Para que a primeira fratura seja a última

(1)

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

de

atualizac¸ão

Para

que

a

primeira

fratura

seja

a

última

Bernardo

Stolnicki

a,∗

_e

_Lindomar

_Guimarães

_Oliveira

a,b

a_Setor_de_Doenc¸as_{Osteometabólicas,}_Servic¸o_de_Ortopedia,_Hospital_Federal_de_Ipanema,_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil b_Departamento_de_Ortopedia_e_{Traumatologia,}_Hospital_das_Clínicas,_Universidade_Federal_de_Goiás,_Goiânia,_GO,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem30demarçode2015 Aceitoem31demarçode2015 On-lineem9deoutubrode2015 Palavras-chave: Osteoporose Fraturasósseas

Fraturasporosteoporose

r

e

s

u

m

o

Oaumentodalongevidadefazcomqueaprogressãodonúmerodefraturassejacadavez

maisexpressiva.Aocorrênciadafraturadoquadril,pelasuaaltataxademortalidadee

morbidadeepeloaltocustodetratamento,éomaisimportantemarcadordaefetividadeno

tratamentodaosteoporose.Empaísesesistemasque,especialmentenaúltimadécada,vêm

investindonaprevenc¸ãodaosteoporoseedesuasconsequências,onúmerodefraturasdo

quadrilvemdiminuindo.Oqueelestêmemcomuméaprevenc¸ãosecundáriadefraturas,

ouseja,evitarafraturaseguinte.Vistoquemetadedospacientesquetiveramumafratura

doquadrilteveumafraturapréviaequeostratamentosdisponíveisprovaramser

extrema-menteeﬁcientesparadiminuirfraturassubsequentes,boapartedasfraturasdequadrilé

evitável.Énessecenárioqueoortopedistadesempenhaumpapelpreponderante.

Ltda.Todososdireitosreservados.

For

the

ﬁrst

fracture

to

be

the

last

Keywords:

Osteoporosis

Fractures,bone

Osteoporoticfractures

a

b

s

t

r

a

c

t

Increasedlongevityhasmadeprogressioninthenumberoffracturesincreasingly

signiﬁ-cant.Becausehipfracturesgiverisetohighmorbidityandmortalityratesandhavehigh

treatmentcosts,theiroccurrenceisthemostimportantmarkerofeffectivenessinrelation

toosteoporosistreatment.Incountriesandsystemsthat,especiallyoverthelastdecade,

havebeeninvestinginpreventionofosteoporosisanditsconsequences,thenumberofhip

fractureshasbeendecreasing.Whatthesecountrieshaveincommonissecondary

pre-ventionoffractures,i.e.toavoidsubsequentfractures.Giventhathalfofthepatientswho

presenthipfractureshavehadapreviousfractureandthatthetreatmentsavailablehave

proventobeextremelyefﬁcientfordecreasingsubsequentfractures,agoodproportionof

hipfracturesarepreventable.Itiswithinthisscenariothatorthopedistsplayaleadingrole.

Ltda.Allrightsreserved.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:[email protected](B.Stolnicki).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.03.009

(2)

Introduc¸ão

Osteoporoseédeﬁnidacomoumadoenc¸aósseacaracterizada

pelocomprometimentodaresistênciaósseaquepredispõea

umaumentodoriscodefratura.1,2

Afraturaporfragilidadeósseaéamaiorexpressãoclínica

dessadoenc¸a.

FraturaporfragilidadeédeﬁnidapelaOrganizac¸ãoMundial

deSaúdecomo“umafraturacausadaporumtraumaqueseria

insuﬁcienteparafraturarumossonormal,resultadodeuma

reduc¸ãodaresistênciacompressivaoutorsional”3

Dopontodevistaclínicopoderiaserdeﬁnidacomouma

fraturaqueocorrecomooresultadodeumtraumamínimo,

comoumaquedadaprópriaalturaoumenorouportrauma

nãoidentiﬁcado.Asfraturasporfragilidadetípicasincluem

vértebras, fêmur proximal (quadril), rádio distal e úmero

proximal.4

Umafratura porfragilidade éoindicador maisfortede

riscodefuturafratura.Pacientesquetiveramumafraturaem

qualquersítiotêmaproximadamenteduasvezesoriscode

apresentar umafuturafratura emcomparac¸ãocom

indiví-duosquenuncativeramtallesão.Umpacientecomfratura

porbaixotraumadopunho,quadril,úmeroproximalou

tor-nozelo tem quase quatro vezes maior risco para fraturas

futuras.Pacientescomumafraturavertebralterãonovas

fra-turasvertebraisnoprazodetrêsanos,muitosjánoprimeiro

ano.5-7

Umpacientecomumafraturavertebraltemquasecinco

vezes mais risco de uma futura lesão semelhante e o

dobrodoriscoparafraturadoquadrileoutrasfraturasnão

vertebrais. Pacientes que sofreram fratura do punho têm

quaseduasvezes oriscorelativo deumafuturafratura do

quadril.5-7

Fraturassecundáriasocorremrapidamenteapósaprimeira

fratura.Oriscodefraturassubsequentesparecesermaior,logo

apósumafratura,especialmentenoprimeiroano.5-7

Pacientesquetiveramumafraturadoquadrilformamo

grupodemaiorriscoparafraturasfuturasedevemser

priori-zadosparaavaliac¸ãoeiníciodetratamentoparaevitaroutras

fraturassecundárias.8-10

Aocontrário doque sepossa imaginar,esses pacientes

podemsebeneﬁciarmuitodotratamento.11,12

Iniciativasparaevitarfraturassecundárias(subsequentes)

devem ser oferecidas a todo homem e mulher acima dos

50anosquetiveramfraturasporfragilidade,poisessas

fratu-raspodemprecederumafraturadoquadrilnocicloqueuma

fraturaconduzaoutra(“cascatafraturária”).13-15

Umafraturaporfragilidadeinicialéosuﬁcientepara

reque-rerumaavaliac¸ãoqueincluimedic¸ãodadensidademineral

ósseacomavaliac¸ãodoriscodefraturaeiníciodetratamento,

senãohouveralgumacontraindicac¸ãoformal.16,17

Omaisaltoníveldeevidênciasdemonstraquea

osteopo-rosepodesertratadaedessaformadiminuiraprobabilidade

defuturasfraturas.17

Cercade50%detodososcasosdefraturadequadrilvêm

de 16%da populac¸ão feminina pós-menopausacom

histó-riadefratura.Prevenc¸ãosecundária,portanto,apresentauma

oportunidadeparainterviremcercademetadedetodosos

pacientesdefraturadequadril.18,19

O

impacto

das

fraturas

por

fragilidade

NoBrasil,o númerode pessoasquetêmadoenc¸a chegaa

10milhõeseosgastoscomotratamentoeaassistênciano

Sis-temaÚnicodeSaúde(SUS)sãoaltos.Sóem2010,oSUSgastou

aproximadamenteR$81milhõesparaaatenc¸ãoaopaciente

portadordeosteoporoseevítimadequedasefraturas.20

Asprojec¸õesestimamqueonúmerodefraturasdequadril

poranonoBrasil(em2010cercade121.700)devechegara

160milaté2050.21,22

EstudorecentedaClínicaMayodemonstrouqueentre2000

e2011houve4,9milhõesdehospitalizac¸õesporfraturas

oste-oporóticas,2,9milhõesporinfartoagudodomiocárdio(IAM),

trêsmilhõesporAVCe700milparacâncerdemama.Fraturas

osteoporóticassigniﬁcarammaisde40%dashospitalizac¸ões

nessesquatrodesfechos,assimcomootempode

permanên-ciahospitalar.Ocustohospitalarfoimaiorparaasfraturas

osteoporóticas(US$5,1bilhões),IAM(US$4,3bilhões),AVC

(US$3bilhões)ecâncerdemama(US$0,5bilhão).23

Tratamento

medicamentoso

Medicamentosparaotratamentodaosteoporosepodemser

divididosemdoisgrupos:1)Osinibidoresdareabsorc¸ãoóssea

queatuambloqueandoaac¸ãodososteoclastos.Sãoos

bisfos-fonatos,osSERMS(moduladoresdereceptoresdeestrógenos),

acalcitonina,osestrógenoseodenosumabe.2)Osativadores

daformac¸ãoósseaqueatuamcomoanabolizantes,

aumen-tamometabolismoósseo,compredomíniodeformac¸ãoóssea

porestimulac¸ãodososteoblastos.Sãoohormôniodas

para-tireoides (PTH), seu similar, a teriparatida, o hormônio do

crescimento(GH)eosmetabolitosativosdavitaminaD

(alfa-calcidolecalcitriol).

O ranelatode estrôncioapresenta duplomodode ac¸ão,

atuatantonainibiçãodareabsorçãoquantonaestimulação

daformac¸ãoóssea.

Osbisfosfonatosreduzemasfraturasvertebraisenão

ver-tebraisde40a50%.Sãoindicadosemmulheresehomense

naosteoporosesecundáriainduzidaporcorticoides.24,25

Encontram-sedisponíveisporviaoraleinjetávelem

diver-sas posologias (uso diário, semanal, mensal, trimestral e

anual).

OraloxifenoéoSERMmaisusadoparaprevenc¸ãoe

trata-mentodaosteoporose.Emtrêsanosdeavaliac¸ãoemmulheres

comosteoporosehouveaumentodadensidademineralóssea

emcolunavertebralecolodofêmurcomreduc¸ãodoriscode

fraturavertebral.26,27

AcalcitoninaéapresentadaemspraynasalouSCparauso

diário.Demonstroureduc¸ãodefraturasvertebraisem36%dos

pacientes,semreduc¸ãodefraturasdoquadrilesem

signiﬁ-cante alterac¸ãotantoda densidademineralósseacomodo

metabolismoósseo.28

Aterapiadereposic¸ãoestrogênicaéindicadaparao

trata-mentopreventivodaosteoporose.Éumaopc¸ãoquedeveter

seus riscosebenefíciosdiscutidosentreapacienteeoseu

ginecologista.29

Odenosumabe,umanticorpomonoclonal,reduziua

(3)

mulherespós-menopausadascomriscoelevadodefraturas.

Suaposologiacômoda(umaaplicac¸ãosubcutâneaacadaseis

meses)facilitaaadesãoaotratamento.30

OsmetabolitosativosdavitaminaD,calcitriole

alfacalci-dol,aumentamaabsorc¸ãodecálcio,podemterefeitodireto

nascélulasósseasetambémreduziraincidênciade

fratu-ras.OsderivadosativosdavitaminaDtêmsidoindicadosem

idososdebilitados,reclusos,poucoexpostosaosol,com

oste-oporosenadosede0,5mcg/dia.Osresultados emrelac¸ão à

prevenc¸ãodefraturasnãosãouniformes.Oalfacalcidolpode

diminuiramiopatiaconsequentedoenvelhecimento.31,32

A teriparatida (PTH) tem efeito anabólico, estimula a

reabsorc¸ãoeformac¸ão,atuanomecanismodeacoplamento

da remodelac¸ãoóssea, promovegrandesganhos de massa

óssea,diminuioriscodefraturasvertebraisenãovertebrais,

aumentaamassaósseaemvértebras,fêmurecorpototal.

Seuuso éseguro ebemtoleradotanto parahomenscomo

paramulheres.Indicadoemosteoporosegraveecomfraturas,

temgrandeefeitoemosteoporoseinduzidaporcorticoides,

persistemefeitosseismesesdepoisderetirada. Osestudos

atuaisconduzemparausodurantedoisanos,daíaterapiaé

continuadacombisfosfonatosoudenosumabe.33,34

O ranelato de estrôncio atuando tanto na inibic¸ão

da reabsorção quanto na estimulação da formação óssea

demonstroueﬁcáciaparareduc¸ãodefraturasvertebrais,não

vertebraisequadril.35-37

Atividade

física,

cálcio

e

vitamina

D

O picode maturac¸ão doesqueleto acontece entre os 20 e

30anos, comnutric¸ão adequadaeatividade físicahabitual

disponívelparatodasaspessoaspodemseralcanc¸adosníveis

maisaltosdemassaóssea,queformaumbancodereservade

cálcio,cujosdepósitosserãogastosnoperíodode

envelheci-mentoeretardamouimpedemaosteoporose,principalmente

nas mulheres. O esqueleto em crescimento ganha massa

ósseapormeio dosexercíciosde impacto,naidade adulta

ajudaamanteramassaósseaadquirida,noenvelhecimento

diminuiasperdas,mantémotônusmuscularecolaborapara

diminuirasquedas.38,39

Todosospacientescomperdaóssea,ouempotencialde

riscoparaperda,devemseraconselhadosparaouso

alimen-tarde cálcioevitamina Dou suplementos. Aabsorc¸ão do

cálciodiminuicomaidade.Ocálcioingeridopelascrianc¸as

é absorvido em torno dos 75%, nos adultos de 30 a 50%.

AvitaminaDativaaabsorc¸ãodocálciointestinaleé

neces-sáriasuasuplementac¸ãoempessoasidosas,sedentáriasou

internadas.40

Lacuna

no

tratamento

Apesardaevidênciasubstancialde queumafratura prévia

resultaemaumentodoriscodefraturaposterior,menosde

30% das mulherespós-menopáusicase menosde 10% dos

homenscomfraturapréviasãotratados.41,42

Independentementedadisponibilidadedemedicamentos

quereduzemoriscoderefraturaem25a70%,amaioriados

pacientescomfraturasosteoporóticasincidentesnãoé

inves-tigadanemtratada.43,44

Apráticaatualresultaque80%dospacientescomfraturas

porfragilidadenemsãoavaliadosnemtratadospara

osteopo-roseouprevenc¸ãodequedasparareduziraincidênciafutura

defraturas.Aconsequênciadessalacunanotratamentoéo

númeroincontáveldefraturasquepoderiamserevitadas,que

aﬂigemnossosidososecustammilhõesdedólaresnomundo

inteiro.45,46

Prevenc¸ão

secundária

Tratamentoiniciadoprecocementeapósumaprimeirafratura

podediminuirtaxasdefraturarecorrenteentre30e60%.47,48

Tratamentoantiosteoporoseapósoreparodeumafratura

dequadrilportraumamínimofoiassociadaaumareduc¸ão

nataxadenovasfraturasclínicasemenormortalidade,com

maiorsobrevivência.12,49-51

Pacientesquesofreramumafraturadoquadrilsãoogrupo

de maior risco para asfraturas subsequentes edevem ser

priorizados para início do tratamento para evitar fraturas

secundárias.Aocontráriodesuposic¸õescomuns,esses

paci-entespodemsebeneﬁciarmuitocomumtratamento.

Váriosestudostêmmostradoqueapersistênciae

confor-midadeparatratamentodaosteoporoseépobre,resultaem

eﬁcáciasubótima(em condic¸õesreaisdetratamento).

Paci-entesnãoaderentestiverammaiscomorbidades,forammais

frágeisetiverammaisgastoscomsaúde.13,52-54

Emcadaambienterelatado,oFLS(FractureLiassonService

–Servic¸odeApoioaFraturas)éaferramentamaiseﬁcaz.Um

FLSéumservic¸odedicadoatratarpacientesapósuma

fra-turaporfragilidade.Talvezoúnicoeﬁcazparaumamudanc¸a

dopanoramavigente.Essaabordagemcriaumcontinuumde

cuidadosquepermitesuperaraslacunaseminvestigac¸ãoe

intervenc¸ãopós-fraturaeadesnecessariamentealta

incidên-ciadefraturassubsequentes.

OFLSdeGlasgowjáatendeuummilhãodepessoasdesde

aviradadoséculo.Aanálisedecusto-efetividaderevelaque

paracada10milpacientesatendidospeloFLScomparadocom

oatendimentocomumnoReinoUnido,18fraturaseram

evita-das,incluindo11dequadril,comumaeconomiaequivalente

a33.600dólares.55,56

O ProgramaHealthyBonesda seguradoraKaiser

Perma-nente é o maior programa de prevenc¸ão de fraturas por

fragilidade no mundo. Conduzido por ortopedistas, é

alta-mentefocadoemreduziraincidênciadefraturasem20%em

cincoanos.Oprogramainiciouapenascomfraturasde

qua-drileàmedidaquefoisendocomprovadaasuaefetividade,

maisrecursosforamsendoinjetadoseatualmenteatuana

prevenc¸ãosecundáriaetambémprimária.Em2009,apóssete

anosdoProgramaintegradoaos11CentrosMédicosdaKaiser

nosuldaCalifórnia,ataxadereduc¸ãodefraturasdoquadril

superou40%.57-59

Prevrefrat

–

a

experiência

brasileira

OPrevrefrat(ProgramadePrevenc¸ãoaRefraturas)éumservic¸o

(4)

Figura1–MapadeBoasPráticasdaCampanhaCapturetheFracturedaInternationalOsteoporosisFoundation. Fonte:http://www.capture-the-fracture.org/map-of-best-practice.

pequenotrauma(ex:quedadaprópriaaltura)decorrentesda

osteoporose.

Prestesacompletarquatroanosdefuncionamento,édesde

2013referênciamundialnaprevenc¸ãodenovasfraturas.

OPrevrefrat,pormeiodeseucoordenador,temdifundido

afilosofia da prevenção secundáriade fraturas eauxiliado

decisivamentenaimplantac¸ãodeoutrosservic¸osemtodoo

Brasil.

OPrevrefratéumdosFLSmaisrespeitadosdomundo,

clas-siﬁcadocomopadrão-ouro,conformedemonstraaﬁgura1.

Metodologia

do

Prevrefrat

Aprimeiraconsultaéumabreveentrevistaparaveriﬁcarseo

casoseencaixanoprograma.Opassoseguinteéo

cadastra-mentonoprograma,quecoletadadosreferentesaohistórico

médico,aoshábitosdevidaeàfraturaocorrida.

Após isso,sãofeitas radiograﬁasda fratura eda coluna

dorsalelombaremperﬁledensitometriaóssea.

Sãosolicitadosexameslaboratoriais(dosagemde cálcio,

creatinina,25OHvitaminaDePTH –eventualmenteoutros

conformeanecessidade)eémarcadaumanovaconsulta(em

médiaquatrosemanasapós)paraavaliac¸ãodosexames.

Se for detectada causa secundária, o paciente é

enca-minhado a outrosespecialistas. Nocaso de osteopenia ou

osteoporose primária, se não houver contraindicac¸ão,

faz--seumainfusãovenosaanualdoácidozoledrônicoouuma

aplicac¸ãosubcutâneadedenosumabe(seoclearencede

cre-atininaformenordoque35).

Também é feita suplementac¸ão de cálcioe vitamina D,

segundo critérios estabelecidos pelos guidelines

internacio-nais.

AcritériomédicoéfornecidoumDVDcom14exercícios

paraseremfeitosemcasa.Apróximaconsultaémarcada(em

médiatrês mesesapós).Noprimeiroano,asconsultassão

trimestraisaapósissopassamasersemestrais.

Aopc¸ãodeusarmedicamentosinjetáveis(fornecidospelo

HospitalFederaldeIpanema)deusoanualousemestralno

protocoloclínicodoPrevrefratsedáemfunc¸ãodobaixíssimo

grau deadesãoàsdrogasorais(mais de70%dospacientes

nãocompletamumanodetratamento).Umamáadesãoinﬂui

decisivaenegativamentenodesfechodeevitarnovasfraturas.

Agravidadedoquadrodosnossospacientesnãonospermite

usardrogascomessebaixoperﬁldeadesão.

Trabalhos apresentados no IOFWorld Congress de 2014

demonstraram100%deadesãoempacientescomfraturade

quadrile85%nasfraturasnãoquadril.

Osresultadosaseguircomprovamqueessaopc¸ãoécorreta

eefetiva.

Resultados

do

Prevrefrat

Emtrêsanose10mesesforamacompanhados450pacientes

eocorreram12fraturas,nenhumadoquadril.Ouseja,uma

taxadereduc¸ãodemaisde97%defraturassubsequentes.

Dimensão

ética

da

prevenc¸ão

secundária

de

fraturas

O paciente mais idoso normalmente se apresenta com a

primeira fratura para umsetor de emergênciaou paraum

ortopedista,quetemahabilidadeeaexpertisedegerenciar

o quadroagudo erepararasfraturas.No entanto,háuma

dimensãoadicional:oconhecimentodequeafraturaocorreu

(5)

comotendoumriscoacrescidoparaafuturafratura.Háomais

alto nívelde evidência, a osteoporosepode sergerenciada

paradiminuiraprobabilidadedefraturasfuturas.Osdados

demonstramclaramentequeumaaltaproporc¸ãodefraturas

secundáriaspodeserevitadaporcondutasapropriadaseque

umafraturainicialporfragilidadeémotivosuﬁcientepara

exi-girumaavaliac¸ãocompleta,incluindomedic¸ãodedensidade

mineralósseaeavaliac¸ãoderiscoeiníciodetratamento.

Poder-se-iaargumentarque,emmuitoscasos,nemo

orto-pedistanemomédicodeemergênciaseriaapessoaidealpara

darinícioatalinvestigac¸ãoetratamento,masissonãodeve

absolvê-losdaresponsabilidadedegarantirqueopacienteou

afamíliaestejaplenamenteconscientedoriscoeencaminhar

paraumaadequadaavaliac¸ãoeacompanhamento.

Asubjacentefragilidadeósseaeoriscodefraturas

aumen-tadopodemsergerenciadosposteriormenteporortopedistas,

endocrinologistas, reumatologistas, geriatras e outros

pro-fissionais de saúde, além da colaboração de profissionais

envolvidosnareabilitac¸ão.

Osdadossãosuﬁcientementeconvincentespara

caracte-rizaroencaminhamentoapropriadocomoumaobrigac¸ãode

fazeracoisacerta,fornecerumcaminhoparaomelhor

resul-tado. Qualquer conduta diferente dessa certamente ﬁcará

aquémdasnormaséticaseclínicasaceitáveis.60

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

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