Muerte Encefálica y Donación de Órganos en Pediatría
Autores:
Dra. Ulda Jacqueline Olmos Echemendía. Dra. Yaimel Ebis Calvo de la Cruz.
Dra. Aracelys Martín Garrido. Dra. Janet Moreira Barrio.
Dr. José Ernesto Zamora Pereira. Dra. Raquel Lucía Rodríguez Gutiérrez.
Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez” Dirección : Ave 31 y 76 . Marianao. Teléfono 2601063
Correo electrónico: yebiscalvo@infomed.sld.cu Ciudad de la Habana
Resumen:
Las unidades de cuidados intensivos son en donde mayoritariamente se hace el diagnóstico de muerte encefálica por lo que se convierte en la principal cantera de posibles donantes de órganos, por tal motivo realizamos un estudio descriptivo, retrospectivo, en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico Universitario ”Juan Manuel Márquez” desde enero del 2005 hasta abril 2010 con el objetivo de caracterizar la muerte encefálica en pacientes candidatos a donantes de órganos . Los resultados muestran que de los 160 fallecidos, 35 lo hicieron en situación de muerte encefálica para un 21.7 %. La mayor incidencia se encontró en el grupo de edad entre 10-14 años (40%) con predominio en el sexo masculino (56.9%). Las causas principales de muerte encefálica fueron los traumas craneoencefálicos severos (56%), seguidas de las enfermedades cerebrovasculares (22%). El diagnóstico principalmente se realizó entre el tercer y sexto día de su estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos. Solo el 33 % del total llegaron a ser donantes reales. La no solicitud de la donación (55%) así como las contraindicaciones médicas (27.7%) fueron las causas fundamentales de pérdidas de donantes. El diagnóstico precoz de la muerte encefálica cobra cada día una papel más importante sobre todo para aquellas pacientes que se encuentran en espera de la donación de algún órgano que pueda significar para ellos una esperanza de vida.
Introducción:
La muerte se ha considerado tradicionalmente como el cese de la función respiratoria y cardiovascular. Sin embargo a finales del siglo pasado se revolucionó este concepto ya que con el empleo de la ventilación mecánica y el soporte cardiocirculatorio realizado en las unidades de cuidados intensivos, no solo es posible la restauración de dichas funciones sino que además se logra el mantenimiento de una estabilidad hemodinámica y respiratoria durante largos períodos a pesar del cese de la función de la actividad cerebral y del tronco encefálico, dando como resultado la aparición del nuevo concepto de muerte encefálica (ME) basada en la pérdida definitiva de funciones integradas en el encéfalo.1-2-3-4
El diagnóstico precoz de muerte encefálica es una urgencia médica ya que debe realizarse lo más precoz posible antes de que los órganos tributarios de donación se deterioren. Este diagnóstico es urgente para los pacientes en espera de recibir algún órgano, ya que un solo donante de órganos múltiples puede resolver la vida de varios enfermos diferentes, aproximadamente de 4 a 6 pacientes.5
La historia de los trasplante se inicia en el terreno de lo mitológico, literario y milagroso antes que en el campo científico. Múltiples relatos relacionados con el tema han quedado plasmados en los manuscritos y han sido génesis de innumerables quimeras. Hoy, los trasplantes se han convertido en un procedimiento de elección ante la frecuencia de importantes fallos de órganos, lo cual ha sido posible por las nuevas técnicas quirúrgicas y el uso de tratamientos inmunológicos 6 dando como resultado que el número de trasplantes de órganos se haya incrementado de forma progresiva en los últimos años. Las principales fuentes de órganos para estos trasplantes son los cadáveres con muerte cerebral y los riñones de parientes vivos de enfermos renales.7
La escasez de donantes en correspondencia con los receptores en lista, es uno de los principales problemas de la trasplantología siendo mayor la cantidad de pacientes que mueren en la espera de órganos que por el acto operatorio en sí.
Es comprensible que resulte difícil aceptar tanto en el entorno de pacientes y familiares como entre los profesionales relacionados con la donación, que los beneficios de estos tratamientos no lleguen a todos los que lo necesitan en el tiempo oportuno. En este sentido la estrategia estaría encaminada a detectar los posibles donantes en unidades de cuidados intensivos y tratar de disminuir las pérdidas debido a la no solicitud o por entrevistas familiares con resultados negativos. 8
Cada año se realizan en el mundo 65 mil trasplantes de órganos, de los cuales 45 mil corresponden a trasplantes renales, siendo España la líder a nivel mundial desde 1992.9
Latinoamérica cuenta con una de las tasa mas baja de donación de todos los continentes. En América Latina actualmente se realizan aproximadamente al año 10.000 trasplante de órganos sólidos. 10-11
En nuestro país las donaciones de órganos han ido tomando auge desde finales del siglo pasado (1970), siendo aun los trasplantes pediátricos insuficientes para satisfacer las demandas existentes. En nuestro hospital se integró la comisión de trasplante de órganos en abril del 2007, aumentando el número de órganos donados desde la fecha. Conociendo que nuestro hospital es el centro de referencia de neurocirugía y de atención al paciente politraumatizado, cuya edad se ha extendido hasta los 18 años, nuestra unidad se ha convertido en cantera potencial de donaciones de órganos, motivo por el cual decidimos realizar este trabajo.
Objetivos:
Objetivo General:
Caracterizar la muerte encefálica en posibles donantes de órganos en la UCI del Hospital Pediátrico Docente ”Juan Manuel Márquez” en el período de enero del 2005 abril 2010.
Objetivos Específicos:
1. Describir la distribución por edad y sexo de los pacientes en muerte encefálica. 2. Precisar las principales causas.
3. Determinar el tiempo que transcurre entre el ingreso en la UCI y el diagnóstico. 4. Conocer el número de donantes reales y los órganos donados.
Metodología:
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Pediátrico “Juan Manuel Márquez” en el período comprendido desde enero del 2005 hasta abril 2010, con el objetivo de caracterizar la muerte encefálica en posibles donantes de órganos y su comportamiento posterior. El universo de estudio quedó constituido por el total de pacientes que fallecieron en dicho período, de los que se estudiaron aquellos que presentaron criterios clínicos e instrumentales para la determinación de la muerte encefálica acordados por la Comisión Nacional y la Resolución No 90 del Ministerio de Salud Pública .
Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, diagnóstico al ingreso, tiempo transcurrido desde su admisión en la unidad hasta el diagnóstico de ME, si fueron donantes o no, los órganos donados y la causa de no donación.
Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas, del registro de ingreso de la unidad y del Departamento de Estadística del hospital.
La información se proceso a través del paquete de programas SPSS versión 11.5.Se calcularon frecuencia absoluta y relativa. La información se presenta de manera resumida en gráficos y tablas que facilitaron el análisis y discusión ,la cual se realizó por medio de interrelación resultado- marco teórico elaborando conclusiones que responden a los objetivos planteados.
Resultados discutidos:
En el período comprendido desde enero 2005 – abril 2010 en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Pediátrico ”Juan Manuel Márquez” fallecieron un total de160 pacientes, de los cuales 35 lo hicieron en situación de muerte encefálica para un 21.7%. Las estadísticas internacionales reconocen que alrededor del 10% - 14% de los fallecidos en unidades de cuidados intensivos lo hacen en esta situación, llegando hasta un 30% en unidades de atención a afecciones neuroquirúrgicas. 12-13-14
En la tabla 1 se expone la distribución de los pacientes con ME según edad y sexo. En relación con la edad, el grupo de mayor aporte fue el de 10- 14 con 14 pacientes (40%), seguido por el de más de 15 años, con 11 pacientes (31.3% ). Para la variable sexo los masculinos tuvieron una mayor contribución relativa con 20 pacientes (56.9 %). Un análisis combinado de estas dos variables permiten advertir que la mayor incidencia de muerte encefálica ocurrió entre 10-14 años para ambos sexos (masculino 22.8%, femenino17 %). Estas cifras se corresponden con lo reportado por la bibliografía revisada ya que en este grupo poblacional es donde concurren las condiciones favorecedoras para la ocurrencia de accidentes que son la primera causa de admisión en las unidades de cuidados intensivos con atención al politraumatizado y que a su vez son potencialmente donantes por ser adolescentes generalmente sanos . 15-16
Tabla 1: Distribución de pacientes con muerte encefálica según edad y sexo.
Fuente: Historias Clínicas n 35
En relación con las principales causas de muerte encefálica, en el gráfico 1 se aprecia que los de mayor frecuencia fueron los traumas craneoencefálicos (TCE) severos (51%) seguido de las enfermedades cerebrovascular (ECV) (22%).
Referente a la mayor incidencia de los TCE, diversos estudios realizados plantean que las afecciones neuroquirúrgicas son las que frecuentemente conducen al fallecimiento en situación de ME por las características propias de las complicaciones que se presentan (edema cerebral, hipertensión endocraneana)17 siendo la fuente fundamental que genera donantes de órganos en pediatría .15
Es significativo en nuestra casuística que el segundo lugar en frecuencia este ocupado por las ECV, esta es una enfermedad que tradicionalmente se describe en adultos, sin embargo, en los últimos años, con el aumento de la edad de atención hasta 18 años, ha existido un incremento progresivo del número de reportes en edades pediátricas fundamentalmente en la adolescencia tardía, siendo la más frecuente dentro de estas
EDAD AÑOS MASCULINO N % FEMENINO N % TOTAL N % 1 0 0 1 2.8 1 2.8 1-4 1 2.8 1 2.8 2 5.7 5-9 5 14.2 2 5.7 7 20.0 10-14 8 22.8 6 17.1 14 40.0 15 6 17.1 5 14.2 11 31.3 TOTAL 20 56.9 15 42.8 35 99.9
afecciones a diferencia de lo reportado en adultos las malformaciones arteriovenosas.18
Figura No.1. Distribución de pacientes según causa de muerte encefálica.
22%
4%
14.2%
8.5%
51%
TCE ECV MENCEFALITIS BACTERIANA TUMORES INTRACRANEALES OTROS
En la tabla 2 se muestra el tiempo transcurrido entre el ingreso del paciente en la UCI y el diagnóstico de muerte encefálica, siendo la mayor frecuencia entre el tercer y sexto día (60%) lo cual podría explicarse por la ruptura que ocurre de la barrera hematoencefálica y el aumento de la permeabilidad capilar (edema vasogénico) que alcanza su máxima expresión a partir de las 48-96 hrs y por la mayor incidencia de lesiones secundarias que aumentan la mortalidad de estos pacientes.18 -19
El 34.2% del diagnóstico de muerte encefálica se realizó en los primeros 3 días pudiendo relacionarse con el insulto inicial y con el deterioro neurológico con que se recibían estos pacientes en la UCI (Glasgow menor 4 puntos).
Tabla 2: Distribución de pacientes según el momento de realizado el diagnóstico.
Tiempo (días) Número Porcentaje
3 12 34.2
3 –6 21 60.0
7 2 5.7
Total 35 99.9
Fuente: Historias Clínicas
En la figura No 2, se refleja que del total de muerte encefálica, llegaron a ser donantes reales solo 11 pacientes para un 31.4 %, a pesar de no ser una muestra significativa es importante señalar que ha existido un aumento en el número de donaciones desde la creación de la comisión de trasplante de órganos en nuestro hospital, con una mayor organización e infraestructura a nivel institucional que garantiza la consecución de todo el proceso desde el momento del diagnóstico de muerte encefálica hasta la extracción de los órganos para el o los receptores. Los órganos donados fueron hígado (8) y riñones (15).
Figura 2 : Distribución de pacientes con Muerte Encefálica según fueron donantes o no.
31.4%
68.5%
Hubo un total de 24 pacientes con diagnóstico de muerte encefálica que no fueron utilizados como donantes, lo cual representa el 68.5 %. Como se evidencia en la figura No 3, el mayor porciento fue por no solicitud médica (55.5%) ya que en los dos primeros años de este estudio no se realizaban las coordinaciones para trasplante, ni estaba constituida la comisión en nuestro centro, solo hubo en ese tiempo dos donaciones a solicitud personal de las familias, el 27.7% fueron donantes que no llegaron a ser efectivos por contraindicaciones médicas (HIV, Ags +,Tumores etc) y solo hubo un 16.8% de negativa familiar frente a la solicitud.
Conclusiones:
1. La mayor incidencia de muerte encefálica se encontró en los grupos de edades entre 10 – 14 años, fundamentalmente sexo masculino.
2. Los traumas craneoencefálicos severos fueron la principal causa de muerte encefálica seguida de las enfermedades cerebrovasculares.
3. El tiempo en que más frecuente se realizó el diagnóstico luego de su ingreso en UTI fue entre tercer y sexto día.
4. El mayor porciento no llegaron a ser donantes reales. Los principales órganos donados fueron hígado y riñón.
5. La no solicitud médica de la donación fue la principal causa de pérdida de donantes seguida de las contraindicaciones médicas.
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