COMUNICACIÓN
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Las crisis de asma provocan que el sistema familiar se enfrente a
una serie de experiencias perturbadoras como la hospitalización.
Asimismo, el propio manejo de la enfermedad influye, a veces, en
que ésta se agrave. Por ello, el abordaje integral del paciente
as-mático implica la necesidad de comunicación fluida entre el clínico
y todos los profesionales relacionados, no sólo en el inicio de la
enfermedad sino en su desarrollo. La habilidad de comunicación y
un control regular del proceso aumentarán el cumplimiento y
redu-cirán la mortalidad.
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Neumología
El paciente con asma
bronquial
El asma bronquial representa una de las causas de ingreso hospitalario más frecuente en diversos países y una enfermedad crónica que va aparejada de un gran absentismo laboral. La mortalidad debida al as-ma no es comparable en as-magnitud con los efectos del día a día de la enfermedad. Como muestra, los estudios arrojan cifras alarmantes: el número de ca-sos de asma se ha duplicado en España en los últi-mos 20 años.
Tradicionalmente ha sido fuente de estudio y se han ofrecido teorías muy variadas del origen y evolución de los síntomas. Aunque la influencia de los factores psi-cológicos y psicosociales es conocida desde antiguo, los avances en biología molecular y la aparición de nuevos tratamientos efectivos habían dado de lado es-tos aspeces-tos de la patología. Actualmente se piensa en una etiología multifactorial del asma, que implica una participación igualmente variada de factores psíquicos, psicoemocionales y psicoinmunológicos, para un co-rrecto abordaje integral.
Por otro lado, los estudios epidemiológicos han de-mostrado que la rinitis y el asma coexisten frecuente-mente. La mayoría de los pacientes con asma tiene rinitis, presentándose en más del 75 por ciento de los pacientes con asma alérgica (extrínseca) y en más del 80 por ciento de aquellos con asma no alérgica (intrínseca). En muchas ocasiones el paciente sólo re-fiere los síntomas que más le preocupan o le son mo-lestos, que en la mayoría de los casos son las mani-festaciones bronquiales, es decir, aunque estos pacientes se consideren libres de síntomas, casi siem-pre se demuestra siem-presencia de afectación nasal. En varios estudios se ha señalado que la rinitis alérgica es un importante factor de riesgo para el desarrollo de asma. Cabe destacar que el asma se ha encontrado
asociada tanto a rinitis alérgica como no alérgica, lo cual indica que la interrelación entre ambas enferme-dades ocurre independientemente de la presencia o no de atopia.
Clasificación etiológica
El asma se define como un proceso que cursa con una reactividad aumentada de las vías respiratorias inferiores a numerosos estímulos, siendo su curso episódico y acompañado de obstrucción reversible. Su gravedad puede variar desde un proceso leve hasta cuadros graves que ponen en peligro la vida. Se cal-cula que sufren episodios de asma un 4-5 por ciento de los adultos y hasta un 10 por ciento de los niños, siendo la patología crónica con más prevalencia en la infancia.
• Asma alérgica extrínseca: Se corresponde con el empeoramiento de los síntomas al exponerse al polen u otros alérgenos. Suele coexistir con la exis-tencia de antecedentes personales o familiares de otras enfermedades alérgicas, como rinitis, urticaria y eccema. Las pruebas cutáneas a alérgenos sue-len ser positivas, puede apreciarse un aumento de Ig E sérica y la inhalación de alérgenos se emplea como prueba de provocación si se sospecha una etiología definida. Afecta con mayor frecuencia a los jóvenes.
• Asma intrínseca o idiosincrásica: Se corresponde con pacientes sin antecedentes de alergia, no res-pondedores a pruebas de provocación ni cutáneas y que puede acontecer tras un proceso infeccioso de vías respiratorias. Afecta tanto a varones como mu-jeres en edad mediana.
Por ello, existen técnicas de relajación, de psicoterapia de grupo, de autocontrol que pueden ayudar al paciente asmático.
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Formas clínicas del asma bronquial
Desde el punto de vista clínico, el asma se clasifica en intermitente, persistente o crónica y atípica.
Asma intermitente. Se caracteriza por cursar con epi-sodios de disnea con sibilancias, de intensidad varia-ble, intercalados con períodos asintomáticos. Esta for-ma clínica predomina en la infancia. Los episodios pueden estar relacionados con causas desencadenan-tes alérgicas o no alérgicas (ejercicio, exposición a tóxi-cos ambientales, infecciones víricas) o no mostrar rela-ción con causas evidentes. Es el ejemplo de la polinosis.
Asma persistente o crónica. Se caracteriza por la pre-sencia de síntomas continuos en forma de tos, sibilan-cias y sensación disneica oscilante y variable en su in-tensidad. Los síntomas suelen aumentar por las noches, especialmente durante las primeras horas de la madrugada. Con frecuencia se presentan agudizaciones graves de la enfermedad. Esta forma de presentación clínica es poco frecuente en el asma infantil y suele ob-servarse en los asmáticos que inician la enfermedad en la edad adulta.
Asma atípica. En algunos asmáticos la enfermedad se presenta en forma de tos persistente, disnea de esfuer-zo y/u opresión torácica. La relevancia de la tos en la historia de los pacientes lleva a orientaciones diagnósti-cas erróneas y a exploraciones mal indicadas. El diag-nóstico de asma atípica debe considerarse sobre todo si la tos se acompaña de sibilancias y la exploración de la función ventilatoria muestra una obstrucción bron-quial reversible con un broncodilatador.
El común denominador subyacente es la hiperirritabili-dad inespecífica del árbol traqueobronquial. Se ignora la etiología de esta hiperreactividad, pero se atribuye un papel fundamental a la inflamación de las vías respira-torias. La reactividad de esas vías respiratorias puede fluctuar, y esas fluctuaciones guardan correlación con las manifestaciones clínicas. Puede aumentar por diver-sos factores, que pueden actuar como precipitantes o como irritantes.
Factores desencadenantes
Una reciente revisión bibliográfica ha llegado a la con-clusión de que el 75 por ciento de los ataques de as-ma están producidos por infecciones, el 47 por ciento por alergias y el 61 por ciento por factores psíquicos. Estas cifras demuestran que en la mayoría de los ca-sos se han identificado varios factores desencadenantes de un único ataque de asma. Otros autores defienden la idea de que al menos en una cuarta parte de los pa-cientes los componentes psíquicos que provocan el ataque de asma son tan importantes como los otros dos factores.
Cuando se produce un ataque de asma, existen nume-rosos mecanismos que desempeñan un papel impor-tante. Se distinguen en principio tres situaciones diferen-ciadas desde un punto de vista patógeno:
• Factores desencadenantes de origen inmunológico: Alergia etc.
• Factores desencadenantes infecciosos: Las infeccio-nes virales de las vías respiratorias actúan frecuente-mente como un desencadenante importante.
• Factores desencadenantes psicógenos: En la biblio-grafía psicosomática, el ataque de asma se interpre-ta a menudo como el equivalente a un llanto
repri-mientos. Estos factores desencadenantes están de-terminados de igual forma tanto por mecanismos psíquicos como por la propensión del organismo de la persona.
Factores psicológicos y psicosociales
En los últimos años, los factores psicosociales vuelven a despertar interés como factores precipitantes de las crisis, posibles factores etiológicos en la génesis y desarrollo del asma, y sobre todo, como “cofactor ne-cesario” en casos de asma refractario y riesgo vital. Como precipitantes de índole psicológico se ha citado en reiteradas ocasiones el efecto directo de las situacio-nes estresantes en la reactivación de las vías aéreas,
sivamente ante estímulos no dañinos. Algunos autores plantean que esta tendencia a hiperreaccionar no se da sólo a nivel biológico sino también a nivel emocional, dando lugar a personas alérgicas o asmáticas muy di-ferentes entre sí: la persona hipersensible emocional, que se siente dolida u ofendida con facilidad; la perso-na intolerante, que reaccioperso-na con intensidad ante pe-queños errores o defectos; la persona que reacciona con excesivo entusiasmo y euforia; la persona que no es capaz de parar (de pensar en algo, de dejar de ha-cer algo, etc.)...
El aprendizaje también puede jugar un papel importante en la aparición de las crisis asmáticas. En el niño apa-recen sentimientos y dificultades que perturban el senti-miento sobre “sí mismo”, percibiéndose como diferente a los demás por las frecuentes ausencias en el ámbito escolar, por las restricciones que a menudo hace en los deportes, así como por la sobreprotección de la madre. En los adolescentes el asma es más difícil de manejar, muchos se muestran enojados, resentidos o frustrados al ser diagnosticados de asma y el incumplimiento del tratamiento es más frecuente. Niegan la severidad de sus síntomas y la necesidad de un tratamiento regular. Por otra parte, el condicionamiento clásico también puede desencadenar un ataque debido a una asocia-ción entre un estímulo determinado y dicho ataque. Es-ta asociación se produce porque algunos han tenido lu-gar en asociación a un determinado estímulo (por ejemplo, un determinado estado emocional, un lugar concreto, etc.). Después, dicho estímulo llega a causar el ataque por sí mismo, sin que exista ningún alérgeno que lo desencadene.
Tanto en el niño como en el adulto, las crisis de asma provocan que el sistema familiar se enfrente a una serie de experiencias perturbadoras, como hospitalización, medicamentos, etc… Asimismo, el propio manejo de la enfermedad influye, a veces, en que ésta se agrave. Las alteraciones emocionales y conductuales se modifi-can favorablemente e incluso desaparecen cuando el niño y la familia reciben la orientación adecuada acerca
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del manejo educativo y del propio enfrentamiento al problema de salud.
La búsqueda durante años del perfil típico en la per-sonalidad del asmático se ha abandonado por no haberse obtenido resultados. Sin embargo, los pa-cientes afectados de asma bronquial parecen presen-tar con mayor frecuencia determinados rasgos de personalidad. Se observa una mayor pasividad y de-pendencia, como también elementos de agresividad. Muchos pacientes coinciden en el tipo de relación con la madre. Los resultados de muchos estudios de-muestran que el miedo del paciente de asma es un comportamiento de ambivalencia adquirido durante la infancia en el trato con la madre, que puede enten-derse como la expresión del conflicto que genera la necesidad de aferrarse a la madre y, de manera si-multánea, de ser independiente. El desarrollo de este conflicto de ambivalencia, como también el trastorno en la madurez psicosocial que le acompaña, se origi-na en los problemas tempranos de la relación con la madre, manifestándose en el paciente en forma de tensión entre el ”deseo de recibir ternura” por una parte y el “miedo ante la ternura”. Aspecto que se ha-ce patente y se esha-cenifica en la relación entre pacien-te y médico, el pacienpacien-te asmático se presenta depen-diente y exigente.
Las principales características psicosociales son: – Hipersensibilidad (inestabilidad) del sistema
bron-quial.
– Conflicto de ambivalencia.
– Miedo, que puede dividirse en miedo específico del asma y de causa personal.
Además del papel de las emociones y patologías pre-vias en el desencadenamiento y agravamiento de crisis y evolución de la enfermedad, es la propia patología la que genera a su vez problemas emocionales. Los pa-cientes, muy en especial los niños, sienten desamparo y culpa por las limitaciones que su enfermedad les obliga a aceptar. Por todo ello parece primordial un abordaje de estos aspectos.
Estrategias de tratamiento
Entre las estrategias encaminadas a reducir la
in-fluencia de los factores psicológicos y psicosociales en la evolución del asma destacan:
• Educación del paciente mediante información conti-nuada sobre su enfermedad y tratamiento.
• Estrategias para favorecer adecuada adherencia al tratamiento, como una buena relación clínica, propi-ciar un ambiente de confianza y empatía, revisiones periódicas.
• Programas de intervención comunitaria, los resulta-dos se han mostrado esperanzadores en el caso de las intervenciones infantiles, no así en los pacientes adultos.
Técnicas específicas
Relajación: Las técnicas de relajación pueden reducir los síntomas del asma y mejorar el funcionamiento pul-monar mediante un mecanismo aún no aclarado, quizá en relación con su influencia en la secreción de cortisol o por su capacidad para reducir la activación parasim-pática que se produce en situaciones de broncocons-tricción. Hay que tener en cuenta que su aplicación de-be ajustarse a la realidad individual del paciente. Hay pacientes en los cuales la respiración relajada provoca una sensación de hundimiento y conduce al pánico. De sensibilización sistemática: Técnica aplicada con éxito en el tratamiento del asma bronquial que busca romper el vínculo entre el estímulo que provoca la an-siedad y la respuesta ansiosa. El paciente enfrenta gra-dualmente el estímulo ansiógeno mientras lleva a cabo una respuesta incompatible con la ansiedad (normal-mente la relajación).
Tratamiento grupal, tanto psicoterapia de grupo como grupos educativos: Este tipo de técnicas son muy be-neficiosas para estos pacientes, sobre todo en la ado-lescencia, período en que la identificación con los igua-les ayuda a fortalecer el yo y la autoestima. Por tanto, realizar sesiones educativas sobre el conocimiento, ma-nejo y prevención de los síntomas combinadas con se-siones de expresión de la emotividad ayudan en el con-trol y manejo de la emoción, aminorando algunos síntomas, sobre todo en el inicio de las crisis. Los gru-pos educativos con padres de niños asmáticos son una herramienta a tener en cuenta en el centro de salud, ya
al sistema, la aparición y persistencia del síntoma psi-cosomático en uno de sus miembros y que éste a su vez mediante un mecanismo circular y de feed-back tiende a mantener la disfuncionalidad familiar para conservar el equilibrio patológico. El objetivo del trata-miento es cambiar el papel que juega el enfermo de-signado desplazando las tensiones del sistema hacia él. La terapia familiar debe complementarse a veces con terapia individual y en el caso de los niños, en ocasiones, basta con terapia de pareja para desligar las tensiones de la pareja de la enfermedad del niño o adolescente.
Terapia individual psicodinámica: Se desarrolla con el objetivo de descubrir el lugar que ocupan los sentimien-tos de angustia, ambivalencia, en los factores desenca-denantes del asma. Basada en el modelo psicoanalítico. Programas específicos: De autocontrol para dotar al paciente de habilidades para prevenir la aparición de las crisis (evitando o reduciendo la exposición a preci-pitantes, reconociendo sus primeros signos, y siguiendo correctamente el tratamiento prescrito); de manejo de las crisis (permaneciendo en calma ante la presencia de los síntomas, manteniendo buenos niveles de hidra-tación, utilizando adecuadamente la medicación); y de mantenimiento de buenas habilidades sociales relacio-nadas con el manejo del asma, que incluyen comuni-cación con el médico, las personas del entrono escolar o laboral, familiares y amigos.
Indicaciones para el manejo
del paciente asmático en Atención
Primaria
De todo lo anteriormente expuesto se deduce que existe una relación circular entre las variables psicológicas y el asma, donde cada una de ellas puede actuar como causa o consecuencia, de forma concurrente o sucesi-va a lo largo de la vida.
El abordaje integral del paciente asmático implica la
ne-cen la mortalidad. Esto es más importante en el caso de los adolescentes donde la escucha, el reconocimien-to por parte del clínico, responder y entender las dudas que son importantes para ellos así como sus actitudes y pareceres son la base necesaria para mantener la ad-herencia al tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
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– Manual de Medicina. Enfermedades respiratorias. Asma y neumonitis por hipersensibilidad. Harrison. 16º edición. McGraw-Hill.
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Pautas para el paciente y sus familiares
Texto disponible en Internet para ofrecerlo a sus pacientes. Consultar y descargar en: www.elmedicointeractivo.com o www.elperiodicodelafarmacia.com
Cree una relación terapéutica estable con su médico de Atención Primaria.
Confíe en su médico, éste le enseñará a pre-venir e integrar los síntomas en su vida dia-ria.
Siga estrictamente las indicaciones far-macológicas realizadas por su médico. Evite la automedicación y el abandono del tra-tamiento.
Aprenda a identificar las tensiones que pro-vocan el inicio de sus síntomas y a actuar antes de que se produzca la crisis.
Procure mantener en todo momento un ade-cuado nivel de hidratación.
Haga de su hogar un entorno saludable (ventilación, limpieza, etc…).
Realice actividades de relajación.
El sistema familiar en ocasiones se ve alte-rado por esta patología. Intente expresar sus emociones y solicite ayuda especializada en caso necesario.
Si tiene la oportunidad, participe en grupos de manejo de síntomas.
