Evaluación de calidad atención del infarto agudo de miocardio

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Texto completo

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Autor para correspondencia: Dr. Ariel A. Fernández. Hospital Córdoba. Cordoba, Argentina. Avda Patria 656. Córdoba (5000), Argentina. e-mail: a.galeno@hotmail.com

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O Recibido el 21 de agosto de 2015 Aceptado después de revisión el 29 de septiembre de 2015 Online el 30 de noviembre de 2015

www.revistafac.org.ar

Los autores declaran no tener conflicto de intereses

Evaluación de calidad atención del infarto agudo de miocardio

Quality of care evaluation for acute myocardial infarction

Ariel A Fernández, Fernando E Chiarini, María E Fassi, Marcos F de la Vega, Gustavo Pessah

Hospital Córdoba. 2012 - 2013. Córdoba, Argentina.

R E S ú M E N

Fueron objetivos del presente trabajo 1) evaluar mediante indicadores, la calidad de atención de los pacientes con un sindrome coronario agudo con elevacion del ST (SCACEST) asistidos en el servicio de Hemodinamia del Hospital Córdoba, en los años 2012 y 2013 cotejando ambos períodos; 2) comparar los hallazgos con estudios de calidad realizados en otros centros de la Ar-gentina; y 3) conocer las características de la población estudiada y tratada por SCACEST – IAM, en el servicio de Hemodinamia del Hospital Córdoba en los períodos citados.

Metodos: Análisis descriptivo, prospectivo, transversal; sobre el total de pacientes asistidos por SCACEST – IAM durante 2012 y 2013. Para ello se utilizaron indicadores de calidad propios de la patología en estudio. Los datos se registraron en una planilla Excel.

Resultados: Se asistieron a 139 pacientes, mayoria de varones con edad promedio 55 ± 7 años. La localización anterior del infarto y la clase funcional Killip I fueron el hallazgo más frecuente. 5 pacientes ingresaron en paro cardiorrespiratorio. La antiagregación superó el 95%; y la anticoa-gulación a más del 92%. En el 9% de los casos, la reperfusión se obtuvo con fibrinolíticos. Tiem-po ideal para el primer contacto médico-balón se obtuvo en promedio en el 25% de los casos. El tiempo ideal puerta-balón se logró en 46% y 33%, de los casos en 2012 y 2013 respectivamente. Ecocardiograma se realizó en 19% y 57% respectivamente en 2012 y 2013. Hipolipemiantes se administró en más del 97% de los casos; IECA en 89% y 87%; betabloqueantes en 96% y 78%, en 2012 y 2013 respectivamente. La tasa de mortalidad fue 3% en 2012 y 2% en 2013.

Conclusiones: La calidad de atención en el Servicio de Hemodinamia del Hospital Córdoba es acorde a la que refieren los patrones internacionales de calidad de atencion, similar a la de otros centros nacionales de referencia. No existen diferencias sustanciales en el benchmarking. Los hallazgos del presente trabajo debe activar no obstante una alarma en relación a los tiempos de reperfusión.

Quality of care evaluation for acute myocardial infarction.

A b S T R A C T

The aim of the study was to assess by means of indicators, the quality of care for patients with STEACS assisted on the hemodynamics service of the Cordoba Hospital, in the years 2012 and 2013, comparing both periods; to benchmark (benchmarking) with quality studies conducted in other reference sites of the Argentina; and to understand the characteristics of the population studied and treated by STEACS - AMI, on the hemodynamics service of the Cordoba Hospital in the aforementioned periods.

Methods: Descriptive, prospective, cross-sectional analysis conducted on the total of patients assisted by STEACS - AMI during 2012 and 2013. Data were processed on an Excel spreadsheet. Quality indicators proper of the pathology were used in the study.

Keywords:

Quality of care Markers Benchmarking

Acute myocardial infarction

Palabras clave:

Calidad de atención Indicadores Benchmarking

Infarto agudo de miocardio

Artículo Original

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INTRODUCCIÓN

La calidad es un concepto primitivo, presente en la historia de la humanidad desde sus inicios. Es un término que po-see más de un significado y que representa diferentes acep-ciones, que dependen tanto del tiempo en el que se utilice como en función de quien lo use, y lleva implícito un juicio de valor individual y colectivo, lo cual le imprime un carác-ter siempre relativo.

La Auditoría Médica permite la gestión del monitoreo y la comprobación de la implementación eficaz de una política de calidad en una organización de salud, siendo su objetivo mejorar constantemente los resultados de su actividad. La secretaría de estado del Departamento de Salud del Rei-no Unido en 1989 considera la calidad de atención como “El análisis crítico y sistemático de la atención médica, inclu-yendo los procedimientos utilizados para el diagnóstico y tratamiento, el uso de los recursos y el desenlace resultante y calidad de vida para el paciente.”

La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO)1 y el Institute for Healthcare Improvement (IHI) esta-blecieron que la manera de mejorar la calidad en la atención del paciente crítico debe basarse en asegurar la calidad del proceso estableciendo medidas que permitan valorar de for-ma directa aquello que hacemos. Los indicadores de resulta-dos tienen limitaciones, por la influencia de muchos factores, no siempre modificables por los profesionales, planteando algunos problemas en la valoración de la calidad.

Los resultados en un paciente crítico, dependen tambien de factores del propio paciente (edad, sexo, factores de riesgo previo, comorbilidades, etc.), así como del tiempo de aten-ción, gravedad, tratamientos instaurados, etc. Por tanto, los resultados en ocasiones pueden ser fruto del azar o de la naturaleza, más que de la asistencia proporcionada. Para llevar a cabo la tarea de evaluación de las políticas de calidad, se necesitan de indicadores de calidad. LA

JCA-HO define a los indicadores de calidad como: “Una medida cuantitativa que puede ser usada como guía para monito-rear y evaluar la calidad del cuidado médico significativo y dar soporte a las actividades asistenciales”.

La enfermedad cardiovascular (ECV) constituye la primera

causa de muerte y morbilidad en el mundo occidental. En los países en vías de desarrollo, se estima que en los próxi-mos años el número de muertes de causa cardiovascular se incrementará en forma significativa, incluso en una propor-ción mayor que en los países desarrollados. En la Argen-tina, uno de cada tres hombres y mujeres muere por cau-sas cardiovasculares. El infarto agudo de miocardio (IAM) representa una de las manifestaciones más temidas de la enfermedad cardiovascular. Se ha calculado que en Argen-tina se internan entre 36.000 y 42.000 infartos por año, con tasas de mortalidad intrahospitalaria estables en las últimas 2 décadas, pese a la introducción de medidas de probado beneficio en términos de sobrevida.

Una de las posibles explicaciones que sustentan estos ha-llazgos es el hecho de que estas herramientas diagnósticas y de tratamiento, en especial la terapia de reperfusión, no implementada en todos los enfermos que deberían si o si recibirla. Así, se ha estimado que casi el 50% de los pacien-tes con IAM ingresados a centros asistenciales no reciben trombolíticos ni angioplastia primaria. Por otra parte, alre-dedor del 20% de los pacientes con IAM considerados teóri-camente candidatos para terapias de reperfusión no reciben ninguna de ellas. Además, se han observado demoras pro-longadas al tratamiento; con tiempos puerta-balón muy por encima de lo establecido en las pautas.

El American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) desarrollaron indicadores para medir la calidad del cuidado cardiovascular en diversos escenarios clínicos. Esos indicadores permiten estandarizar la forma en que se mide y se compara la calidad de la atención en las diferentes instituciones.

Son pocas las instituciones de salud en nuestro país que mi-den y exponen, ya sea en forma interna o a la opinión públi-ca, indicadores sobre el nivel de calidad de su atención. Tam-poco hay iniciativas nacionales desde la salud pública que estimulen este tipo de informes como ocurre en otros países. Las iniciativas privadas de comunicación sobre calidad en salud no contemplan aún los indicadores de calidad para el manejo del síndrome coronario agudo con elevación del seg-mento ST - infarto agudo de miocardio (SCACEST – IAM). Results: There were 139 patients attended. Male predominance. Age: 55 ± 7 years. Anterior loca-tion of AMI and Killip class I at the clinic were the most frequent findings. Five patients were admitted with cardiac arrest.

Antiplatelet therapy exceeded 95%; and anticoagulation more than 92%. Reperfusion with fi-brinolytic agents reached 9%. Ideal first-medical-contact-to-balloon time: 25% in average. Ideal door-to-balloon time: 46% and 33% in 2012 and 2013 respectively. Echocardiogram: 19% and 57% in 2012 and 2013 respectively. Lipid-lowering more than 97%; ACE 89% and 87%; Beta-blockers 96% and 78% in 2012 and 2013 respectively. Death rate: 3% in 2012 and 2% in 2013.

Conclusions: The quality of care in the service of hemodynamics of the Cordoba Hospital is ade-quate according to international standards of care, similar to other reference national centers. There are no substantial differences in benchmarking. The present study findings must activate an alarm regarding the time of reperfusion.

(3)

Las iniciativas locales para medir la calidad del sistema in-tegrado de salud pública en la asistencia del IAM2, se lleva-ron adelante en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires por Piombo A y col 3, en una red de hospitales públicos del sur de la provincia de Buenos Aires; y por Fernández H y col4 en el Registro Multicéntrico SCAR (Síndromes Coronarios Agudos en Argentina)

El desarrollo y uso de los indicadores de calidad, herra-mienta eficaz y fiable para la evaluación, sienta las bases para abordar objetivamente el problema de la variabilidad en la atención del SCACEST – IAM, tan prevalente y de tanta transcendencia, en términos de morbimortalidad. Se estima que solo el 10-20% de todas las prácticas médicas se basan en evidencias científica, recordando además que con frecuencia la adherencia a las guías de práctica clínica es escasa.

El análisis de la calidad de atención con indicadores de ca-lidad (IC), incorpora métodos comunes de evaluación para unificar criterios, evaluar comparativamente (benchmar-king), y disponer de información que permita el desarrollo de un sistema que garantice la excelencia en la asistencia del enfermo crítico con SCACEST – IAM con planes de ca-lidad a punto de partida de datos cuantitativos validos, ob-jetivos, y fiables.

En definitiva, se pretende conformar un sistema básico de trabajo que perrmita, evaluar periodicamente y de manera planificada, mejorar la calidad asistencial en los aspectos más relevantes del SCACEST – IAM en el Servicio de He-modinamia del Hospital Córdoba, centro asistencial pú-blico, de alta complejidad y de referencia en el manejo del paciente crítico con SCACEST – IAM.

ObJETIVOS

General

Evaluar mediante indicadores, la calidad de atención de los pacientes con SCACEST – IAM asistidos en el servicio

de Hemodinamia del Hospital Córdoba, en los años 2012 y 2013, cotejando ambos períodos.

Específicos

Evaluar comparativamente (benchmarking), con estudios de calidad realizados en otros centros de la Argentina, y co-nocer las características de la población estudiada y tratada por SCACEST – IAM, en el servicio de Hemodinamia del Hospital Córdoba en los períodos citados.

MÉTODOS

Se realizó un análisis descriptivo, prospectivo, de corte transversal; sobre el total de pacientes asistidos por SCA-CEST – IAM, durante los años 2012 y 2013.

Se definió como pacientes con SCACEST – IAM, a quienes sufrieron episodio de dolor precordial isquémico de dura-ción ≥ 20 minutos, con elevadura-ción del segmento ST persisten-te ≥2 mm en dos o más derivaciones contiguas, dentro de las 24 horas de iniciados los síntomas.

Se definió necesidad de tratamiento de reperfusión de ur-gencia a la presencia de dolor anginoso >20 minutos de duración y cambios electrocardiográficos (elevación persis-tente del segmento ST en al menos dos derivaciones conti-guas, o bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo) con menos de 12 horas de evolución del evento. Los datos de los pacientes fueron volcados en planilla Ex-cel, desde donde se procesaron para su presentación. Los indicadores de calidad de la asistencia brindada a los pacientes con IAM utilizados fueron los siguientes:

• Tiempo de acceso a la asistencia (min).

• Tiempo de llegada a sala de hemodinamia (min). • Antiagregación con aspirina (al ingreso y al alta). • Antiagregación con tiopiridina (al ingreso y al alta). • Administración de anticoagulantes.

• Trombolisis precoz (<2hs. de evolución). • Empleo de técnicas de reperfusión. • ATC primaria precozmente realizada:

TAbLA 1.

Factores de riesgo para infarto agudo de miocarddio en los pacientes asistidos, distribuidos por períodos estudiados (n=139).

Factores de riesgo Año 2012 (n=79) Año 2013 (n=60) Total (n=139)

Tabaquismo (ex y/o activos) 64 (81%) 46 (77%) 110 (79%)

Hipertensión arterial 49 (62%) 38 (63%) 87 (63%)

Sobrepeso u obesidad 64 (81%) 39 (64%) 103 (74%)

Antecedentes heredofamiliares 18 (23%) 10 (17%) 28 (20%)

Diabetes 17 (21%) 14 (23%) 31 (22%)

Dislipemia 33 (42%) 24 (40%) 57 (41%)

Enfermedad venosa periférica 3 (4%) 2 (3%) 5 (4%)

Accidente cerebrovascular 1 (1%) 2 (3%) 3 (2%)

Insuficiencia renal crónica 2 (3%) 1 (2%) 3 (2%)

Infarto previo 10 (13%) 9 (15%) 19 (14%)

Angioplastia previa 4 (5%) 8 (13%) 12 (9%)

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Tiempo PCM-balón <120 min. Tiempo puerta-balón <90 min.

• Realización de ecocardiografía durante la internación. • Indicación de betabloqueantes al alta.

• Indicación de IECA al alta.

• Indicación de hipolipemiantes al alta. • Mortalidad intrahospitalaria.

RESULTADOS

Se asistieron en total 139 pacientes con SCACEST – IAM en los años 2012 y 2013 en el Servicio de Hemodinamia del Hospital Córdoba; correspondiendo 79 casos al año 2012 y 60 al 2013.

En ambos períodos hubo claro predominio de la patología en el sexo masculino, 70 (89%) hombres en 2012 y 56 (93%) asistidos en 2013. El promedio de edad en 2012 fue de 56 ± 7 años, mientras que en 2013 de 54 ± 7 años.

Dentro de los factores de riesgo para cardiopatía isquémi-ca, en ambos períodos predominaron como más relevantes: tabaquismo, sobrepeso / obesidad, hipertensión arterial y dislipemia (Tabla 1).

Al analizar el tratamiento médico de base de los pacientes estudiados, los fármacos más utilizados fueron: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), aspiri-na, betabloqueantes y estatinas (Tabla 2).

La localización más frecuente del IAM fue de cara anterior en el año 2012 y de cara inferior en 2013. Considerando am-bos períodos la localización más común fue la anterior. Los pacientes ingresaron con clase Killip I en ambos perío-dos, como el contexto clínico más frecuente.

Se registraron 5 pacientes que ingresaron en paro cardiorres-piratorio al hospital, 2 de ellos en 2012 y 3 en 2013 (Tabla 3). En relación con los indicadores de calidad, podemos apre-ciar que en general los tiempos de arribo de los pacientes, tanto al acceso al sistema de salud, como al servicio de he-modinamia fueron superiores a los que establecen las Guías. La indicación de antiagregación plaquetaria con aspirina y tienopiridinas (dosis de carga a su ingreso y dosis de man-tenimiento) fue alta, mayor al 95% del total de pacientes. La terapia anticoagulante estuvo indicada en mas del 92% de los casos.

La tasa de reperfusión con fibrinolíticos fue poco utiliza-da, ≥9% en el 2012, teniendo en cuenta la disponibilidad de la angioplastia primaria como tratamiento de eleccion del IAM.

Los tiempos de primer contacto médico-balón y puerta-balón fueron elevados en ambos períodos estudiados. El tiempo ideal primer contacto médico-balón se alcanzó en el 27% y 23% de los pacientes (en 2012 y 2013) respectiva-mente; en tanto que el tiempo ideal puerta-balón se logró

TAbLA 2.

Tratamiento médico de base en los pacientes asistidos, distribuidos por períodos estudiados (n=139).

Tratamiento médico de base Año 2012 (n=79) Año 2013 (n=60) Total (n=139)

Aspirina 17 (22%) 12 (20%) 29 (21%)

Tiopiridinas 3 (4%) 5 (8%) 8 (6%)

Betabloqueantes 15 (19%) 6 (10%) 21 (15%)

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina 26 (33%) 14 (23%) 40 (29%)

Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II 2 (3%) 0 (0%) 2 (1.5%)

Bloqueadores de canales del calcio 5 (6%) 4 (7%) 9 (6.5%)

Estatinas 11 (14%) 7 (12%) 18 (13%)

TAbLA 3

“Características clínico-electrocardiográficas de los pacientes asistidos, distribuidos por períodos estudiados (n=139). Características clínico – electrocardiográficas Año 2012 (n=79) Año 2013 (n=60) Total (n=139)

Localización del IAM

IAM anterior 48 (61%) 29 (48%) 77 (55%) IAM inferior 26 (33%) 30 (50%) 56 (40%) IAM lateral 16 (20%) 13 (22%) 29 (21%) IAM posterior 4 (5%) 2 (3%) 6 (4%) IAM en VD 3 (4%) 2 (3%) 5 (3.5%) Clase de Killip Killip I 60 (76%) 51 (85%) 111 (80%) Killp II 13 (16%) 4 (7%) 17 (12%) Killip III 2 (3%) 1 (2%) 3 (2%) Killip IV 4 (5%) 4 (7%) 8 (6%) Paro cardiorrespiratorio 2 (3%) 3 (5%) 5 (3.5%)

(5)

TAbLA 4.

“Indicadores de calidad en la asistencia al paciente con IAM en el Servicio de Hemodinamia del Hospital Córdoba. Com-paración de períodos 2012 y 2013. (n=139)”.

INDICADOR Año 2012 (n=79) Año 2013 (n=60)

Tiempo de acceso a la asistencia (min.) 141 ± 7 124 ± 6

Tiempo de llegada a sala de hemodinamia (min.) 318 ± 11 313 ± 25

Antiagregación con aspirina Al ingreso 77 (97%) 59 (98%)

Al alta 77 (97%) 59 (98%)

Antiagregación con tiopiridinas Al ingreso 75 (95%) 60 (100%)

Al alta 77 (97%) 59 (98%)

Administración de anticoagulantes 73 (92%) 57 (95%)

Trombolisis precoz (< 2hs. de evolución) 7 (9%) 1 (2%)

Empleo de técnicas de reperfusión 79 (100%) 60 (100%)

ATC primaria precozmente realizada Tiempo PCM-balón <120 min. 21 (27%) 14 (23%)

Tiempo puerta-balón <90 min. 36 (46%) 20 (33%)

Realización de ecocardiografía durante la internación 15 (19%) 34 (57%)

Indicación de betabloqueantes al alta 76 (96%) 47 (78%)

Indicación de IECA al alta 70 (89%) 52 (87%)

Indicación de hipolipemiantes al alta 79 (100%) 58 (97%)

Mortalidad intrahospitalaria 2 (3%) 1 (2%)

ATC: Angioplastia transluminal coronaria; IECA: Inhibidores de la enzim convertidora de angiotensina; PCM: Primer contacto médico.

en el 46% y 33% respectivamente del total de pacientes, en ambos períodos.

La realizacion de un ecocardiograma durante la internación tuvo baja tasa de indicación, 19% y 57% en 2012 y 2013. La indicación de hipolipemiantes fue superior al 97% en ambos períodos estudiados; la de betabloqueantes fue del 96% y 78%; y la de IECA 89% y 87% respectivamente en 2012 y 2013.

La tasa de mortalidad en este estudio fue del 3% para el año 2012 y del 2% para el período 2013 (Tabla 4). En la Tabla 5 se expone el benchmarking, o evaluación comparativa de calidad, con otros centros de referencia.

DISCUSIÓN

El empleo de indicadores de calidad5 permiten evaluar la implementación de las pautas establecidas por guías y pro-tocolos de diagnóstico y tratamiento del paciente que sufre SCACEST-IAM, en la práctica diaria.

Muestra cabalmente el déficit en el tiempo de llegada del pa-ciente al primer contacto con la asistencia sanitaria, sea a tra-vés de los servicios de emergencia, como el de su llegada a la guardia hospitalaria, tiempos que son trascendentales cuan-do se relacionan los mismos, con la posibilidad de realizar procedimientos que disminuyen la morbimortalidad de una patología que aumenta vertiginosamente su prevalencia. Destaca en los resultados la baja tasa de uso de los agentes trombolisis, poco útil en el grupo de pacientes que demoran en promedio más de 2 horas en llegar a la consulta médica, perdiendo la posibilidad de su efectiva utilización. Se debe-rían plantear acciones de salud pública, tendientes a

brin-dar educación sanitaria pertinente para que ante situacio-nes críticas, como lo es el IAM, los pacientes y los medicos de emergencias sepan como proceder y actuar en función de la prevención en el cuidado de salud del paciente. Es apropiado el empleo de farmacos tanto en lo referente a dosis de carga y mantenimiento de los antiagregantes y an-ticoagulantes, así como su prescripción al alta. También es óptima la indicación de estatinas. Fue menor la utilización de IECA y betabloqueantes, que es probable se vincule a las comorbilidades de este grupo de pacientes, condicionan-do su prescripción. Comparativamente con otros estudios hubo un patrón común de prescripción.

Un hecho relevante por destacar es la pobre utilización de la ecocardiografía en la evaluación del daño miocárdico provocado por la enfermedd arterial coronaria, con el con-secuente deterioro de la calidad de vida de los pacientes. Este dato se relaciona directamente con la infraestructura hospitalaria disponible, y con el grado de educación y ac-tualizacion médica para su indicación.

Lo más preocupante tiene que ver con el retraso en el tiempo puerta-balón, dificultad común con otros estudios. Es aquí donde debe focalizarse el esfuerzo y la generación de proyectos para mejorar la calidad de atención, alentando estrategias que optimicen el diagnóstico precoz en guardia, el acceso rápido a trombolíticos, y en tener una eficiente asistencia del equipo de hemodinamia, mejorando la comu-nicación, el traslado del paciente a la sala de hemodinamia y la coordinacion del trabajo en equipo.

Una publicación reciente del CathPCI Registry6, motró que la mortalidad de los pacientes en los que se implementó la

(6)

TAbLA 5.

“Benchmarking con estudios de calidad de atención al paciente con IAM realizados en nuestro país en los últimos 4 años”.

Indicador

“Registro de calidad de atención del infarto agudo de

miocardio en los hospitales públicos de la ciudad de

Buenos Aires” Piombo, A. y cols. Año 2011 - (n=145)

“Calidad de atención del infarto agudo de miocardio en la Argentina. Observaciones del registro

SCAR”

Fernández, H. y cols. Año 2014 - (n=472)

Resultados de indicadores de calidad

del presente estudio Año 2012 (n=79 Año 2013(n=60) Aspirina al ingreso s/d 99,4% 97% 98% Aspirina al alta 97,8% 99,5% 97% 98% Tiopiridinas al ingreso 97,9% s/d 95% 100% Tiopiridinas al alta s/d 81,4% 97% 98% Anticoagulantes 42,4% s/d 92% 95% Trombolisis 33,6% 40,5% 9% 2% Empleo de reperfusión 95,2% 90,1% 100% 100%

Tiempo puerta-balón <90 min 30% 50,8% 46% 33%

Realización de eco 93,1% 89,4% 19% 57%

Indicación de BB al alta 92,6% 94% 96% 78%

Indicación de IECA al alta 88,2% 89% 89% 87%

Indicación de estatinas al alta 95,6% 97,4% 100% 97%

Mortalidad intrahospitalaria 3% 7,8% 3% 2%

angioplastia primaria directa en menos de 90 minutos fue del 3,7%, mientras que en los que se implementó este tra-tamiento superado ese tiempo la mortalidad fue del 7,3%. La mortalidad intrahospitalaria por IAM en el presente es-tudio, a pesar del retraso señalado en los tiempos de reper-fusión, fue del 3% y 2%, en 2012 y 2013 respectivamente. La referida mortalidad es menor que la detallada por otros estudios, y la que reportaron los estudios con los que se rea-lizó la evaluación comparativa.

Los resultados del presente trabajo no difieren de manera significativa con otros que valoran la calidad de atencion realizada en mayor número de pacientes y por centros con-siderados de refencia7.

Son limitaciones a tener en cuenta, para dar su justo valor a la baja tasa de mortalidad reportada, el reducido tamaño de la población estudiada, y el probable sesgo en el análisis de una poblacion asistida en 2012 y 2013 en el servicio de hemodinamia del del Hospital Córdoba.

CONCLUSIONES

La calidad de atención del paciente con SCACEST-IAM ven el servicio de hemodinamia del Hospital Córdoba, es apro-piada conforme los indicadores aplicados.

El presente estudio y su comparación con similares, debe activar una señal de alarma y un llamado a la accion, en relación a los tiempos de reperfusión, tanto farmacológica como invasiva. Identificada la causa deben proponerse ac-ciones de mejora, implementarlas y realizar una valoración

sistemática de indicadores, para ver si se produjeron las mejoras deseadas.

Si se quiere ciertamente influir en el futuro de la enferme-dad cardiovascular en todo el mundo, se deben adoptar medidas ahora, empezando con los imperativos existentes en cada paıs8.

bIbLIOGRAFÍA

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