el embaRazO y la PRáCtiCa OdOntOlógiCa:
geneRalidades
PreGnacy and the dental Practice: General toPics
a
nDreaD
Uartet
enCiosan Juan, la Unión, cartago. residencial danza del sol oeste, casa 8-a tel. 87137495 ó 22712273 / adute24@ yahoo.es ó adute247@gmail.com
fecha de ingreso: 9-5-2011 / fecha de aceptación: 11-2-2011
resumen
durante el primer trimestre del embarazado se presen-tan en la madre algunas alteraciones gástricas como el incremento en la producción de ácido gástrico, incom-petencia del esfínter gastroesofágico y la disminución de los movimientos peristálticos. el reflujo gástrico li-mita la prescripción de medicamentos analgésicos y antibióticos. los valores elevados de progesterona ob-servados durante la gravidez, el incremento del metabo-lismo de los estrógenos de la encía y el incremento en la producción de prostaglandinas durante el embarazo, tienen una acción directa sobre los capilares gingivales y sobre la nutrición y metabolismo de las células del pe-riodonto. en el primer trimestre se pueden presentar al-gunos trastornos como vómito, nauseas y fatiga, además pueden aparecer los granulomas piógenos gingivales, aunado a esto la gingivitis y periodontitis preexistentes se pueden intensificar. en el tercer trimestre se puede observar en la gestante una etapa de depresión y fatiga que puede desencadenar en una falta de cooperación para cumplir con el protocolo de higiene oral. después de la semana 28 la posición supina causa una marcada disminución del gasto cardiaco debido a la compresión del útero sobre la vena cava inferior, produciéndose en algunos casos el síndrome de Hipotensión supina. al disminuirse el retorno venoso se producen signos de choque como taquicardia e hipotensión y en algunos casos la pérdida de consciencia. el objetivo de la pri-mera consulta es convencerla de la importancia de las actividades preventivas orales y del diagnóstico y trata-miento oportuno, para bienestar del feto y de ella mis-ma. conclusión: el miedo infundado o supersticioso a la acción teratógena de los medicamentos no debe impe-dir el tratamiento adecuado de la embarazada, siempre y cuando se haya valorado individualmente el beneficio del tratamiento versus sus riesgos.
PALAbrAs cLAVe
embarazo, enfermedad periodontal, teratógeno, fármaco.
AbstrAct
during the first trimester of pregnancy occurring in the mother some gatric disturbances such as increased production of gastric acid, gastroesophageal sphincter incompetence and decreased peristalsis. limited gas-tric reflux drug prescription analgesics and antibiotics. High levels of progesterone observed during pregnan-cy, increased estrogen metabolism of gingival and in-creased production of prostaglandins during pregnan-cy have a direct action on the gingival capillaries and on the nutrition and metabolism of cells periodontium. in the first quarter it could appear some disorders such as vomiting, nausea and fatigue and it can appear gin-gival pyogenic granulomas, besides this, pre-existing gingivitis and periodontitis could intensified. the third quarter of pregnancy could show a stage of depression and fatigue which can lead to a lack of cooperation to reach the oral hygiene protocol. after the twenty-eighth week the supine position causes a marked de-crease in cardiac spending due to the compression of the uterus on the inferior cava vein resulting in some ca-ses in the supine Hypotension syndrome. By reducing the venous returning they are produced signs of shock such as tachycardia and hypotension and in some cases loss of consciousness. the target of the first visit is to convince of the importance of preventive oral diagno-sis and treatment, for the welfare of the fetus and her-self. conclusion: the use of fear or superstition to the teratogenic action of drugs should not prevent proper treatment of the pregnant woman provided that indivi-dual is valued in the benefit of treatment versus risks.
Key words
intrODucción
El embarazo es un estado fisiológico modificado don-de el organismo don-de la madre sufre una serie don-de mo-dificaciones hormonales, cardiovasculares, urinarias, gastrointestinales y respiratorias, todas son alteracio-nes temporales maternas con el único fin de darle cabida al feto que se desarrolla (Armijo, JA. 1980; Martin, L.1994).
Una vez fecundado el óvulo por el espermatozoide, se interrumpe la menstruación y se inicia un cambio en la producción de hormonas maternas, aumentando la secreción de estrógenos, progesterona y de hormonas placentarias, las cuales intervienen sobre el resto del sistema endocrino del organismo y sobre procesos in-flamatorios en la boca como la gingivitis y periodonti-tis (Isselbacher, K.1994; Dennis, L et al.2005).
En el primer trimestre se pueden presentar algunos trastornos como vómito, nauseas y fatiga, además pue-den aparecer los granulomas piógenos gingivales, au-nado a esto la gingivitis y periodontitis preexistentes se pueden intensificar (Lacalzada, M.2011;Newman, M.2004). La mujer embarazada además sufre un in-cremento en la producción de ácido gástrico, incom-petencia del esfínter gastroesofágico y disminución de los movimientos peristálticos. El reflujo gástrico limita la prescripción de medicamentos analgésicos y anti-bióticos (Isselbacher, K.1994; Dennis, L et al. 2005).
A partir del segundo trimestre se agranda la parte inferior del abdomen de la madre para darle cabida al feto y es en esta etapa donde se vuelve de suma importancia el reforzamiento de la higiene oral de la madre ante los cambios hormonales que influyen di-rectamente sobre la salud periodontal.
En el tercer trimestre se puede observar en la gestante una etapa de depresión y fatiga que puede desenca-denar en una falta de cooperación para cumplir con el protocolo de higiene oral (Isselbacher, K.1994).
El propósito de esta revisión bibliográfica es conocer cómo estos cambios fisiológicos en el embarazo tie-nen su impacto en el abordaje odontológico y farma-cológico de la madre.
Después de la semana 28 la posición supina causa una marcada disminución del gasto cardiaco debido a la compresión del útero sobre la vena cava inferior, produciéndose en algunos casos el Síndrome de Hi-potensión Supina. Al disminuirse el retorno venoso se producen signos de choque como taquicardia e hipo-tensión y en algunos casos la pérdida de consciencia (Newman, M.2004).
Es importante tener esto en cuenta a la hora de aten-der a una paciente que cursa su tercer trimestre de embarazo ya que esta situación de urgencia se puede evitar modificando la inclinación del sillón dental. Se recomienda trabajar en la medida de lo posible con la paciente ligeramente reclinada. Para liberar la circu-lación y mejorar la venticircu-lación es conveniente hacerla girar sobre su costado izquierdo y como medida anti-compresiva es ideal que la paciente se mueva en el sillón periódicamente.
Se debe considerar un protocolo preventivo para lo-grar y/o mantener la salud oral de la paciente en el cual se le informe la importancia del uso adecuado de técnicas de cepillado e hilo dental, por lo tanto, se debe comprometer con un programa de control de la placa dentobacteriana.
Aunado a esto se deben eliminar todos los depósitos de cálculo supra e infragingivales. Vigilar la dieta de la gestante y eliminar los focos infecciosos (caries) así como restauraciones defectuosas (Newman, M.2004; Macones, G. 2010).
cOnSiDeraciOneS GeneraLeS Durante La cOnSuLta ODOntOLóGica
El trabajo en equipo entre el médico responsable y el odontólogo es fundamental porque además de preve-nirse enfermedades como la caries y periodontopa-tías, debido a la alta susceptibilidad, permite un ma-nejo apropiado de las urgencias orales.
Los valores elevados de progesterona observados durante la gravidez, el incremento del metabolismo de los estrógenos de la encía y el incremento en la producción de prostaglandinas durante el embarazo, tienen una acción directa sobre los capilares gingiva-les y sobre la nutrición y metabolismo de las células del periodonto, lo que origina una exacerbación de la respuesta inflamatoria ante los irritantes locales y la placa dentobacteriana (Newman, M.2004; Lacalza-da, M.2011). Los cambios en la encía se caracterizan por un eritema marcado, con pérdida del puntilleo y edema. Los tejidos adquieren una textura lisa y bri-llante, existiendo una marcada tendencia al sangra-do. Esto se le conoce como gingivitis del embarazo y no se puede diferenciar de otras formas de gingivitis provocadas también por placa bacteriana (Rethman, MP.2011; Moret, Y. 2009).
tratamiento oportuno, para bienestar del feto y de ella misma. Problemas agudos como la pulpitis y abscesos que causan dolor intenso y fiebre, deben solucionarse en cualquier etapa de la gestación para no producir una carga extra de estrés y ansiedad en la paciente y en el feto.
El estrés que produce el asistir a la consulta dental debe disminuirse al máximo mediante el trato cordial a la paciente, el empleo de técnicas lo menos trau-máticas posible, sesiones cortas y utilizando procedi-mientos anestésicos exitosos que inhiban los estímu-los dolorosos para la paciente (Chisholm, CA. 2010).
Con respecto al uso de las radiografías, es preferible que la madre no reciba ninguna irradiación durante el embarazo porque el feto en desarrollo es particu-larmente susceptible al daño de la radiación (Díaz, R.1997). Sin embargo, siempre se debe valorar el be-neficio-riesgo cuando se precisen radiografías para un diagnóstico urgente. (Gibilisco, JA.1992)
En caso de que proceda el uso de la radiografía nunca olvidar la utilización del delantal de plomo, películas extra rápidas, utilizar un colimador que evite radiacio-nes secundarias, posicionadores (disminuyen errores) y usar aparatos de cono largo.
cOnSiDeraciOneS FarMacOLóGicaS
Para la utilización de fármacos en el embarazo hay que considerar los efectos, sobre el feto, de los
fárma-Tabla 1.
Fármacos con efecto teratógeno
(primer trimestre)
Fármaco
Efecto teratógeno
y frecuencia
1. Deben evitarse:
Tetraciclinas Coloración y anomalías de los dientes(50%)
Alcohol retraso mental, cráneo- faciales, Síndrome fetal alcohólico: retraso del crecimiento (10%)
Warfarina Hipoplasia nasal, malformacio-nes del SNC y otras(16%)
2. Valorar beneficio-riesgo:
Antiepiléptico antiepilépticos (5-10%)Síndrome fetal por
Litio cardíacas (1,2%)Malformaciones
Tabla 2.
Fármacos que producen efectos
secundarios en el feto o el neonato
(tercer trimestre)
Fármaco
Efecto teratógeno
y frecuencia
1. Deben evitarse:
Tetraciclinas Coloración e hipoplasia del esmalte.
Sulfamidas Riesgo de Kernicterus.d
Ácido acetilsalicílico
Alteraciones de la coagulación, inhibición del parto,retraso en
el cierre del ductus.
2. Valorar beneficio-riesgo:
Anestésicos
loca-les ( dosis) Bradicardia fetal,hipotensión materna y sufrimiento fetal.
Opioides Depresión del SNC y síndrome de abstinencia
Benzodiazepinas H i p o t o n í a , d e p r e s i ó n del SNC, síndrome de abstinencia,hipotermia.
Anestésicos
generales Sufrimiento fetal cuando hay hipotensión materna. Beta- bloqueadores Bradicardia, hipoglicemia.
Beta- adrenérgicos Taquicardias y arritmias, e hi-potensión materna.
Tomado de flórez, J. farmacología humana. Masson. 1997, 111. Algunos fármacos de interés Odontológico
cos administrados a la madre y la influencia del em-barazo sobre la respuesta de la madre a los fármacos (Flórez, J.1997; Flórez, J. 2005).
Los efectos de los fármacos administrados a la madre sobre el feto pueden ser de tres tipos: a) efectos te-ratógenos que se producen principalmente en el pri-mer trimestre del embarazo (tabla 1) [Flórez, J.1997]; b) efectos sobre el desarrollo que pueden producirse durante todo el embarazo, y c) efectos secundarios sobre el feto y el neonato que se producen en el tercer trimestre (tabla 2), específicamente entorno al parto (Flórez, J.1997; Damase-Michel, C. 2008).
otros casos, los aclaramientos renal y hepático sue-len estar aumentados. Estos cambios farmacocinéticos vuelven a sus valores basales unas semanas después del parto (Jawetz, E.1994; Serrano, JS.1991).
Como regla, durante el embarazo debe evitarse cual-quier fármaco innecesario. Cuando sea necesario su uso se debe valorar en cada caso el binomio beneficio-riesgo teniendo en cuenta el diagnóstico, tratamiento, el beneficio que representa para la madre, el riesgo de efectos teratógenos y otras reacciones adversas para el feto, así como medicamentos alternativos que posean un mejor binomio beneficio-riesgo (tabla 3)
inFección
Hay que recordar que los efectos de una medicación particular sobre el feto dependen del tipo de antimi-crobiano, dosis, trimestre y duración del tratamiento.
Tener presente:
• Considerar la posibilidad de embarazo en toda mu-jer en edad fértil en la que se realice un tratamiento.
• Prescribir medicamentos sólo si son necesarios.
Tabla 3.
Elección del fármaco durante el embarazo
PATOLOGÍA PUEDEN USARSE DEBEN VALORARSE DEBEN EVITARSE
Dispepsia Antiácidos Cimetidina y ranitidina
-Dolor
Paracetamol, morfina, codeína, petidina
Ácido acetilsalicílico y otros AINE.
Ácido acetilsalicílico y otros AINE
(tercer trimestre) Neuralgia
del trigémino
Carbamazepina + ácido fólico-pericepcional y antidepresivos
Tricíclicos.
-
-ANTIBIÓTICOS
Fármaco Toxicidad en el embarazo Recomendación
Azitromicina Ninguna conocida Probablemente inocua
Cefalosporinas Ninguna conocida Probablemente inocuas
Claritromicina Toxicidad en animales Evitar
Clindamicina No se conoce Precaución
Cloranfenicol Desconocida. En el niño,
“síndrome gris”
Precaución especialmente a término
Eritromicina No se conoce Probablemente inocua (evitar forma
de estolato)
Fluorquinolonas Ortropatías en animales Evitar
Metronidazol Ninguna conocida, carcinógeno en
ratas y ratones.
Precaución(riesgo 1er trimestre)
Penicilinas Ninguna conocida Probablemente inocuas
Tetraciclinas
Decoloración y displasia dentaria, inhibición del crecimiento óseo en
fetos.
Contraindicadas
• No considerar inocuo ningún medicamento.
• Siempre valorar el riesgo-beneficio.
• Elegir fármacos más conocidos y más seguros.
• Utilizar las menores dosis eficaces.
cOncLuSión
El abordar oportunamente la salud bucodental de la mujer embarazada previene y/o controla la enferme-dad periodontal que es causante de la alteración de la salud sistémica de la madre y afecta negativamente el bienestar del feto, al elevar el riesgo de nacimiento de niños prematuros y de bajo peso al nacer.
La educación sobre la salud bucodental en la mujer en edad fértil y durante el embarazo previene el riesgo de embriotoxicidad por el uso inadecuado de medica-mentos a través de la automedicación.
El miedo infundado o supersticioso a la acción te-ratógena de los medicamentos no debe impedir el tratamiento adecuado de la embarazada, siempre y cuando se haya valorado individualmente el beneficio del tratamiento versus sus riesgos.
BiBLiOGraFÍa
1. Armijo JA. Farmacología del desarrollo: embrionaria, fe-tal, neonatal y pediátrica. Tratado de medicina práctica. Medicine. 2ª ed.1980; 3662-3785.
2. Chisholm CA, Ferguson JE. Physiologic and pharmaco-logic factors related to the provision of dental care Turing pregnancy. J Calif Dent Assoc 2010 sep; 38(9): 663-671. 3. Damase-Michel, C et al. Perception of teratogenic and
foetotoxic risk by health professionals: a survey in Midi-Pyrenees area. Pharmacy Practice 2008 mar; 6(1): 15-19. 4. Dennis L, et al. Harrison’s principles of internal
medi-cine. 16th ed. McGraw- Hill Professional. 2005; 28-37 5. Díaz R y col. Radiación durante el embarazo. Rev. ADM.
1987; 44:58-60.
6. Fayans EP, Stuart HR. Local anesthetic use in the preg-nant and postpartum patient. Dent Clin North Am. 2010 Oct; 54(4): 697-713.
7. Flórez J. Farmacología humana. Masson.3ª ed. 1997; 107-129,1068.
8. Flórez J. Farmacología humana. Masson.4ª ed. 2005; 115-139.
9. Gibilisco JA, Turlington E. Diagnóstico radiológico en odontología. 5ª ed. Médica Panamericana, México. 1992; 514-525.
10. Giglio JA et al. Oral Health care for the pregnant patient. Tex Dent J 2010 Oct; 127(10):1061-1070.
11. Gilbert D et al. The Sanford Guide to antimicrobial the-rapy. Sanford Guide, USA. 2001; 55
12. Glick M, Goldman H. Viral infections in the dental set-ting: potencial effects on pregnant. JADA 1993; 124:70-86. 13. González, R. Uso de medicamentos durante el embarazo:
I parte. Rev. Méd. Costa Rica centroam. 1998 ene-mar; 55(542): 9-16
14. González, R. Uso de medicamentos durante el embarazo: II parte. Rev. Méd. Costa Rica centroam. 1998 abr-jun; 55(543): 59-65.
15. González R. Bases para la prescripción de medicamentos. Editorial de la Universidad de Costa Rica. 2003; 104-130.
16. Hamilton R. Pharmacopoeia 2000: classic edition. Ta-rascon Pocket. USA. 2000; 8-25, 62.
17. Isselbacher K. Harrison. Principios de medicina Interna. McGraw-Hill. 13ª ed. 1994; 24, 238-242.
18. Jawetz E. Farmacología básica y clínica: Penicilinas y Cefalosporinas. 5ª ed, El Manual Moderno S.A: México, 1994; 787-789.
19. Lacalzada-Pastor, M. Estado periodontal y de la mucosa oral en un grupo de embarazadas: estudio clínico. Avan-ces en Periodoncia 2011 Aug; 23(2): 123-128.
20. Macones G. Treatment of periodontal disease in preg-nancy. BMJ 2010 Dec 29; 341:c7090.
21. Malamed S. Urgencias médicas en la consulta dental. Mosby/Doyma. Madrid, 1994; 120-128, 376-380. 22. Martin L. Diagnóstico y tratamiento gineco-obstétrico.
Manual Moderno. 7ª ed. 1994; 217-240.
23. Moore P. Selecting drugs for the pregnant dental patient. JADA. 1998; 129:1281-1286.
24. Moret, Y y cols. Prevalencia de lesiones en la mucosa bucal en pacientes embarazadas que acuden al servicio de odon-tología de la Maternidad Concepción Palacios durante el período enero-julio 2003: seminario rotatorio-hospitala-rio. Dirección de Extensión Docencia y Servicio. Facul-tad de odontología. Universidad Central de Venezuela (U.C.V). Acta Odontol. Venez 2009 sep; 47(3): 107-115. 25. Newman M y col. Carranza. Periodontología Clínica.
McGraw-Hill. 9ª ed. 2004; 542-556.
26. Rethman, MP. Pregnancy and periodontal disease. J Am Dent Assoc. 2011 May;142(5):484-485
27. Rosenstein E. Diccionario de especialidades farmacéuti-cas. Thomson PLM, 33ª ed. 2002.
28. Sáenz, D. Drogas en el embarazo. Fármacos 1999 dic.;12 (2): 7-21.
29. Santana AC, Campos MR. Periodontal treatment du-ring pregnancy decreases the rate of adverse pregnancy outcome: a controlled clinical trial. J Appl Oral Sci 2011 Apr; 19(2): 130-136.
30. Serrano JS y col. Uso de medicamentos durante el em-barazo. Tratado de medicina práctica. Medicine. 5ª ed. 1991; 3607-3616.
31. Taboada, N y cols. Propuesta de una metodología de ase-soramiento genético prenatal para la prevención de efec-tos congéniefec-tos inducidos por medicamenefec-tos. Rev. Cuba-na Med Gen Integr. 2004 dec; 20(5-6).