Instituto Mexicano del Seguro Social
DELEGACION REGIONAL VERACRUZ NORTE
CENTRO MEDICO NACIONAL “ ADOLFO RUIZ CORTINES”
I M S S
Buprenorfína - Propofol Vs. Fentanyl
Propofol en Cirugía Abdominal
TESIS DE POSTGRADO
QUE PARA OBTENER EL POSTGRADO
EN LA ESPECIALIDAD DE:
ANESTESIOLOGIA
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Dr. Antonio Rodríguez Mendoza
ASESOR:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CENTRO MEDICO NACIONAL "ADOLFO RUIZ COR UÑES"
COORDINACION DE ANESTESIOLOGIA DIISION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION
1 9 9 5
INVESTIGADOR
RESPONSABLE: DR. FRANCISCO LOPEZ NENBSES
PROFESOR ADJUNTO DEL CURSO DE ANESTESIOLOGIA CENTRO MEDICO NACIONAL "ADOLFO RUIZ CORTINKS" INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.
INVESTIGADOR DR. ANTONIO RODRIGUEZ MENDOZA.
COLABORADOR: RESIDENTE DEL TERCER ARO DR LA ESPECIALIDAD DE ANESTESIOLOGIA.
CENTRO MEDICO NACIONAL "ADOLFO RUIZ CORTINRS" INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.
MI AGRADECIMIENTO EN EMPE CI AL PARA:
LA DRA. YOLANDA SERRANO M. DE QUIEN RECIBI CONOCIMIEN TO Y EXPERIENCIA EN ESTA I ESPECIALIDAD.
Por haberme permitido culminar esta Residencia, ya que me ha dado fuerzas y salud para se — guir adelante, espero que siem
pre me proteja.
-A L-A MEMORI-A DE MI SR. P-ADRE.
Sr. Jo s é Rodríguez Romero (t). Aunque no estás conmigo, estás i mi corazón.
No te he defraudado, recibo una vez más esto triunfo que tu me ayudaste a formar.
G R A C I A S . . .
A MI QUERIDISIMA MADRECITA.
Sra. Herlindu Mendoza Hernández. Gracias nuevamente por haberme dado la vida y formar en mi a una paruona útil a esta sociedad on que non en - contramos, gracias por tus sufrimlon tos, desvelos y amarguras que te lin dado .
Patricia Rodríguez Mendoza. Gerardo Rodríguez Mendoza. José Rodríguez Mendoza. Que con su apoyo he logrado lo que soy y en los momentos más difíciles están conmigo.
A MI ESPOSA:
Sra. Alejandrina Clemente Gnmhon. Gracias por soportarme en los m o mentos difíciles que durnnte mi formación profesional se presenta ron, y que fueron superados por ol amor que nos tenemos.
A MI HIJA:
Julio Várela Namorado.
Carmen Montero L. de Guevara. Guadalupe Topal Tepetla. Por su apoyo incondicional.
G R A C I A S . . .
A MIS SOBRINOS :
Ma. Luisa Vare la Rodríguox. José Rodríguez T o p a l . Esth er Varóla R o dríguez. Isai as Rodrígu or. Topal. José Luis Rodr Iguoz Montoro. Alie ia Gpo. Ro dríguo* Nontoro Juli ana Várela Rodríguez. Para que el di a do maFlana non broa útiles a esta Patria.
PARA TI GUADALUPE CLEMENTE GAMBOA.
Que tienes un lugar especial en mi corazón para que el dia do maftana- scas algo importante en esta vida.
A MIS COMPAÑEROS RESIDENTES.
INTRODUCCION... 1
ANTECEDENTES CIENTIFICOS... 4
HATERIAL Y METODOS... 8
RESULTADOS... 11
DISCUSION... P& CONCLUSIONES...37
Desde hace nuchos años se ha tratado de buscar y mejorar la calidad de la anestesia mediante la investigación de firmaros más eficaces y menos tóxicos, en este trabajo de investigación se vió la posibilidad de dar una anestesia endovenosa sin necesidad de agentes volátiles o la administración de oxido
nitroso.
Hay que tener en cuenta que desde el punto de vista histórico, los agentes intravenosos no solo representan un nuevo tipo de fármacos sino un concepto nuevo al saber, la pérdida de la conciencia inducida por los agentes intravenosos.
Paul F. White y col., publicaron un estudio en que mencionan que el uso de propofol en infusión continua ofrece Mayores ventajas que el uso de barbitúricoa para la sedación prolongada, debido a que su vida media de eliminación es más corta (1- 3 hrs.). La rápida y corta acción hipnótica-aodativa del propofol es altamente efectiva cuando es administrada en lnfuaión continua durante la cirugía abdominal.
El propofol es adecuado como hipnótico para la anestenta Intrave nosa ya que tiene un rápido ataque de acción y un metabolismo adecuado, sin acumulación. No tiene propiedadeu ana 1ué n 1r n a , por lo que es necesario que aea administrado can un optolde y ocasiona una adecuada estabilidad cardiovascular.
En 1984, Cummingsd y col., desarrollaron la siguiente fórmula (?, diisopropifenol). Agente anestésico general de acción corta la cual iniciada a los 30 segundos.
Desde entonces se hen realizado un número de 1 n ven 11 gsr 1 orlen encaminadas a establecer sus características farmacológicos y farmacocinéticas, así como su influencia en situaciones clínicas específicas encontrando que las ventajea más importantes
de este fármaco se relacionan con SU rápido inicio y corta duración de acción, su rápido metabolismo a productos inactivos, la falta de efectos adversos sobre la función hepática, renal y adenocortical y su poco o nulo efecto hiataminógeno, Sus efectos colaterales predominantes incluyen dolor en el sitio de la administración y depresión cardiovascular manifestada por hipotensión sanguínea arterial y disminución de la frecuencia
cardiaca (I).
La buprenorfina es un opioide agonista antagonista con muy alta solubilidad y afinidad por el receptor opioide y provee analgesia postoperatoria satisfactoria con pocos efectos secunda- rios cuando se administra epiduralraente y tiene un poder superior
a otros narcóticos como el fentenyl (2).
El fentanyl, es un analgésico opiáceo capas de interectuar con receptores opioidea y producir una serie de efectos caracte
rísticos .
Modifica la respuesta efectiva al dolor, produce depresión de la respiración en relación con la dosis, anl como poca o ninguna depresión miocardlca directa; cause brAdlcnrdln estimulando el núcleo vagal central, circunstancia que podrá prevenirse con sustancias vagolíticas produce estimulación del músculo liso en todo el organismo, núuneaa vómito por estimulación quimíoreceptora medular.
practicada.
Y la determinación en buprenorfina-propofol e propofol por las alterac
este estudio fue mejor que la ones menores que s
ANTECEDENTES CIENTIFICOS
El propofol es una emulsión blanca, acuosa e isotónicn para inyección intravenosa, que contiene 10 mgs. en 1 mi.
El vehículo contiene glicerol, fosfátido de huevo purificado, hidróxido de sodio, aceite de soya y agua.
Su fórmula es (2, diisoprofinol) agente anestésico general de acción corta la cual inicia a los 30 segundos.
Introducido por vez primera por Kay y Rolly en 1977 como solución al IX en cremefor. Pero su alta incidencia que causaba dolor en el sitio de la administración y la posible asociación de agentes conteniendo cremefor EL y reacciones anafilactoides limitó su uso.
Fue estudiado en la Universidad de Kingdom y en Europa en Julio de 1983. Es usado en procedimientos cortos, la recuperación de la anestesia es r&pida y no produce excitación.
En 1984, Cummings y col., desarrollaron la fórmula, desde entonces se han realizado un sinnúmero de lnvestlgacionen encaminadas a establecer sus caracteristleas farmacológicas y farmacocinéticas, asi como su influencia en situaciones clínicas especificas encontrando que las ventajee más importantes de este fármaco se relacionan con su róptdo inicio y corta duración de acción, su rápido metabolismo a productos inurtlvon, la falta de efectos adveraos sobre la función hepática, ranal y adren ocortical y su paso o nulo efecto h i r-tami nógeno.
Sus efectos colaterales predominantes incluyen dolor en al sitio de administración y depresión cardiovascular manifestada por hipotensión sanguínea arterial y disminución de la frecuencia cardiaca (I ).
alta solubilidad y afinidad por el receptor opicide y provee analgesia postoperatoria satisfactoria con pocos efectos secunda rios cuando se administra epiduralmente y tiene un poder superior a otros narcóticos como el fentanyl (2).
Se llevó a efecto un estudio para comparar los efectos de morfina con los agonistas de los receptores MU, como la buprenor— fina y opioides semisintéticos que actúan como agonistas parcia les sobre los receptores Mu. Para liberar la formación de histamina y triptasa y sintetizar mediadores químicos de novo (LTCA y p g d 2) de basofilos humanos y células madres aleladas de la piel parenquima pulmonar (3).
Se examinaron los efectos de buprenorfina sobre los niveles beta endorfinas en 64 nombres adictos a la heroína y 14 pacientes mantenidos con metadona antes y después de administrarla sublin gual la buprenorfina a 2 grs. diariamente durante 30 días.
En 6 sujetos tratados previamente con metadona loa niveles de beta endorfinas también se midieron al terminar In aplicación de buprenorfina y cambios después de lo aplicación da naloxona, los niveles de betB endorfinas no bajaron significativamente en sujetos que se les aplicó buprenorfina y finalmente heroí na (4).
Efectos de la buprenorfina epldural en la función respiratoria en pacientes postoperados de cirugía abdominal alta.
En el grupo I se administró 1 Mgs. y se demostró disminución de la frecuencia respiratoria.
En el grupo II se administró 2 mgs. de buprenorfina, y no demostró disminución de la frecuencia respiratoria y ol volumen corriente, sin embargo no se demostró depresión respiratorio
severa (5).
Suprenorfina vía XH. para observar su potencia analgésica y efectos adversos, la dosis de 2 mgs. es totalmente insuficiente para controlar el dolor, la dosis de 4 mgs/Kgs. fue la méa adecuada y se observaron un buen control del dolor en leves alteraciones de los signos vitales y pocos efectos secundarios, la dosis de 6 ntgs/kgs. de observó analgesia eficaz pero los signos vitales se alteraron (6).
Dentro de las comparaciones con otras técnicas anestésicas (anestésicos inhalatorios), se ha demostrado que durante el anestésico para mantener la supresión eleetroencefalogróficn durante la regulación térmica, mostró aumento significativo en la saturación de oxigeno sistémico y las concentraciones
de glucosa y cortisol (7).
Episodios de bradicardin transopcratoria, menor inoidencla de vómito postoperatorio (8). Menor incidencia y presencia de arritmias venticulnres (9). También se ha comprobado que después de una infusión prolongada las secuela» neuro)Agios» sen mínimas (10). Que en presencio de algunas patología» hopétlean no presenta posterior a la anestesia secuela alguna (It).
El fentanyl, es un analgésico oplaceo capaz de 1ntarartuar con receptores opioiden
rísticos.
y producir una Serie de efecton
carnet»-Modifica la respuesta efectiva ni dolor, produce depresión de lo respiración en relación con la dosis, anl como poca o ninguna depresión mioc&rdica directa; causa brndiunrdiu estimulando el núcleo vagol central, circunstancia que podré prevenirse con sustancias vagolltlcas, produce oh I; lmu1oclón
náuseas y vómito por del músculo liso en todo el organismo,
estimulación de quimioreceptores medulares.
MATERIAL Y METODOS
Se realizó un estudio transversal, comparativo y observaci onal durante el período comprendido del lo de Marzo de 19ÍM al 28 de Febrero de 1995.
En el área de quirófano del Centro Médico Nacional "Adolfo Ruiz Cortines", de la Ciudad de Veracruz, Ver., y del Hospital de Solidaridad de Chicontepec, Ver., donde realicé mi rotación de campo, del Instituto Mexicano del Seguro Social, Delegación Veracruz Norte.
Después de la aceptación del protocolo ae eligieron 30 pacienten de ambos sesos, con edades de 15-55 anos, con un peso de 40-l¿*0 - kgs. clasificados en el estado físico 1-11 aegón la Amerirnn Sociaty of Anesthesilogy, y a las normas aceptadas por el Instituto Mexicano del Seguro Social para realicar la investiga ción biomédica así como lo estipulado en la declaración de Helsinky.
Sometidos a cirugía de abdomen cono son Colaaistectonían, histerectomía total abdominal, laparatomían exploradoras.
A todos los pacientes se les efectuó valoración preanoaióalrn y valoración por el servicio de medicina interna, «e le efectua ron estudios de laboratorio y gabinete, erg.
Se estudiaron a 30 pacientes divididos en ? grupos de Ib onda uno, los cuales se manejaron con propofol-buprenorf1n» y loa otros 15 con propofol-fentany1 que reunieron loa criterina de inclusión.
100 mcgs/kgs.
Se vigilaron los cambios hemodinámicos y/o respiratorios que se presentaron. Se monitorizó tensión arterial sistólien inicial y diastólica transanestésica y al final, frecuencia cardiaca, temperatura Fr. saturación de oxigeno.
Se verificó la permeabilidad de 2 venas.
Se inicia la anestesia con propofol preparado en solución glucosada 5% en 500 mi. mis 1000 mgs de propofol
quedando
a una concentración de 2 mgs/ml. utilizando una dosis de 5-? mgs/ kgs/hrs.La relajación se llevó a cabo con vecuronio 200 macgs/ kgs. asistiendo la ventilación con mascarilla a presión positiva a 100* 02.
Se consideró apneico cuando no ocurría la ventilación eepontinen a las ordenes verbales.
Ss efectúa laringoscopla directa atraum&tica con laringoscopio y hoja No. 3-4 dependiendo del paciente y edad ni igual que la sonda. Se conecta al siBtema semiccrrado con 02 con una ventilación de 12-1 14x'. y 02 3-4 lts.
No se presentaron cambios hemodinámicos Importante# y na notó que la dosis inicial fue la adecuada.
El mantenimiento de la cirugía so llevó n cabo con bupronor1*1na a la dosis establecida de acuerdo a peso y edad del paciente, ni Igual que con el fentanyl a dosis do acuerdo a odnd y peno. Durante el traneanestéslco se efectuaron medlclonee de latí variables como son T/A, sietóllca, dlnstólica, FC., cada 5 minutos, y al término de la IQ. la relajación se llevó a cabo con vecuronio 200 mcgs/kgs. cada 45'.
Al finalizar el acto quirúrgico so suspendió la infusión »le propofol, los pacientes algunos presentaron ventilación esponta nea y a los 5 minutos se procedió a la extubación, previa aspiración de secreciones y respuesta a ordenes seno i lias, sin presentar dolor.
Y en el caso de fentanyl en algunos pacientes se revirtió al residuo del narcótico con naloxona presentando dolor.
En casos cuando se presentaba efectos del relajante e revirtió con atropina y neostigmina en relación 1-1 a dosis respuesta. Se tomaron signos vitales previa a la emersión con nnloxonn, se vigilaron la ventilación y los movimientos y el estado de conciencia. Se pasa a recuperación y se toma nldrote.
Se cuestiona en cuanto a recuerdos l rnnsnnrntónicos y efecto» colaterales a las 4 horas despuós de la 10.
El grupo de estudio comparativo entre buprennrfi na vs FrntAnyl asociado a propofol fue de 30 pacientes dividido en grupos A-B. Cada uno con 15 pacientes.
El grupo A fue manejado Buprenorfina propofol, Y el grupo B fue manejado Fentanyl propofol.
Por lo que se refiere a la edad encontrada en loa pacientes del grupo A la X fue de 39.2 + 8.5 sin diferencia significati va. (fig. 1)
Por lo que se refiere a la edad encontrada en los pacientes del grupo B, la X fue de 39.6 + 5.9 no diferencia significati
va. (fig. 1)
En el peso en los pacientes del grupo A la X fue de B3.? t 7 sin diferencia significativa. En cuanto a los pacienten del grupo B en el peso la X fue de 62.8 + 8.6 sin diferencia significati va. (fig. 2)
En el grupo A la tensión arterial siatólica inicial la X fue dr il 5 + 7.43 sin diferencia significativa. Y para los pao lentes del grupo B la X fue de 114 » 11.87 aln diferencia significati
va. (fig. 4)
En el grupo A la tensión arterial aiatólicn tranaaneatóatca la X fue de 114 » 11.83 y para el grupo B la X fue de nn i 7.01 - sin diferencia significativa, (fig. 4)
En el grupo A la tensión arterial final la X fue de 100 i 7.«8 sin diferencia significativa. Y para el grupo 1 la X fue de 11 :• i
11.8 sin diferencia significativa, (fig* l)
En el grupo A la tensión arterial dlastólica inicial la X fue de 76+ 6.38 sin diferencia significativa, (fig- 5)
En el grupo A la tensión arterial diastólica transanea tísica la X fue de 79.1 + 3.51 sin diferencia significativa. Y para el grupo B la X fue de 65 + 5.16 sin diferencia significativa. (fig. 5).
En el grupo A la tensión arterial final la X 69 + 13.51 y para el grupo B la X fue de 72 + 7.98 sin diferencia aignifieativa.
(fig. 6).
La PAM final fue la X 79.7 en el grupo A, y en el grupo B la X fue de 91. (Fig.9)
En cuanto al tiempo anestésico en el grupo A la X fue de 107
4 10 y en el grupo B la X fue de 93 + 9.9 ain diferencia significativa ya qu menor tiempo anostéslco mayor consumo
de narcótico (fig. 6)
Y en cuanto a la buprenorfina mayor tiempo aneutéiuco menor
consumo de narcótico, (fig.6)
En cuanto al propofol en el grupo A la dosis inicial ln X fue de 155 + 19.8 y en el grupo B la dosis inicial fue de X 156 t 19,1 sin diferencia significativa, (fig. 6)
En cuanto al propofol en el grupo A la donis de Mantenimiento la X fué de 228 + 24 sin diferencia aigniflenttvn. Y en el grupo B la dosis de mantenimiento ln X fue de ?41 ^ .'<> «i i «i «Ufa "
r e n d a significativa, (fig. 7)
La dosis inicial de buprenorfina en el grupo A ln X fue de 187 20.9 al igual que la dosis de mantenimiento (Klg. 8).
La doais inicial de mantenimiento en el grupo I* «le Fentnnyl la X fue de 110 + 10 y en el mantenimiento la X 350 + 40 con di ferencia significativa en cuanto al consumo do narcótico,
La frecuencia cardiaca en el grupo A la X fue de 'ó. 3 » i'.S y cn- el grupo B la X fue de 93 * 9.9 sin diferencia significativa. La frecuencia respiratoria final la X fue de 19.4 * 1.1 en el grj} po A, y en el grupo B la X fue de 17.3 + 1." sin diferencia significativa.
En la respuesta clínica a la infusión del propofol, el 91'* de los pacientes no requirió reajuste de la dosis Inicial, en ningún caso se administró dosis adicional de buprenorfInn. En cuanto al Fentanyl si se administraron dosis adicionales ya que entre menor tiempo mayor consumo de narcótico.
Con la buprenorfina fue mayor tiempo anestésico y menor consumo de narcótico.
En cuanto al relajante en la totalidad de los paciente no fue necesario dosis suprementarias de vecuronio yn que tie administrataba con dosis horario, no se presentaron modificacio nes importantes en la tensión arterial.
En relación a la frecuencia cardiaca sólo en ? pacienten ae observó una disminución de ?0 latidos por minuto en comparación con las cifras control, lo6 demón no ae encontró varincloneo significativas.
Durante la intubación no presentaron iarblnn hemodtnArnl,„n importantes, a la incisión de la pared %olo aa observó en un 5% de los casos.
Ningún paciente requirió el uno de hnlogenn.i.m, no oxliln ni trono y el porcentaje de pacientos quienes re (ur.gó unen t en 1 ndo adecuadamente estuvo en un 99», ya que fueron pacienten muy seleccionados que reunían los criterios de inclusión.
revertidores farmacológicos.
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Diversos estudios reportan Xa conveniencia de procurar una adecuada anestesia al paciente quirúgico, por los beneficios fisiológicos y farmacocinéticos que esto conlleva.
Tampoco es raro que la causa del fracaso para controlar una adecuada anestesia sea por el escaso empleo de f&rmacoa potentes como los narcóticos a los cuales el clínico le sigue teniendo temor y los sigue considerando potencialmente peligrosos por sus efectos depresores sobre la función respiratoria o por
miedo a la adicción.
Algunos no llevan a cabo su cometido ya sea por admini trar i os en dosis inadecuadas o por desconocimiento de su farmacocinóti- c a .
En este estudio comparativo entre buprenorfina y fontanyl asociado a propofol, se demostró que la combinación do buprenor- fin-propofol fueron adecuados para la inducción y el mantenimien to de la anestesia sin necesidad da aplicar dosis supreaentarloa
de analgésicos oplaceos.
Sin embargo, la asociación Fentanyl-propofol la dostn da narcóti co fue de mayor consuao con aenor tloapo aneatéalco, compleaen-
tfindose en bolos.
En la mayor parte de loa pacientes un buen control do la anenle- sla sin tener cambios elgnifIcativos en loa algnoa vi talca y con pocos cambios con respecto s los valorea baaalaa.
No se presentaron cambios importantes en le depresión respirato
ria.
Las condiciones anestésicas de todos loe pacientes fueron las adecuadas, no se recurrió a el uso de hnloganadoa ni o
En algunos casos en que se empleó íentanyl. hubo 1.» necesidad de utilizar antagonistas del tipo de la raloxona en relación
al pes o.
La recuperación de la anestesia en el lOO1!* de los pacientes en un promedio de 10 minutos, sin conpli cae iones, corroboran la rápida recuperación reportada en estudios previos con osle
medicamento.
Con ésto se demuestra una vez más que el propofol en combinación con un analgésico oplaceo demostró ser clínica y estadísticamente un medicamento útil en las cirugías de abdomen.
En esta investigación se demuestra tanto clínica como estadísti camente la utilidad del propofol en combinación con los analgési cos opiáceos como una alternativa confiable en anestesiología y sobre todo para cirugia abdominal.
Tal situación se demuestra con el hecho de que el 100% de los casos mantuvieron constantes vitales dentro de los limites normales durante el pre, trans, postanestésico, tal como lo demostraron Paul P White y K.R. Spelina, en estudios separados en relación al uso de propofol en infusión continua.
Con el uso del Fentanyl, nos pudimos dar cuenta que el tiempo anestésico fue más corto y el consumo del mismo fue mayor.
Con la buprenorfina es un fármaco útil y seguro en el transanoa- tésico ya que en este estudio se demostró que a mayor tiempo anestésico el consumo fue menor.
En ninguno de los casos Be presentó en el postoperatorio náuaenn o vómito.
Se realizó un estudio comparativo entre buprenorfina Vs fentanyl asociado a propofol, en el periodo conprendido del lo. de
Marzo de 1994, al 28 de Febrero de 1995.
En el área de quirófanos del Centro Médico Nacional "Adolfo Ruiz Cortines" de la Ciudad de Veracruz, Ver., y en el Hospital de Solidaridad de Chicontepec lugar donde realicé «i rotación de campo, del Instituto Mexicano del Seguro Social, Relegación
Veracruz Norte.
Se seleccionaron a 30 pacientes los cuales iban a ser sometidos a intervención quirúrgica abdominal y que reunieran los criterios de inclusión, de ambos sexos, cuyas edades fructuaran de los 21-60 años, con estado físico ASA I-II-III, cuyo peso fuera de 40-120 K g s . (fig. 1, 2, 3).
La inducción y el mantenimiento de la anestesia fué realizado con las dosis estipuladas de acuerdo a peso y edad.
La relajación se llevó a cabo con vecuronia a dosln de
acuerdo
a peso.
El mantenimiento se llevó a cabo en el grupo A con Purenorflna- propofol, y en el grupo B Fentany1-propofo 1.
No encontrando cambios importantes hemodinAmleos, sólo nr observó que a mayor tiempo anestésico con buprenorfina ol consumo del narcótico es menor.
Y con el fentanyl a menor tiempo anestésico el consumo del narcótico es mayor teniendo en ocasiones que revertirás con naloxona al término de la 10.
Se propone la utilización de esta técnica anestésica cirugía abdominal, ya que da buenos resultados como en presente trabajo.
B I B L I O G R A F I A
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