Intervenciones de reducción de daños en usuarios de drogas: situación actual y recomendaciones

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Intervenciones

de

reducción

de

da ˜

nos

en

usuarios

de

drogas:

situación

actual

y

recomendaciones

Marina

Bosque-Prous

y

María

Teresa

Brugal

AgenciadeSalutPúblicadeBarcelona,Barcelona;Institutd’InvestigacióBiomèdicaSantPau,Barcelona;UniversitatPompeuFabra,Barcelona,Espa˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel15defebrerode2016 Aceptadoel21deabrilde2016 Palabrasclave:

Reduccióndeda ˜nos Abusodesustancias

Centrosdetratamientodeabusode sustancias

Políticas

Tratamientodesustitucióndeopiáceos Programadeintercambiodejeringuillas Sobredosis

r

e

s

u

m

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n

Seconocecomoreduccióndeda ˜nosalconjuntodepolíticas,programaseintervencionesdestinadas aminimizarlasconsecuenciasadversasqueelconsumodedrogaslegalesoilegalesocasionasobrela saluddelindividuooalasociedad.Lareduccióndeda ˜nosseoponealosperjuiciosinfligidosapersonas consumidorasdedrogasennombredelcontrolylaprevencióndelconsumodedrogas,ypromueve intervencionesquerespetenyprotejanlosderechoshumanosdeestecolectivo.Laspolíticasdereducción deda ˜nosquehanmostradoserefectivasyeficientessonlostratamientosdemantenimientoconagonistas opiáceos(metadona),losprogramasdeintercambiodejeringuillas,lassalasdeconsumosupervisadoy laprevencióndesobredosismedianteiguales.Paraqueestaspolíticasseaneficaces,tienenquetener unaampliacoberturayllevarseacaboenlosámbitosyzonasdondepodemoshallaralapoblación diana.LaoposiciónciudadanaalaimplantacióndeestaspolíticasseconocecomofenómenoNIMBY (delinglésNotInMyBackYard)ysecaracterizaporestarencontradelainstalaciónderecursosenun lugardeterminado,aunquenoponeenentredichosuutilidad.DebidoaquecualquierfenómenoNIMBY esunfenómenosocial,culturalypolíticocomplejo,esimportanterealizarunanálisisenprofundidad delasituaciónantesdeimplantarcualquierrecursodeestetipo.Esprecisoampliarlaspolíticasde reduccióndeda ˜nosaotrassustanciascomoelalcoholyeltabaco,yaotrasenfermedadesdistintasalas infecto-contagiosasylasobredosis.

©2016SESPAS.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Harm

reduction

interventions

in

drug

users:

current

situation

and

recommendations

Keywords: Harmreduction Substanceabuse

Substanceabusetreatmentcentres Policies

Opiatesubstitutiontreatment Needle-exchangeprogrammes Overdose

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Harmreductionencompassesinterventions,programmesandpoliciesthatseektoreducethenegative consequencesoftheconsumptionofbothlegalandillegaldrugsontheindividualandpublichealth. Harmreductionlookstomitigatetheharmsufferedbydrugusersthroughdrugusemonitoringand prevention,andpromotesinitiativesthatrespectandprotectthehumanrightsofthispopulation.The harmreductionpoliciesthathaveproveneffectiveandefficientare:opioidsubstitutionmaintenance therapy(methadone);needleandsyringeexchangeprogrammes;superviseddrugconsumptionrooms; andoverdosepreventionthroughpeer-basednaloxonedistribution.Inordertobeeffective,these poli-ciesmusthavecomprehensivecoverageandbeimplementedinareaswherethetargetpopulationis prevalent.Resident-basedoppositiontotheimplementationofthesepoliciesisknownastheNIMBY (NotInMyBackYard)phenomenon,whichischaracterisedbybeingagainsttheimplementationofnew measuresinaparticularplace,butdoesnotquestiontheirusefulness.GiventhatanyNIMBYphenomenon isacomplexsocial,culturalandpoliticalphenomenon,itisimportanttoconductathoroughanalysisof thesituationpriortoimplementinganyofthesemeasures.Harmreductionpoliciesmustbeextendedto othersubstancessuchasalcoholandtobacco,aswellastootherconditionsbeyondinfectious/contagious diseasesandoverdose.

©2016SESPAS.PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autoraparacorrespondencia.

Correoelectrónico:tbrugal@aspb.cat(M.T.Brugal). http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.04.020

0213-9111/©2016SESPAS.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Puntosclave

• Lasintervencionesdereduccióndeda ˜nosparausuariosde drogasporvíaparenteraldeberíanserampliamente accesi-bles.

• Lasdiferentesintervencionesdereduccióndeda ˜nos debe-rían implantarse de manera conjunta para minimizar los da ˜nos asociados al consumo de drogas. Es importante acompa ˜nar estas intervenciones conmedidas de preven-cióndelatransmisióndeinfeccionesporotrasvías(p.ej. distribucióndepreservativos),asícomoconprogramasde vacunación.

• Elmayorimpactodelassalasdeconsumosupervisadose obtendría conunconsensopolíticosobrelanecesidad de incluirlascomopartedeunaestrategiaintegraldereducción deda ˜nos.

• Habría que ampliar y mejorar el acceso a material de inyecciónestérilenprisiones,atenciónprimariadesaludy farmaciasparahacersosteniblesyeficienteslosprogramas dereduccióndeda ˜nos.

• Debenaumentarsustancialmentelosrecursosylos progra-mas destinadosaminimizar losda ˜nosproducidos porel consumodeotrassustancias.

Introducción

El concepto «reducción de da ˜nos» puede definirse como el conjuntode políticas, programas eintervenciones destinados a minimizarlasconsecuenciasadversasqueelconsumode sustan-ciaspsicoactivas legales o ilegales1 ocasionasobre la saluddel

individuooalasociedad.Estaspolíticassebasanenunfuerte com-promisoconlasaludpúblicaylosderechoshumanos.Lareducción deda ˜nosseoponealosperjuiciosinfligidosapersonas consumido-rasdedrogasennombredelcontrolylaprevencióndelconsumo dedrogas,ypromueveintervencionesquerespetanyprotegenlos derechoshumanosfundamentales2.

Lasprimeras accionesdereduccióndeda ˜nosse remontan a iniciosdelsigloxx1.Sinembargo, nofue hasta1973cuandoel comitédeexpertosenadiccionesdelaOrganizaciónMundialde laSaludrecomendólaspolíticasdereduccióndeda ˜noscomouna alternativaviableparaelcontroldelconsumodedrogasydesus consecuencias3.

Aunquelosusuariosdecualquiertipodedrogapresentanun excesodemorbilidadymortalidadrespectoalapoblacióngeneral4,

tradicionalmentelasintervencionesdereduccióndeda ˜nossehan focalizadoenelconsumodedrogasporvíaparenteral, principal-mentedeopiáceos,yaqueelexcesodemortalidadenestecolectivo esmayorqueenlosnoinyectores5.Laprincipalcausademuerte

naturalenlaspersonasqueseinyectandrogas(PID)sonlas infec-ciones(virusdelainmunodeficienciahumana[VIH],hepatitisByC, ytuberculosis),queadquierenprincipalmenteatravésdeluso com-partidodejeringuillasydematerialdeinyecciónnoesterilizado6.

Dehecho,elprimerprogramadeintercambiodejeringuillasfue iniciadoporusuariosdedrogasenÁmsterdam(PaísesBajos)en 1984comorespuestaaunaepidemiadehepatitisB7.Sinembargo,

fueapartirde1985,conlarápidaexpansióndelainfecciónporel VIHentrelasPID,cuandoseempezóacuestionaryreplantearel abordajedelasdrogodependenciasylaspolíticasdereducciónde da ˜nosempezaronadarseaconocerdeformamásgeneralizada8.

Elobjetivodelpresenteartículoesdescribirlasituaciónactualde laspolíticasdereduccióndeda ˜nosnacionaleseinternacionales,así comolosretosparaelfuturo.

Políticasdereduccióndeda ˜nos:intervenciones,cobertura yefectividad

El consumo de drogas por vía parenteral se ha descrito en 158paísesoregiones9,yseestimaqueexisten15,9millonesde

personasqueseinyectandrogasenelmundo10.Laspolíticasde

reduccióndeda ˜nossehancentradoenestecolectivo,yenlos últi-mos30a ˜nossehandesarrolladodiferentespolíticasquehansido implantadasendistintogradoycondiversacoberturaalrededor delmundo.

Acontinuaciónsedescribenbrevementelasprincipalespolíticas dereduccióndeda ˜nosenPIDquesehanllevadoacaboendiferentes paísesyregiones,asícomosudisponibilidad.Además,serevisala evidenciaexistenterespectoalaefectividaddecadaintervención sobreloscomportamientosderiesgoparalasalud,lamorbilidady lamortalidad,porunlado,yelimpactosobreelentornoencuanto adelincuencia,riesgosexistentesenlaszonasdeventayconsumo dedrogas,porotro.

Tratamientodemantenimientoconagonistasopiáceos

Laprescripción deagonistasopiáceos, principalmente meta-donaybuprenorfina,comotratamientodelaadicciónaopiáceos hasidoampliamente estudiadadesde que DoleyNyswander11

utilizaranporprimeravezlametadonaen1965yobservaransu eficaciayseguridadparareducirelsíndromedeabstinenciayel cra-ving(ansiedadporconsumirunadeterminadasustancia).En2014, 80paísesyregioneshabíanimplantadoel tratamientode man-tenimientoconagonistasopiáceos12.Sehaestimadoqueenlos

paíseseuropeos(aexcepcióndelosdeEuropadelEste)61decada 100PIDestánrecibiendotratamientodemantenimientocon ago-nistasopiáceos13.Asimismo,alaaltacoberturadeestosprogramas

seuneelgrannúmerodecentrosdispensadores(cárcel, comuni-dad,etc.),siendoEuropaOccidentallaregiónconmásofertade reduccióndeda ˜nosdelmundo12.

Losprogramasdemantenimientoconagonistasopiáceosson efectivosenlareduccióndelconsumodeopiáceos,enelaumento delaadherenciaalosprogramasyenladisminucióndelos proble-masasociadosalconsumodedrogasilícitas14–16.Hayunafuerte

evidenciadequeeltratamientoconagonistasopiáceosreducelos comportamientosderiesgodeinfecciónporVIHyporlos virus delashepatitisB(VHB)yC(VHC)relacionadosconelconsumode drogas(reducelafrecuenciadeinyecciónydelusocompartidode jeringuillasydeotromaterialdeinyección)15.Sehanobservado

menorestasasdemortalidadporcausanaturalyporsobredosisen losusuariosqueformanpartedeunprogramademantenimiento conmetadonarespectoalosquenoasistenalprograma17.Porotro

lado,eltratamientodemantenimientoconagonistasopiáceosseha descritocomounelementoclaveparareducirlosproblemas sani-tarios,socialesyjudicialesasociadosalconsumodeheroína18,19.

Programasdeintercambiodejeringuillas

Losprogramasdeintercambiodejeringuillasconsistenenla distribucióndematerialestérilparalainyección(habitualmente jeringuillasyotraparafernalia,comofiltros,aguadestilada,etc.). Puedeserenpuntosfijosespecializados,comocentrosdeatención primariadesalud,farmacias,prisionesymáquinasexpendedoras, oendispositivosmóviles,comofurgonetasdeintercambioo agen-tesdesalud.En2014,90paísesyregioneshabíanimplantadoeste programacondiferentesgradosdecobertura.Enmuchospaíses, lacantidaddedispositivosexistentesnoessuficienteparalograr unacoberturaquepermitaestabilizarlasepidemiasdeVIHyVHC enlasPID12.Dehecho,sehaestimadoqueenEuropasoloel17%

delasPIDhanaccedidoaprogramasdeintercambiodejeringuillas al menos en una ocasión en los últimos 12 meses,recibiendo

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una media de 59 jeringuillas por PID ya ˜no13. Esto indica que

únicamenteel 15% deltotal de lasinyeccionesse cubre conel material estérilrepartido porlos programas deintercambio de jeringuillas(considerandoquecadaPIDseinyectaunamediade 400vecesala ˜no)20.

Losprogramasdeintercambiodejeringuillashanmostradoser segurosy coste-efectivosen lareducciónde la transmisión del VIH21,yaquedisminuyenlosriesgosderivadosdelasinyecciones,

haciéndolasmásseguras.Sinembargo,tienenmenosimpactosobre laprevencióndelainfecciónporVHCquesobreelVIH22,

posible-mentedebidoaquemuchosprogramasnosuministran,ademásde jeringuillas,materialdeinyecciónesterilizado(parafernalia). Asi-mismo,elimpactopreventivodeestosprogramasesproporcionala lacantidaddejeringuillasdistribuidasyalnúmerodeusuariosque recibensuficientesjeringuillasparacubrirtodaslasinyecciones20.

Losestudiosquehananalizadoelimpactodelaimplantaciónde programasdeintercambiodejeringuillassobreelentornonohan observadounaumentodelconsumo23niunaumentodela

delin-cuenciaenlaszonascolindantes24,25.

Salasdeconsumosupervisado

Lassalasdeconsumosupervisadosoninstalaciones, general-menteintegradasencentrossociosanitariosdebajaexigencia,en lasquesepermiteelconsumodedrogasporvíainyectadaofumada. Elconsumoserealiza bajomedidashigiénicas adecuadasyhay unasupervisiónporpartedepersonalsanitarioqueestáformado eneltratamientodesobredosisydeotrasconsecuenciasagudas ocasionadasporelconsumodedrogas.En2014,estabanactivas 88salasdeconsumosupervisadoendiferentesciudadesdeocho países(Alemania,Australia,Canadá,Dinamarca,Espa ˜na,Noruega, PaísesBajosySuiza)12.

Elimpactodelassalasdeconsumosupervisadosobrelas con-ductasdeconsumoradicaprincipalmenteenlareduccióndeluso compartidoydelareutilizacióndejeringuillasyparafernalia26,27.

Asímismo,sehanmostradoeficacesparaprevenirlamortalidad porsobredosis26,28.Lasintervencioneseducativasenlassalasde

consumopuedenproducircambiosmantenidosenlasconductasde riesgoenalgunosusuarios,ycontribuyenareducirlas consecuen-ciasdelconsumoenunapoblacióndedifícilacceso29.Respectoal

impactodeunposibleefectollamadainer-city,nosehanobservado cambiosenlacantidaddePIDnienelnúmerodeconsumosdela zona23,30.Esmás,lassalasdeconsumosupervisadohan

demos-tradomejorarelentornolocalmediantelareduccióndelnúmero dePIDconsumiendoenlugaresabiertosdeespaciospúblicos,yal disminuirlacantidaddejeringuillasyparafernaliadesechadasen lavíapública26,31–33,ynosehanrelacionadoconunaumentoenel

tráficodedrogas30,31.

Prevencióndesobredosismedianteiguales

Laprevencióndesobredosismedianteigualesformadosenlos efectosdelasdrogas,lareanimacióncardiopulmonaryla admi-nistracióndenaloxonaentrelasPIDhademostradoserunabuena estrategiadereduccióndeda ˜nos,yaquesehamostradoeficazenel tratamientodelasobredosisagudaporopiáceos34.Sinembargo,no

hayqueolvidarqueladistribucióndenaloxonadebeiracompa ˜nada detalleresformativosparaaprenderaidentificarlossíntomasde unasobredosis,sabercómoactuaralpresenciarunaycómodebe utilizarselanaloxona35.

Hastaelmomento,laevidenciasugierequelostalleresde pre-vencióndesobredosisaumentanelconocimiento,laconfianzay lashabilidadesdelosparticipantespararesponderdeforma efi-cazencasodesobredosis.Además,indicaque losparticipantes enlostalleresintervienenusandolanaloxonaalpresenciaruna

sobredosis y se observa un incremento en las tasas de supervivencia1.Es difícil evaluar los efectos sobre la reducción

delamortalidadporsobredosisdeladistribucióndenaloxonaentre iguales.Sinembargo,sehaobservadoqueestaintervenciónpuede reducirlamortalidadanualporsobredosisun10-20%36.

SituaciónenEspa ˜na

LaheroínaseintrodujoenEspa ˜naafinalesdelosa ˜nos1970 ysuconsumoporvíainyectadaseextendiórápidamente,sobre todoenlasgeneracionesjóvenes.Elpicodemayorprevalenciade consumodeopiáceosporvíainyectada sealcanzó en1992,con 3,26PIDpor1000habitantes,ydesdeentonceslaprevalenciaha idodisminuyendoprogresivamentehastasituarseen0,49PIDpor 1000habitantesen201037.

EstarápidapropagacióncoincidióconlaaparicióndelVIH,por loqueenpocosa ˜noslainfecciónporVIHadquiriómagnitudde epidemiaentrelasPID.Así, enBarcelona,entre losa ˜nos1981y 1997,el52%deloscasosdeclaradosdesidaeranPID38,yenela ˜no

2010soloel9,5%delosnuevoscasosdeVIHseproducíanentre PID39.EstareduccióndelaincidenciadelainfecciónporVIHacifras

similaresalasdeotrospaíseseuropeossehadebido,enparte,al cambioenlavíadeconsumofavorecidaporelmercado(tipode heroínadisponible),yenpartealaspolíticasdereduccióndeda ˜nos implementadas40.

Laspolíticasdereduccióndeda ˜nosenEspa ˜nahantenidouna evolucióndesigualenfuncióndelosdistintosterritorios.Así,nofue hastaelRealDecreto5/1996,de15deenero,sobremodificación delRealDecreto75/1990,de19deenero,porelqueseregulanlos tratamientosconopiáceosdepersonasdependientesdelos mis-mosydeampliacióndesuanexo,quelaspolíticasdereducciónde da ˜nossegeneralizaronentodoelterritorio.Seempezóconla meta-dona,seguidaporlosprogramasdeintercambiodejeringuillasy, finalmente,lassalasdeconsumosupervisadoylosprogramasde emergenciasocial,conmayoromenoréxito.Enlafigura1puede verselaevolucióndeestosprogramas.Actualmente,enEspa ˜nahay programasdemantenimientoconmetadonayprogramasde inter-cambiodejeringuillasencasitodoelterritorioyenlasprisiones.Sin embargo,solohay12salasdeconsumosupervisado,delascuales 11estánenCatalu ˜na,y58centrosdeemergenciasocial41.

Dificultadesyprogresosenelmediourbano:elcasodeBarcelona

EnBarcelona,laevolucióndelconsumodedrogasporvía inyec-tadahapresentadounpatrónparecidoaldelrestodeEspa ˜na,con laúnicadiferenciadequedesdeeliniciolaprevalenciadePIDfue mayoryasísehamantenidoalolargodelosa ˜nos.Elconsumo inyectadoseextendiórápidamenteduranteladécadade1980hasta alcanzar unpico en el a ˜no1989,con una prevalenciade 8,5 a 9,9usuariosporcada1000habitantesde15-44a ˜nosdeedad42;

desde2010,semantieneentre2,3y3,1por1000habitantesde 15-44a ˜nosdeedad.

LagranprevalenciadePIDylosproblemassocialesysanitarios vinculadosaesteconsumohicieronqueenela ˜no1987seiniciara elprimerPlandeDrogasdelaciudad,enelqueyaseabordaban deformagloballosproblemasdelasPID,considerandodemanera explícitaeltratamiento,lareducciónda ˜noscausadosporel con-sumoylareinsercióndelosusuariosquelodesearan43.Estohizo

quelosprimerosprogramasdereduccióndeda ˜nosseempezaran afinalesde1990,muchoantesqueenlamayorpartedelEstado44.

Paralelamente, coincidiendo conla celebración de las Olim-piadasenBarcelona,seconfinóeltráficodedrogasyelconsumo visibleaunazonaportuariadelaciudad:CanTunis.Debidoasu emplazamientoaislado,elproblemasealejódelaopiniónpública, perolapoblacióndrogodependienteseconvirtióenmásvulnerable

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0 5.000 10.000 15.000 19 80 19 81 19 82 19 83 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 Año In cid e n c ia de VI H , personas con me ta do na (ci en to s y número de j e ri ng ui lla s , miles 0 1 2 3 4 5 Es ti m a c ió n PI D po r m il h ab it a n te s

Incidencia de VIH en PID Personas en mantenimiento con metadona (cientos) Jeringuillas distribuidas (miles) Estimación PID por mil habitantes

Figura1. EvolucióndelaincidenciadeinfecciónporVIH,personasenmantenimientoconmetadona,jeringuillasdistribuidasyestimacióndelaprevalenciadepersonas inyectoraspor1000habitantes.Espa ˜na1980-2013.(Elaboraciónpropiaapartirderefs.23,37y41.).

yexcluida delsistema. Una década después, la ampliacióndel puertodeBarcelona comportóeldesalojoyderribodela zona, ycon ello el desplazamientodel tráfico y el consumo a zonas céntricasdelaciudad.Alretornaralcascourbanolavisibilidaddel consumoylareaparicióndejeringuillasenlavíapública,surgióla necesidaddeimplementarrecursosparareducirlavisibilidaddel consumoygarantizarqueesteserealizaraencondiciones higié-nicas.SiguiendoelmodeloeuropeomarcadoporelObservatorio EuropeodelasDrogas45,sepusoenmarchalaprimerasalade

con-sumosupervisadodelaciudad.Estaestrategiafueevolucionando hastaque,en2006,sedesarrollóunmodelointegraldeatención, enelcualtodosloscentrosambulatoriosdetratamientodedrogas delaciudadofrecíantodalacarteradeservicios,desdelamásbaja exigenciahastala reinserción sociolaboral.Esto implicaque en unmismocentroesposibleteneraccesotantoauntratamiento dealtaexigenciacomoa intervencionesdereduccióndeda ˜nos (tratamientodemantenimientoconagonistasopiáceos,salasde consumo,intercambiodejeringuillas,programasdenaloxona,etc.).

Problemasenlaimplantaciónderecursos:fenómenoNIMBY ycómoafrontarlo

La oposición ciudadana a la implantación de recursos «problemáticos»,comopuedenserprisiones,vertederos,centros paradrogodependientes,etc.,seconocecomofenómenoNIMBY (delinglésNotInMyBackYard)ysecaracteriza,noporponeren entredicholautilidaddelrecursoquesepretendeimplantar,sino poroponerseasuinstalaciónenunlugardeterminado.

Unclaroejemplodeestefenómenofuelaimplantaciónenel HospitalValld’Hebrondelprimercentrodetratamiento ambula-toriointegral(centrodetratamientoconsaladeconsumo)en2005. Supusoalrededorde100semanasdeconflictosvecinalescon blo-queosintermitentesdeunadelasvíasdeaccesomásimportantes delaciudad.Desdelaperspectivadelaciudadanía,laaperturadeun centrodeestascaracterísticasatraeríaatodaslasPIDdelaciudad (efectollamada)yaumentaríalainseguridaddelbarrio.No ayuda-ronlasdiscrepanciasenelequipodegobiernonilaoposicióndel restodefuerzaspolíticas,comotampocofacilitólapercepcióndel ciudadanoqueladireccióndelhospitalypartedelpersonal facul-tativoestuvieraencontradelproyecto.Finalmente,cuandosedio alapoblaciónunmensajeclaroydefinitivodequela drogodepen-denciaesunaenfermedady,portanto,eltratamientoapersonas drogodependientesdebesersuministradodesdelaredasistencial

sanitariapública,lasquejasvecinalesremitieronyenlaactualidad haysietecentrosintegralesdetratamientodedrogasconsalasde consumoyotrosprogramasdereduccióndeda ˜nosenlaciudad.

Uncasoparecidofuelaimplantacióncomomobiliariourbano demáquinasexpendedoras/recolectorasdejeringuillasendistintos parquesdelaciudad.Laciudadaníanoaflojóhastaladestrucción totaldedichomobiliario.Debidoaestareacción,actualmentees unapropuestaqueyanoseutilizaenlaciudad.

CualquierfenómenoNIMBYdebeseranalizadocomoun fenó-menosocial,culturalypolíticocomplejo.Porello,previamentea laimplantacióndecualquiertipoderecursoquepuedagenerarun conflictoenlacomunidad,esimportanteseguirunasecuenciade pasosparaanalizarenprofundidadlasituacióninicialycuálesel plandeacciónóptimo.Aunqueesteanálisisenmuchoscasosno evitaráelconflicto,puedecontribuiraqueseresuelvaenbeneficio delacomunidad.Apartirdeladecisióndeimplantarunrecursoen undeterminadolugar,laestrategiadeimplantaciónnoconflictiva consisteentresfasesquesemuestrandemaneraesquematizada enla figura2 yque ya hansidoexpuestas condetalleen otra publicación46.

Retosfuturos:¿quéfaltaporhacer?

Desdehacemásdeunadécada,losplanesdeaccióndedrogas enlaUniónEuropeahanpriorizadolaprevencióndelas enferme-dadesinfecciosas(VIH,VHB,VHCytuberculosis)ylareducciónde lasmuertesrelacionadasconelconsumodedrogasenlapoblación consumidora.Enlosúltimos30a ˜nos,sehaavanzado considera-blementeenelcampodelareduccióndeda ˜nos.Sinembargo,aún existenvariosaspectossobrelosquedebeincidirse:

Mejorarlacoberturadelosprogramasdereduccióndeda˜nos

Una intervención de reducción de da ˜nos implementada de maneraaisladatendráunefectolimitadoparadisminuirla inciden-ciadelasinfeccionesasociadasalconsumoinyectado,asícomolas muertesdirectamenteasociadasaesteconsumo(sobredosis, hepa-titis,etc.).Asimismo,senecesitalacombinacióndeintervenciones conunacoberturamedia-altadurantevariosa ˜nosparaobservar unefecto sustancialenla incidenciayla prevalenciade dichas infeccionesylasmuertesporsobredosis20.

Aunquelascoberturasdelosdiferentesprogramasdereducción deda ˜nosenEuropasondelasmásaltasdelmundo,esnecesario

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Fase 1:

Preparación de la implantación

1. Constitución del grupo impulsor Formado por técnicos locales y de la administración

2.1 Definición objetivos de intervención y de trabajo

2.2 EIaboración de agenda

2.3 Pre-diagnóstico (reconocimiento y familiarización territorio)

3.1 Selección integrantes (8-12 miembros clave de la comunidad)

3.2 Creación condiciones sociales y culturales favorables a la implantación

4.1 Diagnóstico técnico (evaluación de necesidades y recursos)

4.2 Análisis situacional-estratégico

5.1 lnforme ejecutivo con resultados. Valoración situación inicial

5.2 Breve descripción de la situación deseada con la ejecución del plan de acción

5.3 Ámbitos de intervención para favorecer la implantación (priorización y definición intervenciones)

5.4 Análisis de factibilidad y viabilidad intervenciones propuestas

5.5 Formulación del plan de acción (del diseño a la escritura del proyecto)

6.1 Validación técnico-política del plan de acción

6.2 Consulta a actores locales relevantes, expertos, la red institucional local y la comunidad

7.2 Sustentabilidad social y construcción de redes favorables

8.1 Desarrollo de estrategias de información, educación y comunicación y de advocacy

9.1 Seguimiento de las alianzas y redes de apoyo

9.2 Seguimiento de las actividades de infomación, educación y comunicación

10.1 Evaluación del proceso en general

10.2 Evaluación del proceso participativo, la aceptalbilidad y la sustentabilidad del plan de acción

7.1 Actividades de sensibilización de la comunidad (favorecer participación y colaboración agentes implicados) 2. Prospección y pre-diagnóstico

3. Creación del comité de acción comunitaria

4. Valoración de la situación inicial

5. Diseño del plan de acción

6. Validación del plan de acción

7. Aumento de la viabilidad del plan de acción

8. lmplementación del plan de acción

9. Monitoreo del plan de acción

10. Evaluación del plan de acción

Fase 2: Fase 3: Implementación, monitoreo y evolución del plan de acción Diseño, validación y viabilidad del plan de acción

Figura2. Protocolodeactuaciónparalaimplantaciónnoconflictivadedispositivosdedrogodependencias45.

aunaresfuerzosparaseguiraumentándolasymantenerlas eleva-dasdeformamantenida.Igualmenteesrelevanteampliarlaoferta desalasdeconsumosupervisadoydeprogramasdeprevenciónde sobredosisparadisminuirlamortalidadporsobredosisenaquellas ciudadesdondeelaccesoaestosprogramaseslimitadoo inexis-tente.

Mejorarlosprogramasdereduccióndeda˜nosenámbitos deespecialinterés

Unamenciónespecialsonlosprogramasdereduccióndeda ˜nos que se llevana caboen el medio penitenciario.Enlos últimos a ˜nos,algunospaíses,entreellosEspa ˜na,hanrespondidoala epi-demiadelasenfermedades infecto-contagiosas (VIH,VHC, etc.) condichosprogramas.Estossebasanenlospreceptosdel dere-chointernacionalsobrederechoshumanos,bajolapremisadeque lasintervencionescoercitivassoncontraproducentesparala trans-misióndelasenfermedadesinfecciosasysucontroldebeapoyarse enelrespetoalaspersonasysuderechoaladignidadyla respon-sabilidadpersonal.Losesfuerzosrealizadosincluyenlaaplicación pragmáticademedidasdesaludpública,comosuministrode pre-servativos,lejíauotrodesinfectanteparalimpiarlasjeringuillas, tratamientosustitutivoparalaadicciónalosopiáceos(metadona, buprenorfina,etc.),intercambiosdejeringuillas yprogramasde prevencióndesobredosis.Sinembargo,comoocurreenla comuni-dad,estosprogramashanestadocriminalizadosynohanalcanzado cotasaltasdecobertura,aunquesusbeneficioshayansido amplia-mentecontrastados47,48.

Loscentrosdeatenciónprimariadesaludylasoficinasde far-maciasonotroámbitodeespecialinterés.Sipretendemosquelos programasdereduccióndeda ˜nosseansosteniblesyconamplia cobertura, es indispensableque los recursos estándar de salud participenenellosproporcionandoconsejosanitario,materialde inyecciónyotrosrecursosdereduccióndeda ˜nos.Sinembargo, salvoenalgunaszonascomoEuropaoAustralia,estosrecursossolo sehanimplicadoenlosprogramasdemantenimientodemetadona, olvidándosedelrestodelasestrategiasdereduccióndeda ˜nos49.

Ampliacióndelareduccióndeda˜nosaotrassustancias yvíasdeconsumo

Apesardelosprogresosenlareduccióndeda ˜nosenlosúltimos a ˜nos,esimportantequeestanoselimiteareducirlas consecuen-ciasdelconsumodedrogasporvíainyectada,sinoquetambién seimplementen programasdereduccióndeda ˜nosrelacionados conotrassustanciasyotrasvíasdeconsumo.Dehecho,las sustan-ciaspsicoactivasmásconsumidasentodoelmundoyconmayores consecuenciasadversassobrelasaludsonelalcoholyeltabaco50.

Enestesentido,enlosúltimosa ˜nosydeformadesigual,en algu-nospaísessehanimplementadopolíticascomolaprohibiciónde fumarenespaciospúblicoscerrados,loscontrolesdealcoholemia enconductoresyelcontroldelapublicidaddeestassustancias. Sinembargo,lamayoríadelasposiblespolíticasdereducciónde da ˜nosreferentesaestasyotrassustanciasnohansido implemen-tadasy,enmuchoscasos,senecesitan estudiosparaevaluarsu efectividad1.

(6)

Ampliacióndelareduccióndeda˜nosaotrasenfermedades

Elconsumodedrogasnosoloestárelacionadocon determina-dasinfeccionesyconunamayormortalidadporsobredosis,sino quelaspersonasconsumidorasdedrogastienenunaesperanzay unacalidaddevidainferioresalapoblacióngeneral.Porello,es importantequesedesarrollennuevasintervencionesdereducción deda ˜nosoqueseadaptenalgunasdelasexistentesparadisminuir lasconsecuenciasadversasasociadasalconsumodedrogas,como podríanserlapatologíamentalconcomitante,elmayorriesgode suicidioydeactosviolentos,etc.

Conclusiones

Losprogramasdereduccióndeda ˜nosdebenirmásalláde inter-vencionesindividualesimplementadasdeformaaislada,yhande consistirenunconjuntodepolíticasintegrales,con intervencio-nesrelacionadasdeampliacoberturaysosteniblessocialmentey económicamente.Porello,deberíanimplicaratodoslosservicios sanitariosysocialesyaexistentes.Asimismo,esnecesariorealizar másestudiossobresuefectividadycoste-beneficiopara identifi-carnuevasestrategiasparaotrassustanciasnoinyectablesyotras enfermedadesdistintasalasinfecciosas.

Editoraresponsabledelartículo

CarmenVives-Cases.

Financiación

EstetrabajohasidoparcialmentefinanciadoporlaRedde Tras-tornosAdictivos(RD06/0001/1018yRD12/0028/0018).

Contribucionesdeautoría

Lasdosautorasparticiparonenlaconcepciónyeldise ˜nodel tra-bajo.M.Bosque-Prouselaborólaprimeraversióndelmanuscrito. M.T.Brugalrealizóunarevisióncríticadelartículo.Lasdosautoras aprobaronsuversiónfinal.

Conflictosdeintereses

Ninguno.

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