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CONTROL GLUCEMICO EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

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(1)

Octubre 2011

Punta del Este, Uruguay

CONTROL GLUCEMICO EN EL

PACIENTE HOSPITALIZADO

(2)
(3)

LA DIABETES EN EL HOSPITAL

ALCANCE DEL PROBLEMA

La prevalencia de la diabetes se estima en 12%-25%

de los pacientes hospitalizados y puede estar subestimada hasta en un 40%

1

El 29% son pacientes de cirugía cardíaca

2

1-3 días más de hospitalización

2

En 2007, el costo de la atención hospitalaria fue de más de U$S 58 millones.

1. Clement S et al.

Diabetes Care

. 2004;27(2):553-591; 2. ACE Position Statement.

Endo Pract

. 2004;10:77-82;

3. American Diabetes Association.

Diabetes Care

. 2008;31(3):596-615.

(4)

69% 31%

History of diabetes No history of diabetes

PREVALENCIA DE LA HIPERGLUCEMIA AL INGRESO

38% de los pacientes que ingresan tienen hiperglucemia

(5)

LAS HOSPITALIZACIONES REPRESENTAN LA MAYOR PARTE DE LOS

COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCIÓN EN DIABETES

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(3):596-615.

6% 8% 3% 3% 5% <1% 24% Hospitalizacion Nursing home Office visits ER visits Outpatient clinics Home health Hospice

Other (including meds)

50%

(6)

LA HIPERGLUCEMIA EN EL

PACIENTE INTERNADO

Diabético conocido

Diagnóstico de diabetes al ingreso

(7)

CONTROL GLUCEMICO EN EL

PACIENTE CRITICO

(8)

PACIENTES CRÍTICOS:

UCI médico

UCI quirúrgica

IAM

Cirugía cardíaca

ACV

Trauma

Quemados

AMPLIO ESPECTRO

(9)

HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS:

Asociada con mal pronóstico

Esfuerzo por corregir y

en lo posible prevenirla

(10)

BG (24-hr vs baseline)

≥30 mg/dL drop in BG <30 mg/dL drop in BG Actual increase in BG

CAMBIOS EN LA GLUCOSA EN 24 HORAS COMO

PREDICTOR DE RIESGO DE MORTALIDAD

N=1469 con AMI (n=1219 sin diabetes)

0

2

4

6

8

10

12

30 -Day mortal ity (%) <125 125 to <140 140 to <170 ≥170

9% in 30-day mortality per

10 mg/dL BG

in first 24 hr

(

P

=.002)*

(11)

No diabetes All patients Diabetes

RELACIÓN ENTRE LA MEDIA DE GLUCOSA EN SANGRE

Y LA MORTALIDAD HOSPITALARIA

Unadjusted association

Multivariable-adjusted

association

(Reference: Mean BG 100 to

<110)

Morta

lity

ra

te

Od

ds

ra

tio

(O

R

)

0.8

0.6

0.4

0.2

0

1

5

10

15

20

(12)

Evitar

hipoglucemia

Mantener nivel

de glucemia

óptimo de

140-180 mg/dL

Minimizar la

variabilidad de

la glucemia

(13)

140-180 mg/dl

Situaciones especiales en que serían beneficiosos objetivos más estrictos:

cirugía cardíaca

paciente con alimentación parenteral

.

(14)

AACE/ADA RECOMENDACIONES

Límite inferior para iniciar tratamiento no > 180 mg/dL

Con insulina I/V mantener: 140 - 180 mg/dL

En pacientes seleccionados puede ser apropiado el objetivo:110-140 mg/dL.

Objetivos <110 mg/dL o >180 mg/dL no se recomiendan

RECOMENDADO

140-180

ACEPTABLE

110 - 140

NO RECOMENDAD0

<110

NO RECOMENDADO

>180

(15)

TRATAMIENTO

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO:

INSULINA

- INFUSIÓN I/V CONTINUA – NO BOLOS

REGULAR ( CRISTALINA )

Régimen flexible de glucosa e insulina es beneficioso

(16)

INICIO DEL TRATAMIENTO

Insulina se inicia con glucemia > 180 mg/dl reiterada

DOSIS INICIAL :

- 0.02 unidades / kg /hora

- 0.2 . 0.4 unidades/ kg / Día

- Glucemia inicial ÷ 100 /hora

(17)

AJUSTE DEL TRATAMIENTO

Se ajustará ritmo de infusión con esquema

predeterminado

(18)

AJUSTE DEL TRATAMIENTO

ESQUEMA A

: aumenta 1 unidad / hora por cada 50 mg/dl

por encima de 150 mg/dl

(19)
(20)

MONITOREO GLUCEMICO

Inicialmente cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 hs

consecutivas.

Cada 2 hs una vez conseguido el objetivo durante las

siguientes 8 hs.

(21)

Kavanagh BP. N Engl J Med 2010;363:2540-6.

Muestra de sangre

Catéter vascular: Riesgo de contaminación con fluidos i.v.

Punción de dedo: Inadecuada (edema, anemia, catecolaminas)

Medida

Glucómetro (validado por laboratorio): rápido, menos adecuado *

Analizador de gases: rápido, adecuado

Análisis de laboratorio: Lenta, la más adecuada

UTILIZACIÓN DE CGMS

*Causas de error: Hb alta o baja, hipoperfusión, sustancias que interfieren

(22)

TRANSICIÓN DEL TRATAMIENTO PARA EL ALTA DE

UCI Y RESTABLECIENDO LA V/O:

Insulinoterapia:

se pasa de insulina i/v a s/c administrando 70 a 80 %

de la dosis total que se infundía i/v

Esto se divide en :

 insulina basal

 insulina prandial

(23)

CONTROL GLUCÉMICO DEL PACIENTE DIABÉTICO

TIPO 1 NO CRÍTICO HOSPITALIZADO

(24)

METAS DE CONTROL

Glucemia preprandial < 140 mg/dl

Glucemia 2 hs postprandial < 180 mg/dl

Glucemia ocasional < 180 mg/dl

Evitar hipoglucemias

INDIVIDUALIZAR LOS OBJETIVOS

Objetivos mas estrictos en los pacientes que tienen control glucémico mas

ajustado

(25)

TRATAMIENTO DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN

Necesitan

SIEMPRE

INSULINA

aún con vía oral suspendida para

evitar cetosis

Esquema ideal es

PLAN BASAL- BOLOS

Mantener

INSULINA

BASAL

en dosis habitual y con ajuste de acuerdo a la

respuesta glucémica y patología (estrés, corticoides, etc.)

Mantener

INSULINA

PRANDIAL

ajustándola de acuerdo a la ingesta

(26)

INSULINA BASAL

Insulina NPH S/C 2 o mas dosis/día

o

Análogos lentos de insulina S/C: Detemir 1-2 dosis/día o

Glargina 1 dosis/día

La dosis se ajustará de acuerdo a la evolución según

monitoreo glucémico.

(27)

Insulina Regular o Cristalina S/C

o

Análogos rápidos de insulina S/C: lispro, aspártica o glulisina.

En situación de ingesta no regular es de elección el uso de

análogos rápidos que se pueden administrar hasta 20 a 30 min.

luego de la comida de acuerdo a la ingesta realizada.

(28)

Bolo por consumo

:

Se mantendrá la relación Insulina/carbohidratos que el paciente utilizaba

antes del ingreso.

Si el paciente recibía bolo fijo preprandial, se adecuara a la ingesta

actual

En general se estima que 1 unidad de insulina metaboliza 10 a 15 g de

hidratos de carbono.

Es importante respetar la estrategia alimentaria que el paciente

INSULINA PRANDIAL

(29)

Bolo por ajuste:

insulina regular o análogos rápidos

(se administra junto con insulina prandial)

Dosis según escala variable:

en general se estima que 1 unidad de insulina

desciende 50 mg/dl de glucosa y se corrige de acuerdo a las metas definidas

anteriormente.

Ej: si el objetivo definido es 140 mg/dl:

de 140 a 200

1 unidad

201 a 250

2 unidades

251 a 300

3 unidades

301 a 350

4 unidades

(30)

DOSIS DE INSULINA SEGÚN ESCALA VARIABLE

(PAUTAS MÓVILES)

En pacientes que no realizan conteo de hidratos de carbono el ajuste se

realizará según glucemia capilar preprandiales de acuerdo a la siguiente

escala:

Objetivo definido es 140 mg/dl

de 140 a 200

2 unidades

201 a 250

3 unidades

251 a 300

4 unidades

(31)

MONITOREO GLUCEMICO

El automonitoreo glucémico debe realizarse previo a las comidas principales

para la insulina correctiva o de ajuste.

Considerar realizar en otros horarios en situaciones especiales de acuerdo

criterio médico (ideal: glucemia pre y postprandiales y en la madrugada.

Mínimo 3 controles).

Realizar cetonemia y/o cetonuria cuando la glucemia capilar se mantiene

elevada en forma sostenida.

Debe hacerse Hb A1C al ingreso, si el paciente no la ha realizado en el último

período previo al ingreso.

(32)

El paciente podrá realizarse el automonitoreo

glucémico y administrarse insulina con la

autorización del médico tratante y la supervisión de

enfermería

(33)

TRATAMIENTO AL ALTA HOSPITALARIA

El tratamiento se ajustará de acuerdo al control metabólico

previo del paciente (importancia de la HbA1c al ingreso) y la

evolución durante la internación.

Algún integrante del equipo de la Unidad de Diabetes deberá

tomar contacto con el paciente antes del alta, para realizar o

reforzar educación diabetológica.

(34)

CONTROL GLUCÉMICO DEL

PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2

HOSPITALIZADO NO CRÍTICO

(35)

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Diabéticos conocidos:

1) No tratados

2) Tratados con:

- Dieta

- Dieta y Antidiabético orales (ADO)

- ADO e Insulina

- Insulina

(36)

ASPECTOS A CONSIDERAR A LA HORA DE

VALORAR EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE

Motivo de ingreso

Edad

Tiempo de diagnóstico de DM2

Educación diabetológica previa

Repercusiones

Tratamiento previo

Control metabólico

(37)

PACIENTE DIABETICO TIPO 2 HOSPITALIZADO

Glucemia preprandial: < 140 mg/dl

Glucemia 2 horas postprandial: < 180 mg/dl

Glucemia ocasional < 180 mg/dl

Evitar hipoglucemias

Estas metas se adecuaran a la situación de cada paciente

(38)

MONITOREO DEL PACIENTE DIABETICO INTERNADO

Se hará según situación clínica y tratamiento indicado

Tolera via oral

preprandial y hora 3 am (ocasional)

Vía oral suspendida

cada 4 a 6 horas

HbA1C durante la internación

(39)

INSULINA

:

Es el fármaco más eficaz, seguro de elección para el tratamiento

de la hiperglucemia en el paciente hospitalizado

.

ANTIDIABETICOS ORALES

No son útiles en situaciones clínicas en la que las necesidades de

insulina y el aporte de glucosa varían rápidamente o con

alteraciones digestivas que impidan su uso.

(40)

ANTIDIABETICOS ORALES

(ADO)

Pueden ser usados en algunas situaciones:

Con hiperglucemias moderadas

Ingreso programado

Enfermedad que no provoque descontrol metabólico

Evaluando contraindicaciones y efectos secundarios

(41)

ANTIDIABETICOS ORALES

Limitaciones al uso por riesgo de:

Acidosis láctica

Insuficiencia renal

Hipoxias

Hipoperfusión tisular

Patología digestiva

Planificación de estudios contrastados, cirugía mayor

(42)

SULFONILUREAS:

- No son aconsejadas por el riesgo de hipoglucemia que son severas,

prolongadas y aumentan cuando existe insuficiencia renal.

TIAZOLIDINADIONAS

- No deben iniciarse dado que el inicio de acción es tardío.

- Si el paciente las recibía y está bien controlado pueden mantenerse.

- Pueden producir edemas y agravar una insuficiencia cardíaca existente

.

(43)

INHIBIDORES DE DPP4

- Poca experiencia

- Por el momento no se recomienda en el paciente hospitalizado.

(44)

INSULINA

Es el fármaco de elección en el paciente internado con

hiperglucemias.

Permite una rápida estabilización de los valores de

glucemias y alcanzar los objetivos de control

(45)

INSULINA: VIA DE ADMINISTRACION

Subcutánea, la más usada.

Intravenosa en situaciones especiales .

(46)

ESQUEMAS DE ADMINISTRACION

Plan basal-bolos

Escala variable (pauta móvil)

Insulina regular (cristalina) o Análogos rápidos s/c con escala móvil,

según el valor de la glucemia capilar:

- No es aconsejable para tratamiento exclusivo.

- Debe utilizarse para tratamiento en la urgencia, en las primeras

horas del ingreso, por mayor riesgo de hipoglucemia y mayor

(47)

DOSIS DE INSULINA

PACIENTES SOLO CON DIETA Y GLUCEMIAS AL INGRESO

MAYORES DE 150 mg/dl

- monitoreo de glucemia preprandial

- cada 4-6 hs si está en ayunas.

Pauta móvil

- usando insulina rápida o ultrarrápida

- aplicar de 1 a 4 unidades según insulino sensibilidad por cada 50 mg.

por encima de 150 mg/dl.

- se ajusta dosis según evolución de las glucemias posteriores.

- eventual pase a esquema basal-bolos.

(48)

DOSIS DE INSULINA

PACIENTES CON DIETA Y ADO

1) En diabéticos bien controlados, sin gran estrés y con vía oral

conservada:

- eventual disminución de dosis, monitoreo, insulinoterapia pauta móvil

de ser necesaria

2) Diabéticos descontrolados:

- suspender ADO

(49)

DIABETICOS DESCONTROLADOS

Iniciar insulinización completa con régimen basal mas pauta correctora prandial o

cada 4 a 6 horas cuando esta en ayuno.

Insulina basal :

dosis de inicio

Se recomienda: - 0.2 a 0.5 Unidades /kg día

- Alta sensibilidad 0.15 a 0.30

- Alta resistencia 0.6 a 1

Bolos :

insulina prandial 1 unidad c/15 g de hidratos de carbono

insulina correctiva 1 – 4 unidades cada 50 mg por encima de 150 mg/dl

(50)

DOSIS DE INSULINA

PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 INSULINORREQUIRENTES

Mantener igual pauta o disminuirla según la situación

clínica y programar dosis correctora preprandial.

(51)

PLANIFICACIÓN DE ALTA HOSPITALARIA

Diferente de acuerdo a cada situación

Insistir educación diabetológica

SIEMPRE

Repasar pautas nutricionales

Importancia de ejercicio

Repaso de las metas

Importancia de HbA1c y automonitoreo

(52)

Buen control en hospitalización

Igual tratamiento en caso de no existir

contraindicaciones

Mal control previo y durante internación

:

intensificar tratamiento farmacológico y asociar insulina

Buen control previo, mal control en internación

:

pauta transitoria con insulina evaluando reinstalación de ADO

Mal control previo y bueno en ingreso

:

(53)

Buen control metabólico previo y durante internación

- Igual indicación

Mal control previo y hospitalario

- Optimizar tratamiento

Buen control previo mal control metabólico internado:

- Cambio transitorio de pauta

Mal control previo y buen control hospitalario:

- optimizar tratamiento al alta

(54)

Hiperglucemia leve a moderada no cetósica:

- Educación diabetológica, derivar a atención primaria al

equipo de diabetes

Hiperglucemia grave no cetósica o cetósica leve a moderada

:

- Educación y tratamiento insulínico

(55)

CONTROL GLUCÉMICO EN

SITUACIONES ESPECIALES

(56)

HIPERGLUCEMIA EN PACIENTE INTERNADO SIN

DIAGNOSTICO PREVIO DE DIABETES

En el paciente con hiperglucemia casual que no se conoce

diabético se deberá intentar llegar a un diagnóstico repitiendo

la glucemia en ayunas y solicitando la Hb A1c.

Se iniciará monitoreo glucémico para determinar el perfil

glucémico, de acuerdo a la clínica, y al valor de la glucemia

inicial.

(57)

HIPERGLUCEMIA EN PACIENTE HOSPITALIZADO

SIN DIAGNOSTICO PREVIO DE DIABETES

CAUSAS:

Medicamentos: corticoides, tiazidas, agonistas beta adrenérgicos,

interferón, etc.

Infecciones

Enfermedades pancréaticas difusas

(58)

La hiperglucemia deberá tratarse aunque no se logre llegar a un

diagnóstico de diabetes, mientras persista la causa desencadenante

El paciente debe ser reevaluado cuando la noxa desencadenante se

supere

Se iniciará plan de alimentación

La insulina es el fármaco mas eficaz, seguro y de elección para

tratar la hiperglucemia en el paciente hospitalizado

(59)

PAUTA MÓVIL DE INSULINA REGULAR SEGÚN

GLUCEMIA EN PACIENTES QUE INICIAN TRATAMIENTO

Se plantea vía s/c:

140 a 200

2 unidades

201 a 250

4 unidades

251 a 300

6 unidades

301 a 350

8 unidades

(60)

EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO CON INSULINA

En caso de persistir hiperglucemias en rangos fuera de las metas, en

el plazo de 48 a 72 hs, se considerará el inicio de insulina NPH en 1 o

2 dosis o análogos lentos.

Algún integrante del equipo de la Unidad de Diabetes deberá tomar

contacto con el paciente antes del alta, para realizar educación y

asegurar su seguimiento.

(61)

NUTRICION ENTERAL

Más fisiológica: respeta el eje entero – insular

Continua: ideal usar insulina endovenosa continua o insulina

intermedia o análogo lento (si la vía s/c lo permite)

Intermitente: se utiliza régimen de insulina s/c a modo

basal-bolos (Insulina intermedia o análogo lento, regular o análogo

rápido o bien insulina i/v)

(62)

NUTRICIÓN PARENTERAL

En UCI o fuera de la UCI

NUTRICIÓN PARENTERAL Hiperglucemia por aporte y por el

bypass entero insular

(63)

Modulares, aminoácidos, hidratos de carbono con

dextrosa.

Lípidos por separado, macro y micronutrientes por

separado.

Bolsas de nutrición individualizadas. Ideal macro y

micronutrientes juntos..

(64)

No se aconseja colocar insulina en la bolsa, dado

que en caso de hipoglucemia la bolsa tendría que ser

desechada

Se aconseja insulina i/v en paralelo

(65)

HIPOGLUCEMIAS EN EL

PACIENTE DIABÉTICO

(66)

HIPOGLUCEMIA EN EL DIABÉTICO BAJO TRATAMIENTO

Definición: glucemia anormalmente baja con o sin síntomas -

NIVEL ≤ 70 mg/dl.

Los episodios pueden presentarse en pacientes tratados con

insulinas o con secretagogos.

Reiterados episodios generan importantes alteraciones de la

contrarregulación favoreciendo la aparición de nuevos eventos.

(67)

Clasificación ADA 2005

Hipoglucemia severa:

requiere auxilio de otra persona

Hipoglucemia sintomática documentada

– síntomas + glucemia ≤70 mg/dl.

Hipoglucemia asintomática

– no síntomas + glucemia ≤ 70 mg/dl.

Probable hipoglucemia sintomática

– síntomas no certificados por glucemia.

Hipoglucemia relativa

– síntomas con glucemia > de 70 mg/dl

CLASIFICACION DE HIPOGLUCEMIA

(68)

DIABÉTICO TIPO 1

La hipoglucemia está habitualmente relacionada

al tratamiento intensificado

Frecuencia: 1 o 2 episodios sintomáticos

semanales y 1 episodio inhabilitante anual

(69)

DIABÉTICO TIPO 2

Uso de secretagogos

Insuficiencia renal

Insuficiencia hepática

Insulinización inadecuada

Ingesta de alcohol

Paciente añoso

Fármacos (IECA, ARA II, β Bloqueantes ??)

(70)

HIPOGLUCEMIA NOCTURNA

60 % del total y 2/3 ocurren en la fase tardía del sueño (menor

respuesta contrarreguladora y mayor sensibilidad).

Menor frecuencia con análogos rápidos que con regular.

Menor frecuencia con análogos lentos que con NPH.

(71)

TRATAMIENTO

Si el paciente tiene vía oral conservada

:

Administrar 15 a 20 g de hidratos de carbono simples de rápida

absorción, seguido de hidratos de carbono de lenta absorción.

No utilizar alimentos con grasas pues retrasan el vaciamiento

gástrico enlenteciendo la absorción de la glucosa.

(72)

Si el paciente no puede ingerir por vía oral:

Suero glucosado al 10% en vía venosa periférica: bolo de 20 a 25 g de

glucosa hasta que el paciente recupere lucidez.

Glucagon s/c o i/m 1mg. Puede ser administrado i/v.

Frotar miel en encías (se debe entrenar al familiar).

Control con monitoreo glucémico.

TRATAMIENTO

(73)

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