Cervicometría transvaginal com marcador diagnóstico de parto pretérmino.

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(1)UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA: MEDICINA TESIS PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO. TEMA: “CERVICOMETRÍA TRANSVAGINAL COMO MARCADOR DIAGNÓSTICO DE PARTO PRETÉRMINO” AUTOR:Mario Andrés Monar Estrada TUTORES: Dra. Ronelsys Martínez Dr. Fernando Castro. AMBATO – ECUADOR 2010-2011.

(2) AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios por darme la sabiduría, y fortaleza para concluir mis estudios A mis padres, Mario Monar y Ana Estrada, que siempre me han dado su apoyo incondicional y a quienes debo este triunfo profesional, por todo su trabajo y dedicación para darme una formación académica y sobre todo humanista y espiritual. De ellos es este triunfo y para ellos es todo mi agradecimiento Para mi hermano, David, para que también continúe superándose. A toda mi familia, muy en especial a mi Abuelita Graciela por todo su apoyo durante un tiempo de ausencia de mis Padres. A todos mis amigos, amigas y todas aquellas personas que han sido importantes para mí durante todo este tiempo. A todos mis maestros que aportaron a mi formación.. ii.

(3) DEDICATORIA. A mis padres, porque creyeron en mí y porque me sacaron adelante, dándome ejemplos dignos de superación y entrega, porque en gran parte gracias a ustedes, hoy puedo ver alcanzada mí meta.. iii.

(4) PENSAMIENTO FILOSÓFICO. “Solamente aquel que construye el futuro tiene derecho a juzgar el pasado“. “El individuo ha luchado siempre para no ser absorbido por la tribu. Si lo intentas, a menudo estarás solo, y a veces asustado. Pero ningún precio es demasiado alto por el privilegio de ser uno mismo”. Por: Friedrich Nietzsche. iv.

(5) ÍNDICE Portada…………………………………………………………………………. i. Agradecimiento………………………………………………………………... ii. Dedicatoria……………………………………………………………………... iii. Pensamiento Filosófico……………………………………………………….. iv. 1. Índice de contenidos.………………………………………….…………….... 1. 2. Índice de tablas.……………………………………….………………………. 3. 3. Índice de gráficos.…………………………………………………………….. 5. 4. Introducción…………………………………………………….……………... 7. 5. Resumen……………………………………………………………………….. 9. Capítulo IPlanteamiento del problema…………………...…………. 11. 1. Tema………………………………………………………………………….. 11. 2. Problema………………………………………………………………………. 11. 2.1. Planteamientodelproblema……………………………………….... 11. 2.2. Formulación del Problema…………………………………………... 13. 2.3. Delimitación del Problema…………………………………………... 14. 3. Objetivos………………………………………………………………………. 14. .. 3.1. Objetivogeneral……………………………………………………... 14. 3.2. Objetivosespecíficos………………………………………………... 14. 5. Justificación……………………………………………………………………. 15. Capítulo IIAntecedentes investigativos……………....……….……. 16. Hipótesis……………………………………………………………………. 51. Variables…………………………………………………………………... 52. Capítulo III Marco Metodológico…………….…………………….. 57.

(6) 3.1. Modalidad y tipo de investigación…………………………………... 57. 3.2. Definición de universo, muestra y técnica de muestreo…..……... 58. 3.3. Criterios de Inclusión y de Exclusión……………………………..... 59. 3.4. Elaboración de la técnica e instrumento y de los procedimientos de medición………………………………….……………………….. 60. 3.5. Pruebas de confiabilidad y validez del instrumento……………….. 61. 3.6.Análisis de los resultados ……………………..……………………... 61. Conclusiones……………………….…………………………………………. 97. Recomendaciones……………………………………………………………. 99. Anexos…………………..…………………………………………………….. 101. Cronograma…………………………………………………………………... 101. Bibliografía…………………………………………………………................. 102. Fotografías…………………………………………………………………. 130. 2.

(7) 1. Índice de tablas. TABLA No 1. DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE LAS PACIENTES CON. ………………. 62. ………………. 64. ………………. 66. ………………. 68. ………………. 70. ………………. 72. ………………. 75. ………………. 77. ………………. 79. ………………. 81. APP TABLA No. 2 EDAD GESTACIONAL DE LAS PACIENTES CON APP TABLA No. 3 NIVEL DE INSTRUCCIÓN DE LAS PACIENTES CON APP TABLA No. 4 CONDICIÓN DE LAS PACIENTES CON APP TABLA No.5 ESTADO CIVIL DE LAS PACIENTES CON APP TABLA No. 6 NÚMERO DE ECOS DE LAS PACIENTES CON APP TABLA No. 7 NÚMERO DE GESTAS DE LAS PACIENTES CON APP TABLA No. 8 PROCEDENCIA DE LAS PACIENTES CON APP TABLA No. 9 ANTECEDENTES PREVIOS DE APP DE LAS PACIENTES CON APP TABLA No.10 LONGITUD CERVICAL DE LAS PACIENTES CON APP TABLA No 11 3.

(8) PATOLOGÍA ASOCIADA DE LAS PACIENTES CON APP. ………………. 84. ………….. 86. TABLA No 12 PACIENTES APP QUE PRESENTARONLONGITUD MENOR DE 2.5mm. TABLA No 13 EDAD VS ESTADO CIVIL DE LAS PACIENTES. ……………….. 88. ……………….. 90. ……………….. 91. ………………... 93. …………………. 95. ………………... 114. …………………. 63. …………………. 73. TABLA No 14 ECOS VS INSTRUCCIÓN DE LAS PACIENTES TABLA No 15 EDAD DE LAS PACIENTES VS LA PARIDAD TABLA No 16 ANTECEDENTES DE APP VS PROCEDENCIA TABLA No 17 EDAD DE LAS PACIENTES VS LA PATOLOGÍA ASOCIADA TABLA No 18 TABLA DE RECOLECCIÓN DE DATOS TABLA No. 19 MEDIDAS DE TENDENCIA EDAD VS APP TABLA No 20 MEDIDAS DE TENDENCIA DE ECOS VS APP. 4.

(9) 2. Índice de gráficos. GRÁFICO No 1. DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE LAS PACIENTES CON APP. ………………. 62. ………………. 64. ………………. 66. ………………. 68. ………………. 70. ………………. 72. ………………. 75. ………………. 77. ………………. 79. ………………. 81. GRÁFICO No. 2 EDAD GESTACIONAL DE LAS PACIENTES CON APP GRÁFICO No. 3 NIVEL DE INSTRUCCIÓN DE LAS PACIENTES CON APP GRÁFICO No. 4 CONDICIÓN DE LAS PACIENTES CON APP GRÁFICO No.5 ESTADO CIVIL DE LAS PACIENTES CON APP GRÁFICO No. 6 NÚMERO DE ECOS DE LAS PACIENTES CON APP GRÁFICO No. 7 NÚMERO DE GESTAS DE LAS PACIENTES CON APP GRÁFICO No. 8 PROCEDENCIA DE LAS PACIENTES CON APP GRÁFICO No. 9 ANTECEDENTES DE APP DE LAS PACIENTES CON APP GRÁFICO No.10 LONGITUD CERVICAL DE LAS PACIENTES CON APP GRÁFICO No. 11 5.

(10) PATOLOGÍA ASOCIADA DE LAS PACIENTES CON APP GRÁFICO No 12 PACIENTES APP QUE PRESENTARONLONGITUD MENOR DE 2.5mm. 6. ………………. 84. ………………. 86.

(11) 4. INTRODUCCIÓN La mayoría de las embarazadas internadas por amenaza de parto prematuro (APP) y que reciben uteroinhibición, no tendrán un parto prematuro. (8) Se ha propuesto a la medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal como posible marcador para identificar al grupo de mayor riesgo. (8) A pesar que existen varios factores conocidos que llevan al nacimiento prematuro, en casi la mitad de todos los nacimientos de este tipo se desconoce su causa. Cuando las condiciones lo permiten, los médicos pueden intentar detener el trabajo de parto prematuro, para que así el embarazo pueda continuar hasta su término. La valoración del cérvix en la amenaza del parto prematuro ha ido ganando interés en los últimos años. Esto viene asociado a la subjetividad y la falta de reproducibilidad que se ha descrito del tacto vaginal, además de la imposibilidad de la correcta valoración de la mitad superior y del orificio cervical interno mediante este método. Existen trabajos prospectivos publicados en gestantes y no gestantes que correlacionan la medida cervical mediante tacto y ecografía transvaginal. Estos estudios demuestran que mediante el tacto digital existe una infraestimación de la longitud cervical de entre 0.49 y 1.41 (1, 2, 3,4) La cervicometría por ecografía transvaginal es un procedimiento sencillo que realizado correctamente posee una gran utilidad diagnóstica. (5) La longitud cervical varía a lo largo de la gestación de tal manera que se ha descrito una disminución a medida que avanza la edad gestacional, asimismo también se ha descrito la distribución normal de la longitud cervical en la población a las 22-28 semanas de gestación. (7) Pero también existen trabajos realizados exclusivamente en pacientes de riesgo para parto pretérmino en donde la cervicometría juega también un papel fundamental. Tanto la longitud cervical como la aparición de embudo son los aspectos cervicométricos más importantes relacionados con la aparición de parto prematuro. 7.

(12) Observamos por lo tanto, con los datos anteriormente expuestos cómo la cervicometría se convierte en una técnica muy importante en pacientes con factores de riesgo de parto prematuro para decidir el momento de tratamiento.(6) El propósito es determinar la utilidad de la cervicometría como marcador diagnóstico de parto pretérmino en las pacientes con amenaza de parto prematuro en el l servicio de Gineco – Obstetricia del HJMVI de la ciudad del Tena. El interés fundamental de la presente investigación propone implementar como estrategia diagnóstica la cervicometríatransvaginal para mejorar la calidad de atención y detectar oportunamente el grupo de pacientes con mayor riesgo de parto pretérmino.. 8.

(13) 5. RESUMEN El presente trabajo es una investigaciónque tiene como objetivo determinar la longitud del cuello cervical mediante la cervicometriatransvaginal para confirmar el diagnóstico de parto pretérmino en pacientes con amenaza de parto prematuro que se encontraban hospitalizadas en el departamento de Gineco- Obstetricia del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena. Durante los meses de febrero a julio del 2011. Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, transversal. Se trabajó con una muestra de 60 pacientes, la información se obtuvo mediante recolección de datos de la hojas de ingreso para el análisis estadístico se utilizó el programa Microsoft Excel y Epiinfo. El presente estudio podemos avalar la utilidad de la CervicometríaTransvaginal ya que de la muestra que se estudio 60 pacientes que equivale al (49.5%) de las 121 pacientes (100%) que se registra en lo que va del año con amenaza de parto pretérmino, fueron sometidas a la evaluación cervical. Las infecciones del tracto genital en este grupo las vaginosis (35 %), es la más frecuente, después las Infecciones del tracto urinario (23 %), el otro (23%) no se relaciono. con. ninguna. patología. .La. pielonefritis. ocupo. el. (8%). de. frecuencia,preclampsia (3 %).. Se determina entonces que la. mujer. con mayor riesgo de amenaza de parto. pretérmino es una mujer de menos de 23 a 26 años (37 %), proveniente una zona rural (62%), instrucción secundaria (83%), que vive en unión libre (75%), con nivel socio-económico bajo.. Por lo que se respalda el uso de. la. cervicometríatransvaginal como marcador. diagnóstico en pacientes que presentan amenaza de parto pretérmino, haciendo énfasis. a quienes representan mayor. riesgo, así como falta de recursos,. imposibilidad para estadías prolongadas o lejanía de procedencia. 9.

(14) SUMMARY This paper is an investigation that aims to determine the length of the cervix by transvaginalcervicometria to confirm the diagnosis of preterm delivery in patients with preterm labor who were hospitalized in the Department of Gynecology - Obstetrics Hospital Jose Maria Velasco Ibarra of the city of Tena. During the months of February to July 2011.. We performed a descriptive, prospective, transversal. We worked with a sample of 60 patients, information was obtained by collecting data entry sheets for statistical analysis we used Microsoft Excel and Epi info.. This study can attest to the usefulness of TransvaginalCervicometría as the study shows that equivalent to 60 patients (49.5%) of 121 patients (100%) is recorded so far. this. year. with. preterm. labor were. subjected. to. cervical. screening.. Genital tract infections in this group vaginosis (35%) is the most common, then the urinary tract infections (23%), other (23%) are not associated with any pathology. Pyelonephritis occupied the (8 %) frequency, pre-eclampsia (3%).. Then determined that women with increased risk of preterm labor is a woman under 23 to 26 years (37%), from a rural area (62%), secondary education (83%), living in free union (75%), with socio-economic level. As supports the use of transvaginalcervicometría diagnostic marker in patients with preterm labor, emphasizing those who pose the greatest risk and lack of resources, inability for extended stays or distance from source.. 10.

(15) CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1.. Tema. CERVICOMETRÍA TRANSVAGINAL COMO MARCADOR DIAGNÓSTICO DE PARTO PRETÉRMINO. 1.2.. El problema. Como disminuir el porcentaje de mujeres con amenaza de parto prematuro que presentan un diagnóstico clínico incorrecto frente a las pacientes en las que se evalúa la longitud del cuello cervical a través de la cervicometríatransvaginal y que son ingresadas innecesariamente en el servicio de Gineco– Obstetricia del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena. 1.2.1 Planteamiento del problema. MACRO El parto pretérmino ha sido y continúa siendo un problema obstétrico y de salud pública importante,en relación a su contribución a la morbi-mortalidad perinatal total. Es responsable del 50 al 70% detodas las muertes perinatales en la mayoría de reportes. (9) Todos los años nacen en el mundoalrededor de 13 millones de niños prematuros. (10) La frecuencia con que se presenta el parto pretérmino varía según los estudios. A nivel mundial sereporta para países desarrollados entre el 7 al 9% en EE. UU, 4% en Nueva Zelandia; 4.8% en Suecia y 19,4% en Hungría. (11) La mayor potencia del mundo, Estados Unidos, ocupa el puesto número 30 de la lista de países con mayores tasas de mortalidad infantil. (13). 11.

(16) De los 13 millones de estos nacimientos anuales en todo el mundo, 11 tienen lugar en países en vías de desarrollo, constituyéndose de esta manera en un problema de salud pública de suma importancia,especialmente en Latinoamérica. Este dramático aumento constituye un problema de salud mundial. (10) El parto pretérminoes una de las condiciones más difíciles de prevenir ya que noexiste una fuerte evidencia de intervenciones que pudieran disminuir la prevalencia de estapatología. (11) MESO En países en vías de desarrollo como Ecuador, el nacimiento pretérmino también está relacionadoa costos incrementados en materia de atención de salud, así como en cifras de altas de morbimortalidad neonatal. Además los reportes dieron cuenta de una incidencia creciente en lapresentación de dicho síndrome clínico a nivel de hospitales de Quito que va desde 5.45% en 1982a incidencias tan elevadas como un 11, 33% en el 2006. (12) La situación en nuestro país es muy preocupante. Según cifras del Instituto Nacional de Estadística y Censos, INEC, en el 2008 hubo 206.215 nacimientos en el país. De ese total, entre el 13% y 15% (más de 26.000 menores) nacieron prematuros. (14) Según Patricia Pacheco de Hurtado, subdirectora técnica de la MaternidadEnrique Sotomayor de Guayaquil, la problemática es alarmante.De acuerdo con losregistros de la Maternidad, el incremento de nacimientos prematuros ha sido progresivo desde el 2000, en el que se calculó un índice inferior al 4%. Cinco años más tarde, en 2005, pasó al 7,3%; mientras que el informe del 2009 arrojó un incremento de 6 puntos. (14) MICRO Particularmente en la provincia delNapo. hay una. incidencia alta de mujeres. embarazadas así, el número promedio de hijos por familia es 5,2 en comparación a los 3,4 hijos por familia en el paísentero. Casi la mitad de los casos del hospital en los primeros tres meses del 2009 fueron partos ocomplicaciones relacionadas con 12.

(17) embarazos. Además, la mayoría de mujeres en la comunidadtienen su primer hijo entre los 17 y 21 años, lo cual significa que las mujeres empiezan a tenerrelaciones temprano. También, en Tena hay una tasa muy alta de adolescentes con hijos que, de nuevo, refleja la actitud de relación precoz y alta natalidad. (15) A nivel local el hospital José María Velasco Ibarra, del Tena, es uno de los ocho centros hospitalarios declarados en emergencia por el Ministerio de Salud, debido a la saturación en el servicio de Gineco – Obstetricia. Dentro de este problema vamos a identificar algunas causas, síntomas y consecuencias del parto prematuro, el cual queremos diagnosticar a través de la medición longitudinal mediante la cervicometríatransvaginal. 1.2.2. Formulación del problema. El problema de la prematuridad, es factible de resolverse en el HJMVI de la ciudad del Tena, debido a que se está implementando la evaluación de la longitud del cuello cervical, pero es menester que se logre implementar mecanismos más adecuados con el fin de que se logre llegar a la mayoría y porqué no a la totalidad de las pacientes con APP, esto ayudará a que se evite el ingreso innecesario al departamento de Gineco -Obstetricia, y también reducir los partos prematuros.Es de vital importancia que se resuelva este problema, ya que su solución representará una aportación importante en el campo de estudios y abrir nuevos caminos. Este es un problema que vale la pena dedicarle tiempo y esfuerzo en la búsqueda de soluciones. Para esto debemos plantearnos las siguientes interrogantes que nos ayudarán a resolver el problema propuesto. ¿Cómo correlacionar el diagnóstico clínico frente a la medición longitudinal en las pacientes con amenaza de parto prematuro? ¿Cómo incide en las pacientes de APP, su situación de escolaridad, procedencia y falta de atención en su tiempo de embarazo?. 13.

(18) ¿Cuál sería la manera más oportuna de detección en las gestantes, los síntomas que podrían causar el parto pretérmino? 1.2.3. Delimitación del problema. Los avances en los cuidados prenatales durante las últimas décadas, en especial en la detección del "embarazo de alto riesgo", han permitido disminuir la mortalidad materna, sin embargo es poco lo que se ha logrado disminuir la frecuencia de prematurez En el estudio a realizarse por la cervicometríatransvaginal es detectar oportunamente a las pacientes que presenten riesgo confirmado de parto prematuro El campo de acción será el departamento de Gineco – Obstetricia del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena El tiempo de duración de dicha investigación iniciará en febrero de 2011 y concluirá en julio del mismo año con un muestreo de todas las pacientes que ingresen con un diagnóstico presuntivo de amenaza de parto prematuro que será avalado por el estudio ecosonográfico (cervicometríatransvaginal) 1.3.. Objetivos.. 1.3.1. Objetivo General. Evaluar la utilidad de la cervicometríatransvaginal como marcador diagnóstico de parto prematuro en el diagnóstico de pacientes con amenaza de parto pretérmino. 1.3.2. Objetivos Específicos. 1.. Fundamentar. científicamente. los. elementos. principales. de. la. cervicometríatransvaginal como marcador diagnóstico de parto pretérmino. 2. Determinar el porcentaje de pacientes ingresadas al servicio de Gineco Obstetricia con diagnostico clínico de APP que no presentaron parto pretérmino. 14.

(19) 3. Identificar las patologías de riesgo de amenaza de parto pretérmino 4. Conocer las características demográficas de la población en estudio 5.. Documentar. los. elementos. definitorios. de. la. utilidad. de. la. cervicometríatransvaginal como marcador diagnóstico de parto pretérmino. 1.4.. Justificación.. Debido a la alta incidencia de partos prematuros a nivel mundial y particularmente en nuestra región, uno de los métodos a utilizarse para la prevención de este problema es la detección de los síntomas a través de la cervicometriatransvaginal, como un marcador de parto prematuro. La investigación se justifica ya que en el hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena, existe una alta incidencia de ingresos innecesarios de pacientes que tienen APPpor no ser medidas ecográficamente. El presente estudio espera implementar mecanismos más efectivos para utilizar la cervicometríatransvaginal de manera más efectiva y oportuna para evitar el ingreso innecesario de pacientes con APP al HJMVI de la ciudad del Tena. Es importante mencionar también que el tema de esta investigación no ha tenido muchos estudios, y es necesario buscar más alternativas de solución, así que sejustifica plenamente el objetivo de este estudio, así como también poner más énfasis en solucionar este problema, y eso es lo que pretendemos con esta investigación.. 15.

(20) CAPÍTULO II 2.1.. ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS. 2.2.. Fundamento Teórico 2.2.1. Amenaza de parto prematuro. El parto prematuro es la mayor causa de mortalidad perinatal en elmundo desarrollado y ocurre en aproximadamente un 7% de todoslos nacimientos. Los niños pretérmino presentan causas severas demorbilidad como dificultad respiratoria del. recién. nacido,. hemorragiasintraventriculares,. displasia. broncopulmonary. enterocolitisnecrotizante. También se pueden presentar complicaciones a largoplazo como parálisis cerebral, pérdida visual y auditiva. (17). Existe evidencia clara que demuestra como algunas intervencionesrealizadas en el campo de la salud pueden comprar tiempo, ayudar amadurar al feto y disminuir lamorbi-mortalidad asociada a estapatología. (17) 2.2.1.1. Antecedentes. El desarrollo de la ciencia y la tecnología médica ha permitido mejorar la sobrevida de losneonatos prematuros, pero los esfuerzos por disminuir de manera sustancial la frecuencia delparto pretérmino han sido poco fructíferos. (18). En nuestro medio la situación de la paciente embarazada que consulta por síntomas deamenaza o trabajo de parto pretérmino es llamativa por los frecuentes errores en el enfoque y elmanejo que se les da a estas pacientes. La mayoría se pudieran resumir en lo siguiente: -. Se observa una falta de evaluación clínica adecuada de las pacientes con los consiguientesefectos negativos en el manejo de las mismas. 16.

(21) -. Existe un sobrediagnóstico de amenaza de parto pretérmino, lo cual tiene consecuenciasnocivas para la paciente, la familia y el sistema de salud, primordialmente en el ámbito de loemocional, físico y económico. Esto se refleja en el tratamiento de más del 60% de laspacientes sin la presencia de la enfermedad, sometiéndose a los riesgos propios de losmedicamentos utilizados y él sobrecosto para el sistema de salud. Igualmente esto contribuye auna mala utilización de los servicios hospitalarios, a los cuales se les ve mermada. su. capacidadde. atención. de. pacientes. primordialmente. hospitalizados. -. Falta de conocimiento adecuado de la contractilidad uterina normal durante el embarazo, conlas consiguientes consecuencias negativas en el enfoque de manejo.. -. Uso inadecuado de las ayudas diagnósticas. Lo anterior es visto en la falta de pertinencia y deprioridad de algunos estudios, igualmente la no-utilización de exámenes que contribuirían a unadecuado diagnóstico y manejo.. -. Se lleva acabo un uso indiscriminado de los medicamentos uteroinhibidores venosos y orales.. -. Se observa falta de un enfoque de riesgo para manejar de manera distinta las diferentespoblaciones o pacientes de acuerdo a su posibilidad de tener un parto pretérmino.(18) 2.2.1.2. Definición. Definición de amenaza de parto pretérmino ( APP): Embarazo mayor de 24 y menor de 37 semanas, con una frecuencia de contracciones uterinas mayor de 4 en 20 minutos y la presencia de cambios cervicales iniciales consistentes en dilatación mayor o igual de dos centímetros, y la longitud menor de 2 cm. (18) Además es el cuadro caracterizado por la presencia de contracciones uterinas con frecuencia e intensidad superiores a los patrones normales para cada edad gestacional, capaces de ocasionar modificaciones cervicales.. 17.

(22) Se considera anomalía de la duración del embarazo cuando el parto se produce fuera del límite considerado fisiológico para la duración de la gestación (37 a 41 semanas completas).. Toda. paciente. que. consulte. por. síntomas. sugerentes. de. amenaza. de. partopretérmino debe ser evaluada de manera exhaustiva para poder enfocar y determinarclaramente su diagnóstico y manejo. De una evaluación inicial inadecuada se desprendenconsecuencias negativas para su manejo. Es importante que el personal de salud tomeconciencia de esta situación. (18). El Parto Prematuro puede dividirse en: -. Parto Prematuro Espontáneo: 75%. -. Parto Prematuro Indicado: 20 a 30%. -. PARTO PREMATURO INMADURO CON FETO NO VIABLE: 22 a 27 semanas de gestación. -. PARTO PREMATURO CON FETO VIABLE: 28 a 36 semanas de gestación. (19) 2.2.1.3.. Definición funcional.. El diagnóstico de parto pretérmino se obtiene en pacientes con ≤ 37semanas y que presentan contracciones dolorosas y regulares queocurren al menos cada 10 minutos. Esto debe estar asociado condilatación cervical y/o descenso. El diagnóstico se realiza al demostrar una dilatación progresiva delcérvix debido a la presencia de contracciones entre las semanas 22-37, lo que incluye hasta la semana 37. La definición de puede dividir a saber: -. Pretérmino leve: 33-37 semanas.. -. Pretérmino moderado: 28-32 semanas. -. Pretérmino extremo: 22-27 semanas. (17) 18.

(23) 2.2.1.4.. Etiología.. Cerca de un 30% de los parto pretérmino son idiopáticos yespontáneos. Los dos factores de riesgo para el parto pretérminoidiopáticos son un bajo nivel socioeconómico y un parto pretérminoprevio.. Las principales causas de acortamiento de la duración del embarazo, se encuentran fuertemente asociadascon los factores como: -. bajo nivel socioeconómico y educacional. -. factores ambientales. -. factores étnicos (17) 2.2.1.5. Prevención del parto pretérmino. En general se dice que cerca del 50% de los partos pretérmino sonpotencialmente prevenibles. Algunas estrategias utilizadas para la reducción de los factores deriesgo incluyen estrategias basadas en la población, a saber:. -. Preparación para el parto: estado nutricional, evitar el tabaco y drogas.. -. Ambiente de apoyo.. -. Dar mayor poder a la mujer en su consulta prenatal, incluyendo apoyocontinuado, adecuada respuesta a preguntas e información para evitar factoresde riesgo.. -. Educación. al. paciente. sobre. el. reconocimiento. de. los. síntomas. tempranos(dolor abdominal bajo, dolor lumbar, presión pélvica, flujo vaginal aumentado, sangrado o manchado).. 19.

(24) -. Tratamiento de las infecciones vaginales sintomáticas antes de las 32semanas.. -. Tamizaje por vaginosis bacteriana en mujeres con antecedente de partopretérmino.. -. Cerclaje cervical en mujeres con historia de incompetencia cervical.(17) 2.2.1.5.1 Factores sociales y estilos de vida.. La incidencia del parto pretérmino es generalmente más alta en losgrupos socioeconómicos bajos en comparación con los grupos demayor ingreso económico. De manera que se han establecidorelaciones entre la incidencia de amenaza de parto, parto pretérminoy algunas condiciones asociadas con los problemas Socioeconómicos, a saber: -. Bajo cumplimiento de la consulta prenatal.. -. Edades maternas extremas (adolescentes y madre añosa).. -. Fumado.. -. Condiciones laborales extremas.. -. Pobre educación materna.. -. Estrés en la vida diaria.. -. Ansiedad relacionada al embarazo.. -. Violencia doméstica.. Aunque no se han postulados mecanismos causales directos entreestos factores y el parto pretérmino, en general rara vez sonpostulados. Sin embargo, alrededor del mundo se han destinadosesfuerzos importantes para aminorar la carga social de estos gruposde riesgo, bajo el entendido de que esto resultará beneficioso enmuchas áreas, incluyendo el parto pretérmino. Esta es una tareacompleja, difícil de implementar y por tanto no es extraño el pocoéxito que estos programas han tenido. Algunos de estos programasson: -. Apoyo social.. -. Programas de suplementos nutricionales. 20.

(25) -. Programas de cesación del fumado.. -. Educación preventiva y signos de parto pretérmino y. -. Tamizaje y referencia por violencia doméstica.. Se ha encontrado evidencia sobre cada uno de estos programasexcepto el último y en general los meta-análisis muestran resultadosno concluyentes en términos de la reducción de la incidencia departo pretérmino o ningún beneficio, aunque algunos programas decesación de fumado en mujeres embarazadas han demostrado serefectivos y son recomendados. Reposo en cama, reducción de la actividad física y abstinencia sexual. Además de los programas mencionados anteriormente, se haprestado atención y consejo a las mujeres embarazadas para reducirsu riesgo de amenaza de parto pretérmino, a saber: -. Reducir sus horas laborales.. -. Reducir su carga de trabajo en casa.. -. Reducir el estrés.. -. Reducir los viajes.. -. Evitar el mudarse de casa.. -. Reducir o eliminar el contacto sexual y. -. Reposo en cama.. Aunque alcanzar algunas de estas metas puede resultar beneficioso,tales recomendaciones son en general poco realistas y pueden en símismas producir estrés o ser una carga. El profesional de la saluddebe identificar factores que pueden ser modificables, pero muchosde estos elementos se escapan al control individual y preferencias.. Además, no se ha encontrado evidencia del impacto en la reduccióndel riesgo de brindar dichos consejos, por el contrario tales consejospueden engendrar una. 21.

(26) inmensa culpa y estrés en las mujeres queposteriormente experimentan resultados desfavorables.. En el caso del consejo de reposar en cama; no se ha encontradoevidencia que demuestre que el reposo en cama con el objetivo dereducir el riesgo de parto pretérmino realmente produzca algúnbeneficio. Por el contrario se ha encontrado que ocasiona una mayorcarga, problemas y mayores gastos a las mujeres y sus familias. Elmantener la actividad física durante el embarazo, por ejemplo, no halogrado demostrar algún aumento del riesgo de parto pretérmino y seha concluido que el ejercicio aeróbico no parece aumentar el riesgo.Sin embargo se ha recomendado prestar atención a las actividadesfísicas intensas, las cuales permanecen como un tema controversial.. El consejo de reducir o eliminar la actividad sexual durante elembarazo ha sido repetido por miles de profesionales de la saludcomo un factor de riesgo del parto pretérmino. Se ha argumentadoque el orgasmo femenino puede precipitar las contracciones y elparto, sin embargo no se ha encontrado evidencia de que tal cosa sea cierta. Otro argumento refiere que el coito puede precipitar unainfección (diferente a las ETS) y/ o que la liberación deprostaglandinas en el semen puede desencadenar la labor.. Nuevamente, mientras las membranas estén intactas, no se haencontrado evidencia que justifique el recomendar la abstinenciasexual para prevenir el parto pretérmino. No se ha encontrado evidencia que apoye el consejo de reducir trabajo, elestrés, el contacto sexual y guardar reposo para prevenir el partopretérmino. (17) 2.2.1.5.2. Cuidados prenatales y diagnóstico.. Un buen cuidado prenatal es importante y puede ayudar a detectaralgunos de los factores maternos y fetales que pueden llevar a unparto pretérmino.Sin embargo 22.

(27) cuando se ha estudiado la situación dinámica deldiagnóstico y manejo de la amenaza de parto pretérmino se haencontrado que el 25% de las mujeres que acuden. al. hospital. por“contracciones”. tendrán. su. parto. en. 48. horas,. independientementede si se realizan intervenciones o no para evitar el parto.Un 13% de estas mujeres continuarán su embarazo ya que sontratadas, con indicación o sin ella, con agentes tocolíticos y un 61% de estas mujeres continuarán con su embarazo hastatérmino sin ninguna intervención.. Sin embargo, sólo en un 33% los médicos descartan la presenciade amenaza de parto para permitir un regreso a casa antes de 48horas.Estos datos implican que: -. 1/3 de las mujeres con amenaza de parto pretérmino necesitaránterapia tocolítica o presentarán su parto en las próximas 48 horas.. -. 1/3 de los médicos requieren al menos 48 horas para establecer sise trata o no de una amenaza de parto pretérmino y. -. 1/3 de los síntomas son benignos, lo suficiente para permitir elregreso a casa.. Se ha tratado de incrementar el poder diagnóstico de los criteriosclásicos utilizando mediciones de: -. Niveles hormonales.. -. Movimientos respiratorios fetales.. -. Metabolitos de prostaglandinas. -. Excreción de tromboxanos.. -. Ultrasonido del cérvix (cervicomeríatransvaginal). -. Fibronectina cervical y vaginal.. Sin embargo no se ha encontrado evidencia de que alguno de estosprocedimientos mejores significativamente la precisión del diagnósticoclínico. Otros han aproximado el problema recomendandoevaluaciones seriadas del cérvix durante el embarazo o monitoreoprenatal de las contracciones uterinas.. 23.

(28) Algunas de estas aproximaciones han resultado en la administraciónde tratamientos a ≥ 40% de las mujeres de bajo riesgo, lo quedemuestra que se obtienen los mejores resultados cuando tratamosuna condición inexistente.. El uso de ultrasonido para determinar la longitud del cérvix puede resultar beneficioso en las mujeres en alto riesgo de partopretérmino. (17). 2.2.1.5.2.1.. Diagnóstico.. Estudios sobre la utilización del ultrasonido para medir lalongitud del cérvix han mostrado que el método tiene unasensibilidad entre 54-70% para aquellas mujeres de 24-28 semanasy con un cérvix≤ 30 mm. Aunque el uso de ultrasonido transvaginalen medir la longitud del cérvix parece tener un valor predictivo del riesgo de parto pretérmino.. Al utilizar instrumentos de evaluación clínica del riesgo a las 22-24semanas, se ha logrado demostrar que antecedentes específicos seasocian con el parto pretérmino más no han logrado predecir quienespresentarán un parto pretérmino en el futuro.. Los instrumentos de evaluación clínica y la adecuada anamnesis delpaciente con el objetivo de identificar posibles factores de riesgo nohan sido estudiados en su totalidad, sin embargo existe evidenciadispersa y consenso que la identificación de factores de riesgo esuna estrategia adecuada.(17) 2.2.1.5.2.2.. Factores predictivos.. Se han utilizados instrumentos basados en puntajes para detectar alas mujeres en alto riesgo de parto pretérmino. Independientementedel instrumento utilizado, las cifras de parto pretérmino de los gruposidentificados como de alto riesgo nunca ha sido superior a un 30%,incluyendo a las mujeres con historia familiar y/o embarazos múltiples. Los instrumentos para la detección de las pacientes deriesgo no han demostrado alguna ventaja en comparación con laevaluación clínica cuidadosa y 24.

(29) presenta riesgos por si misma ya queentre un 20-50% de los partos pretérmino suceden en mujerescalificadas como de bajo riesgo; su uso no debe ser recomendado.. La historia obstétrica puede proveer pistas sobre si la paciente estáen riesgo de un parto pretérmino. Algunos de estos factores deriesgo son:. Historia de parto prematuroprevio. -. Edad (≤ 16 años). -. Clase socioeconómica baja.. -. Índice de masa corporal ≤ 19.. -. Tabaquismo.. -. Embarazo múltiple.. -. Historia de abortos habituales.. -. Pérdidas durante el segundo trimestre.. -. Anormalidades uterinas.. -. Incompetencia cervical.. -. Ruptura prematura demembranas.. -. Complicaciones obstétricas,incluyendo hipertensión,hemorragia anteparto, infección,polihidramnios, anormalidadesfetales.. Sin embargo más de un 50% de las mujeres que presentan partoprematuro no presentan antecedentes de riesgo.(17) 2.2.1.5.2.3.. Algunos síntomas tempranos sugestivos de amenaza departo pretérmino son:. -. Dolor abdominal bajo y/o calambres.. -. Dolor lumbar.. -. Presión pélvica.. -. Flujo vaginal aumentado.. -. Manchado o sangrado. 25.

(30) 2.2.1.5.2.4. -. Síntomas definitivos son:. Actividad uterina regular acompañada de borramiento y dilatacióndel cérvix.. 2.2.1.5.2.5.. Criterios diagnósticos.. -. Actividad uterina regular entre las 22 y 37 semanas de gestación más. -. Contracciones. uterinas. clínicamente. documentadas. (1/10. minutos,. 4/20minutos o 6/60 minutos) más: o Ruptura de membranas o Membranas intactas y dilatación del cérvix> 2 cm o Membranas intactas y borramiento del cérvix≥ 80% o Membranas intactas y cambios del cérvix durante el tiempo de observación. Estos pueden ser medidos por la dilatación, borramiento o longitud cervical por clínica o ultrasonido.(17). 2.2.1.5.3. Cerclaje cervical.. La incompetencia cervical o insuficiencia es una razón poco comúnde parto pretérmino y es difícil de diagnosticar objetivamente Cochrane revisó el uso de cerclaje cervicalprofiláctico o de emergencia y encontró que su uso no deberecomendarse para las mujeres de bajo y mediano riesgo de partopretérmino, independientemente de la longitud del cérvix en elultrasonido. Su papel para las mujeres con cérvix cortos quedainconcluso y se necesita mayor investigación sobre el tema. Puedeexistir un papel para el cerclaje profiláctico en aquellas mujeresconsideradas de alto riesgo, ya sea por pérdidas anteriores o por elprogresivo borramiento del cérvix.(17) 2.2.1.5.4. Suplementos de estrógenos (Dietilestilbestrol). 26.

(31) Una revisión sistemática Cochrane evaluó los efectos de laadministración antenatal de estrógenos en las pacientes de altoriesgo o embarazadas no seleccionadas y encontró que en términosde pérdidas o abortos, amenaza de parto pretérmino, bajo peso. alnacer,. aborto. retenido. o. muerte. neonatal. ningún. beneficio. de. estaintervención, por el contrario la exposición in útero al dietilestilbestrolincremento la incidencia de abortos y parto pretérmino. Se encontrótambién un aumento de los niños nacidos con pesos ≤ 2500 gr. (17) 2.2.1.6.. Manejo de la amenaza de parto pretérmino.. 2.2.1.6.1. Sospecha de amenaza de parto pretérmino. El manejo está orientado a la estabilización de la madre, el feto y eltransporte del feto in útero (cuando es adecuado) para permitir unparto en una unidad adecuada: -. Controle la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones.. -. Considere el transporte in útero.. -. Administre tratamiento antibiótico según sea necesario.. -. Administre corticoesteroides.. -. Si tiene ≤ 32 semanas, considere tocolísis por 24-48 horas connifedipino(17). 2.2.1.6.2. Amenaza de parto pretérmino.. 2.2.1.6.2.1.. Evaluación.. Debe obtenerse una historia y examen físico completo del pacienteen amenaza de parto pretérmino. El examen físico debe incluir unexamen pélvico del cérvix con especulo para excluir la presencia deruptura de membranas, estado del cérvix, determinación de laposición fetal y una estimación del peso fetal. Puede ser necesariorealizar cultivos vaginales, cervicales y de orina para excluir lapresencia de etiología infecciosa.. Algunos puntos importantes que deben ser desarrollados son: 27.

(32) -. Edad gestacional adecuada.. -. Contracciones uterinas: intensidad, frecuencia y duración.. -. Signos vitales maternos.. -. Frecuencia cardiaca fetal.. -. Examen con especulo estéril para obtener un cultivo vaginal y determinar lapresencia de ruptura de membranas.. -. Hemoleucograma y urianálisis.. -. Considere un ultrasonido si la edad gestacional, la implantación de la placentao la presentación fetal son inciertas.(17). 2.2.1.6.2.2.. Tratamiento.. Los objetivos del tratamiento son: -. Adquirir quiescencia uterina.. -. Reducir la morbilidad perinatal.. Los objetivos del tratamiento junto a los posibles efectos adversosdeben ser discutidos con el paciente. Puede ser necesario discutir elcaso con un neonatólogo.. Algunos puntos importantes que deben ser desarrollados son: -. Apoyo, tranquilizar y comodidad.. -. Monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal y frecuencia de lascontracciones utilizando monitoreo fetal o auscultación intermitente ypalpación manual.. Reposo en cama e internamiento:. Algunos países desarrollados han estimado su gasto en admisioneshospitalarias para el parto cercano a $65 millones de dólares poraño. Sin embargo, la prevención de la amenaza de parto pretérminopuede ser un objetivo claro que repercute en el presupuestohospitalario,. en. especial. en. guardarreposo. 28. los. casos. de. internamiento. para.

(33) Los meta-análisis de estudios controlados sobre internamiento yreposo en cama no han mostrado algún beneficio de este tratamientoen la reducción del parto pretérmino.. Los estudios observaciones concluyen que el internamiento es unaexperiencia estresante y disruptiva para las mujeres y sus familias,ya sea por la separación de la familia, la preocupación por el bebe yel bienestar del resto de la familia . El internamiento antenatal para guardar reposo no ha mostrado ser efectivoen disminuir el parto pretérmino y la morbilidad perinatal. Puede presentarefectos adversos en las mujeres y debe evitarse en la medida de lo posible.(17) 2.2.1.6.3. Parto pretérmino. Cuando el parto pretérmino es inminente, ya sea como resultado deuna falla de la terapia tocolítica o la presencia de contraindicacionespara iniciar la tocolísis, debe garantizarse un parto seguro en unaunidad obstétrica.. En la medida de lo posible todo parto menor de 33 semanas debe suceder enuna unidad con acceso a un centro perinatal con experiencia en el manejo deniños pretérmino.(17) 2.2.1.7.. Agentes tocolíticos.. Un gran número de agentes se han utilizado para producir tocolísis,un término acuñado de las letras griegas τοκος (contracción uterina)y λυειν (desanudar). Originalmente utilizadas para describir lainhibición de las contracciones uterinas en el parto pretérmino.. Históricamente se han utilizado muchos agentes farmacológicoscomo agentes de tocolísis uterina, aunque con menor frecuencia quelos beta-agonistas, dentro de este. 29.

(34) grupo se encuentran el óxidonítrico, sulfato de magnesio, indometacina, nifedipina y losantagonistas de la oxitocina. Algunos otros agentes utilizados son el trinitrato de gliceril, etanol, progesterona oral, diazóxido y losantibióticos.. Recientemente se ha encontrado evidencia contundente sobre el usode agentes tocolíticos en la amenaza de parto pretérmino. Donde seobserva que los tocolíticos, en general, producen una reducción de laprobabilidad de parto en 24, 48 horas, y 7 días en comparación conplacebo; excepto para el caso del sulfato de magnesio donde no seobservó alguna significancia estadística.. Sin embargo esto no significa que se disminuya el número denacimientos pretérmino, por el contrario se encontró evidencia queno se presenta una reducción en número de nacimientos ≤ 30semanas, ni en la morbilidad neonatal per.se o en la incidencia dehemorragia intraventricular.. En resumen la evidencia mundial muestra que los tocolíticos, engeneral, reducen la proporción de partos en 7 días de haber iniciadola terapia. Esto no ha reflejado evidencia clara de un efectobeneficioso en la mortalidad perinatal, infantil o en la morbilidad.Para lograr demostrar algún efecto se necesitarían estudios con ungran número de pacientes y de alta calidad. Una de las razonespropuestas para esta ausencia de efecto es que mucho del tiempoganado con el tratamiento puede no haber sido utilizado paraimplantar terapias beneficiosas como el tratamiento concorticoesteroides o referir a la paciente y transportar el feto in útero aun servicio especializado. Aunque no debe despreciarse que esposible que el prolongar el embarazo sea de hecho desfavorablepara el feto en circunstancias específicas.. Es por esto que ante la ausencia de evidencia clara sobre elbeneficio de la terapia tocolítica per se, esta puede no utilizarse. Lasmujeres que probablemente se beneficiarían de la terapia sonaquellas que sufren de una amenaza de parto pretérmino. extremo,aquellas. que. necesitan. 30. ser. transportadas. a. servicios.

(35) especializadoso. aquellas. que. no. han. completado. el. ciclo. completo. decorticoesteroides. Para estos casos, debe considerarse la terapiatocolítica.(17). 2.2.1.7.1. Inhibición del parto pretérmino. Los objetivos de la inhibición del parto pretérmino son: -. Lograr quiescencia de la irritabilidad uterina, mientras se realizan los arreglosnecesarios para transportar el feto in útero a una unidad obstétrica.. -. Reducir la probabilidad de parto pretérmino en las próximas 48 horas deiniciado. el. tratamiento,. de. manera. que. se. permita. el. uso. de. corticoesteroidespara aumentar la madurez pulmonar fetal.(17). 2.2.1.7.2. Contraindicaciones de la inhibición del parto pretérmino. La inhibición del parto pretérminoestá contraindicada en lassiguientes condiciones cuando el parto es inminente o cuando otrosfactores obstétricos indican que el parto no debe ser retrasado, asaber: -. Retardo del crecimiento intrauterino.. -. Pre-eclampsia fulminante.. -. Abrupto placentario severo.. -. Sufrimiento fetal.. -. Corioamnioitis severa ante una ruptura de membranas.. -. Anormalidad mortal del feto.. -. Desarrollo de efectos adversos severos con el tratamiento.. Se debe evitar inhibir el parto si está en el mejor interés de la madre o el niño. Debedetenerse el tratamiento si el parto continúa a pesar de la terapia.(17). 2.2.1.7.3. Beta-agonistas.. 31.

(36) Los beta-agonistas (salbutamol, ritodrina y terbutalina) son los másampliamente utilizados como agentes tocolíticos en la supresión delas contracciones uterinas.. Una revisión sistemática Cochrane logró incluir 11 estudiosaleatorizados controlados con un total de 1332 mujeres comparandola beta-agonistas y el placebo. Se encontró que su uso reduce elriesgo de parto pretérmino en 48 horas (RR 0.63, IC95% 0.530.75),pero no se encontró una reducción en el número de nacimientospretérmino a los 7 días al observar los estudios de alta calidad,tampoco se observouna reducción en la muerte perinatal o neonatal,síndrome de dificultad respiratoria, parálisis cerebral, muerte infantilo enterocolitis necrotizante. Si se observo un aumento en los efectosadversos incómodos y en algunas ocasiones severos, incluyendotaquicardia (48% vs. 5% con placebo), temblor (39% vs. 4%), nausea (20% vs. 12%), cefalea (23% vs. 6%) y ángor (10% vs. 1%). Otrascomplicaciones bien documentadas incluyen el edema pulmonar eincluso muerte materna.. Otros tipos de tocolíticos reportan una menor cantidad de efectosadversos o efectos menos severos. Si es necesario iniciar la terapiatocolítica deben considerarse otras alternativas como losbloqueadores de los canales de calcio. 2.2.1.7.3.1.. Selección del paciente. Los meta-análisis de estudios controlados aleatorizados handemostrado que el uso de beta-agonistas son efectivos comotocolíticos a corto plazo. Sin embargo deben ser. reservados. paraaquellas. pacientes. que. no. presentan. enfermedad. cardiovascular,hipertiroidismo, diabetes o hipertensión. 2.2.1.7.3.2.. Administración.. Los beta-agonistas deben ser administrados con instrumentos de control dela infusión. La infusión debe ser incrementada a intervalos regulares hastaque las contracciones cesen, los efectos adversos sean excesivos o hastaque la frecuencia cardiaca materna alcance 130-140 lat. /min.. 32.

(37) La dosis generalmente utilizada de salbutamol es de 45 μg/min. Eninfusión. Algunos estudios han incluido el uso de dosis demantenimiento una vez lograda la quiescencia uterina.. 2.2.1.7.3.3.. Monitorización de la administración de beta-agonistas.. Durante la administración de la terapia con beta-agonistas, debemantenerse un control adecuado de los siguientes: -. Frecuencia cardiaca materna.. -. Presión arterial.. -. Balance de líquidos (ingresos/egresos).. -. Auscultación de campos pulmonares.. -. Electrolitos y nitrógeno ureico si la administración excede las 24 horas.. De igual manera debe mantenerse un control adecuado del feto envista del desconocimiento de la patología de fondo que puede estardesencadenando la amenaza de parto. El uso de cardiotocografíapuede ser útil. 2.2.1.7.3.4.. Efectos adversos y riesgos.. Comúnmente se reporta la presencia de palpitaciones, temblor,nausea, vómito y cefalea. Algunos de estos efectos adversos seriosson:. Taquicardia materna: La taquicardia materna es un efecto adverso frecuente dependientede la dosis. La frecuencia cardiaca no debe exceder los 130-140lat. /min. debido al riesgo de congestión pulmonar.. Edema pulmonar: El edema pulmonar es comúnmente asociado con la presencia dehidratación intravenosa agresiva. El balance de líquidos debe sermonitorizado cuidadosamente. 33.

(38) Si el edema pulmonar ocurre, eltratamiento debe ser detenido y evaluar la necesidad de tratamientodiurético.. Isquemia miocárdica: La isquemia miocárdica es poco frecuente, sin embargo cuando esun efecto adverso serio que puede presentarse debido al aumentodel gasto cardiaco materno y la administración de beta-agonistas. Hiperglicemia: Los pacientes diabéticos pueden necesitar monitoreo adicional yajuste de las dosis de insulina ya que los beta-agonistas influencianel metabolismo de los carbohidratos, especialmente cuando secombinan con la administración de corticoesteroides.. Embarazo múltiple: Los beta-agonistas deben ser utilizados con precaución en lasmujeres con embarazos múltiples ya que existe un mayor riesgo defalla cardiaca y edema pulmonar con la terapia intravenosa alcompararla con su uso en embarazos normales.(17) 2.2.1.7.4. Indometacina.. El uso de indometacina ha demostrado retrasar el parto a corto plazo(24-48 horas) y 7 días. El objetivo principal de la terapia conindometacina es permitir un transporte in útero. más. seguro. a. uncentro. especializado. y. permitir. que. el. uso. de. corticoesteroidesdisminuya la morbilidad neonatal.. Indometacina es el tocolítico de elección en las pacientes conenfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, diabetes o hipertensión.Los efectos perinatales de este medicamento no han sidoestablecidos en su totalidad y no debe ser utilizado como el agente deprimera elección.. 34.

(39) Debe tenerse precaución con el uso de indometacina como tocolíticoya que causa vasoconstricción del conducto arterioso y altera laperfusión cerebral y por esta razón se recomienda el uso deindometacina sólo hasta las 32 semanas de gestación.. Estudiosobservaciones han sugerido un posible incremento en la frecuenciade hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante.. Indicación: Amenaza de parto pretérmino en embarazos < 32 semanas por elriesgo de cierre prematuro del conducto arterioso.. Dosis: Dosis inicial de 100 mg rectales. Después de 4 horas pueden agregarse 50 mg VO Dosis de mantenimiento: 25-50 mg VO o VR cada 4-6 horas por unmáximo de 48 horas.. Precauciones: No se recomienda su uso en embarazos de ≥ 32 semanas degestación.Terapia limitada únicamente a 48 horas. Su uso por más de 48 horasse asocia con cierre prematuro del conducto arterioso yoligohidramnios.Contraindicación relativa: historia materna de úlcera gástricainducida por AINES o aspirina.(17) 2.2.1.7.5. Sulfato de magnesio. El sulfato de magnesio es uno de los tocolíticos más populares enlos Estados Unidos, a pesar de la ausencia de evidencia de susefectos tocolíticos.. Más de 2000 mujeres fueron reclutadas en 23 estudios. Solo 9 secalificaron de alta calidad por medio del ocultamiento de lacolocación. En las comparaciones con sulfato de magnesio ycontroles (todos los estudios) no se observó diferencia para el riesgode nacer en las 48 horas posterior al tratamiento RR 0.85 IC 0.58-1.25 (881 35.

(40) mujeres). No se observaron beneficios en el riesgo detener un parto de menos de 37 o 34 semanas. El riesgo de muerte(fetal o pediátrica) fue mayor para los expuestos al sulfato demagnesio RR 2.82, 95% IC 1.2-6.62, (7 estudios, 727 niños). Seobservaron solo dos muertes fetales, ambas en el grupo del sulfatode magnesio en un mismo estudio. Los otros 6 estudios noreportaron muertes. No se observo diferencias en los 6 estudios conrespecto a la mortalidad pediátrica.. No se observó ningún beneficio al usar sulfato de magnesio para elriesgo de otra morbilidad neonatal. Se reportó una reducción nosignificativa en el riesgo de parálisis cerebral al seguimiento hasta 18meses corregidos RR 0.14, 95 IC 0.001-2.6, 1 estudio, 99 niños.. No utilice el sulfato de magnesio como agente tocolítico ya que la evidenciaactual muestra que el sulfato de magnesio es inefectivo para retrasar elnacimiento en el parto prematuro y se asocia con incremento de lamortalidad infantil.(17). 2.2.1.7.6. Bloqueadores de los canales de calcio. Los bloqueadores de los canales de calcio, especialmente nifedipinason utilizados como tocolíticos.. Una revisión sistemática Cochrane logro incluir 12 estudioscontrolados aleatorizados de moderada calidad con un total de 1029pacientes de un total de 20 estudios identificados alrededor delmundo. En su gran mayoría el medicamento utilizado ha sidonifedipina, una bloqueador de los canales de calcio de lasdihidropiridinas, comparados con cualquier otro agente tocolítico(principalmente los betamiméticos). Se encontró que losbloqueadores de los canales de calcio reducen el riesgo de partopretérmino durante siete días de iniciado el tratamiento (RR0, 76;IC95% 0,60 a 0,97) y antes de las 34 semanas (RR 0,83; IC95%0,69 a 0,99).. 36.

(41) Los bloqueadores de los canales de calcio también redujeron elriesgo de la necesidad de detener el tratamiento por reacciónadversa al medicamento (RR 0,14; IC95% 0,05 a 0,36), frecuenciadel síndrome de dificultad respiratoria neonatal (RR 0,63; IC del 95%:0,46 a 0,88), enterocolitis necrotizante (RR 0,21; IC del 95%: 0,05 a 0,96), hemorragia intraventricular (RR 0,59; IC del 95%: 0,36 a 0,98)e ictericia neonatal (RR 0,73; IC del 95%: 0,57 a 0,93).. Se ha encontrado evidencia que cuando se indica la tocolísis poramenaza de parto pretérmino, deben preferirse los bloqueadores delos canales de calcio a otros agentes tocolíticos, principalmente losbetamiméticos. Hasta el momento no se ha encontrado evidenciaque aborde los efectos de diferentes regímenes de dosis yformulaciones de bloqueadores de los canales de calcio sobre losresultados maternos y neonatales. Sin embargo se ha encontradoevidencia experimental del uso de otras dihidropiridinas comonimodipina en mujeres diabéticas embarazadas, con el objetivo deobservar su efecto en las contracciones espontáneas del miometriohumano.(17). Los esquemas recomendados son:. Nifedipina 10 mg vía oral cada 15 minutos durante la primer hora hasta quese detengan las contracciones (máximo 40 mg); después 60-160 mg/díadependiendo de la actividad uterina oNo es necesario utilizar una terapia de mantenimiento de manera rutinaria.. Recuerde que el objetivo del tratamiento es de implantar intervencionesefectivas (corticoesteroides y transporte in útero).(17). 2.2.1.8. Antibióticos.. 2.2.1.8.1. Antibióticos de manera rutinaria durante el embarazo.. 37.

(42) Del balance de la literatura es justo decir que el parto pretérminoocurre con mayor frecuencia entre las mujeres que presentanvaginosis bacteriana. Sin embargo no es claro si este resultado sedebe a una mayor incidencia de ruptura prematura de membranas,inicio de la labor o ambos, en especial cuando se consideran otrasasociaciones con bajo peso al nacer y retardo del crecimientointrauterino.. La contribución de las infecciones subclínicas a la etiología del partopretérmino gana cada vez un mayor espacio. El uso de iniciarantibióticos en las mujeres en amenaza de parto pretérmino conmembranas intactas es controversial. Se ha encontrado evidenciaque el tratamiento de las portadoras de Streptococcusspdel grupo Bes probablemente de poco o ningún beneficio en la reducción delparto pretérmino.. Hasta el momento no se ha demostrado el beneficio de utilizarantibióticos de manera rutinaria en todas las mujeres con amenazade parto pretérmino idiopática con membranas integras. Dosrevisiones sistemáticas Cochrane han mostrado que el uso deantibióticos en estas pacientes prolonga el embarazo y reduce laincidencia de infección materna, pero no han mostrado ningún efectosignificativo en la sepsis neonatal y se mostró un incremento en lamortalidad perinatal. Una de las revisiones señala que el uso deantibióticos de manera rutinaria en las mujeres de alto riesgopreviene la ruptura prematura de membranas, sin embargo losautores aclaran que la mayoría de los estudios incluidos tratan conmujeres que ya tenían indicaciones de uso de antibióticos ya sea porexámenes de laboratorio o presentación clínica.. No se ha encontrado alguna justificación al tratamiento rutinario conantibióticos durante el embarazo. No se ha encontrado alguna justificación al tamizaje rutinario de vaginosisbacteriana o Streptococcusspdel grupo B durante el embarazo .. 38.

(43) Considere el balance riesgo/beneficio de prescribir tratamiento antibióticopara tratar las mujeres portadoras de vaginosis bacteriana o Streptococcusspdel grupo B asintomáticas.(17) 2.2.1.8.2. Antibióticos para la bacteriuria asintomática durante el embarazo. Una revisión sistemática Cochrane, con el objetivo de evaluar laevidencia existente sobre el tratamiento antibiótico de la bacteriuriaasintomática durante el embarazo y el riesgo. de. bacteriuriapersistente,. parto. pretérmino. y. el. desarrollo. de. pielonefritisencontróque comparado con placebo, el tratamiento es efectivo en eliminar labacteriuria, en la reducción de la pielonefritis y una reducción de laincidencia de parto pretérmino o bajo peso al nacer (OR 0.60, IC95%0.45-0.80).. El tamizaje y tratamiento de rutina con antibióticos de la bacteriuriaasintomática durante el embarazo es recomendable.(17) 2.2.1.8.3. Antibióticos para la ruptura prematura de membranas. Una revisión sistemática Cochrane que evaluó el uso de antibióticosen la ruptura prematura de membranas incluyó 19 estudios clínicosen los que participaron 6.000 mujeres y sus bebés. Esta revisiónmostró que el uso de antibióticos luego de la rotura. prematura. demembranas. se. asocia. con. una. reducción. estadísticamentesignificativa de la corioamnionitis (RR 0,57; IC95% 0,37 a 0,86), unreducción en el número de bebés nacidos dentro de las 48 horas(RR 0,71; IC95% 0,58 a 0,87) y a los 7 días (RR 0,80; IC95% 0,71 a0,90). Se observó una reducción en la morbilidad neonatal: infecciónneonatal (RR 0,68; IC95% 0,53 a 0,87), uso de surfactante (RR 0,83;IC95% 0,72 a 0,96), oxigenoterapia (RR 0,88; IC95% 0,81 a 0,96), entreotras.Con respecto a los efectos adversos, la mayoría fueronreacciones leves, sin embargo la combinación de amoxicilina + ácidoclavulánico se asoció con un mayor riesgo de enterocolitisnecrotizante neonatal (RR 4,60; IC95% 1,98 a 10,72).. 39.

(44) Sobre la ruptura prematura de membranas, otra revisión sistemáticaCochrane sobre el uso de antibióticos en pacientes con rupturaprematura de membranas en parto a término o cerca de términopresentó escasa información confiable, esta revisión no logróproporcionar pruebas suficientes para justificar el uso habitual deantibióticos antes del inicio del trabajo de parto para las mujeres conRPM a término ya que no parece justificarse la administración deantibióticos a todas las mujeres con RPM a término. cuando. eltratamiento. puede. restringirse. a. las. que. desarrollan. indicacionesclínicas para la antibioticoterapia.. Con la evidencia actual, el esquema antibiótico más adecuado esdesconocido hasta el momento. Sin embargo parece adecuadorecomendar el uso de Eritromicina 500 mg QID por 10 días.. Clindamicina 150 mg QID por 7 días. El uso de betalactámicos no esrecomendado ya que se asocia con incremento significativo de laenterocolitis necrotizante, como hemos visto con anterioridad.. Las pacientes con vaginosis bacteriana pueden presentan un mayorriesgo de parto pretérmino. El tratamiento antibiótico (ampicilina,eritromicina o metronidazol) en estas mujeres puede erradicar lavaginosis bacteriana en el embarazo. Sin embargo, la evidenciaactual no apoya el tamizaje y el tratamiento de todas lasembarazadas con vaginosis bacteriana asintomática para laprevención de un parto prematuro y sus consecuencias. En lasmujeres con antecedentes de parto prematuro, se ha encontradoevidencia. sugestiva. que. la. detección. y. el. tratamiento. de. la. vaginosisbacteriana puede evitar otro parto prematuro; sin embargo estaevidencia no es concluyente y los profesionales de la salud deberánproceder de acuerdo al riesgo individual.. Prescriba un macrólido a las pacientes con amenaza de parto pretérmino yruptura prematura de membranas.. 40.

(45) La evidencia actual no apoya el tamizaje y tratamiento rutinario de lasvaginosis bacterianas. Las decisiones sobre el manejo de esta condicióndeben ser tomadas de forma individual.(17) 2.2.1.9. Supervivencia neonatal y resultados.. La posibilidad de supervivencia del neonato depende directamentede la madurez del feto, la cual aumenta progresivamente con la edadgestacional. Cada día que pasa produce un impacto importante en lamadurez y la consecuente supervivencia, particularmente en elneonato de muy bajo peso. Aunque la supervivencia es importante, los resultados a largo plazoson críticos para el individuo y la familia. La oportunidades demejoría del neonato dependen mucho del apropiado cuidadointraparto y prenatal recibido, de igual manera con los cuidadosbrindados posterior al parto. Cuando se brinda la atención de lamujer embarazada, debe considerarse el lugar óptimo donde debeser atendido su parto y los cuidados necesarios que debe recibir elneonato.(17) 2.2.1.9.1. Administración de corticoesteroides a la madre. El síndrome de dificultad respiratoria afecta un 40-50% de losnacidos antes de las 32 semanas de gestación. Los corticoesteroidesantenatales han demostrado por más de 2 décadas reducir lamorbilidad.. Administre corticoesteroides a la madre en amenaza de parto pretérminopara reducir la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria en el reciénnacido, tan pronto sea posible aunque se considere el parto como inminente.. Utilice. tocolíticos. para. retrasar. el. parto. por. 24-48. horas. administrarcorticoesteroides y promover la maduración pulmonar fetal.(17) 2.2.1.9.1.1.. Terapia con corticoesteroides.. 41. para.

(46) Los. siguientes. puntos. deben. ser. considerados. al. utilizar. la. terapiacon. corticoesteroides, a saber:. Todos los fetos entre 24-36 semanas de embarazo y en riesgo de partopretérmino se benefician de la terapia con corticoesteroides.. Las pacientes elegibles para terapia tocolítica son también elegibles paraterapia con corticoesteroides.. Administre 2 dosis de 12 mg de betametasona o dexametasona IM con 12-24horas de separación oAdministre 6 dosis de 4 mg de betametasona o dexametasona IM con 8horas de separación.. Debe preferirse el uso de betametasona IM ya que es el único que hademostrado una reducción del riesgo de leucomalaciaperiventricular en losneonatos de 24-31 semanas.. El efecto del tratamiento es óptimo si el parto sucede en al menos 24horas y menos de 7 días de iniciado el tratamiento.. Administre betametasona o dexametasona IM aunque se anticipe un partoinminente ya que se ha demostrado beneficio aún en menos de 24 horas.. Considere repetir la terapia con betametasona o dexametasona IM si laamenaza de parto pretérmino persiste o recurre tiempo después, de acuerdoal riesgo individual del paciente.. Algunos especialistas utilizan dexametasona 6 mg IM, 4 dosis cada12 horas. Sin embargo no se ha encontrado evidencia adecuadasobre la efectividad de la terapia en la maduración pulmonar yalgunos estudios han señalado la probabilidad de efectosneurológicos a largo plazo. 42.

(47) 2.2.1.9.1.2.. Indicaciones.. Debe realizarse todo esfuerzo posible para iniciar la terapia concorticoesteroides en las mujeres embarazadas de 24-34 semanas degestación de acuerdo a los siguientes criterios: -. Amenaza de parto pretérmino.. -. Hemorragia ante parto.. -. Ruptura prematura de membranas.. -. Cualquier condición que requiere un parto pretérmino electivo.. Los fetos de 35-36 semanas pueden verse beneficiados con la terapia y suutilización debe ser considerada en cualquiera de las condiciones anteriores,sin embargo debe recordarse que los NNT aumentan considerablemente. 2.2.1.9.1.3.. Consideraciones especiales.. Riesgos: La terapia con corticoesteroides no aparenta incrementar el riesgo deinfección materna o neonatal, sin importar si existía o no ruptura demembranas al momento de iniciar el tratamiento. El seguimiento alargo plazo (hasta 20 años) de los pacientes de estudios controladosque utilizaron la terapia no ha mostrado ningún efecto adverso entérminos neurológicos o cognitivos.. Contraindicaciones: Mujeres embarazadas que presentan una infección sistémica incluyendotuberculosis. Debe procederse con precaución en el caso de sospecha decorioamnioitis.. Un meta-análisis ha demostrado la asociación clínica entrecorioamnioitis con leucomalaciaperiventricular y parálisis cerebral.Debe procederse con precaución en las mujeres con corioamnioitisporque retrasar el parto para utilizar corticoesteroides puede serdeletéreo para el feto y existe el riesgo teórico que la terapiaexacerbe la corioamnioitis. 43.