke si hay fibrilación auricular: CHADS2:
C Insuficiencia cardíaca 1
H Hipertensión arterial (>140/90) 1
A Edad ≥75 años 1
D Diabetes 1
S2 ACV o AIT previo 2
C: Congestive Heart Failure H: Hypertension
A: Age D: Diabetes S: Stroke
CHADS2
Score Stroke Risk %/Year
0 1.9 1 2.8 2 4.0 3 5.9 4 8.5 5 12.5 6 18.2
Pronóstico
EuroSCORE: evaluación del riesgo en cirugía cardíaca.
Terapéutica
Terapéutica Etiológica
Curativa
Higiénico - dietéticos Instrumentales Quirúrgicos: cirugía implantes Robótica Farmacológicos
Células madre (John B. Gurdon y Shinya Yamanaka: Nobel de Medicina 2012: células adultas pueden reprogramarse para ser pluripotentes)
Genética molecular
Psicológicos *
Robótica y telecirugía local
Robots da Vinci:
U.S. Food and Drug Administration
2005: 285
2008: 860
Robótica y telecirugía remota
Zeus system
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1422462/ New York
Robótica y telecirugía remota
En el espacio.
Robótica e intervención transcatéter
“La medicina del futuro será inalámbrica” Dr. Eric Topol
Google: “smartphone health” = 101.000.000
Wireless Medicine
Dr. Eric Topol
Google: “smartphone health” = 101.000.000
http://www.youtube.com/watch?v=w2s9Fv_j1eg
TED Ideas worth spreading - www.ted.com Technology, Entertainment, Design
Corazón artificial
CARMAT
Prof. Dr. Alain Carpentier et al Pierre & Marie Curie Université Hôpital Georges Pompidou. Paris
www.telegraph.co.uk
AbioCor
Ablación por radiofrecuencia
Mapeo tridimensional electroanatómico
González SD et al.
Alerta de complicaciones
Impedancímetro implantableBarrera intestinal
Métodos farmacológicos
Droga: agente físico o químico activo sobre seres vivos.
Placebo: agente físico o químico inactivo sobre seres vivos.
Terapéutica con drogas
Orígenes: vegetal animal mineral semisintético sintéticoTerapéutica con drogas
Efectos Terapéuticos Colaterales Deseables No deseables Tolerables No tolerablesTerapéutica con drogas: mecanismos de acción
agonistas de receptores (Robert Lefkowitz y Brian Kobilka: Nobel de Química 2012: proteína G y receptores de membrana)
antagonistas competitivos de receptores
inhibidores enzimáticos
inhibidores de síntesis proteica
inhibidores de mitosis
modificadores de estructura y/o función de canales iónicos
modificación de secuencias genéticas
Terapéutica con drogas
Vías de administración: oral intramuscular intravenosa sublingual rectal intraarterial intraarticular subcutánea percutánea inhalatoria conjuntival vaginal intratecal, etc.Terapéutica con drogas
Farmacocinética: lo que el organismo le hace a la droga.
Farmacodinámica: lo que la droga le hace al organismo
Terapéutica con drogas: Variación individual
cumplimiento
metabolismo del 1er pasaje
biodisponibilidad
velocidad de absorción y eliminación variables de la patología
relación concentración/efecto efecto placebo
efecto nocebo (eventos adversos producidos por expectativas negativas)
Terapéutica con drogas: interacciones medicamentosas
Modificaciones de: concentración respuesta Efectos: favorables desfavorablesTerapéutica con drogas: interacciones medicamentosas
aumento de actividad anticoagulante
depresión miocárdica
aumento de actividad hipoglucemiante
hipertensión arterial
hipotensión ortostática
arritmias
disminución de acción antibacteriana
inhibición de degradadores
miolisis
Interacciones medicamentosas
mibefradil:
bloqueante de canales lentos de calcio, produce relajación de músculo liso
terapéutica de hipertensión arterial.
estatinas:
inhibidores de HMO reductasa, disminuyen síntesis de colesterol.
en dosis altas producen miolisis.
mibefradil:
inhibe citocromos que degradan a las estatinas: las estatinas aumentan marcadamente su propia biodisponibilidad
severa miolisis cuando se asocian:
toxicidad
teratogenicidad (talidomida)
mutagenicidad
carcinogenicidad
otras. *
Terapéutica con drogas
Automedicación: Uso de medicamentos, sin receta, por iniciativa propia de las personas.
De quienes se automedican:
aspirina: 50%
amoxicilina: 42% ibuprofeno: 38%
Responsabilidad del Farmacéutico:
www.cofa.org.ar/normas2.htm
Terapéutica: evaluaciones
Evaluación de: terapéuticas procedimientos dispositivos etc. *Terapéutica: evaluaciones
Medicina basada en la evidencia - EBM
Investigación clínica
No hay enfermedades
sino
enfermos
Evolución de la terapéutica
Milenios de medicina mágica
Siglos de prácticas empíricas
Décadas de conductas basadas en la experiencia
Años de medicina basada en la evidencia
Broma de François Marie Arouet - Voltaire (1694-1778):
“El arte de la medicina consiste en entretener al paciente
mientras la naturaleza cura la enfermedad”.
Why do doctors use treatments that do not work?
Criterios empíricos: sesgo en el consultorio
Consulta en períodos agudos, donde la mejoría puede ser espontánea aún con placebo.
Frecuentemente, los que no responden o no cumplen el tratamiento, no regresan:
en la sala de espera sólo están los que andan bien o sobreviven.
Memoria traicionera, recordando más lo reciente y lo positivo.
Criterios terapéuticos
Fisiopatológico
Criterio fisiopatológico
Doval H.; Tajer C.: Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000
“Un docente de Cardiología dice a sus alumnos que la
nifedipina reduce la mortalidad del infarto agudo y les pregunta acerca de la interpretación fisiopatológica.
Los alumnos responden que es lógico:
la nifedipina baja la presión arterial (disminuye el consumo de oxígeno) y
es un vasodilatador coronario proximal y distal que puede tener efecto sobre la vasoconstricción aguda
Criterio fisiopatológico
Doval H.; Tajer C.: Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000
Los alumnos aún más rápido responden que es totalmente lógico, dado que
al bajar la presión arterial se genera hipoperfusión anterógrada coronaria y caída del flujo colateral, y,
por su efecto vasodilatador coronario, si no libera la oclusión puede inducir robo por vasodilatación distal.
“El docente aclara que ha cometido un error, pidiendo disculpas. En realidad, dice, la nifedipina aumenta la mortalidad del infarto agudo.
En resumen: no existe forma de predecir la respuesta a ninguna intervención en patologías complejas sobre la base de un aspecto
Investigación clínica
Protocolos de investigación (ensayos clínicos): identificar adecuadamente el problema
retrospectivos o prospectivos objetivos definidos recaudos éticos material: diseño de la muestra métodos de: medición interpretación prueba piloto *
Protocolos de investigación clínica
Diseño de la muestra:
deben compartir similares características personales y clínicas
formación de grupos en forma aleatoria
Errores al diseñar un protocolo de
investigación
En la 2da. Guerra Mundial, en un intento para disminuir los aviones derribados por el enemigo se decide efectuar un estudio en los aviones que regresaban para ver donde eran los mayores impactos y luego del mismo se reforzaron las puntas de la alas, los timones y la parte trasera del fuselaje que eran los sitios con mayores daños.
Abraham Wald, un estadista que trabajaba en defensa, en cambio propuso reforzar la cabina, los motores y la parte trasera del fuselaje. ¿Por qué?.
Adujo que habían incluido en el estudio solamente los aviones que regresaban y no los derribados, en donde los impactos eran en zonas vitales del avión. Extrapoló entonces los impactos que se veían en los aviones que regresaban a las zonas vitales del avión.
Esto es lo que se llama “sesgo de selección”. Mal diseño de la muestra, datos mal interpretados o información errónea conduce a conclusiones
equivocadas. Debemos ser críticos de la información y estrictos al diseñar un protocolo
Protocolos de investigación clínica
Tipos de protocolo:
no controlados:
Sólo un grupo, sin grupo control
controlados:
grupo estudio
Protocolos de investigación clínica
Tipos de protocolos controlados: simple ciego:
los pacientes no saben si ingieren droga o placebo
doble ciego:
ni el paciente ni el que lo evalúa
Protocolos de investigación clínica
Métodos de medición e interpretación:
medición cualitativa, cuantitativa o mixta variaciones:
interobservador
Protocolos de investigación clínica
Significación estadística biológica: valor de p (probabilidad)
p < 0,05 (5%, 1 en 20)
Si p > 0,05: ambas muestras pertenecen a la misma población (no se observaron diferencias significativas)
Si p < 0,05: ambas muestras pertenecen a diferentes poblaciones (se observaron diferencias significativas).
Cuanto menor sea el valor de p, más significativas son las
Medicina Basada en la Evidencia
David Sackett: “La Medicina Basada en la Evidencia es la capacidad para acceder a la evidencia científica creciente, evaluar críticamente su validez y utilidad, e incorporarla dentro de nuestra práctica clínica”.
Evaluación de ensayos aislados
Metaanálisis
Clasificación de la solidez de la evidencia
Clasificación de la solidez de la evidencia
A: datos de estudios clínicos randomizados grandes
B: apoyada por estudios clínicos bien diseñados
C: apoyada por una síntesis de pequeños reportes observacionales
D: Apoyada por el consenso y normas de aplicación práctica sin documentación empírica.
Estudios clínicos: limitaciones
No representatividad de las muestras (pacientes “ideales”).
Grandes cantidades de datos de calidad deficiente en lugar de pocos datos de buena calidad.
Dificultad para extrapolar los datos a la población general.
Pueden existir conflictos de intereses.
Escucha y lectura crítica de resultados
Conflictos de intereses en las comunicaciones y publicaciones científicas :
Factores que pueden distorsionar a un manuscrito o un
informe con el fin de adaptarlo a una intención preconcebida.
Rev Med Chil 2003; 131: 7-9
Las sociedades y revistas científicas tienen normas de exposición y de publicación para declarar la existencia o inexistencia de
conflictos de intereses, aplicables tanto a los autores de
documentos como, en las publicaciones, a los revisores de los mismos.
Escucha y lectura crítica de resultados
Por ejemplo: en un trabajo cuyo costo de operación fue
financiado por una compañía industrial farmacéutica, organismo estatal, fundación privada u organización no gubernamental, etc.:
¿tuvo esa entidad injerencia en el diseño metodológico?,
¿proporcionó las referencias bibliográficas?,
¿conoció los resultados antes de ser analizados por los autores?,
¿se hizo cargo del análisis estadístico?,
¿impuso como condición que el trabajo se enviaría a
publicación solo si arrojaba resultados predeterminados?,
¿eligió la revista en que se publicaría?
¿Cómo reconocer hallazgos científicos cuestionables?
“Siete signos de advertencia de la pseudociencia”
Dr. Robert Park http://chronicle.com/article/The-Seven-Warning-Signs-of/13674/
El descubridor lanza su afirmación directamente a los medios masivos de comunicación.
Dice que influyentes centros de poder están tratando de suprimir su trabajo.
El efecto científico involucrado siempre esta en el límite mismo de la detección.
La evidencia del descubrimiento es anecdótica.
El descubridor dice que una evidencia es creíble porque perduró por siglos.
Ha trabajado solo, aislado.
Debe proponer nuevas leyes de la naturaleza para explicar una observación.
Se aplican bastante bien a las ciencias biológicas…
Investigación clínica
Estudio de nuevas drogas y procedimientos
Fase 0:
en animales.
Fase 1:
en voluntarios normales.
Fase 2:
en pacientes en número reducido, en períodos cortos.
Fase 3:
en pacientes, períodos de ± 1 año.
Fase 4:
en grandes series de pacientes durante períodos prolongados. Etapa de comercialización. *
Interacciones y fases de investigación clínica
mibefradil y estatinas
Fase III: 1993
Fase IV: 1997
Alerta FDA: enero de 1998
Retirada del mercado: junio de 1998
Sept 2004: se retiró de la venta rofecoxib, antiinflamatorio sin acción agresora a la mucosa gástrica, en Fase IV desde 1999, con ventas en 2003 de €2.000 millones:
Síntesis final:
David L. Sackett, 1997 "Si Ud. quiere practicar la medicina basada en la evidencia, lo logrará combinando dos actitudes:
transformarse en el mejor recolector de datos de la historia clínica y el examen físico que pueda hacer,
súmele luego transformarse en el más correcto indicador y aplicador de estudios diagnósticos y terapéuticos que pueda lograr
y consolídelo en su evolución hacia ser un médico clínico efectivo, eficiente, cuidadoso y compasivo". *