Isquemia mesentérica «crónica agudizada» – a multidisciplinaridade subjacente ao sucesso terapêutico

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(1)

ANGIOLOGIA

E

CIRURGIA

VASCULAR

www.elsevier.pt/acv

CASO

CLÍNICO

Isquemia

mesentérica

«crónica

agudizada»

---a

multidisciplinaridade

subjacente

ao

sucesso

terapêutico

Tiago

Ferreira

,

Augusto

Ministro,

Pedro

Martins,

Luís

Silvestre,

Ana

Evangelista,

Emanuel

Silva,

José

Tiago

e

José

Fernandes

e

Fernandes

ClínicaUniversitáriadeCirurgiaVascular,HospitaldeSantaMaria---CHLN,FaculdadedeMedicinadaUniversidadedeLisboa, CentroAcadémicodeMedicinadeLisboa,Lisboa,Portugal

Recebidoa25dejunhode2014;aceitea1denovembrode2014 DisponívelnaInterneta15dejaneirode2015

PALAVRAS-CHAVE Abdómen; Agudo; Dorabdominal; Diarreia; Isquémia; Artériamesentérica superior; Veiasafena; Vómitos; Perdaponderal; Doenc¸avascular mesentérica

Resumo Aisquemiamesentéricaagudaéumaentidadedeelevadamortalidadeeconstitui frequentementeoculminardeumprocessopatológicocrónico.Arevascularizac¸ão convenci-onalpermanececomoabordagemdeescolhanestescasos.Osautoresapresentam2casosde isquemiamesentéricacrónicaagudizadaoperadosnainstituic¸ão.Oprimeirocasorefere-sea um homemde76anossubmetido arevascularizac¸ãocirúrgicadasartériashepática comum emesentéricasuperiorporquadroarrastadodedorabdominaleperdaponderal.Osegundo casorefere-seaumamulherde83anoscomquadrodevómitosediarreiadeevoluc¸ãorápida paraabdómenagudo,submetidaabypassaorto-mesentéricosuperiorcomveiagrandesafena eressecc¸ãoileocecal.Os2casostiveramdesfechofavorávelgrac¸asaumdiagnósticocélere,a umarevascularizac¸ãoconvencionalprontaeàressecc¸ãointestinalconcomitante.

©2014SociedadePortuguesadeAngiologiaeCirurgiaVascular.PublicadoporElsevierEspaña, S.L.U.Todososdireitosreservados.

KEYWORDS Abdomen; Acute; AbdominalPain; Diarrhea; Ischemia;

‘‘Acute-on-chronic’’mesentericischemia-multidisciplinaryunderlyingthe therapeuticsuccess

Abstract Acutemesentericischemiaisadiseasewithhighmortalityandisfrequentlytheend resultofachronicprocess.Surgicalrevascularizationisstill thepreferredtherapyinthese cases.Wepresenttwocasesof‘‘acute-on-chronic’’mesentericischemiaoperatedinour insti-tution.Thefirstwasa76year-oldmalewithaprotractedhistoryofabdominalpainandweight

Comunicac¸ãotipoposternoXIVCongressodaSociedadePortuguesadeAngiologiaeCirurgiaVascular,19-21deJunhode2014.Autorparacorrespondência.

Correioeletrónico:tiagojpferreira@gmail.com(T.Ferreira). http://dx.doi.org/10.1016/j.ancv.2014.11.001

(2)

SuperiorMesenteric Artery; SaphenousVein; Vomiting; WeightLoss; Mesentericvascular disease

losstreatedwithrevascularizationofthecommonhepaticandsuperiormesenteric arteries. Thesecondwasa83year-oldfemalewithahistoryofvomitinganddiarrheathatquicklyevolved into anacuteabdomenandwassubmittedtoaorto-mesentericbypasswithgreatsaphenous veinandileo-cecalresection.Thetwocaseshadafavorableoutcomeduetoatimelydiagnosis, toapromptsurgicalrevascularizationandtoabowelresection.

©2014SociedadePortuguesadeAngiologiaeCirurgiaVascular.PublishedbyElsevierEspaña, S.L.U.Allrightsreserved.

Introduc

¸ão

Aisquemiamesentérica agudaé umapatologiacujabaixa frequência(cercade0,1%dasadmissõeshospitalares)1está

emcontrapontocomumaelevadataxademortalidade

(30-65%)2.Oscasosdevidosatrombosearterialagudaocorrem

geralmente em sobreposic¸ão com lesões ateroscleróticas

graves da placa visceral, correspondendo muitas vezes a

quadrosdeagudizac¸ãodeumprocessopatológicocrónico.

De facto, as formas «crónicas agudizadas» de isquemia

mesentérica não sãoincomuns e muitos doentes com um

quadroagudotêmhistóriapréviadesintomassugestivosde

isquemiacrónica3.Astécnicasendovascularestêmvindo a

ganhar terreno na revascularizac¸ão do território visceral,

sobretudonos casosdeisquemiacrónica. Noentanto,nas

apresentac¸ões agudas e com atingimento comprovado ou

suspeitodaviabilidadeintestinal,arevascularizac¸ão

cirúr-gicaconvencionalcontinuaaseraabordagempreferencial.

Os autores apresentam 2 casos de isquemia mesentérica

«crónica agudizada» tratados por via convencional com

resultadospositivos.

Caso

clínico

1

Homem de 76 anos, hipertenso e com antecedentes de

bypassaorto-bifemoralem2007,commúltiplos

internamen-tosemgastrenterologiaporquadroinsidiosodedesconforto

abdominal, sobretudo nos quadrantes superiores,

acom-panhado de vómitos biliosos sem relac¸ão com a ingestão

alimentaredejec¸õesdiarreicasincaracterísticasocasionais.

Paralelamente apresentava história de perda ponderal de

10kg no espac¸o de 3 meses. Realizou endoscopia

diges-tivaalta quemostrouedema marcadodamucosagástrica

commúltiplasúlcerasserpiginosas profundasedegrandes

dimensões(fig.1).Oexamehistológicofoicompatívelcom

gastropatiaisquémica.Realizouangiografiaportomografia

computorizada (angio-TC) que mostrou doenc¸a

ateroscle-rótica ostial da placa visceral, com estenose marcada do

troncocelíacoeseusramos,bemcomotrombooclusivona

artéria mesentéricasuperior a cercade 16mm daorigem

(figs.2---4).Aavaliac¸ãofuncionalcardíacaerespiratórianão

reveloualterac¸õesderelevo.Submetidoarevascularizac¸ão

cirúrgica através de bypass protésico-artéria hepática

comume bypassprotésico-mesentéricasuperiorcomPTFE

de 8mm. Intraoperatoriamente constatou-se necrose do

íleo terminale cego comabcessopara-cecal, peloque se

Figura1 Gastropatiaisquémica---aspetoendoscópico.

Figura2 Estenoseostialdotroncocelíaco.

procedeuaressecc¸ãoileocólicadireitacomileostomia

ter-minal (a cerca de 180cm do ângulo de Treitz) e fístula

mucosa. Ao 8.◦ dia de pós-operatório desenvolveu

qua-drodehemoperitoneucompontodepartidaemlacerac¸ão

esplénica, tendosido efetuadaesplenectomiade

necessi-dadeeconfirmadaaviabilidadedointestinoremanescente.

Pós-operatório complicado ainda de síndroma de mal

(3)

Figura 3 Estenose da artéria mesentérica superior com trombointraluminal.

Figura4 Doenc¸acalcificantedaplacavisceral,comtrombose daartériamesentéricasuperior.

clinicamentebemao18.◦diadepós-operatório.Aangio-TC

realizadaaos3mesesmostraambososenxertospermeáveis

(fig.5).

Caso

clínico

2

Doentedosexofemininode83anos,comantecedentesde

insuficiênciacardíaca,fibrilhac¸ãoauricularedoenc¸a

cere-brovascular,transferidadehospitaldistritalporquadrode

dorabdominaldifusaeprostrac¸ãocom24horasdeevoluc¸ão.

Teveepisódiodevómitos,diarreiaeprostrac¸ão15diasantes

dointernamento,resolvidascom terapêuticasintomática.

Figura5 Angio-TCdecontroloaos3meses.

Figura6 Trombosedaartériamesentéricasuperior.

Ao exame objetivo o abdómen era difusamente doloroso

àpalpac¸ão,comdefesaedoràdescompressão.

Analitica-mente apresentavaneutrofilia semleucocitose e elevac¸ão

daPCR eLDH,sem acidosemetabólicaou

hiperlactacide-mia.Aangio-TCmostroutrombosedosegmentoproximalda

artériamesentéricasuperiorcomreabitac¸ãoacercade5cm

daorigem(figs.6e7),bemcomodistensãoeespessamento

de ansas de delgado e do cego,sem pneumatose

intesti-nal ouaeroportia. Submetida a bypass aorto-mesentérico

retrógrado com veia grande safena e ressecc¸ão

ileoce-calcomanastomosemecânicalatero-lateralisoperistáltica.

Pós-operatóriosemintercorrências,comrestabelecimento

dotrânsitointestinalao3.◦dia.Transferidaparaohospital

(4)

Figura7 Trombooclusivonosegmentoproximal daartéria mesentéricasuperior.

Figura8 Angio-TCdecontroloaos6meses.

Aangio-TCrealizadaaos6mesesdemonstroua

permeabili-dadedoenxerto(fig.8).

Discussão

Historicamente,aisquemiamesentéricaagudatem-se

man-tido como uma patologia de elevada morbi-mortalidade

devido em parte à dificuldade de diagnóstico e aos

desa-fiosterapêuticosquecoloca.Mesmoassériesmaisrecentes

apresentam taxas de mortalidade na ordem dos 30%2,4,

a que não será alheio o facto de esta patologia atingir

preferencialmente as faixas etárias mais idosas e

doen-tes com múltiplos fatores de risco cardiovascular. Com

efeito, a idade superior a 70 anos, a insuficiência renal

e a durac¸ão prolongada dos sintomas demonstraram uma

correlac¸ão direta com a taxa de mortalidade2,5. Estes

fatoresassumemparticular relevâncianos casosde

isque-miamesentéricaagudapor trombose arterial,quepodem

serentendidos como agudizac¸ões de umprocesso

patoló-gico crónico. Dependendo das séries,20-40% dos doentes

comisquemiamesentéricaagudatêmhistóriapréviadedor

abdominal pós-prandial e perda ponderal3,5. Apesar de o

estado nutricional frequentemente deficitário, expresso

através da perda ponderal e hipoalbuminemia, não ter

sidoassociado aumamaiormorbi-mortalidadeoperatória,

a idade avanc¸ada, a evidência de aterosclerose

generali-zadaeadurac¸ãodossintomassãorecorrentementecitados

na literatura como determinantes com impacto negativo

noprognóstico.Oscasosapresentadosreferem-se

precisa-mente a doentes com maisde 70 anos de idade e vários

fatores de risco cardiovascular cuja apresentac¸ão clínica

foiinsidiosa e evoluiu paraum compromisso instalado da

viabilidadeintestinal.

As técnicas endovasculares surgiram como alternativa

menos invasiva para a revascularizac¸ão do território

vis-cerale sua aplicac¸ãotem ganhoimportância na isquemia

mesentéricacrónica.Nos casosagudos a experiência

acu-muladaé aindaescassa, sendoanecessidadedeavaliac¸ão

daviabilidadeintestinaloprincipalentraveàutilizac¸ãode

umaabordagemminimamenteinvasiva.Nasséries

publica-das,entre30-50%doscasosforamsubmetidosaressecc¸ão

intestinal2,3,5, o que mostra quão frequentemente existe

isquemiairreversíveldealguns segmentos deintestino na

avaliac¸ão inicial. Numa revisão da experiência

institucio-nal em 5 anos6, todos os casos de isquemia mesentérica

aguda foram revascularizados por via convencional, com

ressecc¸ãointestinalem50%dosdoenteseumamortalidade

de50%aos30dias.Arthursetal.4compararamotratamento

endovasculareacirurgiaconvencionalnumasériede

doen-tescomisquemiamesentéricaaguda.Amaioria doscasos

teveetiologiatrombótica e forampreferencialmente

tra-tadospor via endovascular. A laparotomiafoi evitada em

31%dosdoenteseosucessotécnicofoide87%,conduzindo

aumadiminuic¸ãodaextensãodeintestinoressecadoeda

mortalidade em comparac¸ão com a cirurgia convencional

(de50para36%).Estesresultadospodemimpulsionaruma

mudanc¸adeparadigmanaabordagemdaisquemia

mesen-téricaaguda.

Do ponto de vista cirúrgico, algumas

particularida-des merecem referência. A vascularizac¸ão do intestino é

asseguradaporumaextensarededecolateraisque

conec-tam o tronco celíaco e as artérias mesentérica superior,

mesentérica inferior e hipogástricas. A existência destas

interligac¸ões leva a que seja habitualmente necessária a

presenc¸a de lesões hemodinamicamente significativas em

2 ou mais eixos vasculares para o desenvolvimento de

isquemia mesentérica sintomática (a artéria mesentérica

superiore o tronco celíacoestão simultaneamente

afeta-dos em mais de 80% dos casos de isquemia mesentérica

crónica7). Estes pressupostos influenciam a decisão sobre

quantose quaisos eixosarteriaisa revascularizar.Os

pri-meirostrabalhosindicavamquearevascularizac¸ãovisceral

completagarantia menorrecorrência sintomática, melhor

permeabilidadeemaiorsobrevida,argumentandotambém

queofereceriamaiorprotec¸ãoface àeventualoclusãode

umdos enxertos. Variados autores apresentaram

resulta-doscomparáveisprocedendoapenasarevascularizac¸ãoda

mesentéricasuperior7,8

(5)

fatoresdedecisãoforamatopografiadaslesõesoclusivas,a

suarepercussãoclínicasobreosórgãos-alvoeoestadogeral

dodoente.

Aescolhadocondutoautilizaréumadecisãoquedeve

levaremcontamúltiplasvariáveis,nomeadamentea

dura-bilidade do enxerto, o grau de contaminac¸ão peritoneal

e aestabilidade clínica dodoente. Oenxerto protésicoé

favorecidopelomelhorsize-matcheamaiorresistênciaao

kinking,comconsequentevantagememtermosde

perme-abilidade,tendocomolimitac¸ão omaiorrisco deinfec¸ão.

Destemodo,na presenc¸adecontaminac¸ãoabdominal

evi-denteoenxertovenosoéaopc¸ãodeescolha.Emcontexto

deisquemiaaguda,naimpossibilidadedeprevercom

exati-dãoaevoluc¸ão dointestinoremanescentee considerando

a idade da doente, privilegiou-se a resistência à infec¸ão

emdetrimentodapermeabilidadealongoprazonosegundo

casoemaprec¸o.

Um aspeto passível de discussão é a não reexplorac¸ão

abdominal («second look») em nenhum dos casos

apre-sentados. A reavaliac¸ão da viabilidade intestinal e a

ressecc¸ãoadicionalforamconsideradasdeterminantespara

areduc¸ãodamortalidade9.Porém,eemborareconhecendo

a importância do «second look», em nenhuma das séries

publicadas foi adotada uma estratégia de reexplorac¸ão

cirúrgicasistemática, sendo a decisão de reoperar

deter-minadapelosachadosintraoperatóriosnaprimeiracirurgia

epelaevoluc¸ãoclínica dodoente.Estafoiaconduta

ado-tada em ambos oscasos descritos, nos quais a ressecc¸ão

intestinalfoiconsideradaadequadaeopós-operatóriolivre

desinais de isquemia residual.Foi necessário proceder a

nova laparotomia no primeiro doente, mas com o

obje-tivodesolucionar umacomplicac¸ão hemorrágica,sendoa

reavaliac¸ãodaviabilidadeintestinalumaquestãode

opor-tunidade.

Conclusão

Aisquemiamesentéricaagudacontinuaaserumapatologia

comelevadamortalidade e queafetadoentes com

múlti-plascomorbilidades. Apesardeastécnicasendovasculares

semostrarempromissoras,arevascularizac¸ãocirúrgica

con-vencionalcontinua a serumaopc¸ãoválida notratamento

destaentidade,mesmoemdoentesdealtoriscocom

isque-miaavanc¸adaepiorcondic¸ãofisiológica.

Responsabilidades

éticas

Protec¸ãodepessoaseanimais.Osautoresdeclaram que

para estainvestigac¸ãonão serealizaram experiênciasem

sereshumanose/ouanimais.

Confidencialidade dos dados.Os autores declaram ter

seguidoosprotocolosdoseucentrodetrabalhoacercada

publicac¸ãodosdadosdepacientes.

Direitoàprivacidadeeconsentimentoescrito.Osautores

declaramterrecebidoconsentimentoescritodospacientes

e/ousujeitosmencionadosnoartigo. Oautorpara

corres-pondênciadeveestarnapossedestedocumento.

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.

Bibliografia

1.StoneyRJ,CunninghamCG.Acutemesentericischemia.Surgery. 1993;114:89---90.

2.KougiasP,LauD,ElSayedHF,etal.Determinantsofmortality andtreatmentoutcomefollowingsurgicalinterventionsforacute mesentericischemia.JVascSurgery.2007;46:467---74.

3.EndeanED,BarnesSL,KwolekCJ,etal.Surgicalmanagementof thromboticacuteintestinalischemia.AnnSurg.2001;233:801---8. 4.Arthurs ZM, Titus J, Bannazadeh M, et al. A comparison ofendovascular revascularization with traditionaltherapy for the treatment of acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg. 2011;53:698---705.

5.Park WM, Gloviczki P, Cherry KJ Jr, et al. Contemporary managementofacute mesenteric ischemia:Factorsassociated withsurvival.JVascSurg.2002;35:445---52.

6.MartinsP,TiagoJ,MinistroA,etal.Isquemiamesentéricaaguda ---cincoanosdeexperiênciainstitucional (2007-12).AngiolCir Vasc.2013;9:11---6.

7.FoleyMI,MonetaGL,Abou-ZamzamAMJr,et al. Revasculari-zationofthesuperiormesentericarteryalonefortreatmentof intestinalischemia.JVascSurg.2000;32:37---47.

8.GentileAT, MonetaGL,TaylorLMJr, etal. Isolatedbypass to thesuperiormesentericarteryforintestinalischemia.ArchSurg. 1994;129:926---31.

9.RyerEJ,KalraM,OderichGS,etal.Revascularizationforacute mesentericischemia.JVascSurg.2012;55:1682---9.

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