TESIS DOCTORAL
SERIE:
SALUD
Cobertura de la dependencia en España
Prestaciones económicas y prestaciones de
servicios
Programa de Doctorado en Ciencias de la Enfermería
Escuela de Doctorado e Investigación
Laia Esteban Herrera
Dirigida por:
Dr.Don José Angel Rodríguez Gómez
Codirigida por:
Dra. Dña. Inmaculada López Martín
INFORME Y AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR PARA PRESENTAR LA TESIS DOCTORAL
(Planteamiento, objetivos, medios utilizados y aportaciones originales)
ESCUELA DE DOCTORADO E INVESTIGACIÓN
DE LA UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID
La Tesis Cobertura de la dependencia en España. Prestaciones económicas y prestaciones de servicios. Este trabajo plantea la situación de la dependencia en mayores en Residencias de ancianos profundizando a través de una revisión y análisis de material bibliográfico en los conceptos de. Calidad de vida en las personas mayores, Dependencia en este grupo de población y la situación en residencia de ancianos desarrollando los aspectos de institucionalización de la persona mayor y el papel del estado y la familia en la atención a estas personas. Discute y elabora sobre el impacto de las políticas de austeridad y los recortes sociales y como afecta a las personas mayores dependientes. Profundiza en las prestaciones a los ancianos en España por Comunidad autónoma elaborando el perfil de los mayores en cada comunidad Autónoma. Los objetivos planeados en la tesis son: Analizar el entorno de dependencia en personas mayores en Residencias de Ancianos en España, desde la perspectiva de la calidad de vida de los mismos. Como Objetivos Instrumentales, plantea los de: -Realizar un repaso de la literatura sobre el tema de manera que establezcamos el Estado de la Cuestión.- Establecer los factores que determinan la dependencia y la calidad de vida respecto a ella.- Investigar sobre la incidencia de los grupos etarios en el poblamiento de las Residenciad de ancianos en España.- Analizar las prevalencias que se dan entre los ingresados en Residencias de Ancianos y su influencia en la calidad de vida de los mismos.- Estudiar las dependencias que se producen entre la población de las Residencias de Ancianos.- Indagar en el tipo y características de las Residencias de Ancianos en España. Para el desarrollo de este trabajo se han utilizado bases de datos bibliográficos y de las comunidades autónomas a los efectos de poder disponer de datos agrupados a nivel nacional y desagregados por comunidad autónoma. La tesis aporta un mapa general de la situación en España a través de la agrupación de la información que aporta cada comunidad autónoma y el análisis de los principales estudios y bases de datos de uso en el país. Como estudio descriptivo permite conocer la situación en el país y servir como instrumento de planificación y gestión de esta área de atención social.
El Dr. D. José Ángel Rodríguez Gómez Director de la Tesis, de la que es autor D. Laia Esteban Herrera
AUTORIZA la presentación de la referida Tesis para su defensa en cumplimiento del Real Decreto 99/2011, de 28 de enero, por el que se regulan las Enseñanzas Oficiales de Doctorado, y de acuerdo al Reglamento de Enseñanzas Universitarias Oficiales de Doctorado de la Universidad Europea de Madrid RD 1393/2007 y RD99/2011.
AGRADECIMIENTOS
“Agradezco a la Universidad Europea de Madrid la oportunidad de participar en su programa de Doctorado”
INDICE
RESUMEN/ABSTRACT
0. INTRODUCCIÓN ... 7
0.1 Planteamiento del problema y justificación. ... 9
0.2 Hipótesis de trabajo. ... 11
0.3 Objetivos: ... 12
1. MARCO TEORICO ... 13
1.1. Dependencia en personas mayores ... 15
1.1.1Concepto y definiciones de dependencia. ... 15
1.1.2.Teorías y Estado de la Cuestión. ... 21
1.1.2.1.- Grados de dependencia. ... 36
1.1.2.2.- Relación salud dependencia. ... 38
1.1.2.3.- Tipos de dependencia. ... 41
1.1.2.4.- Evaluación de la limitación funcional, discapacidad y dependencia. ... 46
1.1.2.5.- Cuidados y tipos de cuidados. ... 50
1.1.3 .Proceso de envejecimiento. ... 53
1.1.3.1.- La variable sexo. ... 58
1.1.3.2.- Cambios asociados a la fisiología. Funciones corporales. ... 62
1.1.3.3.- Cambios asociados a la psicología. Funciones cognitiva. ... 71
1.1.3.4.- Cambios asociados a la sociología. ... 74
1.1.4.Factores que generan dependencia. ... 76
1.1.4.1.- Físicos. ... 77
1.1.4.2.- Sociales... 78
1.1.4.3.- Psicológicos. ... 79
1.1.5. Causas de las deficiencias. ... 82
1.1.5.1.- Alteraciones motoras. ... 82
1.1.5.2.- Alteraciones cognitivas. ... 84
1.1.5.3.- Alteraciones sensoriales. ... 85
1.1.6.- Necesidades percibidas en los mayores dependientes... 88
1.2. Situaciones en residencias de ancianos. ... 91
1.2.1. Situaciones de dependencia en personas mayores en Residencia de Ancianos. ... 91
1.2.2. Tasas de dependencia. ... 95
1.2.3. El papel del Estado... 98
1.2.4. La institucionalización de la persona mayor. ... 104
1.2.5. La evolución de la población anciana en España... 115
1.2.6. La función de la familia. ... 121
1.2.7. Situación de las personas mayores en residencia de ancianos. ... 125
1.2.8. Las “políticas de austeridad”, los recortes sociales y las personas mayores dependientes. ... 152
1.3.1. Las prestaciones a las personas mayores por Comunidad Autónoma. ... 163
1.3.1.1.- Andalucía. ... 163
1.3.1.2.- Aragón. ... 164
1.3.1.3.- Asturias ... 166
1.3.1.4.- Canarias ... 167
1.3.1.5.- Cantabria. ... 167
1.3.1.6.- Castilla y León. ... 168
1.3.1.7.- Castilla – La Mancha. ... 170
1.3.1.8.- Cataluña. ... 172
1.3.1.9.- Ceuta. ... 174
1.3.1.10.- Valencia. ... 175
1.3.1.11.- Galicia. ... 176
1.3.1.12.- Baleares. ... 177
1.3.1.13.- La Rioja ... 179
1.3.1.14.- Madrid ... 180
1.3.1.15.- Melilla ... 182
1.3.1.16.- Murcia ... 183
1.3.1.17.- Navarra... 184
1.3.1.18.- País Vasco ... 186
1.3.2.- Perfil de las personas mayores según comunidad autonoma. ... 191
1.3.2.1.- Aragón ... 191
1.3.2.2.- Andalucía. ... 200
1.3.2.3.- Asturias ... 205
1.3.2.5.- Castilla-León. ... 210
1.3.2.5.- Castilla La Mancha. ... 215
1.3.2.6.- Cantabria. ... 219
1.3.2.7.- Canarias ... 222
1.3.2.8.- Cataluña. ... 227
1.3.2.9.- Comunidad Valenciana. ... 231
1.3.2.10.- Ceuta. ... 236
1.3.2.11.- Extremadura. ... 240
1.3.2.12.- Murcia ... 245
1.3.2.13.- Madrid. ... 249
1.3.2.14.- La Rioja. ... 253
1.3.2.15.- Galicia. ... 257
1.3.2.16.-Melilla. ... 261
1.3.2.17.- Baleares. ... 265
1.3.2.19.- Euskadi. ... 275
2. METODOLOGIA. ... 281
3. RESULTADOS. ... 295
3.1.- Número de Residencias en las Comunidades Autónomas. ... 299
3.3.- Número de residentes por Comunidades Autónomas. ... 301
3.4.- Edades de los Residentes por sexo ... 307
3.5.- Sexo de los Residentes... 307
3.6.- Grupos etarios ... 308
3.7.- Estado civil ... 309
3.8.- Soledad ... 310
3.9.- Morbilidad. ... 311
3.10.- Consumo de Medicamentos. ... 312
3.11.- Percepción del estado de salud. ... 314
3.12.- Patologías más frecuentes. ... 316
3.13.- Patologías crónicas más frecuentes... 318
3.14.- Actividades de la vida diaria. ... 320
3.15.- Discapacidades ... 325
3.16.- Dependencia ... 329
4. DISCUSION ... 331
4.1 Limitaciones del estudio ... 341
5. CONCLUSIONES. ... 343
6. BIBLIOGRAFÍA ... 347
RESUMEN
Introducción: El trabajo que se presenta es un estudio sobre las situaciones de dependencia de personas mayores en Residencias de Ancianos. El colectivo de ancianos aumenta significativamente su proporción en la sociedad actual debido a varias causas entre las que se encuentran, de manera más destacada, las mayores perspectivas de vida y la menor tasa de natalidad. El hecho de que la vida se alargue comporta la posibilidad real de experimentar dependencias de todo tipo.
Marco teórico: Incluye la tipificación de la dependencia y sus grados. Se plantean las limitaciones funcionales, dependencias y discapacidades, así como aquellos cuidados necesarios en cada caso. También se estudia el proceso de envejecimiento y los factores que generan dependencia, para pasar a la institucionalización de la persona mayor y las prestaciones que recibe en cada una de las Comunidades Autónomas.
Diseño y Metodología: Estudio de corte transversal, retrospectivo con técnica de revisión bibliográfica realizada durante los años 2008 al 2012.
Resultados: Aumento del 13,63% de la población mayor de 65 años, proyección a 2049 de un aumento hasta el 31,9%. Los centros residenciales en España, entre 2002-2010, han incrementado en 377. Dichos centros el 56% son de < de 50 plazas. Perfil de usuario de residencias 65% Mujeres, 65% dependientes y 67% mayores de 80 años. La patología más frecuente es la Hipertensión. En 2008 el 19% de esta población estaba en situación de dependencia
Discusión: España, Alemania, Italia, Francia y Reino unido son los países con mayor población de >65. La distribución del incremento de residencias en España es muy desigual entre las C.C.A.A. Entre 2008-2012 se ha pasado de un 70% a un 53,5% de población sin ninguna dependencia. A mayor longevidad, mayor pluripatología y polimedicación esto contribuye al ingreso en residencias de ancianos
Conclusión: El incremento de población >65 años que cada vez será más longeva, tendrá pluripatologías, estará polimedicada y tendrá un alto grado de dependencia constituirá un reto para los poderes públicos y las familias en la prestación de servicios.
ABSTRACT
Introduction: This work is a study on the situation of dependency of elderly people in nursing homes. The group of the elderly has significantly increased its share in today's population due to several reasons, among which are, more prominently, higher life expectancy and lower birth rate. The fact that life is lengthened involves the real possibility of falling in dependencies of all kinds. Theoretical framework: shaped, includes classification of the degrees of dependency and their theoretical framework. Raising functional limitations, disabilities and care units as well as the care required in each case. The aging process and the factors that generate dependency are also studied, moving to the institutionalization of the elderly and the benefits they receive in nursing homes in each of the Autonomous Communities.
Design and Methodology: Transversal, retrospective study with a bibliographic review perform during 2008 to 2012.
Results: Increase of the population >65 years old by 13,63%, 2049 projected an increase up to 31,9%.Nursing homes in Spain, between 2002-2010, have increase by 377. 56% of this nursing homes have < of 50 places of capacity. The characteristics of the user of the nursing homes is 65% women, 65% with dependency y 67% > 80 years old. Hypertension is the most frequent pathology in this age group. In 2008 19% of this population was dependant.
Discussion: Spain, Germany, Italy, France and UK are the countries with the biggest >65 population. The distribution of increase of nursing homes in Spain it’s uneven between the Autonomous Communities. Between 2008-2012 we have gone from 70% to 53, 5% of the population free of any dependencies. Longer live years, more pathologies and medication contribute to the institutionalization in nursing homes.
Conclusions: The increase in population > 65 years will live longer, have multiple pathologies, poli-medicated and a high grade of dependency all this will constitute a big challenge for the public authorities and families in regards to the services needed to be provided.
0. INTRODUCCIÓN
Uno de los cambios más significativos que se han dado en la sociedad, por lo menos en la occidental, a partir de la segunda mitad del siglo XX, es el envejecimiento gradual de la población, con el consiguiente crecimiento del grupo etario de los mayores de 65 años. Las causas son varias: los evidentes avances de la medicina que han eliminado enfermedades endémicas, una mayor y mejor alimentación que ha desarrollado defensas en los individuos y preparado para una mayor longevidad, tampoco hay que olvidar cambios en la higiene y las menores tasas de fecundidad de las parejas. En definitiva, en los dos polos, la baja fecundidad y el declive de la mortalidad, han originado un envejecimiento de la población. (Casado y otros, 2004; Gonzalo y Pasarín, 2004; Botella Trelis, 2005).
Según los indicadores demográficos proporcionados por la Fundación IGEMA del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Barrio Truchado y Abellán García, 2009:14), en 2010 había en España 7.785.480 personas con más de 65 años, lo cual representa el 17,2% del total de la población1. De esta cantidad 5.490.621 (12,1% del total de la población), corresponden al grupo etario de 65-79 años y el resto, 2.294.859 (5,1% del total de la población absoluta) al de 80 y más años2.
La esperanza de vida al nacer de los españoles en 2010 era de 81,6 años de media, con 78,3 años para los hombres y 84,8 para las mujeres3. La esperanza de vida a partir de los 65 años es de 17,2 años para los hombres y 21,1 para las mujeres4.
Esperanza de vida (años) a partir de los 65.
Hombres
Mujeres
EVLD
13,10
13,60
EVLD1
14,16
15,00
EVLD2
14,11
14,73
EVLD: Esperanza de vida libre de discapacidad.
1 Se trata de proyecciones sobre los datos reales del censo de 2007. El total de la población es para este año de 45.311.954 personas. (Fuente INE)
EVLD1: Esperanza de vida libre de discapacidad severa.
EVLD2: Esperanza de vida libre de discapacidad que necesita ayuda.
Según el IMSERSO (2004) “…la vejez es ahora más importante, estadísticamente hablando, pues a los 65 años a una persona aún le queda un 22% de su vida por vivir” (Informe IMSERSO 2004: 93).
Esto es un considerable avance en la cantidad pero también en la calidad de vida, aunque no deja de plantear problemas en este segundo aspecto. El alcanzar edades más provectas implica llegar a ellas en condiciones no siempre buenas y, en muchos casos, con enfermedades o carencias físicas que conllevan la dependencia aun cuando se tengan expectativas de vida de diez o más años.
El problema que se presenta en las edades avanzadas, es el de la dependencia, que suele aparecen cuanto más avanzada es la edad. Dependientes, según la definición del Consejo de Europa (1998):
“son personas dependientes quienes, por razones ligadas a la falta o a la pérdida de capacidad física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de una asistencia y/o ayuda importante para la realización de las actividades de la vida diaria”. (En Monereo, 2007: 592)
0.1
Planteamiento del problema y justificación
.
Tras varios años trabajando como auxiliar de enfermería y luego como enfermera en diversas Residencias de Mayores en España, me di cuenta de lo poco que entendía sobre la situación de los mayores. Es así como nace la pregunta para esta línea de investigación. Me surgieron preguntas como: ¿Son las Residencias de mayores la respuesta a las necesidades de cuidados de este grupo etario? ¿Cómo está España organizada para ofrecer estos servicios? ¿Existe una homogeneidad en la estructura de servicios que proveen las Residencias de mayores? ¿Qué implicaciones tiene un aumento de población de este grupo etario para la organización de sus necesidades?…
Por todas estas preguntas se entiende que el envejecimiento progresivo de la población española plantea varios problemas interdisciplinarios tanto desde la perspectiva social como desde la sanitaria. Por una parte, una mayor longevidad implica la presencia de tipos de enfermedad a ella asociada; por otra, la decadencia física y las complicaciones psicológicas deterioran las capacidades de las personas en estas circunstancias. A estas variables hay que añadir el hecho de que dentro de este periodo transcurre una cuarta parte de la vida de un individuo y más lo hará en el futuro.
Todo lo dicho comportará una mayor dependencia de determinados sectores de este grupo etario de ancianos. En la población general, el grupo de 85 y más años es donde la discapacidad está más extendida. Tres de cada cuatro personas dicen verse limitadas por un problema de salud en algún ámbito de la vida (Encuesta de Integración Social y Salud, 2013). El aumento de la dependencia exigirá unos cuidados cada vez más especializados y con mayores garantías. Estos cuidados son proporcionados principalmente por las familias. Tradicionalmente, es en los domicilios, donde las familias son el principal proveedor de ayuda personal de los mayores con discapacidad en las AVD, atendiendo al 76,8% de estas personas (Pérez Peñaranda, 2006). El número de personas mayores que viven en residencias casi se ha triplicado en los últimos 10 años, pasando de 96.338 personas en 2001 a 270.286 en 2011, lo cual representa el 60,9% de la población española que reside en viviendas colectivas, según los datos ofrecidos por el INE (Instituto Nacional de Estadística) para los Censos de Población y Vivienda 2011 (noticia publicada en El Mundo digital de 7 de mayo, 2013).
0.2
Hipótesis de trabajo.
- La proyección de la población mayor de 65 años dependiente en España precisará de un incremento considerable de número de residencias y plazas.
0.3 Objetivos:
-Analizar la evolución y proyección del grupo etario de mayores de 65 años en España entre 2002-2010
-Conocer el número de Residencias y plazas existentes en España y su distribución por Comunidades Autónomas
-Analizar el grado de dependencia en la población de mayores en España y realizar una estimación indirecta de la dependencia en los centros residenciales.
MARCO TEORICO.
1.1.
Dependencia en personas mayores
1.1.1Concepto y definiciones de dependencia.
Si bien es cierto que el concepto de dependencia puede abordarse desde varias perspectivas -sociales, psicológicas, sociológicas, etc.-, por lo general y popularmente se relaciona con las capacidades o discapacidades físicas. En este contexto, el Consejo de Europa, en 1998, las definió de la siguiente manera:
“…un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o a la pérdida de capacidad física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de una asistencia y/o ayuda importante para la realización de las actividades de la vida diaria y, de modo particular, los referentes al cuidado personal”
Surge, en esta definición, otro concepto que conviene aclarar: “actividades de la vida diaria” ¿Qué se entiende por dichas actividades? La encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud, EDDES, 1999 (INE, IMSERSO, Fundación ONCE, 2001), determina los factores que las conforman:
.- Respecto a las actividades de cuidado personal: Asearse solo, lavarse y cuidarse de su aspecto. Controlar las necesidades y utilizar sólo el servicio. Vestirse, desvestirse y arreglarse.
Comer y beber.
.- Respecto a la movilidad en el hogar:
Cambiar y mantener las diversas posiciones del cuerpo. Levantarse, acostarse y permanecer de pie o sentado. Desplazarse dentro del hogar.
.- Respecto a las tareas domésticas.
Cuidarse de las comidas.
Cuidarse de la limpieza y del planchado de la ropa. Cuidarse de la limpieza y el mantenimiento de la casa. Cuidarse del bienestar de los demás miembros de la familia.
.- Respecto a la movilidad fuera del hogar. Deambular sin medio de transporte.
Una parte de la doctrina añade dos características más que parecen importantes para determinar la dependencia de las personas mayores:
Reconocer personas y objetos y orientarse. Entender y ejecutar órdenes y/o tareas sencillas.
Como hemos dicho, en buena parte que se incluyan en una u otra definición unas características u otras se trata de una cuestión de perspectiva. El mismo concepto de vejez, suele medirse por un sistema entre cronológico y legislativo, ya que se establece en los 65 años, que es la edad, hasta el momento presente, de la jubilación. Sin embargo la percepción social y los avances sanitarios de nuestra sociedad en las últimas décadas, han retrasado la edad en que pueden presentarse procesos que conduzcan a la dependencia así como, por otra parte, aumentado estos casos en avanzadas edades en función de los mismos avances médicos que retrasan la muerte.
El Drae da nueve acepciones del término dependencia y es la octava la que se refiere al tema de este trabajo: “Situación de una persona que no puede valerse por sí misma” que de manera muy sintética explica muy bien el concepto.
Botella Trelis (2005, p.98), plantea tres aspectos esenciales para determinar el bienestar de una persona:
1.- La ausencia de enfermedad o el control de los síntomas derivados de la misma. 2.- La situación funcional óptima.
3.- La provisión de un sistema adecuado de soporte social.
Lo cual está dentro de la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud: “bienestar físico, psíquico y social en ausencia de enfermedad”5 Y debe tenerse en cuenta que en las personas mayores, ya que es muy difícil la ausencia de enfermedad, por lo menos debe procurarse el mayor bienestar posible, la mayor calidad de vida.
Rowe y Khan, (1997), hablan de envejecimiento con éxito como metáfora de envejecimiento sin dependencias y lo definen como: “baja probabilidad de enfermedad y de discapacidad asociada, alto funcionamiento cognitivo, alto funcionamiento físico y un alto compromiso con la vida”
Por otra parte la misma OMS en mayo del 2001, presentó lo que denominó: Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud, con motivo de la LIV Asamblea Mundial de la Salud (Ginebra, 2001) y que plantea las siguientes alteraciones de la salud:
.- Déficit de funcionamiento: es la anteriormente denominada deficiencia. Se trata de la pérdida de la función de un órgano del cuerpo o de una función fisiológica o mental. Al referirse a este déficit se habla de anormalidad funcional o mental pero refiriéndose a una variación significativa de la media de la norma estadística.
.- Limitación en la actividad: es la que anteriormente se conocía como discapacidad.
Se refiere a las dificultades en la ejecución de las actividades. Estas dificultades o limitaciones se califican en grados que evalúan, cuantitativa y cualitativamente, la desviación en la manera, extensión o intensidad de la ejecución de estas actividades
por una persona que se halle en plena posesión de sus cualidades y en un buen estado de salud.
Restricción en la participación: el antiguo concepto de minusvalía. Problemas que un individuo puede experimentar en su implicación en situaciones vitales. La presencia de restricciones en la participación la determina la comparación de la participación de un determinado individuo con la participación esperada de un individuo sin discapacidad en una determinada cultura o sociedad.
Barrera: son todos aquellos factores ambientales en el entorno de una persona que condicionan el funcionamiento y crean discapacidad. Pueden incluir aspectos como, por ejemplo, un ambiente físico inaccesible, la falta de tecnología asistencial apropiada, las actitudes negativas de las personas hacia la discapacidad y también la inexistencia de servicios, sistemas y políticas que favorezcan la participación.
Discapacidad: en la CIF6 es un término paraguas que se utiliza para referirse a el déficit, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación. Denota los aspectos negativos de la interacción entre el individuo con una alteración de la salud y su entorno (factores contextuales y ambientales). (IMSERSO Libro Blanco de la Dependencia, 2005, pp.21-22).
“La dependencia puede entenderse, por lo tanto, como el resultado de un proceso que se inicia con la aparición de un déficit en el funcionamiento corporal como consecuencia de una enfermedad o accidente. Este déficit comporta una limitación en la actividad. Cuando esta limitación no puede compensarse mediante la adaptación del entorno, provoca una restricción en la participación que se concreta en la dependencia de la ayuda de otras personas para realizar las actividades de la vida cotidiana” (Gómez Pavón et al., 2007, p.17).
Pérez Salanova y Yanguas Lezaun (1998), definen la dependencia desde varias perspectivas:
“La dependencia o dicho de otro manera: la necesidad del individuo de ser ayudado o apoyado para ajustarse a su medio e interaccionar con él puede ser analizado desde diversos puntos de vista” (1998, pp. 95-104).
Los puntos de vista que se refieren a los aspectos económicos, físicos, sociales y mentales, inciden en que la dependencia no es necesariamente signo de vejez, pueden haber personas muy mayores no dependientes y personas jóvenes dependientes, y concuerdan con la mayor parte de la doctrina al destacar la necesidad de un estudio multidisciplinar de la dependencia y la importancia creciente de este problema debido al aumento de las expectativas de vida en la sociedad moderna.
Una definición muy concisa es la de Rogero García, (2009, p.27): “situación de una persona que no puede valerse por sí misma” y también se refiere, como en el caso de Pérez Salanova y Yanguas Lezaun, a diversos factores causantes: psicológicos o autopercepción, sociales o percepción de los demás, médicos a través de un diagnóstico y administrativos, que son los legales.
Para el Libro Blanco de la Dependencia, esta:
“puede entenderse, por tanto, como el resultado de un proceso que se inicia con la aparición de un déficit en el funcionamiento corporal como consecuencia de una enfermedad o accidente. Este déficit comporta una limitación en la actividad. Cuando esta limitación no puede compensarse mediante la adaptación del entorno, provoca una restricción en la participación que se concreta en la dependencia de la ayuda de otras personas para realizar las actividades de la vida cotidiana.” (Libro Blanco de la Dependencia, 2005, p. 22).
También puede llegarse a una definición de la dependencia por la reducción de la capacidad de realizar actividades. A este respecto, y siguiendo a Ruipérez (2004, p.388), pueden clasificarse las actividades físicas en:
1) Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Se refiere a aquellas que incluyen el autocuidado y la persona puede valerse por sí misma. Si la persona no puede realizar alguna de ellas o se encuentran con dificultades para realizarla, es que muestra los primeros grados de una dependencia que puede llevar al ingreso en una institución. Estas actividades básicas de la vida diaria son: el aseo propio, vestirse, utilizar el baño, movilidad, continencia urinaria y alimentarse.
2) Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD). Son aquellas necesarias para la convivencia en la sociedad y contactar con los demás, son actividades eminentemente relacionales. De hecho son bastante más complejas que las anteriores y por lo general el deterioro y la pérdida de capacidad de implementarlas es más rápido y anterior. Básicamente son: limpiar, cocinar, hacer la compra, utilizar los medios de transporte, manejar dinero, dosificar la medicación, usar el teléfono, etc.
3) Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD). Incluyen factores más complicados que en los dos casos anteriores y son también los indicadores más tempranos de deterioro en la persona, aunque no implica que necesiten dependencia por ellas mismas. Como ejemplos: practicar deporte, viajar, participar en actividades asociativas, etc.
1.1.2.Teorías y Estado de la Cuestión.
Las políticas promovidas por los Estados de Bienestar Social en la posguerra llevaron a una mejoría considerable de las condiciones de vida y de trabajo, contribuyendo al aumento progresivo de la expectativa de vida de sus poblaciones. Paralelamente, se verificó en este periodo una constante reducción en la tasa de natalidad, asociada a fenómenos como la universalización de la educación, la intensificación de la participación femenina en el mercado de trabajo y la difusión de la planificación familiar. (Manton, 2000).
El incremento de la expectativa de vida y la caída de la tasa de natalidad, produjeron el fenómeno del envejecimiento de la población, entendido como el proceso de cambio en la estructura de edades de una población, caracterizado, en este caso, por el incremento en la proporción de las personas con 60 años o más según las conclusiones de la Asamblea Mundial de la ONU sobre envejecimiento de 1982.
El gráfico muestra las dimensiones del proceso de cambio en la estructura del envejecimiento de la población mundial entre los años de 1950 y 2000, indicando asimismo las proyecciones relativas a 2050.
Gráfico 1.1: Porcentaje de personas de 60 años o más en el total de la población mundial (Population
Division, DESA, ONU, 2000).
Pero existen diferencias muy marcadas entre las regiones respecto a la proporción de las personas mayores en el conjunto de la población. En las más desarrolladas, cerca del 12%
8 10
21
0 5 10 15 20 25
1950 2000 2050
Porcentaje de personas de 60 años o más en total de la población de todo el mundo, 1950 -2050
de la población, en 1950, tenían 60 años o más. En el año 2000, esta proporción había crecido considerablemente en Europa, pasando al 20,3%; en EE.UU., se desarrolló a un ritmo menos intenso, alcanzando un 16,4%; y sólo en 2 puntos porcentuales en Oceanía, donde llegó a 13,4%. Las proyecciones indican que, en 2050, Europa tendrá cerca de 36,6% de su población en esta franja etaria, contra 27,2% estimados para EE.UU. y 23,3% para Oceanía. (Rogers, Rogers, Belanger, 2000).
En las regiones en desarrollo, a su vez, aproximadamente un 6% de la población tenían, en la década de 1959, 60 años o más. En 2000, a excepción de África – donde hubo una ligera disminución de la población mayor en relación a 1959 – aquel indicador había sufrido un aumento de cerca de 2 puntos porcentuales tanto en Asia como en América Latina y Caribe. Se proyecta para 2050 que las personas mayores representarán cerca del 22,5% de las poblaciones de ambas regiones, que se acercarán, por lo tanto, al patrón observado en las regiones más desarrolladas.
Con relación al grupo de personas muy mayores, es decir, las personas con 80 años de edad o más, los datos para el año de 1950 revelan que este segmento representaba cerca de 9% de la población mayor de las regiones más desarrolladas. Contrariamente a las tendencias observadas en la evolución de la proporción general de los mayores, en el caso de la participación relativa del grupo de los más mayores, EE. UU., lideraba el ranking de las regiones desarrolladas en 2000, registrando un 19,8% de personas con 80 años o más en su población mayor, seguida por Oceanía, con un 16,5%, y por la Europa, con un 14,6%. Las proyecciones para 2050 indican que EE. UU., seguirá ocupando el primer lugar, con 28,3%, pero seguida de cerca por Europa y por Oceanía, que presentarán, respectivamente, proporciones del 27,1% y 24,2%. (World Health Organization, 2002).
En relación al envejecimiento de la población y protección social, la configuración del fenómeno de crecimiento del número de individuos mayores, coincidió con cambios socioculturales en la sociedad relacionados no solo respecto a la participación femenina en el mercado de trabajo, sino también con la alteración en la estructura familiar. Estos cambios tuvieron impacto importante sobre las estrategias familiares de los cuidados a los mayores.
Si el aumento progresivo de la mano de obra femenina en la economía general acabó limitando el papel tradicional de la mujer en estas estrategias de cuidado, la caída de la tasa de natalidad y la consecuente reducción del número de hijos por familia, también repercutió sobre la tradicional solidaridad dentro de la familia, en la medida en que las generaciones más jóvenes reducían su número, lo que redunda en la consiguiente reducción del número de cuidadores potenciales. Si se suma a esto el hecho de que la frecuente migración de los jóvenes en búsqueda de oportunidades de trabajo y de estudio fuera de sus lugares de origen los aleja de sus familias, anulando su contribución a los cuidados dentro del marco familiar, la situación se agrava. (Verbrugge y Jette, 2004).
En este sentido, la presencia creciente de personas mayores en la sociedad y los cambios en la cantidad y calidad de cuidados disponibles en el ámbito familiar, han supuesto el desafío de incorporar el tema del envejecimiento de la población a las políticas públicas y de implementar acciones de cuidado para dicho contingente de la población desde la perspectiva pública. Desafío que incrementa día a día su complejidad debido al aumento gradual, entre personas mayores, del segmento de “muy mayores”, con 80 años o más y con mayor probabilidad de deterioro en sus condiciones físicas y mentales.
Tal situación exige la organización de la oferta de servicios y de atenciones especiales en el ámbito de la protección social, diferentes de los prestados tradicionalmente desde la providencia social o por la asistencia familiar. Tales servicios incluyen el apoyo para la realización de actividades de la vida diaria, la promoción de autonomía y el desarrollo de actividades preventivas en el ámbito de salud. (World Health Organization, 2002).
para responder a una realidad caracterizada por la expansión del empleo asalariado y por un periodo de jubilación relativamente breve. Al final de la década de 70, sin embargo, el cambio demográfico aumenta la presión sobre los sistemas de protección social, cuya capacidad de financiación fue puesta en cuestión en medio a la crisis fiscal y la aparición del fenómeno del desempleo estructural. Un contexto, particularmente preocupante por la relación entre el número de contribuyentes, que tiende a disminuir, y el número de jubilados que se incrementa cada vez más. (Inzitari y Basile, 2003).
Desde la perspectiva de la política de salud, los estudios destacan la importancia de que los servicios se centren en la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas que afectan a las personas mayores. Esto exigirá la transformación del paradigma hegemónico en la medicina hoy, dominado por la biología, por un modelo socio ambiental que considere las enfermedades a partir de una perspectiva más amplia, analizando también los aspectos emocionales, psicológicos y sociales involucrados en el perfil de salud de las personas mayores.
Desde el punto de vista técnico, esta realidad se traduce en el crecimiento del denominado cociente o razón de dependencia potencial, es decir, el número de personas de 65 años de edad o más respecto aquellas entre 15 y 64, lo que indica la carga de dependencia de los mayores en relación a la población trabajadora potencial. (Sheehan, 2003).
En general, los actuales servicios de salud pueden ser evaluados como inadecuados para viabilizar los cuidados prolongados que las personas mayores pueden necesitar. Lo mismo vale para los servicios sociales en el ámbito de los cuidados de mayores, en general dirigidos hacia la institucionalización, y que se muestran insuficientes a las necesidades de esta población. Estas cuestiones conforman la protección social adecuada para las personas en pleno proceso de envejecimiento como uno de los más grandes desafíos de la sociedad actual.
a las necesidades de cuidados prolongados de este grupo. Durante la siguiente década, fueron realizados ajustes en estos planeamientos, principalmente debido a las restricciones presupuestarias, la ausencia de seguridad y estabilidad en el mercado de trabajo lo que repercutió en la limitada cobertura de los sistemas de protección social y en la baja oferta de servicios. (Hays, Hahn y Marshall, 2002).
En Latino América aproximadamente dos de cada tres personas no tiene acceso a cobertura básica y de calidad para riesgos sociales comunes, tales como enfermedades y pérdida de renta en función de la edad, de la invalidez o del desempleo. En este sentido, si el acceso a prestaciones como jubilaciones y pensiones durante la vejez es hoy mayor -uno de cada dos mayores tiene acceso a la jubilación -, las perspectivas para medio plazo son inquietantes. También hay que tener en cuenta, que el acceso a los emolumentos de jubilación, las pensiones, son proporcionales a los ingresos en la etapa de actividad laboral, quedando desprotegidos, en todo o parte, los que no contribuyeron con retenciones para jubilación durante su etapa laboral.
Proyecciones realizadas en 2004 por la Comisión Económica para Latino América, Cepal, apuntan que la tasa de crecimiento de la población de Latino América mayor de 60 años pasará, entre los años 2000 y 2025, de 40 para 96 millones. Este incremento se acelerará entre 2025 y 2050, cuando se espera el ingreso de más de 85 millones de personas en esta franja etaria. Los mayores, que representaban 7,9% de la población total el año 2000, pasaron a representar 14% en 2025 y 22,6% en 2050. En este año, una de cada cuatro personas en la región será mayor. Entre 2002 y 2050, la edad media de América Latina se incrementará en 15 años, proyectándose, para el último año, la mitad de la población con más de 40 años. (Portrait, Lindeboom y Deeg, 2001).
Sobre la vulnerabilidad y dependencia en la población mayor, el concepto de vulnerabilidad ha sido el punto de partida del diseño de políticas sociales para las personas mayores. Según la OMS – Organización Mundial de la Salud – los grupos de mayores en situación de vulnerabilidad son aquellos que poseen las siguientes características: (Bruce, 2001):
Edad superior a 80 años.
Están aislados socialmente, No tienen hijos,
Tienen limitaciones severas o discapacidades.
Son parejas en que uno de los cónyuges es incapacitado y/o está enfermo. Tiene recursos escasos.
Se observa que el concepto de vulnerabilidad reúne un conjunto de situaciones que hacen de las personas mayores personas frágiles. En este sentido, la incapacidad física, psíquica o intelectual constituye un aspecto de la vulnerabilidad, el cual caracterizaría la situación de dependencia. El Consejo de Europa considera dependientes a las persona que, por razones asociadas a la reducción o la misma falta de capacidades, tienen necesidad de ser asistidas y/o ayudadas para la realización de actividades diarias, implicando la presencia de por lo menos otra persona que realice actividades de apoyo. (Yang y George, 2005).
Según el Consejo de Europa tales actividades se dividen en dos categorías: básicas e instrumentales. La primera se refiere a tareas de auto cuidado, tales como arreglarse, vestirse, comer, realizar la higiene personal y moverse. La segunda son las actividades necesarias para el desarrollo personal y social sin limitaciones, favoreciendo la integración y la participación de los individuos en su entorno, y se relacionan con tareas de orden práctico, como hacer compras, pagar cuentas, mantener compromisos sociales, utilizar medios de transporte, cocinar, comunicarse, cuidar de la propia salud y mantener su integridad y seguridad (Kelly-Hayes et al, 1992).
En el caso de Francia, la clasificación de la situación de dependencia se da en función del tipo de ayuda que la persona necesita. Se considera que existe dependencia cuando la persona precisa de ayuda para realizar su higiene y vestirse, y también cuando necesita de ayuda para levantarse de la cama o de una silla, aunque pueda moverse por la residencia sin ayuda. Para evaluar el grado de pérdida de autonomía de las personas, se aplica una escala que comprende seis grados, de los cuales cuatro dan derecho a protección específica en lo que se refiere a los servicios.
Pero las trayectorias y regímenes de protección social han sufrido una evolución progresiva. El siglo XX estuvo marcado por el proceso de creciente intervención del Estado en el campo social, dando origen al que es conocido hoy como Estado de bienestar social, Welfare State o, simplemente, Estado Social. El reconocimiento progresivo de derechos en este campo marcó la escena política y social de un gran número de países, intentando, en primer lugar, proteger a los trabajadores asalariados en situaciones de pérdida de capacidad de trabajo por enfermedad, vejez o invalidez, así como en situaciones de desempleo involuntario (Rozzini et al, 2007).
En un segundo momento se ampliaron las garantías de protección para otras situaciones, como la organización de estructuras que involucran no sólo la oferta pública de beneficios monetarios y de servicios en los campos de la protección social, asistencia, educación, salud, habitación, trabajo, familia y pobreza, sino también la participación de organizaciones privadas y públicas no estatales.
integración con las iniciativas privadas provengan estas del mercado, de la familia o del sector no lucrativo) que caracterizan las experiencias internacionales (Alexander et al., 2000).
Con el desarrollo de las tipologías de los sistemas de protección social y las investigaciones, avanzó el conocimiento sobre los modos de organización de la intervención social. Tomando como referencia las bases sobre las cuales se organizan los sistemas instituidos en los diversos países, mientras algunos consolidaron dichos sistemas a partir de las solidaridades de naturaleza profesional (gremios), otros organizaron una amplia red de solidaridad pública nacional (seguridad social nacional), y otros aún mantienen niveles de protección mínimos que coexisten con una significativa participación de la esfera privada (pensiones privadas), incluyendo las redes de solidaridad familiares o sociales.
Esta diferenciación se hizo clásica a partir de la obra de Esping-Andersen (1990), que apoyado en el trabajo pionero de Titmuss (1958), identifica tres sistemas de protección social: el social demócrata, el conservador corporativo y el liberal. A partir del trabajo de Esping-Andersen, y considerándose otros estudios que viene profundizando el conocimiento sobre las características de los sistemas de protección social y que buscan describir sus principales tipos, se identifican las características específicas de cada uno de los tres grandes regímenes.(Hoeymans et al., 2006).
El llamado régimen social demócrata, representado por los países nórdicos, se caracteriza por una protección social amplia en términos de población cubierta y de la oferta de servicios y beneficios. Su estructura es universal y su objetivo es la garantía de protección y de atención a las necesidades consideradas esenciales a todos los ciudadanos. Los beneficios monetarios son de niveles elevados, integrando prestaciones contributivas y no contributivas. Las pensiones de carácter no contributivo tiene valor uniforme y el acceso está garantizado a toda la población en edad o condición de requerirlas.
seguridad social de naturaleza obligatoria dirigido a la protección de los riesgos sociales, cuyo objetivo principal es garantizar una renta a los trabajadores en situaciones de imposibilidad de acceso al mercado de trabajo. (Nybo et al., 2001).
Se ofrecen beneficios financiados por contribuciones de trabajadores y empresarios, al cual pueden ser añadidos recursos públicos. El montante de los beneficios tiende a ser proporcional al valor de las contribuciones, procurando que se dé una correspondencia, en el periodo de inactividad, con el patrón de vida del trabajador activo. En este régimen, la administración de los seguros sociales está organizada en múltiples cajas profesionales, que mantienen cierta autonomía en relación con el Estado. Cabe recordar, sin embargo, que los países representados por este modelo tendieron, a lo largo de su trayectoria, a implementar también beneficios monetarios no contributivos, como solución para atender situaciones específicas de demanda de protección social. En este grupo, a excepción de los servicios de salud, los demás servicios sociales se desarrollaron de forma menos expresa (Peláez et al, 2003).
El llamado régimen liberal, a su vez, garantiza una protección residual, con beneficios monetarios contributivos y no contributivos de valores poco elevados basados en el objetivo de combatir la pobreza y garantizar un mínimo social. Representado, entre otros, por países como Reino Unido, Irlanda, Canadá y Estados Unidos, en este régimen se observa una fuerte presencia de beneficios dirigidos a los grupos más pobres, acompañados por la limitada oferta de servicios públicos, a excepción, en ciertos casos, de los servicios de sanidad, de cobertura universal.
de la vivienda y de la asistencia social – marcarían las diferencias de estos países en relación a los demás regímenes identificados. La fuerte presencia de la familia actuando en redes de solidaridad también caracterizaría a estos países, donde la protección pública a los sectores asalariados convive con un relevante porcentaje de trabajadores dedicados a actividades económicas informales y no protegidos por los regímenes contributivos de providencia social. Por fin, llama la atención el hecho de que estos países cuentan con sistemas universales de servicios de salud. (Lamarca et al., 2003).
En relación a los regímenes de protección social y oferta de servicios sociales, la diferencia se refleja no sólo en la organización de los beneficios monetarios, sino también en el campo de los servicios sociales, entendidos aquí como aquellos que garantizan la oferta personal de cuidados y atención a públicos marcados por algún tipo de vulnerabilidad específica. Son identificados como servicios sociales aquellos prestados a los niños, mayores, personas con deficiencia, personas en situación de dependencia química, víctimas de violencia, entre otros.
Buscando identificar las características de los diferentes modelos en lo que se refiere a la prestación de estos servicios, y considerando que su oferta guarda estrecha relación con los principios generales que definen los regímenes de protección social, exponemos, a continuación, las características que vienen siendo destacadas por la literatura en el ámbito de los estudios comparados. (Jette, 1994).
Entre los diferentes regímenes de protección social, el modelo social-demócrata es el que ha sido caracterizado por presentar la más amplia oferta en el campo de los servicios sociales. Teniendo como principal característica la naturaleza universal y pública de estos servicios, garantiza el derecho de acceso sobre la base del principio de la ciudadanía y reconoce el deber del Estado de prestar atención, independientemente de las contribuciones realizadas o de la comprobación de la situación de pobreza.
desarrollado, sus actividades tienden a concentrarse en otras áreas, como deportes, cultura, medio ambiente o defensa de derechos.
Los servicios de atención domiciliaria son ofrecidos en amplia escala, tanto a la población de renta más baja como a la clase media. Las autoridades locales tiene amplia responsabilidad en la financiación, planeamiento y en la oferta de los servicios, sin embargo la contribución financiera del beneficiario depende de sus posibilidades. En lo que se refiere a la atención institucional a los mayores, estos países quedan un poco por debajo de Alemania y Holanda, por encima de la media europea – 7% de los mayores con más de 65 años entre los escandinavos, contra 8% en el segundo grupo de países mencionados y 5% en la media de Europa.
En las últimas décadas, los países escandinavos, especialmente Suecia y Dinamarca, desarrollaron una política de sustitución paulatina de los servicios de atención institucional intensiva por los servicios ofrecidos en los domicilios y por la ayuda domiciliaria. Los beneficios monetarios para la ayuda domiciliaria se basan en el principio de la responsabilidad de las autoridades locales. En el caso en que los familiares asumen esta responsabilidad, pasan a recibir una compensación económica. Es importante tener en cuenta que en los últimos años los servicios sociales para mayores han sufrido cambios con el crecimiento de las tarifas públicas y la reducción del público atendido. (Reynolds y Silverstein, 2003).
El modelo conservador corporativo, aunque se caracteriza por una importante intervención estatal no social, convive con la presencia importante del sector privado sin fines lucrativos en oferta de servicios. En realidad, en este régimen, el propio reconocimiento de la responsabilidad pública en el campo de la prestación de servicios sociales viene siendo identificado como restrictivo, observándose una tendencia histórica a priorizar los beneficios monetarios, excepción hecha en el campo de la salud. (Peek et al., 2003).
sociales. Un conjunto de países, como Alemania y Holanda, ha sido asociado al llamado “modelo de subsidiariedad”, en el cual los servicios dirigidos a las personas son tradicionalmente prestados por organizaciones no lucrativas. En Alemania, la predominancia de la oferta privada de servicios es histórica, estando limitada la intervención de las administraciones municipales sólo al caso de ausencia de oferta por parte de las asociaciones no lucrativas. (Hardy et al., 2005).
En este contexto, el financiamiento público tiene lugar por medio de subsidios o de seguro social, también a través de fuentes privadas movilizadas por las asociaciones sin fines lucrativos, incluyendo la participación de los beneficiarios por medio de pagos reducidos por los servicios prestados. Las instituciones voluntarias cuentan con gran autonomía delante del Estado y están organizadas nacionalmente. El volumen de servicios ofrecido para los mayores es importante, especialmente en Holanda, donde un 10% de los mayores reciben ayuda institucional y un 8% reciben ayuda a domicilio. (Crimmins, Hayward y Saito, 2004).
Un segundo grupo de países identificados con el régimen conservador corporativo, representados por Francia y Bélgica, presenta diferencias en comparación a Alemania respecto a la presencia menos efectiva de las instituciones voluntarias, así como a la menor organización de los mecanismos públicos de financiamiento dirigidos a estas. En Bélgica y en Francia, los fondos del seguro de sanidad financian las infraestructuras y mantenimientos de áreas de enfermos en las casas de cuidados, pero no los costos de estadía y de tratamiento, que deben ser pagados por los pacientes o sus familiares.
En lo que se refiere a los servicios dirigidos a los mayores, este grupo también presenta, con relación al anterior, un volumen mayor de servicios ofertados a domicilio, pero un volumen inferior de oferta institucional. De cualquier forma, cabe resaltar que en todos los países asociados al modelo conservador corporativo, se asistió, a partir de la década de 80, y más efectivamente pasado los años 90, a un creciente reconocimiento de la necesidad de cuidados para las personas mayores y a la ampliación de la responsabilidad pública en la oferta de estos servicios. (Katz et al, 2003).
el caso del Reino Unido, por ejemplo, donde el 50% de las plazas para las personas mayores en instituciones eran ofertadas, en 1993, por instituciones privadas. Dicha situación no ha cambiado prácticamente a lo largo de estos últimos años y las plazas disponibles son más o menos las mismas.
Estimulando a los individuos y a las familias para que asuman la responsabilidad financiera por los servicios, este modelo también ha sido denominado como “de comprobación de medios” dada la restricción de la atención pública a los grupos en situación de insuficiencia de recursos. La fuerte presencia de movimientos filantrópicos y asociativos en países como Reino Unido, Canadá o Estados Unidos tiene impacto también en el campo de la prestación de servicios sociales y en la atención a públicos vulnerables. La relación con el sector no lucrativo tiende a ser altamente formalizada y organizada sobre la base de la compra de servicios. (Katz, 1983).
En estos países, los cuidados de los mayores con recursos limitados son pagados por medio de la seguridad social y, en casos extremos, por la asistencia social. Dichos países desarrollan una política de contención de la oferta pública de servicios sociales, incidiendo solamente en el control y supervisión de los servicios que prestan las empresas privadas, sean lucrativas o no.
El régimen mediterráneo se caracteriza por la baja oferta de servicios sociales, sean de origen público o privados. Pese a la histórica presencia de movimientos caritativos de carácter religioso es aún limitada la organización del sector asociativo, cuya aparición es reciente. La fuerte presencia de las redes familiares también explica la baja oferta. (Persson et al., 1999).
Respecto a los servicios de atención a las personas mayores, también se observa en este último régimen una carencia de oferta. En algunos de estos países, los servicios a domicilio son ofertados por organizaciones voluntarias, por ejemplo en Italia en que predominan las entidades privadas. Sin embargo, en el régimen de tipo mediterráneo es sobre la familia en quien recaen los servicios de cuidados, especialmente de los mayores, como puede ser observado por el hecho de que, en este grupo, sólo un 1% de los mayores de más de 65 años reciben ayuda a domicilio y sólo un 2% reciben atención institucional. (Lawton y Brody , 2009).
2.2.1.- Tipificación de las personas mayores.
Como con las definiciones, hay varias tipologías de la persona mayor en función de sus capacidades. En función de la dependencia, que es el tema central de este trabajo, Espinosa Almendro (2005), propone una clasificación simple, siempre partiendo de los 65 años que se trata de una barrera burocrática o legal:
Persona mayor autónoma: se refiere a personas mayores de 65 años que estén sanas o aquejadas de enfermedades crónicas o agudas que no tengan posibilidades incapacitantes. Se calcula que representan entre el 64 y el 75% de los mayores de 65 años. No es necesaria más que una intervención preventiva.
Persona mayor frágil o de alto riesgo de dependencia: son personas mayores que no tienen aún dependencia pero sí un alto riesgo de adquirirla, o aunque tengan una dependencia moderada puedan recuperar sus funciones a través de una intervención determinada. Hay cuatro criterios para incluir a una persona mayor en esta clasificación:
.- criterio demográfico, que tenga más de 80 años.
.- criterios sociales, que se centran en vivir solo, no tener familia, situación económica difícil, aislamiento social, problemas de vivienda, etc.;
.- criterios sanitarios, ingresos frecuentes en hospitales, polimedicación que se entiende por más de 4 fármacos. Este grupo representa un 15% de los mayores de 65 años. (Guralnik, Fried y Salive, 2006).
Persona mayor dependiente: aquellas que son claramente dependientes, con fuertes pérdidas funcionales en las actividades básicas de la vida diaria, que no tienen o tiene escasísimas posibilidades de recuperar un buen estado funcional que les permita volver a valerse por sí mismos.
Son alrededor de entre el 5 y el 10% de los mayores de 65 años, aunque algunos otros investigadores se inclinan por dar cifras ligeramente más altas.
En una clasificación semejante Gama et al. (2000) definen tres grupos fundamentales:
- Funcionalmente independientes: corresponde a 85% de esta franja etaria. Son personas que viven normalmente en la comunidad y no dependen de nadie para cumplir sus tareas diarias.
- Dependientes parciales: corresponde al 10%. Estos necesitan de algún tipo de ayuda, sea provisional o permanente. El ejemplo más común es dado por las personas que sufren accidentes cardiovasculares. Al principio necesitan de mayores cuidados médico, fisioterapéuticos, fonoaudiólogos, etc. Sin embargo, con el pasar del tiempo podrá volver a hacer vida normal, incluyendo la práctica de algún deporte.
- Dependientes totales: Corresponde al 5%. Este es el grupo menos asistido. Necesitan de ayuda en cada proceder de sus actividades diarias. Es en este segmento que se da la atención a domicilio.
diaria considerándose las funciones de los órganos o sistemas y estructuras del cuerpo, así como las limitaciones de las actividades y de la participación social en el medioambiente donde la persona vive. (Barbotte, Guillemin y Chau, 2001). La cuestión de la discapacidad abarca pues deficiencias, limitaciones de actividades o restricción en la convivencia social. Dichos términos determinan el estado de salud de un individuo desplazando la percepción negativas de la salud hacia la perspectiva de la autonomía e independencia.
Estos son los conceptos utilizados actualmente después de la creación por la OMS, del CIF. La Clasificación Internacional de Enfermedades encuentra su objetivo en propósitos epidemiológicos y administrativos de la salud, incluyendo análisis de la situación general de grupos de poblaciones y monitoreo de la incidencia y prevalencia de enfermedades y otros problemas de salud. (Porell y Miltiades, 2002).
La funcionalidad y la incapacidad son clasificadas en el CIF y asociadas a los estados de salud indicados en la CID-10 (Código Internacional de Enfermedades). La Cid-10 proporciona “diagnóstico de enfermedades u otras condiciones de salud que deber ser complementado por los datos facilitados por la CIF.” Las informaciones sobre el diagnóstico y la funcionalidad dan una imagen más amplia y significativa de la salud de la persona, o de la población, que puede ser utilizada para la toma de decisiones. (Coster et al, 2004). Por lo tanto, el tipo de dependencia, si existe o no, si es total o parcial, depende del diagnóstico de la funcionalidad y de la capacidad autonómica del individuo.
1.1.2.1.- Grados de dependencia.
Gráfico 1.2: Tasa de dependencia potencial en todo el mundo (Population Division, DESA, ONU, 2000)
En este sentido, existe un gran número de estudios que utilizan las actividades básicas de la vida diaria de los individuos para evaluar el grado de dependencia. Entre ellas está la capacidad de bañarse solo, vestirse, hacer la higiene personal, la movilidad, alimentarse solo, etc.
Un ejemplo es la propuesta de Katzman (2007) para evaluar las necesidades de cuidado. El instrumento aborda las variables mencionadas anteriormente más la continencia urinaria. A través de dicha herramienta se puede concluir si la persona mayor tiene una dependencia total o parcial.
Cabe resaltar que cualquier evaluación sobre el grado de dependencia está limitada al estado actual del individuo. En otras palabras, la dependencia no es un estado permanente, es un proceso dinámico, cuya evolución puede ser intervenida, prevenida y/o reducida. Dicha evolución sugiere la existencia de profesionales calificados y comprometidos con la asistencia a la persona mayor en las necesidades de cuidado que requieren el desarrollo de sus actividades básicas de la vida diaria. En la medida que está imposibilitado para el autocuidado, el cuidador asume el papel de proveedor del mismo, por lo que es de fundamental importancia la capacitación del profesional responsable en diagnosticar el grado de dependencia a través del conocimiento de la necesidad de ayuda para el cumplimento de las referidas actividades básicas diarias.
0 2 4 6 8 10 12 14
1950 2000 2050
Tasa de dependencia potencial en todo el mundo, 1950-2050
Paralelamente a las actividades básicas diarias están las actividades instrumentales básicas diarias, como coger el teléfono, cocinar, lavar y cuidar la ropa, utilizar el transporte público, hacer la compra, tomar las medicinas adecuadamente, etc. (Sager y Rudberg, 2008).
Según Sager y Rudberg (2008), la pérdida funcional de las actividades instrumentales es casi dos veces más acentuada que la pérdida de funcionalidad para las actividades básicas diarias, lo que es relativo al grado de socialización de la persona dependiente comprometiendo su salud psíquica y como primer factor que desaparece en la escala de la dependencia.
Por supuesto que la dependencia no es un atributo exclusivo de las personas mayores ya que está presente en todas las etapas de la vida. Sin embargo, con el transcurrir de los años, tiende a aumentar principalmente en la franja etaria en la cual es mayor la necesidad de ayuda para la realización de dichas actividades.
Para efectos de clasificación, Figueredo (2007) estableció dos grados de dependencia relativos únicamente a las personas mayores de 65 años.
.- La persona mayor con dependencia ligera necesita de supervisión o vigilancia, ya que posee alguna movilidad y consigue realizar las principales actividades de la vida diaria, necesitando sólo de apoyo por parte de terceros en el desempeño de algunas actividades específicas en lo que respecta al nivel de autonomía personal.
.- La persona mayor con dependencia severa necesita de ayuda permanente para sus actividades diarias, no teniendo capacidad para ejecutar un determinado conjunto de actividades elementales, debido a graves restricciones de la movilidad.
1.1.2.2.- Relación salud dependencia.
su multidimensionalidad, se identifican los principales aspectos en relación a las potencialidades y peculiaridades de salud y vida de la persona mayor que interfieren en su proceso salud-enfermedad.
La teoría del envejecimiento activo ve al sujeto como pro-activo, regulando su calidad de vida a través de la definición de objetivos y luchando para alcanzarlos, acumulando recursos que son útiles en la adaptación al cambio y están activamente involucrados en el mantenimiento del bienestar. El envejecimiento activo debe ser potenciado a lo largo de toda la vida y prepararse para afrontarlo a lo largo de la vida de cada cual.
De acuerdo con Víctor et al. (2000), la calidad de vida incluye un largo espectro de áreas que van desde la satisfacción con la vida o bienestar social a modelos basados en conceptos de independencia, control, competencias sociales y cognitivas. Tadd (2000) considera que el concepto de bienestar cambió a partir de la segunda mitad del siglo XX.
Hasta este momento significaba, solo, disponibilidad de bienes materiales: comida, vivienda aceptable, servicios de salud, acción social, dinero suficiente. Actualmente se relaciona también con dimensiones menos tangibles: sentido de seguridad, dignidad personal, oportunidad de alcanzar objetivos personales, satisfacción con la vida, alegría, noción positiva de sí mismo, etc. La noción de calidad abarca los recursos y el derecho a gozar la vida.
La calidad de vida en la viejez ha sido, muchas veces, asociada a cuestiones de dependencia y autonomía. Las dependencias observadas en las personas mayores resultan tanto de alteraciones biológicas (deficiencias o incapacidades) como de cambios en las exigencias sociales (desventajas) y, frecuentemente, las últimas parecen determinar las primeras.
En este sentido Víctor et al (2000) describió tres tipos de dependencia:
- Física, incapacidad funcional individual para realizar actividades de vida diaria.
- Comportamental, con frecuencia antecedida por la dependencia física, es socialmente inducida independientemente del nivel de competencia de la persona mayor.
Es importante distinguir los efectos de la edad patológica. Algunas personas muestran declive en el estado de salud y en las competencias cognitivas precoces, mientras otras viven saludables hasta los 80 años o incluso los 90 años. En otras palabras, un declive precoz probablemente refleja patología y no los efectos de la edad, es decir, no es un elemento que caracteriza solamente esta fase de la vida. (Tadd, 2000).
Por otro lado, la salud es un factor determinante en la dependencia de las personas mayores. La dependencia está asociada a la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, la necesidad de asistencia y/o ayudas importantes con el objetivo de realizar los actos corrientes de la vida diaria. Es la incapacidad de realización de dichas actividades total o parcialmente que determina la dependencia, y dicha incapacidad o capacidad está íntimamente relacionado con el estado de salud de la persona mayor.
La propia definición de la dependencia encierra esta relación dado que la dependencia está relacionada con la existencia de tres factores: limitación física, psíquica o intelectual que compromete determinadas capacidades; la incapacidad para realizar por sí mismo las actividades de la vida diaria; la necesidad de asistencia o cuidados por parte de terceros.
La otra cara de la relación dependencia/salud es el aumento exponencial del número de personas mayores en función del aumento de la esperanza de vida. Esto quiere decir que si por un lado una mala salud implica el aumento de la dependencia, la mejoría del estado de salud de los mayores como respuesta al avance de la medicina y otras ciencias, puede aumentar el tiempo de dependencia del individuo.
mejoren la salud (en este caso disminuyendo el grado de dependencia) y la seguridad de los ciudadanos mayores. (OMS, 2003 citado en Coster, Haley, Andres, Ludlow, Bond y Ni ,2004)
1.1.2.3.- Tipos de dependencia.
Entre las personas mayores, las condiciones crónicas tienden a manifestarse de forma más expresiva y, en esta fase, frecuentemente, ocurren de forma simultánea. Tales condiciones, generalmente, no son fatales, sin embargo tienden a comprometer de forma significativa la calidad de vida de las personas mayores.
En la mayoría de los casos generan lo que puede ser denominado proceso gradual de pérdida de capacidad, es decir, el proceso por el cual una determinada condición (aguda o crónica) afecta la funcionalidad de las personas mayores y, consecuentemente, el desempeño de las actividades cotidianas.
El envejecimiento, muchas veces, ha sido estudiado de forma aislada (descontextualizada), tratando sus constituyentes como si ellos no formaran parte de una red de interacciones. Y esto influye en el establecimiento de los tipos de dependencia que engloba aspectos de diferentes disciplinas.
La patología, la deficiencia, la limitación funcional y la desventaja son terminologías que están directamente asociadas al concepto de dependencia y caracterizan cada tipo. Algunos modelos teóricos fueron desarrollados con la finalidad de explicar estos conceptos, facilitar el conocimiento y la comprensión de los términos utilizados y fundamentar a su aplicabilidad en investigaciones, políticas públicas y en la práctica clínica. (Femia, Zarit y Johansson, 2001)
