Universidad La Salle. Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Facultad Mexicana de Medicina.
Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para
Aspirantes
Aspirantes a a Residencias Residencias Médicas.Médicas.
Nombre:
Nombre: Examen Diagnóstico.Examen Diagnóstico. Número de intentos:
Número de intentos: 3.3. Vigencia:
Vigencia: 6 de Febrero del 2013.6 de Febrero del 2013. Horario:
Horario: 9:00 a.m. a 9:00 p.m.9:00 a.m. a 9:00 p.m. Programar aleatorio.
Programar aleatorio. (5 bloques con 20 preguntas cada uno).(5 bloques con 20 preguntas cada uno). 1.- Femenino
1.- Femenino de de 45 años es 45 años es atendida en conatendida en consulta externa por sulta externa por presentar desde hace presentar desde hace 66 meses flujo transvaginal, mucosanguinolento y sinusorragia importante, refiere dispareunia meses flujo transvaginal, mucosanguinolento y sinusorragia importante, refiere dispareunia de 3
de 3 meses de meses de evolución. AGO. evolución. AGO. G-5 G-5 P-5. Oclusión P-5. Oclusión tubárica bilateral tubárica bilateral hace 6 hace 6 años. E.F.: años. E.F.: TATA 130/80 MMHG, FC 80 LPM, TEMP. 36.7 ºC. Laboratorio: HB 9.7 G/DL, HTO 37 %, Se 130/80 MMHG, FC 80 LPM, TEMP. 36.7 ºC. Laboratorio: HB 9.7 G/DL, HTO 37 %, Se reporta Papanicolaou clase V.
reporta Papanicolaou clase V.
El siguiente paso para confirmar el
El siguiente paso para confirmar el diagnóstico es:diagnóstico es: a)
a) Histeroscopía.Histeroscopía. b)
b) Ecosonografía.Ecosonografía. c)
c) Biopsia dirigida.Biopsia dirigida. d)
d) Colposcopía.Colposcopía.
El examen citológico de papanicolau, realizado como examen de tamizaje en ginecología, El examen citológico de papanicolau, realizado como examen de tamizaje en ginecología, permite establecer las características de las células que se descaman del cuello uterino. La permite establecer las características de las células que se descaman del cuello uterino. La técnica de papanicolau ha permitido disminuir la mortalidad e incidencia de cáncer invasor técnica de papanicolau ha permitido disminuir la mortalidad e incidencia de cáncer invasor de cuello uterino. Se define examen de papanicolau anormal cuando se presentan de cuello uterino. Se define examen de papanicolau anormal cuando se presentan alteraciones en el núcleo, citoplasma y/o la relación núcleo/citoplasma de las células alteraciones en el núcleo, citoplasma y/o la relación núcleo/citoplasma de las células examinadas. El papanicolau anormal, de acuerdo a la clasificación de bethesda abarca desde examinadas. El papanicolau anormal, de acuerdo a la clasificación de bethesda abarca desde un diagnóstico citológico de ascus (siglas en inglés de células atípicas de significado no un diagnóstico citológico de ascus (siglas en inglés de células atípicas de significado no determinado), lesión escamosa intraepitelial (lei) de bajo grado (corresponde a displasia determinado), lesión escamosa intraepitelial (lei) de bajo grado (corresponde a displasia leve y cambios por papiloma virus), lesión escamosa intraepitelial (lei) de alto grado leve y cambios por papiloma virus), lesión escamosa intraepitelial (lei) de alto grado (displasia moderada, displasia severa o carcinoma
4.6. Colposcopía 4.6. Colposcopía
Ideada por Hinselmann en Alemania en 1924, llegó a América por el cono sur. Ideada por Hinselmann en Alemania en 1924, llegó a América por el cono sur.
Consiste en la visualización y amplificación del cuello uterino mediante un sistema binocular Consiste en la visualización y amplificación del cuello uterino mediante un sistema binocular de lentes, entre 25 y 40 aumentos, lo cual permite la observación de las estructuras del de lentes, entre 25 y 40 aumentos, lo cual permite la observación de las estructuras del cuello uterino mediante la asociación con imágenes preestablecidas. La colposcopía tiene cuello uterino mediante la asociación con imágenes preestablecidas. La colposcopía tiene una mayor sensibilidad que la citología, pero su menor especificidad. De conducir a una mayor sensibilidad que la citología, pero su menor especificidad. De conducir a procedimientos diagnósticos invasivos (biopsias y conizaciones) innecesarios y su mayor procedimientos diagnósticos invasivos (biopsias y conizaciones) innecesarios y su mayor costo, son sus principales limitaciones. Combinadas la citología y la colposcopia brindan una costo, son sus principales limitaciones. Combinadas la citología y la colposcopia brindan una seguridad diagnóstica que excede EL 95%.
seguridad diagnóstica que excede EL 95%. 4.6.1. Indicaciones de la colposcopia 4.6.1. Indicaciones de la colposcopia
La colposcopía está indicada en las siguientes circunstancias (20), (21): La colposcopía está indicada en las siguientes circunstancias (20), (21):
- Pacientes con citología cervical (papanicolaou) clase III, IV o V, o sus equivalentes en los - Pacientes con citología cervical (papanicolaou) clase III, IV o V, o sus equivalentes en los otros sistemas de clasificación.
otros sistemas de clasificación.
- Pacientes con citologìa clase II con atipia inflamatoria, escamosa o endocervical, o cuando - Pacientes con citologìa clase II con atipia inflamatoria, escamosa o endocervical, o cuando se informe la presencia de coilocitos.
se informe la presencia de coilocitos.
- Pacientes con cérvix macroscópicamente normal, pero quienes presentan - Pacientes con cérvix macroscópicamente normal, pero quienes presentan Sinusorragia.
Sinusorragia.
- Pacientes con cérvix macroscópicamente anormal, en ausencia de
- Pacientes con cérvix macroscópicamente anormal, en ausencia de carcinoma evidente.carcinoma evidente. - Pacientes con citología clase II persistente, pese a tratamiento de posibles causas. - Pacientes con citología clase II persistente, pese a tratamiento de posibles causas. (Ejemplo: trichomonas).
(Ejemplo: trichomonas).
Tamizaje en cáncer ginecológico autores de la guía. Tamizaje en cáncer ginecológico autores de la guía. Dr. Miguel Bueno Montaño
Dr. Miguel Bueno Montaño
Profesor asociado departamento de ginecología universidad libre ginecólogo centro médico Profesor asociado departamento de ginecología universidad libre ginecólogo centro médico Imbanaco profesor titular de ginecología y obstetricia universidad del valle Dr. Jaime Imbanaco profesor titular de ginecología y obstetricia universidad del valle Dr. Jaime Rubiano universidad del valle Dra. Derry Trujillo.
Rubiano universidad del valle Dra. Derry Trujillo.
2.-
2.- Mujer de Mujer de 25 25 años años de edad, de edad, refiere que refiere que desde hace desde hace un paun par de r de meses ha meses ha presentadopresentado hemorragia irregular o
hemorragia irregular o postcoital, actuapostcoital, actualmente presenta disuria lmente presenta disuria y dolor aby dolor abdominal dominal ustedusted debe
debe sospechar sospechar en en cervicitis por:cervicitis por: a) Micoplasma a) Micoplasma b) Chlamydia b) Chlamydia c) Gardnerella c) Gardnerella d) Candida d) Candida
4.6. Colposcopía 4.6. Colposcopía
Ideada por Hinselmann en Alemania en 1924, llegó a América por el cono sur. Ideada por Hinselmann en Alemania en 1924, llegó a América por el cono sur.
Consiste en la visualización y amplificación del cuello uterino mediante un sistema binocular Consiste en la visualización y amplificación del cuello uterino mediante un sistema binocular de lentes, entre 25 y 40 aumentos, lo cual permite la observación de las estructuras del de lentes, entre 25 y 40 aumentos, lo cual permite la observación de las estructuras del cuello uterino mediante la asociación con imágenes preestablecidas. La colposcopía tiene cuello uterino mediante la asociación con imágenes preestablecidas. La colposcopía tiene una mayor sensibilidad que la citología, pero su menor especificidad. De conducir a una mayor sensibilidad que la citología, pero su menor especificidad. De conducir a procedimientos diagnósticos invasivos (biopsias y conizaciones) innecesarios y su mayor procedimientos diagnósticos invasivos (biopsias y conizaciones) innecesarios y su mayor costo, son sus principales limitaciones. Combinadas la citología y la colposcopia brindan una costo, son sus principales limitaciones. Combinadas la citología y la colposcopia brindan una seguridad diagnóstica que excede EL 95%.
seguridad diagnóstica que excede EL 95%. 4.6.1. Indicaciones de la colposcopia 4.6.1. Indicaciones de la colposcopia
La colposcopía está indicada en las siguientes circunstancias (20), (21): La colposcopía está indicada en las siguientes circunstancias (20), (21):
- Pacientes con citología cervical (papanicolaou) clase III, IV o V, o sus equivalentes en los - Pacientes con citología cervical (papanicolaou) clase III, IV o V, o sus equivalentes en los otros sistemas de clasificación.
otros sistemas de clasificación.
- Pacientes con citologìa clase II con atipia inflamatoria, escamosa o endocervical, o cuando - Pacientes con citologìa clase II con atipia inflamatoria, escamosa o endocervical, o cuando se informe la presencia de coilocitos.
se informe la presencia de coilocitos.
- Pacientes con cérvix macroscópicamente normal, pero quienes presentan - Pacientes con cérvix macroscópicamente normal, pero quienes presentan Sinusorragia.
Sinusorragia.
- Pacientes con cérvix macroscópicamente anormal, en ausencia de
- Pacientes con cérvix macroscópicamente anormal, en ausencia de carcinoma evidente.carcinoma evidente. - Pacientes con citología clase II persistente, pese a tratamiento de posibles causas. - Pacientes con citología clase II persistente, pese a tratamiento de posibles causas. (Ejemplo: trichomonas).
(Ejemplo: trichomonas).
Tamizaje en cáncer ginecológico autores de la guía. Tamizaje en cáncer ginecológico autores de la guía. Dr. Miguel Bueno Montaño
Dr. Miguel Bueno Montaño
Profesor asociado departamento de ginecología universidad libre ginecólogo centro médico Profesor asociado departamento de ginecología universidad libre ginecólogo centro médico Imbanaco profesor titular de ginecología y obstetricia universidad del valle Dr. Jaime Imbanaco profesor titular de ginecología y obstetricia universidad del valle Dr. Jaime Rubiano universidad del valle Dra. Derry Trujillo.
Rubiano universidad del valle Dra. Derry Trujillo.
2.-
2.- Mujer de Mujer de 25 25 años años de edad, de edad, refiere que refiere que desde hace desde hace un paun par de r de meses ha meses ha presentadopresentado hemorragia irregular o
hemorragia irregular o postcoital, actuapostcoital, actualmente presenta disuria lmente presenta disuria y dolor aby dolor abdominal dominal ustedusted debe
debe sospechar sospechar en en cervicitis por:cervicitis por: a) Micoplasma a) Micoplasma b) Chlamydia b) Chlamydia c) Gardnerella c) Gardnerella d) Candida d) Candida
Según los datos de la Organización Mundial de la Salud, anualmente se detectan 89 000 Según los datos de la Organización Mundial de la Salud, anualmente se detectan 89 000 000 de nuevas infecciones por
000 de nuevas infecciones por Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis en el mundo. Esta infección provocaen el mundo. Esta infección provoca uretritis y cervicitis, y las secuelas incluyen enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo uretritis y cervicitis, y las secuelas incluyen enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, infertilidad por daño tubárico, epididimitis, proctitis y artritis reactiva. Se ectópico, infertilidad por daño tubárico, epididimitis, proctitis y artritis reactiva. Se considera principalmente un problema de salud en la mujer, en ella las manifestaciones y considera principalmente un problema de salud en la mujer, en ella las manifestaciones y consecuencias son más dañinas para la salud reproductiva. Los individuos infectados con consecuencias son más dañinas para la salud reproductiva. Los individuos infectados con Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis pueden portar el microorganismo por meses o años y transmitir lapueden portar el microorganismo por meses o años y transmitir la enfermedad a sus parejas sexuales. Su diagnóstico sigue siendo un reto, ya que quienes la enfermedad a sus parejas sexuales. Su diagnóstico sigue siendo un reto, ya que quienes la padecen presentan síntomas muy leves o son por
padecen presentan síntomas muy leves o son portadores asintomáticos.tadores asintomáticos. Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas
La cervicitis es la manifestación clínica más frecuente de la infección por C. trachomatis en La cervicitis es la manifestación clínica más frecuente de la infección por C. trachomatis en la mujer. Sin embargo, el 70% de las mujeres infectadas no tienen síntomas, mientras que la mujer. Sin embargo, el 70% de las mujeres infectadas no tienen síntomas, mientras que en el tercio restante las evidencias clínicas son poco específicas de infección, como flujo en el tercio restante las evidencias clínicas son poco específicas de infección, como flujo genital, dolor abdominal o pelviano, sangrado y/o disur
genital, dolor abdominal o pelviano, sangrado y/o disuria.ia.
La presencia de disuria puede indicar una uretritis acompañante, lo que sucede en el 35% La presencia de disuria puede indicar una uretritis acompañante, lo que sucede en el 35% de los casos. En otras oportunidades, solo la uretra está comprometida, y la infección de los casos. En otras oportunidades, solo la uretra está comprometida, y la infección uretral se manifiesta como piuria o disuria con cultivo negativo (23% de los casos). uretral se manifiesta como piuria o disuria con cultivo negativo (23% de los casos). El diagnóstico se realiza al examinar el hisopado endocervical, que muestra flujo El diagnóstico se realiza al examinar el hisopado endocervical, que muestra flujo amarillento o verdoso con más de 10 PMN por campo de inmersión en el examen de Gram. amarillento o verdoso con más de 10 PMN por campo de inmersión en el examen de Gram. Este resultado define la cervicitis mucopurulenta (CMP) la cual también puede ser Este resultado define la cervicitis mucopurulenta (CMP) la cual también puede ser producida en casos de infección por gonococo o mixta (C. trachomatis y gonococo). Por lo producida en casos de infección por gonococo o mixta (C. trachomatis y gonococo). Por lo tanto, el diagnóstico debe confirmarse mediante estudios de mayor especificidad, como las tanto, el diagnóstico debe confirmarse mediante estudios de mayor especificidad, como las técnicas moleculares (test de ligasa, PCR), que tienen una sensibilidad del 96% técnicas moleculares (test de ligasa, PCR), que tienen una sensibilidad del 96% aproximadamente, o la detección del antígeno por técnica de ELISA, con una sensibilidad aproximadamente, o la detección del antígeno por técnica de ELISA, con una sensibilidad del 75%. También se ha demostrado que las técnicas moleculares en el primer chorro de del 75%. También se ha demostrado que las técnicas moleculares en el primer chorro de orina son específicas y altamente sensibles.
orina son específicas y altamente sensibles.
Cuatro de cada diez mujeres con cervicitis no tratada adquieren enfermedad inflamatoria Cuatro de cada diez mujeres con cervicitis no tratada adquieren enfermedad inflamatoria pelviana (EPI), con mayor riesgo de sufrir embarazo ectópico, infertilidad y dolor crónico pelviana (EPI), con mayor riesgo de sufrir embarazo ectópico, infertilidad y dolor crónico pelviano. El riesgo de infertilidad se eleva según el número e intensidad de los episodios: pelviano. El riesgo de infertilidad se eleva según el número e intensidad de los episodios: alrededor del 10% después de un episodio, del 30% después de dos, y mayor del 50% si ha alrededor del 10% después de un episodio, del 30% después de dos, y mayor del 50% si ha habido tres o más episodios. Por otro lado, el embarazo ectópico es cinco a siete veces más habido tres o más episodios. Por otro lado, el embarazo ectópico es cinco a siete veces más frecuente cuando se trata de pacientes con antecedentes de EPI.
Tratamiento
Basado en Guías Clínicas para el manejo de las ITS , OMS, 2003 / Norma Oficial Mexicana NOM -039-SSA2-2002
Berek J. (2002) Ginecología de NOVAK. México. Ed. Mc Graw Hill Interamericana. Pag 293.
3.- Masculino de 10 años acude a su pediatra con fiebre e inflamación dolorosa de la rodilla izquierda. Hace 2 semanas tenía la garganta irritada, y un cultivo fue positivo para estreptococo hemolítico. El niño se trató desde entonces con un ciclo de 3 días de penicilina oral. ¿Cuál de las siguientes ofrece la mejor evidencia, por si sola, del diagnóstico de fiebre reumática aguda?
a) Velocidad de sedimentación eritrocitaria elevada. b) Soplo sistólico apical.
c) Alta valoración de anticuerpos estreptocócicos.
d) Intervalo PR prolongado visible en el electrocardiograma.
La carditis es el síntoma diferenciador de fiebre reumática, y un soplo sistólico apical, es el hallazgo inicial más común. Los demás casos enumerados en la lista son propios de pacientes con fiebre reumática, pero también se encuentran en otros trastornos.
Clínicas Artralgias Fiebre Antecedentes de brote reumático Laboratorio y Gabinete
Elevación de reactantes de fase aguda
CLAMIDIA TRACHOMATIS
Azitromicina 1 g VO dosis única
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 7 días Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas por 7 días Ofloxacina 300 mg VO cada 12 horas por 7días Levofloxacina 500 mg VO cada 24 horas por 7 días
Manifestaciones M ayores Carditis Poliartritis Corea (Sydenham) Nódulos subcutáneos Eritema marginado Manifestaciones Menores
Prolongación del intervalo PR Evidencia de infección
Estreptocócica (Grupo A): Antiestreptolisinas
Exudado faríngeo
PAC. Libro 1, Parte AFiebre ReumáticaPag. 3,7 Dr. José F. Guadalajara Boo
• Jefe de Servicio Clínico. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. • Miembro numerario de la Academia Nacional de Medicina.
• Gobernador por México del american College of Cardiology.
Presidente de la Sociedad Mexicana de Cardiología.
4.- Se trata de neonato prematuro quien cursa con parto difícil, episodios de arritmia y sospecha de hipoxia-isquemia. Después del nacimiento, se encuentra letárgico y tiene periodos de apnea. Se sospecha hemorragia intracraneana. No se observa un traumatismo craneal obvio. El USG craneal identifica sangre en los ventrículos. La estructura más probable que da origen a ésta hemorragia es:
a) Corteza cerebral b) Matriz germinal c) Tálamo
d) Vasos del círculo de Willis
Debe diferenciarse entre la hemorragia del neonato pretérmino y la del de término.
• La del recién nacido pretérmino es la más frecuente y se produce por sangrado de la
matriz germinal subependimaria.
• La del neonato de término es menos frecuente y se produce por traumatismos,
malformaciones vasculares, infecciones, tumores u otras causas. Matriz germinal
• Es un tejido subependimario adyacente a los ventrículos laterales, altamente
vascularizado, cuyos vasos muy delicados sangran fácilmente ante distintos tipos de estrés perinatal.
• Es una estructura transitoria del cerebro fetal que involuciona normalmente hasta
desaparecer hacia las 32-34 semanas de gesta. Previo a su desaparición sólo persiste en el surco caudotalámico.
• Se denomina "matriz germinal" porque es el tejido que da origen a las neuronas, que
posteriormente llegan a la corteza cerebral por el proceso llamado migración. Clasificación de H. de la matriz germinal
• Grado I: Hemorragia localizada en la matriz germinal. Puede ser unilateral o bilateral. • Grado II: Hemorragia que se extiende al ventrículo lateral sin producir dilatación. • Grado III: Hemorragia intraventricular acompañada de dilatación ventricular aguda y
concomitante.
Conviene aclarar que la hidrocefalia secundaria que se produce luego de varios días no se considera como grado III, pues se debe a dificultad en la reabsorción de LCR en las granulaciones de Paccioni, por la obstrucción producida por el sangrado.
•Grado IV: Compromete al parénquima cerebral vecino.
• Esta clasificación en grados es importante y tiene valor pronóstico. A mayor grado, más
frecuentes e importantes serán las secuelas neurológicas. Cuadro Clínico
La HIV tiene generalmente un inicio súbito, a las 24 - 48 horas del nacimiento, pudiendo aparecer en un prematuro con una clínica post-parto normal y lógicamente debe esperarse su aparición en los que tienen cuadros respiratorios asociados, en los nacidos de madres muy jóvenes, en los de peso muy bajo y cuando el período gestacional es más corto, recordar que el 90% de los nacidos con una edad gestacional de menos 32 semanas hacen HIV (37,39).
El cuadro habitual es de aparición de convulsiones, paro cardíaco o apnea prolongada, con toma del sensorio, fontanela abombada y caída del hematocrito; pero hay pacientes que pueden tener poca o ninguna sintomatología (48,54) y por esto es importante descartar una HIV ante la presencia de una caída del hematocrito sin explicación aparente.
Se conoce que una fontanela normotensa no descarta un cuadro de HIV. Nosotros tenemos pacientes RN que llegaron a nuestro servicio para tratamiento de una hidrocefalia aparentemente congénita (sin antecedentes de ningún tipo que sugiriera que fuera secundaria) y detectamos que eran portadores de un líquido ventricular hemorrágico; por eso es nuestra práctica en la actualidad realizar una punción ventricular para estudio del LCR(tanto del aspecto como citoquímico) a toda hidrocefalia que debuta en los primeros treinta días de la vida.
Diagnóstico
Está bien establecido la vigilancia estrecha de los prematuros en general y en especial los
que constituyen el grupo de "alto riesgo" (véase fisiopatología y patogenia). A todo
prematuro se le debe realizar estudios con ultrasonidos diarios durante la primera semana de nacido y posteriormente semanales hasta el alta.
Mucho se ha discutido acerca de la investigación ideal a realizar en estos pacientes. Algunos recomendaron la Tomografía Axial Computada (TAC) por los detalles que la misma puede aportar; sin embargo tiene el inconveniente de que al niño hay que trasladarlo hacia el Departamento de Imagenología y al mismo tiempo va a recibir una cantidad enorme de radiaciones, en un paciente inmaduro, lo que puede ser perjudicial. La Ultrasonografía (US) es indudablemente el estudio ideal, pues permite realizar el diagnóstico al lado de la cama y
repetirlo las veces que se crea necesario sin efectos deletéreos sobre el paciente; debe tenerse en mente la necesidad de visualizar la fosa posterior. Para nosotros el mayor valor del US está dado por la evolutividad del mismo y claro está en los casos que ofrezca dudas se puede complementar con la TAC (11,12,37,39,40,41,48).
Los estudios Ultrasonográficos, para la mayoría de los autores, permiten clasificar las HIV en cuatro grupos fundamentales (6,11,12,62):
Grado I: Cuando el sangramiento está localizado en la matriz germinal, sin o mínima hemorragia intraventricular.
Grado II: El sangramiento es intraventricular y ocupa entre el 10 y el 50 % del ventrículo. Grado III: El sangramiento intraventricular es mayor del 50 % y el ventrículo lateral está distendido. Grado IV: Cuando a lo anterior se asocia sangramiento intraparenquimatoso. Volpe(63) sólo reconoce los tres primeros grupos.
Una vez establecido el diagnóstico de HIV se realiza seguimiento evolutivo con US, buscando la aparición signos de Hidrocefalia. James y colaboradores (30) sugieren los siguientes criterios para su diagnóstico, atrium ventricular mayor de 10 mm, Indice de Evans mayor de 0,35 y cuando el cuerpo del ventrículo lateral, en un plano sagital, a nivel del tálamo mide más de 10 mm.
5.- Femenino de 36 años. Acude a consulta por presentar cefalea, cansancio e irregularidades menstruales con ritmo de 36 a 50 x 2-3 días. No se ha podido embarazar después de 18 meses de actividad sexual regular. No tiene antecedentes importantes. EF: Campos visuales normales, tiroides aumentada de tamaño una vez y aumentada de consistencia, no tiene galactorrea. Resto normal. Laboratorio: química sanguínea, Bh y electrolitos normales. Prolactina 47 ng/dL (< 25), perfil tiroideo: TSH 18 mUI/ml, T4t: 50 nmol/L (57.9 a 154.4), T4L: 7.7 pmol/L (9 a 24), T3T: 1.06 nmol/L (1.2 a 2.9), T3L: 1.96 pmol/L (3 a 6.31)
El diagnóstico es:
a) Hiperprolactinemia b) Hipertiroidismo
c) Hipotiroidismo primario
d) Síndrome de ovarios poliquísticos DIAGNOSTICO
Inicialmente el hipotiroidismo se diagnosticaba mediante la cuantificación por técnicas de Radio Inmuno Análisis (RIA) de las hormonas circulantes triyodotironina y tiroxina; el proceso era lento y sometido a muchos factores de error que hacían su sensibilidad y especificidad poco confiables. Posteriormente, se desarrollaron técnicas para la medición de la TSH hipofisiaria igualmente mediante el RIA lo que mejoró en forma importante la sensibilidad para el diagnóstico de esta enfermedad; sin embargo, los niveles de detección de la prueba se encontraban en el orden de 1 µIU/ml lo que hacía que la prueba no fuera sensible para valores menores de 1 µIU/ml. Debido a esto se crearon técnicas de segunda generación mediante la cuantificación de TSH por anticuerpos monoclonales y RIA, el IRMA (Immuno Radiometric with Monoclonal Antibodies) que permitió detectar valores de TSH en rangos de 0.1 µIU/ml; posibilitando desde entonces diagnosticar pacientes con
hipertiroidismo primario; pero con la limitante de que para esta técnica era imposible detectar valores de TSH menores de 0.1 µIU/ml por lo que se creo la medición de TSH mediante quimioluminiscencia o métodos enzimáticos, es decir las técnicas de tercera generación, las cuales pueden detectar valores de TSH de 0.01 µIU/ml; con lo que se logra el espectro ideal para una prueba de laboratorio que tiene la capacidad de diagnosticar tanto la hipofunción como la hiperfunción(20).
Además el avance no sólo fue en la medición de TSH sino también en las hormonas tiroideas que han evolucionado simultáneamente con la TSH y ya se miden incluso las fracciones libres de hormonas y las fracciones totales, lo que ha facilitado el manejo de estos pacientes. Gracias a esta evolución en técnicas de laboratorio, el diagnóstico de hipotiroidismo primario es bastante sencillo. Niveles de TSH superiores al valor máximo de la técnica serían diagnósticos de la disfunción; pero no es tan fácil. Cuando tenemos un paciente con toda la sintomatología del hipotiroidismo y la TSH se encuentra elevada el diagnóstico es obvio; pero podemos tener pacientes con síntomas muy inespecíficos como depresión y con examen físico normal a quienes se les encuentran valores de TSH por encima del límite superior y con hormonas tiroideas normales. Se trata de un hipotiroidismo o es un valor ligeramente elevado ocasional de una persona sana(21). Igualmente tenemos otra circunstancia que ha sido descrita con mayor frecuencia: pacientes con valores de TSH en el límite superior normal y con dislipidemia a quienes se les da tratamiento con hormonas tiroideas y su dislipidemia se corrige manteniendo valores de TSH en rangos normales. Todas las circunstancias anteriores han hecho que aparezca en el hipotiroidismo primario la expresión de hipotiroidismo subclinico, que ha sido objeto de reuniones y congresos dedicados exclusivamente a este tema. La sociedad Europea de Tiroides hace algunas recomendaciones para el manejo de esta situación que se consideran útiles como guía (Tabla).
Tabla. Enfoque del paciente con disfunción tiroidea de acuerdo a los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH).
Si TSH < 0.4m U/L
Si TSH
0.4 a 2.0
mU/L Si TSH 2.01 a 5.0mU/L Si TSH > 5.0mU/L Medir T3 y T4 totales o
libres para diagnostico de hipertiroidismo.
Normal, Repetir cada cinco
años Medir T4 libre y anticuerposantitiroideos
Dar tratamiento para
hipotiroidismo 1. Si AAT (-) y T4 libre es
normal repetir screening cada año. Si TSH es > 4.0mU/l en dos ocasiones dar tratamiento
2. Si AAT (+) y/o T4 libre esta baja o normal baja tratar si
TSH es mayor de 3.0 mU/l y observar a los otros
Tomado de Koutras DA. Subclinical hypothyroidism. En G. Hennemann, E.P. Krenning, Thyroid International Merck KGaA, Darmstadt 1999 (3), 6-9
6.- Femenino de 26 años su padecimiento actual inició hace 4 años, cuando sus ciclos menstruales empezaron a ser irregulares. Su ritmo actual es de 40-90 x 3-4. FUR: hace 3 meses. Inició vida sexual a los 23 años y no ha podido embarazarse. En la exploración física encontramos la piel ligeramente seca, hay salida de líquido blanquecino escaso a la expresión del pezón izquierdo y tiene giordano positivo derecho. El estudio que es de mayor utilidad para aclarar el diagnóstico es:
a) Prueba de embarazo b) LH, FSH y estrógenos c) Tomografía de cráneo d) Prolactina
En toda paciente con galactorrea, trastornos menstruales, hirsutismo, disminución de la libido o infertilidad, deben determinarse los niveles de PRL plasmática, entre el tercer y quinto día del ciclo menstrual, si este es regular o en cualquier momento, si presenta amenorrea u oligomenorrea.2 Si en la primera determinación se obtienen cifras elevadas
debe repetirse y si se confirma nuevamente, se establece el diagnóstico de hiperprolactinemia. Una historia clínica com-pleta, con un interrogatorio y examen físico detallados, permitirá orientarnos hacia la causa de la hiperprolactinemia. La primera causa que se debe descartar antes de emprender otros estudios, es el embarazo. El uso de estrógenos, anticonceptivos orales y drogas que aumentan la secreción de PRL debe precisarse en el interrogatorio, así como la presencia de quemaduras u otras lesiones en tórax que se buscan en el examen físico.
Pocas mediciones hormonales tienen el significado clínico que se observa con la prolactina. La técnica está bien estandarizada y presenta bastante confiabilidad; la muestra de sangre se puede obtener a cualquier hora del día y debido a las variaciones fisiológicas (efecto del ejercicio, alimentos, irritación de la pared costal) cuando se obtiene una cifra de prolactina por arriba de lo normal, es necesario repetir el análisis.
Varios fármacos pueden producir una moderada elevación en los niveles de prolactina, sin alcanzar los valores que se encuentran en prolactinoma; las drogas más comunes son metoclopramida, fenotiazinas, risperidona, verapamil, metildopa, reserpina y los inhibidores de MAO.
Exámenes: prolactina plasmática (prolactinemia), tirotropina (hormona estimulante de la glándula tiroides o TSH), test de embarazo.
Prolactina menor de 100 ng/ml: baja sospecha de prolactinoma.
Prolactina superior a 300 ng/ml: alta sospecha de prolactinoma. Es precisa resonancia magnética nuclear (RNM) de hipófisis (detecta prolactinoma mayor de 3mm).
En el 50% de los casos de hiperprolactinemia se detecta tumor: microadenomas o macroadenomas; la prolactina suele encontrarse entre 100 y 200ng/ml; los macroadenomas tienen efecto de masa y causan hipopituitarismo; los microadenomas no presentan efecto de masa y sólo producen hipogonadismo.
Referencias:
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2. Zárate A, Canales ES, Jacobs LS, Soria J, Daughaday WH. Restoration of ovarian function in patients with the amenorrhea-galactorrhea syndrome after long-term therapy with L-Dopa. Fertil Steril 1973;24:340.
3. Tyson JE, Carter JN, Andreassen B, Huth J, Smith B. Nursing mediated prolactin and luteinizing hormone secretion during puerperal lactation. Fertil Steril 1978;30:154.
4. Schlechte JA, Sherman BM, Chapler FK, VanGilder J. Long-term followup of women with surgically treated prolactin-secreting pituitary tumors. J
Clin Endocrinol Metab 1986;62:1296-301.
5. Losa M, Mortini P, Barzaghi R, Gioia L, Giovanelli M. Surgical treatment of prolactin-secreting pituitary adenomas: early results and long-term outcome. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3180-3186.
7.- Femenino de 25 años, acude a urgencias por cuadro de 3 días de evolución caracterizado por dolor en cuadrante superior derecho, de inicio insidioso, intermitente, opresivo, sin irradiación y de intensidad 7/10. Ingiere paracetamol para cefalea ocasional y anticonceptivos orales desde hace varios años. El ultrasonido demuestra una imagen bien delimitada, hiperecóica de 2 cm de diámetro en el lóbulo hepático derecho.
¿El diagnóstico más probable en esta paciente es? a) Carcinoma hepatocelular.
b) Adenoma hepático. c) Quiste hepático. d) Metástasis hepática.
Los adenomas hepáticos (AH) son proliferaciones benignas de hepatocitos, que suelen presentarse en mujeres entre los 20 y los 40 años de edad y con antecedentes de toma de anticonceptivos orales. Infrecuentemente se presentan en varones, siendo la proporción de varones: mujeres de 1:11.
El síntoma más frecuente es el dolor abdominal vago crónico, que si se localiza en el cuadrante superior derecho suele ser por una hemorragia intratumoral.
Actualmente, las técnicas de imagen con mejor rendimiento para su diagnóstico son la TC helicoidal multifásica y la resonancia magnética (RM).
Hugh TJ, Poston GJ. Benign liver tumors and masses. Surgery of the liver and biliary tract. 3ª edición. London, 2000; tomo 2 p.1397-1422
8.- Cuando los resultados en la manometría esofágica muestran un aumento de la presión basal del esfínter esofágico inferior (EEI) junto a una disminución o ausencia de su relajación con la deglución, estamos frente a un cuadro de:
a) Acalasia.
b) Esclerodermia con afectación esofágica. c) Enfermedad por reflujo gastroesofágico d) Espasmo esofágico difuso.
Aspecto radiográfico
Un esofagograma puede mostrar la disminución de peristalsis, la dilatación del esófago proximal y el estrechamiento del esófago en su parte inferior.
El paciente se traga una solución de bario, con fluoroscopia continua que son grabaciones de rayos X para observar el flujo del fluido a lo largo del esófago, sin que se observe el movimiento peristáltico normal del esófago. Hay un agudo estrechamiento en el esfínter esofágico inferior y reducción del diámetro en la unión gastro-esofágica. La imagen que proyecta se denomina clásicamente «en pico de loro» o «en cola de ratón». Por encima de la reducción, el esófago a menudo se observa con una dilatación de diversos grados a medida que poco a poco se va estirando en el tiempo. Por la falta de movimientos peristálticos, se suele observar en la radiografía un margen entre aire y líquido.
Manometría esofágica
Debido a su sensibilidad, el diagnóstico es confirmado por medio de una manometría esofágica, que mide las presiones del esófago mediante una sonda nasoesofágica y permite comparar las presiones en situación basal y durante la deglución.4 Se inserta un tubo
delgado a través de la nariz, y se le instruye al paciente a deglutir varias veces. La sonda mide las contracciones musculares en diferentes partes del esófago durante el acto de la deglución. La manometría revela la falla del EEI para relajarse con cada deglución y la falta de peristaltismo funcional del músculo liso en el esófago.
Para descartar complicaciones se suele acudir a una endoscopia digestiva alta.
Esquema manométrico de acalasia demostrando contracciones aperistálticas, un aumento de la presión intraesofágica y el fallo de la relajación del esfínter esofágico inferior.
Debido a la similitud en los síntomas, la acalasia se puede confundir con trastornos más comunes, tales como la enfermedad de reflujo gastroesofágico, la hernia de hiato, e incluso trastornos psicosomáticos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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9.- Masculino que acude al servicio de consulta externa presenta prurito y lagrimeo en ambos ojos, hiperemia conjuntival, fotofobia, exudado más o menos viscoso y formación papilar en la conjuntiva tarsal. ¿El diagnóstico probable es?:
a) Queratoconjuntivitis seca. b) Conjuntivitis alérgica. c) Conjuntivitis bacteriana. d) Conjuntivitis vírica. Conjuntivitis alérgica.
Condición inflamatoria ocular bilateral, crónica y recurrente, que se presenta predominantemente en la infancia y con mayor incidencia en el sexo masculino. Las
exacerbaciones se asocian a ciertas estaciones del año (donde el nombre de "primaveral")
en las cuales se supone que existe una mayor cantidad de alergenos en el medio ambiente; por ejemplo, el polen de las plantas. Estos pacientes frecuentemente presentan historia personal o familiar de atopia. El síntoma principal es el prurito ocular intenso, además de secreción mucoacuosa matutina, fotofobia severa y lagrimeo. Clínicamente se observa
intensa hiperemia y quemosis conjuntival bulbar, presencia de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal, secreción mucoide abundante, ocasionalmente se observan infiltrados
eosinófilos a nivel de limbo que se conocen como "puntos de Trantas" y en etapas crónicas
se aprecia acúmulo de pigmento en conjuntiva bulbar y opacificación corneal secundaria a queratopatía punteada. Es frecuente que estos pacientes presenten una sobreinfección debido al contacto de las manos con estructuras oculares por el prurito incontrolable. Se ha demostrado presencia de eosinófilos e inmunoglobulina IgE; sin embargo, el diagnóstico es esencialmente clínico. El tratamiento se divide en medidas preventivas, paliativas y antiinflamatorias.
Las medidas preventivas se orientan a evitar la exposición directa al sol, utilización de visera y lentes oscuros; el tratamiento sintomático se basa en la aplicación de fomentos fríos, lubricantes y vasoconstrictores tópicos y el uso de antihistamínicos orales. Como antiinflamatorios tópicos en etapas agudas se emplean cursos cortos de esteroides. Los estabilizadores de células cebadas (cromoglicato de sodio) y antihistamínicos tópicos tienen efecto a largo plazo. Generalmente estos pacientes presentan mejoría importante en la intensidad y frecuencia de los episodios al alcanzar la adolescencia.
Referencias Bibliográficas:
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and New York: Churchil Livigstone; 1990.
Sánchez Salorio M, Rodríguez Ares T, Alio y Sanz JL, Pita D, Fontanela JR, Grau M et al. Conjuntivitis, Edika-Med S.A. Barcelona: CIBA VISION, 1992.
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10.- 2 year old female, is taken by her mother to the emergency room complaining of intermittent abdominal pain. Medical history of 6 to 24 bloody evacuations in the last 24 hours. Vital signs: BP 110/65, CR 90 pm, RR 28 pm, tempetature 36.5 °C. The child is irritable, crying loud and in the physical exploration there is a abdominal mass in the right lower quadrant. Whath would be the most probable diagnosis?
a) Meckel´s diverticulum. b) Apendicular abscess. c) Intestinal intususception. d) Acute appendicitis.
Invaginación intestinal: Ocurre cuando una porción del tracto alimentario se pliega dentro del segmento adyacente. Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 3 meses y los 6 años de edad. El cociente varón:mujer es 4:1. Se produce de forma súbita con dolor cólico paroxístico intenso recurrente a intervalos frecuentes, el 60% de los lactantes expulsan heces que contienen sangre roja y moco, las deposiciones en confitura de grosella. Nelson, Tratado de Pediatria, 17ª Edición, Ed. Elsevier, Pág.1242-1243.
11.- Masculino de 52 años de edad, jardinero, acude a consulta debido a que presenta unas lesiones en su mano y antebrazo. La lesión inicial fue una pápula pequeña, no dolorosa que se expandió lentamente y desarrolló un área central necrótica. Posteriormente el paciente presentó numerosos nódulos subcutáneos en su antebrazo. Los nódulos aumentaron en tamaño progresivamente, refiere que uno de los nódulos se ulceró (aproximadamente 1 mes después de la aparición de las lesiones). No refiere síntomas sistémicos. También notó que los nódulos se encuentran acomodados como en cadena. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? a) Aspergilosis b) Candidiasis c) Mucormicosis d) Esporotricosis DEFINICIÓN
La esporotricosis es una infección subaguda o crónica causada por el hongo dimorfo Sporothrix schenckii. Es una enfermedad cosmopolita y probablemente la micosis subcutánea más frecuente en todo el mundo.1, 2.
Micosis subcutánea, se localiza preferentemente en cara y extremidades, afecta piel y vasos linfáticos, se caracteriza por nódulos o gomas que dan lugar a lesiones fijas verrugosas o linfangíticas, de evolución subaguda o crónica,.
En raras ocasiones es extracutánea o sistémica afectando pulmón, huesos o articulaciones. EPIDEMIOLOGÍA
México: Sur del D. F.,Puebla, Guanajuato,San Luis Potosí y Estado de
México. Jalisco y Nayarit.
Se han comunicado epidemias familiares y en empacadores de loza.
Clima templado y húmedo, promedio entre 20 y 25°C y humedad relativa superior a
90%.
Se ha aislado del suelo, detritus vegetales, madera, hojas y ramas ya sean frescas o
secas, paja y zacate.
Campesinos, jardineros, floristas y carpinteros.
Se presenta en igual proporción en hombres que en mujeres.
Grupos de edad más afectados: niños entre 5 y 15 años en un 30% de los casos y
entre los 16 y los 35 años de edad en un 50% de los casos.
El período de incubación en los casos cutáneos es de una semana a un mes. En los
raros casos pulmonares se desconoce.
Vía de ingreso por un traumatismo cutáneo.
PATOGENIA
Esporotricosis cutánea.
La lesión inicial es un chancro esporotricósico, constituido por una lesión nodular o
gomosa, ulcerada, dos semanas después se presenta un complejo cutáneo linfangítico, siguen los linfáticos regionales, puede involucionar y presentar cura espontánea.
Cuando el proceso continua se extiende por contigüidad presentando una cadena
de gomas eritematovioláceas,no dolorosas que siguen los vasos linfáticos regionaleshasta el linfático mayor.
CUADRO CLÍNICO
Linfangítica ascendente de las extremidades
• Presencia de lesiones gomosas dstribuidas a lo largo del trayecto linfático, en
especial de extremidades superiores, siguiendo de manera paralela la extremidad.
CUADRO CLÍNICO CUTÁNEO FIJA (20 a 30%) Forma crónica No tiende a la diseminación Lesión única Verrugosa o vegetante Borde eritemato-violáceo Bordes bien limitados
Cubierta con escamas y costras melicéricas Asintomática
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Examen directo no se emplea da resultados negativos Cultivo son el mejor método.
Sabouraud y micosel agar Incubación 28°C
Crecimiento 5 a 8 días
En medios de cultivo ricos (gelosa sangre, BH etc) se obtienen colonias
levaduriformes.
TRATAMIENTO
Yoduro de Potasio es la terapia de elección
Dosis Niños 1 a 3 g. al día Dosisn adultos 3 a 6 g. al día 20 g. de KI en 300 cc de agua Frasco obscuro
(15 cc de solución (una cucharada sopera) da una concentración de 1 g).
Tiempo de Tx. 3 meses promedio y continuar 2 meses más.
Rodríguez GH, Magaña RMC, Juárez L, Arenas R. Esporotricosis cutánea diseminada: comunicación de un caso. Dermatol Rev Mex 2008;52(5):228-30.
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12.- Masculino de 52 años acude al servicio de urgencias por presentar fiebre de 39.0c, exantema máculo-papuloso generalizado, incluyendo palmas y plantas. El paciente labora en el campo ordeñando vacas frecuentemente parasitadas por garrapatas. Señale la enfermedad a la que se refiere, el germen causante y el tratamiento adecuado:
a) Kala-azar, Leishmaniae Donovani: Antimoniales. b) Fiebre Q, Coxiella Burnetti, Doxiciclina.
c) Fiebre botonosa, Ricckettsia Conori: Doxiciclina. d) Fiebre de Malta, Brucella Mellitensis: Cotrimoxazol.
Las rickettsias son organismos coco-bacilares, Gram negativos, de 2-3 micras de diámetro, intracelulares, incapaces de crecer en ausencia de células vivas del huésped.
El género Rickettsia es ubicado taxonómicamente en la familia Rickettsiaceae , junto a otros dos géneros:
Coxiella , con la especie C.burnetii, responsable de la fiebre
Q, y Ehrlichia con las especies E.chaffeensis, agente de la ehrlichiasis monocítica, y E.phagocytophila, productora de la ehrlichiasis granulocítica humana.
Junto a la familia Rickettsiaceae está la familia Bartonellaceae con tres especies principales: Bartonella henselae, agente de la enfermedad por arañazo de gato (“cat scratch
disease”); B.quintana, responsable de la angiomatosis bacilar(1), y B.bacilliformis , productora de la bartonelosis o enfermedad de Carrión (verruga peruana).
Las rickettsiosis son zoonosis transmitidas desde los huéspedes o reservorios animales al hombre a través de picaduras de artrópodos diversos, que varían con cada enfermedad (piojos, pulgas, garrapatas, otros ácaros, esencialmente).
La rickettsiosis por R.conorii es conocida con el nombre de fiebre botonosa o manchada del Mediterráneo o fiebre de Marsella, siendo transmitida al hombre desde el perro que constituye su reservorio por garrapatas de los géneros Amblyomma y Riphicephalus principalmente. En ellas el germen cumple un ciclo que incluye el pasaje transovárico a los descendientes por lo cual representan también otro verdadero reservorio del parásito. Clínicamente la enfermedad se caracteriza por la aparición en el sitio de la picadura de la garrapata de una lesión inicial indurada con centro necrótico muchas veces (“mancha negra” o “tache noir”) rodeada de aureola inflamatoria, seguida de adenopatías regionales de carácter inflamatorio en los días subsiguientes. Concomitantemente, fiebre frecuentemente alta de 39º-40ºC, malestar general, cefaleas a veces intensas, dolores musculares y articulares.
Es relativamente frecuente la observación de un exantema máculo-papuloso que explica el nombre de fiebre botonosa y que puede afectar varios territorios. Es una afección endémica en Sudáfrica, Europa del Sur y Medio Este (2). El diagnóstico se confirma esencialmente por la técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) empleando láminas que contienen antígenos de R.conorii y utilizando, siempre que sea posible, sueros pareados obtenidos al inicio del cuadro y 20-30 días después para investigar la seroconversión. La histopatología de las lesiones iniciales o “taches noires” fue estudiada en detalle por Montenegro y colaboradores en 1983(3). En otro trabajo posterior, Montenegro y
colaboradores(4) demuestran en ratones inoculados con R.conorii la importancia crucial de la inmunidad celular con respecto a la humoral en el control de la infección experimental y reducción del índice de mortalidad. El ratamiento de elección es dicloxacilina, alternativas macrólidos y quinolonas (ciprofloxacino).
Bibliografía:
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3 . Montenegro MR, Mansueto S, Hegarty BC, Walker DH. The histology of “taches noires” of boutonneuse fever and
demonstration of Rickettsia conorii in them by immunofluorescence. Virchows Arch (Pathol Anat) 1983; 400:309-17.
4 . Montenegro MR, Walker DH, Hegarty BC. Infection of genetically immunodeficient mice with Rickettsia conorii . Acta
Virol 1984; 28:508-14.
5. Conti Díaz IA, Rubio I, Somma Moreira RE, Pérez Bormida G. Rickettsiiosis cutáneo-ganglionar por Rickettsiaconorii en el Uruguay. Rev Inst Med Trop (São Paulo), 1990;
13.- Masculino de 19 años tacleado mientras jugaba football se presenta con dolor severo en rodilla izquierda. A la EF la rodilla se encuentra edematizada y el paciente tiene dolor a la palpación directa del aspecto lateral de la rodilla. Cuando se flexiona la rodilla 30°, la aducción pasiva ocasiona dolor en la misma área, y la pierna puede ser aducida más que la pierna contralateral. Cajón anterior, cajón posterior y Lachman negativos. ¿Cuál es el sitio más probable de lesión?
a) Ligamento cruzado anterior b) Ligamento colateral lateral c) Menisco lateral
d) Ligamento cruzado posterior
Se produce por un trauma en varo al golpearle en la parte externa de la pierna por debajo de la rodilla o al caerle otro jugador o contusión en la cara interna de la rodilla. Presenta dolor y generalmente sensación de parestesia en el territorio del nervio ciático poplíteo externo por distensión, que puede ser una parestesia transitoria en traumas de menor energía o una lesión definitiva con pie caído en traumas de alta energía. El paciente presenta dolor, derrame leve a moderado y equimosis en cara lateral de la rodilla.
El diagnostico se hace al encontrar:
1. Bostezo en varo en 30 grados de flexión: para evaluar el ligamento colateral lateral, el dolor es en trayecto del ligamento. Puede ser de diferente magnitud:
• Grado I: muy discreta apertura de la interlinea comparado con lado contra lateral. • Grado II: apertura de 5 mm de la interlinea articular.
• Grado III: apertura de 10 mm de la interlinea articular.
2. Bostezo en varo en extensión completa: para evaluar esquina postero lateral, capsula postero lateral y ligamento fibulo poplíteo.
Las estructuras laterales tienen un potencial de cicatrización menor que las estructuras mediales.
En las lesiones grado I y II se debe inmovilizar y proteger el apoyo durante seis semanas. Se debe tener un alto índice de sospecha y en los casos grado III y donde se presente compromiso de la capsula postero lateral, se debe realizar cirugía para reparo primario en las primeras dos semanas, pues el reparo primario funciona mejor que cualquier reconstrucción anatómica.
14.- Masculino de 25 años, que 10 días después de acudir a una despedida de soltero, comienza con inflamación de rodilla derecha y de ambos tobillos, conjuntivitis bilateral, aftas orales y erosiones superficiales no dolorosas en el glande.
El disgnóstico más probable es: a) Enfermedad de Reiter b) Enfermedad de Still. c) Infección gonocócica.
d) Infección por Staphylococcus Aureus.
Proceso inflamatorio estéril de la membrana sinovial, precedido o precipitado por una infección que ocurre fuera de la articulación.
DIAGNOSTICO:
• HISTORIA
• SÍNTOMAS GENERALES
• MANIFESTACIONES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS • Artralgias, artritis aditiva o migratoria
• Monoartritis u oligoartritis asimétrica
• Articulaciones grandes que sostienen peso: rodillas, tobillos y caderas • Dactilitis o dedos en “salchicha”
• Afección axial: articulaciones S-I y columna lumbar • Entesopatía, tenosinovitis
•
• MANIFESTACIONES GENITO-URINARIAS Uretritis, balanitis circinada • (es importante señalar que las lesiones son indoloras) , prostatitis
• Cervicitis, cistitis, enfermedad pélvica inflamatoria
• MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Y DE MEMBRANAS MUCOSAS • Queratodermia blenorrágica • Eritema nodoso • Distrofia ungueal • Úlceras orales • • • MANIFESTACIONES OCULARES • Conjuntivitis y uveítis. • MANIFESTACIONES G-I BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:
Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, editors. Primer on the rheumatic diseases. 13th ed. New York: Springer-The Arthritis Foundation; 2008.
Martínez-Elizondo P, editor. Introducción a la Reumatología. 4a ed. México: Colegio Mexicano de Reumatología A.C./Intersistemas S.A. de C.V.; 2008.
Firestein GS, Budd RC, Harris ED Jr, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS, editors. Kelley’s
15.- Masculino de 56 años que llega al servicio de urgencias con dolor torácico de más de 12 hrs. de evolución, que inicia en forma súbita, mejora al estar sentado, no tiene antecedentes de importancia, habrá que descartar de primera instancia:
a) TEP
b) Enfermedad ácido péptica c) Cardiopatía isquémica d) Lesión de grandes vasos
El manejo de un paciente con este tipo de dolor, requiere una evaluación de la severidad, localización y características peculiares de dicho dolor. Muy pocos síntomas suponen una urgencia tan obligatoria como lo es el dolor torácico. Tanto el médico como el paciente saben que la isquemia miocárdica puede ser causa de muerte súbita, pudiendo generar ansiedad en ambos. La importancia y dificultad en la valoración del dolor torácico radica en la multitud de causas posibles y en el diferente pronóstico según la patología subyacente. Al problema diagnóstico inherente a un síndrome esencialmente clínico, se añade la dificultad de etiquetar el dolor en poco tiempo (ayudados sólo por la clínica, una Rx de tórax y un ECG), dada la importancia de iniciar con prontitud el tratamiento más adecuado en los pacientes con patología potencialmente letal. Aunque el dolor o la molestia precordial constituye una de las manifestaciones principales de cardiopatía, es muy importante recordar que puede originarse no sólo en el corazón, sino también en: estructuras cardiacas intratorácicas como la aorta, la arteria pulmonar, árbol broncopulmonar, pleura, mediastino, esófago y diafragma; tejidos del cuello o la pared torácica, incluidos piel, músculos torácicos, región cervicodorsal, uniones costocondrales, mamas, nervios sensoriales o médula espinal y órganos abdominales como estómago, duodeno, páncreas o vesícula biliar; además de dolor artificial o funcional.
Manifestaciones clínicas en cardiopatía isquémica
Estas se pueden agrupar en cuatro grandes grupos o categorías, las cuales son:
Angina de pecho: en donde la obstrucción del riego arterial no es lo suficientemente
persistente como para causar muerte del tejido muscular cardíaco; hay tres tipos que son la angina estable, la de prinzmetal y la inestable.
Infarto del miocardio: en este caso la obstrucción del riego arterial es lo suficientemente
duradera o persistente como para causar necrosis tisular isquémica del miocardio.
Cardiopatía isquémica crónica: son pacientes que generalmente han sufrido uno o más
ataques cardíacos y han sobrevivido a ellos, pero continúan teniendo problemas cardíacos debido a que la parte del miocardio que no muere se hipertrofia para suplir las necesidades del cuerpo y esto a su vez causa un aumento de la demanda cardíaca debido al aumento de los componentes estructurales de las células cardíacas, trayendo más problemas porque no
se podrá suplir adecuadamente al corazón debido a la obstrucción coronaria. Estos pacientes constituyen el 50% de los que reciben trasplantes cardíacos.
: Es el paro cardíaco en el cual se presentaron síntomas en una
BIBLIOGRAFIA:
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10. Williams, E.S.: Approach to the patient with chest pain. En: Kelly WN, ed. Textbook of Internal Medicine. Filadelfia, J.B. Lippincott Company, 1989; pág. 374-379.
16.- Femenino de 34 años que inicia con debilidad muscular, episodios frecuentes de ptosis, diplopia y fatiga generalizada. Refiere dificultad a la masticación y deglución. La prueba más específica para corroborar su diagnóstico es:
a) Electromiograma de fibra muscular aislada.
b) Determinación de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina. c) TAC torácico.
d) Electromiograma con estimulación repetitiva.
Muerte súbita cardíaca
hora antes de la muerte, o no se presentaron nunca. Causas: aterosclerosis coronaria, estenosis aórtica, hipertensión sistémica, comúnmente arritmias letales (asistólicas y fibrilación ventricular).
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por presentar debilidad muscular fluctuante y fatiga de distintos grupos musculares. La miastenia gravis afecta a individuos de todas las edades, con una predilección por mujeres entre los 20 y 40 años. Los músculos oculares, faciales y bulbares son los más frecuentemente afectados por la enfermedad. Los pacientes con miastenia gravis manifiestan empeoramiento de la debilidad muscular, con infecciones intercurrentes, fiebre y agotamiento físico o emocional. La infección respiratoria (bacteriana o vírica) es la causa más frecuente de provocación. La presencia de anticuerpos contra receptores de acetilcolina en un paciente con manifestaciones clínicas compatibles con la miastenia gravis confirma el diagnóstico. El tratamiento de esta entidad es controvertido y debe ser individualizado, ya que no existe un régimen terapéutico uniforme para todos los pacientes. Entre los tratamientos disponibles testacan los fármacos anticolinesterásicos, los corticosteroides, la plasmaféresis, la inmunoglobulina, los inmunosupresores y la timectomía.
REFERENCIAS
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17.- Masculino de 46 años de edad que inicia con dolor intenso en fosa renal izquierda ante la sospecha de litiasis renoureteral se realizan estudios de laboratorio y gabinetem, los Rx demuestran cálculos radio lúcidos, los cuales están relacionados a:
a) Calcio b) Estruvita c) Ácido úrico d) Cistina
-Bruce E. Jarrell, R. Anthony Carabasi, Nacional Medical Series for Independent Study. Wiliams & Wilkins, 3rd Edition: 451-475.
Los cálculos que sepueden presentar en la vía urinaria son formados por calcio, ácido úrico y cistina, los únicos radiolucidos son los de ácido úrico que representan un reto diagnóstico. 18.- Masculino de 24 años presenta dolor y tumefacción del testículo derecho. Su médico solicita un ultrasonido que revela una masa testicular de 2 x 2.5 cm. Se realizan una exploración inguinal y una orquiectomía. El estudio histopatológico reveló un seminoma puro. Una tomografía computadorizada de tórax, abdomen y pelvis mostró dos ganglios retroperitoneales de 3 cm que están aumentados de tamaño. La biometría hemática, la química sanguínea y los marcadores tumorales están todos dentro de los límites normales. ¿Cuál de los siguientes seria la mejor conducta?
a) Extirpación quirúrgica de toda la enfermedad b) Braquiterapia
c) Observación d) Radioterapia
Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5ª. Edición. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (capítulo 4IX G 2). El cáncer testicular es el más común en varones adultos jóvenes variedades más frecuentes son seminomas y tumores de células germinales no seminomatosos; ambos sor rabies aun en etapas avanzadas. Los seminomas son muy sensibles a la radioterapia; por tanto, los pacientes enfermedad de etapa II (la limitada a testículo y a ganglios por abajo del diafragma) pueden tratarse con < bajas de radiación. Debido a la toxicidad de la médula ósea producida por la radioterapia mediastínica, y está indicada la radiación profiláctica del mediastino. En este contexto, los ganglios linfáticos retroperito aumentados de tamaño denotan la existencia de enfermedad metastásica y está indicado el tratamiento.
19.- Femenino de 64 años que acude al servicio de urgencias por referir dolor precordial, nausea y malestar general, ante un probable infarto agudo al miocardio, ¿Cuál de los siguientes marcadores tiene mayor sensibilidad para realizar éste diagnóstico?
a) CPK
b) Transaminasa c) Troponina
Es muy conocida la falta de especificidad de la CPK. La elevación de la actividad de esta enzima se produce tanto en el infarto de miocardio (IAM) como en afecciones caracterizadas por un grado variable de necrosis muscular. Por ello en los últimos años se han realizado, y se siguen realizando, considerables esfuerzos para encontrar nuevos marcadores analíticos que sean capaces de diferenciar estos cuadros. Entre ellos, la determinación de la isoenzima miocárdica de la CPK de forma cuantificada (CPK-MB-Masa) resulta también poco específica ya que se eleva también en caso de necrosis de músculo estriado; está descrita su elevación en traumatismos, rabdomiolisis, convulsiones1,
miopatías agudas y crónicas2, insuficiencia renal en diálisis3 e incluso en el ejercicio
intenso4,5; y lo mismo podemos afirmar de la mioglobina6.
Más recientemente se han determinado las troponinas T e I en sus isoformas específicas de músculo cardiaco, que tienen una secuencia diferente de aminoácidos a las de músculo estriado no cardiaco, lo que permite el desarrollo de inmunoensayos específicos. El complejo de las troponinas T, C, e I está estrechamente unido al filamento de tropomiosina. La T se encarga de la unión a tropomiosina; la C es iniciadora de la contracción tras unirse al calcio, y la I se llama así por ser inhibidora de la contracción en reposo7. Esta
especificidad ha sido demostrada en varios trabajos que muestran valores normales de troponina-I en procesos que cursan con necrosis de músculo estriado2,8.
Además de ser muy específicas, las troponinas son altamente sensibles en el infarto de miocardio. Mair y col encuentran una sensibilidad del 100% para el diagnóstico si se hace la determinación de troponina-I pasadas 6 horas del comienzo del dolor9. La cinética de estos
marcadores en pacientes con IAM puede resumirse de esta forma:
1. La CPK total comienza a elevarse a las 4-8 horas del comienzo de los síntomas, y permanece elevada hasta que se normaliza a las 48-72 horas10.
2. La isoenzima MB de la CPK (CPK-MB) aparece en el suero tres horas después del comienzo del IAM, con un pico máximo a las 18-20 horas, alcanzando valores 16 veces superiores al normal. A partir de este punto desciende lentamente y persiste elevada al menos 2 días11.
3. La troponina-I se eleva a partir de las 2-3 horas del comienzo de los síntomas, con un valor máximo a las 16 horas. Desciende bruscamente hasta las 48 horas, y a partir de entonces se produce un lento descenso; puede detectarse todavía el 7º-8º día11.
4. La mioglobina es la primera que se eleva. Da las cifras más altas de sensibilidad en el plazo de dos horas del comienzo del dolor10 con respecto a la troponina-I y la CPK-MB. Alcanza su pico a las 8 horas y desciende bruscamente a valores normales a las 18 horas11
Utilidad de la troponina-I, CPK-MB y mioglobina en el diagnóstico del infarto de miocardio y de los procesos de necrosis muscular de origen no cardiaco Use of troponin-I, CPK-MB and myoglobin in the diagnosis of myocardial infarct and processes of muscular necrosis of non-cardiac origin J.I. Ibáñez1, R. Sobrado1, M. Rivero2,
1. Unidad de Urgencias.
2. Servicio de Medicina Interna.
3. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Virgen del Camino Pamplona.
20.- Paciente masculino de 42 años, con antecedente de alcoholismO Y DM tipo 2, hospitalizado por TCE. Durante su estancia intrahospitalaria inicia con fiebre en picos (38.5º-39º C), escalofríos, aparición de soplo, la biometría hemática muestra leucocitosis (16,700) se descarta IVU y neumonía. Se sospecha endocarditis infecciosa: La conducta inicial es:
a) Tomar hemocultivos seriados b) Ecocardiograma transtorácico c) Hemocultivo a través de catéter d) Retiro de catéter intravascular
La endocarditis infecciosa es una infección microbiana que se localiza sobre las válvulas cardíacas o sobre el endocardio mural. A pesar que la mayoría de estas infecciones son causadas por bacterias, se considera más apropiado denominarla en forma global como endocarditis infecciosa debido a que también puede ser producida por hongos, rickettsias o clamidias.
La endocarditis bacteriana es la forma más reconocida y se clasifica en aguda o subaguda según su presentación clínica. La endocarditis micótica se detecta casi exclusivamente en drogadictos o en pacientes con prótesis valvulares.
Hemocultivos con antibiograma
Se recomiendan tomar tres muestras a la llegada del paciente (preferiblemente sin tomar antibióticos), las muestras de sangre separado por un intervalo mínimo de 1 h, en un período de 24 horas; al día siguiente debe repetirse el mismo proceder. Debe realizarse una correcta antisepsia previa de la piel y cambiar de aguja cuando se vaya a verter la sangre en los frascos. El cultivo de sangre se realiza en un tubo especializado para hemocultivos automatizados.
Se prefiere dejar al paciente, si el estado clínico así lo tolerara, hasta un mínimo de 72
horas sin antibióticos, antes de tomar la muestra, pero si el paciente por su situación de sepsis avanzada y repercusión hemodinámica no se le puede retirar el antibiótico entonces entonces se utiliza el frasco de hemocultivo automatizado con concentración mínima inhibitoria del antibiótico, precisando en la orden el ó los tipos de antibióticos que se están empleando en la terapéutica antimicrobiana.
Si al realizar los hemocultivos automatizados estos todos vienen negativos a pesar de que
con medios de cultivos especiales para gérmenes de crecimiento lento, por ejemplo en medio de Sabureao.
A estos frascos se le añade sangre venosa, entre 5-10 mL en adultos. Se llevará la
muestra lo más rápido posible al laboratorio de Microbiología.
La toma de muestra se realizará independientemente de la temperatura del paciente o cuando se presentan los escalofríos y no en pico febril.
Para confirmar criterio de curación de la infección previo al egreso hospitalario se
realizan 6 hemocultivos automatizados una semana después de suspendidos los antibióticos. La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad en la que uno ó varios mi-croorganismos infectan el endocardio, las válvulas ó las estructuras relaciona-das, generalmente sobre una lesión ante-rior: cardiopatía reumática en otros tiempos, cardiopatías congénitas en la actualidad. Puede ser súbita y aguda, pero más frecuentemente es subaguda y larvada lo que retrasa el diagnóstico. Tiene morbilidad y mortalidad impor-tante a pesar de los tratamientos antimi-crobianos y de la difusión de su profi-laxis entre los niños susceptibles. Nue-vos grupos de riesgo son los pacientes sometidos a cirugía cardiaca, los niños que precisan catéteres intravasculares, especialmente neonatos, los inmunode-primidos y los adictos a drogas por vía intravenosa. La ecocardiografía- Dop-pler aporta actualmente criterios básicos para el diagnóstico y seguimiento. Pue-den ser útiles a niños nuevos recursos en el tratamiento y una profilaxis precisa.
21.- Femenino de 34 años con diagnóstico de hirsutismo asociado a ovario poliquístico, usted elige el siguiente fármaco para su tratamiento por ser el más adecuado:
a) Clomifeno b) Estrógenos
c) Acetato de ciproterona d) Corticoide
El acetato de ciproterona parece ser más efectivo que otros fármacos para el hirsutismo en mujeres causado por la producción ovárica excesiva de andrógenos
Una de las causas de hirsutismo (crecimiento piloso excesivo) en mujeres es la hiperproducción de andrógenos a partir del ovario. Varios fármacos pueden utilizarse para contrarrestar los efectos del andrógeno. El acetato de ciproterona es un fármaco antiandrogénico. Los efectos adversos informados con su uso fueron aumento de peso, depresión, fatiga, síntomas mamarios y disfunción sexual. La revisión de los ensayos encontró que el acetato de ciproterona parece ejercer un efecto en el hirsutismo similar a otros fármacos utilizados para el tratamiento del hirsutismo por exceso de andrógenos. No existen pruebas suficientes para comparar los efectos adversos de las opciones de tratamiento.
