Atención
Primaria
www.elsevier.es/ap
ORIGINAL
Utilidad
de
la
escala
de
severidad
modificada
CRB75
en
el
manejo
del
paciente
anciano
con
neumonía
adquirida
en
la
comunidad
夽
Olga
Ochoa
Gondar
a,∗,
Angel
Vila
Córcoles
a,
Teresa
Rodriguez
Blanco
b,
Cinta
de
Diego
Cabanes
a,
Elisabet
Salsench
Serrano
ae
Inmaculada
Hospital
Guardiola
a aDireccióndeAtenciónPrimariadelCampdeTarragona,InstitutCatalàdelaSalut,Tarragona,Espa˜nabInstitutoUniversitariodeInvestigaciónenAtenciónPrimariaJordiGol,Barcelona,Espa˜na
Recibidoel19dejuliode2012;aceptadoel8dediciembrede2012 DisponibleenInternetel28deenerode2013
PALABRASCLAVE
Neumonía; Severidad; Anciano
Resumen
Objetivo:CompararlautilidaddelaescalaCRB65,acrónimoinglésdeconfusión,taquipnea, hipotensión,edad≥65a˜nos,versuslaescalamodificadaCRB75paradeterminarelgradode severidadenpacientesmayoresde65a˜nosconneumoníaadquiridaenlacomunidad(NAC). Dise˜no:Estudiodecohortesprospectivo.
Emplazamiento:RegiónSanitariadeTarragona.
Participantes: Seincluyeron350pacientes≥65a˜nosconNACradiográficamenteconfirmada (ambulatoriauhospitalizada)diagnosticadadurante2008-2010.
Medicionesprincipales: LaescalaCRB65consideraconfusiónmentaldenuevaaparición; fre-cuenciarespiratoria≥30resp./min;presiónarterialsistólica<90mmHgodiastólica≤60mmHg yedad≥65a˜nos.LaescalamodificadaCRB75usacriteriossimilaresperoedad≥75a˜nos.Ambas fueroncalculadasaldiagnóstico,ylamortalidadalos30díasfueconsideradacomovariable dependiente.
Resultados: Lamortalidadglobalfuedel13,1%(4%enNACambulatoriasy15%enNAC hospi-talizadas).Lamortalidadfue7,7%paraCRB65=1,22,5%enCRB65=2y50%enCRB65=3.La mortalidadenCRB75=0fue3,2%,enCRB75=1fue9,7%,enCRB75=2fue30%yenCRB75=3 del45,5%.Lacapacidaddiscriminativadeambasescalasparaclasificarelriesgodemortalidad alos30díasfueaceptable,siendoeláreabajola curvaROCsignificativamentemejorenel CRB75queenelCRB65(0,735vs0,681;p<0,01).
Conclusión:Ambasescalassonunaherramientaaceptableparaclasificarelriesgode mortali-dadacortoplazoenlospacientesconNAC.LaescalaCRB75puedeserdemayorutilidaden pacientesmayoresde65a˜nos.
©2012ElsevierEspaña,S.L.
夽 PresentadoenparteenelXXXIICongresoSEMFYC(Bilbao,13-15juniode2012),finalistaalpremioalamejorcomunicación oraldelcongreso.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](O.OchoaGondar). 0212-6567©2012ElsevierEspaña,S.L.
http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2012.12.005
Open access under CC BY-NC-ND license.
KEYWORDS Pneumonia; Severity; Elderly
AbilityofthemodifiedCRB75severityscaleinassessingelderlypatients withcommunityacquiredpneumonia
Abstract
Objective: TocomparetheabilityoftheclassicCRB65(confusion,respiratoryrate,blood pres-sureandage≥65years)vsthemodifiedCRB-75fortheseverityassessmentofpatients65years orolderwithcommunityacquiredpneumonia(CAP).
Design:Prospectivecohortstudy. Setting: TarragonaHealthRegion.
Participants:Atotalof350patients≥65yearswitharadiographicallyconfirmedCAP (hospi-talizedoroutpatient)during2008-2010.
Mainoutcomemeasures: The CRB-65 score (confusion;respiratory rate≥30; systolic blood pressure<90mmHgordiastolic≤60mmHg;age ≥65 years)andthemodified CRB-75 (simi-larcriteriabutage≥75years)werecalculatedatthetimeofdiagnosis,and30-daymortality wasconsideredasthemaindependentvariable.
Results:Theoverall30-daymortalityratewas13.1%(4%inoutpatientCAPand15%in hospi-talizedCAP).AccordingtoCRB-65,mortalitywas7,7%withascoreof1,22.5%withascore of2,and50%withascoreof3(nocaseswithascoreof4).Mortalityalsodirectlyincreased accordingtoCRB-75,being3,2%withascoreof0,9,7%withascoreof1,30.0%withascore of2,and45.5%withascoreof3.ThediscriminativevalueofbothCRB65andCRB75rulesto classifyriskofshort-termmortalityamongourstudypopulationwasacceptable,withabetter areaunderreceiveoperatingcharacteristiccurve(ROC)forCRB75thanforCRB-65(0,735vs 0,681;P<.01).
Conclusion: BothCRB-65andCRB-75scalesareanacceptabletool toclassifymortalityrisk amongelderlypatientswithCAP.However,CRB-75canbemoreusefulforevaluatingpatients over65yearswithCAP.
©2012ElsevierEspaña,S.L.
Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una
importantecausademorbimortalidadenpersonasdeedad avanzaday/oconcondicionesmédicasderiesgo.Elcálculo basaldelaseveridaddelaNACesimportanteparaorientar inicialmente la decisión del tipo de manejo más idóneo (ambulatorio u hospitalario) y establecer el tratamiento antibióticoempíricomásadecuado1---3.
ElPneumoniaSeverityIndex(PSI),quecombina20 varia-bles clínicas, exploratorias y analíticas, es la escala de severidad más utilizada en el ámbito hospitalario4. Sin
embargo, el PSI tiene una utilidad muy limitada en visi-tasambulatoriasoeneldomiciliodelpaciente,habiéndose propuesto laescala CRB65(acrónimoinglés deconfusión, taquipnea,hipotensiónyedad≥65a˜nos)parasuaplicación enatenciónprimaria5.
La ausencia de cualquier criterio CRB65 asignaría al paciente0puntos,loquepermitiríasutratamientoenmedio extrahospitalario,mientrasquelapresenciade1-2puntos aconsejaríaladerivaciónalhospitalparasuevaluaciónyla presenciade3-4puntosrequeriríaingresourgente (morta-lidadsuperioral30%)2,5.
Aunque lautilidad del CRB65ha sidotestada en múlti-ples estudios6---14, pocosse focalizaronespecíficamente en
laspersonasmayoresde65a˜nos11---14,quienessoportancasi
lamitaddeloscasostotalesdeNAC15,16yentreloscualesla
utilidaddelaescalaseríamásdiscutiblepuestoquetodos ellostendríanalmenos1 puntoy,portanto,deberían ser todosteóricamentederivadosalhospital.
Sinembargo,considerandolosresultadosde2estudios previosque mostraron tasasde mortalidadmenores al2% parapersonasmayoresde65a˜nosconNACtratadas ambula-toriamenteennuestraárea13,14,lahipótesisdetrabajofue
quelaedad aisladamente noesunarazón suficientepara clasificara todoslos pacientes mayoresde 65 a˜nos como deriesgo elevado. Por ello se dise˜nó el presente estudio con el objetivo de comparar la utilidad de la escala clá-sicaCRB65yunaescalamodificadaCRB75paralavaloración pronósticainicialdelospacientesmayoresde65a˜noscon NAC.
Pacientes
y
métodos
Estudio de cohortes prospectivo, de base poblacional, emplazado en9 áreas básicas desalud (ABS)del Servicio de Atención Primaria de Tarragona del Institut Català de la Salut (ABS Bonavista, ABS Torreforta, ABS Sant Pere i Sant Pau, ABS Tarraco, ABS Jaume I, ABS Constantí, ABS Sant Salvador,ABS Salou y ABSMorell) con una población asignadade19.886personasmayoresde65a˜nos.
Seincluyencomocasosatodaslaspersonasmayoresde 65a˜nosadscritasa algunadelas ABSparticipantes,yque fueron diagnosticadas de NAC (ambulatoria y/o hospitali-zada)enelámbitodelestudioentreel1diciembrede2008 yel 30 de junio de2010. El estudio fue aprobado por el ComitéÉticodelInstitutCataládelaSalutyfuerealizado conformealosprincipiosgeneralesparaestudios observa-cionales(CEICP09/64).
Comofuentededatosseutilizóelsistemainformáticode historiasclínicasdeatenciónprimaria(HCAP)deloscentros participantes,que contieneregistros dedatos administra-tivos,clínicosydiagnósticosasociados conformeadécima revisióndelaClasificaciónInternacionaldeEnfermedades (CIE-10).Los códigosdiagnósticosregistrados enlas HCAP electrónicasfueronutilizadosparaidentificarinicialmente loscasosdeNACocurridosenlapoblacióndeestudio (códi-gosCIE-10:J12-J18),asícomoparaidentificarlapresencia decomorbilidades.Adicionalmenteseutilizaronloslistados delconjunto mínimobásicodedatos(CMBD) dealtas hos-pitalariasydelserviciodeurgenciasdelos2hospitalesde referencia(HospitalUniversitarioJoanXXIIIyHospitalSanta TecladeTarragona)paraidentificarloscasosdeNAC (códi-gos CIE-9:480-486) atendidoshospitalariamente entre los miembrosdelacohorte.
SedefinióNACcomolapresenciadeuninfiltrado radio-lógicode nueva aparición, asociado a la presencia de un criterio mayor (tos, fiebre o expectoración) o 2 criterios menores (disnea, dolor pleurítico, alteración del estado mental,auscultacióncompatibleconconsolidación pulmo-naryleucocitosis).Seconsideraronneumoníasambulatorias todos aquellos casos de NAC diagnosticados en atención primariaoenserviciosdeurgenciasquenofueron hospitali-zados.Tratándosedeunestudioobservacional,lospacientes fueronhospitalizadosomanejadosdeformaambulatoriaen funcióndelcriteriodelmédicoqueleatendióyteniendoen cuentalaconformidaddelpacienteodesufamiliaencada caso.
Todosloscasos deNAC(hospitalizados yambulatorios) fueronradiológicamenteconfirmadosyvalidadosmediante larevisión(2-3mesestraseldiagnóstico)delahistoria clí-nicahospitalaria y/ode atenciónprimaria. Seexcluyeron delestudioaquelloscasosenquelarevisióndelahistoria clínicamostróquesetratabadeneumoníasnosocomiales, reingresosuotrosdiagnósticos.
Lapuntuación dela escalaCRB65se obtuvo asignando 1 punto por la presencia de cada una de las siguientes 4variablessegúnconstasenregistradasenelmomentodel diagnóstico:confusiónmentaldenuevaaparición, frecuen-ciarespiratoria≥ 30resp./min,presiónarterialdiastólica
≤ 60mmHg o sistólica<90mmHg y edad ≥ 65 a˜nos5. La
puntuacióndelaescalaCRB75fuecalculada concriterios similarespero edad≥ 75a˜nos.Cuandounestadode con-fusiónmental,taquipneaoalteracióndelapresiónarterial noseencontraronexplícitamenteregistradosenlahistoria clínica,seconsideraroncomoausentes.
Se consideró como muerte por neumonía cuando el pacientefallecióenuncentrosanitariooensudomicilio, durantelos30díasposterioresaldiagnósticodelaNAC4,5.
Paralacomparacióndeproporcioneseíndicesde mortali-dadenlosdiferentessubgruposdepacientesseusaronlachi alcuadradoyeltestdeFisher,considerándosediferencias significativassip<0,05(bilateral).
Lacapacidaddeambasescalas,CRB65yCRB75,para dis-criminarentreloscasosquemurieronylosquesobrevivieron alepisodiodeNACfueevaluadamediantelacurvareceiver operatingcharacteristics(ROC),estimándoseeláreabajola curvaylosdiferentesvaloresdesensibilidad,especificidad yvalorespredictivosparadiferentespuntuacionesdecorte enambasescalas.Elanálisisestadísticoseefectuómediante elprogramaStata/SEversión9,1(StataCorp.).
Esquemageneraldel estudio:Estudiodecohortes prospecti-vasparavalorarlautilidaddelaescaladeseveridadmodificada CRB75enelmanejodelpacienteancianoconneumonía adqui-ridaenlacomunidad.
Resultados
Seincluyeron350casosconfirmadosdeNAC(219varonesy 131 mujeres)con unaedad mediade78,3a˜nos(DE: 7,5). El 34% de los pacientes tenía entre 65-74 a˜nos, el 45,1% tenía entre75 y84 a˜nosy el 20,9%tenía 85 omás a˜nos. Un totalde282casos fueroningresados enel hospital(el 5%deellosrequirieroningresoenUCI)y68fuerontratados ambulatoriamente.
Tabla1 DescripcióndelamuestradepacientesypuntuaciónobtenidaenlasescalasdeseveridadCRB65yCRB75 Número(%)decasos hospitalizados (n=282) Número(%)decasos ambulatorios(n=68) pa Número(%) total(n=350) Sexomasculino 180(63,8) 39(57,4) 0,322 219(62,6)
Edadmedia 78,8(DE7,5) 76,1(DS6,9) 0,247 78,3(DE7,5)
Gruposdeedad
65-74a˜nos 89(31,6) 30(44,1) 0,029 119(34,0)
75-84a˜nos 127(45,0) 31(45,6) 158(45,1)
≥85a˜nos 66(23,4) 7(10,3) 73(20,9)
Comorbilidad
Enfermedadpulmonarcrónicab 85(30,1) 13(19,1) 0,069 98(28,0)
Cardiopatíacrónicac 112(39,7) 13(19,1) 0,001 125(35,7) Diabetesmellitus 88(31,2) 26(38,2) 0,267 114(32,6) Hepatopatíacrónicad 10(3,5) 0(0) 0,115 10(2,9) Nefropatíacrónicae 238,2) 3(4,4) 0,291 26(7,4) Confusiónmental 39(13,8) 6(8,8) 0,268 45(12,9) PAS<90mmHgoPAD≤60mmHg 73(25,9) 6(8,8) 0,003 79(22,6)
Frecuenciarespiratoria≥30resp./min 10(3,5) 0(0) 0,115 10(2,9)
CRB65 0 0(0) 0(0) 0,001 0(0) 1 187(66,3) 60(88,2) 247(70,6) 2 81(28,7) 8(11,8) 89(25,4) 3 14(5,0) 0(0) 14(4,0) 4 0(0) 0(0) 0(0) CRB75 0 64(22,7) 30(44,1) 0,001 94(26,9) 1 145(51,4) 30(44,1) 175(50,0) 2 62(22,0) 8(11,8) 70(20,0) 3 11(3,9) 0(0,0) 11(3,1) 4 0(0) 0(0,0) 0(0,0)
Nota:Losdatossepresentancomonúmerodecasos(%)exceptocuandoestáespecificado.
a ElvalordepfuecalculadomedianteeltestdechialcuadradooeltestexactodeFisher,segúnfueapropiado. b Incluyebronquitiscrónica,enfisemay/oasma.
c Incluyeinsuficienciacardíacay/ocardiopatíaisquémica. d Incluyehepatitiscrónicay/ocirrosis.
e Incluyesíndromenefrótico,insuficienciarenalcrónica,diálisisy/otrasplanterenal.
El 35,7%presentaban unacardiopatía crónica,el32,6% erandiabéticosyel28%delospacientesteníanuna enfer-medadpulmonarobstructivacrónica.Latabla1muestrala distribucióndelapoblacióndeestudioenfuncióndellugar de tratamiento, presencia de comorbilidad, variables clí-nicasdeseveridadypuntuaciónfinalobtenidaenlaescala CRB65enelmomentodeldiagnósticodelaNAC.Untotalde 247(70,6%)pacientesteníansolo1puntoenlaescalaCRB65 (puntoatribuibleporsuedadmayorde65a˜nos),mientras que89(25,4%)tenían2puntos,14(4,0%)tenían3puntosy ningúnpacientetenía4puntos.
AlconsiderarlaCRB75,94(26,9%)pacientestenían0 pun-tos,175(50,0%)tenían1punto,70(20,0%)tenían2puntos y11(3,1%)tenían3puntos.
Laproporcióndepacientesquefueronhospitalizadosse correlacionódirectamenteconlapuntuacióndelaCRB65, siendodel75,7%paraloscasoscon1punto,del91,0%para loscasoscon2puntosydel100%paraloscasoscon3puntos. Deformasimilar,la proporción dehospitalización fuedel
68,1;82,9;88,6,y100%paralospacientesconCRB75de0, 1,2y3puntos,respectivamente.
Se observaron un total de 46 muertes, que indica un índicedemortalidaddel13,1%(IC95%:9,8-17,1).La mor-talidadfue del15,2% en loscasos hospitalizados (IC95%: 11,3-20,0) y del 4,4% en los casos tratados ambulatoria-mente (IC 95%: 0,9-12,4). De los 14 pacientes ingresados enUCIfallecieron5,loquerepresentaunamortalidaddel 35,7%(IC95%:12,8-64,9)
Deacuerdo conlapuntuacióndelCRB65,lamortalidad fuedel7,7%(IC95%:4,7-11,8)paraloscasoscon1punto, del22,5% (IC95%: 14,3-32,6)en loscasoscon 2 puntos y del50,0%(IC95%:23,0-76,9)enloscasoscon3puntos.La mortalidadfuedel3,2%(IC95%:0,7-9,0)paraCRB75=0,del 9,7%(IC95%:5,8-15,1) paraCRB75=1,del 30,0%(IC95%: 19,6-42,1) paraCRB75=2 ydel 45,5% (IC 95%: 16,8-76,6) paraCRB75=3.
Latabla2muestralosíndicesdemortalidadobservados paracadaestratodepuntuacióndeambasescalas,CRB65y
Área IC 95% CRB65 0.681 0.591 -0.771 CRB75 0.735 0.657 -0.812 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1 - Especificidad Curva COR Sensibilidad 0,0 0,0 Procedencia de la curva CRB75 EscalaCRB65
Figura1 Comparacióndeláreabajolacurvareceiver opera-tingcharacteristic(ROC)paralaescalaclásicaCRB65ylaescala modificadaCRB75.
CRB75,enfuncióndellugardetratamiento(ambulatoriou hospitalario).
Lacapacidaddiscriminativadeambas escalaspara cla-sificarelriesgodemortalidadalos30díasfueaceptable, siendoeláreabajolacurvaROCsignificativamentemejoren elCRB75queenelCRB65(0,735vs0,681;p<0,01)(fig.1). Latabla3muestralasensibilidad,especificidadyvalores predictivosdemortalidaden30díasparadiferentespuntos decorteenlapuntuacióndeambasescalas.
Discusión
El lugar de tratamiento de un paciente con NAC(ingreso enUCI,hospitalizaciónenplantaoadomicilio,tratamiento ambulatorio)esprobablementeladecisiónmásimportante eneltratamientodeestaenfermedadpuestoque condicio-naráelgradodeexhaustividadenlaevaluacióndiagnóstica yeltipodeterapiaantimicrobianaypodráevitar hospitali-zacionesinnecesarias17.
El presente estudio ha comparado la capacidad discri-minante de 2 escalas simplificadas de severidad que no requierenanalíticaparasucálculo(laclásicaescalaCRB65 delaBritishThoracicSociety5ylaescalamodificadaCRB75)
paralaprediccióndemortalidadacortoplazoenunaserie representativade350pacientesmayoresde65a˜nosconNAC enlaregióndeTarragona.
Losresultadosdelpresenteestudioindicanquela capa-cidad discriminativa de ambas escalas para clasificar el riesgo de mortalidad a los 30 días en la población gene-ral mayor de 65 a˜nos con NAC es buena, aunque resultó significativamente mejorpara la escalamodificadaCRB75 que para la escala clásica CRB65. Este resultado es con-cordanteconlosdatosrecientementereportadosporChen etal.10queenunestudioprospectivocomparandolas
esca-lasPSIyCRB65endiferentessubgruposdeedadobservaron que ambas mostraban un valordecreciente del áreabajo la curva ROCen lossubgrupos de pacientesde edad más avanzada.
AunqueelPSIesenlaactualidadelgoldstandardparala evaluacióndelaseveridaddelaNAC,enelpresenteestudio nohasidoutilizadoconsiderandoquelaescaladereferencia CRB65 ya ha mostrado previamente su validez pronóstica encomparaciónconelPSI;porotraparte,debese˜nalarse que el PSI requiere variablesanalíticas ensu cálculo que habitualmentenoestándisponiblesenatenciónprimaria.
Lamortalidadglobalobservadaennuestroestudio(13%) seencuentradentrodelrangoencontradoenotrosestudios que hanevaluado el pronósticode laNAC5---14, aunquelas
diferenciasenlaedadylugardetratamientodelos pacien-tesincluidosenlosestudioslimitalacomparabilidaddelos resultados.Esprecisoresaltarque nuestroestudioincluye solopacientesmayoresde65 a˜nos,entreloscualesseha reportadounamortalidaddel11-35%12---16.
En una reciente revisión sistemática, McNaly et al.18
concluyeronqueelCRB65poseeunabuenacapacidad dis-criminatoria para clasificar el grado de severidad y la mortalidadalos30díasenpacientesconNACenelámbito hospitalario,perosobrestimaba laprobabilidaddemuerte en el ámbito extrahospitalario en todos los estratos de
Tabla2 Índicesdemortalidadalos30díassegúnestratosderiesgodelasescalasCRB65yCRB75,ysegúnfuerantratadosen elhospitaloambulatoriamente
Casoshospitalizados Casosambulatorios pa Total
Total Muertes(%) Total Muertes(%) Total Muertes(%)
CRB65 0 0 0(0) 0 0(0) <0,01 0 0(0) 1 187 19(10,2) 60 0(0) 0,28 247 19(7,7) 2 81 17(21,0) 8 3(37,5) --- 89 20(22,5) 3 14 7(50,0) 0 0(0) 14 7(50,0) 4 0 0(0) 0 0(0) 0 0(0) CRB75 0 64 3(4,7) 30 0(0) <0,01 94 3(3,2) 1 145 17(11,7) 30 0(0) <0,01 175 17(9,7) 2 62 18(29,0) 8 3(37,5) 0,62 70 21(30,0) 3 11 5(45,5) 0 0(0) --- 11 5(45,5) 4 0 0(0) 0 0(0) 0 0(0)
Tabla3 Sensibilidad,especificidadyvalorespredictivosdediferentespuntosdecortedelasescalasCRB65yCRB75parala prediccióndemortalidadalos30días
Sensibilidad(%) (IC95%) Especificidad (%)(IC95%) PorcentajeVP positivo(IC95%) PorcentajeVP negativo(IC95%) CRB65 ≥2 58,7(43,3-72,7) 75,0(69,7-79,7) 26,2(18,3-36,0) 92,3(88,1-95,2) ≥3 15,2(6,8-29,5) 97,7(95,1-99,0) 50,0(24,0-75,9) 88,4(84,4-91,5) CRB75 ≥1 93,5(81,1-98,3) 29,9(24,9-35,5) 16,8(12,5-22,1) 96,8(90,3-99,2) ≥2 56,5(41,2-70,7) 81,9(77,0-85,9) 32,1(22,4-43,5) 92,6(88,6-95,3) ≥3 10,9(4,1-24,4) 98,0(95,5-99,2) 45,5(18,1-75,4) 87,9(83,8-91,1)
riesgo.Sinembargo,estarevisiónnoestuvofocalizadaen lospacientesmayoresde65a˜nos,sinoqueincluyópacientes detodaslasedades.
Ennuestroestudio,entreaquellospacientesquefueron tratadosambulatoriamentenoseobservóningunadefunción enlosestratosde0y1punto,aunque3delos8pacientes con2puntosfallecieronenlos30primerosdíastrasel diag-nóstico,sedesconocesilamortalidadhubiesesidoinferior sisehubiesentratadoenelhospital.
Nuestros datosrevelanque laescalamodificadaCRB75 puedeidentificarconmayorprecisiónquelaescalaclásica CRB65 a los pacientes de bajo y alto riesgo de mortali-dad enlapoblación anciana con NAC, yconfirman que la edadaisladamentenoesunarazónsuficienteparaclasificar a todos los pacientes mayores de 65 a˜nos como pacien-tesde riesgointermedioo elevado.Deacuerdo con estos resultados, los pacientes con CRB-75=0 serían pacientes de bajo riesgo (mortalidad esperada inferior al 5%) y, si nopresentancomorbilidadrelevante(enfermedadpulmonar crónica, insuficiencia cardiaca, etc.) podríanser tratados ambulatoriamente conrazonable seguridad.Los pacientes con CRB75=1 tendrían un riesgo intermedio (mortalidad
esperada de aproximadamente 10%) por lo que, si no
presentan comorbilidad podríanser inicialmente tratados ambulatoriamente,peroprecisaríanreevaluaciónalas 24-48h. Los pacientescon comorbilidadimportante, aunque presentasenunCRB75=0-1,deberíanserderivadosal hos-pitalparaunamásprofundaevaluacióndelaseveridaddel caso mediante el cálculo del PSI yposterior decisión del lugardetratamientomásadecuado(ambulatoriosiPSI=I-IIy hospitalariosiPSI=III-V).LospacientesconCRB75≥2deben serconsideradoscomoderiesgoelevado(mortalidad espe-radasuperioral20-25%)y,portanto,deberíanseringresados enelhospital(fig.2).AlgunospacientesconCRB75<2yque no presenten comorbilidad en ocasiones también pueden ser derivadosal hospital,ya que la necesidad de deriva-ciónytratamientohospitalario tambiéndepende deotros factores como laexistencia de comorbilidady tratamien-tosconcomitantes,asícomodecircunstanciassociales,los deseosdelpacienteylaposibilidaddemonitorizaciónenel domicilio17,19,20.
Unaimportantecaracterísticadeesteestudioradicaen el hecho de incluir una muestra representativa de casos de NAC, con pacientes tanto hospitalizados como trata-dosambulatoriamente,asícomoporincluirexclusivamente enfermos mayores de 65 a˜nos (los cuales, según criterio
Figura2 Propuestadealgoritmoparaelmanejodelospacientesmayoresde65a˜nosconNACdiagnosticadaenatenciónprimaria, segúnlapuntuaciónobservadaenlaescaladeseveridadmodificadaCRB75.
general de las guías de práctica clínica, tendrían todos ellosuna indicación bien establecida yaceptada de deri-vación al hospital2,3,5. Una de las fortalezas de nuestro
estudiofuesudise˜nodebase poblacional yque todoslos casosdeNACfueron radiológicamenteconfirmadosy vali-dadosmedianterevisióndelahistoriaclínica.Sinembargo, teniendoencuenta quela detecciónde loscasossebasó en la presencia de códigos diagnósticos registrados en altas hospitalarias y visitasambulatorias, y que se requi-rióradiografíadetóraxparavalidarcadacaso,unaposible limitacióndelestudio podría habersido la infraidentifica-ción de algunos casos de NAC y el consiguiente posible sesgo de selección. Este problema pudo ser más impor-tanteparalasNACtratadasdeformaambulatoriaquepara los casos manejados en el hospital. Es posible que algu-nospacientesambulatoriosconsíntomaslevessehubieran perdidoporquenofueronderivadosalhospitaloaun ser-vicio de urgencias para valoración, porque no se solicitó laradiografía de tóraxo porque el código de diagnóstico deneumonía nofueregistrado en lahistoria deatención primaria.
Como principalconclusión del presente estudio, debe-mosse˜nalar que ambas escalas, CRB65y CRB75,son una aceptableherramientaparaclasificarelriesgode mortali-dadacortoplazoenlospacientesconneumoníaadquirida enlacomunidad.Sinembargo,laescalamodificadaCRB75 puedeserdemayorutilidadsievaluamospacientesmayores de65a˜nos.Futurosestudiosdeberánevaluarsila incorpora-cióndenuevasvariablesasequiblesambulatoriamentecomo índicesdecomorbilidad,resultadodelaoximetríadepulso uotras21---22,podríanmejorarlacapacidaddiscriminativade
lasactualesescalassimplificadasparaclasificarelriesgode lospacientesmayoresde65a˜nosconNAC.
Lo
conocido
sobre
el
tema:
• El cálculobasaldela severidaddela neumoníaes muyimportanteeneltratamientodeesta enferme-dad.
• La escalaPSI (20 variables)es la másutilizada en elámbitohospitalarioperodedifícilmanejoenlos casosambulatorios habiéndose propuestola escala CRB65parasuaplicaciónenatenciónprimaria. • Pocos estudios se han focalizado en las personas
mayoresde65a˜nosquesoncasilamitaddeloscasos totalesdeNACyenlosquelautilidaddelaescala hasidodiscutida porquetodostendríanalmenos1 punto,ydeberíansertodosteóricamentederivados alhospital.
Qué
aporta
este
estudio:
• Ambas escalas,CRB65y CRB75,sonuna aceptable herramientaparaclasificarelriesgodemortalidada cortoplazoenlospacientesconneumoníaadquirida enlacomunidad.
• LaescalamodificadaCRB75puedeserdemayor uti-lidadsievaluamospacientesmayoresde65a˜nos.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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