¿Fumar es una enfermedad? Políticas públicas para el control y prevención del hábito de fumar en Chile 1980-2006

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(1)UNIVERSIDAD ALBERTO HURTADO. Facultad de Filosofía y Humanidades Departamento de Historia. “¿Fumar es una enfermedad? Políticas públicas para el control y prevención del hábito de fumar en Chile 1980-2006”. Tesis para optar al Título Profesional de Licenciado en Historia Por Felipe Schulz Parra. Santiago, Chile 2018. 1.

(2) Contenido Introducción .................................................................................................... 3 Capítulo 1: La epidemia llegó a Chile: Investigaciones médicas en torno al hábito de fumar en la sociedad chilena (1980-1991) ................................................ 13 Capítulo 2: Legislaciones para el control y la prevención del hábito de fumar y sus consecuencias en la sociedad chilena 1990-1995. .......................................... 31 Capítulo 3: La persistencia de los médicos y el ingreso del Estado chileno al CMCT de la OMS (1994-2006). ................................................................................ 66 Conclusiones ................................................................................................. 84 Bibliografía ................................................................................................... 89 Fuentes Revisadas ......................................................................................... 91. 2.

(3) Introducción A poco de iniciado el año 2018, la comisión de salud de la cámara de Diputados chilena, aprobó el proyecto que buscaba prohibir la venta las cajetillas de 10 cigarrillos y, además, el establecimiento de un empaquetado genérico, vale decir, un solo tipo de diseño para todas las marcas. En abril de 2017, el alcalde de Nueva York, Bill de Blasio, se comprometió a reducir la población de fumadores a 160.000 en un plazo de 3 años. Se estima que existen alrededor de 900.000 residentes de Nueva York que son fumadores, y se ha caracterizado por ser una de las ciudades con las restricciones y legislaciones más duras para combatir lo que se considera como una adicción. Medidas como estas, hace 30 años atrás, difícilmente hubiesen sido una opción razonable, por lo tanto, nunca se hubiese pensado en una solución tan “radical”. Esto puede explicarse en la medida en que el hábito de fumar ha estado presente en la mayoría de las culturas occidentales desde la llegada de los europeos a América. También se sabe que las culturas precolombinas utilizaban el tabaco mucho antes de que llegaran los europeos, por lo que es correcto decir que los fumadores son un amplio grupo dentro de algunas sociedades. Ahora bien, durante el siglo XX, la preocupación al posible daño asociado al hábito de fumar, generó un creciente interés por parte de la comunidad médica, en donde, por ejemplo, ya en el régimen Nazi existía una noción que relacionaba ciertas patologías al consumo de tabaco, creándose diversas campañas anti tabaco en pos de la salud pública. Estas campañas de los nazis estuvieron sustentadas en la preocupación en torno al daño a la raza asociado al hábito de fumar, preocupando a los médicos y militares de dicho régimen 1. A fines de los años ochenta, la Organización Mundial de la Salud (OMS) instauró el consumo de tabaco como un problema epidemiológico a nivel mundial, generando un llamado a las diversas naciones para legislar en torno a políticas de control al consumo de tabaco, las cuales estaban orientadas a dos aspectos fundamentales: el primero, el control de la venta del tabaco o productos derivados (vía control publicidad y alza de impuestos), y, en segundo lugar, la generación de estrategias de concientización de la población sobre los perjuicios del cigarro en la salud, tanto de manera individual como de manera colectiva, entendiendo ésta última como el daño asociado a los no. 1. Robert Proctor, The anti-tobacoo campaign of the Nazis: a Little know aspect of public health in Germany, 193345, BMJ 1996; 313: 1450-3.. 3.

(4) fumadores expuestos al humo del tabaco y a la contaminación que produce el humo del tabaco en lugares comunes o de carácter público. El fenómeno del tabaquismo ha sido objeto de estudio por parte de las sociedades desarrolladas desde diversos ámbitos puesto que, como objeto de estudio, posee implicancias por ejemplo en términos económicos, en términos sociales, culturales, políticos y científicos, por nombrar los más destacados. Vale decir, los debates en torno al tabaquismo y el hábito de fumar son de variada índole, dando a entender que es un tema en boga incluso hasta nuestros días. Para el caso del mundo médico, hay, por un lado, una producción bibliográfica en torno al hábito de fumar y su impacto en la salud pública. Esta producción responde a la urgente necesidad que expresa la comunidad médica a las consecuencias que produce el cigarrillo en un grupo no menor de la población, y que se ha manifestado con fuerza en las últimas décadas del siglo XX y que, evidentemente sigue vigente hasta nuestros días. Un ejemplo de esto, es que en el año 1986 se publicó un informe a cargo de la Surgeon General, organización a cargo de los temas de salud pública en Estados Unidos. El informe daba a conocer la demostración científica del daño asociado a personas no fumadoras, pero que estaban expuestas al humo del tabaco. También está el estudio de Villalbí y López, el cual se titula La prevención del tabaquismo como problema político, contextualizado en España, en donde se posiciona el tabaquismo como un problema que se encuentra fuera de la capacidad individual (por ende, se debe trabajar en conjunto) puesto que: “abordar de raíz el problema de salud pública implica desarrollar intervenciones que modifiquen los factores sociales que los generan. Éstas superan el ámbito de las actividades propias de los servicios asistenciales o las intervenciones educativas o de promoción de salud, que suelen ir dirigidas a las personas de forma individual: se trata de intervenciones de naturaleza más política” 2. Asimismo, está el texto sobre la Epidemiología del tabaquismo en Europa, de Fernández, Schiaffino y Borras, en donde hace un análisis estadístico de la prevalencia del hábito de fumar en la sociedad europea en la última década, entre otras, y en donde, se hace un llamado a insistir en las medidas para la prevención del tabaquismo, y que éstas “acciones se deben diseñar, coordinar e implantar en la lucha contra el tabaco desde los diferentes sectores involucrados en la lucha contra el tabaco-educación, salud pública, economía, industria, justicia-según sea oportuno y con. 2. J.R Villalbí y V. López, La prevención del tabaquismo como problema político, Gac Sanit 2001; 15 (3): 265.. 4.

(5) participación de redes civiles (organizaciones gubernamentales, de afectados grupos de presión, etcétera).”3 En el contexto latinoamericano, resaltan estudios como el artículo de Tania Cavalcante, titulado Experiencia brasileña con políticas de control de tabaquismo (2004), en donde se da cuenta de cómo el Estado brasileño se ha hecho cargo del tabaquismo en las últimas décadas, y como se ha desplegado el aparato estatal para dicho control. Además, plantea que, a pesar de los buenos resultados de los programas para el control del tabaquismo en Brasil, aún existen diez retos que se deben enfrentar, entre los cuales están el precio del cigarrillo, la falta de profesionalización de los agentes de salud en el tratamiento de la adicción a la nicotina, la insistencia de las tabacaleras en buscar vacíos legales en las legislaciones existentes para defender sus intereses, entre otras4. En el caso chileno, podemos encontrar estudios como el de María Teresa Valenzuela, Jorge Rodríguez y Carolina Ruiz, el cual está enfocado en la descripción de la inversión publicitaria por parte de la industria del tabaco entre los años 1996-2004 en revistas femeninas y juveniles, y en donde concluyen que la industria tabacalera realizó inversiones destinadas a la publicidad, a pesar de que habían declarado no haber hecho dichas inversiones. 5 Dentro del mundo médico chileno, los estudios relativos al tabaco y/o tabaquismo, destaca la figura de Ernesto Medina Lois (1925-2013), director de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile entre los años 1974 y 1999, además de presidente del Colegio Médico entre 1975 y 1979. Medina, dentro de su trayectoria médica, trabajó en diversos estudios en conjunto con otros profesionales, donde dedica una importante atención a la cuestión del tabaquismo en nuestro país. Entre dichos estudios, se encuentra El hábito de fumar en la mujer y sus modificaciones en el embarazo (1984) en donde se pone el acento en el esfuerzo educativo debido a la alta prevalencia de fumadores y la proporción de muertes de adultos asociadas al consumo de tabaco6. En 1987, es el mismo Medina en conjunto con otros autores que publicaron el artículo Tabaquismo en 12 ciudades chilenas, en donde se realizó un estudio comparativo de la prevalencia 3. E. Fernández, A. Schiaffino, JM. Borras, Epidemiología del tabaquismo en Europa, Salud pública Mex 2002; 44 supl 1:18. 4 Tania Cavalcante, Experiencia Brasileña con políticas de control del tabaquismo, salud pública de México vol 4, noviembre-diciembre, 2004. 5 María Teresa Valenzuela, Jorge Rodríguez y Carolina Ruíz, Inversión publicitaria de la industria del tabaco en revistas femeninas y juveniles de Chile 1996-2004, Revista Española de Drogodependencias35 (4) 2010. 6 Ernesto Medina y otros, El Hábito de fumar de la mujer y sus modificaciones con el embarazo, Cuadernos Médicosocial Vol. XXV N°4,Diciembre 1984, 161.. 5.

(6) de fumadores en distintas ciudades, y aportando algunas ideas a la concientización para generar un control del problema del tabaquismo en nuestro país7. En perspectiva, los estudios de la comunidad médica-científica están orientados a la demostración empírica de las consecuencias del tabaco en las poblaciones, y sus diferentes asociaciones con una gama variada de enfermedades respiratorias, cáncer, problemas cardíacos, y que, además, poseen una dimensión preventiva, en la búsqueda de estrategias de control y prevención a sectores vulnerables, como lo son niños y adolescentes. En otra dimensión, como lo es la historiografía, podemos encontrar el texto del historiador estadounidense Robert Proctor, Holocausto Dorado. De partida nos puede llamar la atención la palabra Holocausto, lo que inevitablemente nos lleva a pensar en el holocausto Nazi. El autor plantea que la utilización de dicha palabra está pensada para graficar la magnitud del problema del tabaco a nivel mundial y a nivel histórico. El principal objetivo del texto de Proctor es un análisis histórico centrado en dos objetos: la industria tabacalera y las ciencias. Ambos conceptos están aplicados y puestos en perspectiva desde el perjuicio que implica el hábito de fumar dentro de las distintas sociedades del mundo. En este sentido, el autor plantea ciertas interrogantes en torno al “verdadero” conocimiento en torno a las consecuencias del consumo de tabaco, y cómo la industria tabacalera ha ocultado sistemáticamente dicha información desde los años 50 hasta los años noventa. Además, hace referencia al rol de la comunidad científica y como ésta se ha desenvuelto históricamente en el problema del tabaquismo, además de su relación con la propia industria tabacalera, como por ejemplo el financiamiento de investigaciones, incluso de revistas científicas por parte de la industria del tabaco. En resumidas cuentas, el texto de Proctor parte de la base de que el fumar es nocivo para la salud, y a partir de esa base, plantea la relación entre la comunidad científica y la industria tabacalera, en virtud de una “disputa” por el conocimiento sobre los daños que tiene el consumo de cigarrillos (everyone knew, but no one proof)8. Para el caso latinoamericano, el historiador argentino Diego Armus, se encuentra redactando el libro el cual titulará Fumar en Buenos Aires: Una historia del siglo XX donde busca tratar diversas experiencias (discursos, políticas, etc.) asociadas al hábito de fumar. Esta información aparece en un artículo del autor publicado en la revista Maguinhos, llamado. 7. Ernesto Medina y Otros, Tabaquismo en 12 ciudades chilenas, Cuad. Méd.-Soc, XXVIII, 2, 1987.. 8. Robert Proctor, Golden Holocaust: Origin of the catastrophe and the case for abolition, University of California Press, 2011, 36 ¿qué?. 6.

(7) Washington y Ginebra llegan a Buenos Aires: notas sobre la historia del hábito de fumar y su medicalización. En este artículo, el historiador propone un quiebre secular de la aceptación del fumar dentro de la sociedad argentina, la cual había generado una especie de subcultura que: “estuvo muy bien alimentada no solo por los intereses de la industria tabacalera y su crecientemente sofisticada publicidad en diarios, revistas, radio y televisión sino también por el tango, la literatura urbana y el cine nacional y extranjero (…) Sus experiencias y sensibilidades con el hábito de fumar produjeron un sin número de narrativas personales que apuntaban a dar cierta racionalidad a la decisión y elección de fumar”9. Esta fractura de las narrativas personales tiene que ver justamente con el choque de éstas narrativas y su visión positiva del hábito de fumar. Para el caso argentino, el autor señala dos elementos claves para entender la medicalización del hábito de fumar: la aparición de la figura del fumador pasivo (naturaleza científica) y el Convenio Marco para el Control del Tabaquismo de la OMS (naturaleza política). Este convenio surge en la 48° Asamblea mundial de la salud, siendo un tratado mundial “basado en pruebas científicas que reafirman el derecho de todas las personas a gozar del grado máximo de salud que se puede lograr” 10. Este tratado recién fue adoptado en el año 2003 por la OMS y que surge en respuesta a la globalización de la epidemia del tabaquismo. Chile suscribió a dicho tratado en el año 2003 y fue ratificado en el año 2005. Bajo este contexto, y ante el panorama actual en el que nos encontramos, en donde, por ejemplo, desde el año 2006 el Ministerio de Salud (MINSAL) se hace cargo de generar propaganda gráfica que se implementa en las cajetillas de cigarros, la cual está orientada a la concientización de la población, y en donde la figura de “Don Miguel” aún se mantiene vigente, no solo por ser la primera campaña gráfica anti tabaco, sino también por el impacto mediático que supuso poner un hombre que perdió su laringe por fumar durante 20 años en las cajetillas de cigarrillos. Quienes somos fumadores, hemos visto como se ha perpetuado un alza sistemática del precio de las cajetillas, donde el precio de éstas ha aumentado a casi el doble en un período de 10 años. En este sentido, el posicionamiento de la prevención del hábito de fumar y regulación del tabaco en pos de la salud pública, se instala a nivel institucional con la publicación de la ley n°19.419 en el año 1995. La publicación de esta ley se presentó como la primera política pública para el control del 9. Diego Armus, Washington y Ginebra llegan a Buenos Aires: notas sobre la historia del hábito de fumar y su medicalización, História, Ciencias, Saúde—Maguinhos, Rio de Janeiro , v22, n.1, jan-mar 201. 10 Fuente disponible en : http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42813/1/9243591010.pdf?ua=1 última vez utilizado 19-12-2017.. 7.

(8) tabaquismo en la sociedad chilena, puesto que no solo se aboca a los aspectos individuales del fumar, sino que construye se construye a partir de la defensa de la salud pública, abarcando dimensiones como la publicidad del cigarrillo (en especial la que es accesible a los menores de edad). Por otro lado, regula los lugares públicos en donde se permite fumar, puesto que no estaban regularizados y no era extraño ver fumar a alguien en su oficina, escuelas, o ambientes cerrados en general (bares, discotecas, etc.) lo que implicaba una convivencia entre fumadores y no fumadores en el mismo espacio. El debate en torno a la prevención del tabaquismo se ha posicionado en la agenda pública, y lejos de ser un debate acabado, se encuentra plenamente abierto en el presente. Un ejemplo de esto, es que organizaciones civiles (Chile libre de tabaco) en nuestro país han hecho un llamado para implementar un sistema de empaquetado genérico, cosa de eliminar cualquier tipo de publicidad de la marca de cigarrillos. Es por esto que esta investigación surge como una forma de comprender el proceso de medicalización del hábito de fumar en la sociedad chilena, por lo que las preguntas se proponen, en primera instancia, analizar cómo se abre paso el debate en torno a la prevención del consumo de cigarrillos en Chile, y quienes se hacen cargo de posicionar, en este caso, a los fumadores como enfermos o adictos, apelando a sus consecuencias sociales que interpelan al Estado para intervenir. Y es desde esta dimensión que se desprende nuestra segunda pregunta de investigación, puesto que, ya instalado el debate a un nivel institucional, con la moción presentada por cinco senadores en agosto de 1990, las preguntas se traducen en torno a la configuración del debate político, vale decir, cómo se manifiestan los diferentes intereses que entran en conflicto, y cómo se desarrollaron para dar paso a la ley nº 19.419 y posteriormente a la ley n° 20.105. Para tratar de responder estas preguntas, es que nuestro objetivo general tiene por misión: -. Estudiar y describir las políticas públicas del Estado chileno para el control del tabaquismo y el hábito de fumar a partir de la década de los noventa.. Por otra parte, entre los objetivos específicos, nos encontramos con: a) Describir la influencia y elementos del discurso de la comunidad médica como sustento de la asociación del hábito de fumar como una enfermedad, y su influencia en la creación de una política pública como la ley 19.419. (1980-1991). 8.

(9) b) Identificar y describir el rol y posicionamiento que tuvieron diferentes actores en el debate público, tales como organizaciones de gremios, las empresas tabacaleras en los cinco años de discusión parlamentaria (1990-1995) c) Describir el rol de la comunidad médica tras la publicación de la ley 19.419 e identificar la influencia del Convenio Marco para el Control del Tabaquismo (CMCT) de la OMS en el debate chileno. (1994-2005) Para poder dar cuenta de nuestros objetivos de la investigación, en primera instancia, analizaremos la ley n° 19.419 y las discusiones parlamentarias suscitadas a partir de la moción de dicha ley, presentada en el Senado chileno en 1990. Estas discusiones se encuentran documentadas por la Biblioteca del Congreso Nacional, pudiéndose encontrar en línea o en la biblioteca. Dicha ley fue promulgada el 22 de septiembre de 1995, bajo el mandato del ex presidente Eduardo Frei Ruiz-Tagle. Dentro de los ejes centrales de esta ley, se encuentra la prohibición de venta de productos de tabaco a menores de 18 años, también pone el acento en la prohibición de la publicidad, etc. Ahora bien, dada la extensión del período de discusión en virtud de nuestra investigación, haremos una selección de las discusiones parlamentarias durante este período. En este sentido, tomaremos en consideración las siguientes fechas documentadas: la presentación de moción de ley por parte de cinco senadores (30 de agosto de 1990), el primer informe de la comisión de Salud del Senado (9 de septiembre de 1990), la primera discusión en el Senado (14 de abril de 1992), el primer informe de la comisión de Salud de la Cámara de Diputados (5 de Julio de 1994), primera discusión en sala en la Cámara de Diputados (12 de Julio de 1994). Consideramos que estos momentos de la discusión se presenta como el número del debate para poder analizar la ley en base a las tensiones e intereses de los participantes de la disputa. Además, utilizaremos la misiva que envió el ex Presidente Ricardo Lagos en conjunto con su Ministro de salud, Pedro García Aspillaga, en el año 2003, la cual tenía por objetivo modificar la ley 19.419, en virtud de una legislación más fuerte. Para ambos casos, nos enfocaremos en los argumentos esbozados por el sector político, y, a su vez, identificar los diversos actores secundarios que son integrados en el debate público, como por ejemplo con la entrega de antecedentes a las comisiones de salud de ambas cámaras, tanto en posturas favorables como contrarias. Por lo que haremos un análisis de los discursos asociados a los intereses en juegos que son representados por ciertos grupos, como las tabacaleras, la comunidad médica y, por supuesto, los políticos, y cómo estos se. 9.

(10) configuran por medio de la intencionalidad que existe por parte de la comunidad médica de prevenir, reducir y hasta erradicar el hábito de fumar. Para el caso de los estudios médicos, expandiremos nuestra cronología, y abarcaremos la década de los ochenta, puesto que existe un acervo bastante importante de bibliografía científica de la comunidad médica, respecto a los problemas del tabaquismo en términos porcentuales, y las consecuencias concretas que produce el consumo de cigarrillos en la sociedad chilena. Para esto, utilizaremos diversos estudios presentes en la revista Cuadernos Médico-sociales del Colegio Médico de Chile, centrándonos en los estudios que tienen estricta relación con las enfermedades asociadas al tabaquismo, analizando el componente estadístico, como la ilustración del problema del tabaquismo y, por otro lado, también nos centraremos en el discurso que se expone por parte de los médicos que están a cargo de las investigaciones, es decir analizar cómo, por medio de muestras estadísticas, se levanta la necesidad de regularizar y buscar la prevención de un hábito socialmente aceptado en la sociedad chilena, por lo que pondremos atención a las proposiciones que se levantan desde el discurso de la comunidad médica, y cuáles son las dimensiones que se tienen que intervenir para el control del tabaquismo en la población chilena. Como nos vamos a referir a un tema cuyo eje central es la salud pública, en tanto nos centramos en torno a la acción del Estado y su relación con la comunidad médica-científica, pondremos la investigación en torno a una historia de la salud pública. En este sentido, el historiador Diego Armus en su artículo La enfermedad en la historiografía latinoamericana, identifica tres grandes tópicos a la hora de desarrollar una historia de la salud: la nueva historia de la medicina, la historia de la salud pública y la historia socio cultural de la enfermedad. Para efectos de nuestra investigación, nos acercamos más a una historia de la salud pública, tanto buscamos analizar las políticas públicas que buscan ejercer un control y una prevención en torno al hábito de fumar en la sociedad chilena. Esta corriente estudia la relación entre las instituciones de salud con las estructuras económicas, políticas o sociales. Armus señala que el: “énfasis de esta historia de la salud está no tanto en los problemas de la salud individual sino en la de los grupos, en el estudio de acciones políticas para preservar o restaurar la salud colectiva y en los momentos en que el estado o algunos sectores de la sociedad han impulsado acciones a combatir una cierta enfermedad a partir de una evaluación que excede lo estrictamente médico y está definitivamente marcada por. 10.

(11) factores políticos, económicos, culturales, científicos y tecnológicos” 11. En este sentido, además de lo relevante que es la opinión médica respecto al hábito de fumar—en el núcleo del debate—, entra en tensión otras variantes a la hora de legislar, como las variantes económicas, como la relación costo/beneficio para el Estado a la hora de tratar las enfermedades asociadas al uso del tabaco y la recaudación de impuesto de la venta de los productos de tabaco. Variantes culturales, como el arraigamiento del cigarrillo en la sociedad chilena y las diversas cargas simbólicas que contiene el tabaco y el hábito de fumar. Por último, posee una dimensión política, puesto que este debate se sostiene en la contraposición de la libertad individual y el derecho colectivo, o más bien, la colectividad, y también, en el nivel de intervención del Estado en las prácticas privadas de la sociedad. Además, hay que contextualizar las políticas anti tabaco en nuestro país, puesto que éstas se insertan en un proceso de una transformación neoliberal de la salud, iniciada en la dictadura cívico-militar encabezada por el general Augusto Pinochet Ugarte, donde se aprecian transformaciones tanto a nivel mismo de la salud pública, como también un cambio en el rol del Estado a la hora de resguardar o defenderla. En este sentido, las políticas públicas contra el tabaquismo que se han desarrollado en nuestro país, no solo apelan a una dimensión sanitaria, sino que también económica, en tanto se ha desmitificado el supuesto beneficio tributario que representa la industria tabacalera para el Estado, en la medida en que el dinero recaudado vía impuesto a la producción y venta de tabaco, no alcanza para solventar los gastos asociados para tratar a los pacientes derivados del consumo de tabaco, o la especialización de los profesionales, inversión en tecnología, etc. Esto se puede evidenciar en el artículo de María Eliana Labra La reinvención neoliberal de la inequidad en Chile. El caso de la salud, en donde plantea que “en cuanto a los recursos fiscales, la idea original era que el aporte del Estado fuese menguando hasta hacerse marginal”12. La realidad distó bastante de esa premisa en torno a poca inversión por parte del Estado, por lo que se puede insertar las políticas públicas contra el tabaquismo en una búsqueda, por un lado, de la erradicación de un hábito social que es entendido como perjudicial, y, por otro, en la búsqueda de reducir los gastos del Estado, concientizando a la población y buscando una disminución de los fumadores, en un contexto marcado por la vuelta a la democracia, período en. 11 12. Diego Armus, La enfermedad en la historiografía latinoamericana, Asclepio- Vol. LIV-2-2002, 44 46. 11.

(12) que se buscó una mayor equidad en el sistema de salud, alejándose de un modelo neoliberal más puro, pero manteniendo la misma estructura.. 12.

(13) Capítulo 1: La epidemia llegó a Chile: Investigaciones médicas en torno al hábito de fumar en la sociedad chilena (1980-1991) “Tras la batalla En que el amor estalla, un cigarrillo es siempre un descansillo y aunque parece que el cuerpo languidece tras el cigarro crece su fuerza, su vigor.” (Fumando espero, Félix Garzo). La Organización Mundial de la Salud (OMS), desde hace algunas décadas, ha argumentado que el tabaquismo es una de las causas principales de mortalidad prevenible y prematura en la historia del ser humano. Según los datos que posee dicha organización, en caso de mantenerse los patrones de adicción al tabaco en la población mundial, se prevé que para el año 2030 el tabaquismo será la principal causa de muerte a nivel mundial, con un promedio de cien millones de personas fallecidas por año. Ante este contexto, diferentes organizaciones a nivel mundial han mostrado su preocupación en torno a las consecuencias del tabaquismo en las diferentes sociedades del mundo. Un ejemplo de esto, es que, a partir de 1991, el Banco Mundial canceló todo tipo de financiamiento del cultivo de tabaco, y, además, lidera la promoción de programas y medidas para el control del tabaquismo, actividades realizadas en conjunto con la OMS. La preocupación en torno a los daños asociados al cigarro no había sido relevante hasta mediados del siglo XX, mientras que la industria tabacalera, hacía una gran inversión en publicidad para mantener la venta de sus productos, comenzó una creciente preocupación por parte de la comunidad médica en torno a las consecuencias del consumo de cigarrillos por parte de la población. En este sentido, los estudios científicos, a partir de la segunda mitad del siglo XX, comenzaron a propagarse en cantidad y temáticas. Esto conllevó a que, en diferentes países, como por ejemplo Estados Unidos—de donde vienen las más importantes marcas a nivel mundial de cigarrillos—comenzaron a mostrar su preocupación en torno a la evidente relación entre el consumo de cigarrillos y diversas enfermedades derivadas de dicho consumo. A partir de esto, en 1986, la Surgeon General, institución que encabeza las problemáticas de salud pública en Estados Unidos, publicó un informe en torno a las probadas y demostradas—científicamente— consecuencias que sufren las personas que se ven expuestas al humo de tabaco o cigarrillo, sin 13.

(14) necesariamente realizar la práctica de fumar. En dicha ocasión, el secretario Otis Bowen escribió una carta para el entonces Presidente George Bush (padre) y al presidente del Senado estadounidense, en el cual expresaba los resultados de la investigación llevada a cabo por la Surgeon General, la cual correspondía a una revisión de más de veinte años de investigaciones científicas, desde que apareció el primer informe de dicha institución que ligaba el hábito de fumar con problemas de salud, en el año 1964. En este sentido, no solo es importante destacar el contenido de la investigación, sino que se da cuenta de la preocupación constante y sistemática de la comunidad científica en torno a las consecuencias de la adicción del cigarrillo en la sociedad estadounidense. 13 Ahora bien, el marco internacional que se ha gestionado en torno al control del tabaquismo dentro de la población mundial, ha tenido repercusiones directas en la sociedad chilena. A partir de esto, la comunidad médica local ha jugado un rol importante a la hora de cuestionar la aceptación social del consumo de cigarrillos dentro de la población nacional. Dicho esto, es que, en el presente capítulo, queremos centrarnos en el rol de la comunidad médica, describir su influencia en la elaboración de políticas públicas para el control del tabaquismo en nuestro país. Para dar cuenta del objetivo propuesto, utilizaremos como fuente diversos estudios que se encuentran en la Revista Cuadernos Médicos-social, en donde destaca la figura del médico Ernesto Medina, puesto que posee varios estudios con diversas temáticas en torno a las consecuencias del hábito de fumar en la población chilena. No solo nos centraremos en el análisis estadístico, que es central para entender el real alcance del tabaquismo en el contexto chileno, sino que, además, pondremos énfasis en el discurso que se propone desde la comunidad médica, vale decir, dando cuenta de las diversas proposiciones que surgen y que está sustentando en los diversos resultados que dan cuenta dichos estudios. Temporalmente, abarcaremos la década de los ochenta hasta principios de los noventa, porque, en primera lugar, la moción de ley que busca regular las actividades en torno al tabaco se presentó a fines de 1990, y, en segundo lugar, la década de los ochenta nos dará una perspectiva en torno a cómo se fue posicionando el problema del tabaquismo en ciertos grupos interesados, y, en consecuencia, en la agenda política. El hábito de fumar, está comúnmente asociado al consumo de cigarrillos puesto que constituye la forma más extendida de consumo de tabaco dentro del contexto chileno y mundial.. 13. Informes disponibles en: https://www.surgeongeneral.gov/library/reports/index.html última vez utilizado: 5 de septiembre de 2017.. 14.

(15) Los motivos para fumar pueden ser de diversa índole, puesto que responden a las necesidades particulares de cada individuo. En este sentido, podemos encontrar gente que fuma para aliviar su estrés, mientras otros lo hacen por placer. Algunos lo harán de forma ocasional, en fiestas o en una reunión con amigos, familia o de trabajo. También hay personas que fuman de forma habitual y que poseen un gasto regular asociado a la compra de cigarrillos. Dicho esto, es que el tabaco ha gozado de una aceptación social desde hace largo tiempo. El tabaco, como objeto de consumo dentro de una población, ha estado presente desde las civilizaciones precolombinas y continuado hasta nuestros días. La ocupación de América por parte de los europeos, generó que el tabaco entrara en la dinámica de comercio que se estableció entre el continente americano y el europeo, siendo un producto deseado por la población del Viejo Mundo, sin distinción de clase social. Así, por varios siglos, el tabaco y la acción o acto de fumar han estado entre nosotros, conviviendo, siendo parte de nosotros, de nuestra experiencia diaria, incluso parte de nuestra cultura (el cigarrillo y el fumar aparece en la música, literatura, poesía, cine, etc.). Todos conocemos a alguna persona de nuestro entorno que fume, de manera ocasional o habitual, que entiende la dinámica de fumar en un contexto determinado, vale decir, existen ciertos momentos de la cotidianeidad, dentro de la sociedad chilena, que facilitan el consumo de cigarrillos por parte de los fumadores (por ejemplo, para muchos chilenos, tomar un trago debe ir acompañado de fumar un cigarrillo, donde se justificaría el consumo de ambos productos.)Hasta hace algunas décadas era muy común y normal que las personas fumaran dentro de espacios cerrados, como oficinas, aviones, dormitorios, incluso colegios u hospitales. La aceptación social del cigarrillo ha sido determinante, por un lado, para su consumo extendido dentro de un grupo de la población, y por otro, a la construcción de narrativas personales (como lo asocia el historiador Diego Armus 14) por parte de la población fumadora. Como ya hemos mencionado, es a partir de la segunda mitad del siglo XX cuando comienza la real preocupación por parte de la comunidad científica de los países desarrollados en torno a los posibles daños asociados al consumo de tabaco en la salud de las personas. La relación entre el tabaco y diferentes enfermedades, tales como el cáncer, enfermedades respiratorias, síndromes cardíacos, entre otros, constituyeron la base para concebir el hábito de fumar con características negativas para la salud de los individuos. Sumado a esto, también está la rápida propagación a nivel mundial apoyado. 14. Diego Armus, Washington y Ginebra llegan a Buenos Aires: notas sobre la historia del hábito de fumar y su medicalización, História, Ciencias, Saúde—Maguinhos, Rio de Janeiro , v22, n.1, jan-mar 201. 15.

(16) indudablemente por la implementación sistemática de la publicidad por parte de las tabacaleras. Bajo este contexto, es que se generó un arduo y extenso debate en torno al control o no del hábito, considerando que el consumo de cigarrillos es una acción voluntaria por parte de las personas fumadoras. A partir de esta preocupación surgida en la comunidad médica, es que este grupo particular ha tenido un rol importantísimo a la hora de cuestionar, objetar y poner en tema de discusión, desde una perspectiva clínica, el consumo de tabaco por parte de la población, tanto a nivel global como a nivel local; fenómeno que de igual manera se manifiesta en la sociedad chilena. En este sentido, médicos en Chile como Ernesto Medina y Ana Kaempffer han sostenido que: La preocupación por los efectos del tabaco en los países desarrollados fue manifiesta cuando el aumento de la esperanza de vida hizo que cantidades crecientes de personas alcanzaran las edades relativamente avanzadas a la que suelen aparecer diversas afecciones respiratorias, circulatorias y malignas derivadas del consumo de cigarrillos. Por otra parte, la consideración del tabaquismo como problema de salud pública resultó reforzada a partir de los años cincuenta por la evidencia epidemiológica que mostraba un nexo entre tabaco y enfermedades y daba un sólido argumento para organizar programas de lucha contra el tabaquismo15. Frente a la imposibilidad de hacer caso omiso a las crecientes investigaciones que respaldaban una relación entre fumar y diversas enfermedades, y ante la mayor necesidad de generar un control en torno al tabaquismo, es que la comunidad médica chilena se sumó a este proceso de investigación y, por consecuencia, adhirió a la necesidad de generar un control en torno al hábito de fumar en la población.. 15. Tabaquismo y salud, Ernesto Medina y Ana Kaempffer, Bolt of Sanit Panam 111 (2), 1991, 112.. 16.

(17) Como muestra de lo anterior, el primer estudio que entregó evidencia en el contexto chileno, corresponde a la investigación de Joly D. Kirschbaum en el año 1971. En 1984, se realizó un estudio con técnica similar a la de Joly, en donde la comparación reveló que: “la prevalencia del tabaquismo en la población general adulta en Santiago habría pasado de 36% a 41%, lo que equivale a un aumento de 14% de un aumento durante todo el período, o a 1%de incremento anual”. 16. . En la tabla número 1 se puede apreciar los resultados en torno a la. prevalencia del tabaquismo en Santiago de ambos estudios. Tabla número 1 Ante el incremento exponencial del consumo de. Prevalencia fumadores. Hombres. cigarrillos en la población chilena, es que durante 1971. 1984. la década de los años ochenta, dentro de un plano. 47%. 44%. general, aparecieron diversos estudios médicos en torno al consumo de tabaco y características. Mujeres. 26%. 39%. dentro de la sociedad. Por ejemplo, frente al incremento explosivo del problema entre las mujeres, un conjunto de médicos encabezados. por Ernesto Medina17, publicaron el artículo científico: : El hábito de fumar en la mujer y sus modificaciones en el embarazo”. En dicho estudio, los autores mencionan que desde los estudios de Sontag y Wallace se aprecia una relación entre recién nacidos con ciertas condiciones patológicas y que se trate de madres fumadoras. En relación a esto, los médicos sostuvieron que: “nosotros, en estudios recientes, hemos encontrado que los productos de mujeres fumadoras durante el embarazo, nacen con un menor peso equivalente, en promedio, a 220 gramos” 18 El estudio fue realizado a partir de una cohorte de 845 puérperas atendidas en el hospital clínico de la Universidad de Chile y del hospital San José, durante el mes de octubre de 1983. La encuesta a la cual fueron sometidas dichas mujeres, tenían preguntas relacionadas “sobre el hábito de fumar antes y durante el embarazo, el grado de preocupación por los efectos de cigarrillo, las 16. Medina, Tabaquismo y Salud, 113-114. Ernesto Medina Lois (1925-2013): Realizó estudios de post grado en Salud Pública en la Universidad de Harvard (Boston). Director de la Escuela de Salud pública de la Universidad de Chile. Presidente del Colegio Médico entre 1975 hasta 1979. 18 Medina Ernesto, Juan Aliaga, Jorge Anabalón, Rossana Díaz, Fernando González, Marcela Labbé, M. Adriana Merchak, Roberto Miranda, El hábito de fumar de la mujer y sus modificaciones con el embarazo, Cuadernos MédSoc Vol. XXV Número 4, Diciembre 1984, 154 17. 17.

(18) fuentes de información sobre este problema” 19 Cabe mencionar que la base de la encuesta fue proporcionada por la American Cancer Society, ajustada por los médicos para la investigación, tal como lo aclaran en el estudio. Dentro de los factores que pueden influir en la decisión de fumar en la mujer dentro del medio local, los médicos destacan cinco puntos: El mayor porcentaje de mujeres fumadores se concentra entre los 20 y 29 años (59,3%); la mitad (51,4%) tenía solo enseñanza básica y un 46,7% cursó uno o más años de enseñanza media; 95,7% eran beneficiarias del S.N.S.S; solo un 27% de las madres tuvo alguna patología y el 77,2% de los hijos eran deseados20. Dentro de los comentarios de la investigación, los médicos ponen de manifiesto su preocupación por el evidente incremento del consumo de tabaco dentro de la población femenina adulta de Santiago, tanto de fumadoras diarias (39,5%), como de fumadoras ocasionales (18,5%). En este mismo sentido, los investigadores señalan que: “el hábito de fumar en la mujer se correlaciona significativamente con la edad, el estado civil, el nivel de educación y el grado de preocupación por los efectos del tabaco.”21 Por otro lado, para los médicos: “resulta llamativo la menor tasa de fumadoras que se observa en mujeres mayores de 35 años, lo que se explica probablemente por el abandono del hábito que han hecho algunas de ellas, como por el diverso significado de fumar entre esa generación y las más jóvenes, vinculado a las ideas de modernismo y emancipación”22 Esto puede relacionarse con la aceptación social que goza el acto de fumar dentro de la sociedad chilena, en tanto las mujeres se hacen partícipes de la sociedad moderna y, por otro lado, construyen una idea de emancipación, de liberación por medio del hábito de fumar 23. En este sentido, es posible explicar la sistemática alza que presentan las mujeres adultas en la ciudad de Santiago, con la construcción de un ideario que se centra en el acto de fumar y el cigarrillo propiamente tal, y que dicho ideario responde a patrones de una sociedad moderna y de una mujer emancipada. Además, según el artículo “la mayor prevalencia en las mujeres solteras de este estudio deriva tanto del hecho que este grupo tiene una menor edad promedio que otros estados. 19. Medina, El hábito de fumar en la mujer,154. Medina, El hábito de fumar en la mujer, 155. 21 Medina, El hábito de fumar en la mujer, 160. 22 Medina, El hábito de fumar en la mujer, 160. 23 http://www.who.int/bulletin/volumes/88/8/10-080747/es/ 20. 18.

(19) civiles, como de la probable mayor tensión e instabilidad propia de la condición de madre soltera”24. Dicho esto, la investigación da a entender que existen ciertos patrones culturales que hace que un determinado grupo de la población—en este caso, las mujeres adultas femeninas de la ciudad de Santiago—actúe de cierta manera, vale decir, que existe una relación entre ciertas normas de conducta en la sociedad y el hábito de fumar (por ejemplo, la correlación entre mujer soltera y mayor prevalencia del consumo de tabaco, como se demuestra en la investigación). Además, pareciera con cierta lógica la utilización de figuras femeninas en diversas campañas publicitarias de distintas marcas de cigarrillo, como Camel o Continente, publicidad que potenciaría o crearía dicho ideario que relaciona a la mujer con el hábito de fumar. Otro punto importante que resalta el estudio, tiene que ver con las fuentes de información en torno a las diversas consecuencias del tabaco, y por qué medio llegaron a dicha información. Resulta curioso que los médicos y matronas no son el principal centro de información, puesto que su 12% y 23%, respectivamente, está muy lejos de, por ejemplo, la televisión (65%) u otros medios (28%)25. Respecto al rol de los profesionales médicos y su poca influencia como medio de información, agregaron que : “una situación concordante con la inadecuada actitud que frente al tabaco tienen los profesionales de la salud, que se expresa en una proporción de fumadores similar al de la población general, alcanzando en nuestros estudios a 32% en los médicos y 53% de las matronas”26. Cabe destacar que los autores de la investigación hablan de una “inadecuada” actitud, puesto que, el médico al ser un consumidor de cigarrillos, limita su figura como profesional de la salud, y, por ende, condiciona la figura del médico como una fuente de información respecto a los daños asociados a un hábito, como lo era del fumar. Según este estudio: “la preocupación por el tabaco en Chile deriva del volumen que han alcanzado entre nosotros los principales problemas de salud inducidos por su consumo entre los que destacan la enfermedad coronaria, los problemas bronquiales crónicos y los cánceres ligados al tabaco (…) Frente a esta situación resulta imperativo un extenso proceso educativo que permita una decisión racional respecto al hábito de fumar” 27. 24. Medina, El hábito de fumar en la mujer, 160. Medina, El hábito de fumar en la mujer, 160. 26 Medina, El hábito de fumar en la mujer, 160. 27 Medina, El hábito de fumar en la mujer, 160-161. 25. 19.

(20) Tres años más tarde, en 1987, el mismo doctor Medina, en conjunto con otros seis médicos, publicaron un estudio titulado: Tabaquismo en 12 ciudades chilenas. El estudio ya no solo considera que el problema del tabaquismo se da en ciertos contextos, sino que “constituye una característica negativa del estilo de vida que se traduce en un significativo aumento del riesgo de enfermedad y muerte de las personas” 28. El número de personas encuestadas alcanzó a 4.737 correspondiente a 1.087 grupos familiares. En la tabla número 229 se puede observar el porcentaje de prevalencia de tabaquismo en las ciudades encuestadas. Tabla número 2 Ciudades. Prevalencia (%) Ajustada por sexo y edad. Observada. Viña del Mar. 41,8. 39,8. Valparaíso. 38,1. 34,3. Antofagasta. 35,1%. 38,3. Talcahuano. 32,9. 31,4. Iquique. 30,4. 31,3. Chillán. 30,3. 27,2. Talca. 29,7. 27,4. La Serena. 23,3. 23,5. Rancagua. 18,9. 19,1. Coronel. 16,7. 17,6. Según los autores: “La prevalencia de tabaquismo en una comunidad es la resultante del interjuego dinámico de diversos factores antropológicos y sociales que presionan hacia o contra el consumo de cigarrillos: asociación del hábito con el modernismo, efectos de la propaganda,. 28. Medina, Ernesto, Ana Paz Bahamondes, Ana María Espinoza, María Verónica Fernández, Bernardette Forray, Carmen Jeria, María Kondrak, Tabaquismo en 12 ciudades chilenas, Cuad. Méd-Soc, XXVIII, 2, 1987, 76 29 Medina, Tabaquismo en 12 ciudades, 77.. 20.

(21) aceptación social del hábito, conocimiento de los problemas asociados a su consumo, nivel de preocupación por sus efectos, resultados de campañas o programas anti tabáquicos, etc.”30 Esta declaración resulta particularmente interesante, puesto que habla y manifiesta, desde el mundo científico, la incidencia del contexto socio/cultural en la adquisición y prevalencia del hábito de fumar. Y, a su vez, esto implica que la construcción de programas anti tabáquicos, deben presentar un programa de acción que vaya más allá de lo estrictamente médico. Bajo esta perspectiva, podemos establecer una relación entre participación del Estado, y la defensa de la salud pública respecto a los efectos y consecuencias que produce el consumo de cigarrillos en la sociedad chilena. El Estado, al ser garante de lo público es responsable de la construcción de un discurso que busca el control—y porque no, de una erradicación—de un determinado hábito social, como lo es el fumar puesto que, ante la evidencia científica, el tabaquismo no solo se constituye como un problema de un sujeto individual, sino que, además, manifiesta consecuencias dentro de un contexto colectivo, en especial con la aparición del concepto de fumador pasivo, publicado por la Surgeon General un año antes de este estudio, generando una reinterpretación en torno a los fumadores, puesto que se les agrega una nueva dimensión, como lo es el daño a terceros que están involucrados indirectamente con el humo del cigarrillo. Siguiendo con las conclusiones de la investigación: “se estipula que los resultados de este estudio muestran que el hábito de fumar se inicia precozmente, alcanzando valores máximos entre los 20 y los 40 años con una disminución posterior resultante de la tendencia progresiva a abandonar el hábito con el aumento de edad, tanto por la aparición de síntomas vinculados a su consumo como por un incremente del nivel de preocupación de sus efectos sobre la salud” 31. . Es importante destacar el establecimiento, o más bien, la comprobación por parte de los. médicos de una edad de iniciación en torno al consumo de cigarrillos, ya que de aquí se desprende una de las piedras angulares de las estrategias para el control del tabaquismo, en la medida en que combatir el consumo de cigarrillos en la población más joven, mayores son las posibilidades de generar menos fumadores.. 30. Medina, Tabaquismo 12 ciudades, 79. Medina, Tabaquismo 12 ciudades, 79.. 31 31. 21.

(22) Asimismo, otra de las conclusiones de este estudio, es que: “la elevada prevalencia de tabaquismo a lo largo de las ciudades chilenas estudiadas y la confirmación de los efectos entre nosotros hace indispensable la realización de activos e intensos programas de control, que deben basarse en los conocimientos que, progresivamente, ha ido entregando la investigación colectiva del problema”32. Si recordamos las conclusiones del estudio de 1984, centrado en la construcción de programas educativos para que el individuo tuviese suficiente información para la toma de una “decisión racional”, ya para este estudio, se presentan como “indispensable” la construcción de programas de control, en la medida en que existe una elevada prevalencia de tabaquismo en la población chilena. Ahora bien, permanece la idea de que los estudios médicos sean la base de dichos programas de control, pues son éstos los que evidencian la realidad, desde un punto de vista clínico, a las consecuencias del hábito de fumar. Por otro lado, al declarar que existe una progresión en la investigación colectiva es posible evidenciar un proceso de una construcción discursiva en torno al consumo de tabaco, en la medida en que es un problema contingente, no acabado para la época del estudio. A partir de esto, es que la comunidad médica propuso intensificar los programas en torno al control del tabaquismo en el contexto chileno, centrado en la educación y en la utilización de los medios de comunicación de mesas, sobre todo la televisión33. El rol de la televisión es clave, puesto que en base a los estudios: “aparece una escena vinculada a tabaco cada 10 minutos, preferentemente en programas no publicitarios, contribuyendo a la aceptación social del hábito de fumar”. 34. . Esto se deriva de la creencia de la comunidad médica de que “la información de la. población es extremadamente importante, dada la relevancia inversa que hemos encontrado entre el nivel de preocupación por los efectos dañinos y la prevalencia de fumadores.” 35 Otra de las conclusiones del estudio, tiene relación con la edad de iniciación al consumo de cigarrillos. Según los investigadores: “los esfuerzos deben concentrarse especialmente en el momento de iniciación del hábito que, entre nosotros, suele coincidir con la adolescencia, motivo por el cual los programas deben colocar un especial énfasis en el nivel escolar y en el profesorado,. 32. Medina, Tabaquismo 12 ciudades, 79. Medina, Tabaquismo 12 ciudades, 79. 34 Medina, Tabaquismo 12 ciudades, 79. 35 Medina, Tabaquismo 12 ciudades, 79. 33. 22.

(23) cuya prevalencia de fumar es similar al de la población general”36 Es interesante que no solo se deba poner atención al segmento escolar, sino que también al profesorado, puesto que ellos ejercen una influencia indirecta, tanto en la participación dentro de la dinámica de aceptación social de los fumadores y que deriva en la transformación de la imagen del profesor que fuma, como un ejemplo a seguir. En este sentido, tiene una directa correlación con el fenómeno que ocurre dentro del gremio médico en Chile, que también posee una alta prevalencia del acto de fumar, por lo que se plantea o esboza una crítica a la figura educativa, como lo es el profesorado y el profesional de la salud, que están en contacto directo con segmentos de la población que son más propensos a adquirir la adicción de fumar. Al igual que en el estudio de 1984, el estudio vuelve a poner en la palestra el contexto en el que se sitúan los profesionales de la salud respecto al consumo de cigarrillos, puesto que según los investigadores: “Una campaña anti tabáquica requiere contar con una posición activa de los médicos y otros profesionales de la salud cuyos hábitos de fumar son solo ligeramente inferiores a los de la población” 37. Por último, el estudio realiza un hincapié en torno al precio del cigarrillo puesto que: “constituye un factor de importancia. La experiencia chilena reciente ha mostrado que un incremento de 50% del precio disminuye en un 25% las ventas de cigarrillo hecho que es concordante con las diferencias en cuanto a prevalencia de tabaquismo determinadas por la situación económica de las familias encontradas en este estudio”38 Esto se derivó en un estudio entre nivel de ingreso y porcentaje de fumadores, como se aprecia en la tabla número 3. Tabla número 3. Variables. % de Fumadores. Indice. Significación estadística. Total. 30,3. 100. -. Ingreso Familiar mensual (pesos) Menos de 5000.. 19,8. 64. 10 a 14.900. 29,2. 95. Frecuencia significativamente menor en ingreso inferior a $5.000 y. 36. Medina, Tabaquismo 12 ciudades, 80. Medina, Tabaquismo 12 ciudades, 80. 38 Medina, Tabaquismo 12 ciudades, 80. 37. 23.

(24) 15 a 24.900. 27. 88. 25 a 49.900. 32,4. 107. 50.000 y +. 40,4. 132. significativamente mayor en ingreso de $50.000 y más.. Años de instrucción 0a3. 23,6. 78. 4a8. 27,2. 90. 9 a 12. 32,6. 108. 13 y más. 33,6. 112. Diferencias estadísticamente significativas. Nivel de angustia 1 (mín.). 28,4. 94. 2. 31,0. 103. 3. 26,5. 88. 4. 26,0. 86. 5. 34,5. 115. 6. 31,4. 104. 7 (máx.). 33,0. 110. Sin significado estadístico.. En 1991, se publicó Tabaquismo y salud en Chile, de Ernesto Medina y Ana Kaempffer. Lo interesante de este artículo, es que se centra en exponer una investigación bibliográfica en torno al tabaquismo, vale decir, recoge y muestra investigaciones científicas chilenas que se centran en el tabaquismo y el hábito de fumar en nuestra sociedad. Los autores exponen que: “Se revisaron los datos aparecidos a partir de 1980 en publicaciones científicas chilenas relativas a consumo de tabaco, frecuencia y tipos de fumadores, variantes del hábito en diversos grupos poblacionales, tendencias del consumo, importancia de los problemas de salud relacionados con el tabaco, frecuencia de fumadores en los adolescentes y factores de riesgo de tabaquismo” 39. Considerando que ese trabajo data de 1991, los investigadores realizaron un balance bibliográfico dentro de un rango de una década, y que, además, se categorizan en torno a la perspectiva de los estudios citados.. 39. Medina, Tabaquismo y Salud, 113.. 24.

(25) Desde esta dimensión, la elaboración de éste estudio, puede entenderse en torno a la creciente necesidad por parte de la comunidad médica de intensificar los programas de control en torno al hábito de fumar. Dentro de los estudios investigados, se estipula, por ejemplo, que “en cuanto a riesgo de muerte, el aporte que hace el tabaco a la mortalidad del adulto podría alcanzar el 11% de las defunciones de personas de 15 o más años”40 También, se vuelve a reafirmar la edad de iniciación del consumo, con un promedio de 17 años, pero de todas formas, se asume que el contacto con el tabaco en los adolescentes es anterior a dicha edad41. Por otro lado, dentro de las motivaciones para fumar “destacan el agrado, la identificación con los compañeros y amigos, el olvido de problemas y la búsqueda de tranquilidad”42 Además, se hace un paralelo con el núcleo familiar, puesto que: Se ha comprobado que la frecuencia del hábito tiene relación con lo que hacen cinco personas claves para el adolescente: padre, madre, hermano/a mayor, mejor amigo/a y novio/a” 43. Asimismo, aparte de realizar una investigación bibliográfica, dedican una sección a dar ciertas proposiciones teóricas para abordar estrategias de control y prevención del fenómeno del tabaquismo en la sociedad chilena. Dicho esto, los autores plantearon que: “Los efectos del tabaquismo justifican diversas medidas de luchas anti tabáquicas que se han mostrado útiles. En Chile todavía no se han realizado estudios de costo y beneficios en relación al problema del tabaquismo y la lucha anti tabáquica” 44. Según el estudio, se establece que “la industria tabacalera chilena es poderosa y que la producción nacional alcanza a 12.500 millones de cigarrillos. La exportación de tabaco a Estados Unidos y Japón pasó de 109 toneladas por valor de $US 366.000 en 1981 a 2.100 toneladas por valor de $US7.261.000 en 1988” 45. Es sumamente importante la relevancia de la industria tabacalera, puesto que es el principal impulsor de la aceptación social del hábito de fumar, principalmente a través de la publicidad. En este sentido, se expone el núcleo principal del debato en torno al consumo de tabaco, que tiene relación con sus consecuencias. 40. Medina, Tabaquismo y Salud, 114-115. Medina, Tabaquismo y Salud 116. 42 Medina, Tabaquismo y Salud 117. 43 Medina, Tabaquismo y Salud 117. 44 Medina, Tabaquismo y Salud, 117. 45 Medina, Tabaquismo y Salud, 117-118. 41. 25.

(26) (negativas), que se extiende a nivel individual, como a nivel social, y, por otro lado, el respeto por el “derecho a fumar” de los consumidores, el cual está defendido por las tabacaleras obviamente. Otra de las perspectivas que ofrecen los autores, el cual es planteado como un punto crucial: “es la eliminación de la aceptación social del tabaco por parte de la comunidad. Para ello resulta fundamental que los médicos, los profesionales de salud y los líderes de opinión se opongan al consumo de tabaco. En el caso de los médicos, sus responsabilidades incluyen no fumar, recordar a la gente que no debe fumar y ayudar a los pacientes a abandonar el tabaco”46. Si hacemos un paralelo con la investigación de Medina del año 1984, podemos encontrar la misma línea en torno al rol de los profesionales de la salud en torno al problema del consumo de cigarrillos. La prevalencia de fumar de estos profesionales era similar a la de la población en general, y a ojos de los investigadores, los profesionales de la salud deberían ser los primeros en oponerse al hábito de fumar, debido a su comprobado impacto negativo en la salud de las personas. Además, en 1984 los autores ponían el acento en un programa sistemático de educación en torno a las consecuencias del tabaquismo, y lo cual cambia, siete años después, poniendo central atención en la eliminación de la aceptación social como elemento crucial de las estrategias para el control del tabaquismo. Ya no se tratabas solo de una campaña para concientización de la población, y que ésta, en virtud de la información disponible y su raciocinio, decidiera su postura (razonable) en torno a fumar o no. Ahora se busca, o más bien se propone de forma categórica que debe existir una acción en conjunto entre los profesionales de la salud y los líderes de opinión pública destinada a combatir la aceptación social dentro del contexto chileno. Otra de las perspectivas que proponen los autores, tiene relación con la publicidad y el precio del cigarrillo en nuestro país. “La propaganda del tabaco constituye un campo de actuación importante y a la vez constituye un indicador de la aceptación social del tabaco. En la televisión chilena está permitida a partir de las 21.30 de la noche. Cualquier propaganda debe incluir una advertencia respecto a los efectos nocivos”47 Según los investigadores, existían muchos programas de la televisión chilena en donde las personas aparecían fumando durante la transmisión, siendo para los autores, una contribución a la aceptación social. En lo que respecta al costo del cigarrillo: “se justifica una política de elevación de los precios del tabaco por aumento de los impuestos (…) 46 47. Medina, Tabaquismo y Salud, 118. Medina, Tabaquismo y Salud, 118.. 26.

(27) Según informaciones de prensa, en años recientes el incremento de 50% en el precio de venta de los cigarrillos—por aumento de impuestos— determinó un descenso de 25% en las ventas”48. En una dimensión diferente, los autores hacen mención a la importancia de la información a la hora de combatir el problema del tabaquismo, puesto que, según estos autores: “la prevalencia de fumadores es inversamente proporcional a la preocupación por sus efectos tanto en la población general, como en grupos específicos” 49. Vale decir, a mayor posibilidad de acceso de información por parte de los consumidores de tabaco, enfocados en los riesgos que éste consumo produce, menos es la prevalencia de fumadores. Esto es sumamente importante desde el punto de vista social, puesto que, lo que se busca, es la reinterpretación del hábito de fumar por parte de población, en tanto se busca posicionar el consumo de cigarrillos como una enfermedad, como un vicio, como un elemento con un impacto negativo en la salud de la población. Además, por osmosis, el mayor acceso de información respecto a las consecuencias del tabaquismo generaría mayor consciencia a la población no fumadora, tanto en los riesgos a nivel individual, como también a nivel colectivo (teniendo como eje la figura del fumador pasivo). Ahora bien, cabe destacar una separación, o más bien, una categorización en torno a la información que se debe tener en cuento a la hora de generar programas de concientización. Es interesante que la categorización sea construida a partir del género. Los autores proponen que: En nuestra opinión, el público masculino—con hábito antiguo de consumo—esta información debe centrarse en los efectos patológicos respiratorios, circulatorios y tumorales, mientras que en las mujeres—en las que el aumento de la prevalencia es reciente—las campañas educativas deberían enfocarse más a los efectos sobre el embarazo, recién nacido, lactante y trastornos personales vinculados a la alteración del metabolismo de los estrógenos, ya que las enfermedades cardiorrespiratorias y tumorales no inquietan demasiado a las mujeres chilenas que en cambio sí se preocupan por los efectos del tabaco sobre los hijos y sobre su estética personal 50 La distinción en torno a la matriz de información sobre las consecuencias del consumo de tabaco la salud de la población, es posible relacionarla con la amplia gama de motivos o. 48 49 50. Medina, Tabaquismo y Salud 118. Medina, Tabaquismo y Salud 118. Medina, Tabaquismo y Salud, 118. 27.

(28) intereses de los fumadores. Por ejemplo, se ocupa la distinción en torno a la extensión del consumo, puesto que las preocupaciones de un joven que recién inicia su adicción, serían distintas a las de un adulto que lleva un extenso período de tiempo fumando, y que puede ir sintiendo las diversas consecuencias que genera el consumo de tabaco en el tiempo. De esta manera, se establece un nexo entre la información científica en torno al problema del tabaquismo en Chile, y las campañas informativas, siendo las primeras las que definen o marcan el camino a seguir. Por último, los investigadores hacen mención a lo que se ha hecho en Chile en materia de estrategias de control en torno al hábito de fumar. En específico, se refiere a los programas de control implementados por el Ministerio de Salud entre 1986 y 1988. Estas acciones se expresan en: a) prohibiciones de consumo en transportes y locales públicos, como establecimientos educativos y sanitarios; b) prohibición de la propaganda tabáquica televisiva previa a las 21:30 hrs., obligatoriedad de inclusión de advertencias sobre los efectos nocivos del tabaco en cualquier tipo de propaganda; c) obligación de publicar el contenido de nicotina y alquitrán de los cigarrillos; d) diversas medidas educativas (entre los que se incluyen talleres para mandos medios de salud, educación y otros sectores; talleres de capacitación de personal de salud y educación; programa de prevención mediante educación anti tabáquica de escolares con cobertura de un 15% de escuelas fiscales básicas y enseñanza media, y programas de cesación del hábito de fumar para nodrizas, embarazadas, pacientes de enfermedades asociadas a tabaquismo y trabajadores expuestos a riesgo en su ambiente laboral) 51. Como se puede dimensionar, los programas del MINSAL apuntaban a ciertos puntos clave, según la comunidad médica, como lo es la información, las campañas educativas, y la limitación de la publicidad del tabaco en medios de comunicación, como la televisión. De igual manera, los investigadores exponen que estos programas, a pesar de tocar puntos centrales de la lucha anti tabáquica, no son suficientes a la hora de enfrentar el tabaquismo en la sociedad chilena, lo cual podría explicar que, en 1990, se haya presentado una iniciativa de moción de ley para el control de las actividades relacionadas con el tabaco, considerando, además, el gran porcentaje de chilenos que eran fumadores en aquella época, y que aumentaba de forma exponencial.. 51. Medina, Tabaquismo y Salud, 118-119.. 28.

(29) La moción de ley jugó un papel importante, en la medida en que hacía más partícipe al Estado en torno al problema del tabaquismo. La comunidad médica, tanto a nivel mundial, como en el contexto chileno, construyó y consolidó el acto de fumar no solo como un problema individual, sino que también lo posicionó como un problema social a nivel colectivo, es decir, se volvió un problema de salud pública, y, ante eso, el Estado tenía el deber de desplegar su aparato administrativo en pos de la defensa de la salud pública. En este sentido, la comunidad médica jugó (y aún lo hace) un rol trascendental, tanto a la hora de deslegitimar el cigarrillo dentro de la sociedad chilena, interpretándolo como una enfermedad, vicio y epidemia, y, por otro lado, de construir las bases de las campañas que tenían como objetivo concientizar a la gente sobre las consecuencias del tabaco en la salud, tanto de las personas, como de la sociedad en general. De esta manera, donde las investigaciones de la comunidad médica jugaron un rol crucial, puesto que fueron la base de las campañas, o buscaron ser las bases de las campañas anti tabáquicas, en la medida en que estudiaron las consecuencias en diversos actores, como lo son los adolescentes, los jóvenes, mujeres en general y embarazadas, dejando en evidencia el amplio espectro de lo que ellos denominaban como un problema a solucionar. Cabe destacar que la descripción del tabaquismo como una enfermedad epidemiológica por parte de las organizaciones internacionales de salud, reforzó el compromiso por parte de los profesionales de la salud, y por otro, invitaba a los diferentes países a hacerse partícipe de esta lucha, en la medida que la población mundial era la que se veía afectada, con un crecimiento exponencial. Desde esta perspectiva, la comunidad médica chilena se hacía eco de un problema que estaba planteado a nivel global, donde fumar, es cotidiano y naturalizado en las sociedades en general, es reinterpretado de tal manera, que, por un lado, ya no es un acto “saludable” o inocuo, dando paso a una interpretación donde el consumo de tabaco tiene efectos negativos en la salud; efectos que están comprobados científicamente (individuales y colectivos). Y, además, la extensión del hábito de fumar a escala global hace necesario la intervención mediante estrategias de control, en donde dichas intervenciones deben ser en conjunto entre los profesionales de la salud pública, los líderes de opinión, y siendo más importante, debe contar con la participación activa del Estado, puesto que el acto de fumar ahora es un problema de salud pública. Ahora bien, es interesante la creciente preocupación por controlar este problema de salud, según la comunidad médica, respecto al consumo de tabaco, y los intereses que exceden lo. 29.

(30) estrictamente médico. Vale decir, existe un conflicto de intereses entre un grupo particular que propone una forma de concebir el acto de fumar como algo negativo, y por otro, intereses económicos, culturales, sociales que son inherentes a un hábito de larga data y que sigue siendo una decisión personal. A partir de los estudios mostrados, se reconoce que el hábito de fumar responde a criterios que van más allá de categorías estrictamente médicas, siendo el más destacado el contexto social de las personas, o, por otro lado, la relación económica entre la industria tabacalera y el Estado, en términos de recaudación de impuesto y los puestos de trabajo. En consecuencia, la comunidad médica, a partir de la relación comprobada entre consumo de tabaco y enfermedades, tanto a nivel individual como nivel colectivo, generaron la integración del Estado en las diversas estrategias de control, sustentando en la visión mundial de que el tabaquismo es una epidemia que debe ser controlada, logrando poner en discusión algo que no tenía cabida en la agenda política, más allá de una regulación económica. A partir de aquello, apelar a una intervención estatal, que se materializa en una iniciativa para crear una legislación que regule la producción y venta de tabaco, se presentó como un quiebre en la discusión política. Ya no solo se buscaban programas educativos y de concientización—como los del MINSAL entre 1986 y 1988—sino que generó una postura en torno a una acción en pos de lo colectivo, vale decir, en defensa de la salud pública, estructurada en un programa político, como lo es la presentación de la moción de ley. En este sentido, el quiebre también se expresa de manera discursiva en tanto es el Estado es el que empieza a concebir el tabaquismo como un problema social, que genera consecuencias negativas en la salud de la población, y en el que se ve enfrentado en diversas dimensiones, como por ejemplo, la naturalización del hábito en el aspecto socio cultural, o por otro lado, el desarrollo histórico de la industria tabacalera en nuestro país, que ahora se ve amenazada en la medida en que el Estado busca ejercer un control y disminuir la población de fumadores. Por lo que la influencia de la comunidad médica es importante a la hora de entender el actuar del Estado en materia de control del tabaquismo desde la década de los noventa hasta nuestros días.. 30.