Octubre 2011
Punta del Este, Uruguay
CONTROL GLUCEMICO EN EL
PACIENTE HOSPITALIZADO
LA DIABETES EN EL HOSPITAL
ALCANCE DEL PROBLEMA
La prevalencia de la diabetes se estima en 12%-25%
de los pacientes hospitalizados y puede estar subestimada hasta en un 40%
1
El 29% son pacientes de cirugía cardíaca
2
1-3 días más de hospitalización
2
En 2007, el costo de la atención hospitalaria fue de más de U$S 58 millones.
1. Clement S et al.
Diabetes Care
. 2004;27(2):553-591; 2. ACE Position Statement.
Endo Pract
. 2004;10:77-82;
3. American Diabetes Association.
Diabetes Care
. 2008;31(3):596-615.
69% 31%
History of diabetes No history of diabetes
PREVALENCIA DE LA HIPERGLUCEMIA AL INGRESO
38% de los pacientes que ingresan tienen hiperglucemia
LAS HOSPITALIZACIONES REPRESENTAN LA MAYOR PARTE DE LOS
COSTOS DIRECTOS DE LA ATENCIÓN EN DIABETES
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(3):596-615.
6% 8% 3% 3% 5% <1% 24% Hospitalizacion Nursing home Office visits ER visits Outpatient clinics Home health Hospice
Other (including meds)
50%
LA HIPERGLUCEMIA EN EL
PACIENTE INTERNADO
Diabético conocido
Diagnóstico de diabetes al ingreso
CONTROL GLUCEMICO EN EL
PACIENTE CRITICO
PACIENTES CRÍTICOS:
UCI médico
UCI quirúrgica
IAM
Cirugía cardíaca
ACV
Trauma
Quemados
AMPLIO ESPECTRO
HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS:
Asociada con mal pronóstico
Esfuerzo por corregir y
en lo posible prevenirla
BG (24-hr vs baseline)
≥30 mg/dL drop in BG <30 mg/dL drop in BG Actual increase in BGCAMBIOS EN LA GLUCOSA EN 24 HORAS COMO
PREDICTOR DE RIESGO DE MORTALIDAD
N=1469 con AMI (n=1219 sin diabetes)
0
2
4
6
8
10
12
30 -Day mortal ity (%) <125 125 to <140 140 to <170 ≥1709% in 30-day mortality per
10 mg/dL BG
in first 24 hr
(
P
=.002)*
No diabetes All patients Diabetes
RELACIÓN ENTRE LA MEDIA DE GLUCOSA EN SANGRE
Y LA MORTALIDAD HOSPITALARIA
Unadjusted association
Multivariable-adjusted
association
(Reference: Mean BG 100 to
<110)
Morta
lity
ra
te
Od
ds
ra
tio
(O
R
)
0.8
0.6
0.4
0.2
0
1
5
10
15
20
Evitar
hipoglucemia
Mantener nivel
de glucemia
óptimo de
140-180 mg/dL
Minimizar la
variabilidad de
la glucemia
140-180 mg/dl
Situaciones especiales en que serían beneficiosos objetivos más estrictos:
cirugía cardíaca
paciente con alimentación parenteral
.
AACE/ADA RECOMENDACIONES
Límite inferior para iniciar tratamiento no > 180 mg/dL
Con insulina I/V mantener: 140 - 180 mg/dL
En pacientes seleccionados puede ser apropiado el objetivo:110-140 mg/dL.
Objetivos <110 mg/dL o >180 mg/dL no se recomiendan
RECOMENDADO
140-180
ACEPTABLE
110 - 140
NO RECOMENDAD0
<110
NO RECOMENDADO
>180
TRATAMIENTO
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO:
INSULINA
- INFUSIÓN I/V CONTINUA – NO BOLOS
REGULAR ( CRISTALINA )
Régimen flexible de glucosa e insulina es beneficioso
INICIO DEL TRATAMIENTO
Insulina se inicia con glucemia > 180 mg/dl reiterada
DOSIS INICIAL :
- 0.02 unidades / kg /hora
- 0.2 . 0.4 unidades/ kg / Día
- Glucemia inicial ÷ 100 /hora
AJUSTE DEL TRATAMIENTO
Se ajustará ritmo de infusión con esquema
predeterminado
AJUSTE DEL TRATAMIENTO
ESQUEMA A
: aumenta 1 unidad / hora por cada 50 mg/dl
por encima de 150 mg/dl
MONITOREO GLUCEMICO
Inicialmente cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 hs
consecutivas.
Cada 2 hs una vez conseguido el objetivo durante las
siguientes 8 hs.
Kavanagh BP. N Engl J Med 2010;363:2540-6.