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RESUMEN
En este artículo se revisan diferentes prácticas
obstétricas habituales en la atención al parto en España y se efectúan recomendaciones para la práctica clínica. Palabras clave: parto, recomendaciones.
ABSTRACT
Title: Attending the normal labour: recommendations for clinical practice
This article reviews the routine obstetric procedures employed during delivery in Spain and offers recommendations for clinical practice. Keywords: labour, recommendations.
Herrera B, Gálvez A, Carreras I, Strivens H. Asistencia al parto eutócico: recomendaciones para la práctica clínica. Matronas Profesión 2006; 7(1): 27-33
INTRODUCCIÓN
No son pocas las voces que abogan por la asistencia obstétrica «más humana», que hablan del «parto humanizado», poco intervencionista, parto natural, etc., y que ponen en tela de juicio algunas de las prácticas que, actualmente, se realizan en la asistencia obstétrica que
se presta en España. «Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los metanálisis controlados han concluido que el cuidado perinatal y tecnológico inapropiados continúan siendo practicados en todo el mundo, a pesar de la aceptación de los principios de la medicina basada en las
evidencias con respecto a este cuidado».
Las evidencias disponibles1-6 muestran que muchas de
las prácticas habituales llevadas a cabo para la asistencia al parto normal no parecen estar justificadas, y se está replanteando su utilización indiscriminada en los partos normales de bajo-medio riesgo. Las políticas sanitarias7 y la legislación actual8-11 abogan cada día con
más fuerza por una asistencia centrada en el/la usuario/a, en la que se priorice su papel activo en la salud y, en el caso concreto de los cuidados obstétricos, los derechos de las usuarias a decidir en relación con su asistencia, a que se la haga partícipe y protagonista de su parto, a que se le pida autorización y consentimiento para realizar cualquier actuación o procedimiento. Las gestantes y sus familias tienen derecho a decidir en todo el proceso, así como a elegir libremente el tipo de asistencia que desean recibir, siempre que no existan causas justificadas para actuar.
La OMS4, en 1996, propuso una revisión de las
prácticas más habituales en la asistencia al parto, dividiéndolas en cuatro categorías:
• Categoría A: Prácticas que son claramente útiles y que debieran ser promovidas.
• Categoría B: Prácticas que son claramente
perjudiciales o ineficaces que debieran ser eliminadas. • Categoría C: Prácticas de las que no existen claras
evidencias para fomentarlas y que debieran usarse con cautela hasta que nuevos estudios clarifiquen el tema.
• Categoría D: Prácticas que, a menudo, se utilizan inadecuadamente.
El hecho de trabajar de una determinada forma ha propiciado que determinadas prácticas sistemáticas sean muy difíciles de cambiar en los paritorios de toda España. La fuerte jerarquización de la sanidad española, los importantes avances acontecidos en diferentes campos de la obstetricia y la ginecología, la escasez de matronas durantes muchos años y otros factores se podrían apuntar como facilitadores de que la asistencia obstétrica en lo referente al parto normal haya
permanecido prácticamente inamovible en los últimos 30 años, manteniendo prácticas que, a tenor de la bibliografía científica en otros países, no parecen tener justificación.
Por otro lado, la aparición de leyes que defiendan los derechos de los/las usuarios/as (madres y bebés en nuestro caso), hace a los profesionales (matronas, ginecólogos, pediatras, etc.) los responsables directos8-11
de ofrecer los mejores cuidados avalados por la mejores evidencias disponibles; esto implica un compromiso directo de los profesionales por una actualización y mejora continua en la asistencia, no solamente basada
Asistencia al parto
eutócico:
recomendaciones
para la práctica
clínica
Blanca Herrera
1, Alberto Gálvez
1,
Isabel Carreras
1, Helen Strivens
21Matronas del Hospital «San Juan de la Cruz». Úbeda
(Jaén). 2Matrona del Hospital de «El Ejido». Almería
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en medios y avances técnicos, sino muy especialmente en la aplicación de cuidados eficaces y de la adecuada formación profesional y humana, avalada por guías de practica clínica y las mejores evidencias disponibles. El propósito de este artículo es revisar las diferentes prácticas obstétricas que se llevan a cabo habitualmente en la asistencia al parto de las mujeres en España y efectuar recomendaciones para la práctica clínica.
METODOLOGÍA
Se presenta una revisión de la bibliografía que se ha realizado en la base de datos Cochrane, así como en Pub Med y Cuiden. Se han revisado los años 1993-2005, con los términos descriptores «parto,
deambulación, posición, ingestión, apoyo psicosocial, dolor, episiotomía, cordón umbilical, lactancia materna», en castellano y los correspondientes en inglés.
Para la elección de los cuidados a valorar en esta revisión, los autores se han fundamentado en las recomendaciones de la OMS1,4,6, así como en las guías
de práctica clínica disponibles2,3,5,7 que evalúan los
cuidados llevados a cabo en la asistencia al parto normal de bajo-medio riesgo de forma periódica, especialmente en el Reino Unido.
Se han seleccionado aquellos temas que, en opinión de los autores, forman parte del trabajo de la matrona y que serían fácilmente modificables porque están avalados por bibliografía suficiente.
Recientemente, la OMS1 presentó una serie de
recomendaciones que podrían ayudar a los centros de nacimientos a mejorar sus cuidados en la asistencia al parto normal. Dichas recomendaciones se presentan en la tabla 1 y son la guía para la revisión que se ha planteado.
PRINCIPALES PRÁCTICAS OBSTÉTRICAS REVISADAS
Uso del partograma para el control y manejo del trabajo de parto
Una apropiada evaluación del proceso, como defiende la OMS, pasa por un adecuado diagnóstico de la fase del parto en que se encuentra la gestante; «un diagnóstico incorrecto del trabajo de parto puede conducir a estados de ansiedad e intervenciones innecesarias»6.
El diagnóstico del trabajo de parto incluye:
• El diagnóstico y la confirmación del trabajo de parto. • El diagnóstico del periodo y la fase del trabajo de parto. • La evaluación del encajamiento y descenso del feto. • La identificación de la presentación y la posición del
feto.
Registrar la evolución del parto en el partograma permitirá una evaluación objetiva sobre el desarrollo de éste4,6,12 y la toma de decisiones basadas en datos
objetivos será más eficaz. En multitud de ocasiones, no
se permite que el proceso fisiológico del parto se ponga en marcha y se realiza un diagnóstico precoz de la fase activa del parto, lo que desencadenará una cascada de intervenciones que pueden complicar su evolución y el resultado obstétrico5-7. Así, «estimular» con oxitocina la
dinámica uterina, o romper la bolsa antes de que se haya iniciado de forma activa el parto, lleva consigo más intervenciones, que, en muchas ocasiones, aceleran el expulsivo y aumentan el dolor, y en otras muchas, desencadena alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal que precisarán de otras intervenciones (epidural, partos instrumentales, cesáreas, etc.). Algunos estudios han mostrado que la conducta activa frente al parto (rotura artificial de membranas y «conducción-estimulación con oxitocina»)13,14 no disminuye la tasa de cesáreas, ni
mejora los resultados obstétricos.
Cuando, por el contrario, se permite y se favorece que el proceso fisiológico siga su curso normal, el parto sigue su propio ritmo y disminuyen de forma evidente las
complicaciones derivadas de la medicalización e intervencionismo en el parto. Sería conveniente favorecer un ambiente de intimidad, información y tranquilidad, la movilidad de la embarazada, luces tenues y naturales y poco estímulo auditivo, así como el hecho de que la gestante se sienta acompañada y tranquila1,4,6.
El registro continuo del partograma de las contracciones uterinas, la frecuencia cardiaca fetal, las constantes vitales maternas, la ingestión hídrica o alimenticia, el estado de la bolsa amniótica, etc., va a permitir tomar decisiones justificadas acerca del uso racional del manejo activo del parto y la administración o no de medicamentos. El partograma propuesto por la OMS contiene una línea de alerta y una línea de acción; entre ambas, establece un margen de cuatro horas, intervalo que consideran necesario para permitir que el parto normal evolucione sin intervenciones innecesarias, limitando de este modo el número de tactos o de actuaciones que podrían interferir con el proceso fisiológico del parto1,5,6.
Minimizar la estimulación del trabajo de parto La amniorrexis artificial se usa de manera sistemática para acortar la fase de dilatación, estimulando la dinámica uterina y favoreciendo la dilatación al ejercer directamente la presión sobre el cérvix con la
presentación fetal. Si bien es cierto que la amniorrexis acorta la fase de dilatación15, también lo es que la
amniorrexis sistemática para acortar la dilatación en partos normales parece estar asociada a un mayor riesgo de pérdida del bienestar fetal, aumentando el riesgo de cesáreas y el dolor de las contracciones uterinas. De igual manera, es frecuente encontrar que partos que se han iniciado o se hubieran iniciado de forma espontánea, si se les hubiera dado tiempo, son estimulados o inducidos con oxitocina sintética para acortar su duración; esto implica aumentar el porcentaje de riesgo de pérdida del bienestar fetal y un aumento en el porcentaje de intervenciones.
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Enema de limpieza y rasurado del vello púbico La OMS4 cataloga estas prácticas como claramente
perjudiciales o ineficaces y que deberían ser eliminadas. Así lo confirma alguna revisión
sistemática16, en la que se indica que el uso habitual
del enema de bajo volumen en gestantes que se encuentran de parto no está justificado. Sin embargo, su empleo está muy extendido y es frecuente en todos los paritorios españoles, siendo muy difícil la
erradicación de esta práctica, si bien la tendencia a modificarla empieza a ser una realidad17. Lo mismo
ocurre con el rasurado del vello púbico18, que no se ha
demostrado eficaz, es incómodo y molesto para la gestante. Estas actuaciones, fundamentadas en un estilo de práctica basada en la autoridad y el
intervencionismo, han demostrado no ser eficaces, además de ser calificadas por las gestantes como desagradables, molestas e invasivas.
Deambulación durante el trabajo de parto y monitorización intermitente de la frecuencia cardiaca fetal
El uso de la monitorización fetal continua ha condenado a las gestantes a permanecer durante horas en una posición rígida en la cama, hasta tal punto que se ha transmitido culturalmente la idea de que las gestantes deben estar tumbadas durante la dilatación. No obstante, es bien sabido que esta posición en cama ofrece más inconvenientes que ventajas, tanto para el bienestar fetal, ya que son más frecuentes las Tabla 1. Recomendaciones de la OMS para la atención intraparto
Periodo de dilatación
1 Uso del partograma para monitorizar el progreso del trabajo de parto 2 Minimizar la cantidad de intervenciones durante el trabajo de parto 3 Abandonar el uso del rasurado y el enema
4 Promover la deambulación durante el trabajo de parto
5 Uso de la auscultación intermitente para monitorizar la frecuencia cardiaca fetal
6 No restringir líquidos durante el trabajo de parto y permitir la ingestión de comidas ligeras 7 Apoyo psicosocial
8 Proveer cuidado permanente durante el trabajo de parto y no dejar a la mujer sola 9 Estimular la presencia del acompañante que la mujer elija
10 Usar sistemas rotativos de matronas para facilitar el trabajo
11 Respetar la privacidad de las mujeres y su dignidad en todo momento
12 Ser sensible a las necesidades culturales y expectativas de las mujeres y sus familias Alivio del dolor
13 Evitar el uso de medicación durante el trabajo de parto. Para el manejo del dolor, usar preferiblemente métodos no farmacológicos
14 Evitar el empleo de la epidural como método habitual para el alivio del dolor en el parto Periodo expulsivo
15 Usar una de las posiciones levantadas que la mujer elija para el parto, evitando la posición supina y, particularmente, la de litotomía
16 No realizar episiotomía de forma sistemática
17 No suturar de forma sistemática los desgarros o cortes menores
18 No realizar revisiones de cuello de forma habitual, salvo que haya evidencia de hemorragia Contacto madre-hijo
19 Ubicar al bebé sobre el abdomen de la madre y secarlo, animar a la madre a que participe. Mantener la cabeza del bebé cubierta para minimizar la pérdida de calor
20 Cortar el cordón una vez que éste haya cesado de latir espontáneamente y mientras el bebé se encuentre con su madre
21 Apoyar el cuidado piel con piel en las dos primeras horas posparto y fomentar la lactancia materna precoz Adaptado de Chalmers B, Mangiaterra V, Porter R. WHO principles of perinatal care: the essential antenatal, perinatal, and postpartum care course. Birth. 2001; 28 (3): 202-207.
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alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, como para la normal evolución del parto, puesto que la dinámica uterina y el descenso de la presentación se dificultan en esta posición1,4,6,19-21.
En cuanto a la monitorización fetal22,23, existe evidencia
de que la monitorización continua parece aumentar el porcentaje de partos instrumentales y cesáreas. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y otros organismos internacionales, como la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la OMS, coinciden en el hecho de que para el control y seguimiento del estado fetal en dilataciones y expulsivos de bajo y medio riesgo se puede realizar una
monitorización intermitente, «en ventanas» o mediante la auscultación periódica de la frecuencia cardiaca fetal1,4,5,7.
Esto permite a la gestante la libre deambulación, lo que entraña unos beneficios importantes para la evolución del parto espontáneo o fisiológico, mejorando la dinámica uterina, el encajamiento de la cabeza fetal en el canal y disminuye la percepción dolorosa.
Ingestión de líquidos y comidas ligeras durante el trabajo de parto
La canalización de una vía periférica como medida preventiva ante una complicación obstétrica parece de entrada una actuación razonable, siempre y cuando permita a la gestante moverse libremente. Sin embargo, esta técnica no es imprescindible, si se realiza una valoración constante y fluida de los riesgos. Cuando la evolución del parto es adecuada, no se precisa una canalización venosa, salvo que se detecte la presencia de algún factor de riesgo, o se requieran otro tipo de cuidados para la atención individualizada de ese proceso, como por ejemplo la perfusión de antibióticos intravenosos o de fluidos. En cuanto a la perfusión intravenosa de fluidos, ésta no se hace necesaria si la gestante se encuentra hidratada y no está fatigada por el tiempo o el exceso de esfuerzo, por lo que se puede permitir que la gestante tome líquidos y alimentos suaves por vía oral.
La prohibición de la ingestión de líquidos o alimentos tampoco parece tener justificación en los embarazos de bajo riesgo. El riesgo de aspiración de contenido gástrico en la anestesia general (síndrome de Mendelson) es la causa de que las gestantes tengan restricciones de ingestión durante el proceso de dilatación, parto y puerperio inmediatos3,7,24. El síndrome de Mendelson
tiene una incidencia muy baja y no queda demostrado que el ayuno garantice el completo vaciado gástrico. Está claro que una gestante en fase activa de parto no va a tener necesidades nutricionales importantes, pero el consumo de pequeños sorbos de agua o la ingestión de alimentos suaves y de fácil digestión no parecen aumentar de forma alarmante su incidencia; y más si se tiene en cuenta que, en partos de evolución normal, de bajo y medio riesgo, la posibilidad de una cesárea urgente, en la que sea precisa una anestesia general es bajo, más aún con las actuales técnicas de anestesia
raquídea. Lo que sí ha demostrado su eficacia es la administración de medicamentos que reducen la acidez del contenido gástrico, previa a intervención de cesárea con anestesia general3.
Apoyo psicosocial y cuidado permanente Por su formación y cualificación, la matrona es el profesional adecuado para acompañar a la gestante durante el proceso de embarazo, parto y puerperio normal4. El acompañamiento durante la fase de
dilatación y expulsivo (y durante el proceso de embarazo, parto y puerperio) no ha de limitarse a la aplicación de determinadas técnicas y cuidados estandarizados, sino a una evaluación constante del estado de la gestante y del feto, a una adecuada utilización de las habilidades de comunicación (empatía, asertividad, escucha activa, asesoramiento, etc.), como una herramienta más del trabajo cotidiano, y a una capacidad de soporte emocional y sostén de la gestante.
Es necesario realizar un adecuado diagnóstico de la fase del proceso del parto en la que se encuentra la gestante y un asesoramiento y acompañamiento adecuados; así, es muy probable que se evite una cascada de
intervenciones que, a la larga, pudieran ser contraproducentes, permitiendo y favoreciendo el ambiente idóneo para que el parto normal siga su curso. El trato personalizado y por una única matrona durante todo el proceso ha demostrado tener buenos resultados obstétricos7,25,26.
Se ha demostrado que aquellas mujeres que se han sentido acompañadas durante el proceso precisan menos analgesia y tienen una vivencia más positiva de su parto1,4,6,25-27. Será necesario potenciar y estimular
que las gestantes se encuentren acompañadas por una persona de su confianza, que no necesariamente debe ser su pareja, y que esté entrenada para el
acompañamiento efectivo al parto. Es fundamental que las gestantes «se sientan atendidas» y no sólo en el aspecto clínico, sino fundamentalmente en el aspecto emocional y psicológico; que se sientan escuchadas, acompañadas, entendidas, que sientan una asistencia individual, personalizada. Que se les informe y asesore, que se les explique el proceso, lo que pueden sentir y cómo favorecer el mecanismo fisiológico del parto, que aprendan a diferenciar y a percibir las sensaciones. Técnicas alternativas para
el alivio del dolor en el parto
Si bien la analgesia epidural se ha impuesto como el método por excelencia para el alivio del dolor en el parto, como toda técnica médica tiene sus indicaciones, sus ventajas y sus inconvenientes28, salvando el hecho
de que hay mujeres que optarían por métodos
alternativos si se les brindara la oportunidad. Se trata de métodos, que si bien no han demostrado la misma eficacia para el alivio del dolor, parecen tener efectos analgésicos, que no anestésicos, y son del todo inocuos para la gestante y el feto: incluyen técnicas de
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relajación, respiración, aromaterapia, las inmersiones oduchas en agua caliente y los masajes. Son alternativas del todo válidas para el alivio del dolor en el parto, permitiendo además a las gestantes la opción de sentirse más protagonistas del acontecimiento que están viviendo, disminuyendo el riesgo del excesivo intervencionismo y aportando otras alternativas para el acompañamiento en el parto29,30.
Posición de litotomía para el periodo expulsivo Al igual que en la fase de dilatación, en la fase de expulsivo no se permite que las gestantes adopten la posición que les resulte más cómoda. La posición de litotomía está enormemente extendida entre nuestra cultura del parto; sin embargo, también es bien conocido el hecho de que, fisiológicamente, es la posición más desfavorable para la evolución del parto normal. Al estimular a las gestantes a que adopten otras posiciones durante la fase de expulsivo, se ha observado que las posturas verticales son las más favorables para el descenso y encajamiento de la presentación, así como para facilitar los pujos espontáneos. Las posiciones verticales con ayuda, bien mediante una silla de partos o con compañero, tienen la ventaja de que, además, evitan el cansancio de la gestante en el expulsivo; sin embargo, se ve dificultada la protección del perineo y es más incomoda para el asistente al parto, además de que parecen ser más frecuentes los desgarros del perineo posterior31,32.
Política sistemática de episiotomías
No está justificado el uso sistemático de la episiotomía, ya que no demuestra proteger el perineo frente a desgarros graves, ni previene la incontinencia o los prolapsos, y sí aumenta el dolor, dificulta las relaciones sexuales y entraña un peligro en cuanto a que aumenta la morbilidad materna.
En un estudio de cohortes, se indica que el riesgo de desgarros perineales espontáneos en el segundo parto aumenta con la presencia y gravedad del trauma perineal en el primer parto, siendo la episiotomía un factor de riesgo para la presencia de esas lesiones en el segundo parto40. Por tanto, quedan pocos argumentos
para recomendar el uso de la episiotomía incluso en nulíparas. Queda por definir con claridad los factores de riesgo predictivos de la lesión perineal en nulíparas y multíparas. Se conocen algunos como la macrosomía superior a 4 kg, las presentaciones occipitoposteriores o el uso de fórceps o ventosa, pero todavía quedan muchas preguntas por responder.
La episiotomía solamente estaría indicada en caso de sufrimiento fetal agudo, con antecedentes de desgarro perineal grave, tipo mutilación genital femenina, o en partos complicados. Pasar de una política sistemática a una política selectiva implica que los profesionales implicados en la asistencia al parto venzan sus temores y se impliquen en los cuidados eficaces, además de un aprendizaje y una mayor confianza en el cuerpo de las mujeres32-34.
Contacto precoz madre-hijo
tras el parto y pinzamiento de cordón
Cortar el cordón justo al nacer, llevar al recién nacido a una cuna térmica para practicarle una serie de cuidados como la aspiración de secreciones, secarlo, comprobar la permeabilidad de las coanas o del recto, etc., sólo se justifican por la necesidad de los
profesionales sanitarios de «asegurarse» que el recién nacido está adecuadamente adaptado a la vida. Pero si se revisa la bibliografía científica y se respeta la fisiología maternofetal, estas actuaciones no son necesarias en todos los casos. En realidad, no hay ningún cuidado que no pueda esperar el tiempo necesario para que madre-hijo inicien su vinculación afectiva. El pinzamiento precoz de cordón actúa en contra de la propia fisiología, ya que el cordón aporta oxígeno mientras el bebé se adapta a la vida
extrauterina; no existen evidencias de que el pinzamiento tardío produzca hiperbilirrubinemia. Por otro lado, permitir este primer contacto favorece la colonización del bebé por las bacterias de su madre, para las cuales ésta tiene anticuerpos que serán transferidos al recién nacido a través de la leche materna; además, favorece que las hormonas maternas desempeñen su trabajo y que el alumbramiento se produzca de forma fisiológica. Madre e hijo inician su conquista, se olfatean, se observan y culmina de esta manera un proceso de duro trabajo, que obtiene su más ansiada recompensa. Los cuidados neonatales pueden esperar, siempre que las condiciones del recién nacido así lo permitan35-38.
El inicio precoz de la lactancia y el contacto «piel con piel» de la madre y el recién nacido Después del parto y del alumbramiento, hay un periodo crítico, el puerperio inmediato, que puede durar, aproximadamente, dos horas. El recién nacido debe adaptarse a la vida extrauterina y, en muchos de nuestros hospitales, este periodo crítico se mantiene bajo la estricta vigilancia de los profesionales, pero separando a la madre y al bebé. El bebé llora buscando a su madre y ésta se preocupa por su estado, mientras se le administra oxitocina sintética para contraer el útero y se vigila el estado materno. Al permitir que la madre y el recién nacido permanezcan juntos durante este proceso, favoreciendo así que se inicie de forma precoz la lactancia materna tras el parto, se constatan los beneficios para la termorregulación del neonato y la satisfacción de las mujeres, así como una menor necesidad de uterotónicos para favorecer la
contractilidad uterina en el puerperio inmediato1,4,6,39.
Implicaciones para la práctica clínica
En España, llevamos muchos años de «retraso» en la práctica basada en evidencias en comparación con países de nuestro entorno (Inglaterra, Holanda, Noruega, etc.). Se ha hecho evidente que determinadas prácticas sistemáticas hospitalarias interfieren con el proceso
32
fisiológico del parto y que pueden resultar
contraproducentes. En embarazos y partos de bajo riesgo, habría que replantearse si las prácticas preestablecidas son realmente necesarias, tanto su objetivo como su finalidad. Las matronas debemos replantearnos nuestra responsabilidad en el proceso; como expertas en el acompañamiento en el embarazo, parto y puerperio normales, debemos reclamar nuestro protagonismo, así como el de las mujeres a las que acompañamos y devolver el poder del parto a quienes verdaderamente les corresponde, a las mujeres y sus bebés.
Se pone de manifiesto la necesidad de promover estudios en nuestro país que analicen la eficacia de determinadas prácticas hospitalarias y que promuevan la actualización de los protocolos de asistencia al parto. Es importante realizar un análisis de la morbilidad materna y neonatal derivadas del sobreintervencionismo en obstetricia.
Si nos planteáramos el hecho de que poner el parto al servicio de los profesionales puede ocasionar perjuicios para los implicados (madres y bebés) y que, sin embargo, la vigilancia, la observación y el hecho de acompañar y favorecer que el proceso fisiológico se desencadene de forma espontánea tiene claros
beneficios para madres, bebés y profesionales, no sólo a nivel físico, sino también a nivel psicológico, sería el momento de, en primer lugar, cambiar nuestra manera de trabajar de forma particular y, en segundo lugar, fomentar y favorecer que los protocolos y prácticas hospitalarias cambien.
La práctica de la obstetricia basada en evidencias ha demostrado una mayor satisfacción en las usuarias y los profesionales así como un aumento considerable en los indicadores de calidad obstétrica. Las instituciones sanitarias y los profesionales de la salud han de comprometerse con todo el proceso de embarazo, parto y puerperio para realizar unos cuidados de calidad y mantener unos niveles de morbimortalidad materna y neonatal de calidad.
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Blanca Herrera Cabrerizo C/ Ramal del Salve nº 24 18150 Gójar (Granada) currilla03@yahoo.es
