Desarrollo de guías de práctica clínica en pacientes con comorbilidad y pluripatología

(1)

Atención

Primaria

www.elsevier.es/ap

ARTÍCULO

ESPECIAL

Desarrollo

de

guías

de

práctica

clínica

en

pacientes

con

comorbilidad

y

pluripatología

夽

M. Bernabeu-Wittel

a,∗

_,

_P.

_{Alonso-Coello}

b

_,

_M.

_{Rico-Blázquez}

c,d

_,

R. Rotaeche

del

Campo

e

,

S. Sánchez

Gómez

f

y

E. Casariego

Vales

g

a_Unidad_de_Gestión_Clínica_de_Medicina_Interna,_Hospital_{Universitario}_Virgen_del_Rocío,_SEMI,_Sevilla,_Espa˜_na

b_Centro_Cochrane_{Iberoamericano,}_Instituto_de_{Investigación}_Biomédica_(IIB_Sant_Pau),_Grupo_MBE_semFYC,_Barcelona,_Espa˜_na c_Unidad_de_Apoyo_a_la_{Investigación,}_Gerencia_de_Atención_Primaria,_Servicio_Madrile˜_no_de_Salud,_Red_de_{Investigación}

enServiciosSanitariosenEnfermedadesCrónicas(REDISSEC),Madrid,Espa˜na

d_Facultad_de_Enfermería,_Universidad_de_Alcalá,_FAECAP,_Alcalá_de_Henares,_Espa˜_na e_Centro_de_Salud_de_Alza,_Osakidetza,_Grupo_MBE_semFYC,_San_Sebastián,_Espa˜_na

f_Comarca_de_Araba,_Osakidetza,_Escuela_{Universitaria}_de_Enfermería_de_{Vitoria-Gasteiz,}_Grupo_de_Crónicos,_FAECAP,_Vitoria,

Espa˜na

g_Servicio_de_Medicina_Interna,_Hospital_Lucus_Augusti,_SEMI,_Lugo,_Espa˜_na

Recibidoel28deoctubrede2013;aceptadoel12denoviembrede2013 DisponibleenInternetel23dejuniode2014

PALABRASCLAVE Guíasdepráctica clínica; Comorbilidad; Pluripatología; Multimorbilidad

Resumen Laatenciónapacientesconcomorbilidadypluripatologíasuponeunretopara cual-quiersistemasanitario.Lasguíasdeprácticaclínica(GPC)presentanlimitacionescuandose aplicanaestapoblación.Elobjetivodeestetrabajoesrealizarunapropuestaterminológicay metodológicasobreelabordajedelacomorbilidadylapluripatologíaenlasGPC.Deacuerdo alarevisiónbibliográﬁcaefectuada,sesugierenalgunas propuestaspara suabordajeenlas diferentesfasesdeelaboracióndelasGPC,conespecialatenciónalainclusióndelosclusters decomorbilidadenlaspreguntasclínicasiniciales,laincorporacióndelaevidenciaindirecta, elpesodelacargadegestionarlaenfermedadparaelpacienteysuentornoenla formula-ciónderecomendaciones,asícomolasestrategiasdedifusióneimplementación.Estas propues-tasdebendesarrollarseenmayorprofundidadconlaparticipacióndemásagentesparadisponer deherramientasválidasyútilesenestapoblación.

夽 _De_acuerdo_con_los_autores_y_los_editores,_este_artículo_se_publica_{simultáneamente}_y_de_forma_íntegra_en_la_revista_Revista_Clínica Espa˜nolahttp://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.04.001

∗_Autor_para_{correspondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](M.Bernabeu-Wittel).

http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2013.11.013

(2)

KEYWORDS Clinicalpractice guidelines; Comorbidity; Polypathology; Multimorbidity

Developmentofclinicalpracticeguidelinesforpatientswithcomorbidity andmultiplediseases

Abstract Themanagementofpatientswithcomorbidityandpolypathologyrepresentsa cha-llengefor all healthcaresystems. Clinical practiceguidelines (CPGs)havelimitations when appliedtothispopulation.Theaimofthisstudyistoproposetheterminologyand methodo-logyforoptimallyapproachcomorbidityandpolypathologyintheCPGs.Basedonaliterature review,wesuggestanumberofproposalsfortheapproachindifferentphasesofCPG prepa-ration,withspecialattentiontotheinclusionofclustersofcomorbidityintheinitialquestions theimplementationofindirectevidence,theburdenofdiseasemanagementforpatientsand theirenvironment,whenestablishingrecommendations,aswellasthestrategiesof dissemi-nationandimplementation.Theseproposals shouldbedevelopedingreaterdepthwiththe implicationofmoreagentsinordertohavevalidandusefultoolsforthispopulation.

Introducción

La elevada prevalencia de multimorbilidad y pluripatolo-gía es una realidad en cualquier sistema sanitario, sobre todoenlapoblaciónmayorde65a˜nos1_._Asimismo,_la

con-currencia simultánea de enfermedades crónicas aumenta

con la edad; de hecho, en Espa˜na, la Encuesta Nacional

deSanidad de 2006 mostró que las personas de entre65

y74a˜nos tenían unamediade2,8 problemas o

enferme-dades crónicas, alcanzando un promedio de 3,23 en las

personasmayores de75a˜nos.Estospacientesconstituyen

unapoblación homogénea en complejidad,vulnerabilidad

clínica,fragilidad,mortalidad,deteriorofuncional,

polifar-macia, pobre calidad de vida relacionada con la salud y

frecuentesituacióndedependenciafuncional,asícomoun

mayorconsumoderecursossanitarios.Sinembargo,apesar

desu importancia, la atención clínica de estospacientes

seve limitadapor diversosproblemas. Enprimer lugar, a

pesar de ser un problema muy frecuente, no existe una

deﬁnición universalmente aceptada sobre términos como

cronicidad,comorbilidad,multimorbilidadopluripatología.

Porejemplo,esteúltimoesuntérminoqueseutilizapara

referirsealancianofrágil,alosenfermospolimedicados,a

los«hiperfrecuentadores»enelcasodeatenciónprimaria,

oalospacientesquesufrenmúltiplesreingresos,enelcaso

delaatenciónhospitalaria.Sibiennoessinónimode

nin-gunodeestosconceptos,estáíntimamenteligadocontodos

ellos.Comoconsecuencianosiempreessencilloidentiﬁcar

aquépoblaciónseestáhaciendoreferencia.

Ensegundolugar,paraquelaatenciónaestospacientes

seaeﬁcienteelsistemasanitarionecesitaestarorganizado

paraproporcionar unaasistenciasociosanitaria

multidisci-plinar,integradaybasadaenlamejorevidenciadisponible,

enfuncióndelasnecesidadesdelpacienteysufamilia.Las

guíasdeprácticaclínica2_(GPC)_se_postulan_como

herramien-tasparafacilitarlatomadedecisionesdelosprofesionales

sanitarios.Sinembargo,enlaactualidad,lasGPCson

fun-damentalmenteherramientasparaelmanejodeunaúnica

enfermedad,basadasengranmedidasobreensayosclínicos

queexcluyenapacientesconpluripatología.Porlogeneral,

tampocoabordanloscuidadosnecesariosparaoptimizarla

atenciónaestetipodepacientes.

Recientemente se ha publicado la estrategia nacional

sobrelaatenciónalaenfermedadcrónica3_,_la_cual_incluye

entresus objetivos el dise˜no deherramientas capacesde

garantizarintervencionessanitariasefectivas,seguras,

eﬁ-cientes,sosteniblesyproporcionadas,basadasenlamejor

evidenciacientíﬁcadisponible.Antelanecesidadde

profun-dizarydebatirsobreel desafíoquesuponelaelaboración

delasGPCenlaatenciónalospacientesconpluripatología,

3delas sociedadescientíﬁcaspresentes endicha

estrate-giadecidieroncrearungrupo detrabajoqueabordase de

maneraespecíﬁcaestetema.Susobjetivosson:

1. Acordarunapropuestaterminológicasobreladeﬁnicióny

elalcancedelosnuevostérminosutilizadosenelcuidado

deestospacientes.

2. RevisarcómolasGPCabordanaestetipodepacientesy

lasformasdeorganizacióndesuatención.

3. Realizarunapropuestametodológicaparala

incorpora-cióndela comorbilidadypluripatologíaporlosgrupos

elaboradoresdeGPC.

Material

y

métodos

En noviembre de 2012 las directivas de las 3

socieda-des cientíﬁcas, FederacióndeAsociaciones deEnfermería

Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP), Sociedad

Espa˜noladeMedicinaInterna(SEMI)ySociedadEspa˜nolade

MedicinaFamiliaryComunitaria(semFYC)constituyeronun

grupodetrabajocon2integrantesporsociedad.

Lapropuestaseharecogidoeneldocumento ﬁnal

dis-ponibleenlaweb deSEMI,semFYCyFAECAPb_._El_trabajo

esunarevisiónnarrativasobreel desarrollometodológico

y elaboración de GPC en los pacientes con comorbilidad

y pluripatología. Serealizó unabúsqueda de documentos

metodológicossobreGPCycomorbilidadenTRIPDatabase,

b_{http://www.fesemi.org/documentos/1368025410/}

publicaciones/guias/desarrollo-guias-practica-clinica-pacientes-comorbilidad-pluripatologia.pdf,http://www.semfyc.es/pfwﬁles/ cma/Informacion/modulo/documentos/desarrolloGPC.pdf,

(3)

medianteunametodologíaexploratorianosistemática.Esta

búsqueda se complementó con el rastreo de las

referen-ciasincluidasenlosdocumentosobtenidosyconelcontacto

conexpertosendesarrollodeGPC.Elperíododebúsqueda

se cerró enfebrero del 2013. El documento ha sido

pos-teriormenterevisadopor diferentesexpertos nacionalese

internacionales.

Resultados

Propuestaterminológica

Acontinuaciónserecogenlosconceptosydeﬁniciones

agru-padosentornoalacomorbilidad,alpacienteysuentorno,

yalamedicación.

Multimorbilidad: presencia concomitante de 2 o más

enfermedadescrónicasenunpaciente.

Comorbilidad:presenciadediferentesenfermedadesque

acompa˜nanamododesatéliteaunaenfermedad

protago-nistacrónica4_.

Pacientes pluripatológicos: pacientes con

enfermeda-des crónicas incluidas dentro de 2 o más categorías

diferentes predeﬁnidas (tabla 1), en las que resulta

difí-cil establecer los protagonismos, pues en general son

equivalentemente complejas y con similar potencial de

desestabilización,diﬁcultadesdemanejoeinterrelaciones

mutuas5_.

Fragilidad: síndrome intrínsecamente unido al

fenó-meno biológicodel envejecimientoycaracterizadoporel

descenso de la reserva biológica y de la resistencia al

estrés,resultadodeldeterioro demúltiplessistemas

ﬁsio-lógicos y donde predomina un desequilibrio energético y

metabólicoqueaumentalavulnerabilidadfrentealas

agre-siones.Parasudiagnósticoexistenunoscriteriosclínicos(5)

extensamente aceptados, de losque se deben cumplir al

menos36_.

Discapacidad:diﬁcultadodependenciapararealizarlas

actividadesbásicasdeunavidaindependiente,incluyendo

las funciones esenciales y las tareas necesarias para el

autocuidado3_.

Paciente crónico complejo: pacientes con

enfermeda-des concomitantes, limitantes y progresivas con fallo de

órgano,dondeexistesobreutilizacióndeserviciosdesalud

entodoslosámbitos,polifarmacia,deteriorofuncionalpara

las actividades de la vida cotidiana o una mala situación

sociofamiliar.

Cluster de enfermedades crónicas: combinación de

enfermedadescrónicas (clusters) que pueden presentarse

agrupadasenunmismopaciente7_.

Autocuidado:conjunto deaccionesaprendidase

inten-cionadasquelosindividuos realizanparasí mismosconel

objetoderegular aquellosfactores queafectan asu

des-arrolloyfuncionamiento,enbeneﬁcio desuvida,salud y

bienestar8_.

Cuidador: persona que asume la responsabilidad en

la atención, apoyo y cuidados diarios de la persona

dependiente9_.

Pacienteexperto:esaquelcapazderesponsabilizarsede

lapropia enfermedadyautocuidarse, sabiendo identiﬁcar

lossíntomas,respondiendoaellosyadquiriendo

herramien-tasqueloayudenagestionarelimpactofísico,emocional

Tabla1 Deﬁniciónfuncionaldepacientepluripatológico. Aquelquepresentaenfermedadescrónicasdeﬁnidasen2o másdelassiguientescategoríasclínicas

CategoríaA

A.1.Insuﬁcienciacardíacaqueensituaciónde estabilidadclínicahayaestadoengradoIIdelaNYHAa

(síntomasconactividadfísicahabitual) A.2.Cardiopatíaisquémica

CategoríaB

B.1.Vasculitisyenfermedadesautoinmunes sistémicas

B.2.Enfermedadrenalcrónicadeﬁnidaporelevación decreatinina(>1,4mg/dlenvarones,>1,3mg/dlen mujeres)oproteinuriab_,_mantenidos_durante₃_meses CategoríaC

C.1.Enfermedadrespiratoriacrónicaqueensituación deestabilidadclínicahayaestadocon:disneagradoII delaMRCc_(disnea_a_paso_habitual_en_llano),

oFEV1<65%,oSaO2≤90%

CategoríaD

D.1.Enfermedadinﬂamatoriacrónicaintestinal D.2.Hepatopatíacrónicacondatosdeinsuﬁciencia hepatocelulard_o_{hipertensión}_portale

CategoríaE

E.1.Ataquecerebrovascular

E.2.Enfermedadneurológicacondéﬁcitmotor permanentequeprovoqueunalimitaciónparalas actividadesbásicasdelavidadiaria(índicede Barthel<60)

E.3.Enfermedadneurológicacondeteriorocognitivo permanente,almenosmoderado(Pfeiffercon5omás errores)

CategoríaF

F.1.Arteriopatíaperiféricasintomática

F.2.Diabetesmellitusconretinopatíaproliferativa oneuropatíasintomática

CategoríaG

G.1.Anemiacrónicaporpérdidasdigestivaso hemopatíaadquiridanosubsidiariadetratamiento curativoquepresentehemoglobina<10mg/dlen 2determinacionesseparadasentresímásde3meses G.2.Neoplasiasólidaohematológicaactivano subsidiariadetratamientoconintencióncurativa

CategoríaH

H.1.Enfermedadosteoarticularcrónicaqueprovoque porsímismaunalimitaciónparalasactividades básicasdelavidadiaria(índicedeBarthel<60)

a _Ligera_limitación_de_la _actividad_física._La_actividad _física

habitualleproducedisnea,angina,cansancioopalpitaciones.

b _Índice_{albúmina/creatinina}_>₃₀₀_mg/g,_{microalbuminuria}_>

3mg/dlenmuestradeorinaoalbúmina>300mg/díaenorina de24ho>200_␮g/min.

c _Incapacidad_de_mantener_el_paso_de_otra_persona_de_la_misma

edad,caminandoenllano,debidoaladiﬁcultadrespiratoriao tenerquepararadescansaralandarenllanoalpropiopaso.

d _INR_>1,7,_albúmina_<3,5_g/dl,_bilirrubina_>2_mg/dl.

e _Deﬁnida_por_la_presencia_de_datos_clínicos,_analíticos,

(4)

Tabla2 EvaluacionessobreGPCycomorbilidad

Autorya˜no N◦GPC Temas Dimensionesdeevaluación

Boyd14_(2005,_EE._UU.) ₉ _{Hipertensión}_arterial,_{insuﬁciencia}

cardíaca,anginaestable,ﬁbrilación auricular,hipercolesterolemia,diabetes, artrosis,EPOCyosteoporosis

-Inclusióndecomorbilidadenlas preguntas

-Calidaddelaevidencia -Recomendacionesespecíﬁcas -Cargadeltratamiento -Preferenciasdelospacientes Fortin15_(2011,_Canadá) ₁₆ _{Dislipidemia,}_{insuﬁciencia}_renal,

insuﬁcienciacardíaca,anticoagulación, obesidad,ﬁbrilaciónauricular,arteriopatía periférica,EPOC,osteoporosis,artritis reumatoide,diabetes,asma,demencia, glaucoma,ansiedad,hipertensión

-Calidaddelaevidencia. Recomendacionesespecíﬁcas -Cargadeltratamiento -Preferenciasdelospacientes -Polimedicación

Hughes16_(2013,_NICE) ₅ _Diabetes,_prevención_2.a_{cardiovascular,}

artrosis,EPOC,depresión

-Recomendacionesespecíﬁcas -Preferenciadelospacientes -Adherencia

Lugtenberg17_(2011,

internacional)

20 EPOC,depresión,diabetestipo2,artrosis -Inclusióndecomorbilidadenlas preguntas

-Calidaddelaevidencia -Recomendacionesespecíﬁcas Vitry18_(2008,_Australia) ₁₇ _Asma,_cáncer_de_mama,_cáncer_de

próstata,síndromecoronarioagudo,EPOC, prevención2.a_{cardiovascular,}_{hipertensión}

arterial,diabetestipo2,osteoporosis, cuidadopsicosocialenpacientescon cáncer,demencia,depresión,

esquizofrenia,rehabilitacióndelaccidente cerebrovascular,insuﬁcienciacardíaca

-Calidaddelaevidencia -Recomendacionesespecíﬁcas -Cargadeltratamiento -Preferenciasdelospacientes

y social de la enfermedad, mejorando así su calidad de

vida10_.

Adherencia terapéutica: término que hace referencia

tanto alcumplimiento delplan deautocuidados, como al

delosfármacosprescritos.

Seconsiderafaltadeadherenciaogestiónineﬁcazdela

propiasaludcuandoelpacientetienediﬁcultadpara

incor-porar o mantener dentrode su vidacotidiana el régimen

terapéutico,demaneraquelaadherenciaesparcialo

ina-decuadayresultainsatisfactoriaparaalcanzarlosobjetivos

terapéuticospropuestos11_.

Incumplimiento: se considera incumplimiento cuando

el paciente muestra una conducta que no coincide

conelplanterapéuticoodepromocióndesaludacordado

11_.

Conciliaciónterapéutica:procesoformaldevalorarel

lis-tadocompletoyexactodelamedicaciónpreviadelpaciente

conjuntamenteconlaprescripciónfarmacoterapéutica

des-puésdeunatransiciónasistencial12_.

Adecuaciónterapéutica:procesodeeleccióndela

tera-pia del paciente en el que mediante las actividades de

prescripción, dispensación, indicación, administración y

seguimiento,conseguimosunosresultadosapropiadosalas

condicionesycircunstanciasdelpropiopacienteydel

con-juntodelacomunidad10_.

Aspectospronósticosdelacomorbilidadyla pluripatología

Si deseamos aplicarunaGPCa unpacienteesimportante

sopesar losriesgos ybeneﬁcios que supone.Por tanto, es

importantequelaGPCestablezcaclaramentecuálessonlos

resultadosesperados yeltiempo enquesedesarrollarán.

Esto no siempre es explícito en las GPC actuales. Para

ello, en primer lugar, es determinante poder establecer

un pronóstico ﬁable.Sin embargo, hasta el momento,no

disponemosdeunaherramientadeaplicaciónuniversalen

el paciente pluripatológico. El índice PROFUND,

desarro-llado y validado en el 2011, se basa en 9 dimensiones

clínicasfácilmentedeterminables, establecesupronóstico

vitaldemaneraﬁablea12 mesesypuedeser útilenuna

granpartedeestospacientes.

En segundo lugar, antes de aplicar las

recomendacio-nesdeunaGPChayqueconsiderarelconceptopronóstico

de payoff time.Esto es el tiempo mínimonecesario para

que los beneﬁcios potenciales de adherirse a una

reco-mendaciónsuperenalosda˜nos13_._Es_importante_considerar

este aspecto pues de otra manera corremos el riesgo de

proponer intervenciones que necesiten de un periodo

delatenciasuperioralpronósticovitaldeundeterminado

(5)

Tabla 3 GPC y comorbilidad: evaluación de 15 GPC canadienses

Criterios Cumplen(N)

Temasdesarrollados

Incluyeancianos 8

Pacientesconcomorbilidad 9

Ancianosconcomorbilidad 3

Calidaddelaevidencia

Incluyeancianos 9

Pacientesconcomorbilidad 12

Ancianosconcomorbilidad 3

Recomendaciones

Especíﬁcasparapacientes conunacomorbilidad

15 Especíﬁcasparapacientes

con2comorbilidades

3 Especíﬁcasparapacientesconmás

de2comorbilidades

1

Cargadeltratamiento

Beneﬁciosdeltratamientoeneltiempo enfuncióndelaexpectativadevida

9 Discusiónsobrelacargadetrabajo

parapacienteycuidadores

6 Discusiónsobreelcostoeconómico

paralospacientes

4 Discusiónsobrelacalidaddevida 13 Preferenciasdelospacientes 9 Usodemedicación

Descripcióndeefectossecundarios 16 Adaptaciónalosefectossecundarios 12

Interacciones 10

Fuente:AdaptadayampliadadeBoydetal.14_. Limitacionesdelasguíasdeprácticaclínica

Las evaluaciones sobre la aplicabilidad de las GPC a los

pacientes con comorbilidad ypluripatología14---18 ₍_tabla ₂₎

han analizado las siguientes dimensiones: inclusión de la

comorbilidad/pluripatología,formulaciónde

recomendacio-nes especíﬁcasyevaluación dela calidaddela literatura

cientíﬁca sobre comorbilidad, abordaje de la carga que

implica el seguimiento de las recomendaciones, las

pre-ferencias de los pacientes y la polimedicación (tabla 3).

Estas evaluaciones nos muestran que las actuales GPC en

general están elaboradas principalmente sobre un único

problema de salud. En los escasos estudios que abordan

aspectosdecomorbilidadlo hacensobrela quecomparte

lamismabaseﬁsiopatológica,sincontemplarhabitualmente

másde2enfermedadessimultáneamente.Además,los

auto-resdelasGPCencuentrandiﬁcultadparalocalizarestudios

que respondan preguntas sobre la atención a pacientes

concomorbilidady,cuandoselocalizan,estossondepeor

calidad14---18_.

Propuestametodológica

Hasta el momento no existe un consenso claro sobre el

desarrollo delas GPC sobrepacientescon comorbilidado

pluripatología, aunque es una cuestión en la agenda de

variasinstitucionesque elaboranGPC.Deacuerdocon los

trabajosdelaAmericanThoracicAssociation(ATS)yla

Euro-pean Respiratory Society (ERS)19 ₍_tabla ₄₎ _y _teniendo _en

cuentaelmarcoGRADE20_y_las_propuestas_de_la_nueva

ver-sióndelinstrumentoAGREE21_,_hemos_realizado_una_primera

aproximaciónconlassiguientesconsideraciones:

*AlcanceyobjetivosdelaGPC:deberíanespeciﬁcarselas

implicacionesconrelaciónalacomorbilidado

pluripatolo-gíaenelalcanceyobjetivosdelaGPC,segúnlaexperiencia

delgrupoelaboradoryunaadecuadarevisiónbibliográﬁca

sobreclustersdemorbilidad.Elgrupoelaboradordebe

con-siderarquepuedesermásadecuadorealizardiferentesGPC

sobrecomorbilidadesespecíﬁcasenlugardeunasolaGPC.

ElNationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE),

por ejemplo, ha elaborado múltiples GPC sobre diabetes

(controlglucémico,retinopatía,nefropatía,etc.).

* Preguntas clínicas e importancia de los desenlaces

de interés: en un momento donde se proponen

diferen-tes modelos organizativos para prestar atención sanitaria

aestapoblación,puedeincluirsesuefectividadenlas

pre-guntasdelaGPC3_._Es_fundamental_tener_en_cuenta_que_la

identiﬁcaciónde losclusters descritos enla literatura no

abarcarátodaslasposiblescombinacionesdeprocesos

cró-nicosque puedenpresentarseenla prácticaclínica22_._Por

esosehacenecesariaunaaplicaciónjuiciosadelasGPCal

pacientecomplejo.Paraelloresultaimprescindiblela

eva-luaciónglobaltantodelpacientecomodesufamiliaensu

contextosocial.Enestesentidoresultaesencialelpapeldel

médicoydelaenfermeradeatenciónprimariacomo

espe-cialistasfundamentalesenlaatenciónal pacientecrónico

complejo22_.

*Deﬁnirlasintervencionesdisponiblesyevaluacióndela

literatura:siguiendoelcriterioGRADEdeseleccionary

cla-siﬁcarlasvariablesderesultadoclavesparaestospacientes,

teniendoencuentaeltiempoderentabilidad(payofftime).

Tieneespecialimportanciaconsiderarlasintervenciones

relacionadasconelautocuidadodelospacientesyconsus

cuidadoresyentorno.Enelcasodelasintervenciones

far-macológicas,esesencialtenerencuentalasconsecuencias

negativasquesuponelaintroduccióndemúltiplesfármacos:

faltadeadherencia,interaccionesyefectossecundarios23_.

*Evaluacióndelacalidaddelaevidencia:GRADEdeﬁne

la calidad de la evidencia como la conﬁanza de que los

estimadoresdeun efectoson adecuados paraapoyaruna

decisiónounarecomendación20_._Esta_conﬁanza_depende_de

varios factores entre los cuales se encuentran el riesgo

desesgo,lainconsistenciaylaimprecisióndelosresultados,

silaevidenciaesindirectaysiexistesesgodepublicación.

Eneste sentido, y dada la escasa información disponible

especíﬁcapara poblaciones con pluripatología, a menudo

solosedisponedeinformaciónnodirectamenteaplicableo

evidenciaindirecta20_._Por_tanto,_al_extrapolar_estos

hallaz-gosnuestraconﬁanzaesmenor.

*Valoresypreferencias:lasGPCqueincluyanaspectos

decomorbilidaddebenhacerespecialénfasisenconsiderar

losvaloresypreferenciasalahoradeelaborarlas

recomen-daciones.Supongamosunapacientede78a˜noscondiabetes

tipo 2 de más de 10 a˜nos de evolución, artrosis, EPOC,

cardiopatíaisquémicayfumadora.Sile aplicamoslas GPC

vigentes del NICE podría recibir 11 medicaciones o más,

(6)

Tabla4 GuíaparadesarrollarGPCsobrecomorbilidadeimplicaralospacientesensudesarrolloyaplicación

Pasos Cómo CasodelaEPOC

1.Deﬁnirtodoslosproblemasdeun determinadopaciente

-Preguntaralospacientes -Revisiónbibliográﬁca

-Deﬁnicióndelproblemaprincipalparalos pacientes(disnea,edemas,depresión) 2.Ordenarporordendeimportancia

losdesenlacesdeinterésparael pacienteconpluripatología (reduccióndehospitalizaciones, mejoradeladisnea)

-Utilizarherramientasparaexplicitar valoresypreferencias(escala analógicavisual)

-Técnicasparapriorizarentredisnea, hospitalizaciones,etc.

3.Deﬁnirlasposiblesintervenciones -Revisiónbibliográﬁca(priorizar revisionessistemáticas)apoyadapor expertossobrequépuedefuncionar

-LABA,diuréticos,betabloqueantes, antidepresivos(hastaquépuntoelpaciente estarádispuestoatomaralgunas

medicacionesúnicamente) 4.Evaluarsilosbeneﬁciosyriesgos

diﬁerenentrelasdiferentes poblaciones(sobretodoenlasque presentancomorbilidad)

-Evaluaciónde

subgrupos/heterogeneidad -¿Losensayosincluyensubgrupos yestostienesentido?

-¿Fisiopatologíadiferente? -Aplicabilidaddelaevidencia

-LABApuedenempeorarladisneaen pacientesconCOPDeinsuﬁcienciacardíaca Eltratamientodeladisneamejorala depresión

5.Evaluarelmayorbeneﬁcioneto posible(conrelaciónalosda˜nos, inconvenientesyvaloresy preferencias)enlasdiferentes poblacionesypresentarlos resúmenesdelaevidenciaalpanel quedeberealizarlas

recomendaciones

-Juiciossistemáticossobrelos beneﬁciosfrentealosposiblesriesgos despuésdeconsiderartodaslas intervenciones

-Explicaciónalospacientes

-Betabloqueanteconmayorbeneﬁcioneto enlapoblacióndeinterés

-Tratamientoantidepresivoesla2.a_opción

conmayorbeneﬁcioneto

-LABAydiuréticosbeneﬁcionetoinferiora betabloqueantes.Pacientespodríanpriorizar tomarsolobetabloqueantesyantidepresivos

contactos anuales con el sistema16_. _El _hecho _de _tener

que tomar múltiples tratamientos y de seguir múltiples

recomendaciones de autocuidado incrementa de manera

considerablelosinconvenientes,conelconsiguienteriesgo

deincumplimiento23_._Por_todo_ello,_es_crucial_abordar_todas

lasposibilidadeseimplicacionesconlospacientesysus

cui-dadores.

* Balance beneﬁcio-riesgo/carga de enfermedad para

obtener beneﬁcio o da˜no neto: esnecesario introduciral

balance beneﬁcio-riesgo de las intervenciones, que

habi-tualmenteserealizacomparandoporlasvariablesafavor

oencontra,otrosfactorescomoelcosteeconómico(para

elpaciente,suentornoyelsistemasanitario) asícomola

«cargadeenfermedad»quepuedeasumirelpacienteysu

familia24_.

* Formulación de recomendaciones: deben ser lo más

estructuradas posible, describiendo la población de

inte-rés, las intervenciones y comparadores y deben incluir

recomendaciones especíﬁcas para las subpoblaciones de

interés identiﬁcadas. El sistema GRADE propone valorar

4factoresprincipalesparagraduarlafuerzadelas

recomen-daciones(calidaddelaevidencia,balancebeneﬁcio/riesgo,

valoresypreferenciasycostes)20_._Estos_factores,_según_cada

caso,inﬂuiránenlasrecomendacionesaumentandoo

dismi-nuyendolas probabilidades deque seanfuertesodébiles.

Porejemplo, si lacalidadesbajaesmásprobable quela

recomendaciónseadébilyviceversa.Porotroladosilos

cos-tes,yaseanparaelpacienteoelsistemasanitario,sonmuy

elevadosesmásprobablequeseformule una

recomenda-cióndébil(yviceversa)20_._Finalmente,_una_vez_redactadas,

resultanuclearlaexploracióndelacalidaddelas mismas

coninstrumentosvalidados21,25,26_.

* Publicación, difusión e implementación: los

facto-res que juegan papeles relevantes en la implantación

de una GPC incluyen: la calidad de la propia GPC, los

conocimientos, actitudes y rutinas de los profesionales

sanitarios, las actitudes y conducta de los pacientes y

laslimitacionesorganizativasyﬁnancieras27_._Sin_embargo,

implementarmejorasenlaatenciónapacientesesun

pro-cesocomplejoquerequierecombinardiferentesestrategias

a diferentesnivelesdel sistemasanitario e integrarlasde

maneraadecuadaconlasestructurasexistentes.Desdeese

punto de vista no basta con que la GPC sea excelente,

sino que debe estar disponible en el punto de atención

al paciente y debe ser fácilmente aplicable. Las

nue-vas tecnologías constituyen unelemento esencial eneste

aspecto.

La implementación y monitorización de las GPC debe

ser realista y acorde a las características intrínsecas de

las subpoblaciones de interés. Por ejemplo, la aplicación

de indicadores de las GPC generales a poblaciones con

elevada comorbilidad puede llevar a situaciones de una

excesiva medicalización y carga, da˜nina para el paciente

ysuentorno(p.ej.cuidadores)14_._Por_ejemplo,_el_objetivo

generaldecontrolmetabólicodeunahemoglobina

glucosi-ladadel 7% probablementenoes aplicablea unpaciente

anciano con múltiples enfermedades y un bajo nivel de

apoyopsicosocial.Asimismo,estosindicadores,más

espe-cíficos y realistas, deben ser lo suficientemente flexibles

(7)

paciente. Las autoridades sanitarias deben ser

especial-mente cuidadosas enlaselección deindicadores enestas

circunstancias.

Conclusión

Elpresentetrabajoconstituyeunaprimeraaproximaciónen

castellanoaldesafíometodológicodeincorporarla

pluripa-tologíaylacomorbilidadalasGPC.Elobjetivoesconseguir

quelasGPCseanherramientasrealmenteútilesenlatoma

dedecisionesenestegrupodepoblación,tantopara

profe-sionalescomoparapacientes.Esnecesarioprogresarenuna

propuestametodológicaconlaparticipacióndemásagentes

(responsables sanitarios, expertos en metodología,

cuida-doresypacientes,otrassociedadescientíﬁcas,etc.).Enel

contextodenuestroSistemaNacionaldeSalud,Guiasalud,

como organismo responsable del desarrollo metodológico

de GPC, sería el agente más adecuado para coordinar el

proceso.

Conﬂictos

de

intereses

MáximoBernabeu-WittelesmiembrodelGrupodePaciente

Pluripatológico y Edad Avanzada de la Sociedad Espa˜nola

de Medicina Interna y participa como investigador

princi-palycolaboradorendiferentesproyectosdeinvestigación

sobrepluripatologíaconﬁnanciaciónpública.PabloAlonso

es miembro delgrupo GRADE. Rafael Rotaechees

miem-bro del grupo de investigación Kronikgune sobre gestión

del conocimiento y participa en 2 proyectos de la

estra-tegia de cronicidad del País Vasco. Milagros Rico es

miembro de la Red de Investigación en Servicios

Sanita-riosenEnfermedadesCrónicos (REDISECC)einvestigadora

principal en 2 proyectos sobre atención al cuidador de

personas crónicas con ﬁnanciación pública. La Sociedad

Espa˜nola de Medicina Interna, Osatzen (Sociedad Vasca

de Medicina Familiar y Comunitaria) y la colaboración

Cochrane han recibido ﬁnanciación de Astra Zeneca para

la realización de este documento. Emilio Casariego ha

recibido honorarios por conferencias de otras empresas

farmacéuticas.

Agradecimientos

Agradecemos al Prof. Bruce Guthrie, Prof. Pier

Mannuc-cioMannucci,Dra.AlexandraPradosTorres,CarmenFerrer

ArnedoyalProf.VíctorM.Montorilarevisióndela

mono-grafíacompletaenlaquesebasaesteartículo.

Bibliografía

1.FortinM,LapointeL,HudonC,VanasseA,NtetuAL,MaltaisD. Multimorbidityandqualityoflifeinprimarycare:Asystematic review.HealthQualLifeOutcomes.2004;2:51.

2.Committee onstandards for developing trustworthy.Clinical PracticeGuidelines.ClinicalPracticeGuidelinesWeCanTrust. Washington,DC:InstituteofMedicine;2011.

3.EstrategiaparaelabordajedelacronicidadenelSistema Nacio-naldeSalud.Madrid:MinisteriodeSanidad,ServiciosSociales eIgualdad;2012.

4.Westert GP, Satariano WA, Schellevis FG, van den Bos GA. Patterns of comorbidity and the use of health services in the Dutch population. Eur J Public Health. 2001;11:365---72.

5.OlleroBaturoneM,AlvarezM,Baron-FrancoB,Bernabeu-Wittel M,CodinaA,Fernandez-MoyanoA.Atenciónalpaciente pluri-patológico.Procesoasistencialintegrado.Sevilla:Consejeríade Salud,JuntadeAndalucía.Segundaedición.2007.[consultado 18Nov2013].Disponibleen:http://www.juntadeandalucia.es/ salud/servicios/contenidos/procesos/docs/pluri.pdf. noviem-bre.

6.Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:146---56.

7.Barnett K, Mercer SW, Norbury M,Watt G, Wyke S, Guthrie B.Epidemiologyofmultimorbidityandimplicationsforhealth care,research,andmedicaleducation:Across-sectionalstudy. Lancet.2012;380:37---43.

8.OremD.ModelodeOrem.Conceptosdeenfermeríaenla prác-tica.Barcelona:Masson;2003.

9.Rogero-GarciaJ.DistribuciónenEspa˜nadelcuidadoformale informalalaspersonasde65ymása˜nosensituaciónde depen-dencia.RevEspSaludPública.2009;83:393---405.

10.GonzálezMestreA, FabrellasPadrés N,Agramunt PerellóM, Rodríguez Pérez E, Grifell Martín E. De paciente pasivo a pacienteactivo.ProgramaPacienteExpertodelInstitutCatalà delaSalutRISAI.2008;1:1---3.

11.Herdman T, Edición NI. Diagnósticos enfermeros. Deﬁ-niciones y clasiﬁcación 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2012.

12.Delgado O, AnozL, Serrano A, Nicolas J. Conciliaciónde la medicación.MedClin(Barc).2007;129:343---8.

13.Braithwaite RS, Concato J, Chang CC, Roberts MS, Justice AC.Aframeworkfor tailoringclinicalguidelinesto comorbi-dityatthepointofcare.ArchInternalMed. 2007;167:2361---5.

14.BoydCM, Darer J, BoultC, FriedLP,Boult L, Wu AW. Clini-calpracticeguidelinesand qualityofcarefor olderpatients withmultiplecomorbiddiseases:Implicationsforpayfor per-formance.JAMA.2005;294:716---24.

15.FortinM,ContantE,SavardC,HudonC,PoitrasME,Almirall J.Canadianguidelinesforclinicalpractice:Ananalysisoftheir qualityandrelevancetothecareofadultswithcomorbidity. BMCFamPract.2011;12:74.

16.Hughes LD, McMurdo ME, Guthrie B. Guidelines for people notfor diseases: The challenges ofapplying UKclinical gui-delines topeople with multimorbidity.AgeAgeing. 2013;42: 62---9.

17.LugtenbergM,BurgersJS,ClancyC,WestertGP,SchneiderEC. Currentguidelineshavelimitedapplicabilitytopatientswith comorbidconditions:Asystematicanalysisofevidence-based guidelines.PloSOne.2011;6:e25987.

18.VitryAI,ZhangY.QualityofAustralianclinicalguidelinesand relevancetothecareofolderpeoplewithmultiplecomorbid conditions.MedJAust.2008;189:360---5.

19.Fabbri LM, Boyd C, Boschetto P, Rabe KF, Buist AS, Yawn B, et al. How to integrate multiple comorbidities in guideline development: Article 10 in integrating and coor-dinating efforts in COPD guideline development. An ofﬁcial ATS/ERS workshop report.Proc Am ThoracSoc. 2012;9:274---81.

20.Alonso-CoelloP,RigauD,SolaI,MartinezGarciaL.La formula-ciónderecomendacionesensalud:elsistemaGRADE.MedClin (Barc).2013;140:366---73.

21.Brouwers M, Kho ME, Browman GP, Cluzeau F, Feder G, FerversB,etal.,onbehalfoftheAGREENextSteps Consor-tium. AGREE II: Advancing guideline development, reporting

(8)

andevaluationinhealthcare.JClinEpidemol. 2010;63:1308---11.

22.RolandM,PaddisonC.Bettermanagementofpatientswith mul-timorbidity.BMJ.2013;346:f2510.

23.Calderón-Larranaga A, Poblador-Plou B, Gonzalez-Rubio F, Gimeno-FeliuLA,Abad-DiezJM,Prados-TorresA. Multimorbi-dity,polypharmacy,referrals,andadversedrugevents:Arewe doingthingswell?BrJGenPract.2012;62:e821---6.

24.MayC,MontoriVM,MairFS.Weneedminimallydisruptive medi-cine.BMJ.2009;339:b2803.

25.The AGREE Collaboration en espa˜nol. [consultado 18 Nov 2013].Disponibleen:http://www.agreecollaboration.org/pdf/ Spain.pdf

26.Capdevila JA, Gavagnach M, Martínez S, Torres A. Evalua-cióncríticade lasguíasdeprácticaclínica. MedClin(Barc). 2008;130:376---9.

27.Grol R. Between evidence-based practice and total quality management:The implementationofcost-effectivecare.Int JQualHealthCare.2000;12:297---304.